RÉFÉRENCES À RAPPELER

Client M. Sebastien MARTINS

N° Client TI0008330727
N° Contrat AUT004320392

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Monsieur MARTINS,

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Nous vous informons que les notifications et courriers recommandés afférents à votre contrat vous seront adressés par
voie électronique, sous forme de lettre recommandée électronique (LRE), à l'adresse e-mail que vous nous avez
communiquée lors de votre souscription.
La lettre recommandée électronique a la même valeur juridique qu'un recommandé papier, conformément à l'article
L. 100 du Code des postes et des communications électroniques.
Il vous appartient de veiller à l'exactitude et à la validité de l'adresse e-mail communiquée, ainsi qu'à la bonne réception
des messages en vérifiant notamment vos dossiers de courriers indésirables (spams). Toute notification adressée à
l'adresse e-mail renseignée sera réputée reçue par vous.
En cas de changement d'adresse e-mail, nous vous remercions d'en informer votre courtier dans les meilleurs délais afin
d'assurer la continuité de vos communications contractuelles.

Nous vous remercions de votre confiance et restons à votre disposition 7 jours sur 7, de 8h30 à 20h30 sans
interruption au [Link].00.

L'Équipe Euro-Assurance.
Euro-Assurance - Siège social : 34 avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil, France - Tél : +33(0)[Link].00 - Fax : +33(0)[Link].90 - [Link] -
SASU au capital de 3 400 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00092 - APE : 6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR
(Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - [Link] - ORIAS n° 07 003 157 - [Link] - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
 Date de création : 25/06/2026
Référence : AUT004320392

FORMULAIRE DE DECLARATION
Le proposant déclare que toutes les réponses et déclarations reprises sur le présent formulaire pour permettre à l'Assureur de se
faire une juste appréciation des risques sont sincères et à sa connaissance exactes et résultent des questions qui lui ont été
posées. Il reconnaît qu'il a été porté à sa connaissance que toute réticence et toute déclaration inexacte sont soumises, selon le
cas, aux sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances.

VOUS ET VOTRE VEHICULE A ASSURER

Identité : Monsieur SEBASTIEN MARTINS

Adresse :

10 GRANDE RUE

25110 DAMMARTIN LES TEMPLIERS

Quel est votre Permis ? B n° . obtenu le 15/12/1994 - Nombre de mois d'ancienneté d'assurance : 36 mois
Suivi de la formation Conduite Accompagnée ? : NON - Combien avez-vous d'enfant(s) à charge ? 0
Quel est le Coefficient bonus-malus (CRM) ? : 0.50 - Votre Profession ? : Employé secteur privé.
Avez-vous déclaré des Sinistres au cours des 36 derniers mois, si oui lesquels ? : 0 sinistre
- sinistre(s) Corporel : - sinistre(s) Matériel :
- sinistre(s) Bris de glace : - sinistre(s) Vol :

Autre(s) conducteur(s) :

MME MARTINS Celine, Conjoint(e), est conducteur habituel du véhicule (Permis B obtenu le 15/12/1996 - CRM 0.50 - Antécédents 36 mois -
Profession : Employé secteur privé).
Suivi de la formation Conduite Accompagnée ? : NON
- sinistre(s) Corporel : - sinistre(s) Matériel :
- sinistre(s) Bris de glace : - sinistre(s) Vol :

Quel véhicule souhaitez-vous assurer ? OPEL ASTRA GTC 1.7 CDTI Quelle est l'immatriculation de votre véhicule ? CJ-202-YK
125 COSMO PANORAMIQUE (7 CV) Quelle est la date de mise en 1ere circulation du véhicule ? 10/2008
Quel est le mode de stationnement du véhicule ? Voie publique
Quel est le lieu de domicile où stationne le véhicule ? 25110 Quel est le mode de protection vol du véhicule ? Aucune
Quel est le mode d'acquisition du véhicule ? Achat hors LOA ou LLD
Quelle est la date d'acquisition du véhicule ? 2024-07-15 Le véhicule est immatriculé en France métropolitaine est strictement
Quel est l'usage du véhicule ? Privé et trajets domicile-travail de série courante avec le moteur standard du constructeur et n'a
Quel est votre lieu de travail ? 25110 DAMMARTIN LES TEMPLIERS pas subi de transformations ou de modifications notamment en ce
Quelle est la durée de conservation du précédent véhicule ? Sans qui concerne sa puissance.
Quelle est la qualité d'occupation du domicile ?Propriétaire
Les informations ci-dessous reprises sont-elles exactes et correspondent-elles bien aux réponses que vous avez apportées ?
Votre réponse : [ X ] OUI - [ ] NON

BESOINS ET SOUHAITS EXPRIMES

Souhaitez-vous satisfaire à l'obligation d'assurance de votre véhicule et la protection de vos droits ? [ X ] OUI - [ ] NON
Souhaitez-vous protéger votre véhicule en cas de vol, incendie, explosion, tout événement naturel et tout [ X ] OUI - [ ] NON
acte de terrorisme ?
Souhaitez-vous protéger votre véhicule en cas de bris de glaces ? [ X ] OUI - [ ] NON
Souhaitez-vous protéger votre véhicule en cas de dommages de toute nature ? [ X ] OUI - [ ] NON
Souhaitez-vous bénéficier d'une assistance pour vous et votre véhicule sans franchise kilométrique ? [ ] OUI - [ X ] NON
Souhaitez-vous bénéficier d'un véhicule de remplacement ? [ ] OUI - [ X ] NON
Souhaitez-vous vous protéger en tant que conducteur en cas de dommages corporels ? [ X ] OUI - [ ] NON
Souhaitez-vous bénéficier d'une protection juridique en cas d'action en justice vous impliquant ? [ ] OUI - [ X ] NON

Confirmez-vous les cas particuliers ci-dessus ?

Votre réponse : [ X ] OUI - [ ] NON

Euro-Assurance - Siège social : 34 Avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil - Tél : +33(0)[Link].00 - Fax : +33(0)[Link].90 - [Link] - SASU au capital de 3 400 000 Euros - RCS de
Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00092 - APE : 6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - [Link] - ORIAS n° 07
003 157 - [Link] - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
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 Date de création : 25/06/2026
Référence : AUT004320392
ANTECEDENTS DU PROPOSANT

* Ne pas avoir fait l'objet d'une annulation ou suspension de permis

* Ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pour conduite en état d'alcoolémie ou sous l'emprise de stupéfiants

* Ne pas avoir fait l'objet d'un sinistre corporel alors que vous conduisiez sous l'empire d'un état alcoolique ou sous l'emprise de stupéfiants

* Ne pas avoir fait l'objet d'une résiliation d'un de vos contrats d'assurance pour fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration
inexacte

* Ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pour défaut d'assurance

* Ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation pour refus d'obtempérer

* Ne pas avoir fait l'objet d'une résiliation pour non-paiement, sinistralité ou de la compagnie

Confirmez-vous les cas particuliers ci-dessus au cours des 60 derniers mois ?

Votre réponse : [ X ] OUI - [ ] NON

Vous avez souhaité souscrire, ou non les garanties et options suivantes après en avoir pris connaissance :

GARANTIES SOUHAITEES
GARANTIES ET OPTIONS PLAFONDS FRANCHISES REPONSE
Garantie Personnelle du Conducteur - 100 000 euros Décès/invalidité : jusqu'à 100 000 euros - 10% Franchise absolue OUI
d'incapacité permanente
Catastrophes Technologiques Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de Néant OUI
l'application de la franchise indiquée ci-contre -
Accessoires hors série : jusqu'à 915 euros sans
franchise
Responsabilité Civile Dommages corporels : illimités Néant OUI
Dommages matériels et immatériels : 100 000 000
euros dont :
- Dommages matériels consécutifs à incendie ou
explosion : 1.220.000 euros
- Dommages aux aéronefs : 1 500 000 euros
Bris de glace niveau 1 Valeur de remplacement sur la base du tarif 98.00 euros OUI
constructeur
Vol Incendie Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de 666.00 euros OUI
l'application de la franchise indiquée ci-contre -
Accessoires hors série : jusqu'à 915 euros sans
franchise
Dommages tous accidents Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de 666.00 euros OUI
l'application de la franchise indiquée ci-contre -
Accessoires hors série : jusqu'à 915 euros sans
franchise
Défense Pénale et Recours Suite à Accident L'engagement maximum de l'assureur, ne peut en Néant OUI
aucun cas excéder 2 500 euros par sinistre - Seuil
d'intervention : 385 euros
Catastrophes Naturelles Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de Franchise légale selon décret. OUI
l'application de la franchise indiquée ci-contre -
Accessoires hors série : jusqu'à 915 euros sans
franchise

Document destiné à satisfaire les articles L521-2 et suivants et R521-1 du Code des assurances.

J'atteste que toutes les réponses et déclarations reprises sur la présente attestation pour permettre à l'Assureur de se faire une juste
appréciation des risques sont sincères et à sa connaissance exactes et résultent des questions qui m'ont été posées, je reconnais qu'il a
été porté à ma connaissance que toute réticence et toute déclaration inexacte sont soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux
articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances. Fait à MONTREUIL, le 25 juin 2026
Signature du déclarant précédée de la mention "Lu et approuvé"

Euro-Assurance - Siège social : 34 Avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil - Tél : +33(0)[Link].00 - Fax : +33(0)[Link].90 - [Link] - SASU au capital de 3 400 000 Euros - RCS de
Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00092 - APE : 6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - [Link] - ORIAS n° 07
003 157 - [Link] - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
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 Dispositions Particulières
Automobile

Affaire nouvelle Références à rappeler dans toutes les correspondances :

Date d'échéance principale : 01/07 N° de client : TI0008330727
Votre fractionnement est : Mensuel
Prélèvement automatique à partir du 4 du mois. N° de Contrat : AUT004320392

Souscripteur :
Monsieur Sebastien MARTINS
10 GRANDE RUE
25110 DAMMARTIN LES TEMPLIERS - FRANCE

Les garanties du présent contrat sont accordées à compter du 01/07/2026 à 00:00.

VEHICULE ASSURE, GARAGE ET USAGE

Marque, modèle et version : OPEL ASTRA GTC 1.7 CDTI 125 COSMO PANORAMIQUE (7 CV) - Immatriculation : CJ-202-YK
1ère mise en circulation : 10/2008 Date d'acquisition : 2024-07-15
Lieu de stationnement du domicile : 25110 Mode de stationnement : Voie publique
Remorque ou caravane : jusqu'à 750 KG Leasing : NON
Usage : Privé et trajets domicile-travail - Lieu de travail : 25110 DAMMARTIN LES TEMPLIERS
Protection vol : Non
Durée de conservation du précédent véhicule : Sans
Conduite dénommée : OUI - En cas de sinistre (total ou partiel), l'assuré conserve à sa charge le montant de ladite franchise lorsque le
véhicule est conduit par un conducteur non expérimenté et dont la responsabilité est partiellement ou totalement engagée. Si le conducteur
est non expérimenté et non désigné aux Dispositions Particulières, la franchise applicable est de 1500 €. Si le conducteur est expérimenté et
non désigné aux Dispositions Particulières, la franchise applicable est de 375 €

GARANTIES ET OPTIONS : Formule Tous risques

Garanties Capitaux et limites de garanties Franchise par sinistre
Garantie Personnelle du Conducteur - 100 000 euros Décès/invalidité : jusqu'à 100 000 euros - 10% d'incapacité permanente Franchise absolue
Catastrophes Technologiques Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre - Accessoires Néant
hors série : jusqu'à 915 euros sans franchise
Responsabilité Civile Dommages corporels : illimités Néant
Dommages matériels et immatériels : 100 000 000 euros dont :
- Dommages matériels consécutifs à incendie ou explosion : 1.220.000 euros
- Dommages aux aéronefs : 1 500 000 euros
Bris de glace niveau 1 Valeur de remplacement sur la base du tarif constructeur 98.00 euros
Vol Incendie Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre - Accessoires 666.00 euros
hors série : jusqu'à 915 euros sans franchise
Dommages tous accidents Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre - Accessoires 666.00 euros
hors série : jusqu'à 915 euros sans franchise
Défense Pénale et Recours Suite à Accident L'engagement maximum de l'assureur, ne peut en aucun cas excéder 2 500 euros par sinistre - Seuil Néant
d'intervention : 385 euros
Catastrophes Naturelles Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre - Accessoires Franchise légale selon décret.
hors série : jusqu'à 915 euros sans franchise
Attentats et actes de terrorisme Véhicule : valeur à dire d'expert sous réserve de l'application de la franchise indiquée ci-contre 666.00 euros

Crédit de Fidélité Franchise : les franchises Incendie/Evènements climatiques, Vol, Dommages Tous Accidents, actes de vandalisme, seront réduites de 25%
pour le premier sinistre intervenant après une période de 24 mois précédant l'échéance anniversaire, sans aucun sinistre de quelque nature que ce soit et de
50% pour le premier sinistre intervenant après une période de 36 mois précédant l'échéance anniversaire, sans aucun sinistre de quelque nature que ce soit.

COTISATION
Votre cotisation au comptant pour la période du 2026-07-01 au 2026-07-31 est de 38.26 € (soit 26.09 € de cotisation nette, 12.17 € de taxes)
Votre cotisation annuelle s'élève à 388.73 € TTC et tient compte d'un Coefficient Réduction Majoration de 0.50.
Cotisation-nette hors assistance : €, taxes : 68.15€, contribution solidarité victimes terrorisme : 6.50€, frais de quittancement : 0.00€, cotisation nette assistance : 0.00€, TVA de
l'assistance : 0.00€, cotisation catastrophe naturelle : 0.92€, cotisation protection juridique 0.00€. Les opérations d'assurances sont exonérées de TVA en vertu de l'article 261 C 2° du
Code Général des Impôts.
Votre cotisation mensuelle s'élève à 31.85 € TTC. Cette tarification est établie à partir de vos réponses aux questions qui vous ont été posées. Il est précisé que l'intégralité de la
cotisation annuelle sera exigible en cas de mise en demeure pour non-paiement d'une fraction de cotisation avec une majoration pour frais engagés.
En fractionnement mensuel, le paiement de la cotisation s'effectue obligatoirement par prélèvement automatique à la norme SEPA sur compte bancaire ou CCP.

Euro-Assurance - Siège social : 34 Avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil - Tél : +33(0)[Link].00 - Fax : +33(0)[Link].90 - [Link] - SASU au capital de 3 400 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00092 - APE :
6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - [Link] - ORIAS n° 07 003 157 - [Link] - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
Mutuelle Fraternelle d'Assurances - MFA - Société d'assurance mutuelle à cotisations variables régie par le Code des Assurances - Siège social : 6 rue Fournier - 92110 CLICHY - SIREN 784 702 391

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 N° de Contrat : AUT004320392

VOS DECLARATIONS : le souscripteur déclare et reconnaît

Conducteur habituel Conducteur habituel
- Nom et prénom M. MARTINS Sebastien MME MARTINS Celine
- Situation matrimoniale Marié(e) Concubin(e)
- Enfant(s) à charge 0
- Lien de parenté Conjoint(e)
- Profession Employé secteur privé Employé secteur privé
- Qualité d'occupation du logement Propriétaire
- Coefficient Réduction Majoration 0.50 0.50
- Etre né(e) le 10/04/1976 16/03/1978
- Etre titulaire du permis Permis B n° . obtenu le 15/12/1994 Permis B n° . obtenu le 15/12/1996
- Conduite accompagnée NON NON
- Etre assuré(e) dans les 60 derniers mois 36 mois 36 mois
- Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait NON NON
l'objet d'une résiliation par votre assureur :
- Au cours des 36 derniers mois, avez-vous fait
l'objet d'une condamnation :
- Pour délit de fuite ? NON NON
- Pour défaut d'assurance ? NON NON
- Pour refus d'obtempérer ou de vous soumettre ? NON NON
- Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait NON NON
l'objet d'une annulation, d'une ou plusieur(s)
suspension(s) de permis ?
- Avoir eu au cours des 36 derniers mois, les
sinistres suivants : 0 sinistre 0 sinistre
- Corporel :
- Matériel :
- Vol, tentative de vol ou incendie :
- Bris de glaces :

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DECLARATIONS (suite):le souscripteur déclare et reconnaît
A la prise d'effet des garanties le souscripteur déclare et reconnaît :
* Que le véhicule est immatriculé en France.
* Que le titulaire ou co-titulaire du certificat d'immatriculation est : M. MARTINS Sebastien
* Que le véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et qu'il n'a pas subi de transformation ou de modification notamment
en ce qui concerne sa puissance.
* Qu'en cas d'interruption de garantie(s) supérieure(s) à 24 heures précédant le jour de souscription du présent contrat : La mise en oeuvre des garanties
VOL/INCENDIE/BRIS DE GLACES et DOMMAGES TOUT ACCIDENT, éventuellement souscrites, est conditionnée à la réception par nos services de
souscription des photos AVANT/ARRIERE/LATERAL GAUCHE et LATERAL DROIT de votre véhicule. En cas de non réception et/ou de non-conformité des
photos, AUCUNE INDEMNISATION au titre des garanties VOL/INCENDIE/BRIS DE GLACES et DOMMAGES TOUS ACCIDENT ne pourra être effectuée.
* Que sont sincères et, à sa connaissance exactes, toutes les informations qu'il a fournies lors de la demande d'établissement du présent document.
* Que toute réticence, toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises selon le cas aux sanctions prévues aux
articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances.
* Avoir été informé que les documents fournis par ses soins nécessaires à la souscription, ont fait l'objet d'une numérisation pour les besoins de la gestion de son
contrat.
En cas de résiliation ou suspension, les sinistres (responsables ou vol) survenus dans les 24 derniers mois, ainsi que les manquements aux obligations
contractuelles (non-paiement de prime, ...) peuvent être enregistrés dans un fichier central professionnel.
* Que par le paiement de la prime comptant, il demande le commencement de l'exécution du contrat dès sa date de souscription, avant l'arrivée au terme du
délai de renonciation (voir "DELAI DE RENONCIATION" en page 3).
* Être informé(e) qu'en cas de résiliation du contrat, le contenu du relevé d'information qui lui sera délivré conformément à la loi, et où figurent notamment son
identité ainsi qu'éventuellement celle des conducteurs désignés au contrat, sera communiqué à un fichierprofessionnel géré par l'Association pour la Gestion des
Informations sur le Risque Automobile (A.G.I.R.A. - 1 rue Jules Lefebvre - 75009 PARIS)
* Que le souscripteur s'engage à déclarer en cours de contrat dès qu'il en aura connaissance :
- tout fait ou circonstance modifiant les déclarations faites lors de la souscription,
- toutes suspensions ou retraits ultérieurs du permis de conduire du conducteur habituel ou désigné au contrat quel qu'en soit la durée ou le motif.
* Être informé(e)de la définition d'un conducteur habituel : Personne(s) désignée(s) aux Dispositions Particulières conduisant le véhicule assuré de la manière la
plus fréquente et la plus régulière.
* Avoir reçu à titre de projet de contrat, ce jour et préalablement à sa signature, les présentes Dispositions Particulières ainsi que l'ensemble des documents
composant le contrat et mentionnés ci-dessus.
* Avoir reçu et pris connaissance, avant la conclusion du contrat, de la fiche d'information sur le produit d'assurance Bon conducteur.

CLAUSE(S) :
* Application de la clause 02 des Dispositions Générales

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6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - [Link] - ORIAS n° 07 003 157 - [Link] - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
Mutuelle Fraternelle d'Assurances - MFA - Société d'assurance mutuelle à cotisations variables régie par le Code des Assurances - Siège social : 6 rue Fournier - 92110 CLICHY - SIREN 784 702 391

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 N° de Contrat : AUT004320392

PROTECTIONS DES DONNEES PERSONNELLES

Le responsable du traitement met en oeuvre les traitements suivants :

Pour l'ensemble des opérations décrites, l'Assureur est responsable de traitements, à l'exception des opérations listées ci-après pour
lesquelles EURO-ASSURANCE, en qualité de délégataire de gestion, est responsable de traitements pour les opérations suivantes :
- Gestion des Souscriptions / Emissions des contrats
- Gestion de la vie des contrats
- Encaissement des primes et reversement à la Compagnie
- Gestion des sinistres
- Gestion des Encaissement et du / Recouvrement des primes
- Gestion des Réclamations
- Gestion de l'Archivage des pièces de gestion et documents comptables.

Les conversations téléphoniques sont susceptibles d'être analysées et enregistrées pour des raisons :
- De formation et/ou d'évaluation de ses salariés
- De qualité de service
- De preuve en cas de nécessité

Ces enregistrements sont exclusivement destinés à l'usage interne de l'Intermédiaire et l'Assureur

Vous disposez de droits sur ces données que vous pouvez exercer selon les modalités précisées au paragraphe "L'exercice des droits" ci-
dessous.

Le traitement des données a pour finalité :

- Réalisation de mesures précontractuelles telles que notamment délivrance de conseil, devis
- Réalisation d'actes de souscription, de gestion et d'exécution ultérieure du contrat
- Recouvrement
- Exercice des recours et application des conventions entre assureurs
- Gestion des réclamations et contentieux
- Examen, appréciation, contrôle et surveillance du risque
- Etudes statistiques et actuarielles

Certaines données peuvent entrainer des décisions sur la souscription et l'exécution du contrat notamment la tarification, l'ajustement des
garanties.
Ces traitements ont comme base juridique l'exécution mesures contractuelles et précontractuelles.

Le responsable du traitement met également en oeuvre les traitements suivants :

- Lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme
- Lutte contre la fraude : Afin de protéger les intérêts de la communauté des Assurés et des Assureurs
- Prospection commerciale et profilage lié à la prospection commerciale : Afin de vous permettre de bénéficier d'une couverture d'assurance
aussi complète que possible et de bénéficier de produits ou services contribuant à vos besoins de protection

La lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme a comme base juridique le respect d'une obligation légale. Les
traitements relatifs au profilage et à la lutte contre la fraude à l'assurance ont comme base juridique l'intérêt légitime du responsable du
traitement.

Les destinataires ou les catégories de destinataires

Vos données personnelles pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, à l'Assureur
ainsi qu'à des partenaires, intermédiaires, réassureurs et assureurs concernés, organismes professionnels, organismes sociaux des personnes
impliquées sous-traitants et prestataires, tant en France qu'au Maroc, dans la limite nécessaire des tâches leur incombant ou qui leur sont
confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et règlementaires les responsables de traitement pourront communiquer des
données à caractère personnel à des autorités administratives et judiciaires légalement habilitées.

En cas de transfert hors de l'Union Européenne des données personnelles collectées et traitées, des garanties sont prises par EURO-
ASSURANCE pour assurer un bon niveau de protection de ces données.

Les durées de conservation

Vos données personnelles sont susceptibles d'être conservées pendant toute la durée nécessaire à l'exécution du contrat d'assurance en
référence aux délais prescriptions légales et sous réserve des obligations légales et règlementaires de conservation

L'exercice des droits

Dans le cadre des traitements que nous effectuons, vous disposez dans les conditions prévues par la réglementation :
- d'un droit d'accès, d'un droit de rectification, d'un droit de suppression
- du droit de définir des directives relatives au sort de vos données personnelles en cas de décès,
- d'un droit à la limitation du traitement
- d'un droit à la portabilité des données
- droit d'opposition

Le retrait du consentement ne s'applique pas aux traitements nécessaires à l'exécution du contrat d'assurance, au respect d'obligations légales
ou encore à la lutte contre la fraude.

Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande aux adresses suivantes après avoir fourni une preuve de votre identité par tout
moyen :

Auprès de EURO-ASSURANCE : à l'adresse suivante dpo@[Link] ou à l'adresse postale suivante DPO EURO-ASSURANCE -
34 av. Léon Gaumont - 93100 Montreuil

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits "Informatique et Libertés" ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une
réclamation à la Cnil.
MODE DE COMMUNICATION
Vous donnez votre consentement pour recevoir des lettres recommandées électroniques à l'adresse mail que vous nous avez communiquée.

Si vous le souhaitez, vous avez la possibilité de retirer votre consentement en nous adressant un mail.

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 N° de Contrat : AUT004320392

COMPOSITION DU CONTRAT
Outre les présentes dispositions particulières, le contrat se compose des Dispositions Générales comportant le répertoire des clauses et
référencées EA/DG/AUTOBC/1125 dont le souscripteur reconnaît avoir reçu un exemplaire et accepté le contenu sans restriction ni réserve.
Ces Dispositions Générales sont consultables et téléchargeables sur notre site internet. La Police d'assurance n°MFA017 est souscrite auprès
de la compagnie MUTUELLE FRATERNELLE D'ASSURANCES, références dispositions générales : EA/DG/AUTOBC/1125. La Police de
garantie personnelle conducteur n°MFA017 est souscrite auprès de la compagnie MUTUELLE FRATERNELLE D'ASSURANCES, références
dispositions générales : EA/DG/AUTOBC/1125.

DUREE DE VOTRE CONTRAT

Un an, renouvellement par tacite reconduction avant chaque échéance principale sauf demande de résiliation :
- À notre initiative conformément aux Dispositions prévues par le code des Assurances.
- À tout moment à l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription du contrat, sans frais ni pénalité (la résiliation doit être demandée par le
nouvel assureur)
- À chaque année lors du renouvellement du contrat, dans les vingt jours suivant l'envoi de l'avis d'échéance

Vous disposez d'un délai de 30 jours à compter de la date d'effet pour nous adresser les documents suivants :

- Les Dispositions Particulières signées

- Le mandat SEPA signé

En l'absence de transmission desdites pièces, nous nous réservons le droit de résilier le contrat de plein droit à l'expiration d'un délai de trente
[Link] le 23/04/2025, une caution pour résiliation absence de pièces de 0.00 euros est perçue lors de la souscription en ligne du produit Auto.
Cette caution pour résiliation vous sera remboursée sous condition (uniquement si le contrat est complet et la 1ere mensualité honorée)

Ces dispositions ne remettent pas en cause notre droit de refuser dans les conditions prévues par le Code des Assurances et indépendamment du
délai fixé ci-dessus, toute souscription qui ne serait pas ou plus conforme aux critères d'acceptation fixés par la compagnie.

RECLAMATIONS
Pour toute réclamation, veuillez-vous référer à la procédure décrite dans les Dispositions Générales qui sont consultables et téléchargeables sur notre site
internet.

DÉLAI DE RENONCIATION
La Vente des contrats d'assurance par téléphone, courrier ou internet est régie par l'ordonnance n°2015-899 et les articles L.112-2-1 et R.112-4 du Code des
Assurances.

Vous reconnaissez avoir pris connaissance de l'existence des conditions d'exercice du droit de renonciation en cas de fourniture à distance d'opérations
d'assurance (article L.112-2-1) du Code des Assurances. Vous pouvez renoncer au contrat pendant 14 jours après la souscription. Veuillez noter que le droit de
renonciation ne s'applique pas aux contrats d'assurance Responsabilité Civile des véhicules terrestres à moteur (article L.211-1) du Code des Assurances.

Vous avez bien noté qu'un modèle de lettre de renonciation est inséré dans les Dispositions Générales que vous pouvez consulter à tout moment à la rubrique «
Conditions Générales » sur notre site internet [Link]

Les contrats pour lesquels s'applique le droit de renonciation ne peuvent recevoir de commencement d'exécution par les parties avant l'arrivée du terme de ce
délai sans l'accord du souscripteur. Dans ce cas, le souscripteur qui a demandé le commencement de l'exécution du contrat avant l'expiration du délai de
renonciation, devra s'acquitter de la portion de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque a été couvert à sa demande. Le montant ainsi dû
est calculé selon la règle suivante : Montant de la cotisation annuelle figurant aux dispositions particulières du contrat, hors frais d'adhésion / 365 X nombre de
jours garantis. Le remboursement est effectué dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée.

Les mêmes dispositions sont applicables en cas de souscription dans le cadre d'un démarchage à domicile (article L.112-9 du Code des assurances).

RESILIATION DE VOTRE CONTRAT

En complément des modalités de résiliation prévues dans les Dispositions Générales, l'Assureur se réserve le droit de résilier votre contrat d'assurance en cas
de survenance (i) d'au moins deux sinistres quels que soient la nature et votre degré de responsabilité, dans les trois premiers mois de la prise d'effet des
garanties ou (ii) d'au moins trois sinistres quels que soient la nature et votre degré de responsabilité, dans les onze premiers mois de la prise d'effet des
garanties.
La résiliation interviendra à l'issue d'un délai de 30 jours suivant la date d'envoi de notre courrier en recommandé (le cachet de la poste faisant foi).

Fait à MONTREUIL, en deux exemplaires le 25 juin 2026 Le courtier par délégation de la

Signature du souscripteur, précédée de la mention "Lu et approuvé" compagnie :
(Merci également de parapher les autres pages) Signature de la direction

Euro-Assurance - Siège social : 34 Avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil - Tél : +33(0)[Link].00 - Fax : +33(0)[Link].90 - [Link] - SASU au capital de 3 400 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00092 - APE :
6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - [Link] - ORIAS n° 07 003 157 - [Link] - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
Mutuelle Fraternelle d'Assurances - MFA - Société d'assurance mutuelle à cotisations variables régie par le Code des Assurances - Siège social : 6 rue Fournier - 92110 CLICHY - SIREN 784 702 391

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 Monsieur MARTINS Sebastien
10 GRANDE RUE
25110 DAMMARTIN LES TEMPLIERS - FRANCE

RÉFÉRENCES À RAPPELER
Client Monsieur Sebastien MARTINS
N° Client TI0008330727

Montreuil, le 25/06/2026

Bonjour Monsieur Sebastien MARTINS,

Depuis le 1er février 2014, tous les professionnels, entreprises et associations, ont progressivement migré vers l'espace unique de
paiement en Euros SEPA. Le SEPA a été mis en place pour harmoniser les paiements en euros par virement, prélèvement et carte
bancaire dans les 27 pays de l'U.E, la Suisse, le Liechtenstein, la Norvège, l'Islande et Monaco.

L'utilisation du prélèvement SEPA a entraîné des modifications principalement pour le créancier (EURO-ASSURANCE). Le seul impact
pour le débiteur (vous-même) est le changement d'autorisation de prélèvement. En effet, l'autorisation et la demande de prélèvement ont
été abolies. Elles ont été remplacées par un «mandat», lequel est numéroté (Référence Unique de Mandat «RUM»).

Vos mensualités étant réglées par prélèvement, nous vous saurions gré de bien vouloir remplir le mandat ci-joint.

Pour plus de renseignements, n'hésitez pas à nous contacter ou vous informer auprès de votre banque.
.....................................................................................................................................................................................................................

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez EURO-ASSURANCE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,
Mandat de et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de EURO-ASSURANCE.
prélèvement Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous aurez passée
avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour
SEPA un prélèvement autorisé. L'exercice de ce droit de remboursement ne modifie en rien vos droits et obligations à l'égard de votre
créancier. Vous demeurez tenu au paiement des sommes dues.

Référence Unique du Mandat : 000006880520TI0008330727 Identifiant Créancier SEPA : FR25ZZZ514533

Débiteur : Créancier :
Monsieur MARTINS Sebastien EURO-ASSURANCE
10 GRANDE RUE 34 avenue Léon Gaumont
25110 DAMMARTIN LES TEMPLIERS 93100 MONTREUIL
FRANCE France

IBAN : FR76 1027 8080 0100 0220 8270 126

(International Bank Account Number) - Numéro d'identification international du compte bancaire
BIC :
(Bank Identifier Code) - Code international d'identification de votre banque Paiement : [X] Récurrent/Répétitif [ ] Ponctuel
Titulaire du compte : MARTINS SEBASTIEN

À :______________________________________________ Le :__________ /_________ / _______________________

Signature : Nota : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un
document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque

Veuillez compléter tous les champs du mandat

Conformément aux dispositions de la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, de suppression et d'opposition pour motifs légitimes sur
l'ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de - 34 avenue Léon Gaumont - 93100 Montreuil

Euro-Assurance - Siège social : 34 Avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil - Tél : +33(0)[Link].00 - Fax : +33(0)[Link].90 - [Link] - SASU au capital de 3 400 000 Euros - RCS
de Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00092 - APE : 6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - [Link]
- ORIAS n° 07 003 157 - [Link] - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
Assurance AUTOMOBILE
Document d'information sur le produit d'assurance
Compagnie d'assurance : MUTUELLE FRATERNELLE ASSURANCES
Compagnie d'assistance :

Produit : Automobile Bon Conducteur

Ce document d'information présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend pas en
compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l'information complète sur ce produit dans la documentation
précontractuelle et contractuelle.
De quel type d'assurance s'agit-il ?
Le produit est destiné à couvrir l'assurance de vos responsabilités, la protection de votre véhicule et de votre personne ainsi que
l'assistance aux véhicules et aux personnes. Il est destiné aux véhicules terrestres à moteur de moins de 3,5 tonnes. Il s'agit d'un
produit modulable par formules et options selon le profil et les besoins de l'assuré.

Qu'est ce qui n'est pas assuré ?

Qu'est ce qui est assuré ?
Les garanties et services ont des plafonds de Les camping-cars, les taxis, les ambulances, les auto
remboursement différents indiqués au contrat. écoles, les caravanes et les véhicules de plus de 3,5 tonnes
Les véhicules frappés d'une interdiction de circuler
LES GARANTIES ET SERVICES SYSTÉMATIQUEMENT Le transport à titre onéreux de marchandises ou de
PRÉVUS personnes
Responsabilité civile : illimitée en dommages corporels et Les dommages résultants d'un usage autre que celui
déclaré au contrat
avec un plafond de 100 millions d'euros en dommages matériels
et immatériels
Défense Pénale et Recours suite à Accident : Défense des
intérêts de l'assuré suite à accident garanti, dans la limite de
2500€ par sinistre Y a-t-il des exclusions à la
Assistance 50km : Prestations d’assistance au véhicule couverture ?
(notamment dépannage/remorquage) et aux personnes avec une
PRINCIPALES EXCLUSIONS :
franchise kilométrique de 50km sauf en cas d'Accident matériel, ǃ Les exclusions légales dont les dommages:
Incendie, Vol ou tentative de vol du véhicule assuré • Survenus au cours d'épreuves, courses, compétitions
(ou leurs essais) soumises à autorisation
LES GARANTIES ET SERVICES OPTIONNELS
• Provoqués par le transport de matières dangereuses
Garantie corporelle du conducteur : dans la limite de 152 450
euros • Subis par les passagers lorsqu'ils ne sont pas
transportés dans des conditions suffisantes de Sécurité
Extension Responsabilité civile remorques : Garantie ǃ Le fait intentionnel de l'assuré
responsabilité civile étendue aux remorques et caravanes dont le ǃ Les vols commis par les membres de la famille
poids total en charge est compris entre 750 et 1250 kg ǃ les dommages dus au défaut d'entretien,l'usure ou le vice
propre du véhicule
Dommages au véhicule: ǃ Les dommages subis alors que le conducteur était en état
• Les dommages au véhicule par Accident ou Vandalisme d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiants ou de substances
• Le Bris de Glace non prescrites médicalement
• Le vol ou tentative de vol
• L'incendie - Explosion - Forces de la nature PRINCIPALES RESTRICTIONS :
• Catastrophes Naturelles et Technologiques ! Une somme peut rester à la charge de l'assuré (franchise)
• Attentats et actes de terrorismes notamment pour les garanties Incendie et Forces de la nature,
Vol, Bris des glaces, Attentats, Catastrophes naturelles,
Assistance 0 km : Prestations d'assistance au véhicule et aux Dommages accidentels subis par le véhicule, ou en cas de
personnes sans franchise kilométrique y compris en cas de dépassement du kilométrage autorisé ou d'accident
crevaison, panne, erreur de carburant et défaut de clés du occasionné par un conducteur de moins de 3 ans de permis,
véhicule et frais médicaux chirurgicaux, et d'hospitalisation
! La garantie corporelle du conducteur s'applique à partir d'un
Indemnisation + : Indemnisation renforcée en cas de véhicule taux de déficit fonctionnel permanent de 10%.
détruit, volé ou déclaré économiquement irréparable suite à un
sinistre garanti

Véhicule de remplacement : Mise à disposition d'un véhicule de

remplacement jusqu'à 5 jours en cas de panne, 15 jours en cas
d'accident et 40 jours en cas de vol

Protection juridique : Défense de vos intérêts en cas de litige lié

à votre véhicule ou dans le cadre de votre vie privée

Les garanties précédées d'une coche verte sont

systématiquement prévues au contrat. EA/IPID/AUTOBC/1024
 Où suis-je couvert(e)?
Pour les garanties Responsabilité Civile, Dommages au véhicule et garantie du conducteur : pays figurant sur le site
du Conseil des Bureaux ([Link]), Vatican, Saint-Martin, Monaco, Liechtenstein ; départements, collectivités et
pays d'outre-mer pour des séjours de moins de 3 mois.
Exception : les garanties ne s'exercent pas dans les pays suivants : Albanie, Azerbaïdjan, Bosnie-Herzégovine et
Moldavie.
● La garantie Catastrophes Naturelles ou technologique ne s'exerce qu'en France Métropolitaine et dans les
Départements français d'Outre-Mer
● La garantie Attentats et Actes de terrorisme ne s'exerce que sur le territoire national

Les prestations d'assistance aux personnes en déplacement s'appliquent dans le monde entier, à l'exclusion de la
Corée du Nord.
Les prestations d'assistance aux véhicules s'appliquent en France et dans les pays figurant sur le site du Conseil
des Bureaux ([Link]). Les autres prestations s'exercent uniquement à l'étranger.

Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de nullité du contrat d'assurance ou de non garantie
A la souscription du contrat :
• Répondre avec exactitude aux questions posées par l'assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du
risque lui permettant d'apprécier les risques qu'il prend en charge
• Fournir tous documents justificatifs demandés par l'assureur
• Régler la cotisation (ou la fraction de cotisation) indiquée au contrat

En cours de contrat :
• Déclarer dans un délai de 15 jours toutes circonstances nouvelles ayant pour conséquence d'aggraver les risques
couverts ou d'en créer de nouveaux et qui modifient les réponses faites précédemment

En cas de sinistre :
• Déclarer tout sinistre de nature à mettre en jeu l'une des garanties souscrites dans les conditions et délais fixés par le
contrat
• Transmettre à l'assureur tous les documents demandés par ce dernier et vous soumettre à tous les examens et
expertises qu'il demandera
• Informer l'assureur des garanties éventuellement souscrites pour les mêmes risques en tout ou partie auprès d'autres
assureurs, ainsi que de tout remboursement que vous pourriez recevoir au titre d'un sinistre
• En cas de Vol, déposer plainte dans les 24 heures auprès des autorités compétentes et fournir l'original de ce dépôt

Quand et comment effectuer les paiements ?

Le paiement de la cotisation intervient à la souscription du contrat et chaque année à l’échéance. Les cotisations sont payables
d’avance annuellement, à la date indiquée dans le contrat.
Un paiement par fractionnement annuel, semestriel ou mensuel peut aussi être accordé.
Les paiements peuvent être effectués par prélèvement automatique ou carte bancaire.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

La date d'effet du contrat est fixée d'un commun accord et est indiquée aux Dispositions Particulières.
Le contrat produit ses effets qu'après encaissement effectif de la première cotisation.
Le contrat est conclu pour une durée d'un an et se renouvelle automatiquement d'année en année à sa date
d'échéance principale sauf résiliation par l'une des parties dans les cas et conditions fixés au contrat.

Comment puis-je résilier le contrat ?

L'assuré peut résilier le contrat à la date d'échéance principale du contrat, en adressant une notification par lettre
simple ou tout autre support durable ou à partir de l'espace client dans les cas et conditions prévus au contrat.
Sous réserve que le contrat couvre le souscripteur en tant que personne physique en dehors de toutes activités
professionnelles, la résiliation peut aussi être demandée:
• A tout moment à l'expiration d'un délai d'un an à compter de la première souscription du contrat, sans frais ni pénalité
(la résiliation doit être demandée par le nouvel assureur)
• Chaque année lors du renouvellement du contrat, dans les vingt jours suivant l'envoi de l'avis d'échéance

EA/IPID/AUTOBC/1024
 M. Sebastien MARTINS
Numéro client : TI0008330727 10 GRANDE RUE
Numéro contrat : AUT004320392
25110 DAMMARTIN LES TEMPLIERS
FRANCE
Date de délivrance du document : 25/06/2026

MÉMO VÉHICULE ASSURÉ PROVISOIRE

Ce mémo constitue une présomption d’assurance pour les véhicules immatriculés pendant les 15 jours suivant la date de prise
d’effet de votre contrat d’assurance. Pour plus d’information sur le mémo, [Link]

1 MÉMO VÉHICULE ASSURÉ IMIC - INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD

2 DATE D’EFFET 3 NUMÉRO DE CONTRAT 4 NUMÉRO D’IMMATRICULATION

JOUR : 01 MOIS : 07 ANNEE : 2026 AUT004320392 CJ-202-YK

5 MARQUE / MODÈLE - VÉHICULE / REMORQUE

OPEL ASTRA GTC 1.7 CDTI 125 COSMO PANORAMIQUE

À noter : les remorques jusqu’à 750 kg (PTAC) tractées par le véhicule assuré sont garanties en responsabilité civile dans la limite d’un poids total roulant autorisé de 3500 kg
(véhicule tracteur + remorque)

6 BESOIN D’AIDE ? 7 VALIDITÉ TERRITORIALE

Nous vous rappelons que l’assurance Responsabilité Civile est obligatoire
Bénéficiez de notre réseau de 5000 garages agréés.
et la conduite sans assurance est un délit qui peut s’accompagner d’une
Le bon réflexe pour faire réparer votre véhicule, en cas de sinistre garanti. amende. Vous avez la possibilité de vérifier si le véhicule immatriculé que
vous conduisez est bien assuré :
Pour déclarer un sinistre, Pour toute demande d’assistance, • en consultant le site public FVA : [Link]
• en appelant le serveur vocal : 01 83 64 32 22 (coût d’un appel local)
contactez euroassurance contactez Mondial Assistance France
8 SIGNATURE DE L’ASSUREUR
01 49 15 74 00 [Link].45

Depuis l’étranger : Depuis l’étranger :

(+33) 01 49 15 74 00 (+33) [Link].45 par délégation Claude Zaouati, Président.

9 CE MÉMO A ÉTÉ DÉLIVRÉ PAR euroassurance SOUS COUVERT DE

Euro-Assurance - Siège social : 34 Avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil - Tél : Mutuelle Fraternelle d'Assurances - MFA - Société d'assurance mutuelle à cotisations
+33(0)[Link].00 - Fax : +33(0)[Link].90 - [Link] - SASU au capital de variables régie par le Code des Assurances - Siège social : 6 rue Fournier - 92110
3 400 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00092 - APE : 6622Z - Société de CLICHY - SIREN 784 702 391
Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de
Résolution) - [Link] - ORIAS n° 07 003 157 - [Link] - N° TVA
intracommunautaire FR57 682 021 274

Euroassurance – Siège social : 34 avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil, France

Tél. +33 (0) 1 49 15 74 00 – [Link]

Euro-Assurance - Siège social : 34 Avenue Léon Gaumont, 93100 Montreuil - Tél : +33(0)[Link].00 - Fax : +33(0)[Link].90 - [Link] - SASU au capital de
3 400 000 Euros - RCS de Bobigny - SIRET n° 682 021 274 00092 - APE : 6622Z - Société de Courtage d'Assurances soumise à l'autorité de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de
Résolution) - [Link] - ORIAS n° 07 003 157 - [Link] - N° TVA intracommunautaire FR57 682 021 274
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