Prise en charge des douleurs de tranchées par les

sages-femmes chez les femmes ayant accouché par voie basse

Pauline Redier

To cite this version:

Pauline Redier. Prise en charge des douleurs de tranchées par les sages-femmes chez les femmes ayant ac-
couché par voie basse. Gynécologie et obstétrique. 2024. ⟨dumas-05080389⟩

HAL Id: dumas-05080389

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Submitted on 22 May 2025

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 ECOLE DE SAGES-FEMMES DE RENNES

PRISE EN CHARGE DES DOULEURS DE

TRANCHEES PAR LES SAGES-FEMMES
CHEZ LES FEMMES AYANT ACCOUCHE
PAR VOIE BASSE

Mémoire présenté par

Pauline REDIER

Sous la direction de Lucie PERES-RIGOLLET

DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME 2024

2
 3

ECOLE DE SAGES-FEMMES DE RENNES

PRISE EN CHARGE DES DOULEURS DE

TRANCHEES PAR LES SAGES-FEMMES
CHEZ LES FEMMES AYANT ACCOUCHE
PAR VOIE BASSE

Mémoire présenté par

Pauline REDIER

Sous la direction de Lucie PERES-RIGOLLET

DIPLOME D’ETAT DE SAGE-FEMME 2024

L’école de sages-femmes n’entend donner aucune approbation ni improbation aux

opinions émises dans ce mémoire : ces opinions doivent être considérées comme
propres à leur auteur.
 4

Remerciements

Je remercie tout particulièrement Lucie PERES-RIGOLLET, guidante et

directrice de ce mémoire, pour sa disponibilité, ses précieux conseils et son
aide dans l’élaboration de ce travail. Merci pour son soutien en tant que sage-
femme enseignante responsable de notre promotion.

Merci aux sages-femmes coordinateurs des maternité d’Ille-et-Vilaine qui ont

diffusé aux sages-femmes le questionnaire ayant permis cette étude. Merci aux
sages-femmes qui ont pris le temps d’y répondre, rendant ainsi, possible ce
travail.

Merci à ma famille et tout particulièrement à mes parents pour leur soutien tout
au long de mes études. Merci à ma maman pour ses relectures et le partage de
son expertise dans le domaine de la prise en charge de la douleur.

Merci à mes amis, notamment à mes amies étudiantes sages-femmes, pour

leur soutien.
 1

Sommaire
Glossaire 2
1. Introduction……………………………………………………………… 3
1.1. Revue de la littérature………………..……………………..... 5
1.2. Intérêt professionnel…………………………………………... 5
1.3. Problématique…………………………………………………. 5
1.4. Hypothèses…………………………………………………….. 5
1.5. Objectifs………………………………………………………… 5
2. Méthodologie……………………………………………………………. 6
2.1. Méthodologie et forme de mémoire…………………………. 6
2.2. Population……………………………………………………… 6
2.3. Recrutement…………………………………………………… 6
2.4. Enquête par questionnaire…………………………………… 7
3. Résultats issus de l’enquête de terrain……………………………….. 7
3.1. Données générales…………...………………………………. 7
3.2. Caractéristiques de la population……………………………. 8
3.3. Objectif principal………………………………...…………….. 8
3.3.1. Evaluation de la douleur et traçabilité………………... 8
3.3.2. Délivrance médicamenteuse…………..……….……... 9
3.3.3. Information associée à la délivrance
médicamenteuse……………………………………….. 10
3.3.4. Réévaluation de la douleur après la mise en place
d’un traitement………………………………………….. 11
3.4. Objectif secondaire : impact de l’existence d’un protocole.. 12
3.5. Objectif secondaire : usage des moyens non
médicamenteux………………………………………………... 12
3.6. Analyses complémentaires………………………………….. 14
4. Discussion……………………………………………………………….. 15
4.1. Synthèse des éléments clefs……………………...…………. 15
4.2. Discussion des résultats et confrontation aux hypothèses. 15
4.3. Confrontation des résultats à la littérature………………….. 16
4.3.1. La prise en charge médicamenteuse des tranchées. 16
4.3.2. Réassurance et information…………………………… 18
4.3.3. Prise en charge non-médicamenteuse de la douleur.. 18
4.3.4. Protocole de prise en charge des douleurs en post-
partum……………………………………………………. 19
4.4. Forces et faiblesses du travail……………………………….. 20
4.5. Perspectives…………………………………………………… 20
5. Conclusion.……………..……………………………………….………. 22
6. Bibliographie…………………………………………………………..... 24
7. Annexes............................................................................................. 30
 2

Glossaire
AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéréoïdiens
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens
CRAT : Centre de Référence sur les Agents Tératogènes
EN : Echelle Numérique
EVA : Echelle Visuelle Analogique
EVS : Echelle Verbale Simple
HAS : Haute Autorité de Santé
IASP: International Association for the Study of Pain
PNP : Préparation à la Naissance et à la Parentalité
RPC : Recommandations pour la Pratique Clinique
SFETD : Société d’Etude et de Traitement de la Douleur
 3

1. Introduction

1.1. Revue de la littérature

Si les tranchées sont bien connues des sages-femmes, leur nom et l’origine de
ce mot le sont bien moins. En effet, ce terme interroge, mais son étymologie se
rapporte bien au sens que nous lui connaissons en obstétrique. Du latin
tormina, qui signifie colique ou mal de ventre, le mot « tranchées » était utilisé
autrefois pour désigner des douleurs abdominales aigües. Son usage a donc
été appliqué aux vives douleurs de contractions utérines qui surviennent dans
les jours suivant l’accouchement.(1,2) La définition générale des tranchées
nous indique que ce sont, plus précisément, des douleurs intermittentes et à
type de torsion.(3–6) La description de cette douleur correspond bien à celle
des tranchées utérines qui surviennent en post-partum pour permettre à l’utérus
d’involuer, de réintégrer la cavité pelvienne et d’évacuer les saignements
utérins ou lochies.(7–9). L’utérus subissant une involution d’abord rapide puis
lente, elles sont surtout ressenties dans les trois premiers jours du post-partum
puis leur intensité diminue. (7,10–12) Ces contractions sont provoquées par
une décharge d’ocytocine. Cette même décharge post-hypophysaire permet
l’éjection du lait au moment de la tétée ce qui explique que les tranchées soient
majorées par l’allaitement. (12,13) Elles le sont aussi par la surdistention
utérine et donc la multiparité puisque l’utérus, plus volumineux, devra
davantage se contracter pour involuer et retrouver sa taille initiale. (2,13) La
mobilisation est également un facteur déclenchant. (11) Les tranchées, souvent
infracliniques, peuvent donc être douloureuses. (7,8,10) Leur intensité varie
ainsi selon des facteurs de majoration mais les tranchées semblent tout de
même concerner la plupart des patientes. Il n’existe que peu d’informations
dans la littérature scientifique au sujet des tranchées mais selon l’étude de
COLLEEN STAINTON et al. 77 % des patientes à J1 souffriraient de ces
douleurs.
A propos de la douleur en post-partum, cette étude conclue à une grande
variabilité dans la localisation, l’intensité et la temporalité de la douleur pour une
même patiente mais il existe aussi une grande variabilité interindividuelle. Cela
rend donc complexe la prise en charge de la douleur et nécessaire l’attention
au confort et au soulagement de chaque patiente. (11)

La révision de la définition de la douleur publiée par l’IASP (International

Association for the Study of Pain) en 2020, complétée par 6 clefs, nous permet
de comprendre la complexité de l’expérience douloureuse en générale. Selon
l’association professionnelle, la douleur est "une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable associée à, ou ressemblant à celle associée à une
lésion tissulaire réelle ou potentielle ». (14) La nociception peut être définie
comme le système physiologique permettant de détecter et de véhiculer des
stimulations pouvant menacer l’intégrité de l’organisme. Une lésion provoque
l’activation des récepteurs sensoriels périphériques (nocicepteurs) qui
transmettent ensuite l’influx douloureux jusqu’au thalamus qui envoie
l’information à différentes zones du cerveau. (15) Mais d’après l’IASP, la
douleur ne peut être réduite à la nociception. En effet, c’est une expérience
personnelle, influencée par les expériences douloureuses, par des facteurs
biologiques, psychologiques et sociaux. (14) C’est pourquoi la douleur a un
caractère personnel et subjectif et le rapport de chacun à celle-ci doit donc être
respecté. (14,15) L’intensité de la douleur n’est pas proportionnelle à la gravité
 4

d’une lésion et les lésions liées à la plainte ne sont pas toujours visibles.
(16,15) Or, la douleur ne pouvant pas être objectivée par la mesure de
marqueurs biologiques ou l’imagerie, elle a longtemps été sous-estimée. (17)

Mais depuis 1998, la prise en charge de la douleur est une des priorités de
santé publique en France. (18) En effet, trois plans nationaux de lutte contre la
douleur ont vu le jour et ils avaient pour objectif de permettre aux
établissements et aux réseaux de soins de s’engager dans la lutte contre la
douleur, d’associer les patients à la prise en charge de leur douleur par
l’information et la formation des professionnels de santé pour promouvoir de
bonnes pratiques sur l’évaluation et le traitement de la douleur. (19)

La prise en charge de la douleur est devenu un droit fondamental des malades

et un devoir des professionnels et établissements de santé régis par le code de
la santé publique. En effet, d’après l’article L. 1110-5, « Toute personne a le
droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en
toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. » (20,21)
Ainsi, les soins permettant d’anticiper ou de soulager rapidement la douleur
d’un patient font partie des critères du référentiel de l’Haute Autorité de Santé
(HAS). Ces critères constituent la base de la certification, procédure
d’évaluation du niveau de qualité et de sécurité des soins des établissements
de santé. (22) Ces derniers s’engagent à prendre en charge la douleur, il en est
de même pour les professionnels, notamment les médecins. (23)

La prise en charge de la douleur fait partie intégrante de notre profession de

sage-femme. Elle débute évidemment en salles de naissance où l’analgésie
péridurale est largement utilisée, soulignant une volonté de soulager la douleur
des patientes et témoignant du souhait des patientes d’être bien soulagées.
(24) L’enquête périnatale de 2016 avait conclu que la prise en charge de la
douleur s’était améliorée et diversifiée. (25) D’après l’enquête périnatale
nationale de 2021, la grande majorité des femmes dise avoir été satisfaites
quant aux méthodes utilisées pour soulager les douleurs des contractions
utérines lors du travail. Les moyens non-médicamenteux de gestion de la
douleur ont été plus fréquemment utilisés qu’en 2016. Ils sont notamment
proposés en association avec une analgésie médicamenteuse. Selon les
auteurs de l’enquête, il est probable que cette augmentation soit le reflet d’une
évolution des pratiques au sein des maternités, mais également d’une demande
plus grande de la part des patientes de pouvoir bénéficier de ces outils. (24)

Mais comme le soulignent les auteurs de l’étude The nature of Maternal

Postnatal Pain, la douleur ne s’arrête pas à l’accouchement. Cela n’est pas
toujours connu des couples, c’est pourquoi, cette étude souligne la réalité la
douleur postnatale qui doit retenir l’attention des professionnels, être évaluée et
traitée pour apporter du confort aux patientes. (11) Les douleurs de tranchées
étant majorées à la mobilisation et lors de l’allaitement (11), on peut donc
 5

facilement penser que leur soulagement améliore le confort du post-partum et

la disponibilité des patientes pour leur nouveau-né.

1.2. Intérêt professionnel

Les sages-femmes prennent en charge quotidiennement la douleur en suites de
couches, notamment celle des tranchées qui est fréquente. Or, il n’existe pas
de Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) spécifiques à la prise en
charge de ces douleurs et on trouve peu de littérature scientifique à ce sujet.
Dans le contexte d’une politique de santé récente qui promeut une meilleure
prise en charge de la douleur avec, entre autres, un meilleur usage des
traitements et des méthodes non pharmacologiques (26), nous avons jugé
pertinent d’étudier les pratiques des sages-femmes quant à la prise en charge
de cette douleur.

1.3. Problématique
Comment la douleur des tranchées est-elle prise en charge par les sages-
femmes chez les femmes ayant accouché par voie basse lors du séjour en
service de suites de couches?

1.4. Hypothèses
Notre hypothèse principale était que la douleur des tranchées est
systématiquement traitée par les sages-femmes chez les femmes ayant
accouché par voie basse lors du séjour en service de suites de couches.
Notre première hypothèse secondaire était que les techniques non-
médicamenteuses sont parfois associées aux traitements médicamenteux pour
soulager la douleur des tranchées. La seconde était que l’existence d’un
protocole de prise en charge des douleurs de tranchées au sein d’un service de
suites de couches influence la prise en charge par les sages-femmes de la
douleur des patientes.

1.5. Objectifs
Notre objectif principal était de décrire la prise en charge des douleurs de
tranchées par les sages-femmes chez les femmes ayant accouché par voie
basse lors du séjour en service de suites de couches. L’un de nos objectifs
secondaires était de décrire l’utilisation par les sages-femmes des techniques
non-médicamenteuses pour soulager les douleurs de tranchées et le second
était de déterminer si la présence d’un protocole impacte la prise en charge de
la douleur de tranchées par les sages-femmes.
 6

2. Méthodologie

2.1. Méthodologie et forme de mémoire

Notre mémoire est une analyse de pratiques professionnelles.
Pour répondre à notre problématique, nous avons réalisé un mémoire en
utilisant une méthodologie quantitative sous la forme d’une étude transversale
descriptive. Notre travail est basé sur une enquête auprès des sages-femmes
par auto-questionnaires.
Nous avons choisi cette méthodologie pour faire un état des lieux représentatif
des pratiques professionnelles concernant la prise en charge des douleurs de
tranchées utérines, en suites de couches.

2.2. Population
Pour s’affranchir d’éventuels biais liés aux différents niveaux de maternité, aux
éventuelles différences de pratiques des services ou à l’existence de protocole
et afin d’obtenir un échantillon de sages-femmes qui soit grand et le plus
représentatif possible, nous avons choisi d’inclure les sages-femmes travaillant
dans toutes les maternités d’Ille-et-Vilaine. Les critères d’inclusion et
d’exclusion sont les suivants :

Critères d’inclusion :
- Sages-femmes travaillant dans une des maternités d’Ille-et-Vilaine
- Sages-femmes travaillant en service de suites de couches au moment
de la diffusion du questionnaire ou y ayant travaillé depuis moins d’un
mois.

Critères d’exclusion :
- Sages-femmes ayant travaillé en service de suites de couches depuis
plus d’un mois.

Nous avons choisi d’exclure les sages-femmes ayant travaillé en service de

suites de couches depuis plus d’un mois, pour limiter le biais de mémorisation.
Dans certaines maternités comme celle du CHU de Rennes, les sages-femmes
n’y travaillent pas pendant plusieurs mois. Ce délai me paraît suffisamment
court pour éviter d’avoir un biais de mémorisation et cela permettra d’inclure
des sages-femmes qui travaillent en suites de couches, mais qui ont eu une
activité de consultations, une activité libérale ou qui ont eu des congés
récemment.

2.3. Recrutement
Le recrutement s’est fait par auto-questionnaires diffusés par les sages-femmes
coordinateurs aux sages-femmes des sept maternités d’Ille-et-Vilaine travaillant
 7

en service de suites de couches. La diffusion des questionnaires s’est faite via

les adresses mails professionnelles des sages-femmes.

2.4. Enquête par questionnaires

Rédigé en mai 2023, ce questionnaire a été validé par la directrice et guidante
de ce mémoire avant d’être diffusé à partir de juin 2023.
Les auto-questionnaires diffusés auprès des professionnels et complétés
librement n’ont pas nécessité d’autorisation préalable. Ils ont été remplis de
façon anonyme. Les critères d’exclusion ont été énoncés clairement dans l’en-
tête du questionnaire pour permettre que seuls les sages-femmes
correspondant aux critères d’inclusion répondent.

Notre objectif étant de connaître la prise en charge des tranchées réalisées par
les sages-femmes, nous avons organisé nos questions en suivant la
chronologie d’une prise en charge de la douleur. Le questionnaire était
composé de 33 questions et il fut diffusé via Google Forms. La plupart des
réponses étaient à choix unique. Certaines questions ont nécessité des
réponses à choix multiple ou des réponses ouvertes. En effet, pour obtenir un
reflet des pratiques, éventuellement variées, des sages-femmes, les questions
concernant la posologie étaient suivies d’une réponse libre. D’autre part, la
disponibilité de certaines questions était conditionnelle à la réponse précédente.

Les 96 questionnaires complétés ont fourni des données exploitables. Le

traitement des données a été fait grâce aux logiciels Excel et R commander.

Notre objectif était d’avoir une centaine de réponses, il a donc été atteint et ceci
en trois mois. Pour cela, nous avons eu besoin d’effectuer une relance à la fin
du mois d’août.
De plus, deux relances supplémentaires en novembre et en janvier ont été
effectuées afin d’obtenir des informations auprès des sages-femmes
coordinateurs : le nombre de sages-femmes travaillant dans l’établissement,
l’existence d’un protocole de prise en charge des douleurs en post-partum et la
disponibilité de moyens non-médicamenteux pour soulager les tranchées en
service de suites de couches. Davantage de réponses ont été obtenues en
janvier.

3. Résultats issus de l’enquête de terrain

3.1. Données générales

Le questionnaire adressé aux sages-femmes a reçu 96 réponses au total. Cela
correspond à un taux de réponse de 30,97 % environ (mais cela ne prend pas
en compte les sages-femmes exclus de l’étude).
 8

3.2. Caractéristiques de la population

Les sages-femmes ayant répondu travaillent en majeure partie en maternité de
niveau 2A (63,54 % , n = 61) mais également en maternité de niveau 3 (32,29
% , n = 31) et de façon minoritaire en niveau 1 (4,17 % , n = 4).
Le nombre d’années médian après le diplôme est de 12,5 années et les sages-
femmes ont majoritairement été formés à Rennes (57,29 % , n = 55) et dans
une moindre proportion en Île-de-France (7,29 % , n = 7), en Belgique (7,29 % ,
n = 7), à Nantes (6,25 % , n = 6) et dans d’autres régions françaises. (cf.
annexe 1)

3.3. Objectif principal

3.3.1. Evaluation de la douleur et traçabilité

A propos de l’évaluation de la douleur, qui est la première étape de prise en
charge de la douleur, la majorité des sages-femmes, soit 92,71 % (n = 89),
évalue la douleur systématiquement. La douleur des tranchées est plutôt
interrogée systématiquement également, dans 60,42 % des cas (n = 58) mais
aussi en cas de plainte de la patiente pour 36,46 % des sages-femmes (n =
35). (cf. tableau Il, figure 1 et annexe 2)
Pour évaluer la douleur, l’Echelle Numérique (EN) est la plus utilisée (77,08 %
soit n = 74). L’Echelle Verbale Simple (EVS) est moins utilisée, mais elle l’est
tout de même par 10,42 % (n = 10) ce qui correspond à la proportion de sages-
femmes évaluant la douleur sans échelle.
La plupart des sages-femmes interrogées, soit 80 % (n = 83,33 % ), retranscrit
l’intensité donnée par la patiente, même en cas de discordance apparente.
Les sages-femmes traitent plutôt les tranchées à partir d’une douleur faible
(64,58 % , n = 62), sinon modérée et notons que 8,33 % (n = 8) des
répondants instaurent un traitement sans évaluation préalable. (cf. tableau lI)

Figure 1 Proportion de sages-femmes qui interrogent plus spécifiquement la

douleur des tranchées au cours de l’examen d’une accouchée
3,12%

36,46%
60,42%

Systématiquement
En cas de plainte
S’ils observent que la patiente est douloureuse
Jamais
 9

3.3.2. Délivrance médicamenteuse

C’est majoritairement le Paracétamol qui est utilisé comme antalgique de
première intention dans le traitement des tranchées puisque 90,62 % (n = 87)
des sages-femmes l’utilisent ainsi. (cf. tableau II)

Les sages-femmes n’ont pas vraiment l’habitude de donner des Anti-

Inflammatoires Non Stéréoïdiens (AINS) comme traitement de première
intention. Les AINS donnés sont ceux contenant de l’ibuprofène ou du
kétoprofène. (cf. tableau II et annexe 2) Contrairement aux AINS, le
Phloroglucinol (Spasfon®) est donné par la plupart des sages-femmes afin de
soulager des tranchées (78,12 % , n = 75). Cet antispasmodique est
principalement délivré en association avec un autre antalgique comme
traitement de première intention (66,67 % , n = 50) mais aussi 2ème intention.
Dans une bien moindre mesure, le Phloroglucinol est utilisé en première
intention seul et le test de Fisher réalisé révèle que cela correspond aux sages-
femmes qui ne donnent pas de Paracétamol en première intention. Pour
soulager les tranchées, c’est donc soit du Paracétamol, soit du Phloroglucinol
qui est donné dans le traitement de première intention, le Phloroglucinol
pouvant être associé au Paracétamol ou ajouté dans un second temps.
Notons qu’il existe une certaine disparité dans la posologie observée pour le
traitement des tranchées par le Phloroglucinol entre les doses données et les
intervalles de prises conseillés. On observe une tendance générale à donner
plutôt 2 comprimés par prise et à espacer celles-ci de 6 ou 8h. (cf. tableau II,
tableau I et annexe 2)

La totalité des sages-femmes déclarent donner les antalgiques en prise libre et

pour un nombre de prises médian de 4. Très peu de sages-femmes conseillent
la prise d’antalgiques avant l’apparition de douleurs et lorsque cela est fait, c’est
entre autres pour soulager les tranchées, après les douleurs périnéales. (cf.
tableau II, figure 2, annexe 2 et annexe 3)

Tableau I : Test de Fisher étudiant l’association entre l’administration de

Paracétamol et de Phloroglucinol, respectivement en première intention
Phloroglucinol NON Phloroglucinol p-value
donné seul, en 1ère donné seul, en 1ère
intention intention
Paracétamol NON
donné en 1ère 0 (0 % ) 9 (100 % )
intention
0.198
Paracétamol donné
en 1ère intention 21 (24,1 % ) 66 (75,9 % )

La p-value calculée est supérieur à 0,05 et donc ne montre pas de différence

significative, les sujets sont donc répartis de façon homogène.
 10

Figure 2 : Les types de douleurs dont le soulagement est visé par les sages-
femmes qui conseillent la prise préventive d’antalgiques

Périnée

Tranchées

Hémorroïdes

Seins

Dorsalgies

0 5 10 15 20 25
1 2 3 4 5

Légende : Classement par ordre de fréquence de 1 à 5.

- 1 : le moins fréquent
- 5 : le plus fréquent

3.3.3. Information associée à la délivrance médicamenteuse

L’ensemble des sages-femmes informe les patientes sur les tranchées. Cette
information est majoritairement faite à toutes les patientes et plutôt sans
distinction liée la parité. Au sujet de l’information associée à la délivrance
médicamenteuse, elle concerne surtout la posologie, mais aussi l’indication et
le délai d’action. Cependant, peu de sages-femmes donnent la durée d’action
du médicament. (cf. tableau II, figure 3 et annexe 2)

Figure 3 : Information associée à la prise médicamenteuse

Indication et intérêt n=76

Durée d'action n=20

Posologie, conseils de prise n=95

Durée d'action n=64

0 20 40 60 80 100
 11

3.3.4. Réévaluation de la douleur après la mise en place d’un

traitement
Un grand nombre de professionnels interrogés réévalue l’intensité douloureuse
après avoir mis en place un traitement, puisque c'est le cas pour 86,46 % (n =
83) d'entre eux.
Selon la classification des antalgiques de Lussier et Beaulieu, les antalgiques
majoritairement utilisés par les sages-femmes en traitement de 2nde intention
sont les anti-nociceptifs (n = 84, 70 % ). Parmi cette classe d’antalgiques, 82
sages-femmes, soit 85,42 % , ont déclaré délivrer des Anti-Inflammatoire Non-
Stéréoïdiens (AINS). Les AINS utilisés sont principalement l’Ibuprofène mais
aussi le Kétoprofène. Les autres types d’antalgiques utilisés en seconde
intention sont les hyperanalgésiques, avec ici le Néfopam (n = 20, 16,67 % ), et
les antalgiques à effets mixtes, représentés ici par le Tramadol (n = 16,
13,33%). (cf. tableau II et annexe 2)

Tableau II : prise en charge de la douleur de tranchées par les sages-

femmes chez les accouchées
n = 96 (100 % )
Fréquence de l’évaluation de la douleur, au cours de
l’examen clinique d’une accouchée
Systématiquement 89 (92,71 % )
Souvent 7 (7,29 % )
Parfois 0
Jamais 0

Méthode d’évaluation de la douleur

Echelle Numérique (EN) 74 (77,08 % )
Echelle Visuelle Analogique (EVA) 2 (2,08 % )
Echelle Verbale Simple (EVS) 10 (10,42 % )
Sans échelle 10 (10,42 % )

Retranscription de la l’intensité douloureuse donnée

80 (83,33 % )
par la patiente, même en cas de discordante apparente

Seuil de douleur conduisant à la mise en place d’un

traitement antalgique
Douleur faible (EVA <40/100 ou EN<4/10) 62 (64,58 % )
Douleur modérée (EVA>40/100 ou
26 (27,08 % )
EN>4/10)
Douleur forte (EVA>60/100ou EN>6/10) 0
La douleur est traitée sans son évaluation
8 (8,33 % )
préalable

Paracétamol donné comme antalgique de 1ère intention 87 (90,62 % )

 12

AINS systématiquement associés au premier

9 (9,38 % )
antalgique donné

Phloroglucinol utilisé dans le traitement des tranchées 75 (78,12 % )

Mode d’administration du Phloroglucinol dans le

n = 75 (100 % )
traitement des tranchées, parmi les sages-femmes qui
en administrent
En 1ère intention seul 9 (12 % )
En 1ère intention, associé à un autre
50 (66,67 % )
antalgique
En cas de traitement inefficace 16 (21,33 % )

Sages-femmes conseillant aux patientes de prendre

20 (20,83 % )
les antalgiques avant l’apparition de douleur

Antalgiques donnés en seconde intention n = 120 (100 %)

Antalgiques anti-nociceptifs (AINS) 82 (68,33 % )
Antalgiques anti-nociceptifs (opioïdes) 2 (1,67 % )
Antihyperalgésiques (ici Nefopam) 20 (16,67 % )
Antalgiques à effets mixtes (ici Tramadol) 16 (13,33 % )

AINS utilisé en seconde intention n = 82 (100 % )

Ibuprofène 49 (51,04 % )
Kétoprofène 18 (18,76 % )
Données manquantes 15 (30,20 % )

3.4. Objectif secondaire : impact de l’existence d’un protocole

D’après les sages-femmes interrogés, 34,38 % (n = 33) d'entre eux possède
un protocole décrivant la prise en charge de la douleur en post-partum dans
leur service. Il semble donc que peu de sages-femmes aient ce type de
protocole à disposition. Mais, lorsqu’il existe, celui-ci est majoritairement jugé
utile pour soulager les tranchées, cela représente 63,63 % des 33
professionnels concernés (n = 21). (cf. annexe 4)

3.5. Objectif secondaire : usage des moyens non-médicamenteux

La plupart des services de maternité semble mettre à disposition des moyens
non-médicamenteux permettant de soulager les tranchées. En effet, 86,46 %
(n = 83) des sages-femmes interrogés seraient concernés. Ces techniques sont
largement dominées par celles faisant usage de la chaleur (86,6 % , n = 84)
puis viennent l’acupuncture (40,96 % , n = 34) et l’hypnose (8,43 % , n = 7) pour
finir par les massages et l’homéopathie. (cf. tableau III, annexe 5 et annexe 6)
Une grande majorité de professionnels utilise ces techniques (95,83 % , n = 92)
et ils déclarent plutôt les utiliser souvent. (cf. figure 4, annexe 5) La finalité
 13

visée par leur usage est variée : compléter l’action du médicament, proposer
une solution aux patientes ne souhaitant pas de médicaments ou souhaitant
faire usage de ces moyens non-médicamenteux. En revanche, très peu de
sages-femmes en font usage pour obtenir les bénéfices d’un effet placebo. (cf.
annexe 5 et figure 5)
Ces méthodes sont jugées efficaces (70,83 % , n = 68) voire très efficaces
(15,62 % , n = 15) par les professionnels. (cf. tableau III)

Tableau III : usage des moyens non-médicamenteux

n = 96 (100 % )

Techniques non-médicamenteuses utilisées

Chaleur 84 (86,6 % )
Acupuncture 34 (40,96 % )
Hypnose 7 (8,43 % )
Homéopathie 1 (1,04 % )
Massages 1 (1,04 % )

Total des sages-femmes utilisant ces méthodes 92 (95,83 % )

Ces méthodes sont jugées plutôt

Très efficaces 15 (15,62 % )
Efficaces 68 (70,83 % )
Peu efficaces 12 (12,50 % )
Non efficaces 1 (1,04 % )

Figure 4 : Fréquence de l'utilisation des méthodes non-médicamenteuses par

les sages-femmes pour soulager les tranchées
4,17%

12,50%
16,67%

66,67%

Toujours Souvent Rarement Jamais

 14

Figure 5 : Visée de l’utilisation des moyens non-médicamenteux dans la prise

en charge des tranchées

Solution si médicaments non souhaités 73

Effet placebo 3

Respect du souhait de la patiente 66

Soulager lors du délai d’action 55

Compléter l’action du médicament 86

0 20 40 60 80 100

3.6. Analyses complémentaires

Les éléments de la prise en charge des tranchées qui apparaissent aux sages-
femmes comme étant les plus efficaces sont de loin la prise d’antalgiques
(82,30 % , n = 79) puis l’usage des moyens non-médicamenteux (59,37 % , n =
57). Ensuite viennent la réassurance et l’information des patientes, l’écoute des
patientes et dans une plus faible proportion, la présence des soignants lors des
douleurs. (cf. annexe 7, annexe 8 et figure 6)

Parmi les 96 sages-femmes interrogées, 13 d’entre elles soit 13,54 % , ont déjà
rencontré des patientes ayant arrêté ou renoncé à un allaitement maternel en
raison des douleurs de tranchées. (cf. annexe 7).
 15

Figure 6 : Stratégies antalgiques de la plus efficace à la moins efficaces selon

les sages-femmes

Antalgiques

Moyens non médicamenteux

Rassurer, informer

Ecoute

Présence des soignants

0 20 40 60 80 100 120

1 2 3 4 5

Légende : Classement par ordre d’efficacité de 1 à 5

- 1 : le moins efficace
- 5 : le plus efficace

4. Discussion

4.1. Synthèse des éléments clés

Cette étude transversale descriptive a étudié les pratiques des sages-femmes
quant à la prise en charge de la douleur des tranchées grâce à des auto-
questionnaires. Les résultats obtenus ont permis connaître les modalités
d’évaluation de cette douleur, les stratégies thérapeutiques médicamenteuses
et non-médicamenteuses utilisées et l’impact des protocoles.

4.2. Discussion des résultats et confrontation aux hypothèses

Notre hypothèse principale, selon laquelle la douleur des tranchées est
systématiquement traitée par les sages-femmes chez les femmes ayant
accouché par voie basse lors du séjour en service de suites de couches, se
vérifie. En effet, la douleur est tout d’abord évaluée de façon plutôt
systématique, sinon en cas de plainte. Ensuite, un traitement de première
intention est instauré. Il est toujours au moins constitué de Paracétamol ou,
dans une moindre mesure, de Phloroglucinol. Certains professionnels
conseillent même une prise d’antalgiques en prévention des douleurs du post-
partum, de tranchées notamment. Une information à propos des tranchées est
systématiquement donnée. Puis tous les sages-femmes adaptent le traitement
en cas de douleur persistante et ce, après une réévaluation de la douleur qui
est majoritaire dans les pratiques interrogées.
De l’évaluation de la douleur à l’adaptation du traitement en cas de douleur
persistante, en passant par le traitement médicamenteux, la réévaluation de la
 16

douleur et l’information donnée, on peut dire que la douleur des tranchées est
systématiquement prise en charge par les sages-femmes de suites de couches.

Nous pouvons même ajouter que l’usage de techniques non-médicamenteuses

complète très fréquemment cette prise en charge des tranchées. En effet, notre
hypothèse secondaire, selon laquelle ces techniques sont parfois associées au
traitement médicamenteux pour soulager ces douleurs, se vérifie. Nous avons
constaté que la grande majorité des professionnels interrogés, les utilise et que
la plupart d’entre eux s’en servent souvent voire toujours. Pour soulager les
tranchées, ce sont les techniques utilisant la chaleur qui dominent dans les
réponses. L’usage des moyens non-médicamenteux semble donc même plus
fréquent que ce que nous pensions au moment de formuler cette hypothèse.

La deuxième hypothèse secondaire était que l’existence d’un protocole de prise

en charge des douleurs de tranchées au sein d’un service de suites de couches
influence la prise en charge par les sages-femmes de la douleur des patientes.
Puisque 63,64 % des professionnels ayant à leur disposition un tel protocole
ont déclaré qu’il leur était utile pour soulager les tranchées, notre hypothèse
semble également vérifiée. Néanmoins, il faut considérer qu’une minorité des
sages-femmes interrogés disposent de ce type de protocole, cela ne représente
que 34, 38 % , soit 33 sages-femmes sur 96.

4.3. Confrontation des résultats avec la littérature

4.3.1. La prise en charge médicamenteuse des tranchées

La littérature scientifique s’accorde à recommander l’usage du Paracétamol
et/ou d’un antispasmodique type Phloroglucinol (Spasfon®) dans le traitement
des tranchées. Le Paracétamol apparaît souvent comme le traitement de
première intention en cas de douleur faible, mais il n’est pas toujours évoqué,
au profit des antispasmodiques. Le Phloroglucinol est à la fois cité comme le
traitement de choix des tranchées et comme un traitement de seconde intention
associé au Paracétamol, notamment en cas de douleur modérée à intense.
(12,27–30)
Ainsi, les pratiques des sages-femmes ayant répondu au questionnaire
correspondent à ce que l’on trouve dans la littérature scientifique. En effet, le
Paracétamol et/ou le Phloroglucinol constituent le traitement de choix des
tranchées en première intention. Cet antispasmodique est à donner 3 fois par
jour, mais, si le Vidal indique que les prises correspondent à la prise de 2
comprimés de 80mg, la littérature au sujet des tranchées ne s’accorde pas sur
la délivrance d’un ou deux comprimés par prise. (28,30,31) Comme dans la
littérature, on observe une variété dans la posologie observée par les sages-
femmes pour le Phloroglucinol. En pratique, c’est surtout l’intervalle entre deux
prises, de 6 ou 8h, qui est concerné par cette disparité alors que le Vidal
indique 3 prises par jours, soit 8h. Mais on observe, comme dans nos lectures,
que cet antispasmodique est donné à raison d’un seul ou de deux comprimés
par prise.
 17

Il faut tout de même souligner que l’efficacité du Phloroglucinol est remise en

question. En effet, la commission de transparence de la HAS avait estimé, dans
ses derniers avis, que le service médical rendu par le Spasfon® était faible
dans « le traitement symptomatique des manifestations spasmodiques
douloureuses en gynécologie ». Selon cette instance de la HAS, les
publications scientifiques fournies par le laboratoire à propos de l’efficacité du
Spasfon® ne peuvent être prises en compte et aucune recommandation
n’indique l’usage des antispasmodiques dans le traitement des douleurs
pelviennes. Les antalgiques de palier I (selon l’ancienne classification de
l’Organisation Mondiale de la Santé) constituent le traitement des douleurs
gynécologiques spasmodiques et les antispasmodiques sont donc un « un
traitement pharmacologique d’appoint » dans le traitement de ces douleurs.
Cependant, la commission a tout de même rendu un avis favorable quant au
maintien de l’inscription du Spasfon® sur la liste des spécialités remboursables
par la Sécurité Sociale pour le traitement symptomatique de ces douleurs. (32)
Les récentes études n’ont pu conclure quant à l’efficacité du Phloroglucinol
dans le traitement des douleurs abdominales et particulièrement des
dysménorrhées. (33,34)

D’après les recommandations pour la pratique clinique sur le post-partum du

Collège National des Gynécologues Obstétriciens (CNGOF), les AINS oraux
sont efficaces sur les tranchées. (29) En effet, on peut lire que l’ibuprofène peut
être ajouté, même dans le traitement de première intention et ce, lorsque la
douleur est modérée à intense. (10) Le Centre de Référence des Agents
Tératogènes (CRAT) et le CNGOF s’accordent à dire que les AINS peuvent
être utilisés pendant l’allaitement, l’exposition par le lait étant très faible et
pouvant être limitée par une prise concomitante avec la tétée. (29,35) Lorsque
l’on demande aux sages-femmes quels AINS, ils utilisent pour traiter, soit en
première soit en seconde intention, on obtient des réponses variées :
Ibuprofène, Ketoprofène, Profenid® et BiProfenid®. Si c’est l’Ibuprofène qui est
souvent cité dans la littérature et qui est majoritaire dans les réponses, ce sont
bien tous des AINS et d’ailleurs, on peut lire que le traitement des tranchées en
cas de douleur intense peut se faire par Ibuprofène ou Kétoprofène (et ses
spécialités commerciales : Profenid®, BiProfenid®). (28) Le traitement des
tranchées par AINS est donc assez uniforme et correspond à ce que nous
pouvons trouver dans la littérature scientifique.
D’après la littérature, il est rare mais pertinent d’utiliser des « antalgiques de
palier 2 » en cas de douleur persistante ou de douleur intense. Si la
classification des antalgiques par paliers n’est plus d’actualité, nous voyons tout
de même que le traitement utilisé en seconde intention par les sages-femmes
se conforme à cela puisque du Tramadol est donné (Contramal®, Topalgic®,
Zumalgic®, Orozamudol®). (7) Le Nefopam (ACUPAN®) est également utilisé
conformément à son usage qui est l’hyperalgie puisque c’est un traitement de
seconde intention pour les professionnels interrogés. (15)

Les sages-femmes semblent également utiliser les dérivés morphiniques

lorsque la douleur des tranchées persiste. Nous n’avons pas trouvé de
recommandations à ce sujet. Notons cependant que la compatibilité de la
morphine avec l’allaitement maternel n’est évoquée par le CRAT que dans le
cadre de l’analgésie post-césarienne et qu’au-delà de 72h de traitement, il est
préférable de suspendre l’allaitement, celui-ci pouvant être repris 4h après la
dernière dose reçue. (36)
 18

4.3.2. Réassurance et information

La totalité des sages-femmes interrogés informent les patientes sur les
tranchées. Cela répond aux besoins des patientes formulés dans les
conclusions de l’étude de COLLEEN STAINTON et al. au sujet de la douleur en
post-partum. En effet, l’apparition ou la persistance de douleurs en post-partum
est vécue comme « inattendu et préoccupant » par la plupart des femmes. En
effet, les patientes n’ont pas forcément été informées de la survenue possible
de ces douleurs après l’accouchement. Les auteurs de cette étude soulignent
donc, entre autres, l’importance de la réassurance des patientes. (11) Ainsi,
cette information que donnent tous les professionnels interrogés contribue à la
réassurance des patientes, à rendre connu ce qui était inattendu et donc
inquiétant. Cela est essentiel, car on sait que l’information par le soignant, la
clarté des explications et la confiance dans la relation de soin permettent de
diminuer l’anxiété et donc la douleur. (15,37–39) On l’explique par le fait que la
douleur soit entre autres faite des deux composantes suivantes : affectivo-
émotionnelle et cognitive. L’information donnée agit sur celles-ci en donnant du
sens à la douleur (composante cognitive) et en apaisant la peur et l’anxiété, les
émotions négatives liées à la douleur (composante affectivo-émotionnelle). (15)

4.3.3. Prise en charge non médicamenteuse de la douleur

La plupart des maternités d’Ille-et-Vilaine semble mettre à disposition des
sages-femmes des moyens non-médicamenteux pour soulager les tranchées,
entres autres. L’étude réalisée pour ce mémoire a montré que la majorité des
sages-femmes les utilisait fréquemment. Et c’est la thermothérapie qui était
principalement citée pour le soulagement des tranchées.
L’application de chaleur ou thermothérapie est bien connue parmi les moyens
non-pharmacologiques permettant de soulager la douleur. (37,39) Cette
méthode est particulièrement indiquée pour les douleurs abdominales et les
douleurs musculaires entres autres, cela semble donc bien adapté aux
tranchées. La vasodilatation provoque la détente musculaire car l’augmentation
de la circulation locale permet l’apport en oxygène, nutriments et protéines. De
plus, l’activation des récepteurs de chaleur bloque les récepteurs impliqués
dans le circuit de l’influx douloureux. (15,40) Ce principe est celui du gate
control ou contrôle du portillon, décrit par MELZACK et WALL. L’influx véhiculé
par les fibres du tact et de la sensibilité étant prioritaire sur l’influx douloureux
au moment de la transmission synaptique dans la moelle épinière, le message
douloureux est interrompu. Cette théorie du portillon correspond donc à un des
systèmes de contrôle de la douleur en agissant sur la composante sensitive ou
sensori-discriminative. On trouve en effet, parmi les 4 composantes de la
douleur celle-ci et elle correspond au décodage du message douloureux, à
l’aspect quantitatif et qualitatif de l’influx douloureux et des signes associés à la
douleur. (15)
 19

L’efficacité de la chaleur dans le traitement des tranchées n’a pas

spécifiquement été démontrée. Toutefois, on peut supposer que les résultats
des études ayant étudié l’impact de la thermothérapie sur les dysménorrhées
sont transposables à notre sujet. Deux récentes revues de la littérature ont
synthétisé les preuves de l’efficacité de la thérapie par la chaleur comme
traitement des dysménorrhées primaires (douleurs menstruelles). Ces revues
de la littérature concluent que la thermothérapie a fait ses preuves dans le
traitement des dysménorrhées primaires en réduisant la douleur. Elle se
présente donc comme une thérapie qui pourrait être complémentaire au
traitement par antalgiques. Cependant, selon ces deux revues, des études de
plus grande ampleur avec de plus grand échantillons sont nécessaires pour
affirmer cela. (41,42) L’usage de la chaleur semble donc adapté au
soulagement des tranchées, notamment pour compléter le traitement
médicamenteux.
Et même en l’absence d’études de grande ampleur permettant de le démontrer
certainement, l’effet placebo qui peut être associé à la thermothérapie est
efficace. Celui-ci se définit comme l’effet thérapeutique obtenu en l’absence de
réelle efficacité du moyen thérapeutique mis en œuvre. Peu de sages-femmes
ont répondu utiliser ces moyens non-médicamenteux en partie pour leur effet
placebo. Cela illustre certainement les propos de la Société d’Etude et de
Traitement de la Douleur (SFETD) dans le mémento « La douleur en
questions », selon laquelle les soignants méconnaissent souvent l’effet placebo
et en ont un apriori négatif. En réalité, l’effet placebo est réellement antalgique
et il trouve sa place dans toute prise en charge de la douleur, notamment dans
la relation soignant-soigné. Ainsi, la conviction du soignant, la relation de
confiance avec le malade induit un effet d’autosuggestion et de meilleurs
résultats dans le soulagement de la douleur. (15,39) Pour leur effet placebo au
moins, les moyens non-médicamenteux de soulagement des tranchées ont
donc toute leur place dans leur traitement. Les sages-femmes interrogées
considèrent d’ailleurs que les moyens médicamenteux sont efficaces ou très
efficaces et lorsqu’on leur demande de classer les éléments de la prise en
charge des tranchées qui leur semblent les plus efficaces, les moyens
médicamenteux viennent juste après les traitements médicamenteux.

4.3.4. Protocole de prise en charge des douleurs en post-partum

Les sages-femmes interrogés qui étaient concernés par l’existence d’un
protocole de prise en charge de la douleur en post-partum, ont majoritairement
trouvé qu’il leur était utile pour soulager les tranchées. Selon la HAS, le
protocole pluriprofessionnel permet à une équipe pluriprofessionnelle de
réaliser une prise en charge optimale. Il traduit la volonté de travailler en équipe
et d’harmoniser les pratiques. Un protocole permet entre autres de promouvoir
les bonnes pratiques et de sécuriser les soignants. Au final, il s’inscrit dans une
démarche de qualité des soins. (43,44) Si l’ensemble des prises en charges
hospitalières semble facilité par l’existence de ces protocoles, le traitement des
tranchées est donc très certainement concerné. Cela se vérifie par les réponses
 20

obtenues au questionnaire, malgré la petite taille de notre échantillon, peu

d’entre eux ayant un protocole à leur disposition.

4.4. Forces et faiblesse du travail

Le nombre de répondants au questionnaire de cette étude en fait la force, de
même que l’anonymat des sages-femmes puisque cela nous a permis d’obtenir
des réponses à priori fidèles aux pratiques. La simplicité de l’enquête par un
court questionnaire en ligne (de 4 minutes) a suscité un bon taux de réponse et
a rendu exploitable la totalité des questionnaires. Quelques travaux de mémoire
ont été faits sur la douleur en post-partum, mais pas sur les tranchées ce qui
constitue également une force de ce travail, plutôt original.

L’étude réalisée comprend en revanche certains biais. Afin de connaître les

traitements administrés par les sages-femmes en toute exhaustivité et sans
influencer les réponses par des propositions, nous avons fait le choix de
permettre des réponses ouvertes. Certaines réponses obtenues ont donc été
incomplètes ce qui a rendu certaines analyses impossibles. L’absence de
réponse de sages-femmes coordinateurs n’a pas permis poursuivre l’analyse
aussi loin que prévu. En effet, nous n’avons pu comparer le nombre de sages-
femmes concernés par l’existence d’un protocole de prise en charge de la
douleur en post-partum avec celui des sages-femmes qui l’étaient réellement.
Cela aurait permis d’avoir un état des lieux de la connaissance des sages-
femmes de l’existence d’un tel protocole lorsqu’il est disponible et donc une
idée de l’utilité qu’en ont les professionnels. De même pour les moyens non-
médicamenteux mis à disposition dans les services de suites de couches.
Enfin, si l’anonymat nous permet à priori d’obtenir des réponses les plus
honnêtes et donc les plus fidèles possibles, on peut toujours considérer qu’il
existe un biais de sincérité. Les professionnels peuvent se sentir d’une certaine
façon évalués et peuvent vouloir répondre le plus conformément possible aux
pratiques qu’ils considèrent comme bonnes, et ce, même en sachant que le
questionnaire est anonyme et qu’il ne sera pas transmis aux sages-femmes
coordinateurs.

4.5. Perspectives
Le travail de recherche réalisé pour ce mémoire et l’analyse ouvrent des
perspectives d’études complémentaires qui permettraient de répondre aux
questions soulevées.
Tout d’abord, il serait intéressant d’étudier l’impact de la douleur en post-partum
et notamment des tranchées, sur la mise en place du lien d’attachement entre
la mère et le nouveau-né ainsi que sur le maintien de l’allaitement. A notre
échelle, nous avons déjà pu observer que des allaitements sont interrompus en
raison de ces douleurs majorées lors des tétées. On ne trouve pas de littérature
scientifique précise à ce sujet, mais une revue de la littérature récente conclue
que l’anxiété et le stress maternel altèrent le lien d’attachement précoce (≤ 4
 21

semaines de vie). (45) Or la douleur, inattendue de surcroît comme peut l’être

celle des tranchées, peut générer de l’anxiété. De plus, le rapport de la
commission des 1000 premiers jours indique que le lien d’attachement est
favorisé par la réponse adéquate et rapide aux comportements du nourrisson.
(46) La douleur pouvant entraver la disponibilité d’une mère pour son nouveau-
né, on peut supposer que la douleur postnatale puisse affecter la construction
du lien d’attachement. De plus, une récente étude française a montré que la
douleur du post-partum immédiat est corrélée à une symptomatologie
dépressive et traumatique à 6 semaines du post-partum. (47) Or, une
diminution de l’attachement en cas de dépression périnatale a été étudiée. (45)
La douleur du post-partum immédiat peut donc altérer l’établissement du lien
d’attachement en tant que facteur de risque d’une symptomatologie dépressive.

Si l’on manque de données sur l’impact de la douleur en post-partum, on peut

imaginer que des études à ce sujet permettraient, selon les résultats, de
susciter l’intérêt des scientifiques. En effet, il n’existe pas de consensus
scientifique pour la prise en charge des tranchées et que très peu de littérature
scientifique sur la douleur du post-partum et ses conséquences, or la politique
de santé récente s’intéresse tout particulièrement à la prise en charge de la
douleur. On peut supposer que ces douleurs intéressent peu car elles sont
fréquentes, physiologiques et que la douleur du post-partum en général
présente une grande variabilité individuelle et inter-individuelle, ce qui peut la
rendre difficile à étudier et à traiter. (11) Il serait intéressant d’évaluer les
besoins des professionnels de santé, ici des sages-femmes, puisque leur
formation à la douleur fait partie des objectifs de santé publique et qu’un besoin
de recommandations pour la pratique clinique ou de protocoles permettrait de
justifier l’intérêt scientifique à porter au sujet. Plusieurs études ou Plans douleur
soulignent en effet l’importance de continuer la recherche et la promotion des
bonnes pratiques dans ce domaine, c’est donc vrai pour la prise en charge des
tranchées. La prise en charge des tranchées en pratique par les sages-femmes
a été étudiée et l’on pourrait donc se demander si les professionnels sont
satisfaits quant aux moyens mis à leur disposition pour soulager les patientes.
Cela pourrait concerner les moyens médicamenteux ou non, les protocoles, les
moyens pratiques et organisationnels, la formation à la prise en charge de la
douleur en général, les outils de traçabilité, etc.
De même, il serait intéressant d’étudier le vécu des patientes face à la douleur
en post-partum et leur satisfaction quant à sa prise en charge par les sages-
femmes. Les dernières enquêtes périnatales ayant conclu que les patientes
étaient satisfaites de la prise en charge de leur douleur en salles de naissance,
que celle-ci s’était améliorée et diversifiée, permettant de répondre à une
demande des patientes, nous pouvons nous demander ce qu’il en est en post-
partum.

Enfin, après avoir conclu que l’apparition d’une douleur en post-partum est
souvent inattendue et source d’anxiété les auteurs de l’étude sur la douleur
 22

post-natale (11) suggèrent qu’il serait intéressant de préparer les couples en

anténatal à l’existence de la douleur en post-partum. On peut donc se
demander si les couples que nous rencontrons en service de suites de couches
sont informés à ce sujet et si la douleur en post-partum fait partie du
programme des 8 séances de Préparation à la Naissance et à la Parentalité
(PNP). Le contenu de ces séances publié en 2005 par la HAS ne l’évoque pas
et au sujet du post-partum, on ne retrouve que la prévention de la dépression
du post-partum et la rééducation périnéo-sphinctérienne. On pourrait donc
étudier si, en pratique, les sages-femmes libéraux délivrent tout de même cette
information aux couples. Des patientes ont été interrogées au sujet de leurs
attentes et de leur satisfaction de la PNP à l’occasion d’une récente étude
menée pour un mémoire d’étudiante sage-femme. La PNP semble avoir
répondu aux besoins des patientes qui ont pu obtenir les réponses à leurs
questions et être ainsi moins stressées. Cependant, l’auteur conclue que les
couples étaient essentiellement dans l’attente d’une préparation à
l’accouchement et qu’il était important de développer le soutien à la parentalité
en post-partum, l’impact de la PNP étant pour l’instant limité en ce sens. (48)
Cela rejoint les conclusions de l’étude citée précédemment qui constate que les
couples peuvent penser que la douleur s’arrête à l’accouchement. (11) Mais
comme le constatent les patientes interrogées au sujet de leur satisfaction de la
PNP, l’information permet de diminuer l’anxiété. Comme évoqué
précédemment, l’information par le soignant agit en effet, sur les composantes
affectivo-émotionnelle et cognitives de la douleur, réduisant ainsi son intensité.
Ayant constaté le rôle clef de l’information dans le soulagement de la douleur, il
serait utile de délivrer cette information en anténatal, à propos des tranchées
notamment et si cela n’est pas déjà fait en pratique.

5. Conclusion
Les tranchées, permettant l’involution utérine en post-partum et l’évacuation
des lochies, sont fréquentes et peuvent être douloureuses, surtout lors du
séjour en suites de couches. Dans un contexte récent de promotion des bonnes
pratiques concernant le traitement de la douleur et en l’absence de RPC ou
d’une littérature scientifique suffisante sur ce sujet, cette analyse de pratique
professionnelle a étudié la prise en charge des tranchées par les sages-
femmes.

D’après les résultats de notre étude, on peut conclure que la douleur des
tranchées est systématiquement prise en charge par les sages-femmes en
suites de couches, et ce, de l’évaluation de la douleur à l’adaptation du
traitement en cas de douleur persistante, en passant par le traitement
médicamenteux, la réévaluation de la douleur et l’information donnée.
L’usage des techniques non-médicamenteuses complète très fréquemment la
prise en charge des tranchées, ce qui vérifie donc l’une de nos hypothèses
secondaires. La plupart des maternités l’Ille-et-Vilaine mettent à disposition ces
 23

moyens et la majorité des professionnels interrogées s’en sert fréquemment. La

thermothérapie, soit l’application de chaleur, est souvent utilisée.
Notre deuxième hypothèse secondaire se vérifie également. En effet,
l’existence d’un protocole de prise en charge des douleurs de tranchées semble
influencer la prise en charge par les sages-femmes de la douleur des patientes
puisque la plupart des professionnels ayant à leur disposition un tel protocole a
déclaré qu’il leur était utile.

A l’issu de ce travail, apparaissent des questionnements et donc des

perspectives d’études. Nous avons constaté par notre étude que la douleur des
tranchées pouvait participer à l’arrêt d’un allaitement puisque 13 sages-femmes
ont déclaré y avoir été confrontés. Il serait intéressant d’étudier l’impact de la
douleur en post-partum, notamment sur la création du lien mère-enfant. On
trouve peu de littérature scientifique au sujet des tranchées et de la douleur en
post-partum, il serait très certainement intéressant d’approfondir la recherche à
ce sujet. Cela pourrait se justifier en fonction des besoins des sages-femmes
(de formation, de recommandations pour la pratique clinique, de protocoles, de
mise à disposition d’outils médicamenteux ou non, etc) et surtout en fonction de
la satisfaction des patientes quant à leur prise en charge de la douleur en post-
partum, qu’il serait bon d’étudier également. Un levier d’action pourrait être
d’informer les patientes au sujet des tranchées et la douleur en post-partum,
puisque l’on sait que l’information réduit l’anxiété et l’intensité douloureuse. La
Préparation à la Parentalité et à la Naissance (PNP) pourrait être le lieu de
cette information.

La récente politique de santé s’intéresse de près à la douleur, de même que les

scientifiques. Une prise en charge de la douleur efficace est en effet à soutenir
et fait d’ailleurs partie de notre métier de soignant et tout particulièrement de
sages-femmes, dans la mesure où la douleur fait partie du processus de la
naissance. Les actions menées en santé et les études scientifiques concluent
qu’il faut poursuivre la promotion des bonnes pratiques auprès des soignants et
leur formation à la douleur, et d’autre part que la recherche dans ce domaine
est toujours nécessaire. Nous ne pouvons que souhaiter que le traitement de la
douleur continue de se perfectionner. Cela sera rendu possible par différents
acteurs et à différentes échelles, à commencer par les soignants eux-mêmes.
En effet, nous ne cessons d’apprendre et de nous former au rythme des
avancées scientifiques, la curiosité des soignants est donc nécessaire pour
continuer de se former afin de bien prendre en charge les patients. Ce travail de
recherche m’aura permis d’approfondir mes connaissances dans le domaine de
la prise en charge de la douleur et d’expérimenter ce travail d’auto-formation et
de mise à jour que nous avons tous à faire au long de notre carrière.
 24

6. Bibliographie

Ouvrages référencés
1. Vallat F. La pathologie oubliée des chevaux de labeur, 1800-1918. L’apport
des sources écrites et des collections anatomiques de l’École vétérinaire
d’Alfort. In Situ Revue des patrimoines [Internet]. 24 sept 2015 [cité 23 janv
2024];(27). Disponible sur: [Link]

2. Gravillon I. [Link]. 2017 [cité 23 janv 2024]. Les tranchées en

questions. Disponible sur:
[Link]
questions-1814

3. Ville de Genève. Service de référence en ligne des bibliothèques de la Ville

de Genève. 2022 [cité 23 janv 2024]. Pourquoi les contractions que les
femmes ressentent après l’accouchement pendant l’allaitement s’appellent-
elles les « tranchées » ? Disponible sur:
[Link]
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7. Annexes

Annexe 1 : caractéristiques de la population

n = 96 (100 % ) Médiane (25 % -
75 % )
Niveau de la maternité
Niveau 1 4 (4,17 % )
Niveau 2A 61 (63,54 % )
Niveau 2B 0 (0 % )
Niveau 3 31 (32,29 % )

Ecoles de sages-femmes d’origine

Rennes 55 (57,29 % )
Ile-de-France 7 (7,29 % )
Belgique 7 (7,29 % )
Nantes 6 (6,25 % )
Rouen 5 (5,21 % )
Caen 4 (4,17 % )
Angers 4 (4,17 % )
Autres régions 8 (8,33 % )

Ancienneté en années 12,5 (6-18,25)

Annexe 2 : prise en charge de la douleur de tranchées par les sages-femmes

chez les accouchées
Médiane
n = 96 (100 % )
(25 % -75 % )

Les sages-femmes interrogent plus

spécifiquement la douleur de tranchées :
Systématiquement 58 (60,42 % )
En cas de plainte 35 (36,46 % )
S’ils observent que la patiente 3 (3,12 % )
est douloureuse
Jamais 0

Anti-inflammatoire administré lorsqu’un n = 9 (100 % )

AINS est associé au premier antalgique
Ibuprofène 8 (88,89 % )
Kétoprofène 1 (11,11 % )

Posologies de Phloroglucinol appliquées n = 62 (100 % )

par les sages-femmes qui en
 31

administrent

1cp de 80mg/4h 2 (3,23 % )

1 cp de 80mg/6h 1 (1,61 % )
1 cp de 80mg/8h 1 (1,61 % )
2 cp de 80mg/6h 32 (51,61 % )
2 cp de 80mg/8h 26 (41,94 % )
Données manquantes 13

Sages-femmes donnant les antalgiques 96 (100 % )

en prise libre

Nombre médian de prises délivrées

lorsque les antalgiques donnés en prise 4 (3-4)
libre

Douleurs voulant le plus être soulagées n = 20 (100 % )

par les sages-femmes qui conseillent la
prise préventive d’antalgiques.
Classement par ordre de fréquence de 1 à
5, 5 étant le plus fréquent.
Périnée
≥4 15 (75 % )
Tranchées
≥4 13 (64 % )
Hémorroïdes
≥4 9 (45 % )
Seins
≥4 5 (25 % )
Dorsalgies
≥4 2 (10 % )

Sages-femmes informant les patientes 96 (100 % )

sur les tranchées (rôle, durée, facteurs
de risque de survenue…)

Le type de patientes informées par les

sages-femmes résultat tranché, peu
d’intérêt
Seulement les primipares 0 (0 % )
Seulement les multipares 3 (3,12 % )
Toutes les patientes 93 (96,88 % )

Type d’information donné aux patientes

sur les tranchées et associée à la
délivrance d’antalgiques
 32

Le délai d’action 64 (66,67 % )

La posologie 95 (98,96 % )
La durée d’action 20 (20,83 % )
L’indication 76 (79,17 % )

Sages-femmes réévaluant l’intensité 83 (86,46 % )

douloureuse après la mise en place d’un
traitement

Sages-femmes adaptant le traitement en 96 (100 % )

cas de douleur persistante

Antalgiques donnés en seconde n= 120 (100%)

intention
Ibuprofène 49 (51,04 % )
Profenid® 9 (9,38 % )
BiProfenid® 5 (5,21 % )
Ketoprofène 4 (4,17 % )
« AINS » 15 (30,20%)
Acupan® 18 (18,75 % )
Tramadol 8 (8,33 % )
Orozamudol® 5 (5,21 % )
Nefopam 2 (2,08 % )
Topalgic® 1 (1,04 % )
Actiskenan® 1 (1,04 % )
Zumalgic® 1 (1,04 % )
Contramal® 1 (1,04 % )
« Dérivés morphiniques » 1 (1,04 % )

Annexe 3
Les douleurs voulant le plus être soulagées par les
sages-femmes qui conseillent la prise préventive
d’antalgiques. n = 20 (100 % )
Classement par ordre de fréquence de 1 à 5, 5 étant le
plus fréquent.
Dorsalgies
1 11 (55 % )
2 4 (20 % )
3 3 (15 % )
4 1 (5 % )
5 1 (5 % )
Hémorroïdes
1 2 (10 % )
2 5 (25 % )
 33

3 4 (20 % )
4 6 (30 % )
5 3 (15 % )
Périnée
1 1 (5 % )
2 3 (15 % )
3 1 (5 % )
4 4 (20 % )
5 11 (55 % )
Seins
1 5 (25 % )
2 6 (30 % )
3 4 (20 % )
4 1 (5 % )
5 4 (20 % )
Tranchées
1 3 (15 % )
2 1 (5 % )
3 3 (15 % )
4 6 (30 % )
5 7 (35 % )

Annexe 4 : impact de l’existence d’un protocole dans la prise en charge des

tranchées
n = 96 (100 % )
A la connaissance des sages-femmes, existence ou
non d’un protocole décrivant la prise en charge de la
douleur en post-partum
Existence d’un protocole 33 (34,38 % )
Absence de protocole 63 (65,62 % )

Lorsqu’il est existant, ce protocole est utile aux

sages-femmes pour prendre en charge la douleur des n = 33 (100 % )
tranchées
Oui 21 (63,64 % )
Non 12 (36,36 % )

Annexe 5 : usage des moyens non-médicamenteux pour soulager les

tranchées
n = 96 (100 % )
A la connaissance des sages-femmes, mise à leur
disposition de techniques non-médicamenteuses
pour prendre en charge les tranchées
 34

Mise à disposition 83 (86,46 % )

Absence 13 (13,54 % )

Fréquence d’utilisation des méthodes non-

médicamenteuses par les sages-femmes pour
soulager les tranchées
Toujours 12 (12,50 % )
Souvent 64 (66,67 % )
Rarement 16 (16,67 % )
Jamais 4 (4,17 % )

Visée de l’utilisation des moyens non-

médicamenteux dans la prise en charge des
tranchées
Compléter l’action du médicament 86 (93,48 % )
Soulager pendant le délai d’action 55 (59,78 % )
Respect du souhait de la patiente 66 (71,74 % )
Effet placebo 3 (3,26 % )
Solution en cas de refus de la
patiente d’avoir un traitement 73 (79,35 % )
médicamenteux

Annexe 6
Techniques non-médicamenteuses utilisées par les
n = 96 (100 % )
sages-femmes pour soulager les tranchées
Acupuncture 34 (40,96 % )
Bouillotes, vessie d’eau chaude 56 (67,47 % )
Cold pack à chauffer 60 (72,29 % )
Douche chaude 1 (1,04 % )
Draps chauds 4 (4,82 % )
Homéopathie 1 (1,04 % )
Hypnose 7 (8,43 % )
Massages 1 (1,04 % )
Poches de graines à chauffer 6 (7,23 % )
Poches de perfusion réchauffées 1 (1,04 % )

Annexe 7 : analyses complémentaires

n = 96 (100 % )
Selon les sages-femmes, éléments de la prise en
charge des tranchées étant les plus efficaces.
Classement par ordre de fréquence de 1 à 5, 5 étant le
plus fréquent.
Antalgiques
 35

≥4 79 (82,30 % )
Moyens non médicamenteux
≥4 57 (59,37 % )
Rassurer, informer
≥4 44 (45,83 % )
Ecoute
≥4 32 (33,33 % )
Présence des soignants
≥4 26 (27,08 % )

Sages-femmes ayant été confrontés à des patientes

ayant arrêté ou renoncé à un allaitement maternel à
13 (13,54 % )
cause des tranchées

Annexe 8
Selon les sages-femmes, éléments de la prise en
charge des tranchées étant les plus efficaces
n = 96 (100 % )
Classement par ordre d’efficacité de 1 à 5, 5 étant le
plus efficace.
Antalgiques
1 5 (5,21 % )
2 0 (0 % )
3 12 (12,50 % )
4 22 (22,92 % )
5 57 (59,38 % )
Moyens non médicamenteux
1 4 (4,17 % )
2 16 (16,67 % )
3 19 (19,79 % )
4 39 (40,62 % )
5 18 (18,75 % )
Rassurer, informer
1 2 (2,08 % )
2 19 (19,79 % )
3 31 (32,29 % )
4 30 (31,25 % )
5 14 (14,58 % )
Ecoute
1 9 (9,38 % )
2 30 (31,25 % )
3 25 (26,04 % )
4 20 (20,83 % )
 36

5 12 (12,50 % )
Présence des soignants
1 30 (31,25 % )
2 21 (21,88 % )
3 19 (19,79 % )
4 15 (15,62 % )
5 11 (11,46 % )

Annexe 9 : questionnaire diffusé auprès des sages-femmes des maternités

d’Ille-et-Vilaine

1. Dans quelle maternité travaillez-vous ?

 CHU de Rennes : Hôpital Sud
 Clinique de la Sagesse à Rennes
 Fougères
 Redon
 Saint-Grégoire
 Saint-Malo
 Vitré

1. Quelle est l'année de votre diplôme ?

Menu déroulant de 1973 à 2022

2. Dans quelle école avez-vous étudié

 Rennes
 Brest
 Autre (réponse ouverte)

3. Au cours de l’examen clinique quotidien d’une patiente ayant accouché

par voie basse, évaluez-vous la douleur ?
 Systématiquement
 Souvent
 Parfois
 Jamais

4. Questionnez-vous plus spécifiquement la douleur de tranchées plutôt ?

 Systématiquement
 En cas de plainte
 Si j’observe qu’elle a mal
 Jamais

5. Comment évaluez-vous l’intensité de la douleur ?

 Sans échelle
 EN (échelle numérique) : cotation de 0 à 10. On demande au patient de
donner un chiffre entre 0 et 10 qui correspond à sa douleur : 0
correspond à « pas de douleur » et 10 à « douleur maximale imaginable»
 37

 EVA (échelle visuelle analogique) : cotation de 0 à 100. On demande au

patient de placer le curseur sur la ligne allant de « pas de douleur » à «
douleur maximale imaginable »
 EVS (échelle verbale simple) : cotation de 0 à 4 : pas de douleur, douleur
faible, douleur modérée, douleur intense, douleur extrêmement intense

6. Retranscrivez-vous l'intensité douloureuse donnée par la patiente même

si elle vous paraît discordante ?
 Oui
 Non

7. Lorsque qu’une patiente souffre des tranchées, à partir de quelle

intensité mettez-vous en place un traitement antalgique ?
 A partir d’une douleur faible (EVA<40/100 ou EN <4/10)
 A partir d’une douleur modérée ou moyenne (EVA>40/100 ou EN>4/10)
 A partir d’une douleur forte (EVA>60/100 ou EN>6/10)
 Je traite sans évaluer l'intensité

8. Quel antalgique prescrivez-vous en 1ère intention et selon quelle

posologie ?
Réponse ouverte

9. Associez-vous systématiquement un AINS à ce premier antalgique ?

 Oui
 Non

10. Si vous associez un AINS à ce premier antalgique, lequel et selon quelle

posologie ?
Réponse ouverte

11. Avez-vous l’habitude de donner du Spasfon pour soulager les

tranchées ?
 Oui
 Non

12. Si vous donnez du Spasfon pour soulager les tranchées, vous le donnez
plutôt :
 En 1ère intention seul
 En 1ère intention associé à un autre antalgique
 En cas de traitement inefficace après réévaluation de la douleur

13. Et selon quelle posologie ?

Réponse ouverte

14. Quelle(s) information(s) donnez-vous à la patiente concernant la prise

médicamenteuse ? choix multiple possible
 Délai d’action
 Posologie, conseils de prise
 Durée d’action
 Indication et intérêt
 38

15. Ces antalgiques sont-ils en prise libre ? (à disposition de la patiente)

 Oui
 Non

16. Si ces antalgiques sont en prise libre, pour combien de prise

 1
 2
 3
 4
 5
 6

17. Avez-vous l’habitude de conseiller aux patientes de prendre des

médicaments avant l’apparition de douleurs ?
 Oui
 Non

18. Si vous conseillez aux patientes de prendre des médicaments avant

l'apparition de douleurs, pouvez-vous classer par ordre de fréquence les
douleurs que vous souhaitez soulager ainsi ? 1 le moins fréquent, 5 le
plus fréquent
 Seins
 Périnée
 Hémorroïdes
 Tranchées (utérines)
 Dorsalgies

19. Donnez-vous des informations sur les tranchées (rôle, durée, facteurs de
risque de survenue…) ?
 Oui
 Non

20. Si vous donnez des informations sur les tranchées, informez-vous

 Seulement les primipares
 Seulement les multipares
 Toutes les patientes

21. Réévaluez-vous l’intensité douloureuse après la mise en place d'un

traitement ?
 Oui
 Non

22. Adaptez-vous le traitement si la patiente a encore mal ?

 Oui
 Non

23. Si la patiente n’est pas suffisamment soulagée, que le traitement est

inefficace, avec quel(s) médicament(s) adaptez-vous le traitement ?
Selon quelle posologie ?
Réponse ouverte
 39

24. A votre connaissance, existe-il dans votre service un protocole de prise

en charge de la douleur en post-partum ?
 Oui
 Non

25. Si un document ou protocole de prise en charge de la douleur en post-

partum est existant, Vous est-il utile pour prendre en charge la douleur
des tranchées ?
 Oui
 Non

26. Des méthodes non médicamenteuses de soulagement de la douleur

adaptées à la prise en charge des tranchées sont-elles disponibles dans
votre service de suites de couches ?
 Oui
 Non

27. Si des méthodes non médicamenteuses de soulagement de la douleur

adaptées à la PEC des tranchées sont disponibles dans votre service de
SDC, sont-elles : choix multiple
 L’acupuncture
 L’hypnose
 Des poches de graines ou de noyaux à réchauffer
 Des bouillotes ou vessie d’eau chaude
 Des draps chauds
 Des cold pack à réchauffer
 Autre

28. Concernant les méthodes non médicamenteuses les utilisez-vous :

 Toujours
 Souvent
 Rarement
 Jamais

29. Si vous utilisez ces méthodes non médicamenteuses, dans quel but est-
ce ? Choix multiple
 Pour compléter l’action du traitement médicamenteux
 Pour soulager la patiente durant le délai d’action
 Pour respecter le souhait de la patiente
 Pour leur effet placebo
 Pour proposer une solution en cas de refus de la patiente de prendre des
médicaments
 Autre

30. Trouvez-vous ces méthodes :

 Très efficaces
 Efficaces
 Peu efficaces
 Non efficaces
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31. Pour conclure, quels sont le(s) élément(s) que vous trouvez le(s) plus
efficace(s) pour soulager les douleurs de tranchées ? 1 le moins
efficace, 5 le plus efficace
 Ecoute
 Rassurer la patiente
 Les traitements antalgiques
 Les méthodes non-médicamenteuses
 La présence des soignants lors des douleurs, notamment pendant les
tétées

32. Et avez-vous déjà été confronté à des patientes qui ont arrêté ou
renoncé à un allaitement maternel à cause des tranchées ?
 Oui
 Non
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 42

Résumé
Objectifs : notre étude avait pour but de réaliser un état des lieux des pratiques
professionnelles concernant la prise en charge des tranchées chez les femmes
ayant accouché par voie basse.
Méthodologie : Cette étude transversale descriptive s’est faite grâce à des auto-
questionnaires anonymes, envoyés aux sages-femmes des maternités d’Ille-et-
Vilaine. Nous avons obtenu 96 réponses, soit un taux de réponses de 30,97 %.
Résultats : La douleur des tranchées est systématiquement prise en charge par
les sages-femmes en suites de couches, et ce, de l’évaluation de la douleur à
l’adaptation du traitement en cas de douleur persistante, en passant par le
traitement médicamenteux, la réévaluation de la douleur et l’information
donnée. La majorité des sages-femmes utilisent les moyens non-
médicamenteux pour soulager les tranchées, surtout la thermothérapie
(application de chaleur). Et les sages-femmes ayant un protocole à leur
disposition déclarent plutôt qu’il leur est utile dans cette prise en charge.
Conclusion : Il conviendrait d’étudier davantage les tranchées, leur impact, leur
vécu par les patientes et la satisfaction des professionnels quant aux moyens
mis à leur disposition pour les prendre en charge. Les résultats pourraient
justifier l’intérêt d’étudier ce sujet et d’établir des RPC (recommandations pour
la pratique clinique) et protocoles. Une information en anténatal sur la douleur
en post-partum pourrait être envisagée pour qu’elle soit mieux vécue.
Mots-clefs : tranchées, post-partum, douleur

Abstract
Objectives: The aim of our study was to review professional practices
concerning the management of trenches in women with vaginal deliveries.
Methodology: This descriptive cross-sectional study was based on anonymous
self-questionnaires sent to midwives at maternity hospitals in Ille-et-Vilaine. We
obtained 96 responses, for a response rate of 30.97%.
Results: Pain in the trenches is systematically managed by midwives in the
post-natal period, from pain assessment to adaptation of treatment in the event
of persistent pain, including medication, pain reassessment and information.
The majority of midwives use non-medicated means to relieve trenches,
especially thermotherapy (application of heat). And midwives who have a
protocol at their disposal tend to declare that it is useful in this management.
Conclusion: Trenches, their impact, patients' experience of them and
professionals' satisfaction with the means available to them for managing them
need to be studied further. The results could justify the interest of studying this
subject and establishing CPRs and protocols. Information for antenatal patients
on post-partum pain could be envisaged to help them cope better.
Key words: trenches, post-partum, pain