INTRODUCTION / PRÉALABLES
LES AVC SONT UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE
Plus de 120000 patients sont victimes d’un AVC chaque année en France.
L’incidence des AVC augmente avec l’âge : les trois quarts des nouveaux AVC
surviennent après 65 ans, 15% des patients ont moins de 55 ans. De plus la
morbi-mortalité des accidents vasculaires cérébraux (AVC) est lourde :
1ère cause de handicap non-traumatique dans les pays développés (20%
des patients restent institutionnalisés et la moitié de ceux qui regagnent
leur domicile garde des séquelles physiques ou cognitives importantes),
2èmecause de démence et cause majeure de dépression.
3ème cause de mortalité après les accidents coronariens et les cancers
(10 à 20% des patients décèdent durant le premier mois),
DÉFINITIONS, CLASSIFICATIONS
L’accident vasculaire cérébral (AVC ou stroke en anglais) est un déficit
neurologique focal de survenue soudaine (apparition en moins de 2
minutes) en relation avec une lésion du parenchyme cérébral par infarctus
ou par hémorragie. Les AVC ischémiques sont les plus fréquents (80 à
85%).
Le terme « Accident Ischémique (AIC) regroupe les AVC par infarctus
cérébraux et les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT). L'accident
ischémique transitoire (AIT) est un épisode bref de dysfonctionnement
neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les
symptômes cliniques durent typiquement moins d’1 heure, sans preuve
d’infarctus aigu à l’imagerie cérébrale. Le plus souvent de diagnostic
rétrospectif, ils représentent 10% de l'ensemble des AIC mais sont
largement sous-estimés. Ils constituent pourtant un signe d'alerte d'une
récurrence ischémique à court terme. Le risque d’AVC après un AIT est
maximal lors des 48 premières heures et de l’ordre de 10-20% à 3 mois.
Ils nécessitent une prise en charge rapide pour un bilan étiologique
complet et la mise en oeuvre d’une - © Université Médicale Virtuelle
Francophone - Support de Cours (Version PDF) - prévention secondaire.
Les AVC ischémiques peuvent relever de plusieurs mécanismes :
○ artériel:
Macroangiopathie : Athérosclérose (sténose, thrombose ou
embolie à partir d’une plaque d’athérome), dissection
Embolie d’origine cardiaque (cardiopathie fonctionnelle type
fibrillation auriculaire ou morphologique type endocardite)
Maladie des petites artères (microangiopathie ou lacune)
Causes rares : coagulopathies acquises ou congénitales,
hémopathies, maladies métaboliques (mitochondiropathie)
o veineux: plus rarement d’une thrombose veineuse cérébrale (0.5 à 1%
des AVC)
Les AVC hémorragiques regroupent les hémorragies primitivement
intracérébrales (environ 15% des AVC) et les hémorragies cérébro-
méningées (environ 5% des AVC). Ils résultent de la rupture d’une
malformation vasculaire ou d’une petite artère et sont favorisés par
l’hypertension artérielle et les traitements anti thrombotiques.
LES FACTEURS DE RISQUE
Le vieillissement des vaisseaux et l’hérédité jouent un rôle dans la
survenue d’un AVC. Cependant, plus de la moitié des cas sont dus à
l’athérosclérose (appelée aussi artériosclérose). Cette maladie, qui touche
les grandes et petites artères, progresse lentement. L’âge et la
prédisposition héréditaire sont deux facteurs de risque qu’on ne peut pas
modifier. Toutefois, vous pouvez agir sur les facteurs suivants.
L’hypertension artérielle
L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque de l’attaque
cérébrale. Lorsque les parois artérielles sont constam ment soumises à une
pression élevée par le débit sanguin, elles durcissent et s’épaississent. Par
ailleurs, sous l’effet de la pression artérielle, la paroi des vaisseaux se
fragilise pouvant entraîner une hémorragie (AVC hémorragique). On parle
d’hypertension artérielle lorsque la valeur supérieure (systolique) de la
tension est égale ou supérieure à 140 mm Hg (millimètres de mercure)
et/ou que la valeur inférieure (diastolique) est égale ou supérieure à 90
mm Hg lors de mesures répétées.
Le tabagisme
Parce que le tabac altère l’apport en oxygène des organes et des parois
vasculaires, il favorise l’artériosclérose et donc l’AVC. Trois à cinq ans
après avoir arrêté de fumer (selon le nombre de cigarettes fumées), le
risque d’attaque cérébrale rejoint celui d’un non-fumeur. Vous n’y arrivez
pas seul ? Faites-vous aider par l’équipe pendant votre hospitalisation ou
demandez à un soignant de contacter notre consultation spécialisée en
tabacologie. Après votre hospi talisation, vous pouvez prendre rendez-
vous à la consultation de tabacologie au 022 372 95 37.
Le cholestérol Composant naturel et essentiel de notre organisme, le bon
cholestérol (ou cholestérol HDL) a un effet protecteur sur les vaisseaux
sanguins. Le mauvais cholestérol (ou cholestérol LDL) se dépose
progressivement sur les parois des vaisseaux et favorise le processus
d’artériosclérose. Afin d’adapter vos habitudes alimentaires, les
diététicien-nes des HUG vous donnent des conseils. Si cela ne suffit pas,
votre médecin vous prescrira un médicament abaissant le taux de lipides
dans le sang.
Le diabète
Le diabète est dû au déficit d’une hormone, l’insuline, qui est nécessaire
pour que le sucre contenu dans le sang nourrisse les cellules. Quand il y a
peu d’insuline, le taux de sucre (glycémie) dans le sang augmente,
entraînant à la longue des troubles du métabolisme des graisses et des
lésions vasculaires.
La surconsommation d’alcool
L’excès d’alcool augmente la tension artérielle et accentue le risque de faire un AVC. Par
ailleurs, l’alcool perturbe la production de facteurs de coagulation par le foie et augmente le
risque de faire un AVC hémorragique.
Le stress
Le stress accélère le rythme cardiaque et donc la tension artérielle. Par ailleurs, il favorise le
tabagisme, la consommation d’alcool et la prise de poids. Il représente donc, lui aussi, un
facteur de risque pour les maladies vasculaires.
La sédentarité
L’absence d’exercice physique augmente le risque de maladie coronarienne, de diabète, de
cancer du côlon. Elle diminue aussi le taux de bon cholestérol qui a un effet protecteur. Au
contraire, l’exercice maintient le cœur et la circulation sanguine en forme et active
l’ensemble du métabolisme.
La surcharge pondérale
L’excès de poids augmente la tension artérielle. De plus, il favorise un excès de cholestérol,
de diabète.
La pilule contraceptive
La prise d’un contraceptif œstro-progestatif peut augmenter le risque d’accident vasculaire
cérébral, surtout si elle est associée au tabac, à l’hypertension ou aux migraines, et à une
surcharge pondérale. Il s’agit le plus souvent d’une thrombose au niveau des veines du
cerveau.
Les problèmes cardiaques
Certaines maladies du cœur comme les troubles du rythme, les infarctus ou les lésions
valvulaires peuvent être à l’origine d’un accident vasculaire cérébral. En effet, elles favorisent
la formation de caillots de sang.
Le syndrome d’apnée du sommeil
Plus de 50% des personnes ayant présenté un AVC présentent également un syndrome
d’apnée du sommeil. Celui-ci se mani feste par un ronflement permanent et s’accompagne de
pauses respiratoires et de mouvements du corps, le plus souvent décrits par le conjoint. La
reprise de la respiration est bruyante. Ce syn drome est favorisé par la fatigue, la prise de
poids, l’âge et des amygdales volumineuses. Des apnées à répétition provoquent une
diminution de l’oxygéna tion sanguine. Cette baisse entraîne de sévères répercussions sur la
santé en favorisant l’apparition d’hypertension artérielle, aug mentant ainsi le risque
d’accident vasculaire cérébral. Le diagnos tic de syndrome d’apnée est posé en enregistrant
les fonctions respiratoires durant le sommeil.
LES DIFFERENTES CAUSES DE L’AVC
L’AVC peut avoir différentes causes et nécessite des traitements
appropriés :
La maladie des gros vaisseaux
Elle entraîne des rétrécissements des principales artères alimentant le
cerveau. Ils sont dus à des plaques de cholestérol pouvant se rompre,
former des caillots et migrer vers le cerveau. Les artères le plus souvent
touchées sont les carotides ou les vertébrales (au niveau du cou). Plus
rarement, les rétrécissements se situent au niveau des vaisseaux qui se
trouvent à l’intérieur du cerveau. Dans la majorité des cas, le traitement
repose sur la prise de médi caments qui fluidifient le sang (comme
l’aspirine) et agissent contre le cholestérol (les statines). Un suivi par
ultrasons vous est proposé. En cas de risque de récidive ou de
rétrécissement majeur, une chirurgie ou éventuellement la pose d’un stent
(petit cylindre aussi utilisé pour les artères du cœur) peuvent être
envisagés.
La maladie des petits vaisseaux
Elle induit des obstructions au niveau des tout petits vaisseaux du
cerveau. Elles sont responsables de l’AVC, parfois sans que vous vous en
rendiez compte, et mises en évidence par l’IRM. Dans tous les cas, le
traitement consiste en la prise de médicaments qui fluidifient le sang
(comme l’aspirine) et agissent contre le cho lestérol (les statines). Comme
l’hypertension artérielle est souvent en cause dans cette maladie, un
traitement anti-hypertenseur vous est parfois égale ment proposé. La
maladie des petits vaisseaux se complique dans certains cas d’une rupture
artérielle donnant lieu à une hémorragie cérébrale.
L’embolie cardiaque
Elle est souvent responsable d’un AVC et résulte fréquemment d’une
fibrillation auriculaire. Cette forme de trouble du rythme cardiaque peut
passer inaperçue (pas de symptômes). Un trai tement préventif
comprenant un médicament anti coagulant est alors prescrit.
Les dissections de la carotide ou de l’artère vertébrale :Elles sont
aussi une des cause d’AVC, notamment chez le patient jeune. Ce sont des
déchirures de la paroi : un hématome se forme dans le vaisseau qui
s’obstrue et provoque un AVC. Très souvent, ces dissections se
manifestent par des douleurs au niveau de la nuque et précèdent en règle
générale la survenue de l’AVC de quelques jours.
Le foramen ovale perméable :Ce petit orifice, qui se situe au niveau de
la paroi séparant les deux oreillettes (cavités du cœur), se ferme
normalement à la naissance. Toutefois, chez 25% des gens, la fermeture
ne se fait pas et est parfois responsable de la survenue d’un AVC chez les
patients jeunes. Il apparaît lorsqu’un caillot se forme dans une veine (par
exemple thrombose d’une jambe), puis migre vers le cerveau en passant
par le foramen ovale. Les facteurs favorisants sont les mêmes que pour les
thromboses veineuses (voyage en avion, ali tement prolongé,
contraception orale, antécédents de thromboses dans la famille). Dans ce
cas, il vous est proposé, après discussion au sein d’une réunion
pluridisciplinaire, de fermer ce passage par voie percuta née (cathétérisme
cardiaque).
Une origine indéterminée : Il arrive qu’aucune cause n’ait pu être
identifiée et cela malgré toutes les investigations réalisées. D’autres
examens complémen taires sont alors nécessaires. Une consultation
ambulatoire à trois mois pour un suivi vous est proposée dans tous les cas.
Quels sont les signes d’alerte ?
Le début d’un AVC ou d’un AIT est brutal : les signes apparaissent le plus
souvent en quelques secondes ou quelques minutes, plus rarement sur
quelques heures. L’AVC provoque des troubles qui diffèrent selon la
région du cerveau touchée :
Troubles moteurs (hémiplégie) et sensitifs : faiblesse musculaire d’une
moitié du corps (visage, bras, jambe), sensation d’engourdissement
Troubles de la parole et du langage : difficultés à articuler, incapacité à
trouver les mots. Production de phrases incompréhensibles. Altération de
la compréhension même pour des questions simples.
Troubles de la vision : brève perte de la vue d’un œil, image double.
Troubles de l’équilibre et vertige : impression d’être comme sur un bateau.
Maux de tête inhabituels, persistants et ne répondant pas au traitement
antidouleur.
II DIAGNOSTIQUER UN AVC Le diagnostic d’AVC repose en règle sur la clinique (déficit
neurologique focalisé d’apparition brutale), le diagnostic de la nature de l’AVC repose sur
l’imagerie cérébrale. Le tableau clinique est à début brutal, et peut secondairement évoluer
en fonction de l’oedème cérébral ou de l’extension de l’hémorragie. II.1 L’ANAMNÈSE
(PATIENT OU SON ENTOURAGE) précise: ● L’heure de survenue et le mode d’installation du
déficit, ● Le ou les déficits initiaux et leur évolution, ● Les éventuels signes
d’accompagnement ou les symptômes anormaux dans les jours ou semaines précédents
(déficit transitoire, céphalée inhabituelle), ● Le contexte : antécédents cardio-vasculaires et
facteurs de risque d’athérosclérose, traitement(s) en cours (en particulier anti-
thrombotiques) ; traumatisme cervical ou crânien ; fièvre, infection ORL ; prise de toxique ;
état général du patient avant l’accident.- © Université Médicale Virtuelle Francophone II.2
L’EXAMEN- Support de Cours (Version PDF) - L’examen neurologique confirme le déficit, en
précise la topographie et cerne le territoire atteint. Schématiquement (Cf tableaux Ia, Ib) ●
déficits sensitifs ou moteurs unilatéraux, aphasie et cécité monoculaire transitoire, et plus
encore leur association (syndrome optico-pyramidal, déficit brachio-facial, trouble du langage
+ déficit du membre supérieur dominant) sont le fait d’un déficit carotidien, ● instabilité ou
ataxie aigue, troubles visuels, sensitifs ou moteurs bilatéraux ou alternes sont évocateurs
d’un déficit vertébro-basilaire. ● l’association de céphalées d’apparition sub aigue, de deficits
neurologiques focaux à bascule et de crise d’épilepsie partielles est évocatrice d’une
thrombose veineuse cérébrale. ● La présence précoce de céphalées, de troubles de la
vigilance, de nausées et vomissement est évocatrice d’un accident hémorragique Vertiges,
perte d’équilibre, diplopie, dysarthrie, trouble de la déglutition, syndrome confusionnel ne
sont en règle pris en compte qu’associés à l’un des symptômes précédents. Isolés, ils relèvent
très souvent d’un autre mécanisme que l’ischémie cérébrale. Il en est de même des
symptômes non focaux
Le scanner : cet examen, sorte de radiographie du cerveau, confirme si vous avez été victime
d’un accident vasculaire cérébral. Il précise le type d’AVC dont vous êtes atteint : un AVC
ischémique dû à un caillot ou un AVC hémorragique (hémorragie cérébrale) dû à un
saignement. L’IRM (imagerie par résonance magnétique) : elle utilise un système de champ
magnétique pour donner des images sous forme de coupes, dans tous les plans de l’espace.
Cela permet de différencier les tissus« anormaux ». L’IRM détecte également les petites
lésions et contribue à affiner le diagnostic. Examens complémentaires L’écho-doppler : lors de
cet examen, les ultrasons sont utilisés pour mesurer la vitesse à laquelle le sang circule, ce qui
permet de voir si une artère est rétrécie. Les artères du cou et celles qui se trouvent à
l’intérieur du cerveau sont visualisées. L’échographie cardiaque : cet examen pratiqué à l’aide
d’ultra sons met en évidence les contours et l’intérieur du cœur. Une sonde (capteur) est
déplacée sur la poitrine et l’image est visuali sée sur l’ordinateur. Le holter ou R-Test : cet
examen consiste à enregistrer l’activité de votre cœur pendant 24 heures (ou 7 jours pour le
R-Test), afin de dépister des troubles du rythme cardiaque. Un petit boîtier relié à des
électrodes est posé sur votre thorax pendant 24 heures et vous notez sur une feuille vos
activités (marche, repas, sommeil, etc.). L’examen neuropsychologique : un
neuropsychologue ou un logo pédiste évalue notamment votre langage, votre mémoire et
votre compréhension au moyen de tests afin de préciser la nature de vos difficultés
cognitives. Ces tests durent deux heures en moyenne et sont répétés afin de contrôler
l’évolution de la situation.