UYUuuUuUY HURUUED Guide des Premiéres Ordonnances Ophtalmolo Docteur Pierre BOUCHUT Ophtalmologue, ancien chef de clinique, “= Clinique Thiers, Bordeaux - ORL Dr Catherine ALLAIN-SEQUERT Praticien hospitalier, Hopital Max Forestier, Nanterreeaaeeeuvuwd ophtalmologie Docteur Pierre BOUCHUT Ophtalmologue, ancien chef de clinique, Clinique Thiers, Bordeaux baisse brutale d'acuité visuelle sur un ceil blanc Décollement de rétine Attention + Reconnaitre les populations a risque. + Baisse d'acuité visuelle brutale mais souvent précédée de prodromes. + Doit étre adressé rapidement au spécialiste. Il s'agit d'un décollement entre les tuniques internes de la rétine (couches neurosensorielles) et Tépithelium pigmentaire qui reste en place. Clinique La baisse d'acuité est rapide ou bri Alinterrogatoire on rechercherala no hens (6clairslumineux)oudemyodésopsies (mouches volantes) contemporaines oi.» «!. “7 qui va évoluer vers un décollement. Liacuité visuelle est effondrée si le 6.0! a macula. On note une amputation du champ visi! ans /aive du décollement, Formes cliniques Intéressantes 3 connaitre car liées aux facteurs prédisposants d'un décollement. — chez le myope : brides vitréennes et décollement postérieur du vitré sur une rétine fragili- s6e, — chez 'aphake et le pseudo-aphake, cest-a-dire chez le sujet opéré de cataracte avec ou sans cristallin artificiel, complication rare mais classique, — Teeil traumatisé : apr’s une contusion oculaire, ou apres plaie ouverte (accidents, sports, boxe...), — le décollement tumoral: révélateur d' mélanome de la choroide chez V'adulte...Ophtaimotogte ‘examen Le général nué. Le spécialiste confirmera le diagnostic aprds examen & la lampe a fente au verre a trois miroirs (apres dilatation pupillaire) et essayera de retrouver la ou les Iésions a origine du décollement (déchirures, trous rétiniens, brides vitréennes). Licil adelphe sera examiné de manitre systématique afin de pouvoir apporter un éventuel traitement prophylactique sur des Iésions de fragilité rétinienne potentiellement dangereuses (trous, déchirures, palissades) te retrouvera un ceil calme, blanc, non douloureux, dont le tonus peut étre dimi- Paraclinique Les examens paracliniques sont du ressort du spécialiste : échographie B, champ visuel... Principes du traitement — Hospitalisation avec repos postural afin que les forces de gravité n'aggravent pas le décol- Jement. — Chirurgical : . = rétinopexie : fixer les bords de la déchirure (laser, cryothérapie trans-sclérale...), - indentation sclérale : pour relacher les tractions vitréorétiniennes (a l'aide d'un rail de silicone ou autres procédés), = vitrectomie + tamponnement interne: injection de gaz lourd dans le segment postérieur pour réappliquer la rétine, = évacuation du liquide sous-rétinien : ponction éventuelle, - laser endo-oculaire per opératoire. Névrites optiques Attention + Baisse d'acuité visuelle souvent unilatérale (sauf exotoxiques). + Les causes sont multiples. + Hospitalisation rapide pour bilan et traitement en milieu spécialisé, Clinique Cette atteinte des fibres optiques qui se situe sur la portion.» iis trajet comprise entre la rétine et le chiasma, est 4 origine d'une baisse d'acuité visuelie «installation rapide sur un ceil blanc, non douloureux, atteignant le champ visuel en secien" (atteinte fasciculaire), avec scotome central ou centroccecal L'examen du fond d'ceil oriente le diagnostic : — aspect normal de la papille dans le cas d’une névrite optique rétro-bulbaire, — flou papillaire avec suffusions hémorragiques évoquant une papillite, — atrophie optique avec papille pale. nAnnhnnangs=a Ss = = = Balese brutale d'aculté visuelle sur un coll Paraclinique Pour lophtalmologiste, une angiographie a la fluorescéine serait : — normale au cours de la névrite optique rétrobulbaire, — subnormale en cas d’atrophie optique, — caractéristique dans la papillite avec diffusion de fluorescéine ++ Diagnostic étiologique NEUROPATHIES DEGENERATIVES — Aspect normal du fond d'ceil (névrite optique rétrobulbaire. — Angiographie normale. — Début brutal : plutét unitatéral. — Etiologies : neuropathies dégénératives : Leber surtout, Devic rarissime.. NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES — Papillite au fond d'ceil parfois associée & une uvéite postérieure, — Diffusion de fluorescéine sur 'angiographie. — Etiologie : cause régionale (sinusite, infection stomatologique...), cause générale (Behcet, tuberculose, syphilis et sclérose en plaques). NEUROPATHIES VASCULAIRES Le fond d'ceil objective soit : — une atrophie optique : I angiographie sera subnormale, le mode de début progress — une pseudopapillite : la fluorescéine diffuse au niveau de la papille, le début est unilatéral, plutot brutal, On recherchera un Horton, une hyperlipidémie, une athérosclérose, un diabéte. NEUROPATHIES TOXIQUES — Atteinte bilatérale ++. — On note une atrophie optique au fond dei ‘angiographie sera subnormale. \errogatoire recherchera ~ un contexte éthylotabagique, = un contexte médicamenteux (6thambutol, 1! D-pénicillamine, chloramphénicol...), = un contexte professionnel (intoxicat benzene...) n au sulfure de carbone, & alcool méthylique, au Oblitérat Attention + Atteinte brutale et unilatérale. + Pronostic gravissime. + Patient a adresser d’urgence au spécialiste. + Risque de bilatéralisation. n de I'artére centrale de la rétineCe eee | KHEUEDUD Paraclinique Pour lophtalmologiste, une angiographie & la fluorescéine serait — normale au cours de la névrite optique rétrobulbaire, — subnormale en cas d'atrophie optique, — caractéristique dans la papillite avec diffusion de fluorescéine ++. Diagnostic étiologique NEUROPATHIES DEGENERATIVES — Aspect normal du fond d'ceil (névrite optique rétrobulbaire). — Angiographie normale. — Début brutal : plutot unitatéral. — Etiologies : neuropathies dégénératives : Leber surtout, Devic rarissime, NEUROPATHIES INFLAMMATOIRES — Papillite au fond d’ceil parfois associée d une uvéite postérieure. — Diffusion de fluorescéine sur 'angiographie. — Etiologie : cause régionale (sinusite, infection stomatologique...), cause générale (Behget, tuberculose, syphilis et sclérose en plaques). NEUROPATHIES VASCULAIRES Le fond d'exil objective soit — une atrophie optique : l angiographic sera subnormale, le mode de début progressif, — une pseudopapillite : la fluorescéine diffuse au niveau de la papille, le début est unilatéral, plutot brutal On recherchera un Horton, une hyperlipidémie, une athérosclérose, un diabete. NEUROPATHIES TOXIQUES — Atteinte bilatérale ++ — On note une atrophie optique au fo — Langiographie sera subnormale: — Linterrogatoire recherchera = uncontexte éthylotabagic = un contexte médicamentes miutol, INH, D-pénicillamine, chlorampheniv0..), = un contexte professionnel (intoxication au sulfure de carbone, & l'alcool méthylique, au benzane... Oblitération de I'artére centrale de la rétine Attention + Atteinte brutale et unilatérale. + Pronostic gravissime. + Patient a adresser d'urgence au spécialiste. + Risque de bilatéralisation.Ophtalmotogie Clinique Effondrement brutal de I'acuité visuelle sur un ceil blanc non douloureux. L'examen (Cécité sur un evil en mydriase aréflexique avec persistance du réflexe consensuel a 'éclairement de I'ceil adelphe. Le fond d'ceil est caractéristique avec une rétine pale, blanchatre, car ischémique alors que la macula apparatt rouge cerise (vascularisation choroidienne préservée). Les artéres sont gréles et les veines dilatées. Angiographie : allongement du temps bras-rétine, parfois vision de l'embol. Recherche des facteurs prédisposants : — hypertension artérielle, — diabéte, — maladie thrombo-embolique, — rétrécissement mitral (ou cardiopathie emboligene autre), — pathologie carotidienne, — maladie de Horton. Le traitement Difficile il sera effectué dans un centre spécialisé, entrepris en urgence,et se discutera en fonction de l'age, des antécédents du sujet et de l'ancienneté du début du syndrome. Liobjectif est d’obtenir la lyse du thrombus a 'aide d'un traitement médical, thrombolytique ou héparine. Le plus souvent un traitement par vasodilatateur est entrepris. Ces traitements sont agressifs et l'6volution est le plus souvent défavorable avec une récupéra- tion minime ou nulle ; !’évolution se fait alors vers l'atrophie optique. Le bilan étiologique est capital pour prévenir un accident identique sur l'cel sain. Oblitération de la veine centrale de la rétine Attention ———________.. a + Hospitalisation en urgence pour traitement. + Atteinte plutot unilatérale. + Prévention d'une complication redoutable : le glaucs se eJovasculaine, Clinique Gil blanc dont la chute d'acuité visuelle est importante mais qui conserve la perception lumi- neuse. L'examen Liacuité visuelle est effondrée et les réflexes photomoteurs sont maintenus. Le fond d’ceil, caractéristique, présente de nombreuses hémorragies diffuses, en flammdches, prédominant au péle postérieur, Les arleres sont normales alors que les veines apparaissent AAAAAARUuuusuuYd HHUUU ED Balsse brutale d'aculté visuelle sur un onll blanc boudinées, tortueuses, On distingue deux formes cliniques, la forme ischémique décrite ci-des- sus et la forme cedémateuse pour laquelle la baisse d'acuité est plus directement liée a l'cedéme du pole postérieur. L’angiographie confirme l'aspect de capillaropathie ischémique ou oedémateuse (parfois mixte). Diagnostic étiologique faut . — rechercher un diabéte, une hypercholestérolémie, une VS élevée, — pratiquer un Doppler cervical, — rechercher une cause hématologique, une maladie de Behcet, une sarcoidose. Le traitement La mise en route d'un traitement anti-agrégant peut étre associée & quelques séances d’hémo- dilutions débutées précocement apres le début des troubles. Rapidement : — on recherche une étiologie afin de préserver Ice sain, — on peut pratiquer plus tard du laser sur les zones d'hypoxie afin d’éviter l'apparition d'un glaucome néovasculaire gravissime. — les anti VEGF sont aussi proposés pour la prévention de complication néovasculaire mais aussi pour des propriétés anti-inflammatoires. BOUCHUT baisse progressive d'acuité visuelle sur un ceil blanc Cataracte Attention + Lacataracte sénile est la plus fréquente. + Leseul traitement spécifique est chirurgical. + Lesuivi est ophtalmologique. + Elle entraine une baisse d'acuité progressive. Clinique Lopacification du cristallin, organe normalement transparent et avasculaire, se traduit dans le cas de la cataracte sénile par des signes fonctionnels nombreux et progressifs : gene a la forteOphtatmotogte lumire, éblouissement, baisse d’acuité visuelle, sensation de diplopie monoculaire, impression de brouillard examen pratiqué par le spécialiste au biomicroscope, permettra, aprés mydriase, d'affirmer la cataracte, de préciser son type et den apprécier lintensité. Liexamen du fond d’ceil est systématique afin d’éliminer une autre cause associée & la b: clacuité, par exemple une dégénérescence maculaire conditionnant I'acuité en post-opératoire, ou des Iésions périphériques qui influeront sur la technique opératoire. Paraclinique — Echographie B qui permettra d'apprécier la valeur anatomique de la rétine lorsque la cata- racte est blanche et ainsi d’éliminer I'éventualité d'un décollement de rétine sous-jacent. — Biométrie oculaire : ultrasonique ou, optique plus précise, est nécessaire au calcul de la puissance de l'implant (ou cristallin artificiel). Traitement médical I correspond en fait au suivi bi-annuel ou trimestriel de I'évolution progressive de la cataracte. La prescription de collyres est encore habituelle bien qu'aucune étude nait démontré leur effi- 1 faut néanmoins souligner leur action psychologique non négligeable chez le sujet Agé qui voit ses capacités visuelles diminuer. Collyres non remboursés. Ordonnance n° 4 — CATACOL [inosine monophosphate disodiquel collyre, 2 gouttes matin et soir. Le traitement médical peut étre poursuivi tant que la cataracte n’entraine qu'une gene mineure sinon la chirurgie doit étre proposée. Traitement chirurgical es > 600 000 cas/an en France ome temps opératoire pat la Chirurgie la plus pratiquée de toutes les interventions chirurgi en 2008. Elle consiste en I'extraction du cristallin suivie «as le » mise en place d'une lentille intra-oculaire substitutive dit» ‘mp! nt iatea-oculaire. La technique d'extraction de référence est aujourd'hui cian Is pu part des pays industrialisés, extraction extracapsulaire par phakoémulsification qui pwn. sneisions étroites (1,5 3,0 mm) non astigmatogénes, avec implantation dans le sac cj tsls's+ os sles opératoites sont simples et l'adaptation de la correction optique se fait dans uw»! Je £5 jours 43 semaines. intervention se pratique en ambulatoire dans 90% des cas, sows ait thesie topique ou locale Lextraction extracapsulaire manuelle et extraction intracapsulaine gardent des indications tres marginales. Les implants posés sont injectables, monofocaux ou multifocaux, toriques parfois. Li sances sont variables et calculées pour chaque ceil afin d'approcher 'emmétropie. Les implan bénéficient de traitement anti-UV. La chirurgie de la cataracte devient p traite une pathologie du cristallin, mais a suelles en corrigeant des défauts “congénitay peu aussi une chirurgie réfractive, qui non seulement i une chirurgie qui améliore les performances vi- ou acquis au fil des année 10 AAR AAR AAR RAUUUNee UUUUUUU aculté visuelle sur un eal Blane En post-opératoire, des collyres sont instillés pendant 6 semaines et le patient sera surveillé par son ophtalmologiste. Ordonnance n° 4+ — TOBRADEX [dexaméthasone, tobramycinel, 1 goutte 3 fois par jour, pendant 8 jours — INDOCOLLYRE [indométacinel, 1 goutte 3 fois par jour, pendant 6 semaines. En pratique, sill d'un opéré récent de cataracte devient douloureux, il faut confier le patient au spécialiste pour controle, car méme si souvent il ‘agit d'un probléme bénin (réaction locale aux collyres), il faut éliminer le risque d'infection post-opératoire précoce rarissime mais qui peut étre gravissime. Dégénérescence maculaire liée a l'age (DMLA) Attention + Fréquence croissante. + Premitre cause de basse vision dans les pays industrialisés. + Atteint 25 % de la population aprés 75 ans. Clinique Dans la forme atrophique, la baisse d'acuité est le plus souvent progressive, atteignant la vision centrale précise ; es premiers symptomes présents, parfois méme avant la chute d'acuité, sont représentés par les métamorphosies (les objets et les lignes sont vus déformés). Dans la forme exsudative, le début peut étre plus rapide notamment en cas d’hémorragie maculaire brutale, Lévolutionest plut6t lente dans les formes dites « s° les formes dites « humides ou exudatives » lors de la prohi or «ques »et plus aceélérée dans nov eau. Lexamen du fond d’ceil permet analyse anatomique de | macula, sidge des Késions. Selon Jes cas, on note une atrophie de I'épithelium pigmentaire, des druses (dépots), un décollement sérieux sétinien, un décollement de lépithelium pigmentaire, des hémortagies.. Paraclinique Une angiographic des vaisseaux rétiniens est obligatoire pour fanalyse de la situation. Lian- giographie apres injection de fluoreseéine peut tre complétée par une angiographie au vert dindocyanine. L'examen OCT (optical coherence tomography) est devenu indispensable tant pour le diagnostic et lorientation thérapeutique, que pour la surveillance. 1Ophtalmologie Traitement Les formes atrophiques d’évolution lentes seront surveillées. Dans les formes exsudatives, les injections intravitréennes d’antiVegf (Lucentis*, Macugen’, Avastin*) ont nettement amélioré le pronostic visuel avec pour la premiere fois, réelle possibilité de guérison voire de récupération d'acuité : ce type de traitement peut aussi étre couplé a la photothérapie dynamique. Les protocoles de prise en charge sont en perpétuelle évolution et de nouvelles molécules apparaitont encore tres prochainement. Des compléments alimentaires associant lutéine avec sels minéraux et vitamines sont propo- sés. Cependant, au stade ultime d'une évolution défavorable, une aide avec appareillage et une rééducation basse vision peut étre encore proposée. Gil et diabéte Attention + Une des principales causes de cécité des pays développés. + Unbon équilibre du diabéte retarde et diminue les complications oculaires du diabéte. + Le@il du diabétique nécessite un suivi régulier par 'ophtalmologiste (tous les 6 8 12 mois en dehors des complications). Ilexiste toujours des manifestations oculaires du diabéte qui apparaissent dans un délai variable apres le début de la maladie et qui sont étroitement liées a 'importance dit déséquilibre de la maladie. Clinique Les complications oculaires du diabéte peuvent se schématiser ainsi : — complication extrarétiniennes : - _ infectieuses : extra-oculaires (paupiéres, conjonctivite), endo-oculaires (uvéites), = neurologiques : paralysie oculomotrice (atteinte du VI), neuropathie optique, - optiques : troubles de la réfraction, myopie tardive, presbytie précoce, cataracte, — complications rétiniennes : cest la rétinopathie diabétique dont lanalyse est clinique et angiographique. Il existe des classifications selon limportance de l'atteinte : - rétinopathie débutante : présence de quelques micro-anévrismes, de microhémorragies associées & un exsudat ou & un cedéme rétinien, - _ rétinopathie cedémateuse : diffuse, évoluant par poussées ; on retrouve des micro-ané- vrismes, des néovaisseaux et des exsudats. L’évolution spontanée se fait vers un décollement séreux du neuro-épithélium de pronostic péjoratif, 12WMMMUee bh bbe eo - _rétinopathie proliférante : elle complique la rétinopathie ischémique qui entraine le développement de néovaisseaux prérétiniens puis rétiniens responsables de microhémor- ragies, pu ade plus avancé, de prolifération vitréenne (risques alors importants ahémorragies rétiniennes, intravitréennes, avec création de brides de traction, décollement de rétir Principes du traitement — primordial : bon équilibre du diabéte pour éviter les poussées de rétinopathie. — Bon équilibre de la tension artérielle. — Association d'un traitement médical, anti-agrégants, normolipémiants, protecteurs vascu- laires. — Prise en charge par 'ophtalmologiste : = fond d'ceil régulier avec examen de la périphérie rétinienne et prise du tonus oculaire, ~ _angiographies annuelles pour la surveillance et le dépistage, - photocoagulation au laser dont le principe est de détruire les zones d'hypoxie afin de prévenir apparition de néovaisseaux. On peut réaliser des panphotocoagulations périphé- riques dans les formes ischémiques, ou plus localisées dans les formes cedéraateuses, = traitement des complications : cataracte, hémorragies intravitréennes, glaucome néo- vasculaire, occlusions veineuses, décollement de rétine. Dr Pierre BOUCHUT ceil rouge Orientation diagnostique devant un cil rouge Clinique | Hémorragie | Conjonctivite | Kératite Uvéite Glaucome aigu conjonctivale Rougeur : , cwrele corele cerele localisée diffuse conjonctivale périkératique ikératique | périkératique dimninuce oinude 3s diminu ‘Acuité visuetle | normale normale " Cee tae : tease doulews Douleur absence séne ae fees douleurs +++ Photophobie [non oui variable | oui | variable oui Séerétions non importantes | larmoiement | variable modérées Comée normale normale’ fluo+ fluo- twoubleaveebude ++ oot y 7 7 ‘Tyndall +++ | Tyndall + beinie normale normale normale Iyndall +++ | Tyndal 13Ophtalmologie Reflexes rormaux normaux, normaux, myosis semi-mydriase photomoteurs frequent aréfiexique normal | parfois élevé Tonus normal normal aucontraire | P* tres élevé ++ hypotonie HTA, trauma- agression, tisme, corps étranger, prise médica- tex i ae ao anticoagu- eat causes inflam- | arechercher | menteuse, ae lants La matoires, stress. uleeres.. les conjonctivites Attention § 2H — + Pathologie fréquente, souvent bilatérale. + Pas de douleur vraie, mais sensation de tension «+ o + Vision conservée. + Rougeur conjonctivale diffuse. + Une conjonctivite chronique peut étre symptomatique d'une pathologie locale ou géné- rale. + Notion d'épidémie dans les conjonctivites virales. Il s‘agit d'une inflammation de la conjonctive, bulbaire ou palpébrale. Clinique Le tableau classique est celui du patient présentant un ou deux yeux rouges avec une sensation de grain de sable ou parfois de simple géne et dont la vision est conservée. Un sympt6me fréquent est celui des yeux « collés » le matin au réveil par des sécrétions. L'examen recherche : — une rougeur conjonctivale diffuse qui peut étre associée 4 un chémosis (cedéme conjoneti- val), — des sécrétions siégeant au niveau des culs-de-sac conjonctivaux, séreuses ou purulentes, 14 RR RRR A SPRARARBRBReee RBHEREEE — une absence de corps étranger passé inapercu (intérét de l'éversion de la paupiere supé- rieure), — des éléments rassurants : une cornée claire, un tonus oculaire normal apprécié digitalement, et une pupille réactive. Formes cliniques — Conjonctivite purulente bactérienne : = la forme est aigué, ~ les sécrétions sont abondantes et purulentes, - la conjonctivite peut étre le sige d’hémorragie ou de chémosis, ~ les germes en cause sont nombreux : staphylocoques, pneumocoques, streptocoques — Conjonctivite virale : - _ fréquentes aussi, ~ _ lanotion d'un contexte épidémique +++, - _ les sécrétions sont claires, - la conjonctivite est le sidge de follicules diffus, une adénopathie prétragienne est classiquement retrouvée au début. — Conjonctivite allergique : = conjonctivite de contact aprés maquillage, collyres, parfois associée @ un eczéma ; les, sécrétions sont claires, abondantes, associées 4 un prurit, = conjonctivite printanitre dont la symptomatologie est trés bruyante. Plus fréquente chez, enfant, on note une nette recrudescence saisonnire, et un terrain atopiqui L'examen retrouve une conjonctivite qui présente un pavage caractéristique lié a des papilles volumineuses bien mises en évidence par une goutte de collyre a la fluorescéine. Les sécrétions sont moins abondantes, le prurit domine le tableau ++. Il faut prévoir un bilan allergologique en dehors des poussées qui seul permettra d’entre- prendre un traitement spécifique : la désensibilisation. — Conjonctivite a chlamydiae : diagnostic de lobo +! 1a conjonetivite des piscines. 11 faut aussi penser au syndrome de Fiessi 3 — Conjonctivite du nouveau-né - conjonctivite a chlamydiae : cause fréquente aujourd'hui, apparait au cours de la 2° semaine apres la naissance, le diagnostic est fait aprés prélevement de larmes, il faudra penser & traiter aussi les parents, - conjonctivite & gonocoque : rare, mais savoir I'évoquer, risques de complications majeures a type de perforation du globe oculaire, apparait classiquement du 2° au 4° jour aprés la naissance, - _ les sécrétions sont abondantes ++, - maladie & déclaration obligatoire. — Conjonctivite herpétique : elle réalise plutét le tableau d'une kératoconjonctivite herpétique (cf. kératite herpétique). 15Ophtatmotog! Piéges diagnostiques — Hémorragie sous-conjonctivale : banale et bénigne (en dehors d'un contexte particulier). — Corps étrangers coméens ou conjonctivaux méconnus (nécessité d'un examen soigneux). — Kératite aigué : douleurs franches associées & une baisse d'acuité visuelle. — Uvéite antérieure : douleurs, baisse d'acuité visuelle, chambre antérieure inflammatoire. — Crise de glaucome aigu : douleurs parfois atroces, acuité effondrée, cornée trouble, cercle périkératique. Paraclinique Les examens complémentaires sont en général inutiles dans les formes banales et lors d'une premitre poussée mais sont nécessaires en cas de récidive : — prélévement conjonctival a ’écouvillon pour examen direct sur lame, — prélévement et mise en culture, — frottis conjonctival qui pourra mettre en évidence des polynucléaires altérés en faveur d'une étiologie bactérienne, des cellules inclusions en faveur d'une étiologie virale ou & chlamydiae, enfin des cellules éosinophiles en faveur d'une atteinte allergique. Traitement Ordonnance : forme purulente bactérienne (y compris chlamydia) — DACUDOSES [acide borique, borate de sodium, pour soins locaux, 3 fois par jour, — antibiothérapie locale pendant 3 jours : AZYTER [Azythromycine] collyre, 1 goutte 2 fois par jour. Conjonctivite virale : ici le traitement est symptomatiy::. -\ v'-» ® orévenir une surinfection bactérienne. Ordonnance : conjonctivite virale — RIFAMYCINE collyre, 2 gouttes 4 fois par jour, nent pour 8 jours. Conjonctivite allergique : désensibilisation et traitement symptomatique, local et général avec utilisation d’antihistaminiques per os qui renforceront l'action des collyres « anti-allergiques » ou corticoides. Ordonnance n‘ 6 : conjonctivite allergique — CROMABAK [cromoglycate de sodium), 2 gouttes 3 fois par jour, — ZYRTEC |cétirizinel, | ep par jour pendant 15 jours, Apres avis du spécialiste, un traitement plus lourd peut étre proposé dans les cas ma- jeurs. Un point intéressant : les collyres anti-allergiques ont une efficacité certaine lorsqu'ils sont employés préventivement lorsque Fallergene est connu (avant une promenade a la campagne par exemple). 16BUUHEUE ett rouge Ce qu'il ne faut pas faire — Prescrire des traitements itératifs sans étiologie certaine. — Prescrire des collyres contenant des corticoides sans avoir éliminé une atteinte herpéti- que. — Oublier de rechercher une imperforation des voies lacrymales chez le nouveau-né et le nourrisson +++. Glaucome aigu Attention + Acuité visuelle effondrée sur un ceil rouge trés douloureux. + Cest une urgence ophtalmologique vrai + Le pronostic visuel est en jeu. + Le patient est & hospitaliser d’urgence en milieu spécialisé pour un traitement précoce. I sagit de faugmentation brutale de la tension intra-oculaire par fermeture de I'angle iridocor- néen, lige a un blocage pupillaire empéchant I'excrétion de 'humeur aqueuse. — On est en présence d'un sujet plutot agé présentant un ceil a configuration anatomique prédisposée : chambre antérieure peu profonde, angle iridocornéen étroit de 'hypermétrope. — Lasscéne clinique associe des douleurs oculaires et péri-oculaires majeures, irradiant dans le territoire du V (trijumeau), s'accompagnant parfois de troubles végétatifs (état nauséeux, vomissements). — La vision est effondrée +++. Llexamen doit étre fait rapidement par le spécialiste — Lieil est rouge et la conjonctivite présente lo com's pyscikératique caractéristique. — Le sujet est photophobe, I'ceil larmoie — La cornée est le sidge d'une buée ¢piti — La pupille est aréactive, bloquée en semi» — Lapalpation bidigitale effectuée par le génér n'a rien de commun avec celle de l'eil adelphe. tajrasit trouble, © retrouve un ceil tres dur dont la sensation Examens parac' Aucun, il faut adresser le patient au spécialiste en urgence. Formes cliniques — llexiste des formes subaigués, tout aussi dangereuses, qui passent inapergues. Il faut savoir les rechercher et les reconnaitre. — Ilexiste des formes tronquées dont la séméiologie premitre est digestive ! 1718 Ophtaimotog! Facteurs déclenchants — Naturels : passage dans Vobscurité, semi-mydria — latrogdnes :il existe de nombreux médicaments qui peuvent déclencher la crise sur des yeux. prédispos + antiparkinsoniens (ARTANE, LEPTICUR...), ~ _ antispasmodiques (ATROPINE, VISCERALGINE...), - _ neuroleptiques (NOZINAN....), ~ _ collyres mydriatiques (MYDRIATICUM...). Traitement Tlpeut étre débuté au cabinet du généraliste dés que celui-ci pose le diagnostic avant de l'adres- ser, en linformant, au spécialiste. Ordonnance n* 4 : du généraliste — DIAMOxX [acétazolamide] 2 cp & 250 mg per os, — TIMOPTOL [timolol] 0,5%, 1 goutte. — Antalgiques. Ne pas prescrire de collyre myotique avant d'avoir obtenu une tonus oculaire. ‘inution significative du Ordonnance n‘ 2: du spécialiste en milieu hospitalier — MANNITOL, 1 mg/Kg perfusion sur 30 mn. — DIAMOX [acétazolamide], 1/2 cp 6 fois par jour. — PILOCARPINE collyre2 %, 1 goutte 6 fois par jour aprés avoir obtenu une diminution du tonus. — INDOCOLLYRE [indométacinel, 1 goutte 3 fois > — TIMOLOL 05, 1 goutte 2 fois par jour. Ce traitement nécessite une surveillance biologique, risqvv KALEORID ou DIFFU K ou sirop de K). Il faut surveiller la glycémie chez le diabétique qui peut décompenser son équilibre sous DIA- MOX. De méme l'état cardiovasculaire du sujet agé doit étre pris en compte. ion potassique (adjoindre Prévention de la récidive et protection de I'ceil adelphe Iridectomie périphérique au laser dans les jours qui suivent la crise, si les milieux sont clairs, sinon : — iridectomie chirurgicale quand la cornée reste eedémateuse, — prévention de I'ceil adelphe : laser ou chirurgie, — Lextraction d'un cristallin (chirurgie de la cataracte) prévient tout risque de galaucome aigu Annnnnn RRARAaBHU BREEREEE cit rouge Les kératites aigués Attention 2 + Pathologie assez fréquente. * Douleur et photophobie importantes. + Pas de collyres corticoides. * Avis du spécialiste indispensable. + Ne jamais prescrire de collyre calmant type NOVESINE. Atteinte de l’épithélium cornéen dont les formes cliniques et étiologiques sont nombreuses Clit Souvent unilatérale, il existe une baisse d'acuité visuelle notable sur un ceil rouge douloureux, photophobe, larmoyant avec blépharospasme. L'examen, parfois difficile & la lampe a fente, met en évidence — leblépharospasme, — une conjonctivite hyperhémiée de fagon diffuse ou présentant un cercle périkératique, — une cornée trouble, prenant la fluorescéine, bien visible en lumidre bleue, témoignant de Tatteinte de ’épithélium cornéen. Il faut rechercher une hyposensibilité cornéenne (en cas de suspicion de kératite neuroparalytique) avant toute instillation de collyre calmant (type CEBE- SINE ou NOVESINE), uniquement une goutte lors de l'examen, — une chambre antérieure calme, — une pupille réactive, — un tonus oculaire normal. Formes cliniques — Kératite par phototraumatisme - coup dia ~_ ophtalmie des neiges. — Kératite par corps étranger sous-conjonctiva! pu > Urs fréquente, elle est lige a la présence d'un corps étranger souvent minuscule situé sous la paupitre supérieure et qui abrase lépithélium a chaque clignement réflexe. Le patient qui se frotte ceil aggrave lérosion épithé- liale. — Kératite herpétique : - le tableau clinique retrouve tous les éléments d'une kératite, - examen a lampe a fente oriente le diagnostic étiologique en mettant en évidence un ulcére cornéen prenant la fluorescéine et dessinant une forme dite « dendritique » ou en feuille de fougere, = _ il faut toujours rechercher une anesthésie cornéenne qui est un signe de gravité, ~ _letableauest parfois plusimportant, réalisant celui d'une kérato-uveite ot laséméiologie d'une uvéite est associée, - lakératite peut évoluer et se présenter sous le masque d'une kératite profonde, cedéma- teuse, avec un aspect disciforme ou ulcéro- \écrotique, 19Ophtatmotogio + le traitement sera spécifique. Ne JAMAIS associer de collyre corticoides. Risque de perforation ++ — Kératites infectieuse: = kératoconjonctivite virale : fréquemment associée & une conjonctivite virale. On note parfois des opacités coméennes séquellaires malgré un traitement bien conduit, = kératite microbienne : le tableau réalise au maximum celui de l'abces de cornée qui se présente comme une opacité blanchatre sur la cornée, parfois en relief. Il nécessite une hospitalisation en urgence pour prélévement et traitement. - _ kératite mycotique : il faut toujours y penser devant un tableau de kératite récidivante ou résistante au traitement antibiotique local. — Kératite dexposition : = syndrome sec, - pathologie de l'occlusion palpébrale (paralysie faciale, ectropion sénile ou cicatriciel, entropion, entropion trichiasis...) — Kératite par carence métabolique : rare en France, carence en vitamine A. Traitement — Kératite par phototraumatisme. — Kératite par corps étranger conjonctival : ablation du corps étranger au coton-tige s'il n'est pas fixé dans la cornée, sinon & adresser au spécialiste pour ablation. Ordonnance n° 1: — EURONAC [acétylcystéine], 2 gouttes 4 fois par jour pendant 8 jours. — FUCITHALMIC gel [acide fusidique], 1 application matin et soir, pendant 8 jours. — DOLIPRANE [paracétamol], 1 cp en cas de douleurs chez l'adulte, maximum 6 ep par jour. Ordonnance n° — VITAMINE A [rétinol] pommade, 1 applic>i — FUCITHALMIC gel [acide fusidique], 1 apy # sui — DAFALGAN 500 [paracétamol], 1 gélule 3 « Traitement pour 8 jours. ératite majeure On peut y associer pendant 24 heures un pansement oculaite sisrile assurant une bonne oc- dusion Ordonnance n’ 3 : kératite herpétique : prescription par le spécialiste — ZOVIRAX [aciclovir] pommade, 5 fois par jour, pendant 5 jours. — RIFAMYCINE collyre, 2 gouttes 3 fois par jour pendant 15 jours. Un traitement par voie générale de ZOVIRAX [aciclovir] pourra étre proposé par le spécialiste dans le cas d'une kérato-uvéite. — Kératite mycotique : apres avis du spécialiste, collyres antibiotique cicatrisant et antifungi- que : FUNGIZONE [amphotéricine B] collyre. 20 ANNnNNN PRRPRRAPUeda RUBE E Ordonhance h* 4: kératite par pathologie de occlusion palpébrale — LACRINORM [carbomére 980], 1 application 3 & 5 fois par jour. Associer un traitement & visée étiologique : cure d’ectropion ou de trichiasis. Les uvéites antérieures Attention + Pathologie assez fréquente qu'il faut reconnattre car le pronostic visuel est en jeu + Role du médecin généraliste dans l'enquéte étiologique. + Ungence thérapeutique a adresser au spécialiste. Inflammation de I'uvée antérieure, c'est-a-dire de liris et du corps ciliaire. Clinique On est en présence d'un sujet qui présente une baisse d'acuité visuelle sur un ceil rouge, dou- Joureux. L'examen doit étre conduit par le spécialiste qui retrouvera : — unceil photophobe et larmoyant, — une conjonctive hyperhémiée avec cercle périkératique, — une corée qui peut étre trouble avec des précipités sur sa face interne, — lachambre antérieure del'ceilestle siége d'une réaction inflammatoire au niveau deThumeur aqueuse (effet Tyndall), — Tiris est souvent aréactif, en myosis « maintenu » par des synéchies iridocristalliniennes, — le tonus est en général élevé mais il peut étre normal, voire diminué. Examens complémentaire: Is sont nécessaires a la recherche d'une e10'« i vionale aussi bien qu’ la recherche d'une cause générale, mais bien souvent lenquéte est décevante — cause locale : plaie conjonctivale, plaie de globe oculaire, chirurgie oculaire, — cause locorégionale : = radiographie des sinus de la face et consultation chez un ORL, - _ panoramique dentaire et consultation de stomatologie, — cause générale : on recherchera = une maladie rhumatologique : polyarthrite rhumatoide, spondylarthrite ankylosante (radiologie des articulations sacro-iliaques, HLA), = une maladie de Behcet (signes muqueux, intradermo réaction & V'eau distillée, HLA), ~ une sarcoidose (RP, dosage de ECA), ~ une tuberculose. On pratiquera: une VS, unhémogramme, une ék VDRL, sérologie herpétique, varicelle, zona, ri ectrophorese des prot eltsiose... es, une sérologie TPHA, 21Ophtalmotogie Traitement II doit étre entrepris rapidement afin d’éviter les complications oculaires de la maladie (syné- chies, hypertonie, cataracte, glaucome). Cest le spécialiste qui débute le traitement et en assurera la surveillance. On associe un mydriatique, un antibiotique, un collyre corticoide. Ordonnance n° 1: par le spécialiste — ATROPINE 1% (chez 'adulte) 1 goutte 3 fois par jour. — MAXIDROL [dexaméthasone, néomycine sulfate polymyxine BJ, 1 goutte 4 fois par jour. Ordonnance n* 2 : uvéite avec hypertonie associée Ordonnance 1 avec: — GELTIM 0,1% [timolol] 1 goutte le matin Liophtalmologiste peut étre amené a pratiquer des injections locales de corticoides. — Rarement, on utilise les corticoides par voie générale qui sont plutdt réservés aux uvéites postéricures et aux panuvéites. II ne faut pas sous-estimer les effets secondaires de ces trait ments trés actifs (hypertonies aux corticoides, cataractes cortisoniques). — Chaque fois qu'il est possible, le traitement étiologique est systématique (traitement d'une sinusite, avulsion d'un foyer infectieux par le dentiste.,). Ce qu'il ne faut pas faire — Ne pas adresser au spécialiste et traiter une « conjonctivite — Instiller des collyres myotiques. — Ne pas penser a une rechute (fréquente). — Prendre une uvéite, pour une conjonctivite rebelle: Oy Pierre BOUCHUT cil et médicaments Médicaments par voie générale LES CORTICOIDES au long cours — Risque d'hypertonie oculaire et de glaucome cortisone avec destruction des fibres optiques. Diod la nécessité, dans les traitements prolongés, d'une surveillance ophtalmologique ré- el). guliére (prise du tonus, champ vis Larrét du traitement suffit & normaliser le tonus en quelques jours, mais parfois on peut Gtre amené a prescrire un traitement hypotonisant, voire a intervenir chirurgicalement. — Risque de cataracte cortisonique : cataracte bilatérale irrév sulaire postérieure. Nécessite parfois un traitement chirurgical. ble, classiquement sous-cap- 22 ATNTNTNANA FAA RPRARARdhe ee BREEHESE Gell et medicaments ANTIPALUDEENS DE SYNTHESE — Risque de thésaurismose cornéenne: souvent peu de retentissement fonctionnel et réversible a Varrét du traitement. — Risque de rétinopathie, atteinte gravissime de l'épithelium pigmentaire de maniére irréver- sible. Il est nécessaire de pratiquer un bilan préthérapeutique et une surveillance mensuelle comprenant un examen de l'acuité visuelle, de la vision des couleurs ++, un fond d'ceil et un électrorétinogramme. La découverte d'une anomalie en cours de traitement impose son arrét ANTITUBERCULEUX — Risque de neuropathie avec ETHAMBUTOL et l'ISONIAZIDE. — Avant toute prescription un bilan ophtalmologique est nécessaire, acuité visuelle, champ visuel, vision des couleurs, fond dil. Le bilan sera effectué tous les mois au cours du traitement (acuité visuelle et vision des couleurs). ANTIDEPRESSEURS — Risque de crise de glaucome aigu avec les antidépresseurs tricycliques et les IMAO, celle-ci survenant sur des yeux prédisposés a chambre antérieure étroite. Un contréle de la profon- deur de la chambre est nécessaire. — Risque de neuropathie toxique avec IMAO. Tableau 1: OEIL ET MEDICAMENTS Risques Glaucome aigu 1. Classe de Thessurismoce on Cataracte | Rétinopathie | Neuropathic | édicaments hypertonic “Antidepresseurs * =AMAo) | “Antipaludéens * a “Antiparkinsoniens . parasympatholtiques ‘Antispasmodiques | anticholinergiques Antituberculeux INH - ETHAMBUTOL AMIODARONE Corticoides au long cours + + Atropiniques Disulfirame ESPERAL + | Pethexiline PEXID. + ‘CORNEE TONUS CRISTALLIN| —RETINE | NERF OPTIQUE 23Ophtalmologie MEDICAMENTS A EFFET — Ilsentrafnent une mydriase et peuvent déclencher une crise de glaucome aigu sur des yeux prédisposés. + Atropine. + Anticholinergiques : VISCERALGINE, SPASMODEX... + Antiparkinsoniens parasympatholytiques : ARTANE, LEPTICUR... AMIODARONE : CORDARONE, RYTHMARONE, Risque de thésaurismose cornéenne réversible a I'arrét du traitement. CYTARABINE : ARACYTINE Conjonctivite composant du syndrome daracytine. Les collyres : ce qu'il faut retenir LES MYDRIATIQUES — Deux types: = parasympatholytiques : ATROPINE, MYDRIATICUM, SKIACOL, - _ sympathomimétiques : NEOSYNEPHRINE, ADRENALINE. — Ilexiste différents dosages selon I'age pour l'atropine : - adulte : ATROPINE 1 %, - 315 ans: ATROPINE 0,5 %, - 083ans: ATROPINE 0,3 %. — Indications : - fond d'ceil, étude de la réfraction, - Kératites, uvéites, = _ soins post-opératoires. — Contre-indications = glaucome a angle étroit ++, - _allergie, - troubles cardiovasculaires (adrénaline). LES MYOTIQUES — Parasympathomimétiques : PILOCARPINE. — Indications : ~ glaucome a angle fermé apres baisse de tonus, = glaucome a angle ouvert. — Contre-indications uvéites, iridocyclites, - _ myopies fortes, - _antécédents de décollement de rétine. — Eiffets secondaires : - gene visuelle, - allergic. 24 Annnnnh FARRAReee BREREBE SE Coll ot médicaments LES BETA-BLOQUANTS TIMOPTOL, CARTEOL, BETOPTIC... Il existe différents dosages pour chacun. Ts existent aussi en unidoses sans conservateurs (TIMABAK, GELTIM.... glaucome a angle ouvert ou A angle fermé. sthme, bloc auriculoventriculaire, bradycardie, Raynaud. sécheresse lacrymale, Les alpha-agonistes IOPIDINE, ALPHAGAN, utilisés dans les glaucomes et hypertonies oculaires. Les inhibiteurs de I'anydrase carbonique TRUSOPT, AZOPT utilisé dans les glaucomes et hypertonies oculaires. Les prostaglandines dans le traitement du glaucome XALATAN, LUMIGAN, TRAVATAN. Les associations antiglaucomateuses : Comportent des B bloquants souvent COLLYRES AINS — OCUFEN, INDOCOLLYRE, VOLTARENE. COLLYRES CORTICOIDES CHIBROCADRON, MAXIDROL, TOBRADEX. — Indications : - état inflammatoire de l'ceil, uvéites, iridocyclites, soins post-opératoires, certaines conjonctivites. — Contre-indications : = uleération cornéenne, ~ _ atteinte herpétique +++. COLLYRES ANESTHESIQUE® OXYBUPROCAINE, TETRACAIN: — Indication : anesthésie locale pour pv cv (cnsion oculaire, verre a trois miroirs, extraction de corps étrangers cornéens. — Contre-indications: cen’est pas un moyen de traitement dela douleur. Instillation ponetuelle pour examen uniquement. COLLYRES ANTIBIOTIQUES — Se méfier des allergies. — Nécessité d'une fréquence suffisante des instillations dans k — Attention aux préparations associant antibiotique et corticoitde, — Pas de collyre au chloramphénicol chez le nourrisson. ethémere. 25Ophtatmotogie COLLYRES ANTI-ALLERGIQUES (non cortisoniques) CROMABAK, CROMOPTIC, ALMIDE, LEVOPHTA, COLLYRES CICATRISANTS VITAMINE B12, EURONAC. LUBRIFIANT OCULAIRE (substitut des larmes) , LARMES ARTIFICIELLES. ACRINORM, LACRIGEL, GELLARME: — Acide hyaluronique : VISMEI ANTIHERPETIQUES ZOVIRAX, VIRGAN. Attention + Pas de collyre mydriatique si risque de glaucome aigu. + Pas de collyre myotique en cas d'uvéite. + Pas de prescription de collyre corticoide par le généraliste * Pas de prescription de collyre anesthésique. + Durée de vie d'un flacon ouvert : IE plus souvent 15 jours. Dr Pierre BOUCHUT 26 ANTNTNNTYAN FRRRARAAR@Uuduuuw BREBBEHSH pathologie courante de I'ceil Paupiéres BLEPHARITES Les paupiéres sont inflammatoires. L'affection est souvent bilatérale et prédomine au niveau du bord libre. L’évolution est volontiers chronique. Les causes sont variées, blépharites a staphylocoques, blépharites allergiques, blépharites sé borthéiques, blépharites 8 DEMODEX. Le traitement associe : — des regl jdne locale : compresses titdes, expression manuelle des sécr — un traitement antibiotique local. La forme pommade est adaptée — TOBREX [tobramycinel, 4 applications par jour pendant 15 jours. CHALAZION Cest une Iésion granulomateuse et inflammatoire développée aux dépens d'une glande de meibomius qui évolue par poussées. Le traitement est d'abord médical (pommade antibiotique) pour traiter la surinfection f quente: Ordonnance — STERDEX [dexaméthasone, oxytétracycline], 1 application matin et soir. En cas d’échec un traitement sous anesthésie locale sera pratiqué par le spécialiste. LORGELET Cest Infection d'un follicule pi Le traitement est un collyre ou une jr par voie locale. Ordonnance — TOBREX [tobramycine] pone ion 283 fois parjour pendant 10 jours. 27Ophtalmologie Larmes UN GIL QUI COULE Attention * Toujours rechercher une étiologie. + Deux mécanismes : larmoiement par hypersécrétion ou par hypo-excrétion. Diagnostique étiologique Larmoiement par hypersécrétion : les plus fréquents, d'installation rapide : — conjonctivites, kératoconjonctivites bactériennes, virales ou allergiques, — keératites superficielles, — corps étranger conjonctival ou cornéen, — trichiasis (cils en position ectopique frottant sur la cornée ou la conjonctive), — zona ophtalmique dla phase de début. Larmoiement par hypo-excrétion : — ectropion sénile (installation progressive), — dacryocystite chronique, — paralysie faciale (position ectopique du point lacrymal inférieur), — traumatisme des voies lacrymales, — chez le nouveau-né penser & l'agénésie ou & limperforation des points lacrymaux +++. Le traitement Il sera si possible étiologique, médical ou chirurgical. L'GIL SEC Attention + Symptome trés fréquent. * Causes multiples. + Nécessite un examen oculaire spécialisé. + Traitement souvent symptomatique. Lihyposécrétion lacrymale réalise un tableau de kératoconjonctivite stche. Clinique On retrouve les signes de kératoconjonctivite avec douleur oculaire, sensation de géne ou de sable dans I'ceil, parfois une photophobie, une difficulté matinale a ouverture des paupitres. Attention, on peut observer au début un tableau de larmoiement chronique réflexe. L'examen Iretrouve : — unail plutot sec, 28 ANNAN RrrrnentWUuuuuue BREEREBREEE Pathologie courante de I'cell — une conjonctive discrétement hyperhémiée, — une comée présentant parfois des signes de kératite superficielle filamenteuse non spécifique. Examens complémentaires ls sont nécessaires pour affirmer le diagnostic : — test de Schirmer on place une bandelette de papier filtre standard gradué dans le cul-de-sac palpébral inférieur, au tiers externe, et l'on mesure l'imprégnation a la 3*, 4* et 5* minute, — test de rupture du film lacrymal : mesuré par le spécialiste a la lampe a fente, — test au rose Bengale. Diagnostic étiologique — Syndrome sec congénital : rare. — Syndromes secs secondaires : les plus fréquents, = médicamenteux : antidépresseurs +++, &-bloquants, benzodiazépines, parasympatho- lytiques, ~ syndrome de Gougerot-Sjogren dans le cadre d'un lupus, d'une polyarthrite, dune sclérodermie, d'une sarcoidose... = aucours d'une affection dermatologique, Stevens-Johnson, Lyell, Lortat-Jacob, pemphi- goides... - apres une radiothérapie, un traumatisme facial... - _allergie oculaire chronique. Le traitement symptomatique — Larmes artificielles — Gouttes: LARMABAK [cltlorure de sodium), 4 2 6 fois par jour. — Gel: CELLUVISC [carmellose sel de Nal, 2 2 5 fois par jour. — acide hyaluronoque dans les formes plus sévéres Ne pas hésiter & associer si néces 5 — Lentilles de contact souples e= « ” iarmes artificielles — Clous méatiques (On peut proposer la mise en place de «5 >" x:.[Link] temporaires qui vont obstruer les points lacrymaux empéchant l'excrétion de Ophtalmie des neiges — Tres fréquente, elle réalise un tableau voisin. — Cest une kératite superficielle provoquée par les UV. — Apparait classiquement chez un skieur ou un alpiniste. — Le traitement est identique a celui du phototraumatisme par « coup dare ». — La prévention consiste dans le port de lunettes adaptées. 29Ophtaimotogte Pathologie fréquente chez un sujet porteur de len- les de contact Attention ————— + Nombreux types de lentilles (souples, flexibles, dures). + Augmentation de la durée quotidienne du port. + Précautions d’hygitne pas toujours respecte Clinique Il s‘agit souvent d'un sujet qui ne supporte plus ses lentilles, qui présente un ou deux yeux rouges « irrités » avec des sécrétions plus ou moins louches. L'examen retrouve une hyperhémie conjonctivale diffuse, parfois des néovaisseaux au limbe. La cornée peut présenter une kératite superficielle ou un petit ulcer Le traitement Cest d'abord larrét du port des lentilles jusqu’a guérison complete. Ordonnance n* 4 — LARMABAK [chilorure de sodium, 4 2 6 fois par jour. — MONOSEPT [céthexonium] : 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours. Dans tous les cas : — penser a vérifier l'état des lentilles (durée de vie limitée, et variable selon les types), — penser a contréler la sécrétion lacrymale (test de Schirmer) — adresser au spécialiste en cas de doute ou de persist aptomes, Phototraumatismes par « coup « Pitan On aaa —-— Pathologie tres fréquente, tableau bruyant. + Atteint le soudeur non protégé mais aussi toute personne a proximiteé, + Douleus, photophobie et larmoiement dominent le tableau. = Notion de temps de latence entre le facteur déclenchant et l'apparition des symptémes. Kératite superficielle par phototraumatisme ultraviolet, Clinique Le patient consulte plusieurs heures apres le facteur déclenchant, souvent en pleine nuit, avec un ou deux yeux rouges, larmoyants, photophobes et douloureux ++. La baisse d’acuité visuelle est proportionnelle a lintensité de latteinte cornéenne. 30 nTnnnnnn ARRARARARAWUeueuus WUREEEE Pathologie courante de leit L'examen retrouve une photophobie et un blépharospasme. Une goutte de collyre anesthésique calme la douleur et rend Fexamen plus aisé — la conjonetive est hyperhémi¢e, — la cornée apparait avec de fines ulcérations 6pithéliales, parfois visibles uniquement apres instillation d'une goutte de fluorescéine. La cornée est dite fluo positive, signant la kératite ponctuée superficielle. Le diagnostic est clinique : léversion palpébrale permet de s'assurer de labsence de corps 6tranger extra-oculaire qui pourrait soit étre concomitant, soit donner un tableau sémiologique voisin, Traitement Il doit étre cicatrisant, préventif d'une surinfection et antalgique ; le pronostic est bon. Ordonnance n° 1: — CELLUVISC [carmellose sel de Nal, 2.8 5 fois par jour. — DOLIPRANE [paracétamol], 1 cp en cas de douleur, maximum 6 par jour chez Tadulte. Anoter: role important de la prévention : hygiéne et sécurité du travail. Dr Pierre BOUCHUT traumatismes oculaires Brdlures oculaires chimiques Attention + Souvent graves. * Nécessitent des premiers soins en urgence (lavage) + Le pronostic visuel dépend de l'agent agresseur. * Les brGilures par bases sont plus dangereuses que par les acides. * Ne pas utiliser d’agent neutralisant. Linterrogatoire de entourage ou du blessé lui-méme est capital pour connaitre la nature du produit. En effet, les acides entrainent une nécrose et une coagulation des tissus superticiels 3Ophtatmologie empéchant leur extension. En revanche, les bases vont s'incorporer avec les protéines tissul et diffuser en profondeur, & distance de "accident. Il faudra attendre pour un bilan définitif res Conduite a tenir en urgence — Lavage immédiat (sur place) et abondant avec l'eau du robinet, pendant au moins 5 minutes. Ce premier geste est capital et conditionne l'avenir fonctionnel de lel. — Siona la chance d’en disposer, instillation d'une goutte de collyre anesthésiant type NO- VESINE facilite le lavage. Adresser rapidement au spécialiste qui : — dressera un premier bilan des lésions, paupitre, voie lacrymale, conjonctive (hyperhémie ou ceddme), comée (atteinte supertficielle ou profonde), anesthésie coméenne de pronostic péjoratif, aspect de la chambre antérieure, atteinte ou respectée.. — poursuivra le traitement ~ discussion d'un lavage chirurgical de la chambre antérieure, - instillation d’antibiotiques, + cycloplégie a l'atropine. Se rappeler — Lavage abondant précoce. — Transfert en milieu spécialisé. — Prévention antitétanique. — En cas de brdilures par bases, les séquelles cornéennes peuvent nécessiter une greffe de cornée. Contusions et plaies perforantes Attention §=——_———. + Les contusions sont fréquentes, souvent béniy: + Tlexiste des crittres de gravité des contusion + Tout traumatisme ouvert du globe est grave. + Faire appel au spécialiste. + Eversion palpébrale interdite en cas de suspicion «iv aie perforante. Il faut bien différencier les contusions isolées du globe oculaire qui se font a « globe fermé » des traumatismes perforants dits 8 « globe ouvert ». Clinique I s'agit — soit d'une contusion : accident de sport (boxe, balle de tennis, balle de golf), accident do- mestique (bouchon de champagne), accident de la voie publique, rixe, — soit d'un traumatisme perforant : accident de la circulation (bris de pare-brise), accident domestique (coup de ciseaux, pointe métallique), rixe (coup de couteau)... 32 ATNTNnNnNnN AAR AA RRRPRREBESE ‘Traumatismes oculaires L’examen — Acuité Valeur médico-légale. doit étre complet et systém: visuelle de I'ceil atteint comme de I'ceil sain, avant et aprés correction si nécessaire. — Examen extra-oculaire : = paupitres : hématome palpébral banal, parfois tres spectaculaire, plaies superficielles ou profondes (atteinte du releveur), = oni - dip ite : hématome péri-orbitaire en cas de fracture associée, opie : son apparition post-traumatique traduisant une incarcération musculaire probable. — Examen oculaire : = lesegment antérieur: - les la conjonctive peut étre le sidge : - d'une hémorragie sous-conjonctivale bien limitée, banble, hon dewloureuse, = d'un chemosis (cedéme conjonctival), - d'une déchirure nécessitant une exploration chirurgicale ; la cornée peut présenter : - une ulcération superficielle par atteinte de I'épithélium, avec fluorescence a la fluorescéine en lumiére bleue, - un cedéme stromal, - des plis de la membrane de Descemet, - une plaie perforante punctiforme ou linéaire avec hernie de I's ; la chambre antérieure, peut étre indemne ou : - le sige d'un tyndall hématique visible a la lampe a fente, le sidge d'un hyphéma apparition immediate ou retardée, clasiquement au 4 jour (hyphéma = collection hémorragique), ~ plate en cas de plaie de cornée ; Yangle iridocornéen : étudié par le spécialiste en gonioscopie, il peut étre le si¢ge d'un recul de l'angle, source d’hypertonie secondaire ; Tiris : on peut noter - une semi-mydriase aréflexique par rupture du sphincter, - une iridodialyse par rupture de la racine irienne ; le cristallin peut présenter : -une subluxation associée 4 un iridodonesis (tremblement de l'iris aux mouvements du globe), -une luxation complte o> re antérieure comme en chambre postérieure avec risques d’hypertonic: « une cataracte d'ap:> one Thon ou retardée, partielle ou comp!" segment postérieur : hémorragies intravitroen: . cedéme du péle postéricur seiendant a la macula (cedéme de Berlin), déchirure de rétine, décollement de rétine, rupture de la choroide, lésion du nerf optique. Examens complémentaires Ils seront pratiqués & la demande du spécialiste : — Radios simples de l'orbite face et profil. 33‘Traumatismes oculairos L'examen doit étre complet et systématique — Acuité visuelle de I'cvil atteint comme de Teil sain, avant et apres correction si nécessaire, Valeur médico-légale. — Examen extra-oculaire : - paupires : hématome palpébral banal, parf ou profondes (atteinte du releveur), = _ orbite : hématome péri-orbitaire en cas de fracture associée, = diplopie : son apparition post-traumatique traduisant une incarcération musculaire probable. — Examen oculaire : + le segment antériew . la conjonetive peut étre le sidg - d'une hémorragie sous-conjonctivale bien limitée, banale, non douloureuse, - d'un chemosis (cedme conjonctival), - d'une déchirure nécessitant une exploration chirurgicale ; la cornée peut présenter : ~ une ulcération superficielle par atteinte de I’épithélium, avec fluorescence & la fluorescéine en lumiére bleue, - un cedéme stromal, - des plis de la membrane de Descemet, - une plaie perforante punctiforme ou linéaire avec hernie de liris ; la chambre antérieure, peut étre indemne ou : - le siege d'un tyndall hématique visible a la lampe a fente, - le siége d'un hyphéma d'apparition immédiate ou retardée, classiquement au 4° jour (hyphéma = collection hémorragique), plate en cas de plaie de cornée ; . Tangle iridocornéen : étudié par le spécialiste en gonioscopie, il peut étre le sitge d'un recul de l'angle, source d’hypertonie secondaire ; iris : on peut noter : - une semi-mydriase aréflexique par rupture du sphincter, - une iridodialyse par rupture de la racine irie) le cristallin peut présenter : - une subluxation associée a un iridodonesis |‘ ‘eViris aux mouvements du globe), -une luxation complete en chambre antérieure co risques d’hypertonies secondaires, une cataracte d'apparition immédiate ou retardce, partielle ou complete ; - le segment postérieur : les lésions sont graves : hémorragies intravitréennes, cedeme du péle postérieur s’étendant a la macula (cedeme de Berlin), déchirure de rétine, décollement de rétine, rupture de la choroide, Iésion du nerf optique. tres spectaculaire, plaies superficielles © co chambre postérieure avec Examens complémentaires Is seront pratiqués a la demande du spécialiste : — Radios simples de lorbite face et profil. 34 THnnnnvys FARRRAARBREBREE SE Ophtatmotogie — Radios spéciales pour localiser un corps étranger intra oculaire (Sweet ou clichés apres verre de Worst-Comberg) — Echographie oculaire. — Scanner orbitaire. Le traitement CONTUSION OCULAIRE BENIGNE — Hémorragie sous-conjonctivale : pas de traitement, résorption spontanée. — Erosion cornéenne : on utilise : - uncollyre antiseptique, = etTon peut mettre I'ceil au repos avec un mydriatique en cas datteinte significative Ordonnance : — MONOSEPT [céthexonium] : 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours. — Contusion oculaire grave : la prise en charge est du ressort du spécialiste - hyphéma » Tepos au lit avec arrét de travail, et hospitalisation, boissons hydriques abondantes afin de faciliter le «lavage de la chambre antérieure >, surveillance du tonus oculaire, dilatation selon les cas, rarement évacuation chirurgicale, - contusion du segment postérieur : repos, hospitalisation, surveillance du tonus, boissons abondantes, échographie oculaire si l'examen du fond d’eeil est rendu impossible par 'hemorragie, corticothérapie discutée en cas d'cedéme rétinien, cataracte traumatique : extraction en eas de cataracte traumatique si intumescente, sinon intervention difi hypertonie secondeire “0.20 ehirargicale. — Tout traumatisme grave nécw ie wie oye’ ice prolongée. Plaies du globe oculaire Des quil est en présence d'une plaic oculaire, le généraliste doit : — avoir la hantise d'une plaie perforante — laisser a jeun le patient, — faire une prophylaxie antitétanique si nécessaire, ne pas chercher a nettoyer lvil, ni a pratiquer un parage, ni a éverser une paupidre pour compléter examen, — mettre un pansement stérile et non compressif puis transtérer en urgence au spécialiste En milieu chirurgical, le spécialiste effectuera sous microscope une exploration de la plaie et dressera le bilan des lésions. 35Ophtatmotogle Le traitement est simple et repose sur trois principes — lavage oculaire soigneux au sérum a9 ‘io apres anesthésie locale topique. Ordonnance : — CELLUVISC [carmeliose sel de Nal, 2.45 fois par jour. — MONOSEPT [eéthexonium|, 1 goutte 4 fois par jour, pendant 8 jours. Dr Pierre BOUCHUT strabisme de l'enfant Attention + Cest une pathologie trés fréquente (1 enfant sur 25 en France). + Adresser a lophtalmologiste dés sa découverte. + Bilan ophtalmologique complet systématique. + Toujours éliminer une étiologie organique. + Traitement rigoureux d'une amblyopie. Il s'agit d’un trouble oculomoteur pouvant conduire ® l'amblyopie fonctionnelle (perte de la vision d'un cil) et a labsence de vision binoculaire ‘: lief), Clinique Apparition dés la naissance ou aprés quelques mois d's ation des axes visuels qui peuvent étre convergents (ésotropies), ou divergents (exotropies). Des troubles des mouvements verticaux peuvent y étre associés. Un nystagmus peut étre aussi rencontré, Examen En premier lieu, il faut éliminer une pathologie organique : examen neurologique et scanner cérébral en cas d'apparition brutale. L'examen ophtalmologique est systématique et recherche une amblyopie organique : cataracte congénitale, foyers de choriorétinite toxoplasmique, glau- come congénital, rétinopathie des prématur Une fois ces causes éliminées, le bilan du strabisme doit étre exhaustif aussi bien sur le plan sensoriel que moteur. 36 TATNNHnADNNAN rrarnrnannee i a | ERREHREHESER Strabisme de enfant L'enfant est alors suivi trds réguliérement en consultation. Le traitement médical est im- médiatement instauré. Ce dernier a une importance capitale si 'on veut obtenir un résultat moteur et fonctionnel satisfaisant. Il faut corriger les troubles de la réfraction qui sont un facteur aggravant. Tout enfant peut étre équipé avec des lunettes des l'age de 6 mois. Une monture spécialement congue pour cet age est indispensable ; le port de lunettes est perma- nent. D'autres moyens sont & la disposition de lophtalmologiste pour traiter I'amblyopie, les occlusions, les secteurs binasaux, les pénalisations... Le traitement chirurgical est proposé vers 3 ou 4 ans lorsque l'on a une bonne coopération de Tenfant et qu'un traitement médical efficace a été instauré auparavant ; il faut informer les parents de la nécessité de plusieurs interventions et de l'objectif qui n'est pas de supprimer le port de lunettes. La prise en charge est longue, plusieurs années. Souvent les parents et l'enfant doivent étre soutenus dans la poursuite des traitements et c'est un des réles du généraliste que de les en- courager dans cette voie. Un bon résultat ne s‘apprécie qu’a tres long terme, lorsque l'on a obtenu un résultat sensorimo- teur satisfaisant, cest-d-dire un angle strabique résiduel minime, permettant le développement d'une vision binoculaire stéréoscopique. [Link] prix quele patient pourra avoir une activité visuelle normale, permettant ainsi certaines professions, un travail sur écran... Retenir — Le généraliste est en premiere ligne pour le dépistage. — Nécessité d'un traitement médical précoce. — La prise en charge et le traitement sont longs. — Unbon résultat est le fruit d'une prise en charge rigoureuse. Dr Pierre BOUCHUT 37