NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 155
TUBERCULOSE DE L’ADULTE ET DE L’ENFANT
- Connaître les populations à risque de tuberculose et l'épidémiologie de la résistance du BK
- Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la tuberculine, un test interféron gamma
- Diagnostiquer une primo infection tuberculeuse, une tuberculose dans ses différentes localisations et chez l'immunodéprimé.
- Connaître les principes du traitement d'une tuberculose dans ses différentes localisations, et de sa surveillance notamment de l'observance.
- Connaître les mesures de prévention à appliquer dans l'entourage d'un patient atteint de tuberculose.
Zéros 1. Introduction :
- Bacilles acido-alcoolo- Introduction - Maladie infectieuse transmissible
résistants (BAAR) - Agent pathogène Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK)
Epidémiologie - 2ème cause mondiale de décès par maladie infectieuse
- Culture sur milieu de
- 8,5 cas pour 100 000 habitants en France : incidence faible
Löwenstein
- Transmission aérienne par les gouttelettes de Pflügge
- Granulome épithélioïde Histoire - Primo-infection tuberculeuse (PIT) le plus souvent asymptomatique
et giganto-cellulaire avec naturelle - Infection tuberculeuse latente = PIT asymptomatique
nécrose caséeuse - Tuberculose maladie : passage à n’importe quel moment entre PIT et TM
- IDR à la tuberculine
2. Primo-infection tuberculeuse :
- Test à l’interféron
gamma - Asymptomatique le plus souvent : simple virage de l’IDR tuberculine
- Symptomatique : Altération de l’état général, fièvre,
- Chimioprophylaxie :
Clinique Kérato-conjonctivite phlycténulaire,
o Nourrisson
Adénopathies cervicales
o Immunodéprimés
Toux/dyspnée
o ITL
Erythème noueux
o INH 6 mois
Radiographie - Complexe primaire : Nodule : chancre d’inoculation
- Bilan préthérapeutique : thoracique Adénopathie médiastinale hilaire, homolatérale
créatinine, BHC, uricémie, Evolution - Guérison spontanée 90% cas (70% chez les immunodéprimés)
FO, vision des couleurs - Tuberculose maladie : 5% dans les 2 ans après la PIT et 5% après 2 ans
- Surveillance :
transaminases, RxT, BK- 3. Tuberculose maladie pulmonaire :
crachats - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Facteurs de risque : Absence de vaccination par le BCG
- Corticothérapie :
Notion de contage ancien ou récent
méningite, miliaire,
Situation de précarité, immigré d’une zone d’endémie
péricardite
Immunodépression, VIH, toxicomanie IV
- RMP inducteur Anamnèse - Début insidieux avec évolution sur plusieurs mois
enzymatique : attention - Signes fonctionnels : Altération de l’état général avec amaigrissement
AVK, POP, corticoïdes, Fièvre et sueurs nocturnes
antiviraux - Signes respiratoires : Toux prolongée, productive ou non
- Déclaration obligatoire Hémoptysie
Dyspnée, douleur thoracique
- Sérologie VIH
- Général : Température
- Education : observance Examen Poids, taille et IMC
- Isolement respiratoire physique - Examen physique généralement pauvre
- Recherche d’un épanchement pleural ou d’un syndrome de condensation
- Recherche de sujets - Peut être normale
contacts : clinique, IDR,
Radiographie - Lésions : nodules, infiltrats, cavernes (lésions excavées)
radiographie thoracique
thoracique - Topographie : Segments supérieurs et postérieurs des lobes
- Tuberculose - Séquelles : Dilatation des bronches, calcifications
disséminée : miliaire, - Tests indirects : IDR à la tuberculine avec lecture à 72h
ganglionnaire, mal de Test à l’interféron si âge > 15 ans
Pott, neurologique - Prélèvements : ECBC 3 jours de suite (BK crachats)
Tubage gastrique si pas de crachat
Bilan Si échec : lavage bronchio-alvéolaire
Sueurs nocturnes : infectieux Hémocultures sur milieu Isolator®
- Tuberculose - Examen direct : Coloration de Ziehl-Nielsen (ou auramine)
Recherche de BAAR
- Lymphome
PCR Bacille de Köch
- Infection à VIH - Culture sur milieu de Lowenstein : antibiogramme obligatoire
- Endocardite subaiguë Paraclinique Histologie - Biopsie adénopathie, pleurale, hépatique
- Granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
- Brucellose
- ECBU (seul examen systématique) : leucocyturie aseptique
- Hyperthyroïdie - NFS : atteinte médullaire
Bilan - Ionogramme : hyponatrémie par SIADH
d’extension - Ophtalmologique : nodules de Bouchut au fond d’œil
- Bilan hépatique : atteinte hépatique
- Ponction lombaire sur points d’appel
Terrain - Sérologie VIH 1 et 2 avec accord
Traitement - Bilan préthérapeutique : cf. ci-dessous
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4. Autres localisations :
- Dissémination hématogène de la tuberculose
Ponction lombaire :
- Atteinte des 2 champs pulmonaires et systémique
- Liquide clair Miliaire - Signes généraux intenses : AEG et fièvre
tuberculeuse - Dyspnée

Pulmonaires
- Formule panachée : - Radiographie de thorax ou TDM :
o Hyper- Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire
protéinorachie et Lésions bilatérales et symétriques
hyper-cellularité Pleurésie - Secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous-pleural
modérées tuberculeuse - Syndrome pleural
o Prédominance - Biopsies pleurales : examen très sensible
lymphocytaire
Pneumonie - Ensemencement de BK à partir d’une caverne
- Hypoglycorachie aiguë - Tableau de pneumonie aiguë communautaire
Ganglionnaire - Adénopathie volumineuses, diffuses +/- fistulisées
- BAAR, culture,
Osseuse - Mal de Pott : spondylodiscite subaiguë
antibiogramme
Extra-pulmonaires

- Arthrite tuberculeuse
- PCR BK Péricardite - Possible tamponnade et péricardite chronique constrictive
Méningite - Tableau subaigu avec signes neurologiques
Atteinte séreuse : Génito- - Leucocyturie aseptique
urinaire - Orchy-épididymite
- Liquide citrin, exsudatif
Surrénale - Insuffisance surrénale chronique
- Lymphocytaire - Calcifications surrénales bilatérales à l’ASP (pathognomonique)
Hépatique - Granulomes hépatiques
- Hypo-glycopleurie
Digestif - Syndrome dysentérique
- Biopsies
5. Traitement curatif :
- Examen direct, culture
Indications - Primo-infection symptomatique (clinique ou radiologique)
- Tuberculose-maladie (suspicion ou confirmation)
Tuberculose MDR : - Troubles digestifs (nausées)
- Multidrug resistant Isoniazide - Hépatite
- Polynévrites sensitivomotrices si carence en B6
- Résistance à l’INH et Molécules et - Inducteur enzymatique : Adaptation AVK
la RMP effets Rifampicine Contraception mécanique
- 1,4% en France secondaires - Coloration orange des sécrétions : observance
Ethambutol - Névrite optique rétrobulbaire (NORB)
Tuberculose XDR : Pyrazinamide - Cytolyse hépatique
- Extensively drug- - Hyperuricémie : contrôle de l’observance
resistant - NFS - plaquettes,
Bilan - Bilan hépatique complet, fonction rénale, uricémie,
- Résistance à l’INH, la
préthérapeutique - Bilan ophtalmologique : vision des couleurs
RMP, toutes les
- β-hCG chez la femme
fluoroquinolones et au
- Prise unique quotidienne 1 h avant le repas, traitement prolongé
moins un antibiotique
- Schéma classique : Quadri-antibiothérapie pendant 2 mois
de 2nde ligne
Schéma Bi-antibiothérapie (INH + RMP) pendant 4 mois
- Mortalité importante thérapeutique - Schéma alternatif : Tri-antibiothérapie (INH + RMP + EMB) 3 mois
Bi-antibiothérapie (INH + RMP) pendant 6 mois
- Exceptionnelle en - Corticothérapie : forme miliaire ou neuro-méningée ou péricardite
France
- Clinique : J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
- Radiologique : M1, M2, M6, M12, M18, M24
Femme enceinte : - Bactériologique : J15, M1 puis jusqu’à négativation
- Quadrithérapie - Biologique : BHC hebdomadaire pendant 1 mois puis mensuel
classique 6 mois : Surveillance ALAT < 3N : Surveillance rapprochée jusqu’à normalisation
o Rifampicine ALAT 3-6N : Arrêt PZA et poursuite schéma trithérapie 9 mois
o Isoniazide ALAT > 6N : Arrêt PZA et INH puis réintroduction INH ½ dose
o Pyrazinamide (2 - Bilan ophtalmologique : mensuel pendant la prise d’EMB
mois) - Observance : Coloration orangée des sécrétions : urine, larmes
o Ethambutol (2 Hyperuricémie : arthralgie, possible crise de goutte
mois) - Isolement respiratoire jusqu’à négativation (au moins 15 jours)
- Supplémentation en vitamine B6
- Supplémentation de la - Déclaration obligatoire anonyme : TM confirmée ou suspectée
mère et de l’enfant en ITL si âge < 15 ans
vitamines K et B6 Mesures - Education : Objectifs et effets secondaires des traitements
associées Nécessité d’une observance parfaite
Nourrisson :
Nécessité d’une contraception efficace
- Trithérapie : - Prise en charge à 100%
o Rifampicine - Enquête et dépistage des sujets contacts
o Isoniazide Examen clinique complet
o Pyrazinamide Radiographie thoracique
Test indirect à renouveler à 3 mois si négatif (recherche un virage)
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6. Recherche d’une infection tuberculeuse latente :

Objectifs - Dépister les infections latentes à haut risque d’évoluer vers une tuberculose
- Sujets contacts : famille, classe, bureau
Sujets - Avant traitement par anti-TNF
Déclaration de la concernés - Bilan lors du diagnostic du VIH
tuberculose : - Patients dialysés chroniques, patient en attente de greffe d’organe
- Signalement en - Professionnels de santé
urgence au CLAT - Enquête épidémiologique de prévalence de l’infection tuberculeuse latente
- Forte contagiosité du cas index : Bacillifère (examen direct positif)
- Notification anonyme Risques
Cavités à la radiographie thoracique
à l’ARS d’infection
- Période de contagiosité : 3 mois avant le diagnostic
après
15 jours après la mise en route du traitement
- Déclaration des exposition
- Type de contact : Degré de proximité, degré de confinement et durée
« issues de
traitement » à l’ARS - Injection en intradermique de 0,1mL de tuberculine
- Mesure à 72h de l’induration palpable
- IDR négative : diamètre < 5mm
IDR à la - Suspicion d’infection tuberculeuse latente :
Négativation de tuberculine o ≥ 5mm chez l’immunodéprimé
l’IDR : Moyens o ≥ 10mm : En l’absence de vaccination par le BCG
- Syndrome de Lofgrën diagnostiques o ≥ 15mm si antécédent de vaccination par le BCG
(Sarcoïdose) o Virage tuberculinique : augmentation ≥ 10mm entre 2
IDR à 3 mois d’intervalle
- Corticothérapie - Refaire l’IDR à 3 mois si négative à la recherche d’un virage
IGRA - Test de réponse à l’interféron gamma
- Tuberculose miliaire
- Chimioprophylaxie primaire : nourrisson ou immunodéprimés
- Dénutrition - Chimioprophylaxie secondaire :
Traitement Infection tuberculeuse latente de l’enfant < 15 ans
- Infection virale
Infection tuberculeuse latente récente (< 2 ans) de l’adulte
(rougeole)
Infection tuberculeuse latente et nécessité de traitement par anti-TNF
- Immunodépression - Modalités : Isoniazide monothérapie pendant 6 mois
Ou Isoniazide + rifampicine 3 mois

7. Algorithme de dépistage :
Consultaion et radiographie thoracique
Indications du
dépistage d’une
Tuberculose maladie : traitement
ITL :
- Sujets contacts d’une Dernier contact < 8 semaines Dernier contact > 8 semaines
tuberculose
Convocation à 8 IGRA/IDR
- Patients VIH semaines
- Avant traitement par Positif Négatif
anti-TNF alpha
ITL Pas d'ITL
- Patients dialysés
chroniques
Pas de traitement Traitement
- Avant greffe d’organe
solide ou de cellules A 12 à 24 mois : consultation +
souches radiographie thoracique
hématopoïétiques 8. Vaccination :
- Immigrés en - Limiter le risque de tuberculose neuro-méningée (90%)
provenance d’une zone Objectifs - Limiter le risque de miliaire tuberculeuse (70%)
de forte endémie - Limiter le risque de tuberculose pulmonaire (50%)
- Enfant < 15 ans: Nés dans un pays de forte endémie
- SDF, patients usagers
Ayant 1 des parents originaire de ces pays
de drogues IV, détenus
Indications Devant y séjourner plus de 1 mois
Vivant en Ile-de-France
Antécédents familiaux de tuberculose
- Toute situation jugée à risque par le médecin traitant
- Le plus tôt possible
Modalités - Injection BCG intra dermique stricte
- Après contrôle IDR si âge > 3 mois
- Rares : Suppuration locale du site d’injection
Complications Adénite suppurée
BCG-ite généralisée grave chez l’immunodéprimé
Contre- - VIH
indications - Tout état d’immunodépression