Mémoire de Maîtrise en médecine No 1093  

Analyse des diagnostics et traitements

proposés en pédiatrie ambulatoire
libérale et hospitalière. Etude
transversale sur une semaine dans le
canton de Neuchâtel.

Etudiante
Théa Voser

Tuteur
Prof Bernard Laubscher
Dpt de pédiatrie, DMCP CHUV, HNE

Expert
Dr Bernard Vaudaux
Unité d’infectiologie pédiatrique et vaccinologie, DMCP CHUV

Lausanne, août 2013

 
          

Introduction

Le type d’affections rencontrées en pédiatrie générale ambulatoire traduit partiellement,

d’une part, les compétences du pédiatre qui les prend en charge et, d’autre part,
indirectement les besoins de la population en terme de soins pédiatriques. Il est utile de
décrire le profil de ces affections pour plusieurs raisons ; en terme de santé publique, une
connaissance du recours aux soins pédiatriques permet de mieux planifier la formation des
futurs pédiatres en suivant les besoins de la population ; en terme de politique de formation,
ces données permettent d’assurer un cursus éducatif de qualité adapté aux types de
pathologies pédiatriques locales ; finalement, la description détaillée de l’activité de pédiatrie
générale ambulatoire permet aux jeunes médecins de mieux se projeter et de s’identifier à
cette profession en tant que futurs pédiatres.

Il n’existe actuellement à notre connaissance que peu de données concernant les affections
ambulatoires en pédiatrie de premier recours en Suisse romande ; de même, la proportion
de consultations de pédiatrie ayant comme motif une pathologie infectieuse ou encore la
fréquence du recours à l’antibiothérapie lors de ces dernières est méconnue en Suisse
romande.

Le premier but de cette étude consistait en une description du type d’affections rencontrées
ainsi que du recours à l’antibiothérapie lors de pathologies infectieuses en pédiatrie
ambulatoire de premier recours dans le canton de Neuchâtel (NE). Une hypothèse était que
la prescription d’antibiotiques en cas de diagnostic d’affections infectieuses était très, voire
trop fréquente, tant en cabinet qu’en milieu hospitalier.

Le deuxième but était de comparer les aspects susmentionnés dans les deux structures de
soins pédiatriques, soit les cabinets médicaux et les services d’urgences hospitaliers, afin de
constater d’éventuelles différences et de voir dans quelle mesure le lieu de formation
hospitalier prépare à la pratique de la pédiatrie en cabinet.

  1  
          

Après avoir analysé les affections rencontrées dans les deux milieux de pédiatrie
ambulatoire de premier recours, le troisième but était d’analyser la prise en charge des
affections les plus fréquentes à la lumière des recommandations de la littérature actuelle.

Matériel et méthodes 1 et 2 – types d’affections et traitements

rencontrés – en particulier le recours aux antibiotiques

Une analyse descriptive des affections pédiatriques et de leur traitement au cours de

consultations ambulatoires recensées entre le 07.02.2011 et le 14.02.2011 par E. Jordan fut
réalisée [1].

Pour rappel, E. Jordan avait établi prospectivement une base de données décrivant toutes
les consultations effectuées entre le 7 février et le 14 février 2011 dans 18/24 (75%) cabinets
de pédiatrie générale du canton de NE ainsi que dans les deux unités d’urgences
pédiatriques de l’Hôpital neuchâtelois (HNE). Un questionnaire standardisé demandait à
chaque soignant des données démographiques, organisationnelles ainsi que le diagnostic de
l’affection et le traitement proposé lors de chaque consultation.

Les médecins devaient remplir les rubriques « diagnostic » et « traitement » de façon libre,
sans aucun recours à des codes diagnostics ou thérapeutiques préétablis ni aucune
restriction sur le nombre des affections/traitements par consultation. Lorsque plusieurs
diagnostics étaient inscrits pour une même consultation, le premier inscrit, ou celui pour
lequel le traitement proposé correspondait, était retenu.

Pour pallier la diversité et l’inhomogénéité des appellations des affections rencontrées chez
les pédiatres praticiens, celles-ci furent regroupées en des entités nosologiques distinctes,
chacune comprenant au minimum 20 cas du même type (cf. annexe 1). Dans un but
comparatif, la même classification fut utilisée pour les cas pris en charge en milieu
hospitalier.

  2  
          

Dans un deuxième temps, pour répondre au désir d’évaluer la prescription d’antibiotiques en

pédiatrie ambulatoire, les patients ayant présenté une maladie infectieuse furent triés selon
la prescription ou non d’antibiotiques. Le Compendium Suisse des Médicaments fut utilisé
pour clarifier la nature de certains traitements médicamenteux [2]. Les consultations furent
classées en 3 catégories de prise en charge thérapeutique : traitement antibiotique,
traitement non antibiotique (en cas de prescription d’un antalgique ou d’un anti-inflammatoire
par exemple, ou en cas de libellé « aucun traitement » inscrit) et traitement indéterminé, en
cas de libellé « inconnu » ou en l’absence de libellé inscrit.

Seules des statistiques descriptives ont été utilisées.

Matériel et méthode 3 – prise en charge des infections des

voies respiratoires supérieures et des otites moyennes aigües

Les deux affections les plus fréquemment rencontrées lors du recensement, c’est-à-dire les
infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) et les otites moyennes aiguës (OMA),
firent l’objet d’une analyse plus spécifique. Leurs prises en charge thérapeutiques, en
particulier par antibiothérapie, furent évaluées à la lumière des recommandations de la
littérature.

Cette dernière fut analysée comme suit ; les mots-clés (Thesaurus Medical Subject
Headings) otitis media, common cold, cough, pharyngitis, pediatrics, child furent utilisés en
recherche boléenne (« or ») dans la base de données The Cochrane Library pour des
publications entre le 01.01.2006 et le 31.08.2012, en anglais et en français, en limitant les
références obtenues aux « practice guideline » ou « review » ; les mêmes principes de
recherche (association de mots-clés, dates, langue) furent appliqués aux bases de données
Pubmed, Embase et Ovid. Pour ces dernières, seules les références issues de sources
réputées comme étant des organisations ou comités fournisseurs de recommandations

  3  
          

d’organisations reconnues dans l’élaboration de recommandations cliniques, telles que

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), National Guideline
Clearinghouse (NGC) ou l’American Academy of Pediatrics (AAP), furent retenues. Toute
source émanant d’auteurs isolés, voire même de département universitaire, fut exclue.

Un survol par Google fut finalement effectué en introduisant de manière séquentielle

différents mots-clés (acute otitis media, otite moyenne aiguë, common cold, respiratory tract
infection, infection des voies respiratoires supérieures, child, children, diagnosis and
treatment, guideline), noms d’organisations (NICE, NGC, AAP, Cochrane) et en utilisant le
filtre « articles universitaires ». Le nombre d’articles résultant de ces paramètres de
recherche demeurant très important, une analyse des articles a été effectuée de manière
superficielle dans l’ordre décroissant de pertinence, s’interrompant lorsque celle-ci semblait
mauvaise.

Résultats 1 et 2

Au total, 1652 consultations avaient été recensées dans les cabinets des pédiatres praticiens
installés en cabinet et 271 dans les services de premier recours hospitaliers [1].

La figure 1, qui décrit les affections rencontrées dans les cabinets des pédiatres praticiens,
illustre que 54% (893/1652) des consultations ont comme motif une maladie infectieuse.
22% des consultations (368/1652) s’inscrivent dans une visée préventive avec un contrôle
de développement (18%, 305/1652) selon les recommandations de la Société Suisse de
Pédiatrie (SSP) ou avec un vaccin (4%, 63/1652) et 12% (193/1652) des consultations sont
dues à un état grippal ou à la grippe. Environ 1% (20/1652) des consultations ont comme
motif une affection traumatique.

Moins de 5% des consultations concernent des affections d’ordre gastro-intestinal (4%,

58/1652), urogénital (3%, 42/1652) ou psycho-social (3%, 43/1652). Ces dernières englobent

  4  
          

les troubles psychiatriques, les troubles du comportement, les problèmes scolaires et les
conseils alimentaires (cf. annexe 1).

Cinq grandes classes d’affections représentent les 87% (779/893) des consultations liées à
une affection infectieuse non traumatique: les IVRS en représentent les 27% (238/893), les
otites et myringites 22% (197/893), les états grippaux et grippe 22% (193/893), les viroses
8% (76/893) et les infections des voies respiratoires inférieures (IVRI) 8% (75/893).

La figure 2, qui décrit les affections rencontrées dans les services hospitaliers pédiatriques
de premier recours, illustre que 66% (179/271) des consultations ont comme motif une
maladie infectieuse et 17% (47/271) des consultations ont comme motif une affection post
traumatique. Les consultations ayant pour motif une demande purement psycho-sociale sont
rares (0,4%, 1/271).

Cinq grandes classes d’affections représentent les 83% (149/179) des consultations liées à
une pathologie infectieuse non traumatique: les IVRS en représentent les 35% (62/179), les
otites 26% (46/179), les IVRI 9% (17/179), les viroses 8% (14/179) et les états grippaux et
grippe 5% (10/179).

Les tableaux 1 et 2 comparent, de manière plus synthétique que les figures 1 et 2, la

fréquence de certains types d’affections (tableau 1) ou de maladies infectieuses (tableau 2)
rencontrées dans les cabinets et dans les unités d’urgences hospitalières.  

  5  
          

Tableau 1 : Types de cas rencontrés du 7 au 14 février 2011 en pédiatrie générale ambulatoire de premier
recours dans le canton de Neuchâtel
SSP : Société Suisse de Pédiatrie. HNE : Hôpital neuchâtelois

Contrôles
SSP/ Non
Lieu Trauma vaccins Infectieux infectieux Indéfinis Totaux
Cabinets 20 368 893 266 105 1652
(% des cas en cabinet) (1%) (22%) (54%) (16%) (7%) (100%)

HNE 47 0 179 28 17 271

(% des cas à l’HNE) (18%) (66%) (10%) (6%) (100%)

 
 
Tableau 2 : Types de maladies infectieuses rencontrées du 7 au 14 février 2011 en pédiatrie générale
ambulatoire de premier recours dans le canton de Neuchâtel
IVRS : infection des voies respiratoires supérieures. IVRI : infection des voies respiratoires inférieures. HNE :
Hôpital neuchâtelois

Otites/
Lieu IVRS myringites Grippes Viroses IVRI Autres Totaux
Cabinets 238 197 193 76 75 114 893
(% des cas en cabinet) (27%) (22%) (22%) (8%) (8%) (13%) (100%)

HNE 62 46 10 14 17 30 179
(% des cas à l’HNE) (35%) (26%) (5%) (8%) (9%) (17%) (100%)

  6  
          

La figure 3 montre la proportion des différentes catégories ATS (Australasian Triage Scale),
score reflétant le degré d’urgence de la prise en charge des cas et donc indirectement la
sévérité de ces derniers, des patients ayant consulté au sein des unités d’urgences de l’HNE
[3]. 263/271 consultations ont bénéficié d’une évaluation du score ATS. La grande majorité
de ces dernières (81%, 214/263) furent classées dans les catégories 4 ou 5, tandis que 19%
des consultations (49/263) nécessitèrent une prise en charge dans les 30 minutes au
maximum (catégories 1, 2 ou 3).

Indéterminé Catégorie 1 Catégorie 2

n=8 n=2 n=13 Catégorie 3
n=34

Catégorie 5 Catégorie 4
n=150 n=64

 
Figure 3 : Catégories ATS des patients s’étant présentés du 7 au 14 février 2011 dans les deux unités
d’urgences pédiatriques de l’Hôpital neuchâtelois
ATS : Australasian Triage Scale [3]

La figure 4, qui décrit la prescription d’antibiotiques selon le type d’affection dans les
cabinets des pédiatres praticiens, démontre que sur 893 consultations liées à une pathologie
infectieuse, 68% (611/893) reçurent un traitement symptomatique non antibiotique et 27%
(244/893) furent traitées avec un antibiotique et avaient donc, par déduction, une étiologie
bactérienne. Le traitement fut indéterminé pour tous les autres cas (5%, 38/893).

En raison de l’absence de données concernant les traitements d’un certain nombre de cas,
oscillant entre un minimum de 2% (3/193) pour les états grippaux et un maximum de 13%
(1/8) pour les myringites, il n’a pas été possible de déterminer la proportion exacte du
recours aux antibiotiques pour chaque affection, mais seulement la proportion minimale de
celle-ci.

  7  
          

Ainsi un traitement antibiotique fut prescrit pour :

• Au moins 63% (118/188) des OMA
• Au moins 96% (27/28) des angines à streptocoques
• Au moins 12% (25/210) des IVRS (en excluant les angines streptococciques)
• Au moins 40% (30/75) des IVRI
• Au moins 27% (9/33) des affections dermatologiques

Dès lors un traitement symptomatique fut prescrit pour :

• Au moins 30% (56/188) des OMA
• Au moins 86% (181/210) des IVRS (en excluant les angines streptococciques)
• Au moins 57% (43/75) des IVRI
• Au moins 97% (187/193) des grippes/états grippaux
• Au moins 89% (68/76) des viroses
• Au moins 70% (23/33) des affections dermatologiques

La proportion de traitement indéterminé par classe d’affections fut égale ou inférieure à 4%,
sauf pour les myringites (12,5%, 1/8), les viroses (11%, 8/76), les affections
gastroentérologiques (10%, 3/31) et les OMA (7%, 14/188).

La figure 5, qui décrit la prescription d’antibiotiques dans les services hospitaliers

pédiatriques de premier recours, montre que sur 179 consultations liées à une pathologie
infectieuse, 69% (124/179) reçurent un traitement symptomatique non antibiotique et 28%
(51/179) furent traitées avec un traitement antibiotique et avaient donc, par déduction, une
étiologie bactérienne. Le traitement fut indéterminé pour tous les autres cas (3%, 4/179).

En raison de l’absence de données concernant les traitements d’un certain nombre de cas,
oscillant entre un minimum de 2% (1/61) pour les IVRS et 7% (1/15) pour les affections
gastro intestinales, il n’a pas été possible de déterminer la proportion exacte du recours aux
antibiotiques pour chaque affection, mais seulement la proportion minimale de celle-ci.

  8  
          

Ainsi un traitement antibiotique fut prescrit pour :

• Au moins 70% (30/43) des OMA

• Au moins 8% (5/61) des IVRS (en excluant les angines streptococciques)
• Au moins 29% (5/17) des IVRI
Aucun des patients ayant une virose ne reçut de traitement antibiotique.

Dès lors un traitement symptomatique fut prescrit pour :

• Au moins 28% (12/43) des OMA
• Au moins 90% (55/61) des IVRS (en excluant les angines streptococciques)
• Au moins 65% (11/17) des IVRI
• 100% des grippes/états grippaux
• 100% des viroses

  9  
          

Psychiatrie
n=29

Douleurs
n=28
Indéterminé
n=54
Désensibilisation
n=28
Non infectieux
n=266
Dermatologie
n=28
Enfants sains
n=368
Gastro-entérologie
n=23
Traumatologie
n=20
Consultations Divers
n=1652 n=130
Non traumatique
n=1213
IVRS
n=238
Sans diagnostic
n=51
Otites,
myringites
n=197

Etat grippal,
grippe
n=193

Viroses
n=76
Infectieux
n=893
IVRI
n=75

Dermatologie
n=33

Gastro-
entérologie
n=31

Divers
n=50
 

Figure 1 : Affections pédiatriques rencontrées du 7 au 14 février 2011 dans 18 cabinets de pédiatrie

générale du canton de Neuchâtel
IVRS : infection des voies respiratoires supérieures. IVRI : infection des voies respiratoires inférieures. Enfants
sains : contrôles selon la Société Suisse de Pédiatrie (n=305), vaccins (n=63). Indéterminé : consultations d’ordre
non traumatique dont les libellés thérapeutiques ne permettaient pas de classer l’affection comme étant
infectieuse ou non. Divers : classes nosologiques regroupant moins de 20 cas chacune (cf. matériel et méthodes
1 et 2 et annexe 2).

  10  
          
 

IVRS
n=62
Contrôles
n=6
Otites
n=46
Consultations Traumatologie Indéterminé
n=271 n=47 n=11
IVRI
n=17
Non traumatique Non infectieux
n=218 n=28
Gastro-
entérologie
n=15
Infectieux
n=179
Viroses
n=14

Etat grippal,
grippe
n=10

Dermatologie
n=3

Divers
n=12
 
 

 
Figure 2 : Affections pédiatriques rencontrées du 7 au 14 février 2011 dans les deux unités d’urgences
pédiatriques de l’Hôpital neuchâtelois
IVRS : infection des voies respiratoires supérieures. IVRI : infection des voies respiratoires inférieures.
Indéterminé : consultations d’ordre non traumatique dont les libellés thérapeutiques ne permettaient pas de
classer l’affection comme étant infectieuse ou non. Divers : affections regroupées selon la catégorisation utilisée
pour les cas pris en charge en cabinet (cf. matériel et méthodes 1 et 2 et annexe 2).

  11  
          
 
AB +
Angines à n=27
Strepto.
n=28 Ti
n=1
IVRS AB +
n=238 n=25

AB -
Autres
n=181
n=210
Ti
n=4

AB +
n=118

OMA AB -
n=188 n=56

Ti
n=14
AB +
Otites, n=3
myringites
Myringites AB -
n=197
n=8 n=4

Ti
n=1
Otite séro-
AB -
muqueuse
n=1
n=1
AB +
n=3
Etat grippal,
AB -
grippe
n=187
n=193
Infectieux Ti
n=3
n=893
AB -
Viroses n=68
n=76 Ti
n=8
AB +
n=30

IVRI AB -
n=43
n=75
Ti
n=2
AB +
n=9
Dermatologi
AB -
e
n=23
n=33
Ti
n=1
AB +
n=1
Gastro- AB -
entérologie
n=27
n=31
Ti
AB + n=3
n=28

AB -
Divers n=21
n=50
Ti
n=1
 
Figure 4 : Antibiothérapie prescrite du 7 au 14 février 2011 pour les pathologies infectieuses dans 18
cabinets de pédiatrie générale du canton de Neuchâtel
IVRS : infection des voies respiratoires supérieures. IVRI : infection des voies respiratoires inférieures. OMA :
otite moyenne aiguë. AB + : prescription d’antibiotique. AB - : non prescription d’antibiotique. Ti : traitement
indéterminé. Divers : cf. matériel et méthodes 1 et 2 et annexe 2.

  12  
          
 
 

Angines à
AB +
Strepto.
n=1
n=1
IVRS AB +
n=62 n=5

Autres AB -
n=61 n=55

Ti
n=1

AB +
n=30

OMA AB -
n=43 n=12

Otites Ti
n=46 n=1
Otites
AB +
externes
n=3
n=3
AB +
n=5

IVRI AB -
n=17 n=11
Infectieux Ti
n=179 n=1

AB +
n=1
Gastro-
AB -
entérologie
n=13
n=15
Ti
n=1
Viroses AB -
n=14 n=14

Etat grippal,
AB -
grippe
n=10
n=10
AB +
Dermatologi n=2
e
AB -
n=3
n=1

AB +
n=4
Divers
n=12 AB -
n=8
 
Figure 5 : Antibiothérapie prescrite du 7 au 14 février 2011 pour les pathologies infectieuses dans les
deux unités d’urgences pédiatriques de l’Hôpital neuchâtelois
IVRS : infection des voies respiratoires supérieures. IVRI : infection des voies respiratoires inférieures. OMA :
otite moyenne aiguë. AB + : prescription d’antibiotique. AB - : non prescription d’antibiotique. Ti : traitement
indéterminé. Divers : cf. matériel et méthodes 1 et 2 et annexe 2.

  13  
          

Résultats 3
La recherche dans The Cochrane Library permit de mettre en évidence 17 articles, dont un
seul correspondait aux critères de sélection [4].

La recherche par mots-clés dans Pubmed, Embase et Ovid a permis de mettre en évidence
347 articles. En se limitant aux références issues d’organisations réputées pour éditer des
recommandations (NICE, NGC, AAP), 8 articles furent analysés, tous finalement exclus à la
relecture car ne correspondant pas aux critères (source de fiabilité insuffisante ou hors
sujet).

Le survol de la littérature effectué sur le moteur de recherche Google aboutit à 5 articles

concernant le common cold, tous retenus comme référence [5,6,7,8,9] et 7 articles
concernant l’OMA, dont 4 retenus comme références [10,11,12,13] et 3 exclus à la relecture
car ne ciblant pas suffisamment le sujet. Aucune publication de l’AAP concernant l’OMA
n’est parue entre le 01.01.2006 et le 31.08.2012 ; l’AAP étant considérée comme une source
de qualité, la dernière publication de cet organisme sur le même thème, datant de 2004, a
tout de même été retenue. Une version ultérieure publiée juste avant l’impression du présent
travail n’a pas été prise en compte dans la discussion (à noter qu’elle ne propose pas de
changement significatif par rapport à 2004) [14].

Discussion
Première partie – types d’affections rencontrées

Ce travail présente, pour la première fois à notre connaissance, une description des
pathologies de pédiatrie générale ambulatoire prises en charge au sein d’une région bien
définie de Suisse romande, soit le canton de NE. Ainsi, prospectivement sur une semaine,
1923 consultations pédiatriques, tant en cabinet que dans les structures d’urgences
hospitalières du canton de NE, ont été recensées et une analyse des affections rencontrées
a été réalisée.

  14  
          

Notre étude comporte quelques limites à mentionner.

Premièrement, tous les pédiatres du canton n’ont pas participé au recensement puisque 6/24
(25% des pédiatres praticiens du canton de NE) ont décliné l’offre d’analyser leur patientèle.
Cette abstention est toutefois mineure, puisque selon certaines études, un taux de
participation de 75%, soit le taux de participation des pédiatres praticiens de notre étude, est
considéré comme bon [15].

Deuxièmement, pour des raisons de budget (impossibilité de créer un questionnaire

informatisé pas à pas) et pour éviter une moindre participation des pédiatres en leur
imposant une charge de travail supplémentaire (apprentissage d’un codage diagnostic), le
recueil des diagnostics n’a pas pu être basé sur une liste standardisée d’affections, aux
libellés univoques et prédéterminés. De plus, un tel choix méthodologique, lequel ayant
l’avantage d’uniformiser la qualité des données récoltées et d’ainsi éviter des biais dans
leurs descriptions, aurait nécessité un investissement en temps dépassant celui exigé pour
le travail de master d’E. Jordan [1]. De plus, seul le diagnostic principal de chaque
consultation a été retenu, excluant ainsi la possibilité, probablement très fréquente en
pédiatrie libérale, de bénéficier, lors d’une consultation pour un motif somatique défini, d’un
suivi psycho-social ou d’une guidance parentale par exemple. L’approche méthodologique
utilisée, consistant à regrouper les libellés diagnostics individuels en des classes
nosologiques plus globales, offre cependant une description qualitative satisfaisante des
affections pédiatriques rencontrées en pédiatrie libérale et hospitalière de premier recours,
dans l’idée que cette première analyse n’avait qu’un but exploratoire.

Troisièmement, dans l’hypothèse que le type d’affections prises en charge par un pédiatre
est influencé par les intérêts et compétences de ce dernier et vice versa, notre étude
présente une image épidémiologique propre aux professionnels ayant participé, mais n’est
pas forcément extrapolable à un autre groupe de pédiatres.

Finalement, nos conclusions ne sont probablement pas généralisables à toute activité de

pédiatre de premier recours. Si nos résultats décrivent une activité de pédiatrie générale
ambulatoire hivernale, ils ne peuvent certainement pas être représentatifs de l’activité
moyenne d’un pédiatre sur toute une année. De plus, de par la région géographique

  15  
          

restreinte choisie pour la récolte des données, il n’est pas possible d’étendre nos
conclusions à toute la Suisse, ne serait-ce qu’à la Suisse romande, puisque des différences
de pratiques peuvent exister entre régions, tant au niveau des prises en charge strictement
médicales de chaque pédiatre praticien qu’au niveau organisationnel entre la pédiatrie
libérale et les services d’urgences pédiatriques hospitalières.

En dépit de ces quelques biais et limites, ce travail a permis de révéler des aspects
intéressants du profil d’affections pédiatriques ambulatoires libérales et hospitalières :

• Sans utiliser de tests statistiques inférentiels, l’analyse des pathologies pédiatriques

rencontrées montre que la distribution des types d’affections n’est pas semblable en
pédiatrie libérale et hospitalière. Les pédiatres praticiens sont les seuls à effectuer les
vaccins/contrôles préconisés pas la SSP et ne sont que rarement confrontés à des
affections traumatiques (cf. tableau 1).
Quant à l’essentiel des affections, c’est-à-dire les maladies infectieuses (54%
respectivement 66% des cas en cabinet et HNE), la méthodologie de classification
des diagnostics ne permettant pas une comparaison formelle, il n’est pas possible
d’évaluer strictement si la distribution de fréquence des différentes pathologies est
semblable entre les cabinets et l’HNE. On constate cependant que la palette des
maladies infectieuses rencontrées en milieu hospitalier recouvre celle que le futur
pédiatre praticien rencontrera dans son cabinet (cf. tableau 2).

• La proportion de consultations d’ordre psycho-social était relativement faible pendant

la semaine analysée, puisqu’elle représentait 3% (43/1652) et 0,4% (1/271) des
prises en charge en cabinets respectivement à l’HNE.
Les limites citées ci-dessus, c’est-à-dire le choix d’un diagnostic unique par
consultation et la période hivernale de recensement, pourraient expliquer la faible
incidence de consultations à motif psycho-social en pédiatrie ambulatoire de premier
recours. On constate également que ces consultations sont plus rares à l’HNE qu’en
cabinets, l’aspect psycho-social y étant – on peut le supposer – moins abordé, soit
par les médecins assistants, encore en formation et donc moins habiles dans la prise

  16  
          

en charge de ces patients, soit par les parents/patients, préférant le lien de longue
date avec leur pédiatre praticien pour aborder ce genre de problématique.

• Le recensement ayant été réalisé du 7-14.02.11 (6ème semaine de 2011), une

proportion importante des consultations était liée à une affection grippale en cabinet
et à l’HNE (12%, 193/1652 respectivement 4%, 10/271), reflétant l’épidémie de
grippe de l’hiver 2010-2011, dont le pic avait eu lieu durant la semaine précédente
[16].
Par extension, étant donné que les affections telles que la grippe, les viroses et les
IVRS (en excluant les angines streptococciques) sont essentiellement causées par
des virus, on peut conclure qu’au moins 54% (479/893) et 47% (85/179) des
consultations à motif infectieux en cabinet respectivement à l’HNE, étaient liées à une
affection virale.

• Sans prendre en compte les consultations effectuées par les 25% des pédiatres
n’ayant pas participé à l’étude et celles éventuellement prises en charge par certains
médecins généralistes, on constate que 86% (1652/1923) des consultations de
pédiatrie de premier recours recensées se sont déroulées en cabinets. L’inclusion
des 6 pédiatres ayant décliné l’invitation à participer au recensement, sachant que
ces derniers ont effectué 500 consultations durant cette période, ne ferait
qu’augmenter cette proportion (89%, 2152/2423) [1]. Ceci souligne l’importance des
pédiatres praticiens dans le système de santé pédiatrique neuchâtelois et
probablement romand, puisqu’ils couvrent visiblement l’immense majorité des
besoins en pédiatrie ambulatoire hivernale de premier recours.

• En rappelant que les pédiatres praticiens effectuent la totalité des contrôles selon la
SSP et de la vaccinologie, activités qui leurs sont spécifiques et constituent une part
importante de leur travail (22% en hiver, cf. tableau 1), une formation postgraduée
adaptée à ce type de consultation est essentielle pour les futurs pédiatres désireux
de pratiquer en cabinet. Celle-ci comprend actuellement au minimum cinq années de
pédiatrie, dont deux spécifiques à la formation de pédiatre praticien, mais n’incluant
aucun stage obligatoire en cabinet médical [17]. Au vu des différences de motifs de
consultations, les cabinets semblant être les seuls lieux permettant l’apprentissage

  17  
          

de certaines compétences, comme les suivis selon la SSP et la vaccinologie,

l’adéquation de la formation effectuée à l’HNE peut être remise en question. Si le
nombre – actuellement restreint – de pédiatres praticiens accueillant des pédiatres
assistants peut difficilement être augmenté, les établissements hospitaliers ne
devraient-ils pas proposer aux futurs pédiatres praticiens de nouvelles structures de
formation adaptées, offrant la possibilité de prendre en charge des affections
similaires à celles qu’ils rencontreront plus tard dans leur pratique quotidienne de
pédiatrie libérale ?

2ème partie – antibiothérapie

Ce travail présente, pour la première fois à notre connaissance, une description de la

prescription d’antibiotiques en pédiatrie générale ambulatoire au sein d’une région bien
définie de Suisse romande, soit le canton de NE. Le recours ou non à une antibiothérapie a
été analysé pour les 1072 consultations qui étaient liées à une pathologie infectieuse (56%,
1072/1923).

Les limites évoquées précédemment restent valables pour cette partie d’analyse. De
surcroît, le recueil des données définissant les prises en charge n’a pas été réalisé selon une
liste de libellés thérapeutiques standardisés prédéterminés, limitant l’évaluation des
prescriptions selon des classes diagnostiques bien définies comme « antibiothérapie » ou
« traitement non antibiotique ».

Quelques aspects importants résultent de cette analyse :

• Globalement, le recours à l’antibiothérapie est légèrement moins fréquent en

cabinet qu’à l’HNE (15%, 244/1652, respectivement 19%, 51/271). Cette
différence est probablement expliquée par une moindre proportion de
consultations d’ordre infectieux en cabinet qu’à l’HNE (54%, 893/1652 en cabinet
versus 66%, 179/271 à l’HNE). Pour les consultations à motif purement infectieux,
cette différence s’estompe, la fréquence de prescription d’antibiotiques étant alors
quasiment identique entre les deux milieux (27%, 244/893 en cabinet et 28%,
51/179 à l’HNE). A titre de comparaison, une étude de cohorte aux Pays-Bas

  18  
          

rapporte que 36,3% des enfants examinés pour un état fébrile se voient prescrire
un antibiotique ; la population incluse dans cette étude n’était certes pas identique
à la nôtre mais s’en approchait passablement ; des enfants de 3 mois à 6 ans,
présentant un état fébrile et n’ayant pas reçu préalablement d’antibiotiques pour
cette raison, pris en charge en dehors des horaires d’ouverture usuels en service
de premier recours [18].
De bonnes connaissances en antibiothérapie sont donc nécessaires pour
pratiquer la pédiatrie ambulatoire de premier recours, puisque dans notre étude,
un peu moins d’un cinquième des consultations débouchent sur une prescription
d’antibiotique. Alors que les services d’urgences pédiatriques hospitaliers
semblent peu adaptés à l’apprentissage des aspects de suivi et de vaccinologie,
ils paraissent constituer un lieu de formation adéquat à l’apprentissage des
connaissances nécessaires en antibiothérapie.

En se focalisant sur quelques affections bien définies, on constate que pour certaines le
choix du recours ou non à l’antibiothérapie semble évident, alors qu’il paraît plus complexe
pour d’autres :

• En cabinet, au moins 96% (27/28) des angines streptococciques furent traitées

par antibiotiques, reflétant manifestement un consensus dans l’attitude
thérapeutique de cette pathologie. On ne peut par contre pas affirmer qu’un tel
consensus de prise en charge existe en milieu hospitalier, étant donné que le
nombre de cas d’angines streptococciques recensé fut trop faible pour être
analysé (un seul cas recensé, traité en l’occurrence par antibiotique). Les
recommandations de la littérature sont, quant à elles, relativement peu univoques
sur le sujet. En effet, dans une revue incluant un total de 10 recommandations
émanant de différents pays (6 européennes, 4 nord-américaines), on constate
que les attitudes sont variables, allant de la prescription d’antibiotiques en utilisant
ou non préalablement un test de détection antigénique rapide ou une culture
standard à la prescription d’antibiotiques uniquement pour des patients « à haut
risque ou très malades ». Les recommandations encourageant l’utilisation
d’antibiotiques insistent sur la prévention du rhumatisme articulaire aigu, alors que
les autres, ne conseillant pas l’antibiothérapie, considèrent l’angine, même due au

  19  
          

Streptocoque β-hémolytique du groupe A, comme étant une maladie

spontanément résolutive [19].

• En cabinet comme à l’HNE, aucun des cas de virose (0/76 respectivement 0/14)
n’a été traité par antibiotiques. Concernant les états grippaux, très peu ont reçu
un antibiotique (2%, 3/193 en cabinet et 0%, 0/16 à l’HNE). Ces données
traduisent une attitude thérapeutique consensuelle face aux pathologies
considérées cliniquement comme d’étiologie strictement virale.

• Dans le cas de l’OMA, de l’IVRI et de l’IVRS (en excluant l’angine

streptococcique), affections pour lesquelles il est, en pratique, difficile de mettre
en évidence une étiologie bactérienne certaine, on constate un recours à
l’antibiothérapie variable, en cabinet comme à l’HNE (OMA : 63%, 118/188 resp.
70%, 30/43, IVRI : 40%, 30/75 resp. 29%, 5/17, IVRS : 12%, 25/210 resp. 8%,
5/61). En raisons des limites susmentionnées de l’étude, ces différences entre
pratique libérale et hospitalière n’ont volontairement pas été interprétées. Dans le
but de confronter l’attitude thérapeutique globale observée dans le canton de NE
face à ces affections, une réunion des valeurs obtenues en cabinet à celles
obtenues à l’HNE nous apprend que globalement, 64% (148/231) des OMA, 38%
(35/92) des IVRI et 11% (30/271) des IVRS furent traitées par antibiotiques,
présupposant que, pour ces cas, l’évaluation clinique concluait à une composante
bactérienne.

La littérature internationale analysée, datant de 2004 et 2006, relate un recours très variable
à l’antibiothérapie en cas d’OMA chez l’enfant ; 56% aux Pays-Bas, 67% en Australie, 95%
aux USA [12, 20]. Sachant que l’OMA est une pathologie ayant un taux de guérison
spontané important (estimée entre 70% et 90% selon l’étiologie [21, 22]) et que les
recommandations de l’AAP encouragent le plus souvent un traitement antalgique avec un
contrôle à 48h-72h, réservant l’antibiothérapie empirique pour des cas spécifiques (enfants
de moins de 6 mois, ou de 6-24 mois avec un diagnostic d’OMA certain ou présentant une
maladie sévère, ou enfants de plus de 24 mois présentant une maladie sévère et un
diagnostic d’OMA certain [11]), le recours à l’antibiothérapie retrouvé dans notre étude
semble élevé, bien qu’inférieur à celui observé dans d’autres pays. Cet usage fréquent
d’antibiotiques s’explique notamment par l’incertitude fréquente du diagnostic d’OMA, en

  20  
          

partie due à un status clinique difficile chez l’enfant (membrane tympanique pas toujours
visible en raison d’un conduit auditif externe étroit/obstrué par du cerumen, hyperhémie due
à des pleurs), aboutissant à une affection sur-diagnostiquée [23, 24].

Il est intéressant de voir que pour l’état grippal, les IVRS et les IVRI, trois affections pour
lesquelles les symptômes se recoupent fréquemment, le recours à l’antibiothérapie est
variable. Hormis les cas de pharyngites pour lesquels le Streptocoque β-hémolytique du
groupe A a parfois été recherché, aucun test de mise en évidence de pathogène n’a été
utilisé lors d’infections respiratoires par les participants de notre étude, ceci pouvant
expliquer cette attitude fluctuante, la prise en charge étant alors basée sur un diagnostic
purement clinique, sans examens paracliniques permettant de mettre en évidence la
présence causale d’une bactérie. Dès lors, quel serait le bénéfice, en terme d’épargne
d’antibiotiques, de tenter de préciser l’étiologie virale ou bactérienne par des tests
microbiologiques sur les sécrétions nasopharyngées en présence d’un état grippal, d’une
IVRS ou d’une IVRI ? Un essai randomisé contrôlé évaluant les effets de l’utilisation de tests
rapides de détection virale (population cible : enfants âgés de 0 à 18 ans admis en unité
d’urgence avec une infection respiratoire aiguë) sur la diminution de la prescription
d’antibiotiques n’a pas révélé d'influence significative, les tests viraux n’influant que peu sur
la prise de décision du médecin, influencé principalement par la crainte d’une surinfection
bactérienne [7].

Quelles sont dès lors les différentes options thérapeutiques possibles ? Le NHS, via son
groupe de NICE, propose 3 schémas de prescription d’antibiotiques en cas d’IVRS
(englobant dans cette étude la laryngite, pharyngite, rhinite aiguë, rhinosinusite aiguë, état
grippal et l’OMA) chez les adultes et les enfants [6] :
1. La non prescription d’antibiotiques : le médecin préconise toutefois de
reconsulter en cas de persistance ou de péjoration des symptômes.
2. La prescription retardée : le médecin prescrit un antibiotique que le patient ne
prendra qu’en cas de prolongation de la maladie au-delà de son évolution
naturelle ou de péjoration des symptômes.
3. La prescription immédiate.

  21  
          

Pour ces 3 stratégies, le médecin est tenu d’informer le patient de l’histoire naturelle de la
maladie, de sa durée habituelle, ainsi que de la gestion des symptômes (analgésiques,
antipyrétiques,…).
La majorité des cas d’IVRS ne devraient primairement pas bénéficier d’antibiothérapie et
n’être traités que symptomatiquement. Il est toutefois difficile de repérer la minorité des cas
pour lesquels une prescription immédiate d’antibiotiques est à envisager, étant donné que
les symptômes présents lors d’une infection bactérienne, potentiellement à risque de
complication, sont difficilement différenciables des symptômes provoqués par une infection
purement virale. De ce fait, la stratégie de prescription retardée a l’avantage d’offrir une sorte
de « filet de sécurité » pour la petite proportion de patients qui pourraient développer une
complication. Elle constitue également une alternative pouvant satisfaire les patients dans
l’attente d’un traitement antibiotique.

Face à une IVRS, une IVRI, une OMA, un état grippal ou une virose, la capacité de
distinguer une infection respiratoire virale d’une infection bactérienne pourrait-elle contribuer
à la diminution de la prescription d’antibiotiques, étant donné que la présentation d’une
infection respiratoire est souvent similaire, qu’elle soit causée par un virus ou par une
bactérie ? Les différents algorithmes de prise en charge et recommandations existant à
l’heure actuelle concernant ces pathologies permettent certes d’orienter le clinicien en
fonction de la présence ou non de certains signes et symptômes, mais impliquent une
dimension subjective omniprésente dans la prise de décision, puisqu’aucune confirmation
microbiologique ne vient certifier le diagnostic [5,6]. Par conséquent, le clinicien est
systématiquement sujet à un degré d’incertitude quant au diagnostic posé ainsi qu’à la prise
en charge finalement choisie, dans le contexte de ces pathologies rencontrées presque
quotidiennement dans la pratique de la pédiatrie ambulatoire de premier recours.

  22  
          

Bibliographie

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9) Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis.
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13) Kozyrskyj AL, Klassen TP, Moffatt M, Harvey K. Short-course antibiotics for acute
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17) [Link] [en ligne]. Consulté le 20.09.12. Disponible :

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19) Matthys J, De Meyere M, van Driel ML, De Sutter A. Differences among international
pharyngitis guidelines : not just academic. Ann Fam Med 2007;5:436-443.

20) Steinmann K, Babl FE. Antibiotic prescribing rates for acute otitis media in a
paediatric emergency department. Paediatr Child Health 2006;42(4):204-5.

21) Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope.
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22) Scottish Intercollegiate Guidelines Network [en ligne]. Diagnosis and management of
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23) Vademecum de Pédiatrie Générale. Cherpillod J, Vaudaux B. 2013;299-302.

24) Blomgren K, Pitkäranta A. Is it possible to diagnose acute otitis media accurately in

primary health care ? Fam Pract 2003;20(5):524-7.

Remerciements

L’auteure T. Voser remercie vivement le Prof B. Laubscher pour sa disponibilité, son soutien
et ses conseils avisés, ainsi que E. Jordan pour la transmission des données utiles à la
réalisation de ce travail.

  25  
          

Annexe 1 : Liste des libellés diagnostics rencontrés du 7 au 14 février 2011 en pédiatrie

ambulatoire de premier recours, ordonnés en différentes classes nosologiques
et selon la présence ou non d’un agent infectieux.

Classes nosologiques
Libellés diagnostics
Infectieux Non infectieux Indéterminé#
Allergie - Allergie
- Pollinose
- Réaction
anaphylactique
Asthme - Asthme
- Bronchite
asthmatique
- Toux chez
asthmatique connu
Autres - Oxyures - Ablation de fils - Adénopathie
- Anorexie - Fatigue
- Circoncision - Laboratoire
compresse collée - Prise de sang
- Contracture - Mauvais état
- Délégué, général
représentant médical - Pleurs
- Hématome
- Inquiétudes diverses
- IRM
- Mucoviscidose
- Obésité
- Ordonnance
- Point de suture
- Prick test
- Rachitisme
- Réaction vaccinale
- Renseignements
divers
- Surcharge
pondérale, surpoids

*Borréliose - Borréliose
*Cardiologie - Contrôle
palpitations
*Conseils - Conseils
alimentation alimentation
Dentaire - Abcès dentaire
- Parodontite

  26  
          

Classes nosologiques
Libellés diagnostics
Infectieux Non infectieux Indéterminé#
Dermatologie - Ablation - Acné - Lésion
molluscum - Croûte de lait dermatologique
- Cellulite - Dermatite atopique - Peau
- Erythème - Dermatose - Pétéchies
polymorphe - Discussion urticaire
- Folliculite - Eczéma
- Impétigo - Intertrigo
- Molluscum - Naevus
- Orgelet - Urticaire
- Panaris
- Pédiculose cuir
chevelu
- Rash viral
- Verrue
*Désensibilisation - Désensibili-sation
*Développement - Contrôle évolution
- Contrôle langage
- Contrôle orthophonie
- Discussion puberté
- Retard de
développement
- Retard de
croissance
- Suspicion puberté
précoce
*Discussion - Discussion
Douleurs - Cervicalgies
- Douleurs : dorsales,
osseuses,
abdominales, de
croissance, cheville,
côtes, épaule, genou,
musculaires,
nocturnes,
testiculaires,
thoraciques
- Précordialgies
- Syndrome de Tietze

  27  
          

Classes nosologiques
Libellés diagnostics
Infectieux Non infectieux Indéterminé#
*Ecole - Difficultés scolaires
- Harcèlement
scolaire
- Troubles du
développement
scolaire
Etat fébrile - Etat fébrile
- Etat fébrile sans
foyer
Etat grippal - Etat grippal
- Grippe
Gastro-intestinal - Gastro-entérite - Constipation - Appendicite
aiguë - Coprostase - Coliques
- Gastro-entérite - Epigastralgie - Diarrhée
chronique - Intolérance au - Dysphagie
lactose - Troubles digestifs
- Reflux gastro-
oesophagien
- Syndrome
douloureux fosse
iliaque droite
- Contrôle
constipation, gastro-
entérite, oesophagite

*Infection - Infection à
streptocoques
IVRI - Broncho-
pneumonie
- Bronchiolite
- Bronchite,
bronchite RSV,
bronchite
spastique
- IVRI
- Surinfection
pulmonaire
- Trachéite

  28  
          

Classes nosologiques
Libellés diagnostics
Infectieux Non infectieux Indéterminé#
IVRS - Angine à
streptocoques
- Angine virale
- Angine +
adénophlegmon
- Aphtose buccale
- Contrôle angine,
IVRS
- Faux croup
- IVRS
- Laryngite
- Laryngo-trachéite
- Muguet buccal
- Pansinusite
- Pharyngite
- Rhinite
- Rhinosinusite
- Rhume
- Sinusite
Neurologie - Convulsions - Céphalées + malaise - Troubles de
fébriles - Convulsions l’équilibre
- Epilepsie
- Lissencéphalie
- Migraine
- Polyhandicapé
- Spasme sanglots

*Oncologie - Leucémie - Leucémie

Ophtalmologie - Conjonctivite - Hématome oculaire
- Kyste périoculaire
- Contrôle œil, vue

*ORL non infectieux - Contrôle oreille, ORL

- Dysfonction tubaire
- Epistaxis
- Hypoacousie

  29  
          

Classes nosologiques
Libellés diagnostics
Infectieux Non infectieux Indéterminé#
*Orthopédie - Arthrite juvénile
chronique
- Boiterie
- Contrôle arthrite
aseptique
- Difficulté à la marche
- Insertionite
- Kyste synovial
- Maladie de Sever
- Pieds plats
- Plagiocéphalie
- Scoliose
- Synovite hanche
- Troubles de la
marche
- Trouble morphotype
membres inférieurs
Otites et myringites - Contrôle otite, - Otite séro-
OMA muqueuse, glue
- Myringite, ear
myringite bulleuse - Otalgie
- Otite
- Otite externe
- Otite perforée
- OMA, OMA
perforée
- Tympanite
Psychiatrie - Angoisse
- Contrôle ritaline,
THADA
- Déficit de l’attention
- Dépression
- Discussion
comportement,
THADA
- Etat anxieux
- Suivi THADA
- TED
- Troubles sommeil,
alimentation,
comportement
Scarlatine - Scarlatine

  30  
          
 
Classes nosologiques
Libellés diagnostics
Infectieux Non infectieux Indéterminé#
*SSP - SSP + virose - Bilan de santé
- SSP + gastro- - Contrôle 1 mois, 1
entérite aiguë an, 2 ans, 3 ans, 4
- SSP + grippe ans, 5 ans, 6 ans, 8
- SSP + molluscum ans
- SSP + OMA - Contrôles en tous
genre sans prise en
charge particulière
(ex : contrôle de
poids)
- SSP
- SSP + contrôle
leucopénie
- SSP + contrôle
respiration
*Toux - Toux - Toux
Traumatologie - Plaie infectée - Blessure
- Chute
- Contusions
- Contrôle plaie
- Corps étranger
- Entorse cheville, de
Chopard
- Fractures
- Traumatisme
- Plaie
- Status post
pronation douloureuse
- Suspicions fracture,
entorse, corps
étranger
- Tendinite
Urogénital - Balanite - Contrôle - Ecoulement
- Infection urinaire circoncision, énurésie, vaginal
- Mycose infection urinaire, - Vaginite
- Orchite phimosis - Vulvite
- Pyélonéphrite - Dysurie - Pollakiurie
- Dyssynergie vésico-
sphinctérienne
- Enurésie
- Phimosis
*Vaccin - Vaccin, rappel
vaccin

  31  
          

Classes nosologiques
Libellés diagnostics
Infectieux Non infectieux Indéterminé#
Virose - 5ème maladie
- 6ème maladie,
roséole
- Contrôle varicelle
- Rash viral
- Syndrome viral
- Varicelle
- Virose

* : entités nosologiques rencontrées uniquement en cabinet

#
: la colonne « indéterminé » regroupe les libellés diagnostics pour lesquels une étiologie
infectieuse ne pouvait être déterminée avec certitude.

  32  
          

Annexe 2 : Affections rencontrées du 7 au 14 février 2011 en pédiatrie générale

ambulatoire de premier recours dont les incidences individuelles sont ≤ 20
cas.

Cabinets HNE
Infectieux n=50 Non infectieux n=130 Infectieux n=12 Non infectieux n=0
Borréliose n=1 Allergie n=4 Dentaire n=1
Dentaire n=1 Asthme n=11 Etat fébrile n=2
Etat fébrile n=7 Autres n=27 Ophtalmologie n=2
Classes diagnostiques

Infection n=3 Cardiologie n=1 Oxyures n=2

Oncologie n=1 Conseils n=2 Scarlatine n=4
alimentation
Ophtalmologie n=13 Développement n=10 Urogénital n=1
Scarlatine n=3 Discussion n=4
Toux n=5 Ecole n=7
Urogénital n=16 Neurologie n=12
Oncologie n=1
Ophtalmologie n=5
ORL n=9
Orthopédie n=19
Urogénital n=18

  33