Monsieur MIRUHO Alain
Leopoldsburgsesteenweg, 14
3971 HEPPEN
BE
Relevé de sinistres
Le présent relevé de sinistres est délivré conformément à l’article 16 de la directive 2009/103/CE du Parlement européen et
du Conseil du 16 septembre 2009 concernant l’assurance de la responsabilité civile résultant de la circulation de véhicules
automoteurs et le contrôle de l’obligation d’assurer cette responsabilité.
A. Identité de l’émetteur du relevé de sinistres
1. Dénomination sociale : Ethias
2. État membre : BE
3. Numéro d’enregistrement ou base juridique: 00196
4. Coordonnées • Adresse : voie Gisèle Halimi, 10
4000 Liège
• Courrier électronique :
• Tél. :
B. Identité et coordonnées du preneur d’assurance
5. Nom et prénom(s), ou dénomination sociale : MIRUHO Alain
6. Date de naissance : 15/07/1992
7. Numéro d’identification :
8. Coordonnées : Leopoldsburgsesteenweg
3971 HEPPEN
C. Véhicule(s) assuré(s)
9. Catégorie 10. Marque 11. Numéro d’identification du 12. Numéro d’immatriculation
véhicule ou autre identifiant du véhicule
A KIA KNAHT811AH7179032 1YRK593
D. Contrat(s) d’assurance
13. Entreprise 14. Numéro de la police 15. Date de début de la 16. Date de fin de la couverture
d’assurance couverture
Ethias 17118439 26/03/2023
Ethias sa/nv voie Gisèle Halimi 10 IBAN : BE72 0910 0078 4416 1/2
info@[Link] 4000 Liège/Luik BIC : GKCCBEBB [Link]
Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 RPM/RPR Liège/Luik TVA/BTW BE 0404.484.654
E. Sinistre(s)
17. Date(s) de l’accident/ 18. Nombre de sinistres 19. Nombre de sinistres 20. Responsabilité partagée
des accidents réglés
25/10/2024 1 1 non
F. Informations complémentaires sur les règles ou pratiques en vigueur dans l’État
membre en matière de réduction ou de majoration des primes et sur les dispositions
contractuelles ayant une incidence sur le calcul des primes
21. Date d’échéance annuelle du contrat: 26/03
Usage du véhicule (*): 1
Sinistre(s) survenu(s) durant les cinq dernières années sous le contrat désigné (aussi bien en faute
qu’en droit) :
Nom, prénom et Montants payés Montants des indemnités Dossier Responsabilité
Date date de naissance sur base de réellement payées (y clôturé du conducteur
du conducteur l’art 29 bis compris l’art 29 bis) (**) (***)
MIRUHO Alain
25/10/2024 0.0 0.0 1 1
15/07/1992
(*) Usage privé (1) - Usage professionnel (2) - Usage mixte (3)
(**) Oui (1) - Non (2)
(***) Engagée (1) - Partagée (2) - Non engagée (3) - Non encore déterminée (4)
Le présent document est destiné à être remis à votre nouvel assureur. Les données qu'il contient sont
conservées dans le fichier Car@ttest de Datassur SC, Boulevard du Roi Albert II 19, 1210 Bruxelles. Le but
est de vous permettre d'obtenir une copie de cette attestation en cas de besoin ([Link]). Vous
pouvez aussi vérifier ces données et les faire rectifier si nécessaire. A cet effet, vous pouvez introduire votre
demande en l'adressant par courrier postal à l'adresse susmentionnée en y joignant une copie recto verso de
votre carte d'identité.
H. Date et signature
22. Nom de la personne signataire : Philippe Lallemand CEO
23. Lieu et date : fait à Liège, le 09/06/2026
24. Signature
Ethias sa/nv voie Gisèle Halimi 10 IBAN : BE72 0910 0078 4416 2/2
info@[Link] 4000 Liège/Luik BIC : GKCCBEBB [Link]
Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0196 Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 RPM/RPR Liège/Luik TVA/BTW BE 0404.484.654