Encyclopédie Médico-Chirurgicale 18-159-A-10

18-159-A-10

Traumatismes fermés du rein et de l’uretère

JJ Patard
S Vincendeau
K Bensalah
Résumé. – La grande majorité des traumatismes rénaux sont des traumatismes fermés et isolés et sont gérés
F Guillé
d’une manière conservatrice. Ils sont liés le plus souvent à des accidents de la voie publique et peuvent
B Lobel
correspondre, soit à des chocs directs, soit à des lésions par décélération brutale. Les signes cliniques
classiques sont la douleur lombaire et l’hématurie macroscopique. Les progrès de l’imagerie et en particulier
de l’uroscanner ont permis de valider les classifications anatomiques anciennes et de simplifier la prise en
charge diagnostique, thérapeutique et la surveillance de ces traumatismes. Les indications de la chirurgie en
urgence sont devenues exceptionnelles et correspondent, soit à des lésions vasculaires importantes pour
lesquelles la conservation du rein reste toujours difficile, soit à un hématome périrénal expansif traduisant des
lésions parenchymateuses majeures qui vont le plus souvent justifier la néphrectomie.
Les traumatismes de l’uretère les plus fréquents sont les traumatismes iatrogènes, en particulier de l’uretère
pelvien, dus à la chirurgie gynécologique, laparoscopique ou endo-urologique. Le diagnostic est souvent
retardé avec des conséquences parfois dramatiques. Un geste endo-urologique est souvent possible de
première intention. La chirurgie réparatrice même réalisée de seconde intention donne d’excellents résultats.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : traumatisme rénal, lésion urétérale, traitement conservateur, néphrectomie, embolisation

artérielle.

Introduction fréquence décroissante, d’accidents de la voie publique, de sport, de

chutes, d’accidents professionnels ou encore de bagarres. Des
Les traumatismes fermés du rein ne sont pas rares et représentent collisions entre véhicules, des chutes de grande hauteur peuvent
environ 8 à 10 % des traumatismes abdominaux [5]. L’évolution de la causer des traumatismes majeurs, notamment vasculaires. Des
prise en charge urologique s’est faite vers une approche de plus en lésions non urologiques (viscérales, orthopédiques, neurologiques...)
plus conservatrice. En effet, si, il y a quelques années, l’attitude peuvent être présentes jusque dans 70 % des cas. Ces lésions
chirurgicale était la règle en cas de traumatismes majeurs du rein associées peuvent être, par ordre de fréquence décroissante :
avec délabrement important, désormais, du fait des progrès de traumatisme thoracique, fractures de membres, traumatisme crânien,
l’imagerie (uroscanner), de l’endo-urologie et de la radiologie fracture rachidienne, traumatisme splénique, fracture du bassin,
interventionnelle, l’attitude conservatrice est devenue la référence. traumatisme hépatique, de l’intestin, du mésentère [22].
Des discussions subsistent cependant sur les résultats à long terme
d’une telle attitude, notamment sur le plan de la fonction du rein ¶ Mécanismes
laissé en place et du retentissement sur la tension artérielle. L’objectif
de cet article est de faire le point sur les éléments du bilan lésionnel, Deux mécanismes principaux expliquent les lésions observées au
sur les algorithmes décisionnels et sur les éléments de surveillance cours des traumatismes rénaux fermés. Le principal mécanisme est
permettant de sauver un maximum d’unités rénales. celui de la transmission à la surface du rein de forces qui
correspondent à un impact lombaire ou abdominal. Schmidlin a
développé un modèle informatisé bidimensionnel afin de mieux
Traumatismes fermés du rein comprendre ces distributions de forces [56] . Il apparaît que le
maximum des forces s’applique à la périphérie du rein et que la
pression dans le bassinet, si elle est augmentée, engendre
ÉTIOLOGIES ET MÉCANISMES potentiellement une concentration supplémentaire de forces en
¶ Étiologies périphérie. Le deuxième mécanisme est celui de mouvements
antéropostérieurs ou céphalocaudaux du rein au cours de brusques
Les traumatismes fermés du rein représentent au moins 90 % des décélérations. Le rachis et les gros vaisseaux restent fixes et le rein
types de traumatismes du rein [22]. Ceux-ci résultent, par ordre de est mobilisé très rapidement, d’où des forces de cisaillement au
niveau du pédicule. Il en résulte des lésions de l’intima artérielle et
une thrombose éventuelle. Il semblerait que l’artère rénale droite soit
moins vulnérable du fait d’une stabilisation due au duodénum et à
Jean-Jacques Patard : Chirurgien des Hôpitaux.
Sébastien Vincendeau : Chef de clinique-assistant. la veine cave et que deux tiers des lésions artérielles surviennent
Karim Bensalah : Chef de clinique-assistant. aux dépens de l’artère rénale gauche [31]. La contusion directe du
François Guillé : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Bernard Lobel : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
pédicule par compression ou écrasement sur le rachis est
Service d’urologie, centre hospitalier universitaire Pontchaillou, rue Henri-le-Guillou, 35033 Rennes, France. exceptionnelle.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Patard JJ, Vincendeau S, Bensalah K, Guillé F et Lobel B. Traumatismes fermés du rein et de l’uretère. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Urologie,
18-159-A-10, 2003, 7 p.
18-159-A-10 Traumatismes fermés du rein et de l’uretère Urologie

LÉSIONS OBSERVÉES ET CLASSIFICATION

Tableau I. – Classification de l’American Association for the Surgery
¶ Classification anatomique of Trauma.

D’un strict point de vue anatomique, on distingue : les contusions, Grade I : Contusion rénale, hématome sous-capsulaire non expansif, pas de lacéra-
tion parenchymateuse
les lacérations, les fractures. Peuvent s’y associer des atteintes de la Grade II : Hématome périrénal, non expansif, lacération du cortex de moins de 1 cm
voie excrétrice, des atteintes vasculaires et éventuellement des de profondeur et pas d’extravasation urinaire
lésions d’infarcissement rénal ainsi que leurs conséquences : Grade III : Lacération du cortex de plus de 1 cm et pas d’extravasation urinaire
urinome, hématome. Grade IV :
• Lacération du cortex rénal s’étendant dans le système collecteur (extravasation de
produit de contraste)
¶ Classification de l’American Association • Lésion segmentaire d’une artère ou d’une veine se traduisant par un infarcisse-
for the Surgery of Trauma ment
• Lésion pédiculaire artérielle ou veineuse avec hématome contenu
Les classifications actuelles sont radiocliniques et découlent de • Thrombose artérielle pédiculaire sur dissection
classifications anatomiques plus anciennes. L’objectif d’une Grade V :
classification en pathologie tumorale comme en échelle de gravité • Avulsion du pédicule rénal
d’un traumatisme est de fournir un langage commun facilitant les • Rein multifracturé
décisions cliniques et permettant des confrontations scientifiques en
recherche clinique. À cet égard, la classification la plus utilisée dans
la littérature est la classification de l’ American Association for the régression logistique montraient que pour chaque point de
Surgery of Trauma [43]. Elle distingue cinq grades. progression en grade, le besoin d’exploration chirurgicale et de
À la phase précoce du traumatisme, on peut schématiquement néphrectomie était respectivement multiplié par 15 et par 7. Notons
observer : soit des lésions mineures (grades I, II), soit des lésions que cette étude était rétrospective, incluait des traumatismes ouverts
majeures (grades III, IV, V). Les lésions mineures représentent et fermés et des modalités de prise en charge probablement
environ 85 % des cas. La contusion rénale avec hématome sous- évolutives au fil des ans. Cette étude ne reflète pas forcément nos
capsulaire, sans rupture capsulaire et donc sans hématome périrénal, pratiques actuelles ; cela doit pondérer le taux d’exploration
est la lésion la plus fréquente (grade I). Lorsqu’il existe une rupture chirurgicale et de néphrectomie. Ainsi, les auteurs n’utilisaient
capsulaire, avec une lésion corticale superficielle et donc sans jamais la radiologie vasculaire interventionnelle et leur attitude était
atteinte de la médullaire ou de la voie excrétrice, on observe un très interventionniste. Néanmoins, cette classification, parmi 58
hématome périrénal (grade II). Les lésions majeures représentent autres critères étudiés, était le meilleur facteur prédictif du besoin
environ 15 % des cas. Elles s’associent en règle à un volumineux de chirurgie et du risque de néphrectomie.
hématome périrénal. Une lésion profonde du parenchyme avec
atteinte de la médullaire mais sans ouverture du système urinaire ¶ Classification de Chatelain
représente un grade III qui devient un grade IV quand la voie
La classification plus volontiers utilisée en France est la classification
excrétrice est atteinte. Dans le grade IV sont également incluses les
de Chatelain qui comporte quatre stades [50]. Le stade I correspond à
lésions du pédicule rénal avec hématome contenu ou thrombose
des contusions légères avec intégrité de la capsule. Le stade II
artérielle sur dissection. Enfin, les traumatismes majeurs du pédicule
correspond à des traumatismes rénaux de moyenne gravité avec
vasculaire rénal (avulsion complète) représentent moins de 1 % des
rupture de la capsule mais sans lésion vasculaire intrarénale. Le
traumatismes rénaux (grade V). Dans les grades V, on inclut
stade III correspond à des contusions graves. Elles comportent
également les reins multifracturaires. À noter que les lésions
toujours des lésions vasculaires et excrétrices intrarénales
vasculaires du pédicule sont « à cheval » sur deux grades (IV et V)
importantes. Le stade IV correspond à des lésions pédiculaires. Cette
et que cela est parfois source de difficultés et d’ambiguïtés dans la
classification est reprise dans le tableau II.
littérature. Cette classification est reprise dans le tableau I et
schématisée par la figure 1.
¶ Classification de Lent
Cette classification a été validée récemment, après 11 ans
d’utilisation, par une importante étude rétrospective [55]. En effet, le La classification de Lent repose sur une description très détaillée
grade lésionnel était corrélé statistiquement au besoin d’exploration des lésions observées au cours des traumatismes rénaux. Elle décrit
chirurgicale et de néphrectomie. Une intervention était nécessaire le mécanisme du traumatisme, le site de la lésion (parenchyme,
dans respectivement : 0 % des grades I, 15 % des grades II, 76 % des bassinet, vaisseaux) et les symptômes (hémorragie, extravasation
grades III, 78 % des grades IV et 93 % des grades V. Une d’urines...). À chacun des groupes est attribué un score de gravité.
néphrectomie était réalisée dans 0 % des grades I et II, 3 % des Cette classification très exhaustive, décrite en 1996, semble être peu
grades III, 9 % des grades IV et 86 % des grades V. Les tests de utilisée, sans doute du fait de sa complexité [30].

Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V

1 Classification de l’American Association for the Surgery of Trauma.

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Urologie Traumatismes fermés du rein et de l’uretère 18-159-A-10

Traumatismes du rein chez l’enfant

Tableau II. – Classification de Chatelain.
Ils gardent des spécificités plus dans la présentation que dans la
Stade I : contusion légère, intégrité de la capsule prise en charge. Ils semblent en effet être plus fréquents que chez
Ia : la voie excrétrice est ouverte l’adulte, du fait notamment du caractère plus superficiel et moins
Ib : la voie excrétrice est non ouverte
bien protégé de cet organe [58]. Ainsi l’incidence du traumatisme
Stade II : la capsule est rompue
IIa : la voie excrétrice est déchirée fermé du rein chez l’enfant prend la deuxième place après les
IIb : la voie excrétrice est intacte traumatismes crâniens [50]. Ce sont avant tout les sports collectifs qui
Stade III : capsule, parenchyme et voie excrétrice sont rompus, écarts fracturaires sont les principaux responsables des traumatismes du rein chez
importants et séquestres parenchymateux, lésions de voie excrétrice imporantes, l’enfant, ainsi que les accidents de circulation [19]. Certains, bien qu’il
zones ischémiques
Stade IV : lésions pédiculaires
n’existe aucun consensus, déconseillent d’ailleurs les sports de
IVa : rupture artérielle complète contact en cas de rein unique [36, 57]. Des anomalies préexistant au
IVb : rupture artérielle partielle (intima) traumatisme pourraient atteindre 36 % des cas de traumatismes
IVc : rupture veineuse rénaux pédiatriques [51]. Cependant, cette importance en fréquence
et en spécificité de prise en charge est contestée par certains : elle ne
dépasserait pas 10 % et n’aurait pas un pronostic différent des autres
PRÉSENTATION CLINIQUE mécanismes [ 3 5 ] . L’évolution de la prise en charge de ces
traumatismes, de même que chez l’adulte, devient de plus en plus
¶ Traumatisme rénal dans sa forme typique conservatrice [21, 48].
Il s’agit d’un adulte jeune, plus souvent un homme qui a été victime
d’un traumatisme direct en position lombaire au cours d’un accident INVESTIGATIONS COMPLÉMENTAIRES
de la circulation ou de sport. Il se plaint de douleurs lombaires, a ¶ Échographie abdominale
une hématurie macroscopique et sa tension artérielle est stable.
Le patient a le plus souvent eu une échographie abdominale avant
La présentation clinique et l’anamnèse sont en effet importantes à
tout avis urologique. Cet examen permet un premier débrouillage
prendre en compte pour établir la hiérarchie des examens
de lésions viscérales associées (hémopéritoine, foie, rate) et permet
complémentaires à la recherche d’une lésion associée qui peut passer
une première analyse de l’état du parenchyme rénal et de
au premier plan avant le traumatisme rénal, et pour comprendre le
l’importance de l’hématome rétropéritonéal. L’échographie-doppler
mécanisme du traumatisme rénal.
permet, si c’est techniquement possible, une première analyse du
Une hématurie microscopique et à plus forte raison macroscopique pédicule rénal et de la vascularisation du rein.
dans le cadre d’un traumatisme abdominal oriente bien sûr vers une
lésion de l’appareil urinaire en sachant que l’importance de ¶ Uroscanner
l’hématurie n’est pas nécessairement corrélée à la gravité de la lésion L’uroscanner est devenu l’outil indispensable du diagnostic, du
rénale [6]. Celle-ci est présente dans 70 % des traumatismes fermés bilan et de la surveillance des traumatisés rénaux [29, 64] . Dès
du rein [49]. On évoque systématiquement une lésion rénale devant : qu’existent une hématurie macroscopique associée à un traumatisme
des lésions ecchymotiques du flanc, des fractures de côte (8e-12e), abdominal, une symptomatologie ou un mécanisme de traumatisme
des fractures des apophyses transverses (D12-L1), des mécanismes attirant l’attention vers l’appareil urinaire, une anomalie
de décélération rapide. En effet, un mécanisme de décélération peut échographique, il s’impose comme l’examen de première intention à
entraîner des lésions vasculaires rénales graves sans hématurie côté des autres examens indispensables du bilan traumatologique
associée. L’hématurie macroscopique manque dans 19 à 40 % des (numération-formule sanguine, hématocrite, bilan lésionnel). Il doit
lésions pédiculaires [8, 9, 61]. comprendre trois temps indispensables à une bonne évaluation du
On recherche en priorité des signes de choc, des signes d’impact parenchyme et de l’atmosphère périrénale, de la vascularisation et
(ecchymose, hématome), des signes rétropéritonéaux (douleur, du système collecteur que sont : des coupes sans injection, le temps
empâtement, contact lombaire) ou encore des signes péritonéaux angiographique et le temps urographique. Le scanner peut être
associés. L’examen recherche en outre systématiquement toute lésion répété en cas d’hématurie persistante ou récidivante, à la recherche
neurologique, thoracique, abdominale, orthopédique associée. d’anomalies vasculaires intraparenchymateuses (fistule
artérioveineuse, pseudoanévrisme) [42]. Les situations où le scanner
¶ Formes cliniques et cas particuliers n’est pas indispensable et où l’échographie abdominale suffit en
première intention sont, en l’absence d’anomalie hémodynamique :
Lésions associées une hématurie microscopique avec choc direct et examen de la fosse
lombaire normal ou un choc direct sans hématurie, sans suspicion
Les lésions viscérales sont surtout le fait des traumatismes de lésion associée et fosse lombaire non suspecte [39]. Des exemples
pénétrants mais sont retrouvées dans 15 à 20 % des traumatismes de lésions rénales traumatiques observées en tomodensitométrie
fermés [38]. L’atteinte du bas appareil urinaire concomitante est sont présentés sur la figure 2.
exceptionnelle [10] de même qu’une atteinte rénale bilatérale [32] ou
une atteinte des gros vaisseaux associée [52]. ¶ Artériographie rénale
Si l’uroscanner montre un rein muet, l’artériographie en urgence
Traumatismes sur rein pathologique
s’impose si le temps écoulé depuis le traumatisme permet encore
Dans 4 à 16 % des cas, un traumatisme peut survenir sur un rein une revascularisation. Elle peut avoir un but diagnostique ou
pathologique porteur d’une anomalie congénitale, comme une thérapeutique, comme nous le reverrons, en permettant une
anomalie de la jonction pyélo-urétérale [2, 26]. En effet, dans la embolisation artérielle sélective. Sur la base de l’expérience
majorité des cas, c’est un obstacle qui est en cause. Le diagnostic d’angiographies rénales systématiques dans les traumatismes graves
précis de l’uropathie peut être difficile après cicatrisation mais la du rein (grade III ou plus), il a été proposé une systématisation des
tendance est de drainer la voie excrétrice à la phase aiguë et de lésions vasculaires rénales [20]. Le stade A correspond à des zones
réaliser le traitement étiologique à distance [28]. Mais il faut aussi non vascularisées ou à une parenchymographie hétérogène ou à un
savoir penser à l’existence d’une lésion tumorale sous-jacente, déplacement des structures artérielles. Le stade B correspond à des
bénigne ou maligne, en cas d’hématome rétropéritonéal majeur en ruptures de branches artérielles de division. Le type C correspond à
présence d’un traumatisme mineur [65]. Enfin, les reins pelviens ou une extravasation de produit de contraste à partir de l’artère rénale
les reins en « fer à cheval » pourraient être plus vulnérables car non ou à une fistule artérioveineuse et enfin le type D correspond à une
protégés par les côtes et la graisse périrénale, et susceptibles d’être obstruction complète de l’artère rénale ou à une plaie veineuse
lésés par des traumatismes antéropostérieurs [46]. (tableau III).

3
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*
A *
B *
C

*
E

*
D *
F

2 A. Hématome sous-capsulaire du pôle supérieur du rein gauche.

B. Fracture du rein droit avec hématome périrénal contenu dans la loge rénale.
C. Extravasation de produit de contraste au temps urinaire associée à un hématome périrénal droit.
D. Fracture du pôle inférieur du rein gauche avec volumineux épanchement périrénal refoulant le rein vers l’avant.
E. Reconstruction tomodensitométrique montrant une fracture du rein dans le plan transversal.
F. Contrôle à distance d’une fracture du pôle supérieur du rein gauche après traitement conservateur. L’hématome périrénal a disparu ; il persiste une séquelle parenchyma-
teuse.

¶ Extravasation d’urine
Tableau III. – Classification des lésions vasculaires observées en ar-
tériographie dans les traumatismes graves du rein (III, IV, V). La fuite urinaire peut être source d’une collection abcédée avec
Stade A : hétérogénéité de vascularisation du parenchyme, zones hypoperfusées,
fièvre et empâtement lombaire. Le scanner en fait le diagnostic et un
arbre artériel désorganisé drainage de la voie excrétrice par sonde urétérale éventuellement
Stade B : rupture de branches de divisions de l’artère rénale associé à un drainage percutané plutôt qu’un drainage chirurgical
Stade C : extravasation de produit de contraste sur l’artère principale ou fistule arté- est alors indiqué. Il faut cependant noter qu’un taux de 87 % de
rioveineuse
Stade D : thrombose de l’artère ou plaie veineuse résolution spontanée de ces extravasations a été obtenu par certains,
sans drainage de la voie excrétrice, dans les grades IV [34].
¶ Urographie intraveineuse
¶ Complications tardives et surveillance
L’urographie intraveineuse a perdu sa place primordiale au profit
de la tomodensitométrie [7]. Il s’agit d’un examen moins sensible, qui À distance, des complications tardives sont possibles et il faut les
ne permet pas l’évaluation des lésions parenchymateuses. dépister : hypertension artérielle, hydronéphrose, fistule
Néanmoins, le cliché de la voie excrétrice au temps tardif de la artérioveineuse, formation de calculs.
scanographie est impératif.
À 6 mois, un bilan morphologique et fonctionnel est au mieux
¶ Urétéropyélographie rétrograde réalisé par un uroscanner afin de vérifier la résorption de
l’hématome, l’intégrité de la vascularisation rénale, du parenchyme
Si l’uroscanner montre une extravasation importante de produit de
contraste et si le contexte clinique l’impose, une urétéropyélographie rénal et de la voie excrétrice. Un contrôle régulier et prolongé de la
rétrograde avec montée de sonde urétérale est réalisée. On met en tension artérielle est également nécessaire.
place dans un premier temps une sonde urétérale, qui est remplacée
ensuite par une sonde JJ. Celle-ci est gardée 3 semaines à 1 mois. Un
drainage percutané et plus rarement chirurgical de collection PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
urohématique est également parfois nécessaire.
¶ Abstention chirurgicale, surveillance
COMPLICATIONS La surveillance clinique et scanographique est devenue le standard
¶ Hémorragie de la prise en charge des traumatismes fermés du rein.
C’est la complication immédiate la plus importante. Des hématomes Les traumatismes mineurs (grades I et II) sont les plus fréquents
rétropéritonéaux importants peuvent être source de déglobulisation et ne nécessitent qu’une simple surveillance : le saignement cesse
nécessitant transfusion et monitoring de l’hématocrite et de la spontanément. Le patient est gardé en hospitalisation pour
tension artérielle. Le saignement cesse spontanément dans la grande surveillance et repos au lit. Un scanner entre j7 et j10 avant la sortie
majorité des cas ; cependant, une hémorragie d’origine puis à 1 mois et 6 mois est recommandé, de manière à vérifier la
rétropéritonéale avérée peut nécessiter, dans de très rares cas, une résorption de l’hématome, la cicatrisation et la fonctionnalité du
intervention chirurgicale précoce. rein.

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Urologie Traumatismes fermés du rein et de l’uretère 18-159-A-10

Tableau IV. – Traitements non chirurgicaux dans les traumatismes Suspicion de

graves du rein : grades III, IV, V. traumatisme rénal grave

• Montée de sonde urétérale ensuite remplacée par une sonde double J

• Drainage percutané d’une collection urineuse, hématique ou d’un abcès périrénal
• Embolisation sélective d’une plaie artérielle segmentaire, d’une fistule artériovei-
neuse, d’un pseudoanévrisme, mise en place d’un stent artériel

Patient Patient hémodynamiquement

¶ Traitement précoce différé hémodynamiquement instable : uroscanner
stable : uroscanner si possible

Attitude classique

• Concepts
Lésions Exploration
Le traitement de référence dans les années 1980, face aux associées chirurgicale
Lacération rénale sans
délabrements importants du rein (grades III, IV), était chirurgical ; lésion associée
l’idée étant que de débrider des fragments dévitalisés et fermer le
système collecteur permettait d’éviter les fuites d’urines persistantes, Lésions
les hémorragies secondaires et les hypertensions à distance [11]. En vasculaires Si délai ≤
4-6 h
diminuant le taux de complications immédiates, on pensait
diminuer le taux d’altération de la fonction rénale à long terme [24].
Hématome Stabilisé, pas de
Cette attitude était malheureusement associée à un fort taux de Angiographie expansif : saignement actif
néphrectomies, celui-ci pouvant aller jusqu’à 43 % [12, 27]. exploration rétropéritonéal
Si délai > 6 h
• Technique
La technique consistait en un abord transpéritonéal par incision
médiane, exploration de la cavité abdominale, ouverture verticale Traitement conservateur
Uroscanner à j7
du rétropéritoine entre l’aorte et la veine mésentérique inférieure,
exposition de la face antérieure de l’aorte puis du pédicule rénal, 3 Prise en charge des traumatismes rénaux graves : algorithme diagnostique et thé-
contrôle et clampage de celui-ci si nécessaire [4] . Cet abord rapeutique (d’après [40]).
systématique et premier du pédicule rénal a permis de diminuer de
manière significative le taux de néphrectomies au cours de ces
interventions [37]. Le côlon pouvait ensuite être récliné et la loge chirurgicale s’impose en urgence. En revanche, si le patient se
rénale ouverte pour l’exposition complète du rein. Les gestes stabilise, le scanner abdominal est réalisé, voire l’artériographie avec
nécessaires et surtout possibles étaient alors réalisés : refroidissement embolisation d’un saignement si nécessaire, permettant de différer,
du rein si clampage prolongé, hémostase, débridement de fragments voire de rendre inutile la chirurgie.
nécrotiques, fermeture de la voie excrétrice, néphrectomie partielle
ou totale, soit que les lésions soient impossibles à réparer (rein Chirurgie
multifracturaire), soit que le délai ischémique soit trop important
par rapport à l’heure du traumatisme, soit que l’hémostase soit Actuellement, si on suit les critères précédemment cités, seuls 1,7 %
impossible. des traumatismes fermés du rein sont explorés contre 57 % pour les
traumatismes pénétrants [ 3 7 ] . La seule indication absolue
Attitude actuelle d’exploration est, à l’heure actuelle, celle d’un saignement
L’attitude chirurgicale agressive a été remise en cause et un certain rétropéritonéal mettant en jeu le pronostic vital. L’origine
nombre d’auteurs ont pu montrer qu’une attitude conservatrice dans rétropéritonéale du saignement est parfois constatée en
les grades IV et V, éventuellement aidée par l’endo-urologie, peropératoire, lors de la laparotomie pour traitement des lésions
permettait des récupérations rénales auparavant inespérées [3, 33, 34, 44, associées viscérales. Si la cause de l’instabilité tensionnelle et de la
45]
. Citons dans cette stratégie conservatrice la place de la radiologie déglobulisation est identifiée dans la cavité abdominale et que, après
vasculaire interventionnelle capable de mettre en place un stent les avoir traitées, on obtient une bonne stabilité tensionnelle, on
artériel ou d’emboliser de manière sélective une plaie artérielle, un n’ouvre pas le rétropéritoine, même s’il existe un volumineux
pseudoanévrisme d’origine traumatique, une fistule hématome. Si l’on ouvre le rétropéritoine, l’objectif est d’assurer
artérioveineuse [14, 20, 41]. La toxicité éventuelle pour le rein de ces l’hémostase, la plupart du temps en réalisant une néphrectomie en
injections répétées d’iode est bien sûr à mettre en balance avec le raison de l’instabilité hémodynamique et du manque d’examens
bénéfice que peut apporter une conservation de l’unité rénale [63]. Le paracliniques du fait de l’urgence [40]. Dans ces cas extrêmes où le
cas particulier du rein unique incite plus encore que dans les pronostic vital est en jeu, la néphrectomie s’impose en effet dans
conditions habituelles à adopter une attitude conservatrice, quand plus de la moitié des cas, et malgré cette néphrectomie, on observe
on connaît le risque d’avoir à réaliser une néphrectomie dans le jusqu’à 43 % de mortalité [15].
contexte d’urgence [62]. Même en cas de lésion artérielle sur rein
unique, un traitement angiographique sélectif peut être envisagé [13]. Il est classique de dire que la thrombose artérielle rénale nécessite
Seul le suivi à long terme de ces patients nous permettra de savoir un traitement chirurgical urgent. Il y a cependant deux limites
si un nombre moindre de néphrectomies initiales n’a pas pour majeures à cette règle. Tout d’abord on se trouve rarement dans les
corollaire une incidence accrue de reins non fonctionnels et conditions d’un traitement chirurgical précoce et électif de ce type
d’hypertension artérielle. Ces traitements conservateurs des lésions de lésion (< 4 heures). Ensuite, les résultats de la chirurgie de
traumatiques graves du rein sont résumés dans le tableau IV. revascularisation sont décevants. La préservation d’une fonction
rénale significative n’est obtenue que dans 14 à 29 % des reins
¶ Traitement immédiat urgent revascularisés [8, 9, 59, 60] et ce, malgré une prise en charge précoce.
L’hypertension artérielle retardée semble être un problème majeur
Réanimation de ces reins revascularisés. Husmann rapporte jusqu’à 71 %
Le traitement prioritaire est la réanimation d’un état de choc, le bilan d’hypertension artérielle chez les patients qui avaient pourtant eu
et le traitement spécifique de lésions associées. Si l’instabilité une revascularisation réussie [ 2 4 ] . L’ensemble de ces choix
tensionnelle persiste malgré une réanimation efficace, l’exploration thérapeutiques est résumé sur les figures 3 et 4.

5
18-159-A-10 Traumatismes fermés du rein et de l’uretère Urologie

associées sont habituelles [26]. Le diagnostic en est retardé dans 50 %

Grades I et II Surveillance des cas [17]. Citons enfin les exceptionnelles ruptures urétérales
durant l’accouchement [23].

SYMPTOMATOLOGIE
• Surveillance
• Montée de sonde urétérale ¶ Lésions iatrogènes de l’uretère
si extravasation importante
Grades III et IV • Drainage collection Intervention Une des grandes caractéristiques de ce type de traumatisme est
• Embolisation sélective en urgence
si vaisseau lésé si saignement persistant d’être souvent diagnostiqué avec retard (13 jours en moyenne dans
rétropéritonéal notre expérience), le diagnostic n’étant fait que dans 27 % des cas en
• Hémostase
• Néphrectomie peropératoire [25]. Dans les autres cas, le diagnostic, dans le contexte
partielle le plus souvent d’une chirurgie pelvienne récente, est évoqué devant
ou totale
Intervention en urgence une lombalgie fébrile, des signes péritonéaux (iléus, péritonite), une
si lésion du pédicule et si
Grade V le délai le permet (4 à 6 h) hématurie, un urinome, l’extériorisation d’une fistule, une
• réparation ou oligoanurie.
• néphrectomie

4 Arsenal thérapeutique en fonction des lésions observées. ¶ Lésions non iatrogènes de l’uretère
On retrouve des signes communs avec le traumatisme du rein :
¶ Traitement différé douleur lombaire ou iliaque, hématurie, signes généraux, signes en
rapport avec les lésions associées, notamment orthopédiques.
Les traitements en urgence différée sont le drainage percutané ou
chirurgical d’un urinome ou d’un abcès périnéphrétique. Une
hypertension non contrôlée médicalement peut nécessiter une BILAN LÉSIONNEL
néphrectomie. Une hydronéphrose peut nécessiter une correction
chirurgicale. ¶ Uroscanner
Il est réalisé en urgence dès que le diagnostic est suspecté. Il montre,
selon le mécanisme du traumatisme, un hématome rétropéritonéal,
Traumatismes fermés de l’uretère un trajet fistuleux, une collection urineuse, une urétéro-
hydronéphrose.

MÉCANISMES ¶ Urographie intraveineuse

Les traumatismes urétéraux sont rares. Il faut distinguer deux
C’était l’examen de référence avant l’ère du scanner. Elle pouvait
groupes suivant que le traumatisme est iatrogène ou non.
montrer un refoulement urétéral, une extravasation de produit de
Dobrowolski, dans une étude récente, donne une bonne idée de la
contraste, une obstruction urétérale. Elle a l’inconvénient de ne pas
répartition actuelle des traumatismes de l’uretère. Sur 452 cas
montrer l’environnement et les organes de voisinage : parenchyme
analysés, 75 % sont iatrogènes, 18 % sont des traumatismes fermés
rénal, rétropéritoine, cavité intrapéritonéale. Sa place semble
et 7 % sont des plaies pénétrantes [16].
maintenant limitée aux seuls cas où un scanner n’est pas disponible.
¶ Traumatismes iatrogènes ¶ Urétéropyélographie rétrograde
Ils n’obéissent pas tous à la définition du groupe étudié dans cet Elle est réalisée systématiquement dès que le diagnostic est suspecté.
article en ce sens que beaucoup surviennent au cours de la chirurgie Elle confirme le diagnostic, confirme le mécanisme (avulsion,
« ouverte ». Par ordre de fréquence décroissante, on observe ces rupture complète ou incomplète, sténose ou obstruction complète)
lésions au cours de la chirurgie gynécologique (50 %), urologique et précise le niveau de la lésion. Elle permet un premier geste
(35 %), viscérale ou vasculaire (15 %) [53]. Pendant ces dernières thérapeutique en autorisant une montée de sonde urétérale.
décennies, l’incidence de ces lésions a augmenté du fait de l’essor
du traitement endo-urologique de la lithiase urétérale et de la
laparoscopie en chirurgie pelvienne [1] alors que l’incidence des PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
lésions dues à la chirurgie ouverte est restée stable ou a diminué [54].
Cependant, l’usage de matériel de plus en plus miniaturisé ¶ Traumatismes iatrogènes
(urétéroscope progressif, urétéroscope souple) conjugué à l’expertise
croissante des opérateurs devrait entraîner à nouveau une – Une contusion ou une compression extrinsèque modérée peut être
diminution de ces complications [47]. Un grand échantillon de lésions traitée de manière conservatrice.
est possible : ligature, sténose, section partielle ou totale, contusion, – Une sténose modérée ou une rupture incomplète peut être traitée
effraction muqueuse, perforation, avulsion, ischémie [25]. de première intention par une montée de sonde urétérale.
– Une obstruction complète est traitée par une dérivation
¶ Traumatismes urétéraux non iatrogènes percutanée puis par une chirurgie réparatrice.
Les lésions urétérales dues à des traumatismes par choc direct sont – La chirurgie réparatrice d’emblée (réimplantation urétérovésicale,
des contusions, rarement des lacérations et plutôt des compressions anastomose urétéro-urétérale, urétéro-urétérostomie, uretère iléal,
dues à un hématome rétropéritonéal, avec pour conséquence une autotransplantation..) est réservée aux découvertes peropératoires et
dilatation de la voie excrétrice. Des mécanismes de décélération à tous les cas où aucun geste endo-urologique premier n’est
rapide peuvent entraîner une avulsion de l’uretère à partir du possible).
bassinet, mais un traumatisme fermé peut aussi entraîner une
rupture de la jonction pyélo-urétérale. Les mécanismes de ces – La chirurgie réparatrice seconde est faite en cas d’échec du
avulsions urétérales traumatiques restent mal connus. Elles traitement endo-urologique premier.
surviennent plus volontiers du côté droit et chez l’enfant. L’avulsion – La néphrectomie est parfois la seule possibilité raisonnable chez
siège typiquement à la jonction pyélo-urétérale ou parfois plus des patients extrêmement fragiles chez qui le pronostic vital est
distalement. Elle est habituellement complète. Des lésions graves engagé.

6
Urologie Traumatismes fermés du rein et de l’uretère 18-159-A-10

¶ Traumatismes non iatrogènes traitement endo-urologique peut suffire. En cas d’avulsion complète,
une réparation chirurgicale s’impose. Citons l’intérêt des nouvelles
Le traitement est là aussi guidé par le mécanisme et les symptômes. générations de colles biologiques en cas de réparation à risque ou
En cas de contusion, compression ou rupture incomplète, le de fistule persistante [18].

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