dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

60 - DÉGÉNÉRESCENCE MACULAIRE LIÉE À L’ÂGE (DMLA)

Ce qu’il faut savoir

1. Connaître l’épidémiologie de la DMLA.

2. Connaître les principales formes cliniques de la DMLA.

3. Reconnaître les situations d’urgence.

4. Connaître les différentes modalités thérapeutiques.

La prévalence globale de la maladie est de 8%

I. INTRODUCTION
après 50 ans, soit environ 1,5 million de personnes

L
en France :
a dégénerescence maculaire liée à l’âge - 600.000 MLA,
est une «maladie dégénérative rétinienne
chronique, évolutive et invalidante, qui débute après - 900.000 DMLA.
l’âge de 50 ans. Elle atteint de manière sélective la Cette prévalence globale augmente avec l’âge :
macula en provoquant une dégénérescence des cel-
- de 1% avant 55 ans, elle passe progressive-
lules visuelles rétiniennes» (définition de l’ANAES,
ment à
2001).
On décrit trois formes, une forme précoce et - 25% après 75 ans.
deux formes évolutives :
• forme précoce (environ 40% des cas), caracté- Dans une étude européene récente (étude Eureye,
risée par la présence de drusen. 2006) la fréquence de la DMLA «symptomatique»
• forme atrophique (environ 40% des cas), carac- (formes atrophiques et exsudatives) est d’environ:
térisée par des altérations de l’épithélium pigmen- - 1% entre avant 70 ans,
taire et un amincissement de la macula consécutif à - 3% entre 70 et 80 ans,
l’évolution des drusen ; son évolution est lente sur - 12% après 80 ans.
des années.
• forme exsudative (environ 20% des cas), carac- III. FACTEURS DE RISQUE
térisée par le développement de néovaisseaux cho-
roïdiens sous la macula ; l’évolution de cette forme
peut être très rapide, faisant perdre la vision centrale Hormis l’âge, certains facteurs de risque ont été
(AV < 1/10) en quelques semaines ou mois. incriminés. Parmi eux, deux jouent un rôle impor-
tant :
On parle maintenant plutôt de :
• maculopathie liée à l’age (MLA) au stade 1. hérédité :
précoce, Les facteurs héréditaires jouent un rôle important
• dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), dans la DMLA :
ou encore DMLA «symptomatique» ou DMLA évo- - des antécédents familiaux multiplient le risque
luée pour les formes atrophiques et exsudatives. de DMLA par 3.
- on a identifié plusieurs gènes associés à la
II. PRÉVALENCE DMLA, mais également des gènes «protecteurs».
2. tabagisme +++ :
La DMLA est la première cause de malvoyance Il augmente le risque de DMLA par 3, et même
après 50 ans dans les pays industrialisés. par plus de cinq chez le très grand fumeur.

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 Ce risque persiste plusieurs années après l’arrêt • l’angiographie fluorescéinique explore la
du tabagisme. vascularisation rétinienne, mais ne visualise pas
correctement la choroïde ; elle permet de mettre
D’autres facteurs autrefois évoqués comme la
en évidence et de localiser par rapport à la fovéola
coloration de l’iris, l’exposition aux UV, les fac-
les néovaisseaux choroïdiens peu profonds, qui
teurs de risque cardiovasculaires ne semblent pas apparaissent bien définis. Elle est pratiquée après
jouer de rôle. une préparation anti-allergique de trois jours en cas
d’antécédents allergiques.
IV. DIAGNOSTIC • l’angiographie en infrarouge au vert d’indo-
cyanine permet par sa pénétration plus profonde
1. Circonstances de découverte une exploration de la choroïde : elle visualise mieux
- Baisse progressive de l’acuité visuelle de loin les néovaisseaux profonds, moins bien définis sur
et de près, correspondant à l’aggravation lente des l’angiographie fluorescéinique.
lésions (drusen, forme atrophique),
- Baisse brutale de l’acuité visuelle associée à 4. Tomographie à cohérence optique:
des métamorphopsies (++++) = sensation de défor- (Optical Coherence Tomography ou OCT ; voir le
mation des objets (le patient décrit souvent la vision chapitre SÉMIOLOGIE OCULAIRE).
ondulée des lignes droites) ; baisse de vision brutale L’OCT permet de visualiser les néovaisseaux cho-
et métamorphopsies sont liées le plus souvent à l’ap- roïdiens mais surtout les signes associés, notamment
parition de néovaisseaux choroïdiens, responsables œdème maculaire ou décollement de rétine maculaire
d’une exsudation et de l’accumulation de liquide au et d’en apprécier l’évolution après traitement.
niveau de la macula,
- Scotome central, correspondant aux stades très
évolués des formes atrophiques et exsudatives
2. Examen clinique V. FORMES CLINIQUES
a) mesure de l’acuité visuelle : elle est mesurée
séparément à chaque œil, avec correction optique si Forme précoce (MLA) = drusen (40%)
nécessaire, de loin et de près ; il existe souvent de Le premier signe clinique est l’apparition de
façon précoce une baisse de l’acuité visuelle de près précurseurs, les drusen ; les drusen sont dus à
associée à la baisse de vision de loin, ce qui oriente l’accumulation de résidus de la phagocytose des
vers une affection maculaire. photorécepteurs par les cellules de l’épithélium pig-
b) recherche d’un scotome central ou de méta- mentaire. Au fond d’œil ils apparaissent comme de
morphopsies qui peuvent être objectivés en présen- petites lésions profondes, blanchâtres ou jaunâtres,
tant au patient une grille d’Amsler, constituée d’un de forme et de taille variables.
quadrillage régulier.
c) examen du fond d’œil : l’examen biomocros-
Forme atrophique (40%)
copique du fond d’œil pratiqué à la lampe à fente,
après dilatation pupillaire, avec un verre de contact La forme atrophique (souvent dénommée dans le
recherche (voir plus loin formes cliniques) : langage courant, notamment par les patients, «forme
1. la présence de drusen (MLA), sèche»), est caractérisée histologiquement par la
2. des zones d’atrophie de l’épithélium pigmen- disparition progressive des cellules de l’épithélium
taire (forme atrophique), pigmentaire. Cette perte s’accompagne d’une dispa-
3. des hémorragies, des exsudats profonds rition progressive des photorécepteurs sus-jacents et
(«exsudats secs») , un œdème maculaire et/ou un de la choriocapillaire sous-jacente.
décollement exsudatif de la macula, témoins d’une Elle se traduit à l’examen du fond d’œil par des
forme exsudative. plages d’atrophie de l’épithélium pigmentaire au sein
3. Angiographie du fond d’œil desquelles les gros vaisseaux choroïdiens deviennent
C’est la prise de clichés du fond d’œil après in- anormalement visibles ; cet aspet est retrouvé à l’an-
jection intraveineuse d’un colorant fluorescent ; dans giographie du fond d’œil.
la DMLA, l’examen comporte le plus souvent une Elle évolue inexorablement, mais de façon très
angiographie fluorescéinique et une angiographie progressive, vers une extension des lésions qui vont
au vert d’indocyanine (cf. le chapitre SÉMIOLOGIE englober la fovéola et entraîner une baisse d’acuité
OCULAIRE). visuelle sévère avec scotome central.

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 dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Fig. 1 - Grille d’Amsler (à gauche, sujet normal, à droite, métamorphopsies)

Fig. 2- Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux choroïdiens bien définis.

Forme exsudative (20%) décollement maculaire exsudatif, responsable de

la baisse d’acuité visuelle et des métamorphopsies
La forme exsudative (souvent dénommée dans le
d’apparition brutale.
langage courant, notamment par les patients, «forme
humide»), est liée à l’apparition de néovaisseaux de La forme exsudative de la DMLA est nettement
siège sous-rétinien ; il s’agit de néovaisseaux issus de moins fréquente que la forme atrophique mais en-
la choroïde (on parle de néovaisseaux choroïdiens) traîne les complications fonctionnelles les plus sévè-
qui se développent sous l’épithélium pigmentaire res : en absence de traitement, l’exsudation à travers
et/ou franchissent l’épithélium pigmentaire et se les néovaisseaux choroïdiens entraîne rapidement
développent directement sous la rétine maculaire. une destruction des photorécepteurs, responsable
Cette néovascularisation choroïdienne entraîne d’une baisse d’acuité visuelle sévère et d’un scotome
un œdème intrarétinien, des hémorragies et un central définitifs.

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 Fig. 3- Néovaisseaux choroïdiens profonds, mal
définis sur l’angiographie fluorescéinique (a), formant
une plaque hyperfluorescente au temps tardif de l’an-
giographie au vert d’indocyanine (c).

a : angiographie fluorescéinique
b : temps précoce de l’angiographie au vert d’indocya-
a nine
c : temps tardif de l’angiographie au vert d’indocya-
nine : néovaisseau choroïdien étendu (flèche)

néovaisseau choroïdien

b c

a b

Fig. 4- Néovaisseaux choroïdiens et OCT :

- a : macula normale (voir chapitre «SÉMIOLOGIE OCULAIRE»).

- b : néovaisseau choroïdien de siège extrafovéolaire.

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 dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Figure 4. Forme précoce (MLA) : drusens maculaires bilatéraux

Fig. 5 - Forme atrophique (angiographie fluorescéi- Fig. 6 - Forme atrophique englobant la fovéola (flè-
nique) : acuité visuelle encore bien conservée, cas les che) ; acuité visuelle < 1/20ème, < P14
lésions respectent la fovéola .

Figure 7. Aspects du fond d’œil de néovaisseaux choroïdiens

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 Figure 8. Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux extrafovéolaires (‡ fovéola)

Figure 9. Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux rétrofovéolaires étendues (à gau-

che, cliché avant injection, à droite cliché après injection)

Figure 10. Aspect du fond d’œil immédia- Figure 11. Autre cas, un mois après la
tement après une photocoagulation au laser photocoagulation
pour néovaisseaux choroïdiens

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 dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Figure 12. Angiographie fluorescéinique de néovaisseaux extra-fovéolaires : à gauche, cliché

sans préparation, à droite cliché après injection (‡ fovéola).

Figure 13. Même patient après photocoagulation au laser

Figure 14. Néovaisseaux choroïdiens étendus empiétant sur la macula ; angiographie fluo-
rescéinique avant (à gauche) et après (à droite) thérapie photodynamique (Visudyne®)

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 La survenue brutale de métamorphosies et/ou visuelle. Les néovaisseaux extra-fovéolaires, acces-
d’une baisse d’acuité visuelle justifient ainsi un sibles à ce traitement, ne représentent malheureuse-
examen ophtalmologique en urgence (moins de 48 ment qu’une minorité de cas.
heures) afin de dépister d’éventuels néovaisseaux 2. dans le cas de néovaisseaux rétro-fovéolaires,
inaccessibles à une destruction directe par photocoa-
choroïdiens et de pouvoir les traiter le plus préco-
gulation au laser, différents traitements peuvent être
cément possible.
proposés, notamment :
- thérapie photodynamique (PhotoDynamic
VI. TRAITEMENT Therapy = PDT) : son principe est l’injection d’une
subsance photosensibilisante, la vertéporfine (Vi-
Forme précoce sudyne®) qui se fixe électivement sur la paroi des
Aux stades précoces (drusen), une étude ran- néovaisseaux, suivie d’une photo-irradiation par un
domisée menée sur un grand nombre de patients, laser de faible intensité ; son but est d’obtenir l’obli-
l’étude AREDS (Age Related Eye Disease Study) a tération des néovaisseaux sans altérer les structures
montré l’effet bénéfique sur l’évolution d’un traite- rétiniennes sus-jacentes.
ment associant anti-oxydants et supplémentation Plusieurs séances à quelques mois d’intervalle
vitaminique (association de vitamine E, vitamine sont en général nécessaires.
C, zinc et bêta-carotène), commercialisé en France Le suivi sur plusieurs années a démontré une
sous différentes préparations. Le bêta-carotène a stabilisation de l’acuité visuelle chez la majorité
par la suite été supprimé du fait du risque de cancer des patients.
bronchique chez les fumeurs et anciens fumeurs.
De nombreuses spécialités reproduisent ce sché- - injection intraoculaires d’anti-VEGF
ma et incluent également d’autres agents protecteurs Dans la famille du VEGF, le VEGF-A est un
dont l’effet est suggéré par les résultats de plusieurs facteur majeur du développement de néovaisseaux
études épidémiologiques ; il s’agit principalement: choroïdiens. Ceci a amené à développer récemment
- des Omega 3, différentes molécules anti-VEGF-A ; on dispose ac-
- des pigments maculaires. tuellement de deux anti-VEGF ayant obtenu l’AMM
et le remboursement dans le traitement de la DMLA
Forme atrophique : exsudative :
Il n’existe actuellement aucun traitement médical
- le Macugen® (pégaptanib),
ayant démontré son efficacité dans la forme atrophi-
que de la DMLA, dont l’évolution se fait inexorable- - le Lucentis® (ranizibumab).
ment vers la constitution d’un scotome central. Pour agir de façon efficace sur les néovais-
Lorsque la baisse de l’acuité visuelle est sévère, seaux choroïdiens, ces deux anti-VEGF doivent
doit être proposé au patient une rééducation orthop- être administrés par voie intraoculaire («injections
tique et des aides visuelles (voir plus loin). intravitréennes»). Il s’agit d’un geste relativement
simple, pratiqué de façon courante ; il est réalisé en
Forme exsudative ambulatoire sous simple anesthésie topique, mais
Le traitement de la forme exsudative de la DMLA dans des conditions strictes d’aseptie ; il comporte
a pour but la destruction de la membrane néovascu- un risque peu élevé de complications (<1%).
laire choroïdienne. Les possibilités thérapeutiques Le traitement comporte avec l’un comme avec
dépendent de la localisation des néovaisseaux cho- l’autre des deux anti-VEGF des injections intravi-
roïdiens: tréennes répétées à plusieurs reprises à des intervalles
1. destruction des néovaisseaux par photocoa- d’environ un mois.
gulation au laser : elle ne peut être réalisable qu’en Un troisième anti-VEGF, l’Avastin® (bévaci-
cas de néovaisseaux maculaires mais restant extra- zumab) n’a pour l’instant obtenu ni l’AMM ni le
fovéolaires (la photocoagulation entraînant sinon remboursement.
une destruction des cônes fovéolaires et un scotome
central immédiat et définitif avec baisse d’acuité vi- - traitement chirurgical, : différentes techniques
suelle sévère) : dans ces cas favorables, le traitement, chirurgicales ont été développées ces quinze der-
tout en respectant la fovéola, permet la réapplication nières années :
du décollement de rétine maculaire, une disparition - l’exérèse chirurgicale des néovaisseaux choroï-
des métamorphopsies et une préservation de l’acuité diens donne des résultats décevants, ce qui a conduit
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 dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

à l’abandonner, notamment depuis l’introduction - la rééducation orthoptique à pour objectif d’ap-

de la PDT et des injections intravitréennes d’anti- pendre au patient à utiliser la rétine située en dehors
VEGF. de la lésion (névaisseaux choroïdiens étendus ou
- les techniques de rotation maculaire que l’on DMLA atrophique).
- les aides visuelles, systèmes grossissants opti-
pourrait comparer aux lambeaux de rotation en ques ou électroniques peuvent améliorer les résultats
chirurgie réparatrice, donnent de meilleurs résultats obtenus par la rééducation orthoptique.
mais restent réservés à des indications extrêmes. Rééducation orthoptique et aides visuelles ont
cependant des limites, et idéalement de nombreux
Rééducation orthoptique et aides visuelles patients devraient être prise en charge par des équi-
pes pluridisciplinaires associant ophtalmologiste,
Quand les autres traitements n’ont pas permis orthoptiste, opticien, ergothérapeute, psychologue
la conservation d’une acuité visuelle satisfaisante, et personne chargée des activités de la vie quoti-
notamment de près, il faut proposer aux patients une dienne, mais il n’existe en France que très peu de
rééducation et des aides visuelles : tels centres.

LES POINTS FORTS

☞ La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause en France de

malvoyance : elle voit sa fréquence augmenter régulièrement du fait de l’augmentation de
l’espérance de vie.

☞ On distingue une forme précoce, la Maculopathie Liée à l’Âge (MLA), correspon-

dant aux stades de début à l’apparition au fond d’œil de «précurseurs», les drusen, et une
forme évolué (DMLA), regroupant deux formes cliniques : forme atrophique et forme
exsudative.

☞ La forme exsudative correspond à l’apparition de néovaisseaux choroïdiens, respon-

sables d’une baisse d’acuité visuelle et de métamorphopsies d’apparition brutale ; elle
nécessite une consultation en urgence avec examen et angiographie du fond d’œil permet-
tant de poser les indications thérapeutiques.

☞ La photocoagulation au laser et l’apparition de modalités thérapeutiques nouvelles,

notamment la photothérapie dynamique ou PDT (Visudyne®) et les injections intravi-
tréennes d’anti-VEGF, ont permis de diminuer la fréquence de la baisse d’acuité visuelle
sévère.

☞ Dans les cas d’évolution sévère malgré le traitement, doit être proposé au patient une
rééducation orthoptique associée à des aides visuelles.

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