I

Chap.1 Généralités

L'Anatomie et Cytologie Pathologiques (Anapath) est une discipline

médicale qui comporte l'étude de toutes les altérations et lésions obsenrables
à l'æil nu (anatomie pathologique), au microscope (histopathologie et
cytopathologie), en microscope électronique (pathologie ultrastructurale).
Elle peut faire appel à des techniques particulières comme l'immunocytochimie,
l'immunohistochimie et la cytogénétique.
Elle a pour but :
- d'établir un diagnostic
- de rechercher une étiologie
- de préciser le pronostic
- de juger éventuellement de I'effet bénéfique ou néfaste des thérapeutiques
- d'étudier et d'expliquer les maladies.
l. Quelques définitions :
-
Lésion : toute altération morphologique décelable par un quelconque
moyen d'observation et qui constitue la cause ou la conséquence d'un processus
morbide'
- Lésion élémentaire : unité lésionnelle que l'on peut décrire en faisant
l'analyse d'une image pathologique.
- Ensemble ou groupement lésionnel : association de différentes
lésions élémentaires évoquant ou permettant d'établir un diagnostic de syndrome
ou de maladie.
- Symptôme : phénomène particulier qui provoque dans I'organisme
l'état de maladie signalé par le patient ou découvert par le médecin.
- Syndrôme : réunion d'un groupe de symptômes qui se reproduisent
en même temps dans un certain nombre de maladies.
- Maladie : processus morbide envisagé depuis sa cause initiale
jusqu'à ses conséquences dernières. Etat résultant d'une agression et de réaction
de l'organisme à cette agression. L'étude des maladies est la pathologie.
- Pathogénie (le terme pathogenèse est impropre) : étude des
mécanismes à l'origine des maladies.
- Etiologie : étude des causes des lésions, des maladies,
- Facteurs étiologiques : il peut s'agir de facteurs génétiques, d'agents
infectieux, d'agents chimiques, d'agents physiques, de déséquilibre nutritionnel et
hormonaux, de troubles immunitaires, de sénescence.
- autopsie : examen pratiqué sur la cadavre dans le but d'établir
les causes directes du décès, la confrontation entre lésion et symptôme observés,
la vérification de la qualité de diagnostic, Ies effets du traitement, les données
irremplaçables en vue de l'établissement de statistique de mortalité.
- autopsie médico-légale : examen effectué par un médecin commis
par l'autorité judiciaire, elle ne peut être pratiquée qu'à la requête de celle-ci.
Elle a pour but d'établir les causes et les circonstances de décès suspects.

ll. Techniques de Prélèvement:

ll.1 Prélèvements tissulaires:

- biopsie : prélèvement d'un fragment de tissu d' un être vivant en vue

d'un examen par le pathologiste.
- ponction-biopsie : prélèvement biopsique réalisé par ponction
à l'aiguille ou au trocart tournant pour le tissu osseux (drill-biopsie) ramenant des
carottes tissulaires. L'aide de l'échographie permet des ponctions profondes.
 l

- biopsie-exérèse: prélèvement de la totalité de la lésion dans le double

but d'en faire le diagnostic et d'en assurer la cure radicale.
- exérèse : on retranche une partie ou la totalité d'un organe du patient.
La pièce obtenue est une pièce opératoire. On peut aussi dans certains cas utiliser
le nom de l'organe ou l'adjectif qui lui dérive affecté du suffixe «- ectomie ».

ll.2 Prélèvements cellulaires :

Différents moyens permettent d'obtenir des cellules isolées :
.
apposition sur lames de verre de la tranche de section d'une
tumeur (exemple : ganglion)
grattage d'une lésion accessible par une spatule ou
un cytobrosse qu'on étale par la suite sur lames de verre,
.
ponction d'une tumeur qui ramène quelques gouttes de sérosités
pour étalement. Elle se fait sous contrôle échographique.

lll. Techniques histologiques: '

ll est obligatoire de fixer correctement les pièces avant leur acheminement
vers le laboratoire. Le flacon doit être suffisamment grand et la pièce doit être
totalement immergée dans le fixateur.
lll.1 les fixateurs usuels :
---+ pour les tissus :
* formol 10% ( valable pour les biopsies et les pièces
opératoires).
ll permet: - une bonne fixation en profondeur, surtout des pièces opéraioires,
- de pratiquer des colorations spéciales et la plupart des examens
immuno-histochimiques.
* liquide de Bouin : c'est un mélange de fixateurs (le Bouin est
un bon fixateur mais ne pénètre pas assez en profondeur). On l'utilise pour fixer
les ganglions par exemple.

--+ pour les étalements cellulaires :

. alcool 95',
o mélange alcool 95" - éther, à quantités égales,
. cytospray,
. dessication à I'air ...

lll.2 îechniqr", courantes de préparation :

a) Fixation :
Elle dure en moyenne 24h et a pour but de s'opposer
à la déshydratation prématurée des cellules et surtout à la putréfaction des tissus.
L'altération des prélèvements par une fixation défectueuse ou l'absence de
renseignements cliniques adéquats peuvent être responsables d'erreurs très
préjudiciables aux patients.
b) Obtention des coupes :
Elle nécessite une série de préparations: reccupe, déshydratation
par l'alcool à degr-é croissant, élimination de l'alcool par le toluène ou le xylène,
inclusion (paraffine, résine plastique), coupe au microtome (4 à 6 pm), étalement
sur lame de verre, réhydratation, coloration (hémalun-éosine...), montage sur
lame, interprétation ([Link] de 1u'" A)"
c) Examen cytologique:
Le prélèvement est étalé sur lame de verre et coloré suivant
diverses techniques : May-Grünwald-Giemsa, coloration de papanicolaou,
de Harris-Shorr ...

lll.3 Les techniques particulières :

a) Examen extemporané :
ll est demandé lorsqu'un résultat immédiat est nécessaire. On utilise du
tissu frais, congelé puis coupé au microtome réfrigéré en quelques minutes
(cryostat). ll permet un diagnostic rapide. On le pratique en général au cours
d'interventions chirurgicales dans la mesure où la réponse du pathologiste a
une incidence sur la conduite de l'acte chirurgical. Les résultats compoftent
un risque assez élevé d'erreurs de diagnostic (en fonction de I'expérience du
pathologiste et du technicien) et doivent toujours être vérifiés après inclusion
à la paraffine.
b) Histochimie:
Diverses réactions chimiques permettent de révéler sur coupes
histologiques la présence de certaines substances en les colorant (exemple : PAS
pour colorer les mucopolysaccharides neutres et le glycogène ...)
c) lmmunohistochimie:
Elle consiste à mettre en évidence divers constituants tissulaires et
,cellulaires ayant les propriétés d'un antigène et ce, grâce à des anticorps
spécifques.
d) Microscopie électronique :
La fixation doit être immédiate en salle d'opération à l'aide de fixateurs
spéciaux (g lutaraldéhyde, tétroxyde d'osmium).
e) Autres : histo-enzymologie, histomorphométrie, auto-histo-radiographie,
culture de tissu.. . . ll existe toutefois des astreintes (temps, argent,. . .) de telle sorte
que les indications doivent être pesées.

lV. Renseignements indispensables devant accompagner tout prélèvement :

- Etat civil du malade ( nom, prénom, âge, adresse, voire ethnie)
- ldentification des flacons (norn, prénom, âge du malade)
- siège du prélèvement
- nom du médecin ou du service
- renseignements cliniques
- résultat des examens anapath et cytologiques antérieurs
- motifs de la demande.
- Cas particuliers :
r tout prélèvement d'os doit s'accompagner d'une radiographie
de la lésion,
. tout prélèvement de testicule doit s'accompagner d'un dosage
des HCG,
r tout prélèvement hépatique, d'une recherche des Hbs Ag ^. ..

V. Le diagnostic:
Les méthodes anatomopathologiques sont basées sur l'examen
macroscopique et microscopique de préparations cellulaires (cytopathologie) ou
tissu laires (histopathologie).

V.1 Cytodiagnostic:
ll repose sur Ia connaissance des caractères morphologiques de la cellule
:ancéreuse. Le cytodiagnostic présente des avantages indéniables :
. rapidité,
. faible invasivité,
 . peu douloureux,
o faible coût.
Mais il permet uniquement de détecter la présence de cellules anormales et ne
peut pas dans la majorité des cas de déterminer si une cancer est invasif
ou non.
Le cytodiagnostic dépend fortement de l'expérience de I'anatomopathologisie.-
ll est particulièrement indiqué dans re dépistage de lésions muqueuses peu
visibles macroscopiquement, donc les lésionsdébutantes, car ii permet'd,examiner
plus ou moins systématiquement une grande surface.
L'exemple le plus connu est celui des frottis de dépistage des lésions néoplasiques
du col utérin :
. les frottis sont réalisés au niveau exo- et endo cervical,
. les étalements sont fixés immédiatement par une laque ou un
mélange alcool gS"- éther,
r coloration par la méthode de coloration de papanicolaou.
Un certain nombre de précautions devraient être prises avani tout prélèvement.
On recommande à la femme :
- une abstinence sexuelle dans les 2 jours qui précèdent les frottis,
- de ne pas faire sa toilette intime le jour qui précède la réalisation
du frottis.
Pratiqués avec une périodicité adéquate, les frottis cervico-vaginaux ou utérins
constituent une méthode efficace et peu coûteuse de dépistagè des cancers du col
utérin.
La présence de cellules suspectes devrait faire pratiquer une biopsie pour préciser
le stade du cancer (invasif ou non invasif). La découverte de lésions à un siade
non invasif (intra-épithélial) permet de réaliser une intervention chirurgicale limitée
(conisation) qui prévient la survenue d'un cancer invasif, de beaucou[ moins bon
pronostic.
Le cytodiagnostic est également important pour la détection des lésions intra-
épithéliales (carcinome in situ) de la vessie (cytologie urinaire), car les lésions
planes sont peu visibles.
En cas de pathologie localisée (épanchement, nodule,....), le cytodiagnostic a
surtout une valeur d'orientation.
Ainsi,
. la ponction d'un ganglion lymphatique permet d'orienter vers
un carcinome ou un lymphome, dont les bilans sont différents,
. la ponction d'un nodule froid de la thyroide, quand elle est négative
après avoir été examinée par un cytopathologiste expérimenté, permet de surseoir
à une intervention chirurgicale.
Le cytodiagnostic peut confirmer une métastase d'un cancer connu .

V.2 Examen histologique :

'- un examen macroscopique de la pièce précède sa préparation
technique. ll est basé sur l'examen à l'æil nu (ou parfois à I'aide d;une loupe) de la
pièce opératoire .
Les caractères macroscopiques d'une tumeur sont responsables :
;, de l'aspect clinique,

."
de l'imagerie,
de l'aspect endoscopique...
ll existe une corrélation entre ces différentes approches, l'examen macroscopique
anatomopathologique permet la réalisation directe de coupes et des prélèvements
multiples . L'examen anatomopathologique est guidé par les renseignements
cliniques, la comparaison avec les radiographies pré- ou post-opératoires,
les résultats de biopsies antérieures ou d'un examen extemporané.
Le but de d'examen macroscopique est:
. de faire un descriptif détaillé des lésions,
. de prendre des photographies,
r de réaliser des prélèvements repérés et orientés, destinés à l'étude
histopathologique.
Outre les prélèvements au niveau de la tumeur, il est nécessaire de prélever
systématiquement les structures adjacentes (extension tumorale inapparente,
maladie associée, condition précancéreuse,...), les ganglions lymphatiques et
les limites de l'éxérèse chirugicale.
Certains caractères macroscopiques sont évocateurs d'une tumeur maligne :
. nécrose tumorale,
o mauvaise limitation,
. adhérence aux tissus voisins,
. destructions tissulaires,
. nodules secondaires, ...
Cependant, certaines tumeurs malignes se présentent de façon trompeuse :
tumeur bien limitée, mobile, homogène ...
A l'inverse, certaines tumeurs bénignes ou des processus non tumoraux
présentent
'microscopique des caractères inquiétants de tumeur maligne. Seu/ l'exatmen
permef de pose r le diagnostic d'une timeur, qu'elle soit bénigne
ou maligne
---+ Examen microscopique :

ll permet:
. le diagnostic d'un type histologique de tumeur,
o I'histopronostic de certaines tumeurs malignes : certaines tumeurs
de même type histologique, au même stade d'extension, ont une évolutivité
différente. Dans certains types de tumeurs, cette évolutivité est corrélée
à la présence de caractères histopathologiques qui permettent de prévoir
l'agressivité de la tumeur (histopronostic).
Suivant les types de tumeurs, l'histopronostic est basé sur des caractères de
différenciation, l'importance des anomalies cytonucléaires, la nécrose, I'activité
mitotique. ll peut avoir des conséquences majeures dans la prise en charge de
certaines tumeurs mais reste relativement dépendant de l'expertise de
lfanatomopathologiste. ll est nécessaire :
. de fixer les facteurs prédictifs de certaines tumeurs malignes :
la prédiction ne concerne pas l'agressivité spontanée de la tumeur, mais
la réponse éventuelle à un traitement complémentaire.
Exemple du cancer du sein : Ia présence de récepteurs aux oestrogènes permet
de prédire une bonne réponse aux traitements anti-oestrogènes.
. de déterminer l'extension d'une tumeur maligne établie d'après
les données anatomo-pathologiques (pTNM) à comparer aux données
préopératoires (TNM).
T : permet de définir les stades d'extension de la tumeur primitives au plan local,
N : mentionne la présence ou non de métasatase ganglionnaire,
F*n . indique les stades d'extensron liés à la présence de rnétastases à distance
souvent données par l'imagerie ou par le cytociiagnostic par ponction.
. de statuer sur les limites d'exérèse :
- saines mais proches de la tumeur,
- siège d'une dysplasie ou d'un cancer in situ,
- atteinte par la tumeur de façon focale ou multifocale.
 Vl. Le compte-rendu du pathologiste :

une description macroscopique (nombre, taille, aspect des

fragments...),
- une description histologique objective avec discussions

A l'issue, ie,diagnostic est: " '

'., , ,

, 1) formellement affirmé i en génêral dans plus de g0ÿo des cas, à,condition

que les renseignements cliniques soient conects,
2) possible,
3) probable.
r.2 Eléments de pathologie cellulaire

La cellule est une entité biologique structurée, douée d'un métabolisme propre.
Dans les conditions physiologiques, elle est dans un état d'équilibre appelè
homéostasie.
Des modifications durables de l'environnement conduisent la cellule à ajuster ses
activités. Cette adaptation à une nouvelle situation peut s'accompagner de
transformations structurales ou de certains de ses constituants.

l. Phénomène d'adaptation cellulaire.

Ce sont toutes les transformations structurales dans une cellule qui a
ajusté son activité à une modification durable de son environnement.
- Agenésie : (a = privatif, génésie = de génération : impuissance,
impossibilité d'engendrer) : c'est un défaut complet de dévéloppement d'une lignée
cellulaire, d'un organe.
- aplasie : (a = privatif, façonné) : arrêt du développement prématuré
au cours de I'embryogenèse d'une lignée cellulaire, de la multiplication d'un tissu,
d'un organe. (exemple: aplasie rénale).
- Hypoplasie : développement imparfait d'une lignée cellulaire,
d'un tissu, d'un organe.(exemple : rein hypoplasique de 50 g associé à une
hypertension artérielle, l'autre rein normal est de 150 g).
- Hamartome : (manquer le but). C'est un mélange anormal de
cellules adultes normalement présentes dans l'organe où elles se développent.
llforme une tumeur.
N.B. Avant toute ablation chirurgicale, ilfaut toujours s'assurer de la présence de
l'autre organe symétrique
Atrophie:diminution réversible de la masse d'une cellule,
d'un tissu, d'un organe, en général liée à la diminution de son activité.
Elle se traduit morphologiquement par une réduction de taille et, éventuellement,
par la disparition des constituants normaux de la cellule (vacuoles lipidiques,
myofibrilles etc.). En principe, le nombre de cellules reste normal et I'état est
réversible.
- Dystrophie (synonyme : dégénérescence) : altération d'un tissu,
d'un organe ou de l'organisme lié à un trouble nutritionnel (vasculaire, hormonal,
neryeux, métablique, etc,). En pratique, tout ce qui n'est pas malformatif,
inflammatoire ou tumoral.
- Métaplasie : modification réversible d'une cellule adulte, épithéliale
ou conjonctive, remplacée par une cellule adulte d'un autre type.
C'est une adaptation des cellules plus sensibles à l'environnement par d'autres
cellules plus résistantes.
Exemples : n métaplasie épidermoide (bronche des fumeurs, déficit en vitamine A,
remaniements du col utérin). Le déficit en mucus entraîne une protection moins
appropriée et une susceptibilité accrue aux inflammations, au cancer.
* métaplasie conjonctive :
Fibrob laste ---+ ostéoblate ou chond roblaste (extrasq uelettiq ue).
En relation avec la métaplasie, on utilise parfois le terme de métaplasie atypique.
Cette Iésion est réversible mais peut évoiuer pariois dans ceriaines iocalisations
vers un cancer.
Exemple : lésion précédant l'épithélioma intra-épithélial in situ du col utérin (CIS),
ou des bronches avec perte de l'orientation cellulaire, altération de la forme et de
la taille des cellules et des noyaux, basophile nucléaire.
 8

- Hypertrophie : réponse d'adaptation de la cellule à son

environnement entraînant l'augmentation du volume cellulaire et de ce fait,
de la taille de I'organe. L'élargissement cellulaire est dû à une synthèse accrue des
particules ultra structurales et non à une surcharge en eau.
Exemples:
* hypertrophie des fibres musculaires striées du sportif :augmentation
du nombre des myofilaments, augmentation du nombre des mitochondries, ...
* hypertrophie des fibres myocardiques : adaptation à l'hypertension
artérielle.
- Hyperplasie : augmentation réversible du nombre de celules par
division mitotique. L'augmentation du nombre de cellules dans un organe ou un
tissu entraîne, en général, une augmentation de leur volume et du nombre des
organites intracellulaires.
Hypertrophie et hyperplasie sont étroitement liées lorsque les cellules sont
capables de synthétiser I'ADN, permettant la division cellulaire.
La croissance est toujours limitée (contrairement au cancer)
Exemples:
* physiologique :
L'épithélium glandulaire mammaire à la puberté et pendant la
grossesse (stimulation endocrine),
L'hypertrophie compensatrice rénale après néphrectomie : en réalité,
c'est une hyperplasie sans augmentation du nombre de néphrons c-à-d d'unités
fontionnelles.
* pathologique :
Stimulation hormonale excessive des cellules cibles : cas de
l'endomètre oestrogénique persistant ; de l'état glandulokystique de l'endomètre ;
du goître.
- Dysplasie : terme controversé, ayant deux sens :
" Signification stricte : trouble du développement d'un tissu ou des
cellules, utilisée en embryologie et en pédiatrie.
Ex. : dysplasie de la hanche.
* Usage médical inapproprié, mais consacré par l'usage : cellule
épithéliale ou conjonctive présentant des modifications prolifératives atypiques,
irrégulières, en réponse à une irritation ou à une inflammation chronique.

ll. Lésions cellulaires :

ll s'agit de toutes les altérations de la cellule et de ses constituants,
apparaissant au cours d'une maladie. Elles sont fonction de l'agent agresseur mais
aussi du type cellulaire en cause. Ainsi, une même cause peut-elle avoir plusieurs
expressions et une même lésion peut être due à plusieurs causes. Un ensemble
lésionnel est une association d'un certain nombre de lésions élémentaires qui
permet d'aboutir à un diagnostic.
ll existe des modifications élémentaires et quatre systèmes intracellulaires sont
particulièrement vulnérables :
- le système respiratoire qui assure la phosphorylation oxydative et
la production d'ATP : altérations mitochondriales à type de vacuolisation,
de fragmentation des crêies, d'inclusion etc....
En M/O, le cytoplasme prend un aspect homogène (tuméfaction trouble)
- le système de la maintenance de I'intégrité de la membrane cellulaire
(homéostasie ionique et osmotique) : l'épuisement des réserves en ATP au cours
de l'hypoxie s'accompagne très vite de troubles de la perméabilité membranaire
quijouent un grand rôle dans I'apparition des lésions cellulaires.
Les troubles du réticulum endoplasmique lisse et rugueux se présentent sous
 la forrne d'accumuration de protéines.(e1.
rgs corps de Russer), de trigrycérides
(stéatose), de fragmentations et de oiratatiàns
de ballonisation au M/O. ffiJn."ules de clarification et
- le système de [Link].èse des protéines enzymatiques et de
des ribosomes (baisse de la synti"rèse des pr"tÉii."ri
structure : altération
d'où la perte de la basophilie
cytoplasmique.
- le système de ra préservation de lintégrité de
Ïappareirgénétique.
Même à l'échelle cellulaire, il est difficitào'etautirlà-tiansition
ta mort. cependant, de manière schématique
entre la vie et
altérations apparentes peuvent être :
àt ai;eànËrâ'i[ffifti;:j;
1) réversibles lorsqu'eiles atteignent re cytoprasme.
on peut observer une
clarification cytoplasmique, unà ballonisâtion, un"
r".rolisation, une stéatose...
2) ou irréversibres (morr_ceiluraire) : ce point àÀ
.;;;"b;, #;;.G;;Ëp".t"
de toute activité ordonnée et la fin de la .oopèiatün
Les lésions observées touchent: ' entre 've v'vqrrrl'ù
-"':- les orgâniiàstelutaires.
- le noyau avec py..cnose (noyau rectracté, très
cororé), caryoryse (noyau peu
coloré destiné à disparaît re), caryorrhexis (fragmeniàiion
oï,ioyaü).'
--
- et le cytoplasme : coagulation.

lll. Mort cellulaire et nécrose :

llexiste deux types de mort ceiluraire : ra nécrose et l,apoptose.
lll.1 Nécrose :
EIle survient après un stade de souffrance cellulaire
réversible.
Elle est due à ra digestion enzymatique et à ra
Le phénomène est d'abord cytbptasmique puis
dénatr;;;;;;;;"râi=
nu.t"rir". Elle peut affecter un
groupe de cellules ou un tissu et s'accompagne
Ondistingue: 's"- de réaction irrrrnop"tnologique.
* la nécrose
de coagulation ou nécrose ischémique : elle s,obserye
surtout dans les organes privés dê sang. on observe ';"-;fii;;"
des t
avec conservation de Ia taille et de la forme, le cytoplasn,.
nffi",
très coloré par l'éosine, et le noyau pycnotique. '
à.inoÀd;*"-'-"
" ra nécrose de riquéfaction : re cytoprasme est peu wlv'i-"':'
noyau fragmenté (caryorrhexis) ou disparaît rvu cororabte, re
'"
t.ârvtrv.ài
ltl.2 Apoptose :
C'est une mort cellutaire programmée. Elle permet
l,élimination
normale des cellules des tissus en renouvellement.
Le phénomène est,".tàrt '--'
nucléaire puis cytoplasmique et répond à
yne progrrràafion génétrq;e.-
ll peut s'agir de cellules ayant atteint leur duréà
oJ vie o, de cellules reconnues
comme étrangères. Des endonucléases spécifiques
àégraoent I,ADN nuctéaire.
ce sont [Link] qui sont impriquées dans ie oecËnchement
de lapoptose,
elles sont régulées par la famille des protéines BcL2.
Comme les produits de
dégradation sont intracellulaires, il n'y a pas de réaction
inflammatoire ;i sont
imrnédiate-ment phagocytés par un macàphage.
rrrroi[norogiquelment, on observe
une densification du noyau qui se fragmente en
une homogénéisation du cytoplasme.
érémLnts d-enses p".
"riri"
Mais, la disiinciion entre nécrose et apoptose n,est pas
toujours faciie.
f" fot ceilulaire peut aussi relever de mécanismes J,ner"nt" à"]üpoptose ou
de la nécrose.
 lV. Nécrose tissulaire :
, On décrit deux aspects :
i ' " ta
la necrose
nécrose oe
de coagulatlon
coagutation : morphologiquement,
morphologiqUement,.Ia '
i ,
silhouette,i: ,. ',r.
la silhouette
nerssg, il lü;*;;";; I* ir"ùËilrnr"aigües- ,,tes ",: '
brûturËJ]"o', ','i.
thermiques,ou électriques, les toxines bactériennes, lr -''- : 'l-I -'r'.--
^.-"1,:![9
* la nécrose
de riquéfaction : il v à âuioryse et digestion .
Morphologiqqement,tetissuesiimbioeoerituioéàüéi-oà.i"tËôàIâno"*
structures et le tissu n'est pas reconnaisrrnfè.
-- ----

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il
i1

il
i,
i*,
 11

Chap.3 Pathologie de la substance intercellulaire

On désigne par substance intercetlulaire ou espace interstitiel, tout ce qui

se trouve entre les cellules du tissu conjonctif (pris dans le sens large).
La substance intercellulaire contient :
- les fibroblastes et les fibres dont elles contribuent à la formation : fibres
de réticuline, précollagène et collagène, élastine ;
- la substance fondamentale : protéoglycanes et glycoprotéines, eau ,
électrolytes (constituant le millieu intérieur décrit par Claude Bernard, siège
d'échanges constants).

l. La pathologie des fibres intercellulaires :

1.1Anomalies des fibres de réticuline et de collagène :

Ces fibres ont un rôle de soutien et de résistance. Elles subissent
des modifications avec l'âge ou après radiothérapie. Elles remplacent les tissus
Iésés (lors de la cicatrisation) et constituent alors la fibrose ou sclérose
(deux termes pratiquement synonymes).
La fibrose est la présence enexcés des composantes fibrillaires de la matrice
extracellulaire.
La sclérose est un terme macroscopique désignant une induration des tissus et
des organes ; le tissu est blanchâtre, de consistance dure si le processus est
ancien, grisâtre et de consistance élastique en cas de fibrose jeune.
La fibrose réticulinique s'observe dans les organes dont la trame conjonctive est
constituée de fibres de réticuline. (Exemple : foie, moelle osseuse...)
La fibrose modifie le volume de l'organe : elle est le plus souvent atrophique,
rétractile (exemple : la cirrhose de Laennec). Elle est plus rarement responsable
d'une hypertrohie de l'organe.
La sclérose est dite sysfémafisée lorsque l'excès de fibres se fait dans la trame
préexistante sans destruction cellulaire (exemple : fibrose pulmonaire primitive).
Elle est dite mutilanfe lorsqu'elle comble un tissu détruit (abcès, infarctus...).
Elle bouleverse l'organisation normale d'un organe. L'insuffisance de formation de
sclérose (sous I'effet de la cortisone, par exemple) peut entraîner la perforation
d'une cicatrice d'un organe creux (infarctus du myocarde, ulcère de l'estomac...).
L'excès de formation de fibrose s'observe dans certaines cicatrices (chéloTde),
dans la sclérodermie (maladie autoimmune), dans la stroma-réaction de certains
cancers (squirrhe du sein, du sigmoide).

Anomalies des fibres élastiques :

1.2
Elles sont en excès dans la peau sénile, dans les peaux exposées au soleil
(lésion actinique) , dans l'artériolisation d'une veine (fistule artério-veineuse), dans
l'endocade (fibroélastose sous endocardique du nourrisson), dans les poumons
(élastose de certaines fibroses interstitielles pulmonaires). Les fibres élastiques
sont réduites en nombre focalement dans les vergetures (spontanée ou survenant
au cours de la maladie de Cushing ou d'un traitement prolongé à la cortisone).
Elle peut entraîner des déformations importantes (exemple : atrophie cutanée,
foyers pulmonaires rétractiles).

1.3 Formes étiologiques:

La fibrose est le plus souvent le résultat d'un processus inflammatoire.
Parfois, des fibroses viscérales se développent en dehors de tout contexte
inflammatoire, ce sont les fibroses dystrophiques.
Les facteurs étiologiques sont nombreux:
 12

*
facteurs vasculaires (exemples : l'ischémie chronique, la stase
veineuse)
*
troubles endocrino-métaboliques (exemples : la sclérose hépatique
des grandes dénutritions, le goître,...)
* sénescence...

ll. Dépôts anormaux interstitiels

ll.1 Dépôts calciques :
lls s'observent dans deux circonstances :
- dans les tissus nécrosés, les dépôts de calcium sont fréquents
(surtout dans le caséum tuberculeux) ou en cas d'altération de la matrice
conjonctive (exemples : au cours de la médiacalcose, des calcifications
pathologiques des tendons, dans certaines tumeurs comme le méningiome ,
les tumeurs séreuses de l'ovaire....) . ll s'agit de calcifications dystrophiques,
la calcémie étant normale.
- dans le tissus sains, ils sont exceptionnels (calcifications
métastatiques):
Exemple: calcinose apparement primitive ou dépôts calcaires tors
d'une hyperparathyroïdie ou d'une hypervitaminose D avec absorption digestive
excessive de calcium (surlout dans les reins, les poumons, l'estomac).
Morphologiquement, les dépôts calciques tissulaires apparaissent avec
les colorations habituelles avec un aspect dense, amorphe et finement granulaire,
bleu-noir à violacé, intra ou extra-cellulaires. Les colorants électifs sont là réaction
de Von Kossa, le rouge d'alizarine.

ll.2 Fibrinorde et hyaline :

La fibrinaide est un dépôt de fibrine d'origine sanguine à laquelle s'ajoutent
des immunoglobulines, du complément, des gÿcôprotéinès, en qrrntité variable.
La fibrinoïde ressemble à la fibrine par sa structure filamenteuse; sa coloration
rouge vif à l'éosine et au PAS.
A l'ètat physiologique, on I'observe dans le placenta, la paroi des artérioles de
la rate. A l'état pathologique, dans les petites artérioles (glomérules au cours du
diabète = maladie de KimmelstielWilson, artérioles rénales au cours de l'H.T.A.) et
dans les espaces intercellulaires (nodule d'Aschoff au cours du rhumatisme
articulaire aigu).
La hyaline est une substance vitreuse, homogène, rose rouge à l'éosine. On la met
en évidence au cours du vieillissement dans la paroi des artérioles ovariennes et
utérines, dans les cicatrices, les pachypleurites, les myomes. On l'observe aussi
dans le nodule laryngé du chanteur, les membranes hyalines pulmonaires
(chez le nouveau-né prématuré, par immaturité du surfactant).

I Amyloide (amylose, amyloïdose).

1.3
Ce terme provient de la fause ressemblance de ce dépôt avec l'amidon,
notamment en raison d'une coloration commune en brun foncé par une solution
iodo-iodurée avec virage au bleu vert par l'acide surlfurique dilué. ll s'agit en réalité
de ciépÔts de protéines diverses, pratiquemeni insoiubles, d'aspect histologique
homogène, rose pâle, siégeant dans la paroi des petites artérioles et dans
les espaces intercellulaires.
It.3.1 Structures physiques :
Au point de vue biochimique, l'amylose est formée par
environ 10% de glycoprotéines (dont la composante sulfatée explique [a réaction
à l'iode) et 90% de protéines fibrillaires. L'étude cristallographique a montré que
 13

le contigent fibrillaire est constitué de chaînes polypeptidiques perpendiculaires

à l'axe de la fibrille avec une configuration en feuillets béta-plissées (d'où la
biréfringence au rouge Congo). C'est une structure qui n'existe pas normalement
chez les mammifères.
11.3.2 Natures chimiques :
Les protéines fibrillaires (amyloïde) comportent deux
classes :
* les chaînes légères AL dérivées
des plasmocytes et contenant des
immunoglobulines ou des fragments N-terminaux de chaînes légères. Les chaînes
légères sont fabriquées par les lymphocytes B
(ex. :dans les myélomes)
* les chaînes AA (amyloïde associée à des albumines sériques, SAA)
ne contenant pas des immunoglobulines. Elles proviennent du clivage de la
protéine SAA qui est une alpha-1-globuline.
La protéine SAA existe normalement dans le sérum.
11.3.3 Aspects morphologiques :
En histopathologie, l'amyloïde se colore par Ie PAS
(rouge vif), surtout par le rouge Congo (rouge + biréfringence aux reflets verts
intenses), par Ia thioflavine T (fluorescence vert-jaune aux U.V.).
Les lésions varient suivant les organes concernés mais parmi les gestes les plus
simples, la biopsie de la muqueuse rectale s'avère importante en cas de suspicion
diagnostique.
En M/E, l'amyloide se diagnostique facilement grâce à
sa structure particulière : protofibrilles disposées en torsade.
ll existe plusieurs variétés anatomocliniques d'amylose :
[Link] Les formes généralisées :
* dans les anomalies des immunocytes (lymphocytes, plasmocytes)
au cours d'affections diverses : myélome (cancers des plasmocytes), lymphomes
malins à cellule B (maladie de Waldenstrôm, maladie des chaînes lourdes, etc).
Les dépôts d'amyloïdes sont de type AL et se font préférentiellement dans
le cæur, la langue, le tractus gastro-intestinal, les nerfs, la peau.
* dans les inflammations chroniques
:tuberculose, dilatation
des bronches, ostéomyélite chronique, lèpre, maladie de Hodgkin (cancer
ganglionnaire des cellules macrophagiques mononucléées, etc).
Les dépôts d'amylotde sont de type AA et se font préférentiellement dans le foie,
Ia rate, le rein, la cortico-surrénale.
* dans les formes hérédo-familiales
: nombreuses formes (fièvre
méditerranéenne familiale, polynévrites, néphropathies familiales).
[Link] Les formes localisées (en généralAL) :
* Chez les sujets âgés : amylose du cæur (cceur
volumineux, rigide,
ne répondant plus à la digitaline), du cerveau (sous la forme de plaques séniles).
*
Associées à un cancer : carcinome médullaire de la thyroïde
(sécrétant de la calcitonine), épithéliomas de la peau.
On peut observer des formes pseudo-tumorales : langue, bronches, peau.
Parmi les amyloïdes localisées, on peut citer :
- I'amyloïdose de la maladie d'Alzeihmer avec dépôts d'amyloïdes dans
le cortex cérébral et dans les vaisseaux arachnolciiens du cerveau.
La protéine qui précipite est le peptide AB.
- l'amyloïdose des maladies à agents transmissibles non conventionnels
(prions) : des dépôts de PrP (Protéine du prion) sous la forme amyloïde forment
des «plaques» dans le tissu nerveux au cours de certaines maladies à prions,
notamment dans la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-jacob.
)hap.4 Notions d'immunopathologie
 t4
)hap.4 lmmunopathologie

Le système immunitaire débarasse I'hôte de tout agent reconnu comme

étranger ou ne faisant plus partie du « soi » (ex. : microbes, cellules
néoplasiques...).
Certaines maladies sont la conséquence d'une immunité dirigée contre les
propres constituants de l'hôte, d'autres sont liées plus à la réaction immune
qu'à I'action de l'agent pathogène, certaines sont le témoin d'un déficit plus ou
moins important du système immunitaire.
l. Les maladies par hypersensibilité :
C'est la sensibilité accrue de I'organisme à l'égard d'une subtance
immunogène dit allergène, c'est-à-dire d'un antigène capabré d'entraîner
une réaction allergique.

1.1 Hypersànsibilité de type I : type anaphylactique (contraire

d'une protection).
L'union de l'Ag avec les immunoglobulines E (lgE) (Réagines)
-
fixées sur les basophiles et les mastocytes chez un sujet préalablement
sensibilisé permet la libération d'amines vasodilatrices à partir des mastocytes et
des polynucléaires basophiles. La réunion de l'Ag et de l'lgE fixé par son fragment
Fc sur les mastocytes provoquent la libération d'histamine, de facteurs
chimiotactiques des éosinophiles (ECFA) et d'un facteur chimiotactique pour
les neutrophiles. Ilexiste aussi une synthèse de novo de substances telles que
les dérivés de I'acide arachidonique (leucotriènes) et le facteur activateur des
plaquettes (PAF). La réaction survient dans les minutes qui suivent I'introduction
de I'Ag. ll peut en résulter un choc anaphylactique (caractérisé par un ædème
cutané et pulmonaire, une broncho-constriction et une vasodilatation généralisée).
Les formes localisées de l'anaphylaxie sont regroupées sous le terme d'atopie.
Exemples : - asthme bronchique : constriction des muscles des petites bronches
empêchant,:;e,il§ poumons
ffJÉ[i:s
- urticaire...).

Hypersensibilité de type ll (type cytotoxique) :

1.2
Ce type d'hypersensisibilité est due à la fixation d'Ac sur les Ag
des membranes cellulaires ou d'autres composantes tissulaires. La formation
d'lgG ou d'lgM lie les antigènes à la surface de cellules cibles et entraîne leur lyse
par activation du complément .
C'est le cas : - de l'anémie hémolytique autoimmune qui se caractérise par la lyse
des hématies dont un Ag est reconnu à tort comme étianger par un <<auto-
anticorps>>,
- de l'érythroblastose fcetale par incompatibilité sanguine Rhésus :
le fætus étant rhésus positif et la mère Rh négatif. Les hématies fætales portent
I'antigène Dn.
(") D traverse la barrière placentaire et passe dans le sang maternel où s'élaborent
des anticorps anti D. Ceux-ci retournent dans le sang fætal , agglutinent et
détruisent les hématies fcetales : hémolyse du sang foetal.

' 1.3 Type lll (Maladie à complexes immuns) :

neutrophire."t,i;"i:TJï=îtr*'ü:iJ:*i,',:TB:ii:H§Ëi:ïl:[Tff I""
- dans certaines formes de glomérulonéphrite aiguë,
- dans le phénomène d'Arthus : les injections répétées d'antigènes par voie
 15

sous-cutanée fait apparaître un ædème puis une nécrose,

- dans le lupus érythémateux (taches cutanées révélatrices d'une atteinte
rénale sévère, de lésions cardiaques, articulaires, nerveuses périphériques).
Les complexes immuns sont mis en évidence dans la peau et les reins par
immunofluorescence et dans certains leucocytes après incubation d'une heure
(cellule lupique).
Les complexes Ag-Ac sont normalement éliminés dans la circulation.
Un déficit héréditàire de l'un des facteurs précoces du complément peut être à
I'origine d'un défaut de solubulisation des complexes immuns.

Type lV (Hypersensiblité retardée par médiateurs cellulaires) :

1.4
Les lymphocyles T sont sensibilisés, libèrent de lymphokines et
d'autres mécanismes effecteurs. Cette forme d'hypersensibilité est rencontrée
dans beaucoup de réactions tissulaires liées à des bactéries, des virus, des
champignons, dans les dermatites de contact, dans le rejet de greffe.
L'exemple le plus connu est celuide la réaction tuberculinique observée après
injection sous cutanée de tuberculine chez des sujets dont une infection antérieure
par le BK ou une vaccination par le BCG a induit un état d'immunité cellulaire.
La réaction est caractérisée par un erythème et une induration qui apparaissent
après plusieurs heures d'où le terme «retardé».

ll. Autoimmunité:
Les maladies autoimmunitaires sont des réactions immunes contre
son propre antigène. En font partie le lupus érythémateux disseminé , l'anémie
hémolytique autoimmune, la thyroidite de Hashimoto, l'artérite temporale des
vieillards, les colites ulcéreuses, etc. Des Ac dirigés contre les constituants de
l'organisme peuvent être identifiés dans Ie sérum.
On distingue schématiquement :
-
les cas où les réactions autoimmunes sont dirigées contre un seul
organe :
Ex-, : la maladie de Biermer (présence d'Ac anti cellules pariétales gastriques),
la thyroïdite de Hashimoto...
-
les cas où les réactions sont généralisées : des Ac sont dirigés
contre de nombreux Ag du soi. C'est le cas du lupus érythémateux disséminé, où
les lésions s'observent dans plusieurs tissus (rein, articulation, système nerveux,
peau. .. ),
-
les cas intermédiaires : ils associent des anomalies immunologiques
généralisées et des lésions localisées.
Ex. : dans la cirrhose biliaire primitive, les canaux biliaires sont le siège d'une
inflammation alors que l'Ac qui est isolé dans le sérum n'est pas spécifique du foie.

lll.
Pathologie des greffes d'organes :
La transplantation d'organes est de plus en plus courante de nos
jours, notamment dans certaines affections comme l'insuffisance rénale,
les hémopathies malignes....Elle se heurte cependant aux phénomènes de rejet
de greffe en cas d'allogreffes (donneur et receveur à patrimoines génétiques
différents).
Dans l'autogreffe, le greffon provient de l'hôte et on n'observe pas de réaction
immunologique (exemple : lambeau cutané).
L'allogreffe provient d'un autre individu et le terme de transplantation implique
le rétablissement de la continuité vasculaire.
Le rejet peut être :
- suraigu : réaction cytotoxique de type ll. ll est la conséquence d'Ac
 l6
circulants préformés et re
set survient dans res secondes qui
le rétablissement de la vascularisation,
suivent
- aigu : vascularite nécrosante avec infiltrat lymphocytaire
' ''- YYvrrvrve
dans les premières
semaines,
- chronique, avec constitution d'une fibrose
vasculaire.

lV. Les déficits immunitaires acquis :

Le syndrome d'immunodéficience acquise (srDA) résurte
de
l'infection par un retrovirus (Hlv) dont l'introduction'dans
I'organisme estlàcilitée :
- surtout par l'utilisation de la même seringue non
stérilisée àu mat s1Àriti.ée par
plusieurs personnes (cas des drogués),
- et par voie sexuelle (homosexuels, mais aussi hétérosexuels).
un certain nombre de sujets sont reiativement inoemnes (porteurs
sains
contaminants).
En général, Hlv entraîne une maladie, le slDA qui consiste,
d,abord, en une
déplé[Link]ée. des lymphocytes CD4 ganglionnaire
et splénique. puis le SIDA
se complique rapidement :
. de cancers des ganglions lymphatiques (lymphomes malins)
ou du
tissu endothélial vasculaire (sàrcome de-Kaposi d ro"rLË"iio;il;'l!;'ini*.ti*r"
grêle, ganglionnnaire),
o de plusieurs infections opportunistes : à cytomégalovirus (disseminée
mais avec atteinte pancÉatique prédomlan!ÿ), à mycobactéries
(tuberculose),
à Pneumocysti carinii, à Toxoplasme, à CanOiOa, ....
L'évolution est lentement léthale : goo/o de décès dans les
2 ans qui suivent
les premiers signes.
La radiothérapie, la chimiothérapie anticancéreuse (et
surtout antileucosique)
provoquent aussi une baisse de |immunité (en
réduisant ra porifÀràii;;;"
lymphocytes). Mais ce sont surtout les médicaments immunodépresseurs
pour obtenir une greffe d'organe (rein, cæur...) qui donnés
entraînent une
immunodépression marquéé et un risque élevé d'infections
et YYvvr
aussi de
vv vr
cancers
(pas les mêmes que ceux du SIDA)

V. Les déficits immunitaires primaires :

ls sont génétiquement déterminés.
I

' L'agammaglobulinémie (maladie de Bruton) résulte de I'absence

presque totale d'lg et ce, par absence presque
complète de lymphocvË. g
' Le déficit en lgA : il est souvent asymptomatique ou se
des infections respiratoiresâ répétition avec tortâ iÀcioence
iraduit par
des maladies

' Le déficit immunitaire combiné sévère : il y a atteinte à la

l'immunité humorale et de I'immunité cellulaire, un quart
fois de
des patient" àni'In"[Link]
en «amine désaminase)) que l'on retrouve normalement d"d l; liqlio" '
amniotique, ce qui permet un diagnostic prénatal.
 -I

l7
Chap.5 Pathologie de surcharge

Les maladies métaboliques sont héréditaires ou acquises.

Elles correspondent souvent à une perturbation ou au biocage d,un cycle
biochimique donné : il s'agit alors d'enzymopathies (cf tabbàu
)
Certaines d'entre elles entraÎnent l'accumulation excessive de substances dans
les cellules (souvent du système mononucléé macrophagique) : ce sont des
maladies dites de surcharge, de stockage (fhésaunsmosâ.
Certaines matl{iers métaboliques héréditaires peuvent êtË oiagnostiquées in vitro,
à partir de la 18"'" semaine, par recueil du liquide amniotique :latactbsemià, -'
hémoglobinopathies, phénylcétonurie, ...
D'autres maladies métaboliques héréditaires sont d'apparition très tardive car
longtemps compensées par des voies métaboliques accessoires ou dévoiléà= prt
des facteurs extrinsèques : certains diabètes, certaines hyperlipémies.
De ce fait, on méconnaît souvent leur caractère héréditaiié.

l. Troubles du métabolisme des glucides :

1.1 Les glycogénoses (cf. tableau ):

On distingue plus de 10 variétés selon le type enzymatique impliqué.
ll existe ainsi-des localisations préférentielles. Dans la gtycogenoré nepâtiqüe,
il existe un déficit en hépato-phosphorylase. Les dépôts âe jlycogene se font dans
les lysosomes ou. dans le cytoplasme. lls se colorent au pA§ mais disparaissent
si on traite les préparations"histologiques par l'amylase salivaire.
Les cellules surchargées en glycogène sont hypertrophiées et entraînent ainsi
I'hyperthrophie de I'organe (cæur, foie, muscle-strié, rein, cerveau surtout).

1.2 Les mucopolysaccharidoses:

Elles sont rares, il en existe cinq variétés dont la plus connue est
[Link]ïlislne ou maladie de Hurler. Les mucopolysacchariàes (ou glycosamino-
glycanes) s'accumulent dans les lysosomes des hépatocytes Oeè fibres
myocardiques, des chondrocytes, des ostéocytes, des cellules hématopoiétiques.
ll s'ensuit des déformations très évocatrices : visage en gargouille, groô ventie
avec hépatosplénomégalie, déformation des os longs... - -

I.3 La mucoviscidose (1 cas pour 8.000 naissances est une maladie

)
autosomique récessive héréditaire. L'anomalie du gène responsable de la maladie
est localisée sur le bras long du chromosome 7. Elle est responsable de l'absence
ou du dysfonctionnement de la Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR)
qui est fondamentale pour l'hydratation des sécrétions. Pour que lahaladie
s'exprime cliniquement, il faut que le sujet soit [Link] se caractérise par :

- une viscosité exagérée des sécrétions muqueuses du pancréas, du tuËe

digestif, des poumons,
- une richesse anormale en ions chlorure et potassium de la sueur.
Elle se manifeste le plus souvent à la naissance, chez le nourrison, parfois dans
la 2è*" enfance et même chez l'adulte, et touche autant les garçons que les filles
(certains iroubles resporaiorres ch ron iq ues).
Chez le nourrrison, l'accident majeur est l'iléus méconial : l'intestin est obstrué par
de la mucine compacte, élastique et peut se perforer pour donner une péritonità
méconiale.
Chez le jeune enfant, c'est l'insuffisance pancréatique (maladie fibro-kystique du
pancréas), puis l'insuffisance respiratoire consécutive aux bronchites ihroniques,
aux bronchopneumonies, aux abcès pulmonaires.
 l8
Autrefois, tous les malades mouraient d'infection avant la puberté. Les survivants
sont généralement infertiles (par oblitération surtout de l'épididyme).

1.4 Le diabète sucré:

C'est une anomalie complexe du métabolisme des hydrates de carbone,
avec hyperglycémie et glycosurie par carence absolue ou relative en insuline.
Secondairement, il peut y avoir des troubles du métabolisme des lipides et des
protéines. Le diabète est souvent héréditaire, parfois secondalre à une involution
adipeuse du pancéas, à une obésité majeure, à une pancréatite chronique
calicifiante, à l'ablation chirurgicale du pancréas, à une hémochromatose ,
à une maladie de Cushing.
Le diabète juvénile est plus grave que le diabète apparaissant chez I'adulte.
Dans le diabète héréditaire, le pancréas montre une diminution numérique des
îlots et des cellules béta et, ultérieurement, une hyalinisatin des îlots endocrines.
Dans le diabète de longue durée, non compensé, il existe une atteinte
considérable des vaisseaux (macro et microangiopathie), responsable de
la majorité des décès des diabétiques. L'athérome apparaît plus précocément et
est plus grave chez les diabétiques, d'où une fréquence élevée d'infarctus du
myocarde et de gangrène des menbres inférieurs. Les artérioles subissent une
hyalinose rétrécissant leur lumière, d'où les phénomènes d'ischémie en général,
mais surtout du glomérule rénal où il y a hyalinose concomittant de I'artériole
afférente et efférente. Les microangiopathies se manifestent par une hyperplasie
des cellules endothéliales et un épaississement de la membrane basale par
des glycosaminoglycanes PAS +.
Cettè'lesion est p-aiiculièremerit sévère et plus caratéristique :
- dans les glomérules rénaux : nodules hyalins de la glomérulopathie
de Kimmelistiel et Wilson.
- dans les papilles rénales : possibilité de nécrose
- dans l'oeil, sous la forme de microhémorragies des vaisseaux rétiniens
rigides et tortueux, de microanévrysme.
L'hypoglycémie peut expliquer certaines lésions cérébrales.
Au cours de la grossesse, I'axiome "glycémie norrnale = grossesse normale" est
exact. Si la mère est diabétique, le fætus sera gros (macrosome) : 5 kg ou plus
à l'accouchement.
La stérilité est fréquente. La cause de décès des diabétiques est, par ordre
décroissant : cardio-vasculaire, rénale, infectieuse (danger permanent), coma
acidosique et coma hypoglycémique.

ll. Troubles du métabolisme des lipides :

ll.1 les triglycérides :

- Rappel biochimique:
lls sont apportés par voie alimentaire et absorbés sous Ia forme de
monoglycérides ou d'acides gras. Ils sont ensuite resynthétisés en triglycérides,
conduisant à la synthèse de chylomicrons.
Dans les cellules hépatiques, ili subiront une dégradation en acides gras libres qui
seront en pariie catabolisés et suriout iransformés en trigiycéricies.
Les triglycérides sont ensuite exportés dans le plasma après avoir été inclus dans
une lipoprotréine à plusieurs composants. L'assemblage des différents éléments
se fait dans le réticulum endoplasmique et c'est sous cette forme de lipoprotéines
solubles que les triglycérides cheminent vers les tissus et le secteur de réserve
(tissu adipeux) .
 t9
- Pathologie :

a) La stéatose hépatique :
ll s'agit d'une lésion acquise, très fréquente, caractérisée par
l'accumulation en quantité anormale de triglycérides dans les celllules.
On distingue:
- La stéatose macrovésiculaire :
C'est la forme habituelle des stéatoses hépatiques.
A la macroscopie, le foie est augmenté de volume, pâle, jaunâtre, mou.
A l'histologie, la stéatose apparaît sous la forme de vacuoles intracytoplasmiques,
de taille variable, qui refoulent le noyau à la périphérie.
Elle s'observe dans les conditions où il y a une atteinte du métabolisme intra-
hépatique des triglycérides, par ex. : au cours des intoxications alcooliques
(parfois intoxications au phosphore, à l'éthionine), de situations diminuant
la synthèse énergétique (anoxie, anémie...), de défaut de mobilisation des
lipoprotéines (diabète),
L'évolution ne s'accompagne pas d'insuffisance hépato-cellulaire et est réversible.
- La stéatose microvésiculaire ;
Elle est plus rare. Elle est caractérisée par une clarification
du cytoplasme de l'hépatocyte et est formée de petites vésicules ne refoulant pas
le noyau. Elle peut s'obseryer en cas d'administration massive de tétracycline,
au cours d'infection virale aiguë, au cours de la grossesse....
Elle s'accompagne d'une insuffisance hépatique sévère.
Autres localisations posssibles de la stéatose : les reins, re myocarde.

b) L'obésité:
C'est l'excès de tissu adipeux. Le tissu adipeux s'observe
normalement dans les espaces périviscéraux, intermusculaires et médutlaires, et
dans le tissu sous-cutané (sa répartition est différente selon le sexe).
Plusieurs facteurs sont évoqués ; endocriniens, métaboliques, génétiques....
L'augmentation de la masse grasse peut se faire :
- par multiplication des cellules adipeuses : obésité hyperplasique,
- ou par augmentation du volume des adipocytes : obésité
hypertrophique.
L'obésité peut prédominer dans la moitié supérieure du corps (obésité androide)
ou dans la moitié inférieure (obésité gynoÏde).
Si I'obésité prédomine dans la partie haute du corps, les complications d'ordre
métabolique (diabète, hyperlipémie) ou vasculaire ( HTA, athérome) seront plus
fréquentes.
c) L'adipose ou lipomatose est l'accumulation anormale de tissu
adipeux dans un organe, responsable d'élévation pondérare marquée.
Exemple : Adipose facio-tronculaire de la maladie de Cushing.

d) Autres :
o L'involution adipeuse : se constitue avec l'âge, la cachexie.
. Le granulome lipophagique : après nécrose enzymatique du tissu
adipeux lors d'une pancréatite aiguë ou chronique.

ll.2 Cholestérolet cholestérides :

. Le cholestérol est présent dans toutes les cellules de l'organisme,
lié aux membranes où il est associé à d'autres lipides. Les surrénales et
les gonades synthétisent le stéroïdes à partir du cholestérol. Le foie en assure
la synthèse.
Son accumulation se fait dans les cellules (macrophage spumeux) et dans
 20

les espaces intercellulaires (enclaves cristallines biréfringentes, de forrne variable,

quadrangulaires ou aciculées, induisant une réaction tissulaire)
L'hyperlipoprotéinémie se manifeste dès la ponction veineuse car
dans le tube à essai, le plasma est lactescent, trouble. progressivement,
il se forme en surface de la graisse blanche.
L'hyperlipoprotéinémie comme l'hypercholestérolémie entraîne une surcharge
des macrophages (aspect spumeux de leur cytoplasme).
Ces macrophages spumeux s'accumutent pour former :
- des xanthomes :
Ceux- ci siègent surtout sur les tendons (xanthomes tendineux) et
les téguments (xanthome cutané), sous la forme tubéreuse (saillante) ou éruptive.
'
Les xanthomes sont souvent multiples et résultent en général d'une
hypercholestérolémie familiale ou secondaire (diabète, hypothyroidie, etc....).
Le xanthélasma est une surélévation jaunâtre s'étalant sur les paupières.
C'est un phénomène banalde sénescence.
- des arcs séniles (gérontoxon) lors d'une athéromatose excessive,
notamment des coronaires et des artères cérébrales qui domine le pronostic de
la xanthomatose familiale.
- la vésicule "fraise", observée dans le chorion des villosités
des voies biliaires.

ll.3 Glycosphingolipides ou gangliosides (dyslipidoses) : (cf tableau)

Ce sont des maladies rares et héréditaires, à transmission
autosomique récessive, caractérisées par I'accumulation de lipides complexes
en raison de déficits enzymatiques.
La surcharge concerne principalement le système des phagocytes mononucléés.
En M/E, il s'agit d'inclusions lysosomales tubulaires, lamellaires ou pseudo-
myéliniques.

lll. Trouble du métabolisme des protéines :

a) La goutte :
Elle est héréditaire ou secondaire à une destruction cellulaire intense
comme au cours des leucémies. Elle correspond à un état d' hyperuricérnie
avec précipitation d'urates, surtout dans les tissus para articulaires (tendons) et
articulaires. Les urates se cristallisent dans les tissus et suscitent une réaction
inflammatoire nécrosante ou granulomateuse, responsable de la crise de goutte.
Les cristaux d'urate se dissolvent dans l'eau , dans les fixateurs aqueux cômme
le formol. La crise aiguë de goutte est violente, aiguë, brutale.
Dans la goutte chronique, il se forme des tophi goutteux : nodules encapsulés,
durs, de quelques cm à plusieurs cm de diamètre, d'aspect crayeux. lls siègent au
niveau des orteils, des doigts, de I'oreille, des tendons.
A I'histologie, le centre de la lésion est formé par de fines aiguilles cristallines
aciculées . ll est entouré par un feutrage fibrillaire fait de fibres collagènes et
de mucoplysaccharides autour desquels se dispose une réaction cellulaire
macrophagique avec cellules géantes.
Les dépôts de cristaux d'urate dans les reins entraînent une pyélonéphrite.

b) La pathologie des fibres (cf pathologie de Ia substance intercellulaire)

c) La pathologie des acides aminés :

- Cystinurie :

C'est une anomalie métabolique héréditaire de l'épithélium tubulaire

 2l

rénal, qui aboutit à l'élimination de cystine non réabsorbée et qui peut être
responsable de lithiase urinaire en cas de cristallisation
- Cystinose :
C'est une altération complexe du métabolisme de plusieurs acides
aminés, dont la cystéine. Le résultat en est la formation de dépôts cristallins dans
certains organes (moelle osseuse, reins...)
- Oxalose héréditaire ou secondaire (à l'acidose):
C'est la précipitation de sels d'acide oxalique, le plus souvent dans
les reins.
- ldiotie phénylpurivique : due à l'absence de phénylalanine
hydroxylase. existe un défaut de myélinisation du système nerveux, responsable
ll
de retard psychomoteur. Le phénylalanine s'accumule dans le sang et ily a une
phénylcétonurie.

lV- Trouble du métabolisme des substances minérales :

a) Le calcium : (cf pathologie de la substance intercellulaire).
b) Le fer :
Les termes d'hémochromatose et d'hémosidérose désignent une
accumulation excessive de fer dans les tissus, sous la forme d'hémosidérine.
- L'hémochromatose:
C'est une maladie métabolique héréditaire, caractérisée par des
dépôts excessifs de fer dans les tissus, entraînant une fibrose exubérante,
responsable d'une cirrhose hépatique, d'un diabète sucré, d'une mélanodermie
bronzée.
- L'hémosidérose consiste aussi en un dépôt de fer, mais toujours
secondaire à une lyse des globules rouges.
Elle peut être :
- localisée : foyer hémorragique (hématome),
- généralisée, par lyse excessive de globules rouges, notamment
après tranfusions sanguines répétées ; sidérose pulmonaire - pigmentation par
des particules de fer exogène : poumon des ouvriers des mines de fer, de
soudeurs à I'arc...).
c) Les pigments:
- La mélanine est un pigment argentaffine, il réduit spontanément les
sels d'argent (nitrate d'argent). Les dépôts de pigment mélanique sont favorisés
par l'hormone stimulant les mélanocytes (MSH).
L'hyperpigmentation généralisée ou mélanodermie se voit dans I'insuffisance
cortico-surrénalienne (maladie d'Addison).
L'hyperpigmentation focale est fréquente : taches café au lait de la maladie de Von
Recklinghausen.
- La bilirubine :
Les hématies sénescentes sont détruites dans la moelle osseuse,
la rate et éventuellement, le foie. La dégradation de l'hémoglobine aboutit à
la biliverdine par ouverture du cycle porphyrique, perte du fer et séparation de
la globine.
La biliverdine est réduite en bilirubine qui, fixée à l'albumine, circule dans le sang
sous une forme iibre, liposolubie, ciiie indirecte ou non conjuguée. Puis la bilui'ibine
traverse la membrane des hépatocytes et est transformée en bilirubine
hydrosoluble, directe ou conjuguée, sous l'action d'une enzyme, la glycuronyl-
transférase. Elle entre alors dans la composition de la bile avec d'autres
substances.
Si la bilirubine libre fixée à l'albumine est en excès dans Ie sérum sanguin,
elle donnera aux tissus une teinte jaune ou verdâtre (peau, sclérotique, viscères :
 22

, Les tissus supportent bien l'[ctère, sauf les hépatocytes et lês cellules épithéliales
, qu tube contôurné du rein cJrez I'adulte et Ies hoyaüi jriitiàHuàà" àu'ê'vâàù-:
du nouveau-né (l'ictère nucléaire est mortel pour le nouveau-né si É t"d;dil"
de bilirubine est supérieur à 200 mg/l).
 23

rp. 6 Le renouvellement cellulaire

L Vieillissement et sénescence :

Le vieillissement est I'ensemble des phénomènes marquant l'évolution

d'un organisme vivant vers la mort. ll s'agit d'un phénomène complexe résultant
d'interactions génétiques, métaboliques, hormonales, immunologiques et
structurales, agissant sur les organes, les tissus et les cellules.
ll s'accompagne :
- de lésions distinctives, considérées comme non pathologiques
(exemple : accumulation de lipofuscine dans les cellules à faible taux
de renouvellement, comme les cellules myocardiques ou les neurones).
Ces lésions caractérisent Ia sénescence (ou «vieillessement primaire») ;
- de lésions témoignant de maladies dont la fréquence augmente
chez les personnes âgées. Ces lésions caractérisent le «vieillissement
secondaire». Certaines de ces malad ies s'observent systématiquement
au cours du vieillissement (exemple : cataracte) dont ils paraissent dépendre
exclusivement. D'autres peuvent ne pas être observées chez des personnes
très âgées et paraissent liées à de multiples facteurs de risque dont l'âge
(exemple : athérosclérose, maladie d'Alzheimer).
La distinction entre les lésions du vieillissement primaire et celles
du vieillissement secondaire, comme entre les maladies dépendant
exclusivement de l'âge et celles qui sont aussi liées à d'autres facteurs
de risque est, en fait, parfois difficile à établir.

ll. Mécanismes du vieillissement :

Les mécanismes du vieillissement restent encore largement inconnus.

Chaque espèce est caractérisée par une durêe maximale de vie (120 ans
chez I'homme). Chaque type cellulaire a un nombre limité de possibilités
de mitoses en culture «in vitro» (autour de 50 cycles pour des fibroblastes
humains), qui diminue lorsque l'individu vieillit.
De multiples théories ont été proposées. Les unes font appel à I'usure
du métabolisme cellulaire : erreurs cumulées catastrophiques de traduction ou
de post traduction (portant par exemple sur la glycosylation), perte de
Ia résistance aux radicaux libres, dysfonctionnement des protéines du choc
thermique des mitochondries, ou encore accurnulation progressive de déchets
toxiques (mais les lipofuscines accumulées au cours du vieillissement ne
paraissent pas néfastes).
D'autres théories sont basées sur le génome : programmes génétiques de
sénescence modulés par des gènes de longévité, erreurs de la réplication
de I'ADN (mutations somatiques), perte de I'ADN télomérique et anomalies
de la réparation de I'ADN...
Aucune d'entre elles ne paraît, à elle seule, pouvoir expliquer l'ensemble
des faits.

lll. La cellule âgée :

Les fonctions de la cellule âgée déclinent progre§sivement,

notamment, ia synthèse de i'ADN, cje I'ARN, des protéines de structure et des
enzymes, altérations des fonctrons mitochondriales et de la réparation
chromosomique.
D'autre paft , des résidus métaboliques s'accumulent. Morphologiquement,
la cellule peut être atrophique, ou comporter de multiples inclusions de
lipofuscines, des mitochondries anormales ou bien, dans certains types
cellulaires, des inclusions plus spécifiques (par exemple, l'accumulation de
 24
forme anormalement phosphorylée d'un_e protéine
associée aux microtubules,
la protéine fa.u, responsabte oei dégénéres."nôÀ
n"urofibrillaires des
neurones vieiilissants et de ra maradie d,Arzheimer.
Dans ta majorité des cas
pourtant, ra ceilure âgée est morphorogiqr"m"ni
jeune. pà,
v -'-'--"-"' r'vs \àifferôni" l-,rnl"l"""rrrr"

lv. Les tissus res prus susceptibres au vieiilissement

:
- Le système immunitaire :
La baisse de la fonction immune (portant
[Link] T) s'accompagne, paradoxalemef,t, ;i.,; notamment sur les
plus grand nombre
d'infiltrats lymphocytaires dâns lâ moelle osrer.'"
ei d,autres tissus, ce qui
pourrait être rapproché-de la grande fréquence
oes rnataoies auto-immunes
chez les personnes âgées.
- Le système nerveux:
De [Link] régions du cerveau sont re siège d,une perte
neuronale' Des dégénérescènces neurofibrillaires
fau anormalement phosphoryrée dans Ie cytopra#â lprir""rmulation de protéine
la formation hippocamplque âes so ans en
à." neurones) affectent
moyenne. Lorsqu,elles atteignent le
néocortex vers 80 ans, cela s'accompagne souvent
de troubles des fonctions
intellectuelles, un peptide anormar (a'ppére A-beta),
.- ---" [arfois entoure tes
prolongements nerveux.
- Le système vasculaire :
L'athérosclérose et, plus encore, l,artérioloscrérose
cardiaque, rénare,. cérébrare, splénique) sont
(notamment
liées au vieilissement.
- Le sytème cutané {atrophie du derme), endocrinien (insuffisance
polyendocrinienne et respiratoiie : àlstension
atveôtaire; sont aussi notablement
affectés.
 25

Chap.7 Les inflammations

Aucune définition précise n'est connue. Ce sont des réactions locales ou

générates du tissu conjonctivo-vasculaire à une agression mecanique, .niriqrË,
microbienne, virale, mycosique, parasitaire ou intrinsèque
(nécrose tissulaire).
L'inflammation est en relation étroite avec I'immunité humorale et I'immunité cellulaire
(cel u les lym phoÏdes, système monon ucléaire rnacrophag ique).
I

ll s'agit d'un problème dynamique et évolutif. L'inflammation est habituellement

bénéfique car elle aboutit à la cicatrisation mais elle peut être responsable d'effets
néfastes locaux (destruction tissulaire) ou généraux.
Cliniquement, I'inflammation se manifeste par les signes cardinaux de Galien << rubor,
tumor, dolor, calor >> : rougeur (congestion), tumeur (exsudat), chaleur (activation
métabolique), douleur (compression nerveuse) avec perte de fonction (sidération des
processus physiologiques).

ll. Les cellules de I'inflammation :

ll s'agit des cellules autochtones et mobiles du tissu conjonctif (cf cours

d'Histologie) :

o mastocytes : dégranulation :- histamine --' vasodilatation

- héParine --* dépolymérisation
du collagène
- sérotonine
- enzymes protéolytiques ...

ocellules lymphoïdes : - B -,
des immunoblastes puis des
plasmocytes qui secrètent des lg spécifiques (immunité humorale)

-,., cytotoxicité
-T < /), immunité à
\ lymphokines médiation cellulaire

Parmi les lymphocytes T, certains sont dits auxilliaires = « helper » (CD4), d'autres,
cytotoxiques (CDB). Les lymphocytes sont la mémoire de I'immunité acquise et
servent à son expression ; les plasmocytes, par exemple, étape finale de la
maturation de la lignée B, sécrètent les anticorps.
Les lymphocytes T sécrètent des cytokines (voir plus loin). Les lymphocytes NK
peuvent avoir une action cytotoxique. (cf cours d'Histologie, immunologie)

neutrophiles : microphagie, lysosomes

. granulocytes : éosinophiles :
inflammation allergique,
médiateur lgE
basophiles (très proches du mastocyte)

. Système phagocytaire mononucléé, capable de

phagocytose : reconnaissance et attachement: opsonines, c3 b (activation du
complément, Fc (fragment d'lgE).
Les cellules macrophagiques sont aussi appelées histiocytes ou cellules épithélioÏdes
(dans les granulomes nodulaires tuberculoÏdes), macrophages alvéolaires dans les
poumons, ostéoclastes dans l'os, microglie dans le cerveau
 26
La phagocytose comprend plusieurs stades :
- L'adhérence :
La cellule adhère à la particule à phagocyter. Le processus est parfois
favorisé
par des opsonines {voir plus loin). Des déficits génétiques
de l'adhéËnce des
leucocytes ont été identifiés.
- L;englobement:
Des pseudopodes entourent la particule à phagocyter. Leur fusion est
responsable de l'apparition d'une vacuole de phagolytose ou phagosome.
- La digestion :
La fusion du phagosome et du lysosome qui contient des enzymes actifs
à pH acide est à l'origine des phagolysosomes. La destruction des bactéries
dans le
polynucléaire neutrophile est en partie due à la synthèse d,H2o2
êt
est à I'origine de la formation de granulomes chrôniques
lmalaOîe granulomateuse
chronique).
Les phagocytes mononucléés sécrètent les monokines qui correspondent
à des substances de natures diverses : enzymes (ex. :
ÿsozyme, hydrolase
acide'. . ), inhibiteurs d'enzymes (ex. : inhibiteur de la plaiminLl, constituants du
complément, lipides acides (ex. : prostaglandines...), pyrogené endogène,
métabolites de l'oxygène (ex. : superoxyde...), facteurs âctlvateurs , l-L-1,
csF ..), facteurs inhibiteurs des ceilures tumorales, interféron alpha,1ei.
thrombospondine, protéines fixant diverses substances....
r fibroblastes
Ce sont les cellules qui produisent le collagène et les constituants de
la matrice extra-cellulaire ; elles jouent un rôle importanùans la cicatrisation (cf
cours d'Histologie).

lll. Les médiateurs chimiques de l,inflammation :

Les médiateurs endogènes de l'inflammation sont nombreux.
lls proviennent de l'activation de systèmes interconnectés les uns
"r"" Leurs
les autres. Certains sont d'origine cellulaire, d'autres d'origine ptàsmatique.
actions se résument en :
- une induction de modifications vasculaires (vasodilatation et
augmentation de la perméabilité),
- une infiltration leucocytaire par chimiotactisme positif,
- une production de lésions cellulaires et tissulaires.
Le déclenchement et la poursuite de I'inflammation, sa diffusion à partir du foyer
[Link] appel à des facteurs qui sont synthétisés localement ou qui sont
à l'état de précurseur inactif dans la circuiation.

Ill.1 Facteurs d'origine locale :

lll.1 . 1 Amines vasoactives (Histamine-sérotonine) :

Elles sont stockées dans les mastocytes,

les polynucléaires basophiles, les plaquettes. Libérées dans l'éspâce extracellulaire,
elles produisent une vasodilatation et une augmentaiion de per*érnitité vasculaire
(congestion active ei ædème inflammatoire).

lll.1.2 Prostaglandines et leucotriènes (eicosanoÏdes) :

Les prostaglandines et les leucotriènes sont des acides

gras comportant 20 atomes de carbone (= eicosanoÏdes), synthétisés dans les
membranes à partir de l'acide arachidonique.
Produits localement, ils ont des effets marqués, locaux (vasodilatation, douleur,
 27

attraction des polynucléaires) et généraux telle que la fièvre.

lll.1.3 Cytokines :
Les cytokines sont des peptides ou des protéines
produites par de nombreuses cellules, parmi lesquelles on peut citer
Ies lymphocytes (principalement T) et tes monocytes macrophages.
Elles peuvent être considérées comme des hormones produites par des cellules
isolées plutôt que par des glandes.
Comme les hormones, elles agissent par I'intermédiaire de récepteurs
membranaires :
- sur la cellule qui les produit : effet autocrine,
- sur des cellules proches : effet paracrine,
- et sur des cellules situées à disiance : effet endocrine.
Certaines cytokines sont pro-inflammatoires (interleukine 1 ou lL1, lL6 et tumor
necrosis factor ou TNF-alpha) ; d'autres, au contraire, sont anti-inflammatoires (1L4,
1110, et lL13).
Les cytokines ont de nombreux effets. Parmi ceux-ci, nous en retiendrons trois
principaux :
. Médiation de l'immunité naturelle :
Certaines cytokines favorisent I'immunité naturelle (c-à-d non
spécifique) : c'est le cas des interférons qui provoquent l'apparition dans
la cellule d'une activité antivirale non spécifique.
. Régulation de l'activation, de la croissance et de la différenciation
des lymphocytes:
Selon le type de I'activation lymphocytaire, l'inflammation met
principalement en jeu I'immunité cellulaire ou, au contraire, la sécrétion d'anticorps.
La réaction cellulaire est surtout marquée lorsque le pathogène est intracellulaire
(virus, mycobactéries, certains parasites).
La sécrétion d'anticorps, au contraire, est importante lorsque l'agression fait
intervenir des pathogènes extracellulaires, des bactéries ou parasites.
Le type de la réaction inflammatoire est déterminé par les cytokines sécrétées par
les lymphocytes T. Celles quifavorisent I'immunité cellulaire sont dites
de type Th1 ; celles de type Th2 sont responsables de la sécrétion d'Ac.
. Stimulation de l'hématopoièse:
Certaines cytokines (appelées «colony stimulating factors» ou
CSF) sont capables de stimuler spécifiquement la prolifération de différentes
lignées hématopoïétiques : par exemple, Ies lignées produisant
làs polynucléaires, les macrophages ou les mégacaryocytes,

lll.l.4 Molécules d'adhérence

Les cellules du foyer inflammatoire sont concentrées
à l'endroit précis de l'organisme où a eu lieu l'agression. Ce ciblage est
le résultat d'interactions complexes de molécules d'adhérence et de leurs ligands
cellulaires qui, par exemple, augmentent ou diminuent lradhérence
au tissu interstitiel.
Les vaisseaux du foyer expriment des molécules d'adhérence pour retenir
Ies celluies sanguines qui porieni le iigand corresponciant.

lll.2 Médiateurs circulants (plasmatiques) :

Les médiateurs circulants ne sont actifs qu'à la suite d'une cascade

de réactions qui permet d'en réguler la production. Les produits libérés ont des
effets vasodilatateurs ou un effet chimiotactique sur les leucocytes.
 28

tll.2.1Le système des kinines

llest constitué de trois polypeptides : la bradykinine,
la lysil-bradykinine, la méthionyl-lysil-bradykinine.
Les kinines proviennent du kininogène activé par la kallikréine, elle-même issue du
clivage de la prékallikréine circulante. Le facteur Xll (Hageman) activé est l'une des
molécules qui clive la prékallikréine. Les kinines sont de puissants
vasodilatateurs. Elles augmentent la perméabilité vasculaire.
La bradykinine est un médiateur de la douleur.

ir .2.2 Le système du complément

ll représente I'un des plus importants groupes de substances
humorales ayant une action médiatrice des réactions de défense dépendant d'une
interaction entre des antigènes et des anticorps. ll est nécessaire pour que les Ac
puissent lyser les hématies et les bactéries contre lesquelles ils ont été produits.
Le système du complément regroupe un ensemble de protéines sériques
(les facteurs du complément) dont l'activation s'effectue par des réactions de
protéolyse en cascade. Les facteurs sont numérotées (C1, C3, C5...). Une lettre en
minuscule est éventuellement associée pour décrire le fragment (C3a, C3b).
Les fragments libérés ont des effets spécifiques, pour la plupart, en rapport avec
l'inflammation. Le système est activé par la réaction antigène-anticorps (c'est la
«voie classique»), ou par divers composés provenant en particulier
de microorganismes comme les bactéries (c'est la «voie alterne»).
Voies classique et alterne ont I'une et l'autre la propriété d'activer C3.
Nous citerons en exemple 4 facteurs qui ont une activité spécifique :
a. C3a (une «anaphylatoxine») : il provoque la dégranulation
des mastocytes et des polynucléaires basophiles,
b. C3b (une «opsonine») : il adhère aux bactéries et permet
leur phagocytose («opsonification») par des cellules phagocytaires pourvues des
récepteurs correspondants.
c. le complexe C5b-9 est un <<complexe d'attaque membranaire»,
susceptible de lyser les bactéries, par exemple.
d. les composés précoces de la cascade du complément permettent
Ia solubilisation des complexes immuns (un déficit héréditaire en C2 cause
une <<maladie des complexes immuns»).

11.2.3 Le système coagulation / fibrinolyse :

Les fibrinopeptides libérés par I'action de la thrombine sur
le fibrinogène provoquent une vasodilataion et une attraction des leucocytes par
chimiotactisme. Le système de la coagulation aboutit au caillot (qui peut être obtenu
à partir du plasma in vivo, in vitro, ou après la mort).
Le résultat de la coagulation, lorqu'elle se produit in vivo dans une cavité vasculaire
ou cardiaque, porte le nom de thrombus. Au cours de la coagulation, une cascade
de protéolyses aboutità la production de fibrine à partir
du fibrinogène. La fibrine est un composé important de l'exsudat inflammatoire , elle
limite le foyer inflammatoire et constitue une matrice sur laquelle les cellules
rnflammatoires peuvent se déplacer. La coagulaiion esi en équriibre avec
la fibrinolyse : la plasmine dégrade la fibrine en produisant des fragments, appêlés
produits de dégradation de la fibrine (ou PDF), abondants lors de
la « coagulation intravasculaire disséminée » (CIVD), au cours de laquelle une
coagulation se produit de façon incontrôlée dans les capillaires de l'organisme, par
exemple, sous l'action de toxines bactériennes.
C'est I'activation du facteur Xll par des fragments tissulaires altérés qui constitue le
 29

mode de déclenchement habituel de la coagulation au cours

de l'inflammation.
En conclusion, de multiples systèmes jouent un rôle dans la défense de l'intégrité
de notre corps. ll existe une collaboration constante des familles cellulaires entre
elles. L'interaction de plusieurs systèmes humoraux aboutit
à des réactions en cascade mettant en jeu la coagulation, la fibrinolyse,
le système des kinines et le système du complément sérique.

lV. Où se déroule l'inflammation ?

Les différentes phases de la réaction inflammatoire se déroulent dans
le tissu conjonctif (Tc) , les vaisseaux et les constituants du Tc étant nécessaires à
la réaction inflammatoire.
Les Tc et épithéliaux (Te) jouent des rôles différents dans I'inflammation.
Le Tc est Ie tissu réactif : ses constituants le rendent particulièrement aptes
à développer une inflammation qui aboutira à la cicatrisation. Les Te peuvent jouer
le rôle de barrière (la peau en est un bon exemple) mais ce sont souvent eux qui
subissent les effets destructeurs des causes de I'inflammation ou
de la réaction inflammatoire elle-même.
La cicatrisation implique une régénération mais elle n'est pas possible, ou est
limitée, dans certains organes comme le système nerveux.

V. Les différents temps de la réaction inflammatoire :

L'inflammation se déroule en suivant un ordre chronologique
dans lequel il est habituel de reconnaître des stades.

V. 1 Réactions vasculo-sanguines

a. Conges tion active

C'est l'augmentation de la quantité de sang dans un tissu
par afflux exagéré de sang artériel. La congestion constitue la première phase.
Contrairement à ce qui est observé dans l'ædème circulatoire, la congestion lors
de l'inflammation est active. Elle est due à l'ouverture des sphincters précapillaires
(cf structure de la microcirculation), provoquée par les médiateurs chimiques
(prostaglandines E1 et E2, prostacycline, système des kinines, histamine,
sérotonine, C3 et C5 activés) mais aussi par des stimuli nerveux. L'augmentation du
nombre des capillaires fonctionnels et I'hypertonie veinulaire entraînent initialement
un accroissement du débit sanguin.
Le ralentissement de la vitesse clrculatoire, conséquence d'une viscosité accrue du
sang, a pour conséquence une stase secondaire et une issue hors des vaisseaux
de sérosité.

b. Gdème inflammatoire :

ll se caractérise par l'issue hors des vaisseaux d'une sérosité

riche en protéines qui infiltre le Tc ou s'accumule dans les cavités naturelles. Ainsi,
parallèlement à la congestion, la quantité d'eau présente dans le milieu
extracellulaire augmente. ii a une double origine : au début, il est iié à i'ouverture
des sphincters précapillaires qui provoque une élévation
de la pression capillaire. Secondairement, c'est l'augmentation de
la perméabilité vasculaire qui est en cause. Elle est due entre autres à l'histamine
qui a une action immédiate mais transitoire. Les lésions de la paroi vasculaire
causent une augmentation durable de la perméabilité. Le liquide d'cedème, au
cours de I'inflammation, est riche en protéines (>30 g/l) : il s'agit d'un exsudat.
 30

c. Diapédèse leucocytaire :

C'est la migration âes leucocytes hors des capillaires et des

veinules. Dès le début des phénomènes vasculaires, les polynucléaires et les
monocytes quittent la partie centrale du courant circulatoire et se plaquent contre
les cellules endothéliales (margination) auxquelles ils adhèrent (adhérence).Les
cellules marginées et adhérentes envoient des pseudopodes entre les cellules
endothéliales et se frayent un chemin entre les cellules endothéliales en
dépolymérisant la basale. Elles parviennent ainsi dans l'espace extravasculaire.
Elles rejoignent ensuite Ie foyer inflammatoire en suivant
les gradients chimiques (chimiotactisme) de diverses molécules (facteur
du complément comme C3a et CSa, leucotriènes, produits bactériens).

V.2 Réactions cellulaires :

Les cellules du foyer inflammatoire proviennent du sang ou du tissu lui-

même. Le type cellulaire prédominant peut, dans certains cas (comme par ex.
l'inflammation secondaire à un infarctus tissulaire), aider à dater I'inflammation. La
présence de lymphocytes est le témoin de la chronicité...
Cette deuxième phase aboutit à la constitution du granulome inflammâtoire.

a. Les cellules du sang :

Les polynucléaires neutrophiles sont présents dès les premières
heures et disparaissent après 2 jours. Les monocytes macrophages sont abondants
après 2 jours. Les infiltrats lymphocytaires sont observés dans
les stades subaigus et chroniques.

b. Les cellules provenant du fissu conjonctif:

Les histiocfies sont des macrophages résidant dans les tissus
eux-mêmes (cellules de Küppfer du foie, macrophages alvéolaires du poumon,
microglie du cerveau).
Les mastocytes qui contiennent des granulations riches en histamine et en
sérotonine résident aussi dans les tissus.
Les inflammations dites « granulomateuses >r sont caractérisées par la présence de
cellules épithélioTdes et de cellules géantes. Les premières sont des macrophages
dont la capacité de phagocytose est réduite. lls sont pourvus d'un abondant
reticulum endoplasmique.
Les secondes proviennent de la fusion de cellules épithélioTdes ou,
plus rarement, de la multiplication des noyaux sans division cytoplasmique.
Les noyaux sont plus volontiers centraux ou disposés au hasard dans
la réaciion à corps étrangers (cellule géante de Mûller); ils sont, au contraire,
souvent à la périphérie de la cellule dans la tuberculose ou la sarcoïdose (cellules
de Langhans).

V.3 Détersion :

C'est l'élimination des débris tissulaires, des produits de nécrose,

des cellules mortes, des gei'mes et des coi'ps étrangei's éventuels, du liquide
d'cedème.
Elle est indispensable à la réparation tissulaire et constitue le stade ultime de
l'inflammation. ll s'agit de l'élimination des éléments étrangers ou nécrosés qui sont
présents dans le foyer inflammatoire. Elle est dite interne lorsqu'elle est entièrement
prise en charge par les macrophages (c'est le cas lorsque les produits à éliminer
sont peu abondants) et externe lorsque les produits éliminés sont rejetés à la peau
 31

ou dans un conduit naturel après liquéfaction : c'est ainsi, par exemple, qu,un abcès
sous-cutané s'ouvre à la peau ou qu'un abcès pulmonaire peut se vjder àan" une
bronche.
La détersion peut être indirecte : le foyer inflammatoire est situé à distance
de la peau ou d'une cavité naturelle. Un conduit néoformé appelé «fistule>> relie
alors le foyer inflammatoire à I'extérieur.
L'incision chirurgicale est une intervention qui a pour but de nettoyer le foyer
inflammatoire pour hâter ou permettre la guérison, c'est la détersion artifiéielle.

V.4 La réparation tissulaire :

La détersion permet la formation du bourgeon charnu ou blastème de
régénération.
La réparation tissulaire prend deux formes : la cicatrisation et la régénération.

a. La cicatrisation :
Elle aboutit à un tissu conjonctif néoformé qui remplace le tissu détruit.
La cicatrice est mutilante lorsqu'elle survient dans un épithélium, puisqu'elle
substitue un tissu fibreux à un parenchyme fonctionnel. La phase'précbce de la
cicatrisation est caractérisée par l'élaboration de nombreux vaisseaux
(angiogenèse). Ceux-ci peuvent prendre un aspect exubérant, réalisant te bourgeon
charnu.
Le bourgeon charnu (Bc) est un Tc jeune comportant :
- des fibroblastes,
- des myofibroblastes qui présentent dans leur cytoplasme des faisceaux
de microfilaments,
; des capillaires néoformés dont la direction générale est perpendiculaire
à la surface du bourgeon si la lésion siège dans un revêtement ; sinon, ils sont
orientés vers le centre de la perte de substance.
Le Bc est un tissu transitoire dont le but final est de combler la perte
de substance.
Les néovaisseaux permettent une arrivée plus importante de substances nutritives
et surtout d'oxygène, ce qui permet, entre autres, aux fibroblastes
de sécréter davantage de collagène.
La perte de substance sera finalement comblée par un tissu conjonctif riche en
fibres et appauvri en éléments inflammatoires. C'est le tissu cicàtriciel qui va subir
une rétraction et un remodelage. Ce dernier consiste en une rétraction qui est due
aux myofibroblastes et constitue un temps important car il se fait parallèiement avec
la production de fibres collagènes, ce qui empêche toute réexpansion.
une fois le comblement effectué, la prolifération fibroblastique cesse.
Parfois, le Bc échappe à ce contrôle, devient hyperplasique et persiste,
c'est le cas, par exemple, du botriomycome au niveau de la peau
La persistance du tissu de granulation avec élaboration d'une grande quantité de
substances fibrillaires aboutit à la constitution d'une fibrose post-inflammatoire.
Cette fibrose est responsable d'une induration de l'organe et est souvent désignée
sous le terme de sclérose.
L'existence ou non d'une fibrose post-inflammatoire est responsable de
la qualité des cicatrices ei de leurs reientissements fonctionneis sur ies organes
atteints :
- dans Ie parenchymes pleins, tout dépend de l'importance de la destruction de
la trame conjonctivo-vasculaire : si la trame persiste, les cellules épithéliales
régénèreront et reconstitueront le parenchyme fonctionnel sans cicatrice (exemple
de l'hépatite virale) ; si les cellules épithéliales et la trame sont toutes les deux
détruites, la perte de substance sera à peu près comblée mais
 32
il apparaîtra une cicatrice fibreuse mutilante.
- dans les revêtements épithériaux, ra réépithérisation
commence dès que
la perte de substance conjonctive est répàrée. Elle
se iait de façon centri"pète, les
cellules épithéliales se divisent activement et forment peu
un film monocellulaire.
'rrv' I vv àq
peu, la membrane basare renaît et l,épithélium
se reJinerencie.
b. La régénération :
Lorsque la destruction d'un tis,su épithélial est partielle, peut
il
9arf9i9 «régénérer» et retrouver sa fonction. on considérait naguÀ;
la régénération était impossible dans les tissus [Link]. Q,ü
o"
mitotiques comme les neurones. La découverte récente "élturcrËàrt
de cellules souches
pluripotentes dans re cerveau rui-même raisse [Link]"iqu",
même pour rà tissu
nerveux, une certaine forme de régénération serait possible.

[Link]é des cicatrices :

Eile dépend :
.:
de la coaptation : l'accolement des parois d'une lésion inframmatoire
abrège la durée et améliore la qualité de la cicatrisation,
des conditions régionales :en particulier,les conditions neuro-circulatoires
et de l'étendue de la perte de substance :elle est d,autant plus
que la perte de substance est moins importante.
,rpio"

[Link] différents types de cicatrice

o restituti""irtà;;i;,
:

r :,ffi tÏ:ï..:,
est p o s s b e d' o bre n i, rL,T:',.XTT,Ï,ff : rïE
jiÂï: l?gl',ï'
tissulaire locale, c'est le cas en général dei sutures'cÀirurgicales. ÿ-
i i r

'-rÈrvr I

o cicatrices minimes,
o cicatrices avec d'importantes modifications
morphologiques :
- rétractiles, inesthétiques (exemple : après,une brûlure),
- cicatrices hypertrophiques,
- chéloïdes : il s'agit de cicatrice hypertrophique,
très inesthétique réalisant des bourreleté irréguliers .rr l" trajei
incision. Elles surviennent chez les jeunes f"-mrn"s àé ,r""
d,;;; ptri" ou d,une
noire.
Leur récidive est quasi constante et ieur traitement dèsesperant.
. Cicatrices viscieuses avec retentissement
fonctionnel :
- cicatrices avec destruction étendue d,un viscère:
la fibrose peut être..à r'origine de ra perte de |efficacité
de rorgane ("rerpié .:

cicatrice étendue d'un infarctus du myocarde, socle ii6r"r,

mutilant d,un ulcère
chronique de I'estomac, régénération épithéliale désordonnée
de
Ia cirrhose du foie, ...),
- [Link]énosantes (exempre : par r'érectricité, par
l'ingestion de caustique ou en regard d'une aoenopairrie tuberculeuse)-

Vl. Les formes cliniques de i'inflammation

Vl.1 lnflammation aiguë :

Lorsque les phénomènes vasculaires et exsudatifs prédominent,

l'inflammation est dite aiguë (ex. : appendicite aigue). Elle peut
être :
 â^
35

a) congestive:
C'est la congestion active qui prédomine comme, par exemple, lors du
coup de soleil.
b) hémorragique:
L'augmentation de la perméabilité vasculaire aboutit à l'extravasation
de globules rouges. C'est le cas, par exemple, au cours
de la grippe maligne.
c) CEdémateuse :
lci, c'est la transsudation qui constitue le phénomène principal.
L'ædème de Quincke d'origine allergique, l'écoulememnt nasal du coryza en sont
des exemples.
d) Fibrineuse :
Lorsque le transsudat est riche en fibrine, il prend un aspect
de couenne qui porte le nom de fausse membrane. La fausse membrane peut
obstruer le pharynx et provoquer des troubles respiratoires au cours
de la diphtérie. La péricardite fibrineuse, la pleurésie sérofibrineuse sont d'autres
exemples d'inflammation fibrineuse.
e\ Purulente ou suppurée :
Ce type d'inflammation est caractérisé par la présence de pus, une
variété de nécrose caractérisée par la présence d'un grand nombre
de polynucléaires neutrophiles altérés, les pyocytes, de macrophages phagocytant
les pyocytes, de débris tissulaires, de fibrine, de germes ou
de corps étrangers.
ce sont les bactéries «pyogènes»(staphylocoque, streptocoque,...) qui causent
habituellement les inflammations purulentes : la présence de pus doit donc conduire
à l'examen bactériologique.
Différents aspects peuvent être observés :
- /'abcès: c'est une inflammation purulente, localisée, creusant une cavité
dans un parenchyme viscéral ou le tissu conjonctif commun.
- te phtégmon: il s'agit d'une suppuratiôn diffuse ne se coilectant pas.
Les lésions inflammatoires diffusent dans le tissu conjonctif et adipeux et fusent le
long des aponévroses et des axes vasculo-nerveux sans se collecter.
- l'empyème : il s'agit d'une suppuration se développant et se coilectant
dans une cavité préexistante,
f) Nécrosante et gangréneuse :
Les phénomènes de nécrose prédominent au cours de
l'inflammation dans deux circonstances schématiques.
Dans la première, la nécrose est due à une ischémie initiare. L'exemple de
la gangrène des orteils lors des sténoses athéromateuses des artères des membres
inférieurs («artérite» ou artériopathies des membres inférieurs) correspond à cette
situation ; Ie mal perforant plantaire du diabétique en est
un autre exemple.
Le deuxième type d'inflammation où la nécrose est importante est celle qui survient
dans un tissu initiatement normalement irrigué.
Certaines bactéries sécrètent des toxines qui nécrosent le tissu.
ll s'agit volontiers de
:

-» bactéries anaérobies (Closiridium periringens), en cause par exemple dans

les inflammations gangréneuses suivant les manæuvres abortives septiques ou
dans la gangrène gazeuse observée après traumatisme violent et ouvert des
membres lors des accidents de la route ;
-* staphylocoque doré, responsable :
- du furoncle (infection du follicule pilo-sébacé),
- de l'anthrax (infection de plusieurs follicules pilo-sébacés voisins),
 34

- du panaris (infection de la pulpe digitale).

Vl.2 lnflammation granulomateuse :

Les cellules qui composent le foyer inflammatoire constituent
le granulome. Celui-ci est particulièrement développé lorsque l'inflammation est
subaiguë. Pourtant, le terme d'inflammations dites << granulomateuse >> ne
désigne pas toutes les inflammations dans lesquelles la composante cellulaire est
abondante. ll est en effet réservé à celles qui comportent des cellules
épithélioTdes et des cellules géantes . ll est synonyme d'inflammation tuberculoide.
Les cellules épithélioïdes sont de grandes cellules au noyau clair, allongé,
à chromatine fine, nucléolé, avec un cytoplasme large, éosinophile.
Les cellules géantes sont des cellules volumineuses, plurinucléées, dont
les noyaux et l'aspect du cytoplasme sont identiques à ceux des cellules
épitneiioides. Elles se formeni par division nucléaire sans division cytoplasmique ou
par fusion des macrophages. On distingue :
- les cellules géantes de type Langhans observées dans la tuberculose ou
la sarcoïdose. Leurs noyaux sont disposés en couronne ou en fer à cheval ;
- les cellules géantes lype Müller rencontrées surtout dans les réactions
à corps étrangers. Les noyaux forment un amas dense au centre du cytoplasme
plasmodial.
a) Granulome histiocytaire :
L'inflammation subaiguë peut être caractérisée par
une abondance d'histiocytes cernés de lymphocytes et de plasmocytes.
C'est le cas, par exemple, dans le nodule d'Aschoff du rhumatisme articulaire aigu,
une réaction immunitaire qui provoque des lésions des valves cardiaques à la suite
d'une infection streptococcique : cas de certaines formes de lèpre.
b) Granulome à corps étranger'.
Dans l'inflammation à corps étrangers, des cellules géantes
tentent de phagocyter l'élément exogène (fil de suture...) ou endogène (cristaux
d'urate dans la goutte, par ex.).
c) G ranulome tuberculoi'de :
ll est caractérisé par la présence de cellules épithélioTdes,
de cellules géantes et de lymphocytes. ll est observé par eiemple
dans la sarcoïdose. L'inflammation tuberculeuse proprement dite comporte
un granulome tuberculoïde et une nécrose particulière appelée caseum.
d) Granulome lipophagique :
llest caractérisé par la présence de macrophages chargés
de graisse (par exemple, dans la pancréatite aiguë au cours de laquelle
les enzymes pancréatiques attaquent le tissu adipeux qui est secondairement
phagocyté par les macrophages).
e) Granulome plasmocytaire :
Dans la syphilis' le granulome périvasculaire est riche
en plasmocytes.
f) Grànutome histiocytaire à polynucléaire éosinophile:
par exemple, dans la périartérite noueuse,
g) Granulome histiocytaire à potynuctéaires neutrophiles .
par exemple, dans les lymphadéniies nodulaires abcedés de ia maladie des
griffures de chat, la maladie de Nicolas-Favre.

Vl.3 lnflammation chronique:

Elle est souvent caractérisée par I'importance de la fibrose.
Celle-ci peut être mutilante et entraver le fonctionnement de l'organe dans lequel
elle se produit. C'est le cas au cours de la cirrhose du foie.
 35

Dans certaines inflammations chroniques, la réaction cellulaire peut rester

prédominante et la fibrose demeurer légère. Ce sont volontiers des granulomes
épithélioïdes qui sont alors constatés
Comme nous i'avons déjà signalé, la cause de l'inflammation peut lui donner un
aspect particulier que l'anatomopathologiste peut identifier : l'inflammation est
dite spécifique (exemple : la tuberculose).
Souvent, elle n'a aucune caractéristique qui puisse orienter vers une cause ou
un groupe de causes, elle est dite non spécifique.

Vll. Les formes étiologiques de l'inflammation :

Vll.1 L'inflammation due à la nécrose tissulaire :

La nécrose secondaire à I'ischémie provoque une inflammation (par
exemple : dans l'infarctus du mycocarde ou l'infarctus cérébral).

V11,2 La réaction à corps étrangers :

Comme nous l'avons vu, elle se produit au contact d'un matériel
étranger volumineux, endogène (exemple : cristaux de cholestérol, cristaux d'urate,
kératine, talc...) ou exogène (exemple : fil de suture chirurgical peu ou pas
résorbable). Elle est caractérisée par la présence d'histiocytes et de cellules
multinucléées.

Vll.3 Les inflammations dues à des agents transmissibles

Le mode de transmission de ces affections est très varié. ll est
cependant utile de mentionner deux circonstances particulières : certaines
infections ne se seraient probablement pas développées si le sujet avait eu une
immunité normale . Elles sont dites opportunistes.
Dans le SIDA, les infections opportunistes constituent les manifestations les plus
habituelles de la maladie : citons, pour exemple, la pneumonie due au parasite
Pneumocystis carinii, qui n'est pratiquement rencontrée qu'au cours de
l'immunodépression,
D'autres infections sont observées avec une particulière fréquence à I'hôpital : elles
sont dites «nosocomiales» : les pneumopathies à bactéries résistantes aux
antibiotiques, rencontrées en réanimation, constituent un exemple d'infection
nosocomiale.

a) tnflammations bactériennes'.
L'agression de I'organisme par des bactéries (ou «germes») est , en
général, suivie d'une inflammation qui permet de circonscrire le foyer. L'extension
de l'infection peut alors se produire de trois manières :
- par contiguiTé : c'est I'exemple de l'ostéi1e de la mâchoire au contact d'un foyer
dentaire, pleurésie purulente au contact d'un abcès sous-phrénique;
- par voie lymphatique : les bactéries colonisent les vaisseaux lymphatiques
jusqu'au ganglion, provoquant lymphangite et adénite ;
- par voie sanguine : concernant cette dernière modalité de diffusion, plusieurs
cas peuvent être distingués : la présence fugace de bactéries dans
le sang n'a SouVeni pour conséquence qu'un pic fébrile. On parle alors cie
bactériémie.
La présence, de façon répétée, d'un nombre important de bactéries dans
le sang cause une infection générale grave de i'organisme : c'est la septicémie.
Celle-ci peut être, à son tour, à l'origine de foyers secondaires purulents :
c'est la septicopyohémie.
 36

. lnfections à germes pyogènes (germes susceptibles de

provoquer l'apparition de pus) :
Elles sont à l'origine des inflammations purulentes.
. lnfections non suppurées : Ces infections sont habituellement
provoquées par des germes gram négatifs. Elles sont le plus souvent à point de
départ digestif (exemples : les shigelloses, les salmonelloses...).
. lnflammation bactérienned'évolution prolongée
(ex. /a tuberculose)
La tuberculose a un statut particulier parmi les maladies
bactériennes : elle peut en effet être responsable d'une inflammation d'évolution
prolongée, dont I'aspect anatomopathologique est parfois si caractéristique qu'il
permet pratiquement le diagnostic.
C'est une maladie infectieuse, aiguë ou chronique, due à Mycobactéruim tuberculosis
(ou bacille de Koch = BK). Ce bacille à la forme d'un bâtonnet de
4 x 1pm, il peut être mis en évidence par des colorations faisant appel aux propriétés
de résistance de la coloration à l'alcool et aux acides (bacilles acido-alcoolo-
résistants - BAAR, il se colore en rouge par le Ziehl après étalement sur lame
d'expectorat ou sur coupes histologiques. Son développement est favorisé par
I'oxygène et un pH entre 6,5 et 6,8. ll pénètre chez I'homme par voie aérienne (95%
des cas au moins) et atteint surtout les poumons (peut parfois s'arrêter dans les
ganglions du cou = adénite tuberculeuse).
Plus rarement, l'atteinte se fait par voie digestive (localisation au caecum).
La culture du bacille est possible mais lente. Elle permet d'étudier sa résistance aux
antibiotiques.
La primo-infection tuberculeuse, premier contact avec le BK, passe par les 4 phases
de l'inflammation : phénomènes vasculo-sanguins, granulome de réparation, détersion
et cicatrisation. En général, l'inflammation est focale, peu étendue. Cependant,
elle peut:
- laisser des cicatrices pleuro-pulmonaires calcifiées au gros ganglion calcifié
du hile ;
- passer par une phase septicémique, avec possibilité de localisations
extrapulmonaires latentes, pouvant se développer ultérieurement en véritable maladie,
La primo infection tuberculeuse confère à l'organisme :
- une hypersensibilité retardée : l'injection d'un extrait de BK, la tuberculine,
donne une réaction érythémateuse (rouge) de la peau quelques jours après
(cutiréaction tuberculeuse positive),
- I'augmentation de l'immunité cellulaire : le monocyte (macrophage) est
informé et sait mieux se défendre.
Comme la primo-infection naturelle n'est pas exempte de complications (la maladie
tuberculeuse, ci-après), on vaccine les sujets par un BK vivant mais attenué par le
formol (BCG = bacille de Calmette et Guérin).
-- les lésions élémentaires mâcroscopiques :
Elles permettent de comprendre les signes cliniques et
radiologiques de la tuberculose, Les lésions réalisent des complexes pathologiques
visibles à l'æil nu.
ll existe deux complications aiguës majeures de la tuberculose :
- i'hémorragie bronchique se révélant par des hémoptysies,
- la septicémie tuberculeuse, facteur d'apparition de multiples follicules
tuberculeux, de tout siège, de la taille d'un grain de mil (1 à 3 mm), d'où Ie terme de
miliaire ou granulie tuberculeuse.
On peut citer comme lésions macroscopiques :
- /es /ésions nodulaires qui sont constituées par les granulations miliaires
(1mm),
 37

- les tubercules miliaires plus volumineux, de couleur blanchâtre avec

un centre jaune (nécrose caséeuse) et les tubercules enkystés de 1 à 3 cm,
blanchâtres, homogènes sur les tranches de section et régulièrement réparties dans
un segment ou un lobe pulmonaire ; le tuberculome est un nodule ".r
de 2 à 4cm de diamètre ressembrant à un tubercule d'où le nom donné
à la tuberculose par Laennec. ll est composé surtout de caséum entouré
de quelques follicules tuberculeux et surtout d'une coquille de fibrose (tuberculose
fermée, enclosée surtout d'une coquille de fibrose (tuberculose ferméè, enclose)
- /es infiltrations qui correspondent à des zones de confluences d'e nécrosâ
;

caséeuse ;
- /es cavernes: ll s'agit d'un tubercule dont le caséum central s'est liquéfié et
s'est fistulisé dans une ou deux bronches de drainage (tuberculose ouverte).
Les BK contenus dans le caséum liquéfié se mulipliènt en contact de I'oxygEne
de I'air. D'où :
la possibilité de contagion de personnes vivant dans l'entourage
du malade,
- l'extension du processus tuberculeux dans res segments et lobes
pulmonaires adjacents ou opposés, dans les ganglions lymphatiques
des ganglions du hile pulmonaire, parfois dans le larynx et I'intesiin grêle (déglutition
des expectorats), dans la plèvre.

Schéma du processus tuberculeux intrapulmonaire :

Tubercule Tubercule enkysté

I
,rrnottJr"ment I

I Cavernule
Caverne
/,, Bronchopneumonie
lympnat@ I
Voie
I

caséeuse voie endobronchique I

I

alvéolite caséeuse
Adériblrséeuse\
Voie 1.,.",,"
I

Gra[ulie

Le traitement antituberculeux favorise l'évolution vers la sclérose et

la stérilisation des lésions mais certaines souches de BK sont aujourd,hui
résistantes au traitement.

--- Les lésions élémentaires microscopiques :

Elles réalisent des lésions exsudatives sans aucune originalité.

Très vite, I'arrivée de lymphocytes et de monocyes de façon prépondéraÀte vont
permettre la constitution d'un granulome avec apparition de cellules épithélioTdes et de
cellules géantes de type Langhans.
Ces cellules se groupent pour former des amas grossièrement arrondis ou follicules
 38

simples, constitués de nombreuses cellules épithélioïdes, de quelques

cellules géantes et d'une couronne lymphocytaire à la périphérie.
Lorsque les cellules épithéliordes et géantes sont au contact de lésions caséeuses
exsudatives, elles forment une bande d'épaisseur variable doublée d'une couronne
lymphocytaire, réalisant les /ésions caséo-folliculaires. Le caséum est pratiquement
pathognomonique de la tuberculose. ll s'agit d'une nécrose particulière liée à
l'hypersensibilité au BK. Elle est complète ou incomplète. On I'appelle nécrose
caséuse parce que, à l'æil nu, elle ressemble à du caséum, à du fromage blanc :
même couleur blanc-jaune, même consistance ferme et pâteuse.
Le caséum peut se ramollir au cours du processus de liquéfaction. ll est alors riche
en BK et en polynucléaires neutrophiles. ll peut être éliminé, par exemple,
par une bronche ou une fistule. Le caseum ramolli est particulièrement riche en BK.
L'élimination, au moins partielle, du caséum laisse une cavité, )a caverne
tuberculeuse.
Le caseum n'est jamais spontanément résorbé : une fois liquéfié, il s'élimine vers
l'extérieur ou persiste dans l'organisme. ll peut se calcifier (la cicatrice tuberculeuse
est alors visible à la radiographie sans préparation).
ll peut être à l'origine du réveil de l'infection, par exemple, à l'occasion
d'un traitement qui diminue I'immunité (corticothérapie). La distinction entre
inflammations tuberculoïde et tuberculeuse (avec BK) repose sur la présence
de caseum et, bien entendu, de BK.
Ces lésions peuvent évoluer vers une caverne folliculaire qui comporte une perte de
substance creusée en plein caséum, entourée par des cellules épithélioïdes et des
cellules géantes.
La caverne peut être entourée par la suite par une coque fibreuse qui gêne
le passage des médicaments.
La caverne fibro-caséeuse peut se déterger dans la bronche de drainage dans
laquelle elle s'est ouverte . Si la détersion est complète, la caverne disparaîtra par
rétraction en laissant une cicatrice étoilée. Si elle est incomplète, la fibrose
péricavitaire s'enkystera et se transformera en un bloc caséo-fibreux qui peut
se calcifier.

---+ La maladie tuberculeuse :

Son apparition est favorisée par la malnutrition et accessoirement, pa
l'alcoolisme, le diabète. La maladie tuberculeuse se localise surtout aux poumons, et
plus rarement, aux ganglions lymphatiques ceryicaux, à I'os (mal de Pott dans sa
localisation vertébrale), aux reins (s'ouvrant dans les bassinets),
aux épididymes (s'étendant à l'endomètre et pouvant se réveler par une ascite chez la
jeune fille), aux méninges (méningite tuberculeusê) = forme extra-thoracique.
Enfin, la cicatrisation est fibreuse, parfois très mutilante et très é[Link] tend
à enkyster, à limiter et, dans une certaine mesure, à isoler le foyer tuberculeux.
La maladie tuberculeuse évolue en stades schématiques :
la primo-infection :
La primo-infection constitue le premier contact avec le bacille. ll se
fait généralement par voie pulmonaire : une lésion parenchymateuse et
une adénopathie satellite en sont les témoins habituels. C'est à ce stade que
se développe l'hypersensibilité iubercuiinique . I'intradermoréaciion devient positive.
Cette positivité n'est pas une preuve de résistance à la maladie.
* La dissémination hématogène :
Elle peut survenir, sur un mode aigu et dramatique, quelques
semaines ou quelques mois après la primo-infection : c'est la miliaire tuberculeuse.
Les lésions, de quelques millimètres de diamètre, sont disséminées dans les
organes, en particulier dans le poumon, où elles sont également réparties de la
 39

base au sommel quitémoigne de l'origine hématogène de la dissémination.

*99la tuberculose pulmonaire
post-primaire :
Au stade ultérieur, la tuberculose se présente volontiers
comme une maladie pulmonaire : la dissémination locale et les épisodes
de Éinfestation provoquent une insuffisance respiratoire lorsque
les destructions parenchymateuses sont étenduès. Les ulcérations
vasculaires sont
responsables d'hémoptysie.
* la tuberculose
d'organes extra-pulmonaire :
La tuberculose d'organe survient volontiers plusieurs années
après la primo-infection. Elle peut toucher les ganglions, les r"eins, I'appareil
urogénital, l'os (gonalgie, mal de pott), res surrénales, le système n"ràu, central
(tuberculome)'
* * Tubercurose
et srDA
L'affection est particurièrement agressive rors du srDA
où l'immunité cellulaire est affaiblie. Elle peut être due à des germes résistants.

---+ autres mycobactérioses :

** La lèpre :
c'est une infection due à Mycobacterium leprae (bacille découvert
par Hansen), se colorant aussi au Ziehl comme le BK.
- La lèpre lépromateuse traduit un déficit immunologique du porteur, d'où des lésions
diffuses et destructrices, avec de nombreux macrophages spumeux riches en bacilles.
Le derme profond et l'hypoderme sont le siège de iumeur
(les lépromes). Les atteintes cutanêes, s'accômpagnent d'atteinte de
muqueuse, de
l'æil, de gonades,.de nerfs superficiels. Le test à lilépromine est négatif.
- La lèpre tuberculoide traduit un état immunitaire normal. Le granulome
ressemble au
follicule tuberculeux mais n'est pas centré par la nécrose. LeJbacilles sont rares,
dificiles à trouver surtout dans le derme et ies nerfs atteints : macules anesthésiques,
érythémateuses ou achromiques. Le test à la lépromine est positif.
- La lèpre mixte et la lèpre indéterminée (phase de début ou de fin).
CJ::.= 30% des lépreux, ily a une neuro-acro-ostéolyse atrophique
lOoigts et orteils
effilés) responsable des amputations des lépreux pàr ansen." à" renoüvelement
cellulaire et non atteinte osseuse directe du granuiome lépreux.

** Les lésions
tuberculoides d'autres natures :

r SarcoiiJose :

La sarcai'dose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann= BBS a

une particularité histologique : nodule épithélioÏde sans nécrose survenant dans
n'importe quelle partie de l'organisme et contenant de cellules géantes avec
fréquemment des corps calcifiés dans leur cytoplasme (corps dé Schauman). Dans
le sang et les cellules de sujets atteints, il y a augmentation du taux de l'enzÿme Je
conversion de l'angiotensine, mais on en ignore i'étiologie.
Le diagnostic se fait par des biopsies endobronchiques (ou de ganglion
périphérique, ou de muscle strié) chez les sujets à cutiréactioniregàtive porteurs
d'adénopathies bilaterales des hiles pulmonaires mais avec test de Kveim positif.
Le pronostic dépend de l'atteinte pulmonaire (fibro-enphysème), mais est favorable
dans la majorité du cas.
' Sr?hilis'.
Maladie due à Treponema pallidum, se colorant aux sels d'argent
 40

Voie vénérienne : (syphillis de l'adulte avec 3 stades ):

* sYPhils primaire avec:
- chancre (muqueuses ano-génito-orale) : ulcération suintante
aux bords abrupts et à base indurée.
A l'histologie, il sfagit d'une lésion inflammatoire nodulaire
(h
o U)
centrée par veinules et entourée de nombreux plasmocytes,
- adénopatie satellite,
o Èr - modification sérologique ( BW) en 15 jours.
(n

ah
o
(.) a
) syphilis secondaire : roséoles maculeuses et papuleuses
---+

o
À (peau)
.cÜ

o
syphilis tertiaire : 1/3 des sujets non traités ou maltraités
---+

cîI (pénicitline)
E
- jadis : gomme (t similaire au tuberculome) touchant
ôl
1.o
I
le foie, les testicules, le cerveau, les os, la peau.
ÿ - actuellement: 80% d'atteinte cardiovasculaire (aorte
---; â[évrysme insufflsance aortique'1;1Ao/o atteinte du SNC
(méninges et vaisseaux affiphie cérébrale) ; 10%
divers.

rVoie sanguine : (syphilis du nouveau-né et du nourrisson).

C'eil le résultat de la contamination d'un enfant in utéro par le
tréponème qui passe la barrière placentaire.
- détection sérologique de la mère au 3è'" mois
de la grossesse.
- avant 5"'" mois : pas d'atteinte du fætus.
- si infection au 5 - 6ème mois : foie silex (= fi§lsss ++)
et pneumonie blanche = Iésions mortelles.
- si infection après 6 mois de vie intra-utérine : trouble
de la croissance enchondrale (ostéochondrite syphilitique, clavicule courte, tibia
en lame de sabre, nez en lorgnette), pemhigus (bulle séreuse cutanée) palmo-
plantaire, dents de Hutchinson (incisives en forme de tonneau échancré sur bord
libre), hématopoièse extramédullaire, etc.......

b) tnflammations dues à des champignons :

Elles portent le nom de mycoses (adjectif : mycotique ou fungique). Les
champignons ont une définition négative : il s'agit d'organismes eucaryotes, qui ne
sont ni des plantes ni des animaux.
De façon générale, ils peuvent exister sous 2 formes :
-
levures ou spores : rondes, de taille identique ou variable, munies ou non
de bourgeonnement (dont la base peut être large ou étroite).
-
filaments ou hyphes : calibre régulier ou non, septés ou non, ramifiés
(à 45'à 90"), dans la même direction ou non).
lls sont sous la forme de feutrage dense, d'aspect sec macroscopiquement dans les
cavités néoformées, disséminés dans le granulome inflammatoire,
dans les tissus ; en massues, en rayon dans les grains d'actinomycose (il ne s'agit pas
de champignon), chaque filament étant entouré d'un manchon fibrinoTde de
signification immunitaire (complexe Ag- Ac) avec, plus à l'extérieur, des
polynucléaires.
Les champignons peuvent provoquer des lésions cutanées superficielles,
sous-cutanées ou viscérales, parfois généralisées. C'est l'immunité cellulaire qui
constitue le principal mode de défense contre les champignons.
 41

La réaction inflammatoire passe par les 4 phases habituelles : congestion-exsudat,

nécrose, granulome, cicatrisation. Elle est souvent particulière,
sous la dépendance de la réceptivité du sujet (immunodépression), de l'organe
atteint, du type du champignon, de la voie d'introduction (pulmonaire, cathéter :
valvules cardiaques, sonde à demeure, etc....).
Les lésions sont variables :
- nodule mycotique : en couches concentriques, polynucléaires (micro-abcès
central), histiocytes (enveloppe), lympho-plasmocytes (produisant des anticorps),
fibroblastes (plus riches en collagène).
- abcès et fistules : actinomycose, mycétome contiennent champignons et
bactéries sous forme de grains.
- pseudo-tumoral, dû à une importante participation vasculaire avec exsudats
séreux ou fibrinoides, des hémorragies et parfois des nécroses ischémiques
(thromboses des champignons angiotropes : Aspergillus et Mucor).
- pseudo-tuberculeux : histoplasmose nord-américaine, coccidiôdomycose,
blastomycose. ll y a souvent une nécrose centrale granuleuse (pouvant se calcifier
comme dans l'histoplasmose). La réaction tuberculoïde témoigne
d'une hypersensibilité, d'où la postivité de l'intradermo-réaction à l'histoplasmine,
à la sporotrichine, à la coccidioidomycine).
Si les tests cutanés sont négatifs, le granulome tuberculoïde disparaîtra.

Remarques :
1) les éosinophiles sont peu fréquents (sauf dans les phycomycoses, autour
des manchons fibrinoides et des cellules épithélioïdes et dans les
chromoblastomycoses sous chimiothérapie).
2) la mort des champignons inhibe le tactisme des polynucléaires :
dans la cryptococcose limitée (poumon, cerveau), les levures muqueuses n'entraînenl
pas de réaction cellulaire tandis que dans la cryptococcose généralisée, les levures
non muqueuses, intracellulaires, entraînent une réaction inflammatoire et nécrosante.
Au cours de la croissance des sphérules,
il y a une réaction lympho-plasmocytaire et histiocytaire modérée.
Lorsque les jeunes endospores s'échappent, elles s'entourent de polynucléaires.

Quelques exemples de mycose :

Parmi les mycoses les plus fréquentes, on peut citer :
t la Candidose: fréquente (rôle de la grossesse), en général
superficielle, dans les squames (vagin, périonguéale ) ou le tube digestif (cavité
buccale, duodénum, ulcère chronique).
. l'[Link] : l'aspergillose qui se développe, par exemple, dans
les cavernes tuberculeuses,
o la cryptococcose (ou torulose) responsable d'une méningite de mauvais
pronostic, le plus souvent chez l'immuno-déprimé
r la chromoblasfomycose : hyperplasie épidermique pseudo.
épithéliomateuse avec levure pigmentée( corps fumagoïdes).
 42

Granulome inflammatoire d'oigine fongique :

générale
curture+++ /
inflammation
/,/
Direct
-----.-- particulière
/ - Histologi" (.,/ \
/ \
/ \ Granulomateuse
/\
Champignon(différentqu'enculture) Diagnostic
PAS - Grocott (GSM) - Gram BB
\
\ ,Anticorps sériques antifongiques : (état immunitaire =
\ / défense;organisms=pronostic)
lndirect (
\'
Tests cutanés (hypersensibilité)

La confrontation des résultats est indispensable.

c) tnftammations dues àdes virus :

Les virus sont des parasites intracellulaires stricts : ils ne peuvent
se reproduire en dehors d'une cellule hôte. Leur matériel génétique est constitué
d'ADN ou d'ARN, entouré d'une capside protéique. lls peuvent avoir :
.
une action directe sur les cellules : parasitisme intracellulaire
obligatoire, intégration possible dans le génome (évolution espèce), activation possible
(règle + UV, fatigue, température), inhibition par l'interferon (produit par les cellules)
o
une action sur I'endothélium vasculaire (oblitération responsable
d'ischémie)
o
une action immunologique.

--- Cycle viral :

La vie d'un virus comprend différentes étapes qui constituent
le cycle viral. Le virus se colle à la cellule qu'il va infecter (adsorption).
ll la pénètre ensuite (pénétration). Ces deux étapes font intervenir
des récepteurs membranaires de la cellule hôte. Le matériel génétique est répliqué
(réplication). Des protéines virales sont synthétisées et assemblées (maturation).
Enfin, dans la majorité des cas, le virus quitte la cellule qu'il a infectée, souvent
à la suite de la lyse de celle-ci : c'est la dispersion
--* Effets cytopathogènes :
Les lésions cellulaires provoquées par la présence d'un virus sont
multiples : mort cellulaire, fusion, transformation, déclenchement d'une réaction
immunitaire qui peut elle-même être pathogène.
--- ldentification histopathologique d'une infection virale :

L'inflammation vlrale est généralemeni subatgue

(lymphoplasmocytaire). Elle peut s'associer à la présence de corps d'inclusion. Ceux-
ci peuvent être cytoplasmiques : c'est par exemple Ie co4ps de Negri que
l'on trouve dans le cytoplasme de certains neurones du système nerveux central au
cours de la rage
D'autres sont nucléaires : c'est généralement le cas lors des infections par
les virus du groupe Herpès, comme Cytomégalovirus.
 43

Les modifications morphologiques que l'on peut observer sont :

- nécrose acidophilique (corps de Councilman dans les hépatocytes au cours
d'une'[:Tii§:"i'J[i'"il[i],?Teprtite
virare B) L,hépatite à virus B (HBV)
entraîne une ballonisation des hépatocytes, des nécroses cellulaires et si elle persiste
au-delà de 6 mois, I'hépatite chronique évolue vers une sclérose mutilante (cir:rhose
post-hépatitique).
- hyperplasie cellulaire (cellule lymphoïde sanguine et ganglionnaire, comrne
dans la mononucléose infectieuse).
- nécrose cellulaire (maladie des griffes de chat, maladie de Nicolas Favre).
- inclusion cytoplasmique : petites et nombreuses (Molluscum contagiosum,
corps de Negri de la rage).
- lnclusions nucléaires : soit du type A : masse basophile refoulant la
chromatine, soit du type B : corps éosinophile, souvent rnultiple (Herpès).
- dépôts d'antigène à la surface des cultures pouvant être détectée par
l'immunocytochimie (comme l'antigène sérique de l'hépatite B = HbsAg, permettant de
détecter les porteurs et, en cas de disparition, d'être sÛr de la guérison).

Exemple de viroses :
Dans l'encéphalopathie fréquente au cours de SIDA, la leucoencéphalopathie
multifocale progressive, certains noyaux d'oligodendrocÿes (qui synthétisent
la myéline) sont remplis de protéine virale. Dès la coloration à I'hématéine éosine,
ils apparaissent anormaux: ils sont en effet trop volumineux et homogénéisés. Pour
démontrer la présence d'antigènes viraux, on peut avoir recours
à l'immunohistochimie ou à l'hybridation in situ.
Le virus d'Epstein-Barr (EBV) entraîne une hyperplasie de lymphocytes responsable
de la mononucléose infectieuse (gros ganglions, lymphocytose sanguine, grosse rate
. et petits signes d'insuffisance hépatique chez des sujets jeunes) ou d'une prolifération
cellulaire irréversible (tumeur de Burkitt, surtout en Afrique Centrale ; carcinome naso-
pharyngien, surtout en Chine).
Le virus de la rubéole a un rôle tératogène, surtout chez l'embryon avant la 7e'"
semaine d'aménorrhée : cataracte et microphtalmie, persistance du canal artériel,
retard de croissance, microcéphalie et surdité. Le risque est presque nul après la
1 4ème semaine d'aménorrhée.

d) Parasitoses :
On peut distinguer deux grands types parmi les infections parasitaires qui
touchent l'homme :
- celles qui sont dues à des protozoaires :
Les protozoaires sont des organismes unicellulaires eucaryotes, de petite taille, parfois
intracellulaires. Les protozoaires sont responsables de nombreuses parasitoses qui
provoquent des lésions par des mécanismes très variés
(le paludisme, l'amibiase, la toxoplasmose ou la trypanosomiase,...)
- celles qui sont dues à des helminthes (vers) :
ll s'agit de parasites souvent volumineux, dont les composants peuvent provoquer une
réaction à corps étranger : le kyste hydatique, la cysticercose et Ia bilharziose sont de
exemples de ce type de parasiiose.
. La réaction inflammatoire
Elle passe par les 4 phases de l'inflammation banale : congestion -
exsudat , nécrose, granulome, cicatrisation. Elle est souvent particulière sous la
dépendance de la réceptivité du sujet, de l'état du parasite (echinococcose kystique,
alvéolaire), de l'organe atteint (echinococcose toujours diffuse dans l'os), de la voie
d'introduction (toxoplasmose sanguine avec hydrocéphalie, toxoplasmose orale de
 44

l'adulte avec adénite).

. Les aspects morphologiques :
- nodule parasitaire
*
:

tuberculoide : nécrose centrale avec ou sans parasites ; couronne

épithélioide et gigantocellulaire, fibrose périphérique (peau : bouton d'Orient ; foie :
nodules d'aspect analogue au cours de la douve, ...).
" à corps étrangers : Schistosomes morts.
nodule palustre cérébral : thrombose veineuse entournée de nécrose
et d'hémorragie, d'hématies parasitées.
- abcès : amibiase, leishmaniose cutanée,
- pseudo-tumeur : amibiase, chagome (maladie de Chagas), sclérose
hypertroph iq ue pseudo-tumorale de la cysticercose, de l' hydatidose.
- éosinophilie ++ : helminthes (ascaridiose) avec abcès à éosinophiles,
granulome à éosinophile du tube digestif (parasites, hareng), poumon éosinophile
tropical dans la filariose à B. malayi, nodule à éosinophiles dans les ganglions :
pathognomonique des filarioses (à W. bancroftiet à [Link]).
- réaction allergique : fréquente ; exsudative dans les zones de pénétration,
avec manifestation cutanée urticarienne et érythémateuse, alvéolite fibrinoleucocytaire
et éosinophilique autour de l'æuf.
- dépôt de pigment : paludisme .
Le contexte géographique et épidémiologique oriente le diagnostic : le granulome
bilharzien est plus probable que le granulome distomien chez
un Malien. Un nodule granulomateux sous-cutané chez un Voltaïque correspond
probablement à un granulome onchocerquien.

Granulome inflammatoire provoqué par les parasites animaux :

Sang (filaire, plasmodium ), coproculture (æufs) + + générale

,/
,/
,/7 ,/
//
direct inflammation particulière .

\/\
histologie / \ granulomateuse
l\
Diagnostic \
parasites: HE, PAS, MGG, Ziehl,
mucicarmin

, -- Anticorps sériques antiparasitaires (cestodes, anguillules,. . .)

- intradermo-réaction (toxoplasmine)

.
Morphologie parasitaire :
Si le granulome oriente la recherche, seule la découverte du
parasite pemet le diagnostic. Son rôle pathogène peut par-fois être discuté. L'abscence
de parasites n'élimine pas une parasitose (dans la leishmaniose viscérale, les
parasites sont rares.)
- protozoaires : ) pseudokystes:trypanosomiase, leishmaniose,
toxoplasmose.
- helminthes : + æufs : oxyures, schistosomes (recherche éperons,
 45

coloration de Ziehl) ; larves : cysticerque, microfilaire.

o Exemples :

- l'oxyurose : dans l'appendice, rarement dans un granulome tubo-ovarien,

- la schistosomiase (bilharziose) comporte plusieurs variétés :
'
Les æufs de Schrsfosoma haemotobium se localisent dans
la vessie et le tractus génital inférieur (surtout vagin et col utérin chez la femme),
Les æufs vivants provoquent par leurs toxines une oblitération vasculaire, facteur
d'ischémie relative, de fibrose responsable de sténose du segment terminal de
I'uretère et de complications rénales en amont (hydronéphrose, pyonéphrose),
d'ulcérations de muqueuse surtout vésicale, d'où des hémorragies (hématurie) graves
par leur répétition (anémie grave, ferriprive se revélant non rarement par une
insuffisance cardiaque).
Les cystites chroniques de la schistosomiase sont responsables d'un risque élevé de
cancers de la vessie.
Les æufs de Schisfo sama mansonise localisent surtout
dans le colon (rectum) et le foie. lls entraînent des ulcérations responsables
d'hémorragie, donc d'anémie ferriprive.
- le paludisme : c'est surtout P. falciparum qui entraîne des lésions tissulaires lors de
l'éclatement des globules rouges parasités (accès palustre) : il y a libération de
thromboplastine avec dépôts de fibrine (facteur de micro-thromboses), macrophagie,
dépôts de pigment noir palustre.
L'atteinte hépatique est responsable de fièvre bilieuse hémoglobinurique avec ictère el
urines rouge Porto.
L'atteinte Àerveuse (neuropaludisme) est grave en raison de microfoyers multiples de
nécrose (nodule palustre cérébral ).

- l'amibiase : Entamoeba dysenteriaese présenfe sous deux formes :

*
la forme minuta, visible en dehors des crises, de petite faille, siégeant
à la surface de la muqueuse colique et dans la glande. Sous I'effet de diverses
conditions favorisantes, la forme minuta se transforme en forme pathogène,
*
la forme histolytica de la crise aiguë : le cytoplasme du parasite
est abondant et contient des globules rouges phagocytés et sourtout des enzymes
protéolytiques qui détruisent l'épithélium, Ie fond des glandes et la muscularis
mucosae. Leur arrivée dans la sous-muqueuse entraîne une réaction inflammatoire
aiguë leucocytaire formant un abcès. Le pus s'évacue dans la lumière du colon par la
fistule d'apport du parasite. La mobilité des amibes crée des tunnels sous muqueux
qui minent la muqueuse. Celle-cifinit par s'ulcérer, d'où l'aspect de vastes ulcérations
confluentes de la muqueuse colique.
La contamination directe périanale peut donner des ulcérations saignantes extensives.
L'extension dans l'épaisseur de la paroi colique (cæcale, sigmoïdien) peut créer des
pseudo tumeurs de l'ordre de 10 à 15 cm de diamètre (amibome). Le passage des
amibes dans les petites veines permet leur extension dans le foie, puis dans les
poumons ; il se crée dans ces localisations un kyste amibien de 2 à 15 cm de
diamètre, dont le contenu abondant, nécrotique, de couleur chocolat est dépourvu
d'amibes .

La capsuie est fibreuse et contient un granulome amibien.

- dans les Nématodoses : la plupart déterminent une inflammation à prédominance
macrophagique et éosinophilique à leur point d'implantation sur la muqueuse digestive
avec érosion épithéliale en surface, hémorragie et cedème occasionnel de la sous-
muqueuse. ll en est ainsi de l'ankylosfomiase (Ankylostoma duodenalæ et Necator
americanus) qui peut entraîner une anémie et une dénutrition sérieuse (car les vers se
nourrissent de sang et font saigner Ia muqueuse au lieu de fixation). ll en est de même
 46

pour l'anguittutose(Strongylordes stercoralis) dont les vers sont petits, nombreux,

le long de villosités ou dans les glandes de la muqueuse jéjunale ou duodénale .
Les larves migrent dans le corps et traversent les téguments, provoquant d'éventuels
phénomènes prurigi neux erythémateux ou eczématiformes.

En conclusion, les parasitoses constituent en Afrique un problème important

en raison de leurs complications :
- nerveuse(paludisme),
- anémique (schistosomiase, ankylostomiase, etc. . . . ..),
- splénique : splénomégalie (rate d'un poids supérieur à 250 g) facteur de
rupture mais surtout d'hypersplénisme lorsqu'il se produit une destruction exagérée ou
trop rapide des éléments figurés du sang,
- cardiaque et rénale : insuffisance rénale secondaire à I'anémie ferriprive
mais aussifibrose endomyocardique, fréquente en Afrique intertropicale, d'étiologie
non toujours connue, parfois due à des microfiliaires.
La fibrose endomycardique se caractérise par le remplacement de I'endocarde et du
myocarde adjacent du ventricule gauche (et droit) par des plaques fibro-hyalines
confluentes incrustées parfois de calcium, se compliquant de thrombus pariétaux.
Ces plaques se présentent à l'ceil nu comme un enduit blanc, épais,
de I'endocarde. Le coeur s'hypertrophie et se dilate. ll est responsable de signes de
valvulopathie ou de péricardite obstructive. La fibrose endomyocardique peut
s'accompagner d'une éosinophilie sanguine.

e) Les prions:
Ce sont des agents transmissibles non conventionnels. L'infectiosité,
d'après l'hypothèse aujourd'hui communément admise, est associée à une protéine,
la protéine prion et non à des acides nucléiques.
Les infections à prions affectent principalement le système nerveux central, plus
rarement d'autres organes (comme les organes lymphoïdes dans la nouvelle variante
de la maladie de Creutzfeldt-Jakob).
L'inflammation dans les maladies à prions est peu marquée : activation des
macrophages du cerveau (les cellules microgliales), astrocytose. La lésion principale
est constituée par une vacuolisation du tissu nerveux, appelée spongiose.
 47

Chap.8 Anatomie pathologique du système circulatoire

Le système circulatoire a pour fonction le transport de I'oxygène et

des substances nutritives vers les tissus et l'élimination des déchets
métaboliques vers les organes d'excrétion.
La perturbation de ce système est responsable de processus pathologique
important.
La circulation sanguine peut être perturbée par des lésions cardiaques,
veineuses ou artérielles, Un obstacle au retour veineux, une congestion, parfois
un ædème, rarement un infarcissement.
Un obstacle à la circulation artérielle provoque une insuffisance fonctionnelle
(angine de poitrine, par exemple) ou un infarctus.

[Link] :
1.1 Définition :
C'est l'augmentation de la quantité de sang présente dans les tissus
associée à une dilatation des vaisseaux sanguins.
Lorsque la congestion est due à un mécanisme circulatoire, cardiaque ou
veineux, elle est dite passive (ou stase) (ex : stase veineuse, stase hépatique).
Lorsqu'elle survient au cours de l'inflammation, elle est dite active (voir plus loin).
Quel que soit son mécanisme, la congestion intense est souvent associée
à un cedème.
1.2 Congestion passive :
ll existe deux types de congestion passive : loco-régionale (veineuse) ou
d'origine cardiaque. Macroscopiquement, Ies territoires intéressés prennent une
teinte bleue violacée.
A l'histologie, la dilatation veinulaire porte sur les capillaires et les veinules.

'"-*ln;n',:Tl"'::i;if:"rxil:,y:'li$:"J,',"i,",,
- Causes : I'occlusion, la sténose, la compression ou l'insuffisance
valvulaire d'une veine.
Ex. : l'occlusion d'une veine par thrombose veineuse : phlébite de la jambe ;
insuffisance valvulaire des veines du membre inférieur pouvant être à l'origine de
dilatations veineuses distales (varices).

L'augmentation de la pression veineuse, l'anoxie de I'endothéluim et

des autres tissus vasculaires et périvasculaires sont responsables :
r d'un cedème par transsudation du sérum,
. de la souffrance du tissu veineux qui est responsable
de la sclérose collagène des parois veineuses,
. de lésions du tissu adjacent : toubles trophiques
sous-cutanés et cutanés (ulcères variqueux).
L'oblitération veineuse rapide entraîne un infarcissement.
L'obstruction chronique s'accompagne de circulations veineuses collatérales.
Ex. : dans l'hypertension portale de la cirrhose hépatique, on peut observer
des dilatations variqueuses du réseau veineux sous-cutané, des hémoi'rhordes,
des varices æsophagiennes qui peuvent se rompre.

1.2.2 Congestion passive d'origine cardiaque :

- Mécanismes :tout obstacle au retour du sang de la circulation

veineuse vers le cceur.
 48

- Causes :
L'insuffisance cardiaque (qu'elle porte sur le cæur droit ou le cæur
gauche, ou qu'elle soit globale). Elle peut être due à de multiples facteurs :
- malformations congénitales ayant des conséquences sur l'hémodynamique,
- cause vasculaire (infarctus du myocarde, par exemple), infectieuse,
dysmétabolique... ..
La baisse du débit de la pompe cardiaque entraîne l'augmentation de la pression
du sang dans la grande circulation ou la petite circulation, ou les deux.
L'insuffisance cardiaque gauche est responsable d'une élévation des pressions
pulmonaires. L'insuffisance cardiaque droite ou globale s'accompagne
d'une congestion passive généralisée des viscères par augmentation
de Ia pression veineuse périphérique.
L'hypoxie de stase est la cause essentielle des lésions viscérales.

Ex. : o cas des poumons (circulation droite ou petite circulation) :

- Causes : insuffisance cardiaque gauche (ou globale),
rétrécissement m itral.

Lepoumon.,,oi.q,3i;:i§ffi'"'"ïTiiHi;:i)i",i;lJliiSïïi,",
- A la macroscopie, les poumons sont augmentés de volume,
lourds, ne s'affaissent pas et laissent échapper à la coupe une sérosité
spumeuse.
Au stade aigu, ils sont oedémateux et rouge violacé ; au stade chronique,
il est dur et brun.
- Au microscope, il existe une congestion veineuse et capillaire
pulmonaire.
Le stade aigu se caractérise par une alvéolite ædémateuse avec distension
des capillaires interalvéolaires. Elle explique la suffocation brutale, la polypnée,
la toux, l'expectoration mousseuse et les râles crépitants à l'auscultation des
poumons.
Evolution : résorption de l'ædème aigu. Les modifications parenchymateuses
sont responsables de la dyspnée d'effort, puis spontanées ainsi que des images
radiologiques.
Une fibrose des cloisons inter alvéolaires avec des foyers hémorragiques et
macrophagiques contenant des pigments hémosidériniques, un épaississement
avec hyalinose des parois de leurs vaisseaux sont observées dans le poumon
cardiaque chronique. C'est l'induration brune des poumons responsable
d'i nsuffisance respiratoire.

. cas du foie : le foie cardiaque est le signe essentiel de l'insuffisance

cardiaque droite ou globale, ll est la conséquence du retentissement sur la
circulation intrahépatique de l'hyperpression veineuse cave inférieure et de la
chute du débit cardiaque.
- Macrosopie : le foie est augmenté de volume ( hépatomégalie )^
Au stade aigu : il est mou, rouge sombre, congestif.
L'augmentation de la lobulation signe la sféafose puis la nécrose des régions
centro- et médio-lobulaires, qui aboutit au foie rjii rnuscade.
Au stade chronique : le foie est dur.
- Microscopie : plusieurs stades successifs sont classiquement décrits :
* stade 1 : congestion veineuse hépatique (région
centro-lobulaire) + stéatose anoxique de la région médio-lobulaire (située entre
le centre des lobules et la région adjacente à l'espace porte),
" stade 2 : nécrose tissulaire de la région médio-
 49

lobulaire et stéatose de la région centrolobulaire (foie en cocarde),

* stade 3 : nécrose des régions
centro- médio-
lobulaires (foie à lobules invertis),
" stade 4 : sclérose dystrophique affectant surtout
l'espace porte et la région péri-portale.
En fait, ceci n'est qu'un schéma, le stade 3 est atteint d'emblée dans les
insuffisances circulatoires droites aiguës, notament par embolie pulmonaire.

[Link]:

11.1 Définition
C'est le processus de formation pendant la vie d'un thrombus,
c'est-à-dire d'un caillot sanguin dans les espaces vasculaires (cæur, veines ,
artères, capillaires). Le thrombus peut oblitérer l'espace vasculaire :
a. dans sa totalité : thrombus oblitérant, surtout dans les
petits vaisseaux du cæur et du ceryeau,
b. partiellement : thrombus pariétal, surtout dans les gros
vaisseaux comme l'aorte.
ll peut être infecté : thrombus septique ou mycotique.

ll.2 Etiologies:
a. Iésions endothéliales : athérome, infections bactériennes,
traumatisme (hématome pariétal), elinique (pancréatite hémorragique), toxique
(arsenic, parasites ),
b. altérations hémodynanmiques (stase, turbulences),
c. altérations du sang : polycythémie vraie (nombre accru
des hématies), augmentation de la viscosité du sang, hémoglobinopathie SS.
Les thromboses sont surtout veineuses (varices, rameaux profonds de la veine
fémorale, veine surale, veines pelviennes, péri-prostatiques, auricule, sinus
longitudinal supérieur, veine rénale lors d'une déshydratation brutale
du nouveau-né).
d. accroissement artériel (anévrysme, artères
coronaires et cérébrales, artère fémorale, aorte).
L'altération de l'endothélium, notamment la vacuolisation ischémique
des endothéliums veineux, favorise la libération d'ADP, facteur de conglutination
plaquettaire. La nécrose active des plaquettes transforme la thromboplastine en
thrombine qui agit sur le fibrinogène pour donner la fibrine (thrombus fibrino-
plaquettaire). ll s'ensuit une réaction en chaîne (lyse des hématies, des leucocytes,
des plaquettes enfermées dans la fibrine) responsable de l'extension du caillot.
A cela s'opposent l'absorption de la thrornbine par l'albumine sérique, la lyse
de la fibrine, la contraction lente du caillot, le courant sanguin rapide (mobilisation
passive et active post-opératoire), les anti-coagulants (héparine, dicoumarol).

ll.3 Morphologie du thrombus (caillot sanguin)

Macroscopiquement, le thrombus est ferme, à surface rugueuse, sèche,
souvent striée transversalement.
On en disiingue ti-ois iypes, souvent associés .
a. blanc, petit, élastique, adhérent, il est composé de
plaquettes isolées ou incluses dans un réseau de fibrine (fibrino-plaquettaire),
b. rouge long, friable, peu adhérent, il comporte des
éléments figurés du sang inclus dans un réseau de fibrine (fibrino-cruorique),
c. mixte : c'est la forme la plus fréquente, il associe :
à une tête blanche plaquettaire, souvent attachée en partie à la paroi,
 50

à un corps de fibrine entourant des polynucléaires (stries blanches) et des

hématies (stries rouges),
) une queue rouge, fibrineuse, lâche et friable, plus homogène.
Le thrombus organique est à différencier, lors de I'autopsie, du caillot
post-mortem qui est élastique et flexible, lisse, épousant la cavité vasculaire sans
zone d'attachement pariétal. Le caillot cadavérique est souvent bicolore par effet
de la pesanteur :jaune (fibrino-leucocytaire) ou groseille (par sédimentation
hématique). ll n'y a pas de caillot sanguin post-mortem en cas d'asphyxie
(intoxication au CO,...) ou lors d'une coagulopathie de consommation.

ll.4 Siège :
Le thrombus s'observe plus fréquemment dans les veines que dans
les artères. Les localisations veineuses préférentielles sont les varices, les
rameaux profonds de la veine fémorale, la veine surale, les veines pelviennes,
le plexus prostatique, le sinus longitudinal supérieur.
Chez le nourrison, on peut observer une thrombose de la veine rénale à la suite
d'une déshydratation brutale.
Les localisations artérielles préférentielles se font dans les anévrysmes,
les artères coronaires et cérébrales, les artères fémorales, I'aorte (thrombus
pariétal sur des plaques d'athérome).

ll.5 Evolution de la thrombose :

La thrombose est constituée d'un réseau coralliforme de plaquettes
agglomérées, recouvertes d'une couche de fibrine mélangée à des leucocytes.
Les espaces du réseau sont comblés par des hématies .
Le caillot saguin post-mortem paraît au contraire de structure monomorphe,
les différents éléments sanguins étant étroitement mélangés ou paraissant
comme centrifugés, fibrine et hématies nettement séparées.
Macroscopiquement, la thrombose est ferme, à surface rugueuse, sèche,
souvent striée transversalement (alternance de zones blanc gris et de bandes
rouges), cassante, attachée en partie à la paroi (tête du thrombus). En aval
par rapport au courant sanguin, le thrombus devient rouge et plus homogène
(queue du thrombus). La thrombose peut présenter des branches de ramification
épousant les collatérales du segment vasculaire intéressé.
Le caillot sanguin post-mortem, au contraire, est élastique et flexible, lisse,
épousant la cavité vasculaire sans zone d'attachement pariétal. ll est souvent
bicolore par l'effet de la pesanteur : partie déclive blanc jaune (fibrine), partie
supérieure rouge (hématies). ll n'y a pas de caillot sanguin post-mortem en cas
d'asphyxie (intoxication au CO, paralysie respiratoire) ou lors d'une
coagulopathie de consommation.
L'évolution du thrombus se fait vers la rétraction comme le caillot sanguin in vitro et
vers l'organisation : il est colonisé par de I'endothélium vasculaire provenant
des extrémités caudales et céphaliques, aboutissant à une recanalisation partielle,
peu efficace. Le thrombus peut aussi se calcifier et aboutir à un phlébolithe.
La thrombose veineuse accroît la stase sanguine dans le territoire de drainage et
entraîne, en I'absence d'une circulation de suppléance, une hyperhémie,
un cedème, une cyanose, des troubies trophiques et parïois une nécrose tissulaire
(gangrène du pied et de la jambe en cas de thrombose de la veine fémorale,
gangrène du côlon lors de la thrombose de la veine mésentérique).
Le thrombus peut se détacher, être entraîné par le courant sanguin et s'arrêter
lorsque le réseau vasculaire se resserre (artères pulmonaires, circulation porte
intrahépatique).
La thrombose artérielle est moins fréquemment emboligène (infarctus du myocarde,
 51

ischémie d'un membre inférieur).

La coagulopathie de consommation (CIVD) résulte d'une activation accélérée
du système de coagulation avec dépôts de fibrine sur la paroi endothéliale
des petits vaisseaux et coagulation intravasculaire disséminée épargnant les gros
vaisseaux, L'hypofibrinogènémie qui en découle entraîne un syndrome
hémorragique (sang incoagulable dans les vaisseaux). c'est un mécanisme
commun de décès, apparaissant lors de I'introduction dans la circulation sanguine
de substance à propriétés thromboplastiques (caduque, liquide amniotique,
émulsion de lipides, hémolysats, venins de serpent...), après septicémie à germes
Ggm négatif (post-abortum), après transfusion hétérospécifique, en cas
d'hémangiome géant du nouveau-né.
L'évolution se fait en une première phase brève d'hypercoagulabilité, infraclinique ;
en une deuxième phase d'hypocoagulabilité avec troubles de la crase sanguine,
diminution du taux de fibrinogène sanguin, des facteurs V et Vlll et surtout
du nombre de plaquettes*) et en une troisième phase de fibrinolyse réactionnelle,
secondaire à Ia coagulation intravasculaire. Les deux premières phases
se caractérisent histologiquement par des thromboses artériolaires ou capillaires
dans au moins deux viscères (rate, poumons, corticosurrénales, reins, utérus, tube
digestif, myocarde, foie). Les microthromboses (plaquettaires, fibrineuses, hyalines
ou érythrocytaires) doivent être recherchées avec minutie. La troisième phase
est caractérisée par du sang incoagulable.
Ce qui permet le diagnostic différentiel avec Ia protéolyse primaire, plus rare,
à taux de plaquettes normal.
Le thrombus peut évoluer vers :
*
la résolution (par fibrinolyse spontanée ou
thérapeutique), le thrombus se rétracte et le sérum s'en échappe, les plaquettes
sont réduites à une masse hyaline et la fibrine se densifie.
Les enzymes leucocytaires digèrent partiellement le thrombus.
Des thromboses pariétales résiduelles peuvent subsister et s'organiser.
*
I'organisation, qui peut être :
- conjonctive (bourgeon charnu fibroblastique et capillaire), conduisant parfois
à la reperméablisation ( tunnellisation par les néovaisseaux : bourgeons
capillaires puis sinusoïdes),
- fibro-hyaline (hyalinisation par organisation fibreuse des plaquettes)
L'imprégnation calcaire aboutit à un phlébolithe.

ll.6 Complications de la thrombose :

La thrombose veineuse entraîne une stase sanguine dans le territoire
de drainage, entraînant une hyperhémie, un ædème puis une cyanose ,
des troubles trophiques et parfois une nécrose tissulaire (exemple : gangrène
du colon lors d'une thrombose de la veine mésentérique).
Les principales complications sont I'extension locale du thrombus, entraînant
parfois l'occlusion du vaisseau et les embolies (migration à distance).
Ces complications ont pour conséquences des infarctus ( thrombose artérielle) et
des infarcissements (thrombose veineuse) , une suppuration bactérienne du
thrombus. Le thrombus artériel s'observe surtout dans les plaques d'athérome et
est moins fréquemment emboligène. Dans le cceur, i'oblitéraiiou oes coronaires
entraîne une nécrose myocardique (infarctus mortel).
 52

ll.7 Variétés de thromboses :

Selon le siège :
- cardiaque :
Dans l'oreillette gauche (en cas de rétrécissement mitral, d'arythimie complète
par fibrillation auriculaire); ou le ventricule gauche ( thrombus murat de l'infarctus
du myocarde)
adériel: sur plaque d'athérome ou d'origine embolique
- veineux :
La thrombose veineuse est appelée phlébite.
- capillaire'.
Notamment au cours de la CIVD, mécanisme commun de décès,
la coagulopathie de consommation résulte d'une activation accélérée du système
de coagulation avec dépôt de fibrine sur la paroi endothéliale des petits
vaisseaux et coagulation intravasculaire disséminée épargnant les gros
vaisseaux. L'hypofibrinogénémie qui en découle entraîne un syndrome
hémorragique. Elle apparaît :
à au cours de l'introduction lente dans la circulation
de substances ayant des propriétés thromboplastiques (extraits tissulaires
comme la caduque lors de l'accouchement, liquide amniotique, émulsions de
lipides, venins de serpents....),
) après septicémie à germes à gram - (post abortum),
) après transfusions hétérospécifiques, au cours
du syndrome de Waterhouse-Friederischen (hypotension + hématomes
notamment surrénaliens + hémolyse) ....
Elle évolue en trois phases :
- hypercoagulabilitéinfraclinique,
- puis hypocoagulabilité avec trouble de la crase sanguine ( à l'histologie,
ces deux phases se caractérisent par des thromboses artériolaires
ou capillaires),
- et enfin, fibrinolyse réactionnelle secondaire à la coagulation intra
vasculaire. Cette 3"*" phase se caractérise par du sang incoagulable.

Dans le diagnostic différentiel, on doit éliminer la protéolyse primaire car

Ie traitement est différent.
Se/on l'extension dans la lumière du varssea u, la thrombose est occlusive ou
pariétale.

-{ J
 53

lll. Embolies:

lll.l
Définition :
C'est le processus de transport et d,arrêt dans
la circulation sanguine de matériel solide ou non, mélangeable appelé embole.

lll.2 Types d'embolies :

ô-l-- l^ -- -1

-les embolies microbiennes : bactérienne, parasitaire

(exemple : disssémination hématogène d'une ecchinococcose mycosique),

à la libération brutale d'azote lorsque la pression diminue bruialement entraînant

des micro-infarctus multiples cérébraux, musculaires et articulaires ; plaie
veineuse du'cou ...,
- les embolies athéromateuses (par ulcération d,une plaque),
- les embolies tissulaires : moelle osseuse après fracture ou ostéosynthèse,
- les embolies lipidiques : injection intraveineuse d'émulsion lipidique ;
effet sludge après choc : floculation des lipides sanguins aboutissant à des
embolies multiples cérébrales et rénales avec présénce de graisse dans les urines
et mise en évidence sur coupe à congélation avec coloratioÀ des graisses ;
migration de gouttelettes de graisses après traumatisme avec fraCture ouverte,
- les embolies liquidiennes (liquide amniotique).
L'embole s'arrête lorsque le calibre des vaisseaux est inférieur à sa taille.
Si l'embol a 1cm de diamètre, il ne passe pas les a(ères iliaques et le tronc des
artères pulmonaires ; s'il est inférieur à 1mm, il atteindra les poumons, les reins,
le cerveau
Si son diamètre est de I'ordre du micron, il ne sera pas pratiquement arrêté.

. Selon le trajet suivi par l'embole, on distingue

- les embolies directes : sens du courant circulatoire, :

- les embolies rétrogrades : à contre-courant (emboles veineuses ou surtout

lymphatiques)
- les embolies paradoxales : passage de la circulation sanguine droite
à la circulation gauche par une déhiscence anormale (foramen àvale perméable)

. Selon Ia siège de l'embole, on distingue celles qui

concernent:
- le système circulatoire sanguin :
* Petite circulation (droite
ou pulmonaire) :
Exemple : I'embolie pulmonaire, secondaire à une thrombose veineuse des
membres inférieurs,
* Grande
circulation (gauche ou générale) : embolies dites «systémique»,
cérébrale, coronaire, rénale, splénique, ies membres inférieurs.
ces embolies peuvent provenir d'un thrombus cardiaque, d'[Link]
d'athérome ulcérée, d'un anévrysme....
- le système circulatoire lymphatique (embole cancéreux...)

": lll.3 Conséquences des embolies : .é-

Elles dépendent de la nature, ÿtl;taille et du nombre des
emboles ainsi que de leur distribution , duïff de circulation atteint et de son
état préalable. Certaines embolies sont mortelles (obstruction massive des troncs
 54

pulmonaires, état de choc) ; d'autres entraînent des lésions focales (ischémie,

infarctus) ; d'autres sont au début inapparentes (cellules cancéreuses, migration
parasitaire).
La majorité d'entre elles sont indépendantes de ra nature de I'embole.
a. Embolies de grande circulation («systémique»):
L'arrêt circulatoire a des conséquences sur le tissu vascularisé :
ll induit une r'schémie (diminution ou abolition de I'apport de sang artériel).
Celle-ci entraîne une hypoxie ou une anoxie qui peui être aiguë-ou chronique,
totale ou relative.
Lorsqu'elles intéressent les membres inférieurs, elles peuvent être responsables
d'une intolérance à I'effort, entraînant une claudication intermittente douloureuse
ou des lésions irréversibles d'infarctus.
b. L'embolie de la petite circulation (embolie pulmonaire) entraîne
un "cæur pulmonaire aigu" accompagné de manifestations générales (du simple
malaise à la mort subite , surtout en cas d'embolies pulmonaires massives ou
distales multiples). ll peut s'installer une insuffisance cardiaque droite par cæur
pulmonaire chronique.
Certaines conséquences de l'embolie dépendent de la nature de I'embole.

lV. Hypoxie, ischémie, infarctus :

lV.1 Définitions :
. l'hypoxr'e est une insuffisance d'oxygénation des tissus,
c l'ischémie est la cessation ou la dimunition extrême de I'irrigation
sanguine
1''Ï,,ï:?:r:'" est un foyer de nécrose circonscrit, secondrir" a t,"rret
brutal ou la dimunition extrême de l'irrigation sanguine dans un organe.
Par convention , la taille du foyer ischémique doit dépasser 1,5 cm2 (cerveau) ou
2 cmz (myocarde). Les infarctus sont plus fréquents dans les organes à
vascularisation artérielle terminale.

lV.2 Lésions ischémiques :

Le déficit circulatoire peut être absolu ou relatif , court ou réversible
(angor) ou persistant (infarctus - nécrose).

a. Rôle des facteurs locaux :

* Le type de tissu :
lljoue un rôle non négigeable : le cerveau est sensible à
l'hypoxie et ne tolère qu'une dimunition marquée de la circulation inférieure à
3 mn ; d'autres tissus comme la peau et le muscle strié sont moins sensibles à
l'hypoxie .
* Le type de circulation (présence
de collatérale, double circulation
comme dans le foie et les poumons ) doit être également pris en compte.

b. types de lésions :

- lnfarctus .

Ethymologiquement "infarcir,,' remplir de sang".

L'oblitération brutale d'une artère, habituellement après embolie, entraîne
une anoxie des tissus irrigués par le [Link] les structures tissulaires
ne meurent pas en même temps. Les élgrténts les plus sensibles (cellules
épithéliales) se lysent en premier ;puMes cellules moins spécialisées
et le collagène.
-1
 55

"* mécanismes:
L'ischémie entraîne une anoxie et l'établissement
d'une glycolyse anaérobie entraînant l'épuisement des réserves en glycogène.
La phosphorylation oxydative s'arrête. La formation d'ATP et des ATPases
membranaires s'interrompt, les canaux calciques s'ouvrent. Le Ca2+ entre dans
la cellule, le K+ en sort. L'activité des phospholipases augmente.
Les lésions membranaires conduisent à l'entrée d'eau dans la cellule.
Ces lésions entraînent la libération des enzymes lysosomales, la nécrose des
cellules épithéliales puis conjonctives, avec respect des substances
intercellulaires.
Des morts cellulaires mettant en jeu des mécanismes d'apoptose sont aussi
observées dans certains infarctus.
** Causes :
- Une occlusion artéielle organique, de loin la plus
fréquente :
Peuvent en être responsables :
- une thrombose développée sur une plaque arthéromateuse ou une autre lésion
artérielle;
- une embolie,
- une sténose athéroscléreuse progressive (+++;,
- une compression ou une ligature artérielle, ...
- Une occlusion artérielle fonctionnelle.
Elle peut être due à un spasme (coronaire, cérébral de l'hémorragie méningée,
de l'héroïne, .. . ) ; bas débit circulatoire (rénal, cérébral).
,unAspects
'" évolutifs :
- On observe d'abord la disparition du glycogène cellulaire,
Ie gonflement des mitochondries, la dilatation des citernes du réticulun
endoplasmique, la raréfaction des ribosomes, la multiplication des lysosomes
secondaires.
- Puis apparaît une nécrose de coagulation (noyau
pycnotique, cytoplasme très coloré, ratatiné) eUou de liquéfaction (caryolyse et
caryorrhexis : noyau lysé et éclaté, cytoplasme gonflé) avec parfois,
une apoptose associée.
On distingue plusieurs phases:
- dans les 6 premières heures, la lésion est inapparente, les modifications
morphologiques sont ultrastructurales et histoenzymologiques, entre 6 et 48h, la
lésion est plus ou moins circonscrite, par exemple, dans les reins.
On distingue :
--* les infarctus rouges ou hémorragiques liés à une double circulation
artérielle (par exemple, les poumons, le foie) ou à l'existence d'un obstacle
veineux. Le territoire est rouge, brunâtre, à bords nets.
Au M/O, on observe une nappe hémorragique dissociant les cellules qui vont
se nécroser ind ivid uellement,
--+ les infarctus blancs : ils s'observent dans les organes à circulation
terminale (cæur, reins, encéphale,...). Les lésions sont saillantes au début,
puis déprimées après le 4un'u jour.
La lésion est blanc jaunâtre .
Au M/O, on note une nécrose massive de coagulation avec infiltrats leucocytaires
- entre 48h et 7j, le foyer de l'infarctus tend à s'isoler du tissu sain et former
un véritable séquestre nécrotique..,1pèst le stade de détersion et
les macrop hages ont rem p lacrÈf, polyn ucléai res.
- la dernière phase (2"'" - 3"*" semaine) correspond à la rétraction
-J
 56
cicatricielle de l'infarctus qui devient dure, rétractile,
définitive.
Au M/o, on observe yle organisation [Link]À qlisuit
la détersion, comme
dans tout processus inflamüatoire et qui âboutit
cicatricielle de rempracergnt. La présènce
alî constitution d,une sclérose
de iiotropnrges témoigne
à postériori du caractère hémorralique d";
ilfrr;tuJ'rorg.r.
Principales localisations et morphologiés:

---+ lnfarctus rénal :

- Macroscopie :
ll s'agit d'un infarctus blanc. ll est triangulaire
à base corticale (artères lobaires)
ou quadranguraire.(.artères arquées.), b'ien rimité, pàr"
à riseré àg;àtr".
D'abord mou et saiilant, it est ensuiié branc,
- Microscopie :
àùi'iîépri*e.
La nécrose de coagulation des tubes glomérules
est rapidement limitée par une
réaction inflammatoire.: une congestidn ,r."rràiràli'r,
liseré de polynucléaires
entoure le tissu nécrotique. La nécrose est progressivement
détergée par
Des néo-vaisseaux ,ppàrriËr"nl, puis une fibràse
:Ëi#f,iJ:phages. conasène.
En princip", ,"r, une cicatrice [Link]
avec sidérophages en
périphérie, elle peut être due à une embolie
.àpiiqrà ou à une infection urinaire
ascendante.
-- lnfarctus du myocarde :
ll réalise un infarétus [Link]. lloccupe une place
importante dans ta morbidté
générale' ll est dû dans la majorité d"r.rà
a |atntosclérose coronarienne.
[Link]èges les plus fréquentsLont Ie septum
interventriculaire et la paroi
postérieure.
- Macroscopie :
ll atteint habitueilement re ventricure gauche (sièges
: sous-endocardique,
sous-épicardiq ue ou transmural).
D'abord mar rimité, rouge et moü, ir [Link] jaune,
transrucide en querques jours,
enfin blanc et dur en quelques semaines.
- Microscopie :
La région de nécrose est mal limitée et est
constituée (en 4gheures).
L'organisation conjonctive de r i nfa rctus, a utou,.
par la présence d'un granurome de réparation,
J; iô*àlâü r"iirii, i,
pui= J,rne fibrose mutirante
pauvre en cellules.
- Complications :
Elles sont liéés à r'étendue de ra nécrose. Les
infarctus étendus sont
responsables de choc cardiogénique. il peut
être observé
tyth.T" avec risque de mort sunite (fibrillation uàÀ[Link], des troubres du
bloc atrio_
ventriculaire, ...), une défaiilance cardia-que
raiguë àu ptus cnroniqul), une
rupture de cæur et hémopéricarde aiguë, unà
,ipirie septate, J;;irË.:.
un thrombus mural et embolies, une thrombose ,

pulmonaire, un anévrisme cardiaque (sur praqu"

ü"inàr." périphérique et embolie
rt inàtiqru).
' [Link] hémorragique ou rouge (poumon, intestin,
La nécrose ischémique est suivie d'une infitration
cerveau):

sanguine due
à la double circulatton (poumon) ou à la reirrigatioÀ
oL l'infarrctus survenant
souvent après la migration d,une embolie (ce-rveau).

Exemples: '- a
lnàrctus putmona,*{
a
ll est, le plus souvent, la conséquence
J
d,une embolie pulmonaire, plus rarement
 -!
57

d'une thrombose. ll réalise une lésion nécrotique, hémorragique, systématisée ,

à type d'infarctus rouge.
- Macroscopie :
Foyer rouge puis noir, bien limité en 48h, ferme, triangulaire à base pleurale.
- Microscopie :
Après un stade initial de congestion capillaire intense, l'ouverture des shunts
artérioveineux en 48 heures (entre artères bronchiques et artères pulmonaires)
conduit à une infiltration hémorragique massive des cavités alvéolaires qui
s'associe à la nécrose des parois alvéolaires. Une réaction inflammatoire
précède l'organisation conjonctive de l'infarctus dont la séquelle est une cicatrice
fibreuse collagène tatouée d'hémosidérine.
- Complications :
L'épanchement pleural associé est fréquent, I'infarctus suppure rarement.
La réduction du lit vasculaire pulmonaire peut aboutir à une hypertension
artérielle pulmonair,e avec cæur pulmonaire chronique.

- lnfarcissement :
C'est un foyer d'infitration hémorragique avec nécrose modérée ou
absente dû à l'occlusion d'une veine. ll est sourtout observé dans le mésentère
(infarcissement intestino-mésentérique) et le cerveau (infarcissement cérébral
par thombose du sinus longitudinal supérieur). L'infarctus de Zahn du foie est dû
à l'occlusion de la veine sus-hépatique.
Exemple : infarcissement intestino-mésentérique par thrombose de la
mésentérique.
- Macroscopie :
lnfiltration hémorragique noire du grêle, du mésentère et souvent du colon droit.
- Microscopie :
L'infiltration hémorragique diffuse s'accompagne d'une nécrose villositaire et
musculaire.
V. Les hémorragies et le choc :
La rupture du système vasculaire sanguin entraîne une
hémorragie. Les hémorragies constituent une des causes du choc de défaillance
circulatoire généralisée.
V.1 Hémorragies:
Elles peuvent être :
- extériorisées (épistaxis, hématurie, métrorragie, hématémèse...)
- collectées dans une cavité (hémothorax, hémopéritoine...)
- intra tissulaires (hématome)
Ce sont les hémorragies internes qui peuvent se rompre dans les séreuses
(hémopéricarde, hémothorax, hémorragie sous-arachnoïdienne ou méningée).
-+ les causes :
* locales : plaies,
ulcérations, tumeurs, ruptures vasculaires (anévrysmes
et varices),
* générales :
trouble de la coagulation, suffusions hémorragiques diffuses
du choc.
-- Les conséquences .
Elles peuvent être graves dans certaines
localisations locales, par exemple, dans les hémorragres intracrâniennes :
cérébrales, sous-durales, extra durales, leptoméningées,
."/ :
--- Evolution /,
tissuraire,"&ronaooutithiÏ,.xii'iii#ïi33[Ë:""'§ïf"lffiEvorution
vers la cicatrisation est aussi possible après constitution d'un granulome
 58

inflammatoire.
Si l'hématome est trop volumineux, l'enkystement sera possible avec élaboration
d'une coque scléreuse (hématome enkysté).
Les conséquences générales dépendent du volume sanguin épanché et de la
rapidité du processus. une hémorragie importante et rapide non compensée
s'accompagne d'un choc hypovolémique. Dans les déperditions lentes, il
s'installe une anémie.
V.2 Choc:
ll existe une per"tubation circutatoire générale avec baisse
sévère de la pression artérielle (collapsus cardio-vascùlaire) entraînant une
hypoperfusion tissulaire.
Le choc est associé à une anarchie des réponses vasculaires périphériques
(vasoconstriction, puis vasodilatation) et à une anoxie croissante.
---+ Etiologies:
- Hypovolémique :
Le choc est dû à la réduction du volume sanguin : par
exemple, à la suite d':X"i"rË;;;l:,

- Cardiogénique
Dû à une défaillance cardiaque sévère par suite d'une
destruction massive du myocarde : par exemple, lors d'un infarctus, d'un
épanchement péricardique aigu. ..
- par redistribution hémodynamique péiphérique :
Dû à une infection bactérienne : endotoxines, exotoxines....,
à des toxines non bactériennes : venins, transfusionnel, neurogène..., par
hypersensibilité générale de type I (choc anaphylactique).
-+ Conséquences tissulaires :
- ischémie corticale massive ou nécroses épithéliales
disséminées des reins ;
- érosions muqueuses ou larges ulcérations gastriques et
doudénales hémorragiques du tube digestif ;
- délipidation des zones superficielles, hémorragies aiguës des
surrénales ;
- nécrose laminaire des cornes hémisphériques du cerveau.
- CIVD
Lors du choc irr'éversible, des lésions de nécrose des régions sensibles à I'anoxie
sont visibles en quelques jours (rein, myocarde, cerveau)

Vl. Les atteintes vasculairesd'origine dégénératives (artériosclérose)

L'artériosclérose (lésions des parois artérielles se traduisant par
l'induration de leur paroi) est une maladie dégénérative et dysmétaboloque de la
paroi arté[Link] comporte I'athérosclérose(athérome) qui touche les artères
élastiques et les artères musculaires ; l'artériolosclérose qui affecte les artères de
petit calibre. (< 500 p) et les artérioles.
Vl.l L'athérosclérose (ou athérome):
Elle affecte les artères élastiques et les artères musculaires les plus
volumineuses (aorte, troncs coronaires, artères rénales, arteres cérébrales extra
parenchymateuses,...) l

a. Définition :
S§lon l'O.M.S., l'athérome est une «association variable de
remanienyats de I'intima des artères de grand et moyen calÿt€, consistant en
uneaeetYnulation segmentaire de lipides, de glucides-eemÿIexes, de sang et de
produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôIs calciques, ie tout a""ompàgné de
 59

modifications de média».
b. Lésions:
La classification de l'American Heart Association distingue 6 stades
lésionnels successifs qui peuvent être schématisés de la manière suivante :
- stade I : le plus précoce, il est seulement microscopique.
Des macrophages spumeux (car ils ont accumulé des liquides dans le
cytoplasme) isolés apparaissent dans la couche sous-endothéliale de l'intima.
- stade ll : la première lésion vue à l'examen macroscopique
Des rnacrophages spumeux se groupent en petits amas dans la couche sous-
endothéliale de l'intima où ils forment les sfries lipidiques. Ces lésions sont
allongées, à peine saillantes, jaunâtres, planes, parallèles au flux sanguin, à
peine saillantes sont vues à l'ouverture de I'artère. Elles siègent
préférentiellement sur I'aorte thoracique. (Elles apparaissent dans les dix
premières années de la vie)
- stade lll : des lipides extra cellulaires s'accumulent en faible quantité à côté des
macrophages spumeux.
- stade lV : les lipides extracellulaires sont plus abondants. lls comportent des
fentes de cristaux de cholestérol (dissous par les techniques d'inclusion en
paraffine), sans réaction fibreuse.
- stade V : Ia plaque d'athérosclérose, ou d'athérome (plaque fibrolipidique) non
compliquée:
De taille variable, jaunâtre, elle fait saillie dans la lumière de I'artère. Elle est
souvent calcifiée. Sa section montre un centre lipidique, constitué de cellules
spumeuses et des fentes de cristaux de cholestérol, entouré d'une gaine fibreuse
avec parfois une réaction à corps étranger (bouillie athéromateuse).
L'endothélium recouvrant la plaque est intact.
- stade Vl : la plaque d'athérosclérose compliquée par :
* des ulcérations caractérisées par la rupture de l'endothélium,
* des hémorragies dans la plaque,
* de la thrombose.

c. Mécanismes :

L'athérosclérose est considérée comme une réponse inflammatoire

chronique de la paroi artérielle à une lésion endothéliale, quelle qu'en soit la
nature. Elle est un prCIcessus évolutif irréversible qui s'aggrave inexorablement.
Les plaques s'étendent, confluent pour déformer toute une région aortique (aorte
dite en « pavé »).
Plusieurs facteurs interviennent dans son initiation et son développement :
- Les lipides, notamment le cholestérol, sont transportés dans le sang sous la
forme de lipoprotéines dont on distingue 2 groupes en fonction de leurs densités:
Le VLDL, le LDL (Very Low et Low Density Lipoprotein) et Ie HDL (High Density
Lipoprotein). En cas de déficience des récepteurs membranaires aux VLDL et
LDL, ces derniers restent dans le sang et ne sont pas intégrées dans les cellules.
L'élévation des taux de triglycérides, de VLDL et de LDL favorise
llathérosclérose. Les lipoprotéines, notamment des LDL s'accumulent dans
l'intima et subissent une dégradation oxydative. Les LDL oxydés ont une toxicité
directe sur les cellules enciothéiiaies et les celluies nrusculaires iisses. lis
induisent la production de facteurs de croissance. lls entraînent la migration des
cellules musculaires de la media vers l'intima, leur multiplication, l'élaboration de
matrice pxtra cellulaire collagène sur laquelle des sels miné.yaux (en particulier,
du cÿhim) se déposent, de molécules d'adhésion, de cybkines et sont
intnfinogènes. --1
- Une lésion endothéliale (mécanique, hémodynamique, anoxique, chimique,
 60

auto immune, métabolique...) est indispensable à Ia constitution des lésions.

La lésion de I'endothélium entraîne l'augmentation de sa perméabilité et
I'adhérence de plaquettes. Des lipoprotéines pénètrent dans l'intima et subissent
une dégradation oxydative.
Des complications surviennent, notamment dès que l'intima est ulcérée
(thrombose et embolie) et que les lames élastiques sont détruites (anévrisme).
- L'activation des facteurs de l'inflammation, des thrombogènes, du fibrinogène,
des lipoprotéines favorise l'initiation et la progression des lésions avec
constitution de sclérose collagène.
Des monocytes adhèrent à I'intima, la pénètrent, sont activés, phagocytent les
Iip id es ibéréset
I macro p h as es s p ume ux
È:|1:ïlïiill::
L'hyperlipidémie, l'obésité, I'hypertension artérielle, le
tabagisme et les lésions vasculaires (sénescence, diabète), le manque d'activité
physique sont les facteurs de risque principaux. L'athérosclérose est fréquente
dans les pays développés, plus rare dans les pays d'Asie, d'Afrique, ou
d'Amérique latine. Le risque est plus élevé chez les hommes que chez les
femmes en période d'activité æstrogénique ; une prédisposition familiale existe,
parfois génétique (hypercholestérolémie) mais surtout liée aux habitudes
alimentaires.
d. Conséquences et complications:
* Sténose de la lumière :
La sténose des artères musculaires de calibre moyen
(coronaires, rénales, cérébrales) cause I'ischémie progressive et donc, l'hypoxie
des territoires irrigués par l'artère.
L'installation progressive de cette sténose permet souvent I'organisation d'une
circulation de suppléance.
" Anévrisme (anévrysme) :
L'amincissement progressif de la média, la disparition des
cellules musculaires, la destruction des lames élastiques, suivie de distension
sous Ie choc de l'onde de pression peuvent entraîner une dilatation de la lumière
vasculaire, appellée anévrisme.
Un thrombus mural peut se former dans cette cavité et évolue le plus souvent
vers la hyalinisation. Les anévrysmes de l'aorte abdominale sont les plus
fréquents. Ceux de l'aorte thoracique peuvent être très volumineux.
* Dissection artérielle :
Le clivage de la paroi par pénétration du sang dans une
fissure se produit dans l'épaisseur de la média entre les 2/3 interne. Le sang s'y
engouffre et y circule à partir d'une ulcération intimale. La majorité des
dissections artérielles n'est pas due (ou seulement due) à l'athérosclérose mais à
des anomalies de la paroi artérielle dues à une maladie héréditaire du tissu
conjonctif (maladie de Marfan= autosomique dominante, due à la mutation d'un
gène situé sur le chromosome 15.)
* Thrombose :
Elle survient sur une plaque ayant perdu son revêtement
endothélial. Dans les artères de faible calibre, la thrombose sur une sténose
athéromateuse, eniraîne souvent un infarctus ou une gangrène. Dans l'aorie et
ses grosses collatérales, notamment lorsqu'un anévrysme s'est développé, la
thrombose est susceptible de donner lieu à des emboles cruoriques.
."' '.
* Embolies
."-
Elles sont cruoriques, c'est-à-dilprionstituées de thrombus
^/-
--{sanguin, plaquettaires ou athéromateuses . Les<hbolies sont favorisées par
l'ulcération intimale, elles peuvent être provoquées par des manipulations
 61

instrumentales (artérog raphie. . . )

Vl.2 Médiacalcose de Mônckeberg :

Elle réalise une fibrose calcifiée de la rnédia des artères musculaires.
- facteurs de risque : sénescence, HTA
- conséquences : nulles

Vl.3 Artériolosclérose :
L'artériolosclérose touche les artérioles (rénales, cérébrales. ...).
C'est un épaississement intimal diffus sans dépôt lipidique . Elle entre dans le
cadre des modifications liées au vieillissement , à l'hypertension artérielle, ou au
caractère non fonctionnel d'un segment artériel avec comme conséquences des
petits infarctus, une ischémie chronique, une hémorragie cérébrale...

Vll. Les vascularites

Vll.1 Définition
Les yascularites sont des processus pathologiques des parois
artérielles comportant des lésions inflammatoires témoignant d'un mécanisme
immunopathologique. Pour certaines d'entre elles, aucune cause n'est trouvée,
ces maladies sont appelées vascularites idiopathigues, ou plus simplement
vascularites.
Lorsque la vascularite comporte des lésions de nécrose fibrinoide, on parle de
v a sc u I a rite n é c ro s a nte.
Lorsqu'elle atteint de multiples systèmes (rénal, cutané, nerveux...), on parle de
vascularite systémique.
La plus connue des vascularites idiopathiques est la périartérite noueuse. Elle fait
partie des col/agénoses .

Vll.2 Cas de la périartérite noueuse (PAN) :

C' est une vascularite nécrosante systémique. La maladie est
révélée par une altération de l'état général, une insuffisance rénale avec HTA,
des lésions cutanées, des douleurs musculaires (myalgies), une neuropathie
périphérique.
Elle est caractérisée par des lésions segmentaires récidivantes des parois
artériolaires (nouures) entraînant l'ischémie des reins, de la peau, des muscles,
des nerfs...).
- Les nouures sont des panartérites focales : la lumière est thrombosée ;
I'endothélium est turgescent ; la média comporte une nécrose fibrinoide, un
infitrat de cellules mono- et polynucléées (neutrophiles et éosinohiles) ;
l'adventrice est siège d'un infitrat cellulaire de mêrne type.
L'évolution se fait vers une fibrose collagène. Le caractère récidivant des lésions
conduit à des lésions d'âges différents.
- La nécrose fribrinoïde : la nécrose tissulaire est dite fibrinoide lorsqu'elle est
associée à la présence d'un substance extracellulaire homogène, éosinophile,
PAS+, due à la pénétration dans les parois vasculaires et le tissu interstitiel de
protéines sériques (fibrine, immunoglobulines, complément, notamment sous la
forme de complexes immuns dans les nécroses fibrino'r'cies ci'origine
immunopahtologique). La nécrose fibrinoïde est observée dans le tissu interstitiel
et vasculaire.
.: Causes : * Vascularites nécrosantes systémiques (la PAN en est Ie type).
* Des nécroses fibrinoïdes, v3rac-ulaires ou
extra vasculaires, sont
observées au cours d'autres inftammü[ions allergiques (RAA ).
La nécrose fibrinoïde n'est pas spécifique des lésions immuno-pathologiques.
 62
Elle est aussi observée au cours de l'hypertension artérielle
ou des radiations
ionisantes.

-J J
 63

Chap.9 Pathologie tumorale

selon l'oMS, l'incidence du cancer ne cesse d'augmenter au niveau

mondial.
En 2000, 5,3 M dthommes et4,7 M de femmes à travers le monde ont
développé un cancer et 6,2 M en sont morts. Le cancer était à cette date
responsable de 12,5yo de décès chez l'adulte, soit plus que la proportion de
décès liés au VlH, à la tuberculose et au paludisme réunis.
Selon Ie rapport mondial publié en 2003 par l'lnternationalAgency for
Research on Cancer (IARC), I'incidence des cancers pourrait encore
augmenter de 50% dans les vingt prochaines années, avec 20 M de
nouveaux cas par an d'ici 2020 et 10 M de morts, en I'absence d,une
mobilisation mondiale.

l. Notion d'homéostasie:
Les tissus adultes sont le résultat de la multiplication, de la
résorption (par apoptose) et de la spécification des cellules primitives lors
du développement. Ainsi, sont déterminés des tissus adultes différents
ayant des fonctions particulières.
Un tissu adulte comporte des cellules différenciées (fonctionnelles) et des
cellules indifférenciées (cellules de réserve). Les cellules différenciées ont
une durée de vie limitée et doivent donc être remplacées. ll s'agit du
renouvellement tissulaire.
Schématiquement, certaines cellules indifférenciées sont engagées dans la
différenciation au fur et à mesure des besoins en cellules ditférenciées.
Les cellules indifférenciées se divisent par mitose de façon à assurer une
réserve suffisante de cellules souches.
Au cours de la cicatrisation, si l'évolution est favorable, le tissu se
reconstitue par un processus très voisin.
De cette manière, les tissus se renouvellent et se reconstituent tout en
s'adaptant aux besoins : homéostasie tissulaire (homéo=semblable).
ll. Troubles du renouvellement tissulaire :
Le renouvellement par mitose des cellules de réserve peut
être insuffisant ou excessif avec pour conséquences des anomalies du
nombre des cellules du tissu.
Les causes des troubles du renouvellement tissulaire sont extérieures aux
cellules de réserve du tissu : origine hormonale, inflammatoire,
nutritionnelle, destruction par un agent physique ou chimique.
Les troubles du renouvellement tissulaire sont réversibles si la cause
extérieure est supprimée et si les cellules souches du tissu ne sont pas
toutes définitivement lésées.
lll. Etat précancéreux ou dysplasie :
La dysplasie dans un tissu adulte est un trouble complexe du
renouvellement tissulaire qui traduit une phase débutante du processus
cancéreux. ll s'agit d'un ensemble lésionnel associant des degrés divers
d'hyperplasie, cies iroubles de la différenciation et des atypies
cytonucléaires. Elle concerne les tissus épithéliaux de revêtement ou
glandulaires.
N.B. : La dysplasie survenant au cours du développement est une anomalie
dyse m b ryo p a s q u e d_ds g n if cati o n com p lètem e nt d iffé re nte. ,.

J
I i i i

-{
 64

lV. Tumeur et processus tumoral :

lV.1 Définition:
C'est une prolifération cellulaire excessive aboutissant
à une néoformation tissulaire qui ressemble plus ou moins à un tissu
normal, ayant une tendance à persister et à s'accroître, ce quitémoigne
d'une certaine autonomie biologique (synonymes : néoplasme, néoplasie).

lV.2 Etymologie:
Le terme de tumeur provient de « tumor » qui
signifie, en latin, gonflement. ll n'est pas approprié car une augmentation de
volume ne correspond pas toujours à une tumeur et à I'inverse, la tumeur
ne se manifeste pas toujours par une augmentation de volume. Pour éviter
toute ambiguité, certains anatomopathologistes préfèrent le terme de
néoplasme ou néoplasie.
Le caractère tumoral d'un tissu ne peut être affirmé qu'au microscope.
Ex. : - une tuméfaction, un polype sont des termes de macroscopie et
peuvent être d'origine tumorale ou non (inflammatoire, dysembryoplasique,
vasculaire).
- un kyste est une cavité néoformée bordée par un épithélium. Un
kyste peut être d'origine tumorale ou non (causes mécanique,
inflammatoire, dysembryoplasique). Une tumeur peut être kystique.

lV.3 Les états pseudo-tumoraux:

Diverses circonstances pathologiques sont
susceptibles de déterminer I'apparition de tuméfaction, déformant un organe
et pouvant être confondues avec une tumeur. Les pseudo-tumeurs peuvent
être d'origine inflammatoire, dystrophique, malformative.
Ex : la thyror:dite de Hashimoto, la chéloide, les goîtres, les kystes
thyréoglosses et branchiaux. . .

lV.4 Facteurs étiologiques et mécanismes de la

carcinogenèse :
a- Etiologies :
De multiples facteurs ont été incriminés comme susceptibles
de provoquer un cancer. ll s'agit:
- des radiations ionisantes (exemple des cancers bronchiques des
travailleurs des mines ou cutanés des premiers manipulateurs d'appareils à
rayons X...)
- de nombreuses substances chimiques à effet oncogène tels que les
agents alkylants(ypérite, moutardes azotées..), certains métaux et
métalloïdes (dérivés de l'arsenic, amiante,.), les dérivés du goudron
(benzopyrène, diméthylbenzanthracène. . . ), les substances aliphatiques
(nitrosamines et uréthane, l'aniline et ses dérivés), ..., les cancérogènes
azo)'ques fiaune de beurre, l'aflaioxine et les horinones sexuelles.
- de certains virus à ADN, à ARN, (HPV, virus de l'hépatite 8...)
- des muta{ions des gènes : il est acquis actuellement que
les tumeurs épithéliales résultent d'un processus génétique pathologique
étapes, où des altérations OénétiOues sucfives
=orty'"multi
 65

normale en cellules cancéreuses et permettent ensuite aux cellules

cancéreuses de proliférer et de s'étendre au-delà du tissu d' origine pour
former des méfaslases.
Les premières altérations sont parfois héritées, les porteurs de l'anomalie
dans la famille étant prédisposés à la survenue d'un cancer. ces formes
sont généralement transmises sur mode dominant et à forte pénétrance.
Dans les formes sporadiques qui représentent la majorité des cancers; les
premières altérations qui initient la transformation tumorale apparaissent
dans différents tissus au cours de la vie.
Les différentes étapes de la carcinogenèse peuvent être initiées ou
favorisées par des facteurs endogeÀes (hormonaux, immunitaires, ) ou
exogènes (environnementaux) La part des facteurs environnementaux
semble prépcndérante dans les carcinomes urothéliaux alors
qu'inversement, la part de I hérédité semble plus importante pour les
cancers de la prostate par exemple
b- Mécanismes de la carcinogenèse :

La carcinogenèse est un processLrs multi étapes le cancer

est une maladie multi factorielle due à une dérégulation de l'expression des
gènes. Des aliérations sur les gènes de contrôle de la division cellulaire, de
la différenciation etlou de la mort cellulaire peuvent rompre l'équilibre
permanent qui assure l'homéostasie tissulaire ces mutatrons peuvent
résulter de l'exposition de l'organisme à des agents mutagènes (physiques
ou chimiques) présents dans notre environnement de façon naturelle (soleil,
alimentation. . . ) ou artificielle (expositions professionnelles ou accidentelles,
tabagisme,.. . ).
un dysfonctionnement de l'un des gènes spécifiques expose l'individu à la
multiplication des mutations et au risque de développement d'un cancer
avec une grande fréquence et une survenue plus précoce.
En général, plusieurs mutations de gènes différents sont nécessaires pour
l'acquisition d'un phénotype cancéreux. ll faut entre 3 et7 mutations
indépendantes pour transformer une cellule nornrale en cellule cancéreuse
Après la transformation de la cellule normale en celrule cancéreuse,
d'autres étapes vont conduire la cellule cancéreuse à ra formation d'un
néoplasme prlmitif, à l'invasion des tissus ou organes voisins puis à la
dissémination à distance sous forme de métastases, caractérisant la
progression tumorale.
Pour les cancers héréditaires, une altération génétique est p dans I'ADN
des cellules germinales et peut donc être transmise par le porteur à sa
descendance. Cette mutation est présente dans toutes les cellules, à la fois
germinales et somatiques de l'individu qui en a hérité. Ainsi, à la naissance,
toutes ses cellules somatiques ont déjà franchi une première étape. Cela
explique la plus grande fréquence des cancers et leur début plus précoce.
La prédisposiiion héréditaire aux cancers s'exprime soit au sein de
syndromes associant différents cancers (syndrome de Li-Fraumeni,
néoplasies endocrines multiples, ".) ou des dysplasies
(neurofibromatoses), soit comme une entité singuiière (formes héréditaires
de cancer du sein ou de cancer de la prostate) qui ne diffèrdnt pas alors des
formes sporadrques.
Les gànes impliqués dans ces prédispositions sont le pluwlouvent des
y suppresseurs de tumeurs
-1
 é13

lls ont été classés en "Gate keeper et care taker": l'exempre type de gène
"Gate keeper" est le gène TP53 surnommé "gardien de génome" dont une
des fonctions est de réguler le cycle cellulaire et d'induire l'apoptose des
cellules altérées génétiquement mais qui ne peuvent pas être réparées. Le
groupe des "care taker" contient les gènes impliqués dans la réparation de
l'ADN comme la famille des gènes ''mismatch repaif' hMSH2, trtritsHo, . .y.
ll convient de souligner qu'uÀ syndrome tumoral heréditaire d'un type donné
ne correspond pas toujours à une altération du même gène (hétérogénéité
génétique) Pour un même gene implique dans un cancer héréditaire d'un
type donné, plusieurs possibilités de mutation existent.
. Les gènes impliqués dans la carcinogenèse.
Notre organisme est composé d'environ 5.101a cellules
réparties dans plus de 200 types cellulaires différents. Le contrôle de la
croissance et de la prolifération cellulaire résulte d'un equilibre permanent
entre facteurs stimulateurs (protéines codées par les proto-oncogênes) et
facteurs inhibiteurs de la croissance cellulaire (protéines codees"par les
gènes suppresseurs de tumeurs ou antioncogênes).
ll existe au sein d'un tissu donné un équilibre constant entre la naissance de
nouvelles cellules (prolifération) et la mort programrïlée de cellules
vieillissantes. La rupture anormale de cet équiiibre peut conduire à la
formation d'une tumeur.
Au cours de la vie cellulaire, I;ADN est soumis à des agressions qui peuvent
résulter d'erreurs de la machinerie cellulaire de réplication ou d'agents
extérieurs comme des agents génotoxiques carcinogènes. Normalement,
les altérations de I'ADN sont immédiatement réparées par des mécanismes
spécialisés. Dans de rares cas ou les gènes de réparation sont altérés, la
réparation ne se fait pas ou mal, et Ia mutation génique persiste. si cette
cellule anormale n'est pas éliminée, elle poursuivra le cycle cellulaire,
conduisant à sa division en cellules filles porteuses de la mutation, ouvrant
potentiellement la voie à la formation d'une tumeur.
A côté de ces altérations, d'autres catégories de gènes sont en cause dans
la dissémination tumorale . gènes impliqués dans les phénomènes
d'adhésion cellulaire et tissulaire,
.

*Les genes qui contrôlent prolifération

la cellulaire ou
oncogenes .

Les proto-oncogènes sont des gènes cellulaires normaux qui codent pour
des protéines dont la fonction est la transmrssion d'un signal de prolifération
cellulaire de l'extérieur de la cellule jusqu'au noyau.
Lorsqu'un proto-oncogène a une fonction altérée par Ia survenue d'une
mutation, on l'appelle oncogène. Cela lui confère généralement une
hyperactivité, par le biais d'une protéine normale en grande quantité ou
d'une protéine de structure anormale hyperactive, favorisant la croissance
et la prolifération cellulaire incontrôlée (rôle d'accélérateur) et ainsi, la
transformation cancéreuse de la cellule.
Les proto-oncogènes peuvent être altérés par différents mécanismes :

mutation ponctuelle, amplification ou activation du promoteur.

L'âction des oncogènes est dite "dominante" car l'altération d'une seule des
2 copies du gène (allèles) est suffrsante pour participer au phénotype
'lurnoral. ./
__1 L'action de plusieurs oncogènes est syn *, g, -qÿflfiour I'acq u isition d'u n
-"7
 6l

phénotype cancéreux.
*Les gènes sl/ppresseurs
de tumeurs ou anti oncogènes .

Ce sont des gènes intervenant dans le processus normal d'une

cellule. lls ont une fonction opposée à celle des oncogènes, jouant un frein
sur la croissance cellulaire. Leur action est récessive, les deux copies du
gène devant être altérées pour que se produise l'effet anormal (absence de
la protéine correspondante qui ne joue plus le rôle de frein sur Ia
prolifération).
Deux évènements indépendants sont nécessaires pour inactiver le gène
(altération du premier allèle du gène puis du r..on'd ultérieurementlet
conduire à une transformation maligne.
Certains gènes suppresseurs ont éte decrits comme étant des dominants
négatifs c'est-à-dire que l'inactivation d'un seul allèle peut conférer un
phénotype tumoral (on parle d'haplo-insuffisance de la protéine) , c'est le
cas du gène du syndrome de Li-Fraumeni, TP53. :

Le mécanisme à l'origine de la prédisposition héréditaire au cancer est en

rapporl avec le mode d'action recessif des gènes suppresseurs.
Par exemple, le gène du rétinoblastome (Rb) situé sur le chromosome
13q14 est le premier gène suppresseur de tumeur identifié en 1984 grâce à
l'étude des familles atteintes de forme héréditaire de rétinoblastome. C'est
une tumeur maligne de la rétine qui touche les enfants et dont Ia cause est
une altération du gène Rb. Ce dernier a pour fonction normale d'intervenir
dans le contrÔle du cycle cellulaire La protéine Rb contrôle la transcription
de certains gènes qui permettent l'entrée dans le cycle cellulaire. L'activité
de Ia protéine Rb est contrôlée par phosphorylation et déphosphorylation
qui est un des modes les plus fréquents de contrôle de l'activité d'une
protéine. Lorsque les deux copies du gène sont perdues ou lorsque la
protéine Rb est hyperphosphorylée par la déregulation d'un gène en amont,
il ne peut plus réprimer la transcription cles gènes en aval et permet ainsi à
la cellule d'accomplir une nouvelle division, favorisant ainsi la prolifération
cellulaire.
Dans la forme héréditaire de la maladie, toutes les cellutes de I'organisme
sont dépourvues de I'une des deux copies fonctionnelles normales du gène
Rb et la tumeur se développe lorsque la copie restante est perdue ou
inactivée par une mutation somatique.
Dans la forme non héréditaire, toutes les cellules contiennent initialement
deux copies fonctionnelles du gène et c'est la perte ou i'inactivation des
deux copies par la coïncidence de deux mutations somatiques dans une
cellule qui est à l'origine de la tumeur.
. Contrôle de l'apoptose .

L'apoplose désigne un processus actif de mort cellulaire

programmée. C'est un processus essentiel pour l'homéostasie de l'individu.
Ce processus de dégradation des composants intracellulaires est exécuté
en partie par une catégorie d'enzymes particulières appelées caspases dont
on connaît désormais une dizaine de membres. L'entrée en apoptose et
l'activation des caspases est également sous contrôle de protéines
intracellulaires situées dans les membranes d'organites intracellulaires. Ces
protéines qui appartiennent à la famille bcl-2 induisent l'apoptose pour
certaines, I'inhibent pour d'autres. _{
Le lymphome follicuiaire, tume urgglryt{Ou lymphocyte B est un exemple
 68

de l'activation anormale du gène anti-apoptotique bcl2. Une translocation

chromosomique spécifique t (14-18) juxtapose re gène bcl-2 avec les
séquences régulatrices d'un gène des immunoglobulines, entraînant une
surexpression de bcl-2 dans le clone cellulaire tumoral et ainsi, une survie
prolongée
. Gènes de réparation de I'ADN et instabilité génétique :

En cas de mutation, ii existe une susceptibilite à la survenue

de cancers par le biais d'une instabilité chromosomique. certains
syndromes de prédisposition héréditaire sont en rapport avec une altération
des gènes de réparation.
Xeroderma pigmentosum est un syndrome dans lequel les individus, le plus
souvent des enfants, présentent une anomalie du gène codant pour des
protéines impliquées dans la reparation des lésions oe l'noru dues aux
ultraviolets et vont présenter des cancers cutanés multiples dans les deux
premières décennies de leur vie.

lV 5 Le processus tumoral
ll est caractérisé par une multiplication de cellules anormales
(cellules néoplasiques) qui se divisent par mitose. ll a son origine dans les
cellules tumorales (lésions génétiques des cellules tumorales). tt est
partiellement ou totalement auionome par rapport aux facteurs qui régulent
normalement le renouvellement du tissu. ll a tendance à s'étendre
(caractère expansif) de façon illimitée aux dépens du tissu dans le lequel il a
pris naissance.

lV.6 Composition d'une turneur :

Le tissu turnoral est composé :

- de cellules tumorales qui sont des cellules prolifératives

anormales,
- de cellules et de substances extra-cellulaires qui
accompagnent les cellules tumorales ou stroma. Les cellules du stroma
n'ont pas les lésions génétiques des cellules tumorales Le stroma est un
tissu conjonctivo-vasculaire normar provenant de l'hôte, ayant un rôle de
nutrition et de soutien, indispensable à ia croissance tumorale. Les cellules
cancéreuses induisent deux phénomènes : une néovascularisation (induite
par la sécrétion par les cellules néoplasiques d'un facteur angio-formateur
(TAF) et une réponse inflammatoire immunitaire. ce phénomène
réactionnel à la présence des cellules néoplasiques est appele « stroma-
réaction »

L'ensemble des composantes de chaque tumeur (cellules

tumorales et stroma) est responsable d'aspects particuliers qui peuvent être
regroupés par types histologiques
Les tumeurs d'un même type présentent des critères historogiques
communs, définis dans des manuels d'histopathologie (notamment ceux de
|oMS)
La reconnaissance de ces critères et le classement de la tumeur dans le
type correspondant est à la baseJ'6 diagnostic anatomopathologique de
toute tumeur et du traitemeqt-/
 69

Certains types de tumeurs doivent ôtre identifiés pour des raisons d'enquête
génétique ou sont considérés comme maladies professionnelles.
Néanmoins, dans certains organes un type de tumeur est très
prépondérant. Les adénocarcinomes représentent 95% des tumeurs
malignes du seln
Par habitude, le terme de cancer du sein est souvent utilisé en pratique
pour" désigner les adénocarcinomes de la glande mammaire. Mais d'autres
tumeurs malignes du sein plus rares existent (angiosarcomes, tumeurs
phyllodes )
Dans d'autres organes, Comme la peau, des types histologiques différents
sont fréquemment observés (mélanomes, carcinomes épidermoïdes).

IV B Bénignité et malignité
,

Deux grandes catégories de néoplasmes sont connues '

- Les tumeurs bénignes ou néoplasmes bénins,
- Les tumeurs malignes ou cancers ou néoplasmes malins.
La différence fondamentale entre ces deux types de tumeurs est que les
tumeurs malignes ont la capacite de donner des foyers tumoraux
secondaires situées à distance du foyer iumoral initial (primitif). Ces foyers
tumoraux secondaires sont appelés métastases. Théoriquement, la
Survenue de métastases ne s'observe que dans les tumeurs malignes (il
existe cependant quelques cas de néoplasme bénin qui donnent des
métastases).
De rares tumeurs malignes ne donnent pas de métastases,
mais sont très agressives localement (carcinome basocellulaire cutané)=
tumeur à malignité locale,
Quelques tumeurs bénignes ont une forte tendance àl'envahissement local
et la récidive (ex. la tumeur desmo'rde).
Une tumeur bénigne peut, malgré sa bénignité, menacer la vie du patient
(tumeur volumineuse ou mal placée, saignement tumoral).
Une tumeur maligne menace toujours la vie du patient, mais certaines
tumeurs malignes sont peu agressives. Certaines tumeurs bénignes
peuvent secondairement donner lieu à un cancer, Un exemple très fréquent
est celui des adénomes coliques qui peuvent se transformer en
adénocarcinomes
 10

Critères de distinction entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes

Bien limitée
malins I
I

Encapsulée Non encapsulée

Histologiquement semblable au Plus ou moins semblable au tissu
tissu d origine d'orig ine (déd ifférenciation,
d ifférenciation aberrante)
Cellules régulières Cellules atypiques-
Croissance lente Croissance rapide
Refoulement sans destruction des Envahissement des tissus voisins
tissus voisins
Pas de récidive locale après Récidive possible après exérèse
exerese complete supposée totale
Pas de métastase Métastase l
* La cellule cancéreuse présente.
- des lésions génétiques :

- ainsi que deË perturbations des mitoses.

Sans qu'on puisse, le plus souvent, attribuer telle lésion à telle anomalie
génétique, les altérations génétiques et les troubles de la mitose sont
responsables d'anomalies du matériel nucléaire qui sont visibles
microscopiquement sur les cellules fixées.
Ces anomalies sont associées à des anomalies cytoplasmiques et sont
appelées anomalies cyto-nucléaires ou atypies cyto-nucléaires et
constituent les crifêres cytologiques de malignité.
ll s'agit
:

--- d'anomalies des noyaux :

taille . augmentation, inégalité (anisocaryose),

' contenu : chromatine irrégulièrement répartie (mottes),
hyperchromatisme,
'forme . contours irreguliers, incisures, anisocaryose,
' nucléole augmentation de taille, multiplicité, anomalies de
forme,
-- d'anomalres des mitoses: augmentation de nombre, anomalies de forme
(mitoses tripolaires, asymétriques),
---" d'anomalies du cytoplasme :

' diminution de taille . augmentation du rapport

nucléocytoplasmique,
'basophilie.
-* de variation de taille des cellules : anisocytose,

lV.9 Différenciation tumorale .

Le tissu tumoral tend à reproduire l'aspect d'un tissu normal :

' soit le plus souvent l'aspect du tissu dont les cellules

tumorales sont originaires
' soit plus rarement un tissu différent . la tumeur est dite
mét aplasique.
{
-J J
I

11

Ex. : l'épithélium bronchique est bordé d'un épithélium cylindrique

(glandulaire) , les cancers bronchiques peuvent être des tumeurs à
différenciation glandulaire ou des tumeurs métaplasiques à différenciation
malpighienne (ressemblant à un epithélium malphigien).
La tendance d'une tumeur à ressembler à un tissu normal adulte ou
embryonnaire est appelée différenciation tumorale La différenciation d une
tumeur est un des eléments très importants pour classer les tumeurs dans
les catégories définies, appelées types histoiogiques des tumeurs.
* La différenciation peut être
. bonne : la tumeur ressemble nettement et de façon homogène
au tissu normal (tumeur bien différenciée;
. moyenne,
. faible . la ressemblance est peu marquée ou focale (tumeur
peu différenciée)
En général, les tumeurs bénignes sont bien différenciées, alors que les
tumeurs malignes peuvent être bien ou peu différenciées
Souvent, la différenciation tumorale des tumeurs malignes se réduit à la
présence de quelques caractères microscopiques. De ce fait, il est parfois
difficile d'établir la différenciation d'une tumeur maligne et, donc, son origine
présumée (intérêts de l'immuno-histochimie et de la cytochimie, cf cours de
zê[ê nr
I É\).
-- Méthodes d'étude de la différenciation :

L'étude de ia différenciation tumorale peut nécessiier des techniques

spéciales pouvant nécessiter des techrriques particulières de conservation
du ilssu . cc;ngélation, fixateur spécial (giutaraldéhyde) La base de
l'interprétation reste la coloration standard.
L'aspect histopathologique observé sur les préparations standard colorées
par l'HES oriente:
* l'observation de cellules cohésives
réunies étroitement par
des ponts d'union évoque une différenciation malpighienne,
* les formations tubulaires orientent vers une différenciation
glandulaire
Dans certains cas, il est fait appel à l'histochimie .
* la présence dans ou à l'extérieur des cellules tumorales de
substances colorées par le bleu alcian (= mucopolysaccharides) témoigne
d'une mucosécrétion, donc d'une différenciaiion glandulaire).
" la présence dans ies cellules tumorales de pigment
mélanique = différenciatron mélanocytarre :

La technique actuellement la plus utilisée est l'immunohistochimie qui

permet la détection d'antigènes ou d'épitopes caractéristiques d'un type
tissulaire dans les cellules tumorales :

Expression des cytakératines par les tumeurs épithéliales,de la vimentine

par les tumeurs conjonctives, de l'antigène leucocytaire commun dans les
tumeurs à différenciation leucocytaire, de la chromogranine pour les
tumeurs neuroendocrines, de l'Enolase Neuronale Spécifique pour les
cellules neuronales, ...
Parfois, on a besoin de la microscopie électronique qui permet la mise en
évidence d'orga n ites su bcel u lai res ca ra ctéristiq ues.
I

(Ex. : desnçéomes dans un méningiome). a

L et1q$fi, différenciation tumoraie peut nécessiter qgq-§Criques
 74

spéciales pouvant nécessiter des techniques particulières de conservation

du tissu : congélation, fixateur speciar (glutaraldéhyde). La base de
l'interprétation reste la coloration standard

IV.10 Nomenclature :
Chaque type histologique de tumeur est désigné par
. Un prefixe ou t)n quatiiicatif
:

lt cérrespono a raiinârenciution tumorale :

Préfixe : - Adén- (de adenos = glande) : tumeur à

d ifférenciation g land u laire,
- Angio- : tumeur à différenciation vasculaire,
- lipo- : tumeur à différenciation adipocytaire,
Qualificatif .- malpighien ou épidermor'de = tumeur épithéliale
à différenciation malpighienne', neuro - endocrine, urothéliale, ...
. Un suffixe ou un terme isalé .

ll désigne s il s'agit d une tumeur bénigne ou maligne:

- le suffixe -ome désigne une tumeur bénigne

Ex.: adénome (aden - ome) : tumeur bénigne épithéliale à différenciation
glandulaire.
- le terme isolé : carcinomedésigne une tumeur maligne
épithéliale. Ex. carcinome épidermoi'de, adénocarcinome, carcinome
urothélial, ; le terme sarcome désigne une tumeur maligne conjonctive qui
peut être différenciée dans le sens vasculaire (angiosarcome . sarcome à
d ifférenciation vascu laire), ad ipocytaire
- le suffixe -alose désigne une maladie caractérisée par la
survenue de tumeurs multiples du même type histologique.
Ex. : papillomatose : maladie carcactérisée par la survenue de multiples
tumeurs à type de papillomes,
Des exceptions importantes sont à connaître .

- les termes << lymphome )) et « mélanome » désignent toujours des

tumeurs malignes , le terme << tératame" ne préjuge pas de ra bénignité ou
de la malignité.

V. Méthodes de diagnostic anatomopathologique des tumeurs.

Les méthodes anatomopathologiques sont basées sur
l'examen macroscopique et microscopique de préparations cellulaires
(cytopathologie) ou tissulaires (histopathologie)
L'altération des prélèvements par une fixation défectueuse ou l'absence de
renseignements cliniques adéquats peuvent être responsables d'erreurs
très préjudiciables aux patients.

a- Cytodiagnostic :

ll repose sur la connaissance des caractères

morphologiques de la cellule cancéreuse. ll présente des avantages
indéniables . rapidité, faible invasivité, peu douloureux, faible coût.

b- Histodiagnostic
ll est basé sur l'examen à l'æil nu ou parfois à l'aide
d'ung''loupe d'une pièce opératoire suivi d'un examen ag''microscope.
L7Â*"n [Link]..op iq ue a n atomopath olog iq u pgy6 la réa isation
"
I
 13

directe de coupes et de prélèvements multiples.

L'examen anatomopathologique est guidé par :
- Ies [Link] cliniques,
- la comparaison avec des radiographies pré-ou post -opératoires,
les résultats de biopsies antérieures ou d'un examen extemporane.
seul,l'examen microscopique permet de posàr r, aiàgrortic à':ui nZâ,itàrry
qu'elle soit bénigne oLt maligne.
Dans [Link]- cas. le diagnostic d'une tumeur maligne repose
sur
- l'identification du type tumoral, :

- des signes histopathorogiques d'envahissement rocar.

caractéristiques des tumeurs malignes (emboles tumoraux, envahissement
des nerfs ou de la capsule, ..)
- la survenue de métastases.
Vl. Hlsioire naturelle des cancers :

a- Condition précancéreuse
Affection caractérisée par un risque élevé de survenue d,un
cancer. une condition précancéreuse est distincte d'une lésion
précancéreuse.
Ex' . La polypose colique familiale est une condition précancéreuse car son
evolution se complique constamment de cancer colique. Elle se traduit par
la survenue de multiples adénomes coliques (tumeuis à malignité
potentielle)
ces adénomes se compliquent de dysplasie (lésion précancéreuse)
Le développement du cancer doit être prévenu par un traitement a[proprié
(colectomiedanslecasd,unepolyposecoIiquefamiliale)'

b- Etat précancéreux = dysplasie (cf ci-dessus)

c- Cancer:
Son évolution comprencl :

un stade initial,
un stade d'invasion locale,
- un stade de générarisation : survenue de métastases.

à Stade initial:
Le processus cancéreux débute par :
* une lésion génétique
d,une ou plusieurs cellules,
* une expansion
clonale des cellules lésées,
Les cellules cancéreuses ultérieures dérivent d'un même
clone : elles sont monoclonares. La monoclonalité est un élément
diagnostique en faveur de ra nature cancéreuse d'une prolifération
cellulaire. Elle peut être mise en évidence par immunohistochimie au niveau
des cellules piasmocytaires : une tumeur à différenciation plasmocytaire
exprimant une seule chaîne légère d'immunoglobuline (kappa ou lambda)
est maligne, La monoclonalifé peut également être mise en évidence par
des techniques de biologie moléculaire utiles pour le diagnostic de certains
lymphomes. l

"/ ,,
{
 'ltt

D'autres lésions génétiques surviennent ensu(e, puis apparaissent

les
premières lésions reconnaissables à l'examen
[Link]. Elles forment
un ensemble lésionnel complexe généralement appele dysplasie
associant
- des anomalies de nombre des cellules : hyperplasie, :

- des anomalies la différenciation : dédifferénciation anormale,

- des anomalies cyto-nucréaire : une activité À,totiqr" rouu"ni
augmentée,
- des figures d'apoptose.
et, dans les formes les plus avancées, une désorganisation architecturale
La dysplasie sévère est assimirée à un carcinome in situ.
En dehors des épithéliums, ir n'est pas possible de définir un stade
de
cancer in situ (cls,)(sauf pour la lignée germinale testiculaire).

) L'invasion
:

Au niveau des epitheliums, la première étape est le

franchissement de la membrane basale. puis, res celrures cancéreuses
envahissent les structures, cle proche en proche. ceci définit l,extension par
contrguité.
Deux mécanismes sont en jeu :

- la mobilité des cellules cancéreuses qui se dispersent dans le tissu,

de façon plus ou moins centrifuge, en s,insinuant entre les structures
préexistantes,
- la destruction de ces dernières par des protéases d'origine tumorale.
Le développement peut se faire dans la lumrère (exophytique-) . polype,
bourgeonnement, ou en profondeur . ulcération, infiltiation. .

L'extension par contiguité et la réaction stromale sont responsables des

caractères habituels des cancers . mauvaise limitation, adhérences. La
réaction stromale peut être à l'origine d'aspects particuliers.
L'infiltration sans destruction, ni eîet de masse, peut être à l,origine
d,une
augmentation de volume diffuse de l,organe.
L'extension locale est souvent responsàble de signes cliniques :

compression d'un canal excréteur (un cancer du pancréas comprimant le

canal cholédoque est à l'origine d'un ictère), envahissement de filets
nerveux (douleurs), rupture dans une Iumière (un cancer du rein
envahissant un calice provoque une hematurie) .

L'extension locale conditionne en grande partie la possibilité de pratiquer

une résection chirurgicale de Ia tumeur. ll peut être nécessaire de pratiquer
des examens extemporanés pour savoir lors de l'intervention si l'exérèse
est en zone saine (le plus souvent en utilisant la classification TNM qui
dépend de chaque organe).
D'autres manifestations ne sont pas dues à l'extension locale, mais à
l'action à distance de différentes substances sécrétées par la tumeur : il
s_'agit des syndro mes paranéoplasiques (hypercalcémie, polyglobulie,
)
Certains éléments sont importants pour le pronostic :

- la profondeur de l'extension appréciée soit par la couche la plus

profonde atteinte (cancers du colon, vessie), soit par mesure précise
depuis
la sur-face (mélanome cutané, cancer cle la;iangue, .
)

,.
/
--4
 75

- La présence d'embores tumoraux, la présence d,amas de

"'".\-dir"
cellules tumorales dans les vaisseaux . cette atteinte signifie que la tumeur
a accès à la circulation et donc, risque d'être déjà disséminée.

) Stade de dissémination métastatique :

I es métastases sont des foyers secondaires situés à

distance d'un foyer primitif.
La survenue de métastases est lrée à la circulation de cellules tumorales qui
s implantent à distance dans un autre organe. Elles s'y multiplient pour
former une deuxième tumeur indépendu"ntu o* la premiere ou y restent
quiescentes
Trois voies de métastases sont décrites :

- la voie lymphatique,
- la voie sanguine,
- la voie cavitaire (plèvre, cavité péritonéale, canal lombaire).
Une tumeur peut également ensemencer un trajet de ponction ou de biopsie
(sarcomes), mais il ne s'agit pas de métastase.
. Pour la voie sanguine :

Les étapes du processus métastatique sont les

suivantes :

- invasion de vaisseaux capillaires sanguins (site primaire),

- cellules circulantes dans le sang ou la lymphe,
- au niveau de l'organe cible : arrêt, thrombose, diapédèse,
quiescence (micrométastase), élaboration d'un stroma : angiogénèse (dès
que la tumeur atteint 3-4 mm)
. Les étapes pour la voie lymphatique sont
semblables. Les communications entre voie lymphatique et voie sanguine
font que des métastases par voie rymphatique donnent lieu à des
métastases par voie sanguine.
. Pour la voie endocavitaire :

Le mécanrsme est légèrement différent . en

général, la tumeur envahit le feuillet bordant la cavité, puis se rompt dans
celle-ci. Les éléments tumoraux, en principe associés à un épanchement
liquidien à type d'exsudat, souvent hémorragique, s'implantent à distance.
Par rapport au foyer primitif, les métastases surviennent en général au
cours de l'évolution d'un cancer connu, parfois très longtemfs après que ce
cancer ait été diagnostiqué et traité.
Parfois, la dissémination métastatique se produit très précocement, les
métastases étant présentes dès le début de la phase clinique de la maladie
(méfasfases synchrones).
Dans certains cas, ce sont les métastases qui révèlent le cancer
(méfasfases précesslves) dont le foyer primitif (préexistant aux métastases
par définition) n'est pas connu et doit être identifié.
Deux types de métastases sont décrits :

- Les métastases ganglionnaires lymphatiques régionales,

- Les métastases à distance viscérales (ou ganglionnaires lymphatiques)
Dans le bilan d'extension, les métastases ganglionnaires régionales soni
classifiées par la lettre N, les métastases à distance par la lettre M.
Aspect macroscopique
- -':
/
-{
 -t6

une métastase peut être unique et piédnter le même aspect

macroscopiqr-re que la tumeur primitive.
certains aspects sont plus particulièrement évocateurs de métastases
- :

nodules multiples disséminés dans un organe (« lâcher de ballons »

pulmonaire).
- envahissement diffus d'un organe (lymphangiose carcinomateuse
pulmonaire).
ParJois. la dissemination métastatique se produit très précocement, les
métastases étant présentes dès le début de la phase clinique de la maladie
(méfastases synchrones)
Dans certains cas, ce sont les métastases qui révèlent le cancer
(méfasfases précessrves) dont le foyer primitif (préexistant aux métastases
par définition) n'est pas connu et doit être identifié.
Deux types de métastases sont décrits :

- Les métastases ganglionnaires lymphatiques régionales,

- Les métastases à distance viscérares ou ganglionnaires lymphatiques.
Dans le bilan d'extension, les métastases ganglionnaires régionales sont
classifiées par la lettre N, les métastases à distance par la lettre M.
Les métastases gangtionnaires lymphatiques provoquent ou non une
augmentation de volume du ganglion (adénopathie) .

-. Aspect microscopique :

une métastase peut être identique à la tumeur primitive ou être plus

différenciée, moins différenciée, ou ne comporter qu'une composante d,une
tumeur complexe.
Le type histologique de la tumeur (carcinome épidermo'ide,adénor
carcinome, mélanome) peut orienter la recherche du foyer primitif en cas de
métastase précessive
Certains marqueurs immunohistochimiques sont utiles .

- soit pour identifier un type tumoral . HMB45 orientant vers un

mélanome,
- soit pour identifier plus ou moins précisément un tissu particulier :

PSA (prostate specific antigen), thyroglobuline (thyror'de).

Le siège de la métastase est égaiement important pour des raisons
anatomiques (drainage sanguin et lymphatique).
En effet, les cellules tumorales ont tendance à s'arrêter dans des organes
placés comme des filtres sur les voies de dissémination (circulation porte :

foie , circulation lymphatique : ganglion lymphatique)

cependant, la localisation métastatique est également dépendante
d'affinités de certains tissus cancéreux pour certains tissus « hôtes ».
Ex. : métastases osseuses des cancers de ra prostate,-du sein, de la
thyroide, du rein.
Une grande part du traitement des cancers vise à prévenir Ia survenue de
métastases.
Le risque métastatique dépend .

- du type histologique de la tumeur,

de l'histopronostic,
de l'extension locale,
de l'extension réqi6ale

-J
l---- -I

77

--.,
D'une façon générale, plus le traitement est précoce. moins la tumeur est
étendue et moins élevé est Ie rrsque métastatique.

Vll. Etude analytique des varietés de tumeur :

a- les tumeurs épithéliales

Ce sont les tumeurs les plus fréquentes. Les tumeurs
épithéliales malignes (carcinomes) sont très lymphophiles. Les épitheliums
appartiennent soit à des revêtements malpighiens (peau, muqueuses
malpighiennes), urothéliaux (voies excréto-urinaires) ou à des glandes.
Les tumeurs à différenciation épithéllale forment des structures cohésives
(glandes, travées, cordons, ) qul permettent de les reconnaître. De rares
carcinomes sont formés de cellules indépendantes
Néanmoins, toutes les tumeurs epithéliales expriment les cytokératines qui
sont des filaments intermédiaires, détectables par immunohistochimie.

Classification des tumeurs épithéliales :

TUMEURS MALPIGHIENNES UROTHELIALES (à GLANDULAIRES

çel l_u ls q lrql sr!q!!9119§
Béniqnes
Carcinome Carcinome transition nel Adénocarcinome
épidermo'ide . Grade I bien différencié,
. différencié . Grade ll moyennement
- bien . Grade lil différencié,
- moyennenrent peu différencié
. oeu différencié

. Tumeurs à différenciation malpighienne :

Les tumeurs bénignes sont fréquemment formées de papilles,

axes conjonctifs sur lesquels repose un épithélium malpighien non
dysplasique, parfois kératinisé. Ce sont des papillomes malpighiens, padois
d'origine virale (verrue) Les tumeurs malignes sont des carcinomes
épidermoïdes bien ou peu différenciés. La différenciation malpighienne se
manifeste par la présence de grandes cellules quadrangulaires à limites
nettes étroitement unies par des ponts d'union, la présence de perles
cornées.
La maturation désigne l'élaboration par les cellules tumorales de kératine,
soit d'apparence normale avec disparition des noyaux (orthokératose), soit
d'aspect anormal avec persistance de noyaux (parakératose) ou dans des
cellules indivlduelles (dyskératose).
Les carcinomes épidermoides ont des causes bien connues, différentes
selon les organes :

. Peau : exposition aux UV,

. Col utérin : virus oncogènes (papillomavirus).
. Voies aériennes : fumée du tabac,
. CEsophage : tabac et alcool, reflux gastro-oesophagien...
Les carcinomes éprdermoides invasifs sont souvent précédés par des
yilves, limitées à
lésions non invq2rves, l'épithélium, dont le dépistage et lg,.':
a lepithélium. Ç
trart à la base de la prévention de ces cancers.
--1
 78

La fumée de tabac expose les patients .

- au niveau des voies aérodigestives, au risque d'un deuxième t;arcinenrÇ

épidermo'rde dans une deuxième localisation proche ou plus éloignée,
- et au niveau des poumons, à un carcinome à petites cellules
bronchiques et à un adénocarcinome
Au niveau de la peau, en dehors des carcinomes épidermo'r'des «habituels»
dits spinocellulaires, une forme particulière de carcinome épidermo'lde est le
carcinome basocellulaire, constitué principalement de cellules d'aspect
basalet dont l'agressivité est seulement locale.

. Tumeurs à différenciation glandulaire:

Les tumeurs bénignes sont des adénomes. Parfois, ces

tumeurs bénignes comportent une prolifération conjonctive associée à la
prolifération épithéliale (adénomyome de prostate, adénofibrome du sein).
Les tumeurs malignes sont des adénocarcinomes. Quand la prolifération
tumorale forme des cavités plus ou moins dilatées à type de kyste, ces
tumeurs sont appelées respectivement cystadénome et
cystadénocarcinome.
Les adénocarcrnomes sont les cancers les plus fréquents. lls ont pour
origine soit les muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive
entre l'cesophage et l'anus, endomètre, sinus de la face) ou les glandes
(sein, prostate, thyroi'de, pancréas, ovaire, rein, foie).
Dans la plupart de ces organes (sauf le poumon), les adénocarcinomes
représentent la tumeur maligne de loin la plus prépondéranie (> 95% des
tumeurs malignes de l'organe).
Les adénocarcinomes les plus fréquents sont : l'adénocarcinome du sein,
l'adénocarcinome des voies respiratoires, l'adénocarcinome de la prostate.
Les adénocarcinomes peuvent être :

- bien différenciés : constitués de glandes individualisées,

- moyennement différenciés : structures polyadénoides,
- peu différenciées : rares lumières glandulaires ou seulement
mucosécrétion intracellulaire.
L'adénocarcinome invasif peut être précédé ou associé à des lésions non
invasives, intra -épithéliales carcinome in situ du sein, néoplasie intra-
épithéliale prostatique, polyadénome colique avec dysplasie.
Au stade d'invasion, le pronostic de ces cancers et leur traitement dépend
en grande partie de la présence de rnétastases ganglionnaires régionales :

ganglions axillaires pour les adénocarcinomes mammaires des quadrants

externes, ganglions dans le mésocolon pour les adénocarcinomes coliques,
ganglions iliaques pour les adénocarcinomes de la prostate.
Le renouvellement de certains tissus glandulaires (prostate, sein) dépend à
l'état normal de sécrétions hormonales (androgènes, oesirogènes).
Les adénocarcinomes de ces glancies peuvent être dépendants des ces
hormones pour leur croissance, d'où les traitements anti-hormonaux dans
ces cas, Les cellules tumorales des adénocarcinomes mammaires
hormono-dépendants expriment à leur surface des récepteurs pour les
oestrogènes mis en évidence par lmmuno-histochimie. Certainsi tissus
[Link] de façon très forte certains composés, comme l'iode au
niveau de-fa thyroide. La plupart des adénocarcinomes de la fryroide
re1rg142fien partie cette capacité à fixer l'iode, d'ou rggglÉiUifiie O"
 19

traitements par iode radioactif.

Devant une métastase d'un adénocarcinome dont le site primitif est
inconnu, il est important de ne pas méconnaître une origine prostatique ou
thyroi'dienne, ces cas pouvant bénéficier de traitements spécifiques.

. Tumeurs à différ'enciaiion urothéliale

:

Ces tumeurs sont presque toujours malignes : ce sont des

carcinomes urothéliaux. qui se développent exclusivement à partir de la
muqueuse urothéliale de lappareil urinarre
Le facteur étiologique principal est le tabagisme. Les carcinomes
urothéliaux sont le plus souvent papillaires.
Les carcinomes urothéliaux papillaires peuvent être superficiels, restant
limités au plan de la muqueuse, ou infiltrants quand ils envahissent le
chorion, puis la musculeuse.
Les carcinomes urothéliaux non papillaires sont infiltrants.
Les carcinomes urothéliaux infiltrants conduisent à pratiquer une
cystectomie pour éviter la survenue de métastases.
Le carcinome in situ de la vessie est une lésion intra-épithéliale, plane,
difficile à repérer en endoscopie, détectée par le cytodiagnostic urinaire,
associée à un risque très élevé d'invasion, et de mauvais pronostic.

. Tumeurs à différenciation neuro-endocrine .

Des cellules neuro-endocrines sont associées de façon

diffuse aux éplthéliums. ll s'agit du sysième endocrinien diffus (SED) dont
les cellules expriment des marqueurs épithéliaux (cytokératines) et neuro-
endocrines (chromogranine A, synaptophysine). Ces mêmes marqueurs
immunohistochimiques sont présents dans les cellules iumorales des
tumeu rs correspondantes.
L'équivalent des marqueurs neuro-endocrines est la présence de grains de
neu rosécrétion en m icroscopie électronique.
Les tumeurs épithéliales neuro-endocrines sont mallgnes, mais
d'agressivité très variable.
Deux tumeurs sont relativement fréquentes :

* le carcinoide de l'appendice tumeur peu agressive,

,
* le carcinome à petites cellules, tumeur très agressive d'emblée.

b- Autres tumeurs :

ll s agit principalement, chez i'adulte

- des lymphomes,
- des mélanomes,
- des tumeurs conjonctives.
Les tumeurs embryonnaires sont très particulières.
Enfin, d'autres tumeurs existent soit chez d'enfant, soit dans des tissus ou
organes relevant de spécialités (tumeurs cérébrales, mésothéliomes,
tumeurs neuro-ectodermiques. .. ).

Lymphomes
/ ll s'agit toujours de tumeurs malignes g11 se développent
fficipalement dans les ganglions lymphatiques, pafiiis dans des viscères
du tube drgestif ; pulmonaires ..)[4izrtir d'un ou plusieurs
-{y*phomes
 80

ganglions, la maladie O/r, Oirrrrer, au foie. a la rate. et à la moelle

hématopoiétique (biopsie ostéo-médullaire)
La survenue de certains lymphomes est favorisée par l'immunodépression
(greffes, infection par le VIH) et l'infection par le virus Epstein-Barr.
La différenciation des lymphomes est analysée par comparaison avec la
différenciation des lignées lymphordes B ou T normales.
La caractérisation des lymphomes fait obligatoirement appel à
l'immunohistochimie. Le CD 20 est le marqueur de la lignée B, le CD3 celui
de Ia lignée T.
Dans certains cas. le diagnostic de lymphome fait appel à des techniques
de biologie moléculaire.
En pratique, la taille des cellules tumorales est un élément important pour
juger de I'agressivité d'un lymphome : les lymphomes à grandes cellules
sont agressifs (lymphome de haut grande).
A part, il faut citer
.

La maladie de Hodgkin, caractérisée par la présence de cellules de

Sternberg.
Le myélome, constitué par une prolifération plasmocytaire monoclonale
avec ou sans sécrétion de chaînes légères d'immunoglobulines.

. Tumeurs mélanocvtaires .

La différenciation melanocytaire est liée à la présence de

mélanine dans le cytoplasme des cellules tumorales qui peut être mise en
évidence par des colorations spéciales. Mais certaines tumeurs
mélanocytaies ne contiennent pas de pigment mélanique, mais seulement
des structures mélanocytaires (mélanosomes) visibles en microscopie
électronique, ou expriment des marqueurs des mélanocytes détectables par
immunohistochimie (HMB45)
Les tumeurs bénignes sont des naeyus. Les tumeurs malignes sont des
mélanomes.
Un naevus peut se transformer en mélanome : il se modifie et devient
inflammatoire (stroma lymphocytarre du mélanome). Mais la plupart des
mélanomes ne sont pas précédés de naevus.
Les mélanomes sont principalement cutanés, mais des localisations au
niveau de muqueuses exposées aux UV sont possibles (conjonctive,
muqueuse nasale).
Le pronostic des tumeurs cutanées dépend de la profondeur de I'rnfiltration
rumorale (mesurée en centièmes cle mm) et de l'atteinte métastastique
ganglionnaire régionale.
Rarement. une métastase ganglionnaire révèle un mélanome.

Tumeurs conjonctives :

Les tumeurs conjonctives reproduisent I'aspect des différents

tissus conjonctifs.
Les tumeurs bénignes sont fréquentes et peuvent intéresser aussi bien les
parties molles que des viscères : léiomyome (« fibrome ») utérin, lipome
gastrique, angiome du foie.
./- [Link] bénignes surviennent parfois [Link] cadre d'une maladie

J génétique.
Àinsi, un neurofibrome peut surve nu dans{cadre d'une maladie de Von
 g,f

Recklinghausen.
La fibromatose donne lieu à des fibromes multiples, récidivants,
inextirpables, de mauvais pronostic.
Les tumeurs malignes (sarcomes) sont rares et intéressent essentiellement
les parties molles. lls se développent de novo et n'ont pas de cause
clairement établie.
Rarement, un sarcome se développe après plusieurs années dans un
territoire d' i rrad iation.
Le pronostic des sarcomes des parties molles dépend de leur extension
(résécabilité) et de l'histopronostic qui permet de reconnaÎtre des sarcomes
de haut grade à fort potentiel de métastases.
Parmi les sarcomes des viscères, citons :

- le léiomyosarcome utérin,
- les rhabdomyosarcomes, rares.
- les tumeurs stromales du tube digestif (G.t.S.T.), très rares, mais
intéressantes car de nouveaux traitements ont permis très récemment des
régressions spectaculaires.
A part, il faut connaître :
- les sarcomes squelettiques, essentiellement l'ostéosarcome dont
les cellules élaborent de I'os, localisé préférentiellement au niveau des
métaphyses des os longs des adolescents. Cette tumeur est
chimiosensible.
Le sarcome de Kaposi, lié à l'immunodépression, est caractérisé
par des tumeurs multifocales à différenciation vasculaire.

e Tumeurs embryonnaires .

Les tumeurs embryonnaires reproduisent l'aspect du

développement embryonnaire.
Selon la différenciation, on drstingue .

- des tumeurs indifférenciées : séminome et carcinome embryonnaire,

- des tumeurs à différenciation annexielle : tumeur du sac vitellin et
choriocarcinome,
- des tumeurs à différenciation embryonnaire plus ou moins mature :

T-i3\iÏ:i rs emb ryon na res ntéressent essentiet tement tes gonades Elles
i r

représentent 95% des tumeurs du testicule, où elles sont toujours malignes.

Dans cette localisation, il est important de distinguer le séminome et les
tumeurs non séminomateuses ou mixtes, qui ont des traitements différents.
Au niveau des ovaires, seuls les tératomes matures sont bénins. Ces
tumeurs forment un mélange de différents tissus matures (adultes) disposés
en désordre. La présence de tissus immatures (tératomes immature ou
mixte) indique la malignité.
A part, il faut citer le choriocarcinome, tumeur ressemblant au placenta,
associé à la présence de marqueurs sériques (B-HCG), et qui donne des
métastases très hémorragiques, notamment cérébrales.

Vlll Stadificatiion
:

Le stade TNM ( à voir en Anapath. spéciale)

J I
 81

Le pronostic des sarcomes des parties molles dépend de leur extension

(résécabilité) et de I'hi6topronostic qui permet de reconnaître des sarcomes
de haut grade à fort p§tentiel de métastases.
Parmi les sarcomes d'es viscères, citons :
- le léiomyosarcome utérin,
- les rhabdomyosarcomes, rares,
- les tumeurs stromales du tube digestif (G.|.S.T.), très rares, mais
intéressantes car de nouveaux traitements ont permis très récemment des
rég ressions spectacu laires.
A part, il faut connaître :
- les sarcomes squelettiques, essentiellement I'ostéosarcome dont
les cellules élaborent de l'os, localisé préférentiellement au niveau des
métaphyses des os longs des adolescents. Cette tumeur est
chimiosensible.
- Le sarcome de Kaposi, lié à I'immunodépression, est caractérisé
par des tumeurs multifocales à différenciation vasculaire.

. Tumeurs embryonnaires :
Les tumeurs embryonnaires reproduisent l'aspect du
développement embryonnaire.
Selon la différenciation, on distingue :
- des tumeurs indifférenciées : séminome et carcinome embryonnaire,
- des tumeurs à différenciation annexielle : tumeur du sac vitellin et
choriocarcinome,
- des tumeurs à différenciation embryonnaire plus ou moins mature :
tératomes.
Les tumeurs embryonnaires intéressent essentiellement les gonades. Elles
représentent 95% des tumeurs du testicule, où elles sont toujours malignes.
Dans cette localisation, il est important de distinguer le séminome et les
tumeurs non séminomateuses ou mixtes, qui ont des traitements différents.
Au niveau des ovaires, seuls les tératomes matures sont bénins. Ces
tumeurs forment un mélange de différents tissus matures (adultes) disposés
en désordre. La présence de tissus immatures (tératomes immature ou
mixte) indique la malignité.
A part, ilfaut citer le choriocarcinome, tumeur ressemblant au placenta,
associé à la présence de marqueurs sériques (B-HCG), et qui donne des
métastases très hémorragiques, notamment cérébrales.

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 82

TABLE DES MATIERES

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Çhap-2 Eléments de,pathologie cellulaire, p.7'à'10

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Chap 3 p. 11à,I3

GhapL4 Notions d'|imrnuql ho,toSie p,14 à 16

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Chap,5 p,17 à22

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Chap,6 Renouvellernent cellulaire a

p,Zt à24

Chap 7 Les inflammations p.25 à 46

Chap.8 :Anatomie pathologique d u système circulatoire p.47 à62

Chap.9 Pathologie tumorale p.63 à 81

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