Médecine et maladies infectieuses 34 (2004) 42–47

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Article original

La leptospirose : étude clinique et microbiologique à propos de 11 cas

Eleven cases of leptospirosis: clinical and microbiological features
D. Laurent a, C. Chirouze a, A.C. Galoisy b, C. Lion b, T. May a, C. Rabaud a,*
a
Service de maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, 54511 Vandœuvre les Nancy, France
b
Service de bactériologie, CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, 54511 Vandœuvre les Nancy, France
Reçu le 4 juin 2003 ; accepté le 22 septembre 2003

Résumé

Objectifs. – Analyse des caractéristiques cliniques et biologiques de cas de leptospirose diagnostiqués en Lorraine entre 1996 et 2002 et des
modalités de leur diagnostic microbiologique.
Patients et méthode. – Étude rétrospective ; critère d’inclusion : confirmation sérologique du diagnostic de leptospirose.
Résultats. – Onze cas ont été recensés dont la contamination était le plus souvent due aux loisirs aquatiques pendant les mois d’été. Sur le
plan clinique, la fièvre est apparue comme un symptôme constant, tout comme l’était la cytolyse hépatique sur le plan biologique. Leptospira
interrogans sérovar icterohaemorragiae a été le sérovar le plus fréquemment identifié. Un patient de 17 ans, contaminé lors de loisirs
aquatiques est décédé.
Conclusion. – Au vu de ces résultats, l’intérêt de la vaccination des personnes ayant des loisirs aquatiques doit être discuté.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objective. – The authors had for aim, to describe clinical and biological features of 11 cases of leptospirosis observed in Lorraine between
1996 and 2002, and to assess the interest of diagnostic methods.
Patients and methods. – A retrospective study was performed. The inclusion criteria was positive serological test for Leptospira.
Results. – The contamination was mainly linked to water sports, during the summer holidays. The main symptom was fever, associated with
moderate increase of aminotransferase serum level. Leptospira icterohaemorragiae was the most frequently identified serogroup. One
17-year-old male patient died after infection during water sports practice.
Conclusion. – Preventive measures should be considered for people exposed to Leptospira when practicing water sports.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Leptospirose ; Méningite ; Vaccination

Keywords: Leptospirosis; Meningitis; Vaccination

1. Introduction gionales et des zones de plus forte incidence comme la

Basse-Normandie, la Champagne-Ardenne et les Pays de
La leptospirose est une anthropozoonose ubiquitaire, dé- Loire. Les leptospires appartiennent à l’ordre des spirochae-
crite pour la première fois au début des années 1880 puis par tales, famille des Leptospiracae. Seule l’espèce Leptospira
Weil en 1886 [1]. En France métropolitaine, son incidence interrogans et ses différents sérovars sont pathogènes pour
annuelle est d’environ 0,50/100 000 avec des disparités ré- l’homme. La contamination est habituellement profession-
nelle. Cependant, une recrudescence de la maladie est obser-
vée chez les patients ayant des loisirs aquatiques. La présen-
* Auteur correspondant.
tation clinique est polymorphe : depuis la banale grippe d’été
Adresse e-mail : [Link]@[Link] (C. Rabaud). jusqu’à la forme sévère, engageant le pronostic vital.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/[Link].2003.09.005
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L’objectif de notre travail a été d’analyser les différents et mars, et la source de contamination n’a pas été identifiée
aspects cliniques observés dans notre région au cours de la (Tableau 1). Aucun de ces patients n’était vacciné contre la
leptospirose et de discuter des modalités de son diagnostic leptospirose.
microbiologique. Sur le plan clinique, le début de la maladie est apparu
brutal dans tous les cas. La fièvre (> 38,5 °C) était toujours
présente. Des myalgies avec augmentation de la créatine-
2. Patients et méthode phospho-kinase (CPK) étaient décrites dans sept cas (Ta-
bleau 2) et des céphalées dans huit cas (observations 2, 3, 5,
Nous avons colligé tous les cas de leptospirose diagnosti- 6, 7, 8, 9 et 10). Dans aucune observation n’a été noté un
qués dans le service de maladies infectieuses et tropicales du syndrome méningé franc ; pour autant, une ponction lom-
centre hospitalo-universitaire de Nancy de 1996 à 2002. Le baire a été réalisée dans huit cas permettant de mettre en
critère d’inclusion dans cette étude était la confirmation séro- évidence une cellularité supérieure à 5 cellules/mm3 dans
logique du diagnostic de leptospirose par la méthode de cinq cas ; la protéinorachie et la glycorachie sont toujours
référence (sérologie de Martin et Pettit réalisée par le centre apparues normales.
national de référence des leptospires). Une atteinte hépatique était constamment retrouvée : cy-
tolyse hépatique modérée (taux de transaminases entre deux
et sept fois la normale) dans les 11 cas, cholestase majeure
3. Résultats (bilirubinémie conjuguée dosée à plus de 50 fois la normale)
dans deux cas et insuffisance hépatocellulaire dans le cas où
Onze cas de leptospirose ont ainsi été recensés. Dans tous l’évolution s’est avérée fatale (observation 5).
les cas, il s’agissait d’hommes. L’âge moyen était de 41 ans Une atteinte rénale a été révélée dans neuf cas par une
(extrêmes de 17 à 69 ans). Dans sept cas, la contamination a protéinurie et une hématurie microscopique et dans un cas
eu lieu pendant les loisirs (chasse, pêche ou baignade), du- par une anurie. Il a été nécessaire de réaliser une épuration
rant les mois de juillet à novembre. La contamination était extra-rénale dans trois cas (observations 9, 10 et 11) ; cette
présumée professionnelle dans trois cas (un mineur de sel et prise en charge a dû être poursuivie de 5 à 26 jours.
deux agriculteurs, tous en activité) ; ces trois derniers cas ont Les autres atteintes viscérales étaient plus rares : deux
été exposés en hiver, pendant les mois de novembre, février atteintes cardiaques ont été observées. Il s’agissait dans le
Tableau 1
Données épidémiologiques
Epidemiological data
Cas Âge Source de Date Sérogroupe Évolution
contamination d’exposition
1 43 loisirs septembre Leptospira interrogans sérovar icterohaemorragiae Favorable
2 61 loisirs octobre Leptospira interrogans sérovar icterohaemorragiae Favorable
3 24 ND mars Leptospira interrogans sérovar icterohaemorragiae Favorable
4 55 loisirs septembre Leptospira interrogans sérovar grippotyphosa Favorable
5 17 loisirs août Leptospira interrogans sérovar icterohaemorragiae Décès
6 30 agriculteur février Leptospira interrogans sérovar icterohaemorragiae Favorable
7 34 loisirs juillet Leptospira interrogans sérovar icterohaemorragiae Favorable
8 41 mineur de sel mars Leptospira interrogans sérovar australis Favorable
9 69 loisirs octobre Leptospira interrogans sérovar canicola Favorable
10 32 loisirs novembre Leptospira interrogans sérovar grippotyphosa Favorable
11 50 agriculteur novembre Leptospira interrogans sérovar icterohaemorragiae Favorable
ND, non déterminé

Tableau 2
Valeurs biologiques
Biological tests
Moyenne Écart-type Valeur minimale Valeur maximale
CPK (UI/L)) 1811,00 1673,27 18,00 4645,00
Alat (UI/L) 118,20 46,11 47,00 190,00
Asat (UI/L) 136,60 87,24 57,00 346,00
Bilirubine totale (µmol/L) 245,13 315,43 15,38 854,70
Créatinine (µmol/L) 476,99 292,80 141,59 1097,35
Plaquettes (106/L) 82,70 59,91 16,00 209,00
PCR (mg/L) 236,31 79,10 44,90 328,50
Cholesterol (mmol/L) 3,11 0,67 1,58 3,95
Triglycérides (mmol/L) 4,50 1,54 2,42 7,22
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premier cas d’une myocardite révélée par de simples modi- teinte pulmonaire initiale a conduit d’emblée à prescrire une
fications électrocardiographiques transitoires (observation 1) association bêtalactamine + fluoroquinolone et la pénicilline
et dans le second, d’une myocardite associée à une péricar- G seule n’a été prescrite en relais que lorsque le diagnostic a
dite, s’étant compliquées d’un œdème aigu du poumon (mise pu être affirmé. Dans le dernier cas (observation 5), le patient
en évidence de modifications électriques et de l’épanchement a été très rapidement transféré en réanimation et a bénéficié
péricardique ; observation 2). L’atteinte pulmonaire était d’une antibiothérapie à spectre large. L’antibiothérapie a été
sévère dans trois cas (tableau de détresse respiratoire aiguë débutée trois à huit jours après l’apparition de la fièvre. Cette
consécutive à une hémorragie intra-alvéolaire massive : ob- dernière a duré 5 à 11 jours au total, elle a persisté en
servations 2, 10 et 11) et mineures dans deux cas, révélée par moyenne trois jours après l’introduction de l’antibiothérapie
une simple toux (observations 3 et 8). Enfin la thrombopénie (de 1 à 8 jours) : il n’a pas été observé d’évolution significa-
était modérée dans huit cas, et profonde dans deux cas tivement différente de la fièvre en fonction de l’antibiothéra-
(16 106/L, 27 106/L et 30 106/L) avec comme conséquence pie choisie. En dehors du patient décédé, l’évolution a tou-
clinique des hémoptysies dans le premier cas, un purpura et jours été favorable sans séquelle, quels que soient la nature de
une hémorragie conjonctivale dans le second cas, des épiso- l’antibiothérapie et le moment où elle a été initiée.
des d’épistaxis associés à des gingivorragies dans le troi-
sième cas).
Sur le plan du diagnostic microbiologique, la recherche de 4. Discussion
leptospires dans les urines, réalisée dans huit cas, s’est tou-
jours révélée négative. Cette même recherche a été effectuée La présentation clinique ne permet pas de différencier les
par culture à partir de trois prélèvements de liquide céphalo- formes dues à Leptospira icterohaemorragiae, des formes
rachidien (LCR) dont deux présentaient une cellularité supé- dues aux autres sérovars de Leptospira interrogans. Le séro-
rieure à 5/mm3 et s’est avérée positive dans l’un de ces deux var icterohaemorragiae est prépondérant dans notre étude,
derniers cas (Tableau 3). ce qui est en accord avec les données observées au niveau
Sur le plan sérologique, dans le cas où l’évolution fut national au cours des dix dernières années : en France métro-
fatale, un seul prélèvement sérologique a pu être réalisé mais politaine, Leptospira icterohaemorragiae était responsable
qui a permis d’emblée de mettre en évidence un taux signifi- de 37 % des cas de leptospirose, grippotyphosa de 30 %, les
catif d’anticorps et d’identifier l’espèce responsable : Leptos- autres sérovars (australis, canicola, cynopteri) n’étaient ren-
pira icterohaemorragiae. En ce qui concerne les dix autres contrés que dans 3 à 12 % des cas [2,3].
patients, deux cas de figures ont été recensés. Dans cinq cas Une fièvre supérieure à 38,5 °C est constamment retrou-
(2, 4, 6, 8, et 11), la première sérologie, prélevée entre le 5e et vée dans notre série comme dans celle récemment rapportée
le 30e jour suivant l’apparition de la fièvre s’est avérée par Galempoix [4]. Sur 60 observations, Jeandel et al. ont
positive et une ascension significative du titre des anticorps a signalé la présence d’une fièvre dans 87,5 % des cas [5].
ensuite pu être observée sur le second prélèvement. Dans les L’atteinte hépatique était ici constante et apparaît comme
cinq autres cas, la première sérologie s’est avérée négative (le un élément d’orientation diagnostique particulièrement per-
prélèvement ayant pourtant été réalisé 30 jours après l’appa- tinent, retrouvé dans 70 à 80 % des cas selon les séries [4,5].
rition de la fièvre dans un cas) et une séroconversion a été L’atteinte rénale est fréquente. Il s’agit d’une néphropa-
observée sur le second prélèvement. Dans ces dix cas, la thie aiguë tubulo-interstitielle touchant essentiellement le
seconde sérologie a permis d’identifier le sérovar, à l’excep- tube contourné proximal ce qui explique l’excellente récupé-
tion de l’observation 1 où il a été nécessaire de réaliser un ration fonctionnelle [6]. Dans 70 à 80 % des cas, elle est sans
troisième prélèvement pour pouvoir caractériser le sérovar en conséquence clinique, révélée par une simple protéinurie,
cause. Les sérovars rencontrés étaient par ordre décroissant hématurie microscopique ou leucocyturie [7] comme dans
de fréquence : icterohaemorragiae dans six cas, grippoty- notre série. Dans les formes ictériques, l’insuffisance rénale
phosa dans deux cas, australis et canicola dans un cas cha- aiguë, oligo-anurique ou à diurèse conservée, est une com-
cun (Tableau 1). plication sévère, nécessitant le recours à l’épuration extra-
Tous les patients ont bénéficié d’une antibiothérapie. Sept rénale dans 10 à 15 % des cas ; elle serait alors due à une
ont été traités d’emblée par pénicilline G après évocation toxicité directe des leptospires exercée par le biais d’enzy-
clinique du diagnostic (observations 1, 2, 4, 6, 7, 9, 11). mes ou de toxines bactériennes [8].
L’antibiothérapie a alors été poursuivie pendant dix jours en Les myalgies sont inconstantes, prédominant classique-
moyenne. Chez deux d’entre eux, la pénicilline G a été ment aux membres inférieurs et aux mollets. Elles sont la
poursuivie par voie IV jusqu’au terme du traitement. Quatre conséquence de l’effet pathogène direct de Leptospira qui
ont bénéficié d’un relais oral quatre à cinq jours : par pénicil- entraîne une nécrose des cellules musculaires infectées [9].
line V dans deux cas, par amoxicilline dans un cas et doxy- Cette rhabdomyolyse est responsable d’une augmentation
cycline dans un cas. Dans le septième cas enfin, l’aggravation sérique du taux de créatinine-phospho-kinase (CPK) et d’une
progressive de l’atteinte respiratoire a conduit à modifier myoglobinurie. Les céphalées apparaissent aussi fréquentes
l’antibiothérapie pour l’association pipéracilline–tazobac- que les myalgies [5]. Dans notre série, aucun syndrome
tam + ofloxacine. Dans trois observations (3, 8 et 10), l’at- méningé franc n’a été observé ; pour autant, une cellularité
Tableau 3
Données microbiologiques
Microbiological data

Cas Culture de leptospires à partir : Sérologie de Martin et Pettit : titre des IgM

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liquide céphalo-rachidien (aucune de ces PL n’a été traumatique) Sang Urines Sérologie 1 ‡ Sérologie 2 ‡ sérologie 3 (‡)

Cytologie (leucocytes/mm3) Culture Culture Culture

1 7 Positive Stérile stérile négative (J7) positive (J15) positive (J33)

2 7 non réalisée stérile positive (J11) positive (J11)

3 7 Stérile Stérile stérile négative (J9) positive (J18)

4 1 Stérile Stérile stérile positive (J30) positive (J40)

5 non réalisée non réalisée non réalisée positive (J1)

6 1 non réalisée Stérile non réalisée positive (J5) positive (J15)

7 5 non réalisée Stérile stérile négative (J30) positive (J40)

8 1 non réalisée stérile positive (J8) positive (J19)

9 7 non réalisée stérile négative (J5) positive (J12)

10 non réalisée non réalisée stérile négative (J8) positive (J16)

11 non réalisée non réalisée non réalisée positive (J5) positive (J27)
‡
Nombre de jours séparant l’apparition de la fièvre du prélèvement.

45
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anormale du LCR (supérieure ou égale à cinq) a pu être mise L’examen direct se réalise au microscope à fond noir et est
en évidence dans 50 % des cas, donnée en accord avec celles souvent pris en défaut. La culture est la technique de réfé-
rapportées par Jeandel et al. [5]. rence. Cependant, elle nécessite un ensemencement sur mi-
La confirmation du diagnostic est actuellement le plus lieu spécifique – milieu de Ellinghausen McCullough modi-
souvent sérologique, donc rétrospective. Plusieurs tests séro- fié par Johnson et Harris [7] – et la croissance des leptospires
logiques sont disponibles pour la détection d’anticorps anti- est lente : un délai de deux mois est nécessaire avant de
leptospire dont la sensibilité et la spécificité sont variables. pouvoir affirmer la négativité d’une culture.
La macro-agglutination avec antigène TR a l’avantage La recherche du génome de Leptospira par amplification
d’être facilement accessible et de donner un résultat rapide génomique en chaîne (réaction de polymérisation en chaîne :
(quelques heures) mais manque de sensibilité (inférieure à PCR) est une technique qui permet de poser avec certitude un
80 %) et surtout de spécificité. diagnostic plus rapidement et plus précocement – dans les
La recherche d’anticorps de classe IgM par réaction de dix premiers jours – sans cependant pouvoir préciser le
type Elisa est plus spécifique (94,2 %) et plus sensible sérovar. Elle est réalisable sur tous les milieux biologiques.
(88,5 %) et se positive relativement précocement, dès le La sensibilité (82,1 %) et la spécificité (100 %) de cette
sixième jour [10]. Elle permet de porter le diagnostic de technique ont été déterminées par Merien et al. lors d’une
leptospirose quand son titre est supérieur ou égal à 1/400 ou épidémie de leptospirose en Nouvelle-Calédonie [12]. Elle
quand il existe une ascension significative (d’au moins quatre est actuellement disponible en routine.
titres) du taux des anticorps sur deux sérologies successives Dans la majorité des cas, l’évolution de la leptospirose est
prélevées à au moins dix jours d’intervalle [11]. favorable. Cependant, des formes sévères sont décrites
Le test de référence est la réaction d’agglutination–lyse de conduisant au décès dans 5 à 40 % des cas [13]. Pénicilline G,
Martin et Pettit, mise au point en 1918. Elle consiste à évaluer amoxicilline, doxycycline sont des molécules actives sur
au microscope à fond noir le degré d’agglutination de diffé- Leptospira. Deux études randomisées en double insu, doxy-
rentes cultures de leptospires – représentatives des princi- cycline vs placebo et pénicilline vs placebo, démontrent
paux sérovars – par le sérum du patient. Il est nécessaire de l’intérêt de ces antibiothérapies même débutée tardivement
disposer d’au moins deux sérums. Le premier, classiquement [14,15]. Elles permettent en effet de raccourcir la durée de la
prélevé aux environs du dixième jour, permet de poser le fièvre et des différentes atteintes viscérales, de prévenir l’ap-
diagnostic de leptospirose : positivité des anticorps de classe parition de la leptospirurie et de raccourcir la durée d’hospi-
IgM avec, en général, à ce stade, un titre élevé d’anticorps talisation [7]. Bien qu’une étude réalisée in vitro sur le
dirigé contre Leptospira biflexa sérovar patoc ; les anticorps hamster ait montré que la doxycycline éradique Leptosipra
synthétisés au contact de nombreux sérovars pathogènes des sites viscéraux totalement et plus rapidement que l’ampi-
agglutinent de façon intense et précoce les leptospires du cilline [16], la pénicilline G reste aujourd’hui considérée
sérovar patoc, non pathogène. Le second sérum, classique- comme le traitement de référence, la doxycycline pouvant
ment prélevé aux environs du quarantième jour, permet de être prescrite en cas d’allergie aux pénicillines. Les fluoro-
préciser le sérovar en cause en retenant alors le sérovar quinolones semblent elles aussi pouvoir être utilisées même
pathogène dont le titre est le plus élevé. Le suivi de la si leur efficacité dans les modèles animaux semble plus faible
cinétique des anticorps est indispensable non seulement pour que celle des deux molécules précédentes [16].
mettre en évidence une éventuelle séroconversion mais sur- En raison de la gravité potentielle de la maladie, il est
tout interpréter de façon fiable la cinétique des titres d’anti- recommandé de vacciner les personnes exposées dans le
corps : un titre initial au 1/100 ou 1/200 peut en effet corres- cadre de leurs activités professionnelles [17]. Cette vaccina-
pondre à une leptospirose débutante ou à la cicatrice tion n’avait pas été réalisée chez nos trois patients dont la
sérologique d’une infection ancienne (les anticorps décrois- contamination apparaît être d’origine professionnelle. Le
sent sur 3 à 6 mois). vaccin (à base de bactéries tuées) est commercialisé depuis
Les techniques du diagnostic microbiologique direct ne 1976 et confère une immunité de deux ans, uniquement
permettent pas de confirmer plus rapidement la leptospirose. contre Leptospira icterohaemorragiae. Du fait des mesures
La recherche de leptospires peut être réalisée dans le sang d’hygiène prises par la plupart des professionnels exposés et
pendant les dix premiers jours. Dans le liquide céphalo- de cette vaccination, la leptospirose est de plus en plus
rachidien, cette recherche peut être positive, comme l’illustre rarement d’origine professionnelle. C’est aujourd’hui plutôt
une de nos observations, si elle est réalisée entre le septième une maladie des loisirs aquatiques comme l’illustre notre
et le quatorzième jour. Dans les urines, cette positivité est série. Ces données épidémiologiques plaident en faveur
encore plus tardive, après le douzième ou le vingtième jour d’une vaccination des personnes exposées dans le cadre de
selon les auteurs [7]. Dans notre série, la négativité de cet leurs loisirs, même si cette vaccination est onéreuse (de
examen s’explique sans doute par un recueil d’urines réalisé l’ordre de 30 à 35Q par injection), contraignante (rappel
trop précocement. Quel que soit le type de fluide biologique vaccinal tous les deux ans) et ne s’avère aujourd’hui en
sur lequel cette recherche est effectuée, le bactériologiste mesure de prévenir qu’un tiers des cas de leptospirose, ceux
doit en être prévenu, la recherche de leptospire à l’examen liés à Leptospira icterohaemorragiae mais qui sont, rappe-
direct ou en culture n’étant pas des examens de routine. lons le, potentiellement les plus graves.
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5. Conclusion [4] Galempoix JM, Auvray C, Penalba C, Lanoux P, Halin P. Leptospirose

dans les Ardennes. Aspects cliniques et biologiques sur dix observa-
tions (1998–1999). Premières journées nationales d’infectiologie,
Le diagnostic de leptospirose doit être préférentiellement Lyon juin 2000:15–6 ; Med Mal Infect 2000;30:365 Abstract TL03-
évoqué face à un syndrome grippal estival ou automnal 04.
lorsqu’existe une cytolyse hépatique, une insuffisance rénale [5] Jeandel P, Raoult D, Bauduceau B, Rougier Y, Mailloux A, Auger C.
Aspects épidémiologiques et diagnostiques de 60 cas de leptospirose
et/ou une thrombopénie. Cette maladie a une présentation observés en Polynésie française. Bull Soc Path Ex 1982;75:67–74.
polymorphe ce qui en rend le diagnostic clinique parfois [6] Eknoyan G, Dillman RO. Renal complications of infectious diseases.
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