RECOMMANDATIONS IMPORTANTES A LIRE POUR

ACTIVER LES REMBOURSEMENTS ET EVITER LES REJETS Déclaration de Maladie

263022410
Conditions générales :
 Le cadre réservé à l’adhérent doit être dûment renseigné. Maladie Dentaire Optique Autres
Cadre réservé à l’adhérent (e)
 Le cadre réservé au médecin doit être renseigné par le praticien lui-même notamment la nature de la maladie.
 La validité de la feuille de soins est limitée à 3 mois à compter de la première consultation.
Matricule : Société :
 L’entente préalable est exigée pour toute hospitalisation médicale, chirurgicale, soins dentaires spéciaux, Actif Pensionné(e) Autre :
extractions multiples, parodontie orthodontie, prothèses dentaires, prothèses auditives ou orthopédiques ainsi

PR4FR05/V3/01-12-2023
Nom & Prénom :
que pour tous les actes effectués en série.
 En cas d’accident, une déclaration précisant les causes et circonstances de l’accident est à joindre à la feuille de
Date de naissance :
soins. Adresse :
Pharmacie :
 Les vignettes des médicaments doivent être obligatoirement jointes aux ordonnances.
Tél. : Total des frais engagés : Dhs
 les achats des médicaments à l’étranger en cas d’absence des vignettes ou codes-barres une facture du
pharmacien est exigée en plus de l’ordonnance du médecin prescripteur
Cadre réservé au Médecin
Radiologie et Biologie :

Autorisation CNDP N° : A-A-215 /2019

 La facture ainsi qu’une copie des résultats des analyses ou du compte rendu (sous pli confidentiel) doivent être
jointes à l’ordonnance médicale pour toute demande de remboursement.
Cachet du médecin :
 Un pli confidentiel du médecin prescripteur des analyses ou radios peut être demandé par le médecin conseil de
la mutuelle.
Optique : Date de consultation : / /
 L’ordonnance du médecin prescripteur et la facture de l'opticien sont à joindre à la feuille de soins. Nom et prénom du malade : Age:
Rééducation :
Lien de parenté : Lui-même Conjoint Enfant
 L’entente préalable renseignée par le médecin prescripteur est exigée avant le début des séances de
rééducations. Nature de la maladie :
 Pour le remboursement, la facture et le calendrier des séances effectuées sont à joindre à la feuille de soins. Affection longue durée ou chronique : ALD ALC Pathologie :
Dentaire : En cas d'accident préciser les causes et circonstances :
 En cas de prothèses ou de traitement canalaires, l’accord préalable renseigné sur la feuille de soins est
Dans le cas où la maladie aurait un caractère confidentiel, communiquer les renseignements sous pli confidentiel à l'attention du
obligatoire avant le début de traitement. médecin conseil de la Mutuelle.
 La facture doit être jointe à la feuille de soins pour toute demande de remboursement.
 La radio-après soins est obligatoire en cas de prothèses ou de traitement canalaires.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration. Je déclare
avoir pris connaissance de la clause relative à la protection des données personnelles.
Maladie et Affection Longue Durée ALD et ALC : Fait à : Le : / /
 La déclaration de maladie chronique doit être renseignée par le médecin prescripteur et renouvelée une fois Signature de l'adhérent(e) :
par an.

Adresses Mails utiles VOLET ADHERENT
o Réclamation : contact@[Link] Remplissez ce volet, découpez le et conservez le, Il sera nécessaire
o Prise en charge : pec@[Link] 263022410 de le présenter pour toute réclamation ultérieure.
o Adhésion et changement de statut : adhesion@[Link]
Matricule :
La MUPRAS garantit le respect de la loi n° 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données
Nom de l’adhérent(e) :
à caractère personnel. Total des frais engagés :
Date de dépôt :
MUPRAS : Centre Allal Ben Abdellah - 6ème Etage Angle Rue Mohamed Fakir et Rue Allal Ben Abdellah - Quartier de l'Horloge
Casablanca 20000 - Tél. : 05 22 20 45 45 (LG) - Fax : 05 22 22 78 18 - [Link] Coupon à conserver par l’adhérent(e).
 RELEVE DES FRAIS ET HONORAIRES RELEVE DES FRAIS ET HONORAIRES
Dates des Natures des Nombre et Montant détaillé Cachet et signature du Médecin Le praticien est prié de préciser la dent traitée, l’acte pratiqué en indiquant la nature des soins.
Actes Actes Cœfficient des Honoraires attestant le Paiement des Actes
Important :
Veuillez joindre les radiographies en cas de prothèses ou de traitement canalaires, ainsi que le bilan de l’ODF.

Dents Nature des Montant des CŒFFICIENT

SOINS DENTAIRES Cœfficient Honoraires DES TRAVAUX
Traitées Soins

EXECUTION DES ORDONNANCES

Cachet du Pharmacien MONTANTS
Date Montant de la Facture H
ou du Fournisseur DES SOINS
1 1 2
2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8
DEBUT
8
D G D’EXECUTION
8 8
7 7
6 6

ANALYSES - RADIOGRAPHIES 5
4 4
5
FIN
3 3
Cachet et signature du Désignation des Montant 2 1 1
2
D’EXECUTION
Date
Laboratoire et du Radiologue Cœfficients des Honoraires B

O.D.F DETERMINATION DU CŒFFICIENT MASTICATOIRE

PROTHESES DENTAIRES H CŒFFICIENT
25533412 21433552
DES TRAVAUX
00000000 00000000
D G
AUXILIAIRES MEDICAUX 00000000
35533411
00000000
11433553
Cachet et signature Date des Nombre Montant détaillé
H B MONTANTS
du Praticien Soins AM PC IM IV des Honoraires
2
1 1 2 DES SOINS
3 3 (Création, remont, adjonction) Montant des
4 4
5 5
Fonctionnel, Thérapeutique, nécessaire à la profession Honoraires
6 6
7 7
8 8 DATE DU
D G DEVIS
8 8
7 7
6 6

 5
4
3 3
4
5

VOLET ADHERENT
2 1 1
2 DATE DE
B L’EXECUTION

* Il est entendu que le règlement est conditionné par la fourniture de tous

les justificatifs exigés par la Mutuelle. VISA ET CACHET DU PRATICIEN ATTESTANT LE DEVIS VISA ET CACHET DU PRATICIEN ATTESTANT L’EXECUTION