Centre d’Information Pharmaceutique - Recommandations d'utilisation
Info Pharmaceutique: No tél. interne 31080
Doses et préparation des médicaments en perfusion IV pour grands patients aux USI
Médicament Dose PEDiatrique Dose ADULTE aux SIA Préparation / dilution / administration aux SI ADULTES HUG REMARQUES
usuelle aux USI ou selon réf.
Avantages
USI : patient >65 kg ou Concentration STD = débit variable. Dilution non STD !
Effets indésirables
dose max atteinte Volume total varie selon médicament dans la seringue
Contre-indications
Amines et autres stimulants cardiaques
ADREnaline 0.05 à 1 mcg/kg/min 0.05 à 0.5 mcg/kg/min en PSE : 5 mg (5 mL) ad 50 mL NaCl 0.9% (conc: 100 mcg/mL) Posologie variable selon indications
Amp 1mg / 1mL titration doses -> vasoconstriction 1 et 2
Pour préparation PSE
2 à 10 mcg/min (bradycardie)
DOBUtamine 5 à 15 mcg/kg/min 1 à 20 mcg/kg/min PSE : non dilué, 1 flacon à 250 mg/50 mL (conc: 5 mg/mL) Posologie variable selon indications
Flacon 250mg / 50mL
DOPAmine 5 à 15 mcg/kg/min 2 à 5 mcg/kg/min PSE : 250 mg (10 mL) ad 50 mL NaCl 0.9% (conc. 5 mg/mL) Posologie variable selon indications
Flacon 250mg / 10mL max 20 mcg/kg/min PSE : non dilué, 5 fioles à 250 mg/10 mL (conc: 25 mg/mL) <3 mcg/kg/min : perf. rénale (diurèse)
3 à 10 mcg/kg/min (β1 et 2)
>10 mcg/kg/min : vasoconstriction (1 et 2,
β1)
NORAdrénaline 0.05 à 0.1 mcg/kg/min 0.5 à 1 mcg/kg/min PSE : non dilué, 1 amp à 5 mg / 50 mL (conc : 100 mcg/mL) Posologie variable selon indications
Amp 5mg / 50mL PSE : 10 mg (10mL) ad 50 mL G5% (conc: 200 mcg/mL) doses -> vasoconstriction 1 et 2
Amp 10mg / 10mL PSE : 25 mg (25 mL) ad 50 mL G5% (conc : 500 mcg/mL)
AMIODARONE 5 à 15 mcg/kg/min Dose de charge 150 à 300 Perfusion sur 30 min: 300mg (6mL) dans 100mL G5% (conc: 3 mg/mL) Demi-vie 20 à 100j
Amp 150mg / 3mL mg sur 30 min PSE : 600 mg (12mL) ad 48 mL G5% (conc : 12.5 mg/mL) Effets indésirables cardiovasculaires
Dose max 1200 mg/24h puis 0.5 à 1 mg/min (à (arythmie, hypo – HTA), hépatiques
dès 55kg évaluer selon indication) (hépatite, nécrose, cirrhose), pulmonaires
600 mg/24h à 1200 mg/24h (fibrose pulmonaire), dysthyroidie
ISOPRENALINE 0.1 mcg/kg/min 1 à 8 mcg/min CIVAS : seringue prête à l’emploi (conc: 100 mcg/mL) Activité inotrope puissante (β1),
Ser 5mg / 50mL Vitesse: 1 mcg/min = 0.6mL/h; Max: 8 mcg/min = 4.8mL/h bronchodilatation et vasodilatation (β2)
LEVOSIMENDAN 0.1 à 0.2 mcg/kg/min 0.05 à 0.2 mcg/kg/min ≤ 80 kg : Contre-indications : IR, IH sévère, HypoTA
Flacon-amp 12.5mg / 5mL Flex 250 mL : 12.5 mg (5mL) dans 250 mL G5% (conc: 0.05 mg/mL) artérielle non contrôlée, Hypovolémie,
> 80 kg : obstruction de la chambre de chasse du VG
Flex 500 mL : 25 mg (10mL) dans 500 mL G5% (conc: 0.05 mg/mL) Infos : Protocole USI
MILRINONE 0.375 à 0.75 mcg/kg/min 0.2 à 0.8 mcg/kg/min PSE : 10 mg (10 mL) ad 50 mL NaCl 0.9% ou G5% (conc : 200 mcg/mL) Inotrope + vasodilatateur (hypotension)
Amp. 10mg / 10 mL Arythmie ventriculaire et supra-
ventriculaire.
Pharmacie des HUG / USIPED_dosesMAX.docx / créé le: 26.03.20 / auteurs: ceft / dernière révision le 05.03.21 par ceft 1
La pharmacie des HUG décline toute responsabilité en cas d’utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG. Seule la version la plus récente visible sur le site internet de la pharmacie des HUG fait foi ([Link]
Centre d’Information Pharmaceutique - Recommandations d'utilisation
Info Pharmaceutique: No tél. interne 31080
Doses et préparation des médicaments en perfusion IV pour grands patients aux USI
Médicament Dose PEDiatrique Dose ADULTE aux SIA Préparation / dilution / administration aux SI ADULTES HUG REMARQUES
usuelle aux USI ou selon réf.
Avantages
USI : patient >65 kg ou Concentration STD = débit variable. Dilution non STD !
Effets indésirables
dose max atteinte Volume total varie selon médicament dans la seringue
Contre-indications
Curares
ATRACURIUM 5 à 10 mcg/kg/min 20 à 60 mg/h PSE : non dilué, 10 amp à 50 mg/5 mL (conc : 10 mg/mL)
Amp 25mg / 2.5mL 2 à 20 mcg/kg/min (0.1 à 1.2
Amp 50mg / 5mL mg/kg/h)
Induction/Intubation : Induction/Intubation :
0.5 mg/kg 0.5 mg/kg
ROCURONIUM Uptodate Uptodate PSE : non dilué, 10 fioles à 50 mg/ 5 mL (conc : 10 mg/mL)
Fiole 50mg / 5 mL Surgical relaxation ICU paralysis for ventilation
7 à 12 mcg/kg/min 8 à 12 mcg/kg/min
(0.4 à 0.7 mg/kg/h) (0.5 à 0.7 mg/kg/h)
Induction/Intubation : Induction/Intubation :
0.9 mg/kg 0.9 mg/kg
Sédation / Hypnotique
CLONIDINE 0.5 à 2 mcg/kg/h 0.5 à 1mcg/kg/h PSE : 450 mcg (3 mL) ad 30 mL NaCl 0.9% (conc: 15 mcg/mL) Peu d’effet sur respiration
Amp 150mcg / 1mL Max 100 mcg/h Bradycardie sévère si BAV 2 à 3e degré,
Dose max 100 mcg/h dès maladie du nœud sinusal
50kg HTA ou hypoTA transitoire si admin. trop
rapide ou hautes doses
Arrêt brutal : tachycardie, HTA de rebond,
sudation, tremor -> sevrer
Adaptation si IR
DEXMEDETOMIDINE 0.2 à 1 mcg/kg/h 0.7 à 1 mcg/kg/h Pas de bolus ni de dose de charge Sédatif, analgésique, anxiolytique
Amp 200mcg / 2mL Ajuster par paliers de 0.2 PSE : 200 mcg (2mL) ad 50 mL NaCl 0.9% (conc : 4 mcg/mL) Peu d’effet sur respiration
mcg/h PSE : 400 mcg (4 mL) ad 50 mL NaCl 0.9% (conc: 8 mcg/mL) Bradycardie, hypotension
Hyperglycémie
Adaptation de la dose si IH
KETAmine 5 à 20 mcg/kg/min (= 0.3 à 2 à 6 mg/kg/h PSE : 1 amp. 500 mg (10 mL) ad 50 mL NaCl 0.9% (conc : 10 mg/mL) Sédation, analgésie, anesthésie
Fiole 500mg / 10 mL 1.2 mg/kg/h) (analgésie 0.1 mg/kg/h) Pas d’effet sur respiration
Uniquement pour PSE Sédation: Sédation : Effets psycho-dysleptiques (delirium,
0.5 à 1 mg/kg 1 mg/kg (50 mg à titrer) hallucinations, dysphorie, angoisse,
Fiole 200 mg / 20 mL insomnie, désorientation)
Induction/Intubation : Induction/Intubation :
2 mg/kg 1 à 2 mg/kg HTA, tachycardie
Pharmacie des HUG / USIPED_dosesMAX.docx / créé le: 26.03.20 / auteurs: ceft / dernière révision le 05.03.21 par ceft 2
La pharmacie des HUG décline toute responsabilité en cas d’utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG. Seule la version la plus récente visible sur le site internet de la pharmacie des HUG fait foi ([Link]
Centre d’Information Pharmaceutique - Recommandations d'utilisation
Info Pharmaceutique: No tél. interne 31080
Doses et préparation des médicaments en perfusion IV pour grands patients aux USI
Médicament Dose PEDiatrique Dose ADULTE aux SIA Préparation / dilution / administration aux SI ADULTES HUG REMARQUES
usuelle aux USI ou selon réf.
Avantages
USI : patient >65 kg ou Concentration STD = débit variable. Dilution non STD !
Effets indésirables
dose max atteinte Volume total varie selon médicament dans la seringue
Contre-indications
MIDAZOLAM 0.05 à 0.3 mg/kg/h 0.03 à 0.15 mg/kg/h PSE : 50 mg (10mL) ad 50 mL NaCl 0.9% (conc : 1mg/mL) Action rapide
Amp 50mg / 10mL PSE : non dilué, 5 amp à 50 mg/10mL (conc : 5 mg/mL) Réactions paradoxales (agitation,
confusion, trble comportement,
delirium)
Métabolites actifs
Accumulation si IR ou IH
PROPOFOL 1 à 4 mg/kg/h max 48h 1 à 4.5 mg/kg/h PSE : non dilué, 1 flacon à 1000 mg / 50mL (conc: 20 mg/mL = 2%) Pas d’adaptation si IR ou IH
Flacon 1000mg / 50mL Sédation : Sédation : Low Cardiac Output Syndrom (hypoTA)
(2%) 0.5 à 1 mg/kg 1 mg/kg (50 mg à titrer) PIC, de la perfusion et du métabolisme
Flacon-amp 200mg / 20mL cérébral
(1%) Induction/Intubation (1%): Induction/Intubation :
1 à 2 mg/kg 2 à 2.5 mg/kg triglycérides
PRopofol Infusion Syndrom ( lactate,
bradycardie aigue réfractaire, CPK) ->
Risque à hautes doses (>4 mg/kg/h) et si
>48h)
THIOPENTAL Shann PSE : 500 mg (20 mL) ad 50 mL NaCl 0.9% (conc : 10 mg/mL) Dose unique : action en 30 à 40 sec,
Flacon-amp 500 mg 1 à 5 mg/kg/h Admin. prolongée : accumulation dans
muscles et graisses
Histaminolibération. (hypotension)
Dépression myocardique et circulatoire
Contre-indications :
porphyrie aigüe intermittente
Antalgie
FENTanyl 2 à 4 mcg/kg/h 1 à 2.5 mcg/kg/h PSE : 500 mcg (10 mL) ad 50mL NaCl 0.9% (conc: 10 mcg/mL) 100 x plus puissant que Mô, très lipophile
Amp 100mcg / 2mL 50 à 200 mcg/h PSE : non dilué, 5 amp à 500 mcg/10mL (conc: 50 mcg/mL) Pas de libération d’histamine (moins
Amp 500mcg / 10mL Dose max 200 mcg/h dès hypotenseur)
50kg Pas de métabolites actifs
Sédation/antalgie : Sédation/antalgie: Bradycardie, hypoTA si hypovolémie
0.5 à 1 mcg/kg 25 à 50 mcg Rigidité thoracique (hautes doses et admin.
Induction/Intubation : Induction/Intubation : rapide)
1 à 2 mcg/kg 50 à 100 mcg Bronchospasme, prurit
Accumulation si IH
Pharmacie des HUG / USIPED_dosesMAX.docx / créé le: 26.03.20 / auteurs: ceft / dernière révision le 05.03.21 par ceft 3
La pharmacie des HUG décline toute responsabilité en cas d’utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG. Seule la version la plus récente visible sur le site internet de la pharmacie des HUG fait foi ([Link]
Centre d’Information Pharmaceutique - Recommandations d'utilisation
Info Pharmaceutique: No tél. interne 31080
Doses et préparation des médicaments en perfusion IV pour grands patients aux USI
Médicament Dose PEDiatrique Dose ADULTE aux SIA Préparation / dilution / administration aux SI ADULTES HUG REMARQUES
usuelle aux USI ou selon réf.
Avantages
USI : patient >65 kg ou Concentration STD = débit variable. Dilution non STD !
Effets indésirables
dose max atteinte Volume total varie selon médicament dans la seringue
Contre-indications
HYDROMORPHONE 2 à 5 mcg/kg/h Pas utilisé aux SIA PSE : 10 mg ad 50 mL NaCl 0.9% ou G5% (conc : 0.2 mg/mL)
Flex 0.2mg / mL (0.002 à 0.005 mg/kg/h) Uptodate :
Amp. 2mg / 1 mL 0.5 à 3 mg/h
Amp. 20mg / 1 mL
MORPHINE PCA 10 à 100 mcg/kg/h 2 à 5 mg/h PSE : non dilué, 5 amp de 10mg/10 mL (conc: 1 mg/mL) Bradycardie et hypotension surtout si
Amp 10mg / 10mL hypovolémie
Dose max 5 mg/h dès Rétention urinaire
50kg Histaminolibération
Métabolite actif
Accumulation si IR ou IH
REMIFENTANIL 0.1 à 0.5 mcg/kg/min 0.1 à 0.25 mcg/kg/min Pas de bolus Efficacité on-off
Flacon-amp 2mg max 72h Reconstituer chaque amp. avec 2 mL de NaCl 0.9% ou G5% (conc : Env. 2x plus puissant que fentanyl, 100 à
0.1 à 0.15 mcg/kg/min puis 1mg/mL) 200x plus puissant que Mô
palier de 0.0025 mcg/kg/min PSE : 4mg (4 mL) ad 40 mL NaCl 0.9% ou G5% (conc : 0.1 mg/mL = 100 Bradycardie, hypotension
aux 5 minutes mcg/mL) Rigidité musculaire
Hydrolyse par estérase (pas d’adaptation si
IR ou IH)
Cardios divers
FUROSEMIDE 0.1 mg/kg/h 5 à 60 mg/h PSE : 250 mg (25 mL) ad 50 mL NaCl 0.9% (conc: 5 mg/mL)
Amp 20mg / 2mL
Amp 40mg / 4mL
Flacon-amp 250mg / 25mL
LABETALOL 0.25 à 3 mg/kg/h 1 à 100 mg/h PSE : non dilué, 2 amp à 100mg/20mL (conc: 5 mg/mL) Alpha et beta bloquant
Amp 100mg / 20mL Bradycardie si surdosage
Dose max 100 mg/h dès
35kg
NICARDIPINE Dose initiale : 2.5 à 15 mg/h PSE VVC: 20 mg (20 mL) ad 40 mL NaCl 0.9% (conc: 0.5 mg/mL) Infos :
Amp 10mg / 10 mL 0.5 mcg/kg/min Max 20 mg/h Protocole Nicardipine - Nitroprussiate USI
Dose d’entretien :
0.5 à 3 mcg/kg/min (max 5
mcg/kg/min)
Dose max 20 mg/h dès
65kg
Pharmacie des HUG / USIPED_dosesMAX.docx / créé le: 26.03.20 / auteurs: ceft / dernière révision le 05.03.21 par ceft 4
La pharmacie des HUG décline toute responsabilité en cas d’utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG. Seule la version la plus récente visible sur le site internet de la pharmacie des HUG fait foi ([Link]
Centre d’Information Pharmaceutique - Recommandations d'utilisation
Info Pharmaceutique: No tél. interne 31080
Doses et préparation des médicaments en perfusion IV pour grands patients aux USI
Médicament Dose PEDiatrique Dose ADULTE aux SIA Préparation / dilution / administration aux SI ADULTES HUG REMARQUES
usuelle aux USI ou selon réf.
Avantages
USI : patient >65 kg ou Concentration STD = débit variable. Dilution non STD !
Effets indésirables
dose max atteinte Volume total varie selon médicament dans la seringue
Contre-indications
NitroGLYcerine 0.25 à 20 mcg/kg/min 0 à 10 mg/h PSE : non dilué, 1 fiole à 50 mg/50mL (conc: 1 mg/mL)
Flacon 50mg / 50mL (max 200 mcg/min)
Dose max 10 mg/h dès
9kg
NitroPRUssiate 1 à 4 mcg/kg/min 0.2 à 4 mcg/kg/min PSE : 50 mg (2mL) ad 50 mL G5% (conc : 1 mg/mL) Risque d’intoxication
Flacon-amp 50mg / 2mL Limiter intoxication : Infos :
≤ 2 mcg/kg/min A l’abri de la lumière (seringue et prolongateur opaque) Protocole Nicardipine - Nitroprussiate USI
+ A évaluer
après 24 heures
THIOSULFATE DE Si ajout de Thiosulfate de sodium (prévention intoxication):
SODIUM
Flacon 10 g / 100mL (10%) PSE : 500 mg (5mL) de Thiosulfate de Sodium et 50 mg de nitroprussiate Rapport Nitroprussiate : thiosulfate = 1:10
(2 mL) ad 50 mLG5% (conc nitroprussiate : 1 mg/mL) (voir protocole)
POTASSIUM (KCl) 1 mmol/kg/h 0 à 20 mmol/h PSE : non dilué, 1 fiole à 50 mmol / 50mL (conc: 1 mmol/mL)
hypertonique 7,45% Si K+ sérique <2mmol/l et/ou
Flacon 50 mmol / 50mL Dose max 20 mmol/h dès ECG avec anomalies =>
20 kg (40 mmol/h dès 40 débit max 40 mmol/h
kg)
Références : Soins intensifs adultes HUG dilution standard [Link] / Clinisoft SI : extraction Clinisoft SI adulte (YLJ) / Médicaments en Anesthésie HUG, août 2017 / Protocole sédation
USI [Link] / MSD manual: [Link]
cpr/cardiopulmonary-resuscitation-cpr-in-adults / Uptodate [Link]
effects?search=thiopent&source=search_result&selectedTitle=5~45&usage_type=default&display_rank=4 / Oddo M et al. Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Crit Care 2016;20:128 / Protocole potassium USI
[Link] / Shann Drug doses 2019
Pharmacie des HUG / USIPED_dosesMAX.docx / créé le: 26.03.20 / auteurs: ceft / dernière révision le 05.03.21 par ceft 5
La pharmacie des HUG décline toute responsabilité en cas d’utilisation des informations disponibles sur son site internet hors des HUG. Seule la version la plus récente visible sur le site internet de la pharmacie des HUG fait foi ([Link]