PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE RÉPUBLIQUE GABONAISE
UNION - TRAVAIL - JUSTICE
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR
ET DE LA SÉCURITÉ
FORCES DE POLICE NATIONALE
DEMANDE DE CARTE NATIONALE
D’IDENTITÉ ÉLECTRONIQUE
□
Première Demande
Renouvellement *
□
PHOTO
Perte ou vol □ D'IDENTITÉ
Autre motif, précisez : ............................................................................................................................................................................
A — IDENTITÉ DU DEMANDEUR
KOUIMA KOUIMA
Nom(s) : ____________________________________________________________________________________________________________
(Noms de naissance en majuscules)
GILDAS
Prénom(s) : ________________________________________________________________________________________________________
(Prénoms en majuscules)
07 01 1986
Né(e) le :______/________/_____________ Lieu de naissance : __________________________________________________________ Libreville
Gabon (*)
Pays de naissance : __________________________________________________ Sexe : M
Gabonaise
Nationalité d’origine : __________________________________________________ Nationalité actuelle : __________________________
Autre(s) nationalité(s) : ______________________________________________________________________________________________
* F
Gabonaise
London 146 rue AKIREMI 4044
Adresse permanente : ________________________________________________B.P. : ________________________________________
Kinguélé
Quartier : __________________________________________Ville/Village Libreville
: ____________________________________________________
Nom(s) du père : KOUIMA MOUNDOUGA Prénom(s) : ________________________ Nationalité : Gabonaise
__________________________________ ________________ Célestin
KOUMBA
Nom(s) de la mère : ______________________________ Prénom(s) : ________________________ Nationalité : Gabonaise
________________ Elisabeth
1.76 mettre
Taille (cm) : __________________________ Signes particuliers : ____________________________________________________________Yeux Marrons
Contact téléphonique : 066 40 23 29/074 70 95 15
________________________________________Email g2kouima@[Link]
: ______________________________________________
B — SITUATION FAMILIALE
(*)
Situation matrimoniale : Marié(e) Célibataire
*
Nom(s) du conjoint__________________________________ Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________
Divorcé(e) Veuf(ve)
Né le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________
Identité de la/des conjointe(s)
Nom(s) conjointe 1 : ________________________________Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________
Née le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________
Nom(s) conjointe 2 : ________________________________Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________
Née le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________
Nom(s) conjointe 3 : ________________________________Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________
Née le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________
Nom(s) conjointe 4 : ________________________________Prénom(s) : __________________________Nombre d’enfants : ________
Née le :______/________/__________ Lieu de naissance : ______________________________Nationalité : ____________________
(*) Cocher la case correspondante
* Forces de Défense et de Sécurité
** Jugement constatant la nationalité gabonaise et ordonnant la délivrance d’un certificat de nationalité par voie de naturalisation
*** Option pour l’obtention au moment des indépendances
C — SITUATION SOCIALE ET/OU PROFESSIONNELLE
Fonctionnaire
Employé secteur privé
Entrepreneur
Ouvrier Etudiant
En recherche d’emploi / Sans emploi
Employé secteur public
*
(*)
Profession libérale (précisez) : ________________________________
ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR ET SIGNATURE
Statut : FDS* Civil
*
Je soussigné(e), certifie, sous peine de poursuites administratives et judiciaires y compris le refus de se voir délivrer
une carte nationale d'identité électronique, que toutes les informations figurant ci-dessus sont exactes.
Libreville 27
Fait à __________________________________________________________________, le _______/__________/____________________ 06 2024
Signature
CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Résultats Consultations Archives
Nom de l’agent des Archives : ____________________________________________________________________________
PIÈCES AYANT SERVI À L’ÉTABLISSEMENT DU TITRE
043/86/A3 du 8/1/86
Acte de naissance
*
Certificat de nationalité
N° __________________________________ Ancienne CNI
N° ____________________________ Décret de naturalisation
N° ________________________________
N° ______________________
Jugement*** N°______________________________________________________________________________________________
Pièces à joindre :
- Un formulaire de demande de carte nationale d’identité électronique à retirer dans les centres dédiés ou à télécharger sur les sites
[Link] / [Link]
- Une attestation NIP d’enregistrement registre national des personnes physiques
- Quittance des frais de dossier en cas de renouvellement
- 1 photographie d’identité récente couleur sur fond blanc
- 1 copie d’acte de naissance légalisée ou certificat de nationalité ou d’écret et son original qui sera remis à l’intéréssé(e) séance tenante
après vérification
- Pour la femme mariée : 1 acte de mariage
- 1 jugement de divorce en cas de modification du nom d’épouse
- 1 Quittance du trésor justifiant du paiement des frais de nationalité
Gabonais Par : Filiation Naturalisation Mariage
Option*** Reconnaissance Adoption plénière
AVIS DU CHEF AVIS DU CHEF AVIS DU VISA DES ARCHIVES
DE CENTRE DE SERVICE DIRECTEUR CECNI
Impression Multipress Gabon 1075/24
le _____ /_____ /_____ le _____ /_____ /_____ le _____ /_____ /_____ le _____ /_____ /_____
(*) Cocher la case correspondante
* Forces de Défense et de Sécurité
** Jugement constatant la nationalité gabonaise et ordonnant la délivrance d’un certificat de nationalité par voie de naturalisation
*** Option pour l’obtention au moment des indépendances