L’hypertension artérielle pulmonaire :

Introduction :

 L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie vasculaire pulmonaire rare
et grave, caractérisée par l’augmentation progressive des résistances au niveau du lit
artérielles pulmonaires.
 Elle peut survenir de façon sporadique (HTAP idiopathique), dans un contexte familial
(HTAP familiale) complique l’évolution de certaines pathologies (connectivite,
cardiopathie congénitale, hypertension portale, infection par le VIH) associée à certaines
situations particulières (prise d’anorexigènes).
 L’échocardiographie permet le dépistage d’une HTAP mais seul le cathétérisme
cardiaque droit permet d’affirmer le diagnostic

Définition

 Hypertension pulmonaire HTP: élévation persistante de la pression artérielle pulmonaire

moyenne (PAPm) supérieure ou égale à 20 mm Hg au repos mesurée par cathétérisme
cardiaque droit. (selon le 6ième congrès mondial de Nice 2018) WSPH
 Hypertension pulmonaire précapillaire : PAPm supérieure ou égale à 20 mm Hg,
une pression capillaire pulmonaire (PCP) inférieure ou égale à 15 mm Hg et un
débit cardiaque normal ou diminué et RVP > 3 Wood
 Hypertension pulmonaire post-capillaire: caractérisée par une PCP supérieure à
15 mm Hg et RVP < 3 Wood
 La définition de l’hypertension pulmonaire d’effort a été abandonnée

Classification des hypertensions pulmonaires

Tableau II. Classification des hypertensions pulmonaires. Sixième congrès
mondial de l’HTP, Nice 2018 WSPH
1. Hypertension artérielle pulmonaire
1.1 Idiopathique
1.2 Héritable
1.3 Induite par des médicaments ou des toxiques
1.4 Associée à :
– 1.5.1 Connectivites
– 1.5.2 Infection par le VIH
– 1.5.3 Hypertension portale
– 1.5.4 Cardiopathies congénitales
– 1.5.5 Bilharziose
1.5 Répondeurs à long terme aux antagonistes calciques
1.6 HTP avec signes évoquant une maladie veino-occlusive
pulmonaire et/ou une hémangiomatose capillaire
pulmonaire
1.7 HTP persistante du nouveau-né
2. HTP des cardiopathies gauches
2.1 Insuffisance cardiaque à FEVG préservée
2.2 Insuffisance cardiaque à FEVG diminuée
2.3 Valvulopathies
2.4 Lésions post-capillaires obstructives congénitales
3. HTP des maladies respiratoires et/ou hypoxémies
chroniques
3.1 BPCO
3.2 Pneumopathies interstitielles
3.3 Autres maladies respiratoires restrictives et/ou
obstructives
3.4 Hypoxie sans maladie pulmonaire
3.5 Anomalies du développement
4. HTP liée à une obstruction artérielle pulmonaire
(tableau 6)
4.1 HTP thromboembolique chronique
4.2 Autres obstructions artérielles pulmonaires
5. HTP de mécanisme multifactoriel ou incertain
(tableau 7)
5.1 Maladies hématologiques
5.2 Maladies systémiques
5.3 Autres
5.4 Maladies cardiaques congénitales complexes

Groupe 1 : hypertension artérielle pulmonaire :

 Regroupes des pathologies qui ont des points communs cliniques ;
hémodynamiques et anatomopathologiques Des modifications du lit vasculaire,
augmentation de RVP augmentation du charge de travail de VD, dilatation puis
hypertrophie du VD, défaillance cardiaque droite :
 Maladie rare
  Prévalence de 15 cas par an
 Incidence annuelle de 2.5 cas par million d’habitants
 Ce groupe est parfois appelé forme proliférante d’HTP du fait de
l’important remodelage vasculaire pulmonaire et peut rependre
potentiellement au trt dit spécifique d’HTAP
 Groupe 1.1 HTAP idiopathique :
 Correspond à ce que l’on a appelait jusqu’en 2003 HTAP primitive
 La plus fréquentes des HTAP de groupe 1 avec 39% des cas
 Prédominance féminine avec sexe ratio 2/1
 Age moyen au dgc de 50 ans
 Pronostic en l’absence de TRT est effroyable avec médiane de survie de 2.8 ans
 Groupe 1.2 HTAP héritable :
 Le terme HTAP héritable remplace celui de l’HTAP familiale
 Regroupe les HTAP familiale et les formes sporadiques apparemment isolés mais
présentant une mutation germinale identique à celle retrouvées dans les formes
familiales
 La mutation du gène de bone morphogenitic protein receptor 2(BMPR2) est
retrouvée dans 80% des cas de transmission autosomique dominante
 10 à 20% des sujets porteurs de la mutation développent la maladie
 Mutation de gène ALK1 et endogline
 Groupe 1.3 HTAP induite par médicament ou des toxiques
 L’HTAP induite par la prise d’anorexigènes est un problème récurrent depuis le
début des années 1960
 C’était le cas avec l’Aminorex, puis dans les années 1980 avec l’utilisation de
dérivés de la fenfluramine
 Plus récemment, le benfluorex, dont le métabolite actif est également un dérivé
de la fenfluramine, a été incriminé dans la survenue de cas d’HTAP
 D’autres substances sont probablement impliquées comme l’usage des
amphétamines du L-tryptophane et de la méthamphétamine
 Groupe 1.4 HTAP associée :
 Aux connectivites :
 Notamment de la sclérodermie systémique, du lupus, des connectivites
mixtes, à un moindre degré de la PR, des dermatomyosites et du
syndrome de Gougerot–Sjogren.
 La seconde forme d’HTAP juste après l’HTAP idiopathique
 La sclérodermie systémique est la connectivite qui se complique le plus
souvent d’une HTAP dont le pronostic est sombre
 HTAP associée à l’infection par le VIH :
 L’HTAP est une complication relativement rare mais classique de
l’infection par le VIH prévalence à environ 0,5 % des patients infectés
 HTAP associée à l’hypertension portale
  L’hypertension portale, plus que la maladie hépatique elle-même, est
susceptible d’entraîner une HTP, également appelée hypertension porto-
pulmonaire représente environ 10 % de l’ensemble des HTAP
 La prévalence de l’hypertension porto-pulmonaire dans les maladies
hépatiques est estimée à environ 1 à 2 % et peut même atteindre 5 % des
patients avec une atteinte hépatique sévère,
 HTAP associée aux cardiopathies congénitales :
 Cardiopathie congénitale caractérisée par un shunt gauche–droite
entraîne des lésions de l’endothélium vasculaire pulmonaire aboutissant
à la longue à de véritables lésions anatomiques entraînant une élévation
de la RVP et ainsi une HTAP.
 Au fur et à mesure de l’augmentation des pressions artérielles
pulmonaires, le shunt devient bidirectionnel puis s’inverse, devenant
droite–gauche.
 On parle alors de syndrome d’Eisenmenger
 HTAP associée à la Schistosomiases :
 La schistosomiase représente une cause fréquente d’HTAP, notamment
dans les pays où l’infection est endémique.
 Le mécanisme de l’HTAP dans cette affection est multifactoriel : le rôle de
l’hypertension portale, fréquente dans la maladie et l’inflammation
vasculaire locale causée par les oeufs de schistosome
 HTAP associée aux anémies hémolytiques chroniques :
 Les anémies hémolytiques chroniques peuvent se compliquer d’HTAP
 C’est le cas notamment de la drépanocytose, des thalassémies de la
microsphérocytose héréditaire ou de l’anémie hémolytique
microangiopathique.
 Le mécanisme de L’HTAP semble être lié à une inactivation importante du
monoxyde d’azote (NO) produit par l’endothélium vasculaire pulmonaire,
privant ainsi la circulation pulmonaire de ses effets vasodilatateurs et
antiproliférants
 maladie veino-occlusive et hémangiomatose capillaire pulmonaire
 Des affections rares qui partagent des points communs avec l’HTAP
idiopathique mais présentent également des différences notables
 On constate fréquemment un hippocratisme digital et des râles crépitants
à l’auscultation pulmonaire ; hypoxémie importante et une capacité de
diffusion du monoxyde de carbone très abaissée ce qui est inhabituel
dans l’HTAP idiopathique.
 Le scanner thoracique est évocateur en présence d’adénopathies
médiastinales et d’un syndrome interstitiel associant un épaississement
des lignes septales et des nodules flous centrolobulaires.
  L’apparition d’un œdème pulmonaire lors de l’instauration d’un
traitement « vasodilatateur pulmonaire » permet en général de retenir le
Diagnostic

Groupe 2 : hypertension pulmonaire des cardiopathies gauches

 Dans ce cas, l’HTP est la conséquence d’une élévation de la pression veineuse
pulmonaire, elle-même liée à l’augmentation de la pression auriculaire gauche
 Cette élévation des pressions de remplissage gauches est affirmée par la mesure PAPO
(> 15 mm Hg) ou de la pression télédiastolique du ventricule gauche (>18 mmHg)
 L’HTP des cardiopathies gauches est vraisemblablement actuellement la cause la plus
fréquente d’HTAP
Groupe 3 Hypertension pulmonaire des maladies respiratoires et/ou
hypoxémies chroniques
 L’HTP est une complication fréquente des affections respiratoires et en particulier de la
plus fréquente d’entre elles, la BPCO.
 L’HTP de la BPCO est habituellement modérée, avec une PAPm entre 25 et 35 mm Hg
 Conséquence de l’hypoxie alvéolaire chronique qui est responsable d’un remodelage
vasculaire pulmonaire.
 Son traitement repose sur l’oxygénothérapie de longue durée
 Autres affections respiratoires qui peuvent également se compliquer d’HTP : la fibrose
pulmonaire, le syndrome obésité–hypoventilation
Groupe 4 Hypertension pulmonaire postembolique chronique
 L’HTP postembolique chronique, ou coeur pulmonaire chronique (CPC) postembolique,
doit être distinguée de l’HTP de l’embolie pulmonaire aiguë, au cours de laquelle la
PAPm s’élève rarement au-dessus de 40 mm Hg.
 Cette pathologie est liée à l’organisation de caillots cruoriques en matériel fibreux au
sein des artères pulmonaires après un ou plusieurs épisodes d’embolie pulmonaire.
 Ceci aboutit à une élévation de la RVP, et, à terme, une insuffisance cardiaque droite
Groupe 5 Hypertension pulmonaire de mécanisme multifactoriel ou incertain
 Ce groupe rassemble des affections très variées dont le mécanisme de l’HTP est
multifactoriel ou incertain.
 On y trouve notamment les hémopathies, et en particulier la maladie de Vaquez, la
thrombocytémie essentielle, ou la leucémie myéloïde chronique.
 Parmi les maladies systémiques, la sarcoïdose, l’histiocytose langerhansienne.
 Certaines maladies métaboliques comme la maladie de Gaucher.
 On retrouve également dans ce groupe les obstructions tumorales, la médiastinite
fibreuse ou l’insuffisance rénale chronique dialysée
Anatomie pathologique :

 Les anomalies histologiques retrouvées dans l’HTAP concernent essentiellement les

artères pulmonaires distales, de diamètre inférieur à 500 um
 L’artériopathie plexiforme est une lésion caractéristique de l’HTAP, associe
Histologiquement : une hypertrophie du média, Une fibrose de l’intima, des lésions
plexiformes, des thromboses organisées et recanalisées
 Les lésions artérielles peuvent être monomorphes ou diversement associées chez un
même patient
 L’hypertrophie du média est secondaire à : l’hypertrophie et à l’hyperplasie des fibres
musculaires lisses et à l’augmentation de la matrice conjonctive et des fibres élastiques
du média.
 L’épaississement intimal est secondaire à la présence dans l’intima de fibroblastes, de
myofibroblastes et de cellule musculaires lisses

Physiopathologie :

 L’augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire est la conséquence d’une :

 Vasoconstriction
 Prolifération
 Inflammation
 Thrombose
 Dysfonction endothéliale :
 La dysfonction endothéliale semble être un des phénomènes les plus importants.
 L’endothélium : est une interface entre le secteur intravasculaire et la paroi des
vaisseaux
 Il joue un rôle antithrombotique important et participe au tonus vasculaire, à la
prolifération et la différenciation des cellules de la paroi vasculaire
 La dysfonction endothéliale entraîne :
 Des modifications de la perméabilité de l’endothélium
 Un défaut de production de substances vasodilatatrices et
antiproliférantes (le NO et la prostacycline)
 Alors que parallèlement les substances vasoconstrictrices et
proproliférantes sont en excès (l’endothéline 1 (ET1), le thromboxane A2
et l’angiotensine II)
 L’ET1 est un puissant peptide vasoconstricteur, produit à partir des
cellules endothéliales et qui favorise la prolifération du muscle lisse
vasculaire.
 L’expression de l’ET1 est augmentée dans le sang et dans les poumons
des patients ayant une HTAP idiopathique.
 Le NO présente une activité importante vasodilatatrice et antiproliférante
au niveau vasculaire pulmonaire par la production de GMPc.
 La dégradation de GMPc s’effectue principalement au niveau pulmonaire
par une PDE5
 Remodelage vasculaire
 Le remodelage vasculaire pulmonaire est un phénomène complexe faisant
intervenir les cellules des trois tuniques des vaisseaux pulmonaires et de
nombreux médiateurs : facteurs de croissance, cytokines, récepteurs, canaux
ioniques et enzymes
 La principale hypothèse générale est la survenue d’une agression provenant de
l’« environnement » (hypoxie, inflammation ou des toxiques contenus dans
l’alimentation ou certains médicaments) sur un terrain génétique particulier,
conduisant à un remodelage des vaisseaux.

Diagnostic

 Diagnostic de l’HTAP est difficile et souvent porté à un stade tardif de l’évolution de la

maladie.
 Le délai entre l’apparition des symptômes et le diagnostic est de deux ans en moyenne
 Ceci est expliqué par le caractère non spécifique de la symptomatologie
1- clinique:
 Non spécifiques de l’HTAP.
 Ces manifestations traduisent le retentissement de la maladie sur le cœur droit (cœur
pulmonaire chronique), ou les manifestations liées à la maladie sous-jacente (sclérodermie,
cirrhose…)
 La dyspnée d’effort :
  Le signe le plus souvent retrouvé, présent chez plus de 95 % des patients.
 Progressive et souvent négligé expliquant le fréquent retard à la prise en charge (environ
2 ans entre le début des symptômes et le diagnostic).
 Au moment du diagnostic, la majorité des patients est en classe III ou IV de la
classification révisée de la NYHA
 Autres signes:
 Des douleurs thoraciques, des lipothymies ou des syncopes peuvent survenir en
particulier à l’effort et représentent des critères majeurs de gravité de la maladie.
 Des palpitations sont fréquentes à l’effort et peuvent parfois révéler de véritables
troubles du rythme cardiaques
 Une dysphonie est également possible en rapport avec une compression du nerf
récurrent gauche par une artère pulmonaire dilatée. Ce symptôme, appelé syndrome
d’Ortner reste exceptionnel
 Les hémoptysies sont également rares mais doivent être recherchées à l’interrogatoire.
 L’examen physique
 Signes d’IVD : la turgescence jugulaire, le reflux hépatojugulaire et les hépatalgies sont
les signes les plus fréquents.
 Des œdèmes des membres inférieurs, une ascite, une anasarque soulignent la sévérité
de l’insuffisance cardiaque droite.
 L’auscultation cardiaque retrouve un éclat de B2 au foyer pulmonaire (quasi-constant),
un souffle systolique d’insuffisance tricuspide (60 % des cas), et plus rarement un souffle
diastolique d’insuffisance pulmonaire.
 L’auscultation pulmonaire est classiquement normale et contraste avec l’importance de
la dyspnée
 Rechercher des signes cliniques en faveur d’une maladie de système : un phénomène de
Raynaud, des télangiectasies ou une sclérodactylie pouvant faire évoquer une
sclérodermie systémique, signes d’hypertension portale ou d’insuffisance
hépatocellulaire.
 L’interrogatoire doit également systématiquement rechercher une prise de
médicaments ou toxiques pouvant favoriser l’apparition d’une HTAP
2- Paraclinique :
 La radiographie thoracique :
 De face et de profil : est un examen peu coûteux et peu invasif, réalisé en première
intention dans l’exploration d’une HTAP.
 Elle permet une analyse grossière du parenchyme pulmonaire, de la taille du coeur et du
tronc de l’artère pulmonaire.
 Elle peut mettre ainsi en évidence une cardiomégalie et une augmentation du calibre
des artères pulmonaires
 L’électrocardiogramme :
 Retrouve classiquement des signes d’hypertrophie droite à l’étage auriculaire (onde P
ample en DII-DIII et bifide en V1) et ventriculaire (grande onde R en V1, onde R < S en
V6, avec aspect S1Q3, troubles de la repolarisation dans les dérivations droites).
 L’échographie cardiaque trans-thoracique couplée au Doppler
 C’est l’examen de première intention pour le dépistage de l’HTAP.
 Elle permet de :
  Mesurer les dimensions des cavités cardiaques droites et gauches
 D’évaluer la fonction contractile du ventricule gauche
 De rechercher des anomalies valvulaires
 De détecter des shunts associés à une cardiopathie congénitale.
 L’étude doppler du flux de régurgitation tricuspide permet de calculer un gradient de
pression trans-tricuspide et ainsi d’estimer la pression artérielle pulmonaire systolique
PAPs à l’aide de la formule de Bernoulli : PAPs = 4v2 + POD, v est la vitesse maximale du
flux de régurgitation tricuspide, POD est la pression auriculaire droite estimée à l’aide du
collapsus de la veine cave inférieure
 Les autres signes typiques d’HTAP sont :
 Une dilatation des cavités cardiaques droites qui apparaissent plus grosses que
les gauches
 Une inversion de la courbure septale avec dyskinésie septale dans les HTAP
sévères.
3- Cathétérisme cardiaque droit
 Cathétérisme cardiaque droit le seul examen permettant d’affirmer le diagnostic d’HTAP
 Il permet de :
 Confirmer le diagnostic
 Distinguer l’HTAP des autres formes d’HTP
 Etablir la sévérité
 Précautions particulières
 Il n’y a pas de contre-indication absolue à la réalisation de l’examen.
 Un contrôle de l’hémostase ; de ECG et de la kaliémie est nécessaire (pouvant favoriser
un trouble du rythme lors du passage de la sonde dans les cavités cardiaques droites)
 L’examen doit être effectué avec prudence et sous contrôle radioscopique en présence
d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable
 Réalisation pratique :
 On utilise habituellement une sonde de type Swan–Ganz
 L’examen est effectué en général chez un patient non à jeun, sans prémédication,
installé en décubitus dorsal.
 Un monitorage de l’ECG est mis en place.
 La voie d’abord préférentielle est la voie jugulaire interne droite, autorisant le trajet le
plus court vers les cavités cardiaques droites, mais on peut également réaliser l’examen
par une veine du bras ou par voie fémorale
 Mesure des pressions :
 Les pressions sont mesurées à la fin de l’expiration du volume courant (soit à la capacité
résiduelle fonctionnelle)
 Ceci étant d’autant plus important lorsqu’il existe d’importantes variations respiratoires,
comme c’est le cas chez les patients obèses ou présentant une pathologie respiratoire
comme une BPCO ou une fibrose pulmonaire
 Test de vaso-réactivité :
 Lors du bilan initial d’une HTAP, un test de vasoréactivité pulmonaire doit être effectué
(habituellement à l’aide de NO inhalé) afin de sélectionner les patients susceptibles de
répondre à un traitement au long cours par inhibiteurs calciques à fortes doses.
  Le test est positif si on observe : une diminution de la PAPm d’au moins 10 mmHg, pour
atteindre une valeur inférieure à 40 mmHg, avec un débit cardiaque augmenté ou
inchangé
4- Autres examens :
 Explorations fonctionnelles respiratoires et gaz du sang artériel
 Permettent de diagnostiquer une éventuelle pathologie respiratoire sous-jacente,
susceptible d’expliquer l’HTP (BPCO, fibrose pulmonaire) et ainsi conclure à une HTP du
groupe 3
 Dans l’HTAP idiopathique, on observe fréquemment un trouble ventilatoire restrictif
léger à modéré,
 La capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) est habituellement abaissée
d’au moins 20 % chez plus de trois quarts des patients, avec une valeur moyenne de 68
% de la valeur prédite
 Scintigraphie de ventilation/perfusion :
 Une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion doit être réalisée dans tout bilan
d’HTP afin de ne pas méconnaître la possibilité d’un CPC post-embolique.
 On constate dans ce cas d’importants defects perfusionnels segmentaires contrastant
avec une ventilation normale.
 Cet examen est extrêmement sensible et sa normalité permet pratiquement d’exclure la
possibilité d’une maladie thromboembolique veineuse chronique
 Angioscanner thoracique
 Présente un double intérêt :
 Calleux organisé.
 Pathologie pulmonaire sous-jacente
 De plus la présence d’adénopathies médiastinales, de nodules flous centroacinaires et
d’un épaississement des lignes septales est évocatrice d’une maladie veino-occlusive
(groupe 1).
5- Examens biologiques :
 En plus des examens biologiques standards, une sérologie VIH et des hépatites B et C doit être
effectuée.
 Des explorations immunologiques sont nécessaires, notamment en cas de suspicion clinique de
sclérodermie systémique ou de lupus.
 Dans ce dernier cas, une recherche d’anticorps anti-cardiolipides est également demandée.
 Dans un contexte de CPC postembolique, on effectue une recherche de thrombophilie
Evaluation du risque :
Traitement

1- Buts :
 Le traitement de l’HTAP consiste à lutter contre les mécanismes physiopathologiques qui
aboutissent à une augmentation de la RVP, et ainsi de prévenir une défaillance cardiaque droite
2- Moyens :
A- Mesures générales
 Activité physique :
 Tout exercice physique peut aggraver les symptômes d’HTAP (dyspnée, fatigue,
douleur thoracique, syncope).
 Les activités physiques doivent donc être réduites et guidées par les symptômes.
 Il faut toutefois signaler qu’un mode de vie sédentaire peut être à l’origine d’un
déconditionnement musculaire pouvant participer à la dyspnée. Le
réentraînement à l’effort dans l’HTAP pourrait permettre d’améliorer la capacité
d’exercice
 Altitude et hypoxie/transports aériens
 Elle peut, notamment lorsqu’elle est prolongée, favoriser une aggravation de
l’HTP par un phénomène de vasoconstriction pulmonaire hypoxique
 Il est ainsi recommandé d’administrer pendant les vols aériens une
oxygénothérapie chez les patients en classe III ou IV
 Grossesse et contraception :
 La grossesse est formellement contre-indiquée dans le cadre d’une HTP.
 La grossesse aboutit à des modifications hémodynamiques, essentiellement au
décours du troisième trimestre, qui peuvent entraîner une décompensation
cardiaque droite possiblement fatale pour la mère et l’enfant.
 On préconise habituellement une double contraception, hormonale et
mécanique.
 Anesthésie et chirurgie :
 Toute anesthésie ou intervention chirurgicale est susceptible d’aboutir à des
complications possiblement graves
 Il faut donc discuter du rapport bénéfice–risque des interventions programmées
et privilégier lorsque cela est possible des interventions sous anesthésie
locorégionale
 Prévention des infections :
 Les infections peuvent être à l’origine d’une aggravation clinique de l’HTAP.
 Les vaccinations antigrippales et anti-pneumococcique sont ainsi recommandées
chez tous les patients
B- Traitement conventionnel
 On regroupe sous ce nom l’ensemble des traitements ou mesures symptomatiques
a- Anticoagulation orale:
 Une anticoagulation au long cours est donc habituellement proposée aux patients présentant
une HTAP idiopathique, familiale ou associée à une prise d’anorexigènes
 On vise habituellement un INR cible entre 1,5 et 2,5 et il est recommandé de réévaluer le
rapport bénéfice–risque de ce traitement.
 L’anticoagulation est habituellement contre-indiquée dans l’hypertension porto-pulmonaire en
raison du risque de saignement de VO et dans le syndrome d’Eisenmenger en cas d’antécédent
d’hémoptysie.
b- Traitement diurétique :
 ICD aboutit à une rétention hydrique, avec une augmentation de la pression veineuse centrale,
une congestion hépatique et des œdèmes périphériques.
 La pratique clinique montre que le traitement diurétique, associé à une restriction hydrosodé,
permet souvent d’améliorer les symptômes, dans l’attente d’un effet plus tardif des
thérapeutiques spécifiques.
 L’adaptation de la posologie des diurétiques est guidée par les signes cliniques et l’évaluation
hémodynamique (POD) ou échocardiographique (morphologie de la veine cave inférieure) des
pressions de remplissage droites
c- Oxygénothérapie :
 La prescription de l’oxygénothérapie est souvent calquée sur ce qui est pratiqué dans
l’insuffisance respiratoire chronique associée à une BPCO, à savoir que celle-ci est prescrite
lorsque la PaO2 est inférieure à 60 mm Hg
 Elle doit être prescrite au moins 16 à 18 h/j mais peut être prise 24 h/24 h. Le bénéfice d
l’oxygénothérapie sur la survie des patients n’est pas démontré
C- TRT médicamenteux « spécifiques »
Inhibiteurs calciques :
 Les inhibiteurs calciques présentent un intérêt chez les patients dont la vasoconstriction
constitue le mécanisme essentiel de l’HTP.
 L’efficacité du traitement par inhibiteur calcique peut être prédite par la réponse au test de
vasoréactivité en aigu, qui doit être effectué chez tout patient au décours du cathétérisme initial
 La réponse clinique et le pronostic des patients répondeurs sont habituellement excellents.
 Toutefois, il a été montré que la proportion de patients répondeurs est très faible, représentant
Analogues de la prostacycline (PGI2) :
 La PGI2 est un dérivé de l’acide arachidonique produit essentiellement par les cellules
endothéliales.
 Elle présente :
 Une puissante action vasodilatatrice pulmonaire
 Un effet antiagrégant plaquettaire
 Un effet anti-proliférant
 Un effet sur le remodelage vasculaire pulmonaire.
o Epoprosténol (Flolan®) : (Demi-vie très courte environ 3 minutes) administrée par voie IV
continue à l’aide d’une pompe connectée à un cathéter veineux central tunnellisé. Il permet
une amélioration des paramètres hémodynamique et cliniques mais aussi de la survie des
patients. Les effets secondaires sont fréquents et dose-dépendants avec notamment des
douleurs des mâchoires, des diarrhées, des céphalées, ou des nausées; Plus rarement, ce
traitement peut provoquer des infections sur cathéter central, le traitement de référence
des formes sévères d’HATP
o Iloprost (Ventavis®) : administré par voie inhalée. Sa demi-vie courte, impose d’effectuer
des inhalations fréquentes (de 6 à 9/j), ce qui représente une contrainte majeure, malgré
l’intérêt potentiel d’une voie inhalée agissant sélectivement sur la circulation pulmonaire,
 est approuvé actuellement chez les patients avec une HTAP idiopathique ou héritable de
classe fonctionnelle III de la NYHA.
o Tréprostinil (Remodulin®) demi-vie plus longue que celle de l’époprosténol, administré de
manière continue par voie sous-cutanée à l’aide d’une pompe, similaire aux pompes à
insuline. Ses principaux inconvénients sont des douleurs locales, parfois majeures, ainsi que
de possibles infections au niveau du site d’injection.
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline :
 Bosentan (Tracleer®) :
 Le Bosentan a été le premier ARE et le premier traitement oral disponible dans le
traitement de l’HTAP.
 Sa prise est biquotidienne avec une tolérance clinique habituellement bonne.
 Effets secondaires : augmentation des enzymes hépatiques, qui survient dans environ 10
% des cas et qui est réversible à l’arrêt du traitement.
 Une surveillance mensuelle des enzymes hépatiques est donc nécessaire.
 Le Bosentan est actuellement approuvé chez les patients présentant une HTAP
idiopathique, héritable, associée à une connectivite ou un syndrome d’Eisenmenger, en
classe II ou III de la NYHA [
 Ambrisentan (Volibris®) :
 Administré à raison d’une prise orale quotidienne.
 L’élévation des enzymes hépatiques est moins fréquente que sous Bosentan mais il
semble que l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs sous traitement est plus
fréquente
 Sitaxsentan (Thélin®)
 Le Sitaxsentan est un autre ARE été retiré du marché en 2010 en raison de son
hépatotoxicité importante
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 :
 Permet une augmentation de la concentration intracellulaire de GMP cyclique aboutissant à une
relaxation du muscle lisse vasculaire pulmonaire ainsi qu’à une inhibition de prolifération des
cellules musculaires lisses
 Sildénafil (Revatio®) :
 Disponible à la dose de 20 mg trois fois par jour chez les patients avec une HTAP
idiopathique héritable ou associée à une connectivite chez les patients en classe II ou III
de la NYHA.
 Aucun effet sur la survie n’a pu être démontré à ce jour.
 Les effets secondaires sont en général modérés, on peut citer des flushes, diarrhées, ou
épistaxis parmi les plus fréquemment rapportés.
 Tadalafil (Adcirca®)
 Prise orale, à raison d’une prise journalière de 40 mg.
 Un bénéfice par rapport au besanton a été rapporté sur la distance au test de marche de
6 minutes, les symptômes, mais également un allongement du délai avant aggravation
clinique
 Les effets secondaires sont relativement comparables à ceux rapportés avec le sildénafil
D- Traitements non médicamenteux :
 Atrioseptostomie :
  L’Atrioseptostomie consiste à créer une communication interauriculaire par voie
endovasculaire, dont le but est de diminuer les pressions et la dilatation des cavités
cardiaques droites.
 Il en résulte une augmentation de la précharge du VG et une augmentation du DC, d’où
une amélioration du transport en oxygène malgré l’aggravation de l’hypoxémie.
 Il s’agit d’un geste à haut risque, contre-indiqué en cas de POD supérieure à 20 mmHg
ou d’une SaO2 au repos inférieure à 80 %, en raison d’un risque de mortalité immédiate
important peut être envisagé chez des patients très sévères, en attente de
transplantation
 Transplantation :
 La transplantation est à ce jour le seul traitement curatif de l’HTAP.
 Les patients qui restent en classe III ou IV de la NYHA avec une distance au test de
marche inférieure à 380 m malgré un traitement maximaliste (en général une trithérapie
comportant un analogue de la PGI2 par voie intraveineuse depuis au moins 3 mois) sont
des candidats à la transplantation envisageable que chez des patients relativement
jeunes et ne présentant pas de comorbidités significatives
3- Indications :
Pronostic :

 Paramètres cliniques :
 ATCDS d’ICD
 Dyspnée classe III, IV de la NYHA
 Tdm6’ inf. à 300m
 Syncope
 Paramètres biologiques :
 BNP/NT- pro BNP ≥ 180 pg/ml
 Acide urique élevé
 Troponines élevées
 Paramètres échographiques :
 Dysfonction ventriculaire droite
 Augmentation de la surface auriculaire droite
 Présence d’un épanchement péricardique
 Index de performance VD (TEI index)
 Paramètres hémodynamiques :
 Pression auriculaire droite sup. à 15 mm Hg
 Débit Cardiaque ≤2L/mn/m2