RÉFÉRENTIEL RÉGIONAL

POUR LA MISE EN PLACE D’UN SERVICE

DE PROPHYLAXIE PRÉ-EXPOSITION
(PrEP) COMMUNAUTAIRE AUPRÈS DES
TS ET DES HSH DANS LA RÉGION MENA

DÉCEMBRE 2021

1
 Consultant

Pr. Mohamed CHAKROUN

Chef de Service des Maladies Infectieuses.
CHU Fattouma Bourguiba, Monastir. Tunisie
Email : chakrounme@[Link]

Comité de lecture

Prénoms et Noms Associations Pays

Pr Aziz Tadjeddine Président, Association de Protection Contre le Sida Algérie

Faïza Raho Directice exécutive, Association de Protection Contre le Sida Algérie
Stanislas Mommessin Responsable du Pôle Plateformes, Coalition PLUS France
Omar Gueye Chargé de mission, Coalition PLUS France
Pr Ayman Assi Président,Marsa Sexual Health Center Liban
Sara Abou Zaki Directrice Exécutive, Marsa Sexual Health Center Liban
Pr Mehdi Karkouri Président, Association de Lutte Contre le Sida Maroc
Naoual Laaziz Directrice Générale, Association de Lutte Contre le Sida Maroc
Dr Lahoucine Ouarsas Directeur des programmes, Association de Lutte Contre le Maroc
Sida
Latifa Bella Chargée de mission, Association de Lutte Contre le Sida Maroc
Amal Benmoussa Responsable de la recherche, Association de Lutte Contre le Maroc
Sida
Dr Fatima Zahra Hajouji Chargée de programme, Association de Lutte Contre le Sida Maroc
Dr Mohammed Elkhammas Chargé de programme, Association de Lutte Contre le Sida Maroc
Karim Moucharik Chargé de mission, Association de Lutte Contre le Sida Maroc
Sy Djibril Président, Association SOS Pairs Educateur Mauritanie
Aminata Diouh Association SOS Pairs Educateurs Mauritanie
Sonia Torkhani Administratrice, Association Tunisienne de Lutte contre le Sida Tunisie
et les IST
Aida Mokrani Coordinatrice générale, Association Tunisienne de Lutte contre Tunisie
le Sida et les IST
Pr Mohamed Ridha Kamoun Président, Association Tunisienne de Lutte contre le Sida et les Tunisie
IST

2
SOMMAIRE
I- Introduction 05

II- Place de la prophylaxie pré-exposition dans la prévention combinée 05

1- Quel est l’intérêt de la prophylaxie pré-exposition ? 06
2- Quelles sont les populations prioritaires ? 07
3- Comment proposer la prophylaxie pré-exposition ? 07
3.1- La prophylaxie pré-exposition par voie orale 07
3.2- Les nouvelles formes de la prophylaxie pré-exposition 07
4- Quelles sont les modalités de la prophylaxie pré-exposition ? 08
4.1- Quels sont les différents schémas de la prophylaxie pré-exposition ? 08
4.2- Quelles sont les différentes étapes de la prophylaxie pré-exposition ? 10
5- L’observance est-elle importante au cours de la prophylaxie pré-exposition ? 11
6- Le préservatif garde-t-il une place au cours de la prophylaxie pré-exposition ? 11

III- Contexte régional de la prophylaxie pré-exposition 11

1- Situation épidémiologique régionale 11
2- État des lieux de l’offre de la prophylaxie pré-exposition 11
3- Principaux freins et obstacles d’accès à la prophylaxie pré-exposition 14

IV- Rôle de la société civile dans l’amélioration de l’accès à la prophylaxie pré-exposition 14

1- Rôle des communautés 14
2- Bonnes pratiques de l’offre 15

V- Cadre d’implémentation de la prophylaxie pré-exposition communautaire 16

1- Contexte et directives nationales 17
1.1- Quelle est l’acceptabilité de la PrEP ? 18
1.2- Les populations clés sont-elles suffisamment sensibilisées ? 18
1.3- Les directives nationales sont-elles actualisées ? 18
2- Approche à suivre 18
2.1- Quelles sont les populations prioritaires ? 18
2.2- Quels tests rapides utiliser ? 18
2.3- Quel schéma de PrEP proposer ? 19
2.4- Quels sont les autres outils de prévention à offrir ? 19
2.5- Comment créer la demande ? 20
3- Médicaments et services cliniques 20
3.1- Ressources humaines 20
3.2- Gestion des produits 20
3.3- Critères de prescription 21
4- Activités de liaison et de navigation 24
5- Formation des prestataires de soins 24
6- Soutien à l’observance et à la rétention 25
6.1- Renforcement de l’observance 25
6.2- Risque de résistance aux antirétroviraux 25
6.3- Soutien à la rétention 25
7-Suivi et évaluation 26

VI- Conclusion 27

VII- Références 28
29
VIII- Annexes 29
• Annexe 1. Méthodologie d’élaboration du référentiel 29
• Annexe 2. Liste des questions discutées au cours des réunions pays 29
• Annexe 3. Liste des participants 30
• Annexe 4. Formule de Cockroft et Gault 31
• Annexe 5. Questionnaire pour évaluer le risque d’exposition au VIH 31
• Annexe 6. Formulaire de sélection pour la PrEP 32
• Annexe 7. Consultation de suivi de la PrEP

3
 ABRÉVIATIONS & ACRONYMES

3TC Lamivudine
ALCS Association de lutte contre le sida
APCS Association de prévention contre le sida
ARV Antirétroviraux
ATVIH Autotest VIH
CMMV Circoncision médicale masculine volontaire
CPN Consultation prénatale
FDA Food and Drug Administration
FTC Emtricitabine
FMLSTP Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme
HSH Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
HV Hépatites virales
IST Infections sexuellement transmissibles
ND Non déterminé
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida
PPE Prophylaxie post-exposition
PrEP Prophylaxie pré-exposition
PS Professionnelles du sexe
PSN Plan stratégique national
PTME Prévention de la transmission mère-enfant
PVVIH Personne vivant avec le VIH
RdR Réduction des risques
SARS-CoV-2 Nouveau coronavirus
SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise
TAF Ténofovir alafénamide
TAR Traitement antirétroviral
TasP Traitement comme moyen de prévention
TB Tuberculose
TDF Ténofovir
TME Transmission mère-enfant
UDI Personnes usagères de drogues par voie injectable
VHB Virus de l’hépatite B
VHC Virus de l’hépatite C
VIH Virus de l’immunodéficience humaine

4
I Introduction

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) est une méthode de prévention du VIH qui repose sur l’administration
d’antirétroviraux. Elle peut être administrée par voie orale, locale ou injectable.

Au cours de la dernière décennie, la PrEP s’est montrée hautement efficace dans certains essais contrôlés
chez des UDI, des couples sérodiscordants, des femmes hétérosexuelles et des HSH à risque élevé. Ainsi, les
principales indications de la PrEP incluent tous les facteurs de risque de contracter le VIH, tels que des rapports
sexuels sans préservatif avec un partenaire séropositif dont la charge virale est détectable ou inconnue, une IST
récente ou l’utilisation de drogues injectables.

Depuis septembre 2015, l’OMS recommande de faire bénéficier les personnes présentant un risque substantiel
d’infection par le VIH tels les HSH, les PS ou encore les partenaires hétérosexuels séro-différents, de la PrEP
comme un choix de prévention supplémentaire, dans le cadre d’une approche de prévention combinée.
Lorsqu’elle est utilisée correctement et régulièrement, la PrEP confère une protection supérieure à 90% contre
l’infection à VIH. Par ailleurs, elle est dénuée de tout risque majeur. En effet, elle est généralement bien tolérée
et les effets indésirables qui peuvent rarement survenir sont mineurs (épigastralgie, céphalée, asthénie) et
disparaissent après une ou deux semaines. Ceci dit, en raison du risque de toxicité rénale à moyen ou à long
terme, la surveillance rénale est indispensable. Le développement de résistance est exceptionnel lorsque la PrEP
est prescrite sous une surveillance médicale régulière.

Dans le contexte mondial actuel dominé par l’accélération de la riposte au VIH, la PrEP représente une des
principales composantes de la prévention combinée permettant de réduire le nombre de nouvelles infections
par le VIH. La PrEP est approuvée dans de nombreux pays pour être utilisée comme option de prévention du VIH.
En juin 2020, environ 650.000 personnes utilisaient la PrEP orale dans le monde, ce qui est loin de l’objectif de
l’ONUSIDA de trois millions d’utilisateurs d’ici la fin 2020.

Ce référentiel qui couvre 5 pays de la région MENA (Algérie, Liban, Maroc, Mauritanie et Tunisie) a pour objectifs
de :
· Réaliser une analyse de la situation de l’offre de la PrEP en tant que composante clé pour l’amélioration de
la qualité de la santé sexuelle des TS et HSH;
· Identifier les principaux enjeux, freins et obstacles limitant la mise en place de la PrEP;
· Préciser le rôle de la société civile dans l’amélioration de l’accès à la PrEP pour les populations clés;
· Proposer les éléments de base pour l’implémentation de la PrEP communautaire adaptée aux besoins des
HSH et des TS.

II Place de la prophylaxie pré-exposition dans la prévention combinée

La prévention combinée repose sur une approche holistique et complémentaire de prévention comportementale,
biomédicale et structurelle (figure 1). Elle intègre de façon simultanée :
· La prévention primaire qui repose essentiellement sur l’information, l’éducation, la communication et les
conseils d’utilisation des préservatifs;
· Le dépistage du VIH et d’autres infections transmissibles;
· La réduction des risques liés à l’usage de produits psychoactifs;
· La prévention basée sur les antirétroviraux (ARV) qui comprend la prophylaxie pré- et post-exposition, le
traitement comme prévention et la PTME;
· La création d’un environnement favorable basé sur des interventions liées au respect de la justice sociale
et aux droits humains.

5
 Figure 1. Approche complémentaire de la prévention combinée.

Interventions
biomedicales

Approche
holistique de
la prévention
combinée du
VIH

Interventions Interventions
structurelles comportementales

Les programmes de prévention combinée tiennent compte des facteurs spécifiques à chaque contexte, tels
que les niveaux d’infrastructure, la culture et les traditions locales ainsi que les populations clés. Ils peuvent
être mis en œuvre à différents niveaux : individuel, communautaire et populationnel (figure 2). Ainsi, ils offrent la
possibilité de combiner plusieurs outils de prévention en vue de s’adapter aux modes de vie des personnes et de
répondre aux besoins spécifiques de chaque communauté et aux pratiques de la population.

Figure 2. Principales composantes de la prévention combinée.

Dépistage Réduction des Prévention Microbicides Création d’un Préservatifs &

du VIH risques basée sur les environnement CMMV
ARV (PrEP, TasP, favorable
PPE, PTME)

La prévention combinée est une stratégie qui permet d’adapter les différents outils de prévention,
actuellement disponibles, aux besoins des individus et des populations clés dans le but de maximiser
l’impact de la prévention du VIH.

1- Quel est l’intérêt de la prophylaxie comportementales de prévention du VIH (pratiques

pré-exposition (PrEP) ? sexuelles plus sûres, utilisation de matériel d’injection
La PrEP a démontré son efficacité pour prévenir stérile, etc.).
l’infection par le VIH parmi les groupes à haut risque, La PrEP consiste à prendre des ARV avant une prise
les HSH et les femmes transgenres, les hommes et de risque d’exposition au VIH dans le but d’empêcher
les femmes hétérosexuels, y compris les couples l’acquisition de l’infection virale. C’est une stratégie
hétérosexuels sérodifférents tant que les partenaires extrêmement efficace de prévention de la transmission
séropositifs ont une charge virale détectable. du VIH à laquelle les personnes séronégatives pour
Les recommandations de l’OMS précisent que la PrEP le VIH peuvent recourir dans le but de réduire leur
doit être proposée comme un choix de prévention risque de contracter le virus. Elle participe de façon
supplémentaire pour les personnes présentant significative à la réduction du nombre des nouvelles
un risque substantiel d’infection dans le cadre infections chez les personnes fortement exposées et
d’une approche de prévention combinée. Elle doit à atteindre les objectifs mondiaux (95-95-95) de la
être utilisée en combinaison avec des approches riposte au VIH dans les pays.

6
2- Quelles sont les populations prioritaires ?
Dans les recommandations de l’OMS, le risque utilisée actuellement reste la PrEP orale basée sur
substantiel d’infection par le VIH est défini comme l’administration, quotidienne ou à la demande, de
une incidence du VIH supérieure ou égale à 3 pour l’association TDF/FTC ou TDF/3TC avant l’exposition
100 personnes-années en l’absence de PrEP. Cette au risque du VIH pour des personnes non infectées
incidence peut être notée parmi certains groupes par le VIH dans le but de réduire le risque d’acquisition
de HSH, de femmes transgenres dans de nombreux de l’infection. Lorsqu’elle est utilisée correctement
contextes et de femmes hétérosexuelles, tels que et régulièrement, la PrEP confère une protection
les PS ou les partenaires (femmes ou hommes) contre l’infection à VIH de 85% à 92%, pouvant même
de personnes atteintes d’une infection à VIH non atteindre 100%, chez les HSH ainsi que chez les
diagnostiquées ou non traitées. hommes et les femmes hétérosexuels. Par ailleurs,
Les HSH restent une population cible pour la mise à elle est bien tolérée. Des effets indésirables mineurs
l’échelle mondiale de la PrEP. Les PS peuvent aussi (épigastralgies, céphalée, asthénie) à court terme
être prioritaires, particulièrement dans les pays où peuvent survenir au début dans moins de 10% des
la prévalence du VIH au sein de cette population cas et disparaissent après une ou deux semaines.
clé est élevée, ce qui est le cas pour plusieurs pays En raison du risque de toxicité rénale, la surveillance
de l’Afrique du Nord et du Moyen-Orient. D’autres rénale est indispensable. Le développement de
populations peuvent bénéficier de la PrEP tels que les résistance est très rare lorsque la PrEP est prescrite
migrants, particulièrement les HSH et les PS, ainsi que sous surveillance médicale.
les détenus, en fonction du contexte des pays. En 2019, l’Agence américaine des médicaments
Les données d’efficacité de la PrEP chez les UDI restent (FDA) a approuvé l’association ténofovir alafénamide/
limitées. Une seule étude contrôlée évaluant la PrEP emtricitabine (TAF/FTC) comme une deuxième forme
orale à base de TDF seul chez les UDI a montré une de PrEP orale, aussi efficace que l’association TDF/
réduction globale du risque de transmission du VIH de FTC, en utilisation quotidienne par les HSH et les
l’ordre de 49% qui s’élève à 84% chez les personnes femmes transgenres. Cette association n’est pas
ayant une bonne observance. Toutefois, dans les encore approuvée pour la prévention du VIH chez les
pays où l’utilisation de drogues par voie injectable est couples hétérosexuels, les femmes et les UDI.
fréquente, la PrEP peut être proposée comme l’une des
approches de prévention du VIH chez les UDI qui sont 3.2- Les nouvelles formes de la prophylaxie pré-
susceptibles de contracter le VIH, principalement ceux exposition
qui partagent le matériel d’injection ou de préparation La PrEP par voie locale peut constituer une option
et/ou ayant des pratiques sexuelles à risque, au même acceptable pour les femmes qui ne peuvent pas
titre que l’utilisation systématique du préservatif, ou ne veulent pas prendre de PrEP orale pour
l’accès aux programmes de réduction des risques, diverses raisons. Elle est administrée sous forme
incluant les programmes de distribution de seringues de gel vaginal contenant du ténofovir ou d’anneau
et d’amélioration de l’accès au traitement substitutif. vaginal à base de dapivirine. Dans l’étude CAPRISA,
Il faut noter que les données actuelles montrent que l’efficacité préventive du gel de ténofovir est estimée
l’accès et l’utilisation de la PrEP restent encore limités globalement à 39% et s’élève à 54% chez les femmes
en raison d’un manque de sensibilisation au sein de qui respectent régulièrement et scrupuleusement
cette population. Il faut ajouter que les problèmes liés le traitement. L’anneau vaginal à base de davipirine
à l’observance et à la présence régulière aux soins de est une nouvelle forme de microbicide récemment
suivi soulèvent encore les craintes des prescripteurs développée. Il est fait de silicone et contient de la
et expliquent la moindre efficacité de la PrEP chez les dapivirine, qui est libérée lentement dans le vagin
UDI par rapport aux autres populations clés. En outre, pendant 4 semaines, pour agir localement avec une
peu de recherches ont examiné le cadre optimal pour très faible absorption. L’anneau doit être porté en
prescrire et surveiller l’utilisation de la PrEP chez les continu dans le vagin pendant 28 jours, puis doit être
personnes qui s’injectent des drogues. remplacé par un autre. Il offre plusieurs avantages.
En vue de mettre en place des interventions de En effet, il s’agit d’une PrEP à longue durée d’action,
prévention basées sur la PrEP, la définition des plus discrète, contrôlée par la femme, ne nécessitant
populations cibles et prioritaires est importante car pas une observance quotidienne et présentant moins
elle permet aux programmes nationaux de lutte d’effets indésirables systémiques. L’anneau vaginal
contre le sida et aux acteurs de la mise en œuvre à la dapivirine permet ainsi d’élargir l’offre de la PreP
d’atteindre les personnes qui peuvent bénéficier le et pourrait contribuer à répondre aux besoins non
plus des services de la PrEP. satisfaits des femmes en matière de prévention du
VIH. Les résultats de deux études ouvertes, DREAM et
3- Comment proposer la prophylaxie pré- HOPE ont montré une efficacité préventive de l’ordre
exposition ? de 54% à 62%.
Actuellement, il existe différentes voies En juillet 2021, l’OMS recommande l’anneau vaginal
d’administration de la PrEP : orale, locale ou injectable. à la dapivirine comme une option de prévention
3.1- La prophylaxie pré-exposition par voie orale supplémentaire pour les femmes présentant un
En attendant une meilleure disponibilité et accessibilité risque substantiel d’infection par le VIH dans le cadre
des différentes formes de la PrEP, la forme la plus d’une approche de prévention combinée.

7
 Un nouveau concept associant la prévention du VIH pharmacocinétiques des antirétroviraux utilisés
et la contraception est en cours d’évaluation. En effet, (TDF/FTC). Pour maximiser l’effet préventif de la
des essais de phase 1 sur des anneaux vaginaux PrEP, les antirétroviraux doivent atteindre des
contenant des formulations à action prolongée à base concentrations sériques et surtout tissulaires
de combinaisons d’antirétroviraux et de contraceptifs suffisantes, particulièrement aux niveaux anal et
offrant une pharmacocinétique favorable sont en vaginal. Les données pharmacocinétiques indiquent
cours. Il s’agit d’évaluer la possibilité d’une double que les concentrations tissulaires des antirétroviraux
prévention, en même temps: celle des grossesses contenus dans la PrEP, en particulier le TDF, sont
non désirées et celle de l’infection à VIH. moins élevées au niveau des tissus cervico-vaginaux
que dans le tissu anal et qu’elles mettent plus de
Plus récemment, l’étude HPTN 084 a montré l’efficacité temps pour devenir suffisantes et efficaces au niveau
préventive et la sécurité de la PrEP injectable à base des tissus cervico-vaginaux (7 jours). Cela signifie
de cabotégravir qui est un inhibiteur de l’intégrase à que la PrEP continue serait plus adaptée pour les
action prolongée chez les femmes non infectées par personnes ayant des relations sexuelles vaginales,
le VIH. Cette étude a souligné que la PrEP à base de afin de maintenir des concentrations tissulaires
cabotgéravir est 89% plus efficace que la PrEP orale à suffisantes et efficaces des antirétroviraux permettant
base de TDF/XTC. de prévenir l’infection par le VIH. Pour les personnes
Enfin, en décembre 2021, la FDA a approuvé une ayant des relations sexuelles anales, la PrEP peut être
formulation à libération prolongée de cabotégravir, prescrite en continu ou à la demande. Les directives
comme première option injectable à action prolongée de l’OMS suggèrent que 7 jours d’utilisation de la PrEP
pour la PrEP. La FDA s’est basée sur les résultats orale sont nécessaires pour obtenir une protection
de deux grandes études qui ont démontré que les optimale contre l’exposition au VIH par voie vaginale
injections de cabotégravir tous les deux mois avaient réceptive.
réduit le risque d’acquisition du VIH davantage que la Les différents schémas de PrEP qui peuvent être
PrEP orale quotidienne basée sur TDF/XTC. proposés sont les suivants :

4.1.1- La PrEP en prise continue : Elle consiste

4- Quelles sont les modalités de la prophylaxie en la prise quotidienne d’un comprimé de TDF/FTC
pré-exposition ? (300 mg/200 mg) ou TDF/3TC (300 mg/150 mg), à
la même heure, de préférence avec un léger repas
4.1- Quels sont les différents schémas de la (figure 3).
prophylaxie pré-exposition ?
La PrEP peut être prescrite selon différents
schémas qui doivent tenir compte des données

Figure 3. Prophylaxie pré-exposition en continue.

Rapport sexuel

J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11 J12 J13 J14

7 jours de prise pour une protection maximale

4.1.2- La PrEP à la demande : Elle est réservée Cette option de PrEP nécessite la prise de 4
pour la population des HSH, particulièrement, pour comprimés répartis sur 3 prises comme suit :
les personnes qui peuvent anticiper les moments • Première prise : Deux comprimés de TDF/FTC ou
d’activité sexuelle ou qui ont une activité sexuelle TDF/3TC à prendre en même temps entre 2 heures
réduite (par exemple 1 à 2 rapports /mois). Elle et 24 heures avant le premier rapport sexuel.
correspond à la prise de la PrEP pendant de courtes • Deuxième prise : Un comprimé de TDF/FTC ou
périodes, en anticipant d’au moins deux heures TDF/3TC à prendre 24 heures après la première
avant le premier rapport sexuel. Dans la PrEP à la prise.
demande, l’OMS précise que la prise de 2 comprimés, • Troisième prise : Un comprimé de TDF/FTC ou
2 heures à 24 heures avant le rapport sexuel à risque TDF/3TC à prendre environ 24 heures après la
est suffisante pour les HSH suivie par la prise d’un seconde prise.
comprimé toutes les 24 heures (voir protocole ci- Si la personne concernée continue d’avoir des
dessous). La PrEP à la demande peut être arrêtée relations sexuelles, elle doit poursuivre la prise de la
dans les périodes de moindre activité sexuelle pour PrEP à raison d’un comprimé toutes les 24 heures,
être ensuite reprise et maintenue pendant plusieurs pendant les deux jours qui suivent le dernière relation
semaines voire des mois en fonction de l’intensité de sexuelle (figure 4).
l’activité sexuelle. La PrEP à la demande n’est pas recommandée pour

8
les femmes transgenres, pour les rapports vaginaux (couples sérodifférents) et pour les personnes porteuses
chroniques du VHB.

Figure 4. Prophylaxie pré-exposition à la demande.

Premier jour Deuxième jour Troisième jour Quatrième jour

24 heures 24 heures 24 heures

Minimum 2 heures,
maximum 24 heures
avant le premier rapport Bien respecter les deux dernières prises

4.1.3- La PrEP pour les couples sérodifférents : Elle consiste en la prise quotidienne d’un comprimé de TDF/
FTC ou TDF/3TC, à la même heure, par le partenaire séronégatif, homme ou femme, jusqu’à l’obtention d’une CV
indétectable chez la PVVIH traitée par une trithérapie antirétrovirale (figure 5).

Figure 5. Prophylaxie pré-exposition pour les couples sérodifférents.

Partenaire positif Traitement antirétroviral avec soutien continu à l’observance Poursuite du traitement antirétroviral

Partenaire négatif J3 J4 J5 J6 J7 ....... J179 J180 Charge virale

indétectable
.......

4.1.4- La Prophylaxie pré-exposition pour les femmes enceintes : chez les femmes enceintes, la PrEP est
justifiée en raison de l’augmentation du risque d’acquisition du VIH au cours de la grossesse dû à des facteurs
biologiques et comportementaux (faible utilisation des préservatifs en l’absence de besoin de contraception).
L’incidence du VIH chez les femmes pendant la grossesse et le post-partum est 2 à 3 fois plus élevée (risque
relatif ajusté : 2,76) qu’en dehors de la grossesse. En outre, les femmes qui présentent une séroconversion
pendant la grossesse ou l’allaitement sont plus susceptibles de transmettre le VIH à leur enfant avec un
risque de transmission périnatale de l’ordre de 9 à 15 fois plus élevé que chez celles dont l’infection à VIH a été
diagnostiquée avant la grossesse. Ainsi, les femmes doivent être informées sur les avantages et les risques de
la PrEP pendant la grossesse.

La PrEP est très efficace chez les femmes enceintes. En effet, outre le fait qu’elle confère une protection contre
le VIH, elle permet de traiter une hépatite virale B et de prévenir la transmission du VIH et du VHB à l’enfant. Elle
est généralement bien tolérée chez les femmes enceintes et allaitantes et leurs enfants.
La PrEP doit être proposée aux femmes à risque de contracter le VIH et qui souhaitent concevoir ou qui sont
enceintes, en post-partum ou allaitantes, pour réduire le risque de transmission mère-enfant du VIH et du VHB.
Lorsque le partenaire de la femme est une PVVIH sous TAR avec une suppression virale soutenue, la PrEP est
facultative car le risque de transmission sexuelle du VIH est nul. Les femmes qui se trouvent enceintes alors
qu’elles sont sous PrEP peuvent la poursuivre tout au long de leur grossesse.

Les bénéficiaires doivent être informées de l’importance de l’observance de la PrEP orale pour prévenir l’acquisition
du VIH. Il faut conseiller aux femmes de prendre quotidiennement un comprimé de TDF/FTC pendant au moins 7
jours avant d’être protégées du VIH et donc d’utiliser une protection d’appoint dans l’intervalle.

• La PrEP est fortement recommandée comme un outil supplémentaire pour les personnes les plus
exposées au risque (HSH, professionnelles du sexe, couples séro-différents) dans le cadre d’une
approche de prévention combinée.
• La PrEP doit être proposée aux femmes à risque de contracter le VIH et qui souhaiteraient concevoir
ou qui sont enceintes, en post-partum ou allaitantes, pour réduire le risque de transmission mère-
enfant du VIH et du VHB.

9
 4.2- Quelles sont les différentes étapes de la prophylaxie pré-exposition ?
La prestation de services de la PrEP suit une cascade analogue à la cascade du traitement du VIH et comprend
les étapes suivantes (figure 6) :
1- Le dépistage du VIH afin d’identifier les personnes séronégatives, candidates potentielles à la PrEP;
2- La détermination de l’éligibilité et du schéma de PrEP le plus adapté;
3- L’initiation de la PrEP;
4- Assurer l’appui à l’observance;
5- Refaire le dépistage du VIH tous les 3 mois;
6- Évaluer la fonction rénale tous les 6 mois;
7- Conseiller la poursuite de la prise de la PrEP en continu (y compris le suivi clinique) si le risque persiste;
8- Planifier l’arrêt de la PrEP, si nécessaire.

Figure 6. Les différentes étapes de la PrEP.

Test VIH/ VHB / VHC

Poursuite ou arrêt de Éligibilité pour la PrEP

la PrEP si nécessaire

Visites, test VIH les 3 Choix du schéma le

mois, créatininémie plus approprié
tous les 6 mois

Appui à l’observance Initiation de la PrEP

La PrEP doit être proposée dans le cadre d’un paquet semaines et reporter l’initiation de la prophylaxie.
d’interventions de prévention pouvant inclure le Une surveillance trimestrielle incluant un test
dépistage du VIH, de VHB et de VHC, le dépistage VIH, un dépistage des IST par un examen clinique
et le traitement des IST, l’évaluation de la fonction minutieux, des informations sur les symptômes de
rénale, des conseils de réduction des risques, des la primo-infection et, au besoin, un bilan biologique,
préservatifs, la proposition d’une contraception et un est recommandée au cours de la PrEP. Lorsque les
appui à l’observance. marqueurs de l’hépatite virale B sont négatifs, une
Avant de débuter la PrEP, les personnes doivent vaccination sera proposée. A défaut de vaccination,
bénéficier d’un test VIH pour connaitre leur statut une surveillance semestrielle ou annuelle de
sérologique. Seules les personnes ayant un test l’antigène HBs doit être assurée chez les personnes
VIH négatif, en dehors de la période de fenêtre continuellement exposées au risque ainsi qu’un
sérologique, peuvent bénéficier de la PrEP. En cas dépistage du VHC tous les 6 mois pour les populations
de doute (exposition récente au VIH, risque de les plus à risque.
primo-infection), il faut refaire le test VIH après 4 à 6

Figure 7. Les différentes étapes de la prophylaxie pré-exposition.

Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4

Test VIH avant Éligibilité et Prise de PrEP Refaire le test
PrEP schéma de la VIH tous les 3
PrEP mois

10
5- L’observance est-elle importante au cours de la 6- Le préservatif garde-t-il une place au cours de
prophylaxie pré-exposition ? la prophylaxie pré-exposition ?
Comme c’est le cas pour le traitement antirétroviral Le préservatif est l’outil le plus efficace pour prévenir à
au cours de l’infection chronique, l’observance est la fois l’infection par le VIH et les autres IST. Il prévient
déterminante pour l’efficacité de la PrEP. aussi la survenue des grossesses non désirées. Il est
L’observance se définit comme la prise d’antirétroviraux important de rappeler que la PrEP prévient l’infection
conformément à la prescription médicale afin à VIH mais ne protège pas contre les IST et ne
d’atteindre des concentrations suffisantes permettant remplace pas le préservatif. Ainsi, dans le cadre d’une
d’assurer une protection optimale sur une période approche de prévention combinée, le préservatif
de 24 heures. Une bonne observance permet de est un outil qui peut être associé à la PrEP chaque
maximiser l’efficacité de la PrEP. Les données émanant fois qu’il y a un risque accru d’IST ou un besoin de
des études révèlent qu’une meilleure observance contraception. En fonction de leurs contextes, les
thérapeutique, confirmée par un dosage sanguin pays peuvent recommander la PrEP associée à une
des antirétroviraux, est associée à une meilleure utilisation régulière du préservatif lorsque l’incidence
protection contre l’infection par le VIH. Des données de des IST est élevée dans une population donnée. Ainsi,
modélisation montrent que l’efficacité de la PrEP peut il est important de fournir aux bénéficiaires toutes les
atteindre 99% lorsqu’elle est prise quotidiennement et informations nécessaires sur l’intérêt et l’utilisation du
régulièrement. préservatif afin de les aider à prendre la décision qui
Ainsi, une information concise sur l’importance de leur convient le mieux.
l’observance doit être fournie à toutes les personnes En améliorant l’accès au dépistage et aux services
avant de débuter une PrEP et un soutien à l’observance de prévention du VIH, la PrEP permet de réduire
doit être assuré à chaque visite médicale de suivi. significativement les nouvelles infections.

III Contexte régional de la prophylaxie pré-exposition

1- Situation épidémiologique régionale sexuelle et reproductive.

La majorité des pays concernés par ce référentiel La prévention combinée qui associe des interventions
(Algérie, Liban, Maroc, Tunisie) appartiennent à la pouvant être adaptées aux besoins des populations
région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord telle clés et vulnérables s’est avérée efficace dans divers
que définie par l’ONUSIDA. La Mauritanie appartient contextes épidémiques, économiques et socio-
à la région de l’Afrique de l’Ouest et centrale selon culturels. En effet, le recours à la prévention combinée
le découpage du Programme commun des Nations a permis de réduire de façon variable le nombre des
Unies. nouvelles infections par le VIH.
La région du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord Il est possible de maximiser l’effet de la prévention
présente une prévalence d’infection à VIH de l’ordre combinée sur la réduction des nouvelles infections
de 0,1%, la plus faible au monde avec celle de la région à VIH lorsqu’on peut mobiliser un fort engagement
du Pacifique occidental. À titre de comparaison, cette politique, lever les principaux obstacles structurels,
prévalence varie de 0,3% à 4,2% dans les autres orienter les ressources là où elles peuvent avoir le
régions. Les données régionales de 2020 estiment plus d’impact, soutenir les activités menées par la
à 230.000 le nombre de PVVIH, à environ 16 000 les communauté et les intégrer aux programmes de
nouvelles infections et à 7900 les décès liés au VIH. prévention.
Les données actuelles montrent que la région du Or, force est de constater que les données actuelles
Moyen-Orient et l’Afrique du Nord a encore un long montrent que la région du Moyen-Orient et de
chemin à parcourir pour atteindre les objectifs l’Afrique du Nord accuse un retard important
mondiaux de l’accélération de la riposte au VIH. dans l’implémentation des activités de prévention
En 2020, seulement 61% des PVVIH connaissaient combinée.
leur statut, 43% des PVVIH étaient sous traitement
antirétroviral et 37% PVVIH étaient en suppression 2- État des lieux de l’offre de la prophylaxie pré-
virale. Par ailleurs, les nouvelles infections au VIH ont exposition
augmenté de 7% entre 2010 et 2020, ce qui fait de la En 2019, 121 pays ont déclaré avoir adopté les
région MENA l’une des deux seules régions au monde recommandations de l’OMS sur la PrEP orale dans leurs
où le nombre des nouvelles infections est toujours directives nationales et 22 autres pays ont déclaré
en augmentation. Dans cette région, l’épidémie du qu’ils prévoyaient d’adopter ces recommandations
VIH garde toujours son caractère concentré puisque dans les deux prochaines années. Cela comprenait
95% des nouvelles infections notifiées chez l’adulte en des pays où les directives n’avaient pas été mises en
2020 étaient survenues parmi les populations clés et œuvre au moment de la collecte des données.
leurs partenaires sexuels. Les informations fournies par le site [Link].
Cette région reste encore très en retard pour ce qui org à la date du 30 septembre 2021 montrent qu’à
est de la PTME, de l’intégration complète du conseil l’échelle mondiale, la PrEP est implémentée dans
et du dépistage du VIH dans les services de santé 86 pays (figure 8) permettant à 1.544.777 personnes

11
 de bénéficier de cette prophylaxie. Parmi les 86 Figure 8. Utilisation de la PrEP dans le monde au 30
pays signalés, seuls deux pays, le Maroc et le Liban, septembre 2021.
appartiennent à la région MENA.

Nombre d’initiations de prophylaxie Situation de la prophylaxie

pré-exposition dans le monde pré-exposition dans le monde en 2021
Troisième trimestre 2021

1,544,777 au total

100,000+

50,000-100,000
25,000-50,000
10,000-25,000
5,000-10,000

1,000-5,000
500-1,000

< 500
PrEP disponible, données
indisponibles
Données indisponibles

En juin 2017, le Maroc est devenu le premier pays de En 2018, l’Algérie, l’Iran et le Liban avaient lancé des
la région MENA à adopter l’utilisation de la PrEP, en études pilotes sur la PrEP ou prévoyaient d’introduire
tant qu’outil de prévention combinée pour réduire le ce dispositif dans le cadre d’un ensemble complet
risque de nouvelles infections par le VIH. La PrEP est de services de prévention combinée destinés aux
implémentée à l’échelle nationale pour les HSH et les personnes les plus exposées au VIH. (source : https://
femmes PS avec 1.193 personnes ayant déjà bénéficié [Link]/hiv-and-aids-in-
de cette prophylaxie. 693 personnes sont encore the-middle-east-north-africa-mena-by-avert-org/
sous PrEP après 2020. Elle est financée par le Fonds accès le 8 janvier 2022). Depuis 2018, plusieurs pays
mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le ont élaboré de nouvelles directives pour recommander
paludisme, avec l’appui des bureaux de l’ONUSIDA et la PrEP dans un paquet d’interventions de prévention
de l’OMS au Maroc. combinée mais la mise en œuvre la PrEP tarde encore.

Encadré 1. Expérience pilote de la prophylaxie pré-exposition du Liban

En 2020, le Liban a lancé une expérience pilote de PrEP ciblant les HSH en raison de la prévalence
élevée du VIH dans cette population clé. Cette prévalence est estimée à 5,6% selon une étude portant
sur 2238 HSH se présentant à un centre de dépistage communautaire entre 2015 et 2018. Cette étude a
aussi souligné le haut niveau d’exposition au VIH de cette population puisque 69% des HSH avaient des
partenaires multiples et 53% avaient des rapports sexuels non protégés au cours des 3 derniers mois.

En 2021, la PrEP est toujours en phase pilote et peu de personnes en bénéficient. Toutefois, l’expérience
de l’association Marsa à Beyrouth montre que le nombre de nouvelles infections par le VIH continue
à augmenter de façon considérable, soulignant la nécessité de mettre à l’échelle la PrEP gratuite,
fruit d’une étroite collaboration entre le programme national de lutte contre le sida et les associations
communautaires.

En 2020, selon les données de AIDSinfo, 631 personnes ont reçu la PrEP au Maroc et 360 au Liban. La pandémie
de Covid-19 était un des principaux obstacles à l’expansion de la PrEP dans ces deux pays. Ainsi, à la fin de
l’année 2021, le nombre de bénéficiaires encore sous PrEP était estimé à 693 au Maroc et à 250 au Liban.

12
Le tableau 1 résume les orientations stratégiques et les activités proposées dans le cadre de la PrEP dans 5 pays
de la région.

Orientations stratégiques/
Pays Sources Activités proposées
Résultats d’effet ou de produit

Algérie PSN 2020- Intensifier les interventions de pré- Élaborer un programme de prévention combinée
2024 vention combinée avec une attention à l’endroit des HSH et des PS.
particulière pour les populations clés - Faciliter et garantir l’accès aux kits de préven-
et les populations vulnérables, à tra- tion adaptés aux HSH et aux PS.
vers la mise en œuvre de programmes - Élaborer un référentiel national de l’implémen-
multisectoriels de proximité de façon tation de la PrEP sur la base des recommanda-
plus soutenue et mieux coordonnée et tions de l’étude d’acceptabilité et de la faisabilité
l’élargissement de l’offre aux différents de la PrEP.
outils de la prévention combinée tels
que la PrEP et la PPE.
Liban PSN 2016-2020 Maximiser les avantages des ARV en - Mettre en œuvre des politiques, directives et
matière de prévention en améliorant protocoles de PPE et de PrEP et mettre à la dis-
la couverture des ARV à toutes les position les médicaments nécessaires.
PVVIH et en mettant en œuvre une - Organiser des campagnes de sensibilisation
stratégie de prévention combinée pour l’accès à la PPE et à la PrEP.
incluant la PPE, la PrEP et d’autres
interventions.
Maroc PSN 2017- En 2023, 90% des populations clés - Étendre les programmes de prévention combi-
2021 avec plan et vulnérables (PS, HSH, UDI, déte- née pour les populations clés et vulnérables dans
d’extension à nus, migrants) utilisent le paquet de les sites à risque avec introduction d’approches
2023 services de prévention combinée innovantes (PrEP, ATVIH).
selon les approches différenciées de - La prévention combinée avec un paquet cohé-
services. rent d’interventions incluant la distribution des
préservatifs, la prise en charge des IST, la PPE, la
PrEP, le conseil et dépistage du VIH et la pres-
cription précoce des ARV.
- L’extension des innovations en matière de
prévention pour les HSH et PS qui ont montré
leur faisabilité au Maroc, en particulier la PrEP, et
l’ATVIH l’extension du dépistage communautaire
ainsi que l’utilisation des technologies d’informa-
tion et de communication.

Mauritanie PSN 2022- D’ici 2026, les nouvelles infections à -Mettre en place un programme opérationnel
2026 VIH sont réduites d’au moins 50%, en pour l’offre de la PrEP dans les structures com-
particulier parmi les populations clés munautaires intervenant auprès des populations
et leurs partenaires. clés.
Résutat d’effet : en 2026, 90% des - Informer et promouvoir la disponibilité de la
populations clés (TS, HSH, détenus) PrEP auprès des populations clés.
utilisent le paquet de services de - Renforcer la disponibilité et l’accessibilité des
prévention combinée selon des ap- intrants de la PrEP.
proches différenciées et adaptées. - Assurer le suivi des interventions en lien avec la
Résultat produit : 10% des TS et 20% PrEP en vue d’améliorer la qualité des services.
des HSH bénéficient d’une PrEP - Évaluer le dispositif PrEP proposé aux popula-
adaptée à leurs besoins selon un pro- tions clés.
gramme défini.

Tunisie PSN 2018-2022 - Renforcement de la prévention com-

binée en priorité pour les populations
clés, et développement de l’approche
différenciées de la prévention pour les
adolescents et jeunes, ainsi que les
autres populations vulnérables.
- Les nouvelles infections par le VIH
sont réduites de 60% d’ici
2022.
- En 2022, 80% des populations clés
(TS, HSH, UDI) adoptent des compor-
tements de prévention.

13
 L’indisponibilité de la PrEP dans la plupart des et centrés sur la personne.
pays de la région a poussé les personnes les plus Bien qu’ils ne soient pas entièrement similaires en
exposées au VIH à se procurer les antirétroviraux termes d’ampleur ou de contexte, bon nombre de ces
par d’autres circuits. En effet, des informations non obstacles existent au sein de différentes populations
publiées provenant de certains pays indiquent qu’un et dans différentes régions géographiques. Selon
pourcentage non négligeable de personnes utilisent les données récentes de AIDSinfo, la stigmatisation
la PrEP en automédication sans suivi médical. Ce à l’égard des populations clés reste encore très
procédé est appelé communément « la PrEP sauvage fréquente dans les pays concernés par la mise en
». Malgré l’absence de service de PrEP en Tunisie, une oeuvre de de la PrEP
enquête récente a montré que 38,1% des participants Ainsi, les questions de la criminalisation, de la
ont déclaré connaitre une personne utilisant la stigmatisation, de la discrimination et de la violence
PrEP et que 33,3% des participants ont déclaré doivent être prises en compte dans la mise en œuvre,
qu’ils accepteraient d’utiliser la PrEP offerte par un notamment lorsque les rapports entre personnes du
partenaire ou un ami. même sexe sont illégaux. Cet environnement juridique
L’utilisation de la PrEP en automédication sans et social défavorable peut influencer la mise en œuvre
suivi médical expose au risque d’émergence de de la PrEP et peut constituer un obstacle important
mutations de résistance pour le TDF et la 3TC ou FTC, d’accès aux services de prévention dont la PrEP.
ce qui compromettrait les options thérapeutiques Bien que la majorité des pays de l’Afrique du Nord et du
ultérieures. Moyen-Orient souligne, dans leurs plans stratégiques,
la PreP comme une composante essentielle de leurs
3- Principaux freins et obstacles d’accès à la programmes de prévention, elle reste encore rarement
prophylaxie pré-exposition disponible. Ce retard d’implémentation peut être
Les obstacles qui empêchent la poursuite de la PrEP expliqué, entre autres, par le manque de réactivité
orale sont bien documentés dans les essais cliniques, des programmes nationaux, la faible mobilisation des
les projets de démonstration et la mise en œuvre des ressources financières nécessaires et l’engagement
programmes. communautaire insuffisant pour mettre en oeuvre
Ils peuvent être classés en facteurs biopsychosociaux, cette activité.
liés au système de santé, sociologiques et écologiques, La pandémie de Covid-19 a non seulement retardé
ainsi qu’une mise à l’échelle limitée. l’implémentation de la PrEP dans les pays qui ont
Les obstacles comprennent les effets secondaires des annexé cet outil de prévention combinée dans leurs
produits, la perception des risques, la stigmatisation recommandations nationales mais a aussi ralenti
sociale et l’autostigmatisation, l’assistance de la famille l’expansion de la PrEP au Maroc et au Liban en raison
et du partenaire, les connaissances du prestataire des restrictions de déplacements et des craintes des
et sa volonté de prescrire la PrEP et l’accès à des bénéficiaires d’être infectés par le SARS-CoV-2.
services de PrEP efficaces, culturellement appropriés

IV Rôle de la société civile dans l’amélioration de l’accès à la prophylaxie pré-exposition

En oeuvrant en faveur de l’instauration d’une couverture de santé universelle et à un meilleur accès des populations
clés aux services de santé, la société civile et les organisations communautaires participent grandement à
l’atteinte des objectifs fixés pour l’année 2030. Il est essentiel que les efforts pour généraliser la couverture de
santé universelle incluent une riposte entièrement financée et un engagement fort des gouvernements.

1- Rôle des communautés

Les communautés peuvent jouer un rôle important dans la création de la demande, la sensibilisation et la
mobilisation des populations prioritaires ainsi que dans l’implémentation et le suivi des activités de la PrEP.
Elles peuvent apporter leurs contributions et leur soutien dans plusieurs domaines d’interventions :
• Mener les actions de plaidoyer nécessaires pour garantir la disponibilité de la PrEP et convaincre les décideurs
de l’implémentation et de la gratuité de la PrEP;
• Participer à toutes les étapes de l’élaboration du plan d’action et de la mise en œuvre de la PrEP communautaire.
• Identifier les populations prioritaires qui ont le plus besoin de la PrEP;
• Sensibiliser et créer la demande en partageant avec les populations prioritaires des informations claires et
concises sur les bénéfices de la prévention combinée, et en particulier la PrEP;
• Mobiliser, orienter et accompagner les populations prioritaires vers les espaces communautaires pour la PrEP;
• Contribuer dans certaines prestations de services en étroite collaboration avec le médecin responsable de
l’espace communautaire;
• Apporter un soutien à l’observance au cours de la PrEP.

14
Figure 9. Participation communautaire dans les services de la PrEP.

Information

Soutien à
Sensibilisation
l’observance

Rôle de la
communauté

Prestation
Plaidoyer
de services

Accompagnement Mobilisation

• La place de la communauté est considérable dans l’implémentation des services de PrEP.

• Elle peut jouer un rôle très important dans la création de la demande, dans l’accompagnement des
bénéficiaires et dans le soutien à l’observance.

2- Bonnes pratiques de l’offre

En juin 2017, l’ALCS a mis en place une expérience En 2020, le Liban a suivi le pas du Maroc pour mettre
pilote de prescription de la PrEP sur une période en place une expérience pilote de service PrEP
de 9 mois. Cette expérience était développée dans suite à une forte demande de la part des HSH. Cette
trois villes (Agadir, Casablanca et Marrakech) et la expérience a ciblé uniquement les HSH, y compris
population cible était les HSH dans les 3 villes, en les HSH réfugiés et migrants, et a inclus les hommes
plus des PS à Agadir. L’objectif consistait à évaluer âgés de plus de 18 ans, séronégatifs pour le VIH,
la faisabilité, l’acceptabilité et l’adhérence à la PrEP. qui ont plusieurs partenaires de statuts non connus
Cette expérience, basée sur la prescription de la ou un seul partenaire vivant avec le VIH. Malgré les
PrEP continue et l’utilisation non systématique du contraintes liées à la Covid-19, cette expérience s’est
préservatif, était financée par le ministère de la Santé, poursuivie avec l’inclusion de 250 bénéficiaires.
l’ALCS, l’ONUSIDA et le Fonds mondial de lutte contre
le sida, la tuberculose et le paludisme.
Cette expérience, une première dans la région MENA,
a permis de montrer un taux d’acceptabilité élevé de
75,6% pour les HSH et une observance globale de 62,6%,
meilleure pour les HSH (68,2%) que pour les PS (41,1%).
Elle a aussi permis d’identifier les principales causes
d’arrêt de la PrEP (crainte des effets indésirables,
suivis trop rapprochés, peur de la stigmatisation et
de la discrimination, manque d’informations, etc.).
Depuis cette date, 1193 personnes avaient bénéficié
de cette prophylaxie.

15
 Encadré 2 : Expérience réussie de la prophylaxie pré-exposition au Maroc

Le Maroc est le premier pays de la région à avoir mis en place en routine une offre communautaire de PrEP,
grâce à un programme de plaidoyer de l’Association de Lutte Contre le Sida (ALCS) et en collaboration
avec le ministère de la Santé, destiné aux hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH)
et aux femmes travailleuses du sexe (TS).

Du plaidoyer au projet de démonstration

Depuis 2015, l’ALCS s’est mobilisée pour faire autoriser la PrEP au Maroc. Le département plaidoyer de
l’association a commencé par mener une étude sur les barrières et les réticences à la PrEP chez les
parties prenantes et a élaboré une note argumentaire en faveur de la mise en place de la PrEP qu’il a
présentée au ministère de la Santé aux institutions nationales.

Etude pilote « PrEPare_Morocco »

Le ministère de la Santé a autorisé l’ALCS à mener une expérience pilote en 2017 avec l’appui de l’ONUSIDA
et le FMLSTP. L’objectif de cette recherche action, nommée PrEPare Morocco, était de mettre en place un
programme de PrEP communautaire en faveur des HSH et TS à Marrakech, Casablanca et Agadir.

Du projet de démonstration à la mise en place en routine

Une évaluation externe de l’étude pilote a confirmé l’acceptabilité et la faisabilité du modèle communautaire
de la PrEP au Maroc. Le ministère de la Santé a décidé d’adopter définitivement la PrEP et l’intégrer en
routine dans l’offre de prévention combinée au sein des cliniques de santé sexuelle de l’ALCS.

Le modèle communautaire du programme de la PrEP

• La promotion de la PrEP se fait par les éducateurs pairs au niveau des locaux de l’ALCS et des sites
de rencontre physiques et virtuels.
• La dispensation de la PrEP a lieu au niveau des cliniques de santé sexuelle de l’ALCS
• Bilan d’inclusion : Test VIH, Test HBS, créatininémie et clairance de la créatinine, test rapide VHC,
consultation IST.

• Bilan de suivi:
- M1: test rapide VIH et créatininémie, clairance de la créatinine ; consultation IST;
- Tous les trois mois: test rapide VIH et consultation IST;
- Tous les 6 mois: Test VIH, créatininémie et clairance de la créatinine, test rapide VHC, consultation
IST;
• L’accompagnement communautaire par les EP est continu : discussion sur WhatsApp, rappel des RDV,
relance des perdus de vue.

Leçons apprises

À fin 2020, la file active de l’offre de la PrEP était de 693 personnes, dont 284 femmes. Des chiffres qui
prouvent que la PrEP est un outil de prévention adapté aussi bien pour les hommes que les femmes.
Le service de la PrEP au Maroc se caractérise par une dispensation communautaire intégrée dans
un paquet de services de prévention combinée. La simplification du bilan biologique et l’adoption de
l’approche syndromique pour diagnostiquer et prendre en charge les IST, à défaut des moyens pour
réaliser le dépistage moléculaire, ainsi que l’engagement politique et l’implication de la société civile à
travers l’ALCS ont permis à l’expérience marocaine de réussir.

V Implémentation de la prophylaxie pré-exposition communautaire

Un programme de PrEP efficace est celui qui identifie de manière appropriée les personnes présentant un risque
substantiel de contracter le VIH pouvant bénéficier prioritairement de ce service. Ainsi, chaque pays doit adapter
la mise en place de la PrEP à ses dernières données épidémiologiques et à son contexte afin d’atteindre les
groupes de population et les individus les plus à risque.

Le cadre d’implémentation de la PrEP comprend 7 composantes et permet de décrire clairement les activités et
les rôles de chaque acteur ou partie prenante dans le processus (Figure 10).

16
Figure 10. Cadre d’implémentation de la PrEP.

Contexte et directives

Approche à suivre

Gestions des produits et services cliniques

Activités de liaison et de navigation

Formation des prestataires de soins

Soutien à l’observance

Suivi & Évaluation

1- Contexte et directives
Les données épidémiologiques montrent que des différents outils de la prévention combinée dont
l’épidémie à VIH est faiblement prévalente dans la la PrEP.
population générale (<0,1%) en dehors de la Mauritanie, Un programme de PrEP efficace est celui qui identifie
et est concentrée au sein des trois populations clés : de manière appropriée les personnes qui sont les plus
HSH (Liban, Maroc, Mauritanie, Tunisie), PS (Algérie, en besoin et qui peuvent, prioritairement, bénéficier
Mauritanie) et UDI (Maroc, Tunisie). Le nombre de des services de la PrEP.
nouvelles infections reste en nette augmentation Ainsi, chaque pays doit adapter la mise en place de
dans tous les pays sauf au Maroc. Le ratio incidence/ la PrEP aux données épidémiologiques récentes,
prévalence est supérieur à 5 en Algérie, au Liban et concernant les nouvelles infections et les prévalences
en Tunisie, montrant une épidémie encore très active chez les populations clés et vulnérables afin de cibler
(Tableau 2). Il est difficile d’attribuer la baisse du les personnes les plus à risque, et à son contexte
nombre de nouvelles infections à la mise en oeuvre après une étude rapide d’acceptabilité et de faisabilité,
de la PrEP. Cette baisse serait plutôt expliquée par un si possible.
meilleur accès au dépistage, une meilleure couverture
du traitement antirétroviral et une large disponibilité

Tableau 2. Données épidémiologiques de l’infection à VIH, 2020 (Source : AIDSinfo)

Pays Prévalence Prévalence du Incidence/1000 Augmentation Ratio inci- Ratio inci-

du VIH VIH dans les (15-49 ans) des nouvelles dence/ dence/
(15-49 ans) populations clés infections par Prévalence mortalité
rapport à 2010
Algérie <0,1 HSH : 2,4% 0,06 +130% 9,05 7,49
PS : 3,5%
UDI : 0,9%
Liban <0,1 HSH : 12% 0,04 +25% 5,83 2,82
PS : ND
UDI : 0,9%

Maroc <0,1 HSH : 4,9% 0,03 -52% 3,3 1,58

PS : 1,7%
UDI : 7,1%

Mauritanie 0,3 HSH : 23,4% ND ND ND ND

PS : 9%
UDI : ND
Tunisie <0,1 HSH : 9,1% 0,06 +61% 8,77 2,58
PS : 1,2%
UDI : 6%

17
 Il est urgent d’implémenter la PreP compte tenu des restent encore limitées. Les données provenant du
données épidémiologiques récentes sur la prévalence Maroc et de la Tunisie montrent que moins de 50%
de l’infection à VIH au sein des populations clés et de des HSH déclarent avoir un niveau de connaissance
leurs contributions dans les nouvelles infections. suffisant sur la PrEP en tant que moyen de prévention
1.1- Quelle est l’acceptabilité de la PrEP ? de l’infection à VIH. Un pourcentage plus faible de
Dans le monde, la disposition à utiliser la PrEP varie TS et d’UDI est informé sur la PrEP avec un niveau
selon les études, mais dans la majorité, celles- de connaissance souvent insuffisant. De ce fait,
ci indiquent que 40% à 70% des répondants sont des efforts de sensibilisation doivent être fournis
disposés à utiliser la PrEP. dans les pays de la région MENA pour améliorer les
Dans les pays de la région MENA, les études connaissances et l’accès des populations clés à la
d’acceptabilité de la PrEP sont très rares. PrEP.
L’expérience pilote du Maroc réalisée en 2017-2018 1.3- Les directives nationales sont-elles
a montré un taux d’acceptabilité de 75,6%. Le Liban actualisées ?
a mis en place une expérience pilote en 2020 suite Si ce n’est pas encore fait, la première étape est de
à une forte demande de la communauté des HSH mettre à jour les directives nationales sur l’utilisation
avec un taux d’acceptabilité jugé élevé. En Tunisie, des antirétroviraux pour le traitement et la prévention
une enquête en ligne effectuée sur un faible effectif et de recommander la PrEP en tant qu’outil de
(42 personnes appartenant à des populations clés) prévention supplémentaire dans le cadre de la
en septembre 2021 à l’occasion de l’élaboration de prévention combinée (Encadré 1).
ce référentiel, a montré que 90,5% des personnes Cette actualisation des directives nationales doit être
acceptent de prendre la PrEP si elle devient disponible. accompagnée d’un engagement politique clair traduit
Ces données montrent un niveau d’acceptabilité par une note ou une circulaire ministérielle autorisant
élevé. la mise en œuvre de la PrEP, pour les populations qui
1.2- Les populations clés sont-elles suffisamment présentent un risque substantiel de contracter le VIH,
sensibilisées ? dans les meilleurs délais.
Dans le monde entier, la connaissance et la
compréhension de la PrEP chez les populations clés

Encadré 1 : Modèle de recommandations sur la PrEP

La PrEP devrait être offerte comme option de prévention supplémentaire aux personnes qui s’exposent à un
risque élevé d’infection par le VIH, dans le cadre de mesures de prévention combinées contre le VIH.

Ces directives doivent également définir les populations prioritaires et préciser les critères d’éligibilité (voir
sections 3.3.1 et 3.3.2).

2- Approche à suivre
L’approche de PrEP à suivre doit définir les populations partenaire séronégatif, qu’il soit homme ou femme,
prioritaires, les tests rapides à utiliser, le schéma de peut bénéficier de la PrEP jusqu’à l’obtention de la
PrEP à proposer et les autres outils de prévention à suppression virale chez la personne traitée par des
offrir dans le cadre de la prévention combinée. antirétroviraux.
2.1- Quelles sont les populations prioritaires ? 2.2- Quels tests rapides utiliser ?
La PrEP est destinée prioritairement aux HSH, aux Toutes les personnes demandeuses et éligibles pour
travailleuses et travailleurs de sexe et leurs clients la PrEP doivent être testées pour le VIH et le statut
incluant les réfugiés et la population migrante. négatif doit être vérifié. Il est important d’intégrer
La priorisation des UDI et éventuellement d’autres le dépistage des hépatites virales B et C avec les
groupes à risque, tels que les détenus dépend du services de la PrEP afin de détecter les cas testés
contexte des pays. En général, les UDI ont plus besoin positifs et les orienter rapidement vers les centres de
de traitement substitutif aux opiacés, en particulier, soins et d’autre part, dépister les cas testés négatifs
la méthadone. Les UDI ayant une activité sexuelle pour leur proposer une vaccination contre le VHB et
importante sont doublement exposés au risque des conseils pour réduire la transmission du VHC.
d’acquisition du VIH et peuvent bénéficier de la PrEP Les services de la PrEP représentent aussi une bonne
dans le cadre d’une approche de prévention combinée. opportunité pour proposer un dépistage des IST selon
Toutefois, compte tenu du faible niveau d’observance une approche syndromique basée sur l’algorithme
chez les UDI, il est important d’évaluer la balance, national de dépistage des IST associé à la proposition
bénéfice de la PrEP et risque de développement de d’un test rapide syphilis. Quand elle possible et
résistance aux antirétroviraux liée à une mauvaise abordable, une approche étiologique est également
observance, avant d’initier cette prophylaxie. recommandée permettant un dépistage plus précis et
Dans des circonstances particulières, la PrEP peut une prise en charge plus adaptée des IST.
être proposée pour les couples sérodifférents. Le

18
2.3- Quel schéma de PrEP proposer ?
Les deux principaux schémas à proposer sont : En raison du risque de rebond de la réplication
- La PrEP intermittente ou à la demande. du VHB, avec souvent une augmentation des
- La PrEP quotidienne ou continue. transaminases et plus rarement une décompensation
Si la consultation avec les communautés des pays de la fonction hépatique, la PrEP à la demande n’est
suivis révèle une préférence pour l’utilisation de la pas recommandée chez les personnes présentant
PrEP continue afin de surmonter le risque de la faible une hépatite B chronique.
anticipation de l’activité sexuelle et d’oubli de doses, La figure 11 résume les indications des deux schémas
la PrEP à la demande peut être proposée pour les HSH de la PrEP.
ayant une activité sexuelle réduite après avoir fourni
des informations claires et complètes.

Figure 11. Schémas de PrEP à proposer.

PrEP

À la demande Continue

HSH ayant une activité HSH, PS, partenaire d’une

sexuelle réduite ou PVVIH, personne ayant une
occasionnelle HVB chronique

2.4- Quels sont les autres outils de prévention à offrir ?

L’infection à VIH partage les mêmes voies de transmission avec le VHB, le VHC et les autres IST. Des programmes
de prévention combinée basés sur l’offre d’un paquet d’interventions complet incluant le dépistage du VIH/VHB/
VHC/Syphilis, la distribution du préservatif, l’orientation vers les services de soins des hépatites virales B ou C
ou des IST. Un dépistage basé sur l’approche syndromique renforcé par des tests moléculaires pour Neisseria
gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis doit être mis en place.
La vaccination contre le VHB doit être systématiquement proposée chez les personnes ayant un Ag HBs négatif.
Une contraception doit être proposée à toutes les femmes dans le but de prévenir les grossesses non désirées.
Il est important d’identifier les situations qui nécessitent une contraception d’urgence.

Tableau 3 : Proposition de modèle de PrEP communautaire.

Activités Responsables
Où Dans les espaces communautaires. Associations communautaires
Quoi/Qui Sensibilisation et mobilisation pour le dépistage du VIH des Agents communautaires
HSH, TS, partenaires de PVVIH présentant un haut risque
d’exposition au VIH.
Quand Les personnes appartenant aux populations prioritaires et Pairs éducateurs
testées négatives pour le VIH
Comment PrEP continue ou quotidienne et offre d’un paquet Agents communautaires
d’interventions de prévention adaptée (seringue, matériels
d’injection, préservatif, etc.).
Comment PrEP continue ou quotidienne et offre d’un paquet Médecins ou agents
d’interventions de prévention adaptée (seringue, matériels communautaires formés
d’injection, préservatif, etc.). sous contrôle du médecin de
l’association.

19
 2.5- Comment créer la demande ?
La communication est un élément clé dans devrait plutôt être implémentée en tant qu’option
l’implémentation de la PrEP. Les ONG et les supplémentaire de prévention du VIH.
communautés peuvent jouer un rôle important dans - La PrEP doit être fournie avec d’autres services de
l’élaboration de toute stratégie de communication prévention appropriés, notamment les services de
sur la PrEP et l’information des populations les plus santé sexuelle et reproductive.
exposées au VIH. Plusieurs outils de communication peuvent être
Les messages à diffuser doivent être simples, utilisés pour promouvoir la PrEP. Les plus efficaces
explicites et aborder les principaux aspects de la PrEP. sont la diffusion de messages simples ou de vidéos
Les principaux messages doivent porter sur : courtes sur les réseaux sociaux.
- La PrEP doit être promue comme un choix positif Pour une meilleure coordination et organisation des
destiné aux personnes et aux communautés qui en services de prévention, il serait pertinent de combiner
ont le plus besoin, en raison d’une exposition élevée la promotion du dépistage avec celle de la PrEP.
au VIH.
- La PrEP ne doit pas se substituer aux interventions
de prévention du VIH efficaces telles que la distribution
des préservatifs et la réduction des risques, mais

Encadré 3 : Verbatims d’utilisateurs de prophylaxie pré-exposition au Maroc

« Le médecin m’a bien expliqué que ce médicament permet d’éviter l’infection à VIH mais pas les autres
IST. C’est pour cela que je viens régulièrement pour le contrôle » TS, Agadir 2017
« J’ai entendu parler de la PrEP pour la première fois à l’ALCS avec un intervenant. Je bois beaucoup
d’eau et j’ai eu très peu d’effets secondaires. Avec ce produit, je me sens soulagé et je n’utilise plus le
préservatif. Le seul problème est qu’il faut prendre le médicament tous les jours » HSH, Marrakech 2017
« …dans le programme de la PrEP, on offre un bilan biologique et la vaccination de l’hépatite B… le suivi
régulier, tous les 3 mois permet de détecter précocement les IST et de les prendre en charge aussi bien
pour la TS que pour son partenaire, ainsi de cette façon, nous allons diminuer l’incidence des IST... »
Médecin prescripteur de la PrEP, Casablanca 2021
« Je pense que les travailleuses du sexe, comme on le sait, n’ont pas leur mot à dire au niveau de
l’utilisation du préservatif…il leur reste la possibilité d’une PrEP pour se protéger en amont sans qu’elles
aient à le dire aux clients … » Décideur politique, Casablanca 2021

3- Gestion des produits et services cliniques • Prendre en compte les besoins sanitaires, sociaux
3.1-Ressources humaines et émotionnels des personnes intéressées par la PrEP,
Les prestataires de services de PrEP identifiés doivent et fournir ou orienter vers les services appropriés
être formés et soutenus afin de leur permettre en fonction des besoins, notamment un soutien en
d’acquérir certaines compétences pour fournir des matière de santé mentale, des services de lutte contre
services de qualité tels que : la violence à l’égard des partenaires intimes et la
• Conduire des conversations afin d’explorer les violence sexiste, des services de planification familiale,
comportements sexuels et d’injection à risque avec le dépistage et la gestion des IST, entre autres.
les personnes accompagnées ou bénéficiaires et aider Les services de PrEP peuvent faire appel à différents
ces derniers à considérer leur risque de contracter le types de prestataires de soins de santé et de
VIH et l’éventail des options de prévention, y compris prestataires non professionnels pour différents
la PrEP. services de PrEP. Cela peut inclure des infirmiers, des
• La capacité de fournir des services respectueux et pharmaciens et des prestataires non professionnels et
inclusifs, de se familiariser avec les techniques de des pairs éducateurs. Le rôle de chaque prestataire de
discussion des comportements sensibles et d’établir service doit être, au préalable, bien défini. Le recours
une relation forte entre la personne accompagnée et le à un ensemble d’intervenants pour la prestation de
prestataire de soins ce qui facilitera son engagement services de PrEP a le potentiel d’éliminer les obstacles
aux services de santé et à l’observance. à l’adoption et à l’observance de la PrEP, bien qu’une
• Avoir la capacité à travailler de manière respectueuse formation adéquate de tous les prestataires de
avec les personnes ayant subi des traumatismes ce services soit nécessaire pour garantir des services de
qui implique le développement de la communication haute qualité.
et des compétences. 3.2- Gestions des produits
• Fournir des services adaptés aux jeunes, en particulier La liste des produits nécessaires doit être établie avant
les jeunes femmes et les populations clés, ce qui est l’implémentation de la PrEP. Elle comprend les tests
essentiel à la réussite de tous les programmes de de rapides, le dosage de la créatininémie, les moyens de
prévention du VIH, y compris la PrEP. contraception et les outils de prévention combinée
(tableau 4). Le dosage de la créatininémie nécessite
20
le recours à un laboratoire de biologie médicale.
Il faut assurer un approvisionnement des différents produits en quantité suffisante avant le démarrage de l’activité
et d’assurer une bonne gestion des stocks pour garantir la continuité des activités.

Tableau 4. Liste des équipements à prévoir.

Produits Caractéristiques Modalités de réalisation Lieux de

réalisation/

Tests rapides Triple test VIH/VHB/VHC Prélèvement au doigt Sur place

Test rapide syphilis Prélèvement au doigt Sur place

Créatinine sanguine Test sanguin Prélèvement veineux Au laboratoire

Autres tests de dépistage Tests moléculaires pour Prélèvement veineux Au laboratoire
des IST Neisseria gonorrhoeae et
Chlamydia trachomatis
TDF/XTC TDF/FTC (300 mg/200 mg) ou Demandeurs éligibles Sur place
TDF/3TC (300 mg/300 mg)
Test de grossesse Test urinaire A la demande,en cas se violence Sur place
sexuelle
Pilule contraceptive Pilule oestroprogestative A la demande Association ou
structure de santé de
planification familiale
Contraception hormonale Pilule du lendemain A la demande Sur place
d’urgence
Préservatifs Préservatifs Pour tous Sur place
masculins ou féminins les bénéficiaires

Lubrifiants Lubrifiants Pour tous Sur place

les bénéficiaires

3.3- Critères de prescription

Toutes les personnes qui se présentent pour la demande de la PrEP doivent bénéficier d’abord d’une évaluation
clinique et d’une appréciation du risque pour déterminer leur admissibilité et leur éligibilité à la PrEP.
3.3.1- Les critères d’indication : la PrEP est une mesure de prévention destinée aux personnes qui ne sont pas
infectées par le VIH. De ce fait, il est important de s’assurer de l’admissibilité à la PrEP en se basant sur les critères
qui figurent dans l’encadré 1.

Encadré 1. Critères d’indication de la PrEP.

• Le demandeur est âgé de 18 ans et plus;

• Le demandeur est séronégatif pour le VIH;
• Les risques d’infection par le VIH sont élevés;
• Aucune primo-infection par le VIH n’est suspectée;
• La clairance de la créatinine (eGFR) est supérieure à 60 ml/min (annexe 1);
• La volonté du client de se conformer à la prophylaxie par la PrEP, comme prescrite.

Les principales contre-indications de la PrEP sont : 6 derniers mois et de définir le risque élevé d’infection
• L’infection chronique par le VIH connue; par le VIH sur les critères suivants :
• La suspicion d’une primo-infection par le VIH; • Un demandeur sexuellement actif faisant partie
• L’insuffisance rénale définie par une clairance de la d’une population clé déclarant un rapport vaginal
créatinine (eGFR) inférieure à 60 ml/min. ou anal sans préservatif avec plus d’un ou plusieurs
3.3.2- Les critères d’éligibilité : il est important partenaire(s) de statut(s) inconnu(s) ou ayant présenté
d’effectuer une évaluation rapide du risque une IST ou ayant eu recours à une prophylaxie post-
d’exposition au VIH pour décider de l’éligibilité à la exposition (PPE).
PrEP. Le questionnaire qui figure dans l’annexe 5 • Un demandeur qui déclare avoir eu des rapports
permet d’évaluer l’historique du demandeur durant les sexuels avec un partenaire vivant avec le VIH mais qui

21
 ne suit pas un traitement antirétroviral efficace ou qui dépistage du VIH doivent être réalisés en s’appuyant
n’est pas encore en suppression virale. sur les lignes directrices et les algorithmes nationaux
• Un demandeur qui rapporte avoir partagé du matériel en privilégiant l’utilisation des tests rapides.
d’injection avec au moins une autre personne. Il est important que les demandeurs reçoivent des
Il est important que cette évaluation soit assurée de informations claires et précises ainsi que l’appui
façon rigoureuse et sans aucun jugement. nécessaires afin de leur permettre de faire un choix
Il est préférable que cette évaluation soit documentée éclairé sur les services de la PrEP. Les clients ne
objectivement dans un formulaire pour garantir la devraient pas être contraints à suivre une PrEP.
traçabilité (annexe 3). Les critères de prescription de la PrEP sont résumés
Pour confirmer le statut du client pour le VIH, un test dans le tableau 5.
de dépistage du VIH doit être proposé sur les lieux de
l’offre du service de la PrEP à toutes les personnes
admissibles et éligibles pour la PrEP. Les tests de

Tableau 5. Critères de prescription de la PrEP

Âge 18 ans et plus

Statut VIH Négatif
Risque d’exposition au VIH Important
Clairance de la créatinine > 60 ml/mn

3.3.3- Évaluation clinique et biologique : une fois la personne est éligible pour la PrEP, elle doit bénéficier d’un
complément d’évaluation clinique et biologique pour détecter une comorbidité et évaluer les besoins en termes
de santé reproductive ou d’autres outils de prévention combinée.
L’évaluation clinique et les bilans biologiques initial et de suivi sont résumés dans le tableau 6.

Tableau 6. Évaluation clinique et bilans biologiques initial et de suivi.

Visites
Initiale Mois 1 Mois 3 Tous les 3 Tous les 6 Tous les 12
mois mois mois
Antécédents X X X X X

Habitudes X X X
Évaluation du risque X X X
Indication de la PrEP X X X
Évaluation clinique X X
Signes de primo-infection X X
Test VIH X X
Test VHB * X X X X
Test VHC X X X X
Test syphilitique X X X X
Dépistage des IST** (approche X X
syndromique)
Créatininémie X X X
Interventions de santé sexuelle & X X X
reproductive***
Counseling & soutien à l’observance X X
Distribution de préservatifs X X
Interventions de réduction de risques X X
Autres interventions de prévention X X
combinée

22
* Dépistage de l’Ag HBs tous les 6 mois pour les personnes non vaccinées. Arrêt du dépistage de l’AgHBs pour
les personnes déjà vaccinées ou vaccinées au cours de la PreP.
** En plus de l’approche syndromique qui doit inclure les principales IST : les écoulements, les ulcérations, les
végétations, il faut prévoir un dépistage des IST par des tests moléculaires pour le gonocoque et Chlamydia
trachomatis tous les 6 mois.
*** Incluant distribution de préservatifs, autres moyens de contraception si besoin et test de grossesse.

Un suivi trimestriel doit être assuré pour vérifier et les mauvaises estimations du temps de prise du
surtout le statut négatif du bénéficiaire et renouveler médicament par rapport à l’exposition. La PrEP à la
la prescription. Entre les visites trimestrielles, un suivi à demande est une option possible pour les HSH qui
distance peut être assuré par un service d’assistance à peuvent programmer leurs activités sexuelles.
distance (ligne téléphonique gratuite ou autre moyen 3.3.5- PrEP et hépatites virales : l’infection à VIH
de communication) dans le respect du principe de la partage les mêmes voies de transmission avec le
confidentialité. VHB, le VHC et les IST. Des programmes de prévention
3.3.4- PrEP continue ou à la demande : en se basant combinée basés sur l’offre d’un paquet d’interventions
sur les données des études pharmacocinétiques, la complet incluant le dépistage du VIH/VHB/VHC/
PrEP continue serait plus adaptée pour les personnes Syphilis, la distribution du préservatif, l’orientation vers
ayant des relations hétérosexuelles, afin de maintenir les services de soins des hépatites virales B ou C ou
des concentrations vaginales suffisantes et efficaces des IST, la vaccination contre le VHB si besoin, aident
des antirétroviraux permettant de prévenir l’infection énormément à la prévention et au traitement de ces
par le VIH. Pour les personnes ayant des relations maladies. Ainsi, intégrer le dépistage des hépatites
sexuelles anales, la PrEP peut être prescrite en continu virales avec les services de la PrEP représente une
ou à la demande. bonne opportunité pour d’une part détecter les cas
Suite aux discussions avec les pays impliqués dans testés positifs et les orienter rapidement vers les
ce référentiel, la PrEP continue semble être l’option centres de soins et d’autre part, dépister les cas testés
qui répond le mieux aux besoins aussi bien des HSH négatifs pour leur proposer une vaccination contre le
que des PS. En effet, en plus de sa simplicité, elle VHB et des conseils pour réduire la transmission du
permet d’éviter les prises de risque non programmées VHC.

Tableau 7. Compatibilité du TDF/XTC avec les traitements du VHC.

Daclatasvir Glecaprévir/Pibrentavir Sofosbuvir Sofosbuvir/Velpatasvir

FTC

TDF L’association Sofosbuvir + Velpatasvir augmente

l’exposition au Tenofovir. De ce fait, la fonction
rénale doit être surveillée chez les patients traités
par Tenofovir.

La PrEP a un effet positif sur l’HVB. En effet, le TDF et 3.3.7- PrEP et utilisation du préservatif : il important
l’emtricitabine ou la lamivudine sont aussi actifs sur le de préciser la place du préservatif masculin et féminin
VHB à la même dose que la PrEP. Il existe des évidences dans les services de la PrEP. Le préservatif est un outil
de réduction de l’incidence des nouvelles infections efficace pour prévenir à la fois l’infection par le VIH,
par le VHB chez les personnes recevant la PrEP. Par les autres IST et les grossesses non désirées. Dans
ailleurs, le TDF peut être utilisé dans le traitement de les pays où la prévalence des IST est élevée et l’accès
l’hépatite virale B chronique lorsque la charge virale du aux services de santé reproductive est faible, il peut
VHB est supérieure à 2000 UI/ml. En raison du risque être proposé comme moyen de prévention des autres
de rebond de la réplication du VHB, avec souvent IST et aussi comme moyen de contraception. La PrEP
augmentation des transaminases et plus rarement proposée avec une utilisation régulière du préservatif
une décompensation de la fonction hépatique, la peut être une option pertinente pour les femmes
PrEP à la demande n’est pas recommandée chez les professionnelles du sexe.
personnes présentant une hépatite B chronique. À partir des réunions consultatives avec les pays, il
La vaccination contre le VHB doit être ressort une tendance vers la PrEP avec utilisation du
systématiquement proposée chez les personnes préservatif. Les participants ont proposé de fournir les
ayant un Ag HBs négatif. informations nécessaires encourageant l’utilisation
3.3.6- PrEP et contraception : Une contraception du préservatif pour tous les bénéficiaires de la PrEP
doit être proposée à toutes les femmes dans le but en vue de limiter le risque d’IST et d’infection par un
de prévenir les grossesses non désirées. Différents virus résistant. Le demandeur de la PrEP doit recevoir
moyens de contraception peuvent être proposés toutes les informations nécessaires sur les bénéfices
tels que le préservatif masculin ou féminin, la pilule de la PrEP et l’intérêt de l’utilisation du préservatif de
contraceptive, etc. façon à lui permettre de faire un choix éclairé.
Il est également important d’identifier les situations
qui nécessitent une contraception d’urgence.
23
 • La PrEP présente certains avantages et peut être privilégiée dans certains contextes.
• L’intégration du dépistage des hépatites virales avec les services de la PrEP est une intervention à haut
impact. Elle permet d’orienter les personnes testées positives vers les services de soins, de proposer
une vaccination contre le VHB et de fournir des conseils visant à réduire la transmission du VHC aux
personnes testées négatives.
• En fonction de leurs contextes, les pays peuvent recommander la PrEP associée à une utilisation
régulière du préservatif lorsque l’incidence des IST est élevée dans une population donnée.

4- Activités de liaison et de navigation

Les directives doivent préciser la mise en place d’un système d’orientation efficace, basé sur l’accompagnement
des personnes qui désirent recevoir la PrEP vers les centres communautaires et celles testées positives vers des
services de traitement et de soins du VIH le jour même.

5- Formation des prestataires de soins

L’identification des prestataires de soins doit reposer sur certains critères bien définis au préalable. Il est important
de sélectionner des profils bien adaptés aux personnes qu’ils vont desservir afin de garantir la qualité des services.
Les prestataires :
• Peuvent être sélectionnés parmi les agents de santé ayant une expérience associative dans les soins du
VIH , et mieux encore, parmi les agents communautaires qui peuvent être des PVVIH, des membres des
populations clés, des éducateurs pairs ou des volontaires travaillant dans les associations communautaires;
• Doivent avoir la confiance des bénéficiaires et faire preuve de professionnalisme;
• Doivent avoir une capacité suffisante d’écoute et être en mesure d’assurer le respect de la confidentialité;
• Doivent posséder les connaissances nécessaires sur la prévention combinée et les compétences requises
sur le processus de dépistage et la dispensation et le suivi de la PrEP.

Les prestataires communautaires doivent recevoir une formation incluant quelques données virologiques,
les outils de la prévention combinée, les différentes étapes du dépistage, les différents aspects de la PrEP,
l’observance, etc.

Tableau 8. Proposition de programme de formation pour les prestataires de soins.

Sections Thèmes Objectifs

1 Généralités sur la - Définir la prévention combinée

prévention combinée. - Exposer les différents outils de prévention combinée.
- Identifier les paquets de services adaptés à chaque population.

2 Processus du dépistage - Identifier les bénéfices individuels et collectifs du dépistage.

- Connaitre les différentes étapes du dépistage.
- Savoir transmettre les informations pré-test.
- Savoir pratiquer un test rapide VIH/VHB/VHC et interpréter le résultat.
- Savoir diriger une séance de counseling post-test en fonction du résultat du test
rapide.
- Orienter le client vers un centre de soins en cas de test VIH et/ou VHC positif.
- Savoir proposer la PrEP en cas de résultat négatif du test rapide.

3 Aperçu général sur la - Présenter les bénéfices de la PrEP.

PrEP. - Préciser les indications et les contre-indications.
- Expliquer les modalités de prescription.
- Préciser les effets indésirables.
- Planifier la surveillance médicale et biologique.

4 Étapes de la mise en - Où la PrEP est-elle disponible ?

œuvre de la PrEP dans - Qui peut dispenser la PrEP ?
le contexte local. - Comment la PrEP est dispensée ?
- Comment orienter vers les centres de soins du VIH ?
- Comment orienter vers d’autres services de santé ?

24
 Sections Thèmes Objectifs

5 Les différentes étapes - Définir les critères d’éligibilité.

de prescription de la - Assurer un counseling pré-test.
PrEP. - Préciser les étapes de l’évaluation clinique et du bilan d’inclusion.
- Prescrire le médicament.
- Expliquer la gestion des effets indésirables.
- Planifier la gestion des rendez-vous et les bilans de suivi.

6 Intégration de la - Expliquer l’importance de l’intégration des services.

PrEP avec d’autres - Préciser les services qui peuvent être intégrés.
services de santé et de - Préciser les modalités de prestations des services.
prévention.

7 Observance de la PrEP - Définir l’observance.

- Préciser les bénéfices de l’observance.
- Expliquer les conséquences d’une mauvaise observance (résistance du VIH, etc.).
- Apporter un soutien à l’observance.

À la fin de la formation, les participants doivent être capables de répondre aux exigences des différentes étapes
de la dispensation des services de la PrEP et recevoir une attestation leur permettant d’exercer l’activité de
prestataire communautaire.

Des sessions de formation continue doivent être programmées annuellement ou tous les deux ans afin
de consolider les connaissances des prestataires et les informer de tout changement ou des améliorations
apportées au plan de mise en œuvre.

6- Soutien à l’observance et à la rétention

6.1- Renforcement de l’observance : l’efficacité au VIH dans 3 circonstances :
de la PrEP est étroitement liée à un niveau élevé - Initiation de la PrEP au cours d’une primo-infection
de l’observance. Des données récentes ont montré au VIH non diagnostiquée.
qu’une bonne observance confirmée par des - En présence d’une observance sous-optimale de la
concentrations sanguines élevées de TDF/XTC assure PrEP, les personnes peuvent acquérir un virus sensible
une protection optimale contre l’infection par le VIH. au TDF+XTC et ensuite sélectionner un virus résistant
Des données de modélisation ont permis de montrer aux médicaments.
que l’efficacité de la PrEP peut atteindre 99% en cas de - Acquisition d’une infection par un virus résistant à la
bonne observance. XTC ou au TDF, ou les deux, au cours de la PrEP.
Ainsi, une information concise sur l’importance de Actuellement, la résistance du VIH au cours de la
l’observance doit être fournie à toutes les personnes PrEP ne représente pas une préoccupation majeure.
avant de débuter une PrEP. Une évaluation des En effet, la survenue de résistance du VIH aux
déterminants de l’observance et un soutien continu antirétroviraux au cours de la PrEP était rare au
à l’observance doivent être assurés à chaque visite cours des essais contrôlés randomisés et des études
médicale de suivi. ouvertes sur la PrEP orale à base de TDF. Par ailleurs,
6.2- Risque de résistance aux antirétroviraux dans les expériences pays au Maroc et au Liban, les
La PrEP réduit significativement le risque de contracter taux de séroconversion au cours de la PrEP étaient
le VIH lorsque l’observance est optimale. L’analyse faibles. Ainsi, le risque de résistance ne devrait pas
des séroconversions survenant au cours de la PrEP être une raison pour limiter l’utilisation de la PrEP
montre qu’elles sont secondaires dans la plupart des mais plutôt mis à profit pour améliorer le diagnostic
cas à un défaut d’observance ou à une infection au des primo-infections avant le début et de renforcer
VIH non reconnue à l’initiation de la PrEP. l’observance tout au long de la la PrEP.
Les personnes qui s’infectent par le VIH au cours de la
PrEP risquent d’avoir un virus porteur de mutations de 6.3- Soutien à la rétention :
résistance seulement au ténofovir ou à la lamivudine/ En se basant sur les expériences du Maroc et du
emtricitabine, ou bien aux deux médicaments à la fois. Liban, un nombre élevé de bénéficiaires quittent
La résistance du VIH aux antirétroviraux peut être la PrEP au cours des trois premiers mois. Les
détectée chez les utilisateurs de la PrEP testés positifs principales causes de ce désengagement sont les

25
 suivantes : le manque d’information et la crainte d’une 7- Suivi et évaluation
toxicité des médicaments, la mobilité à l’intérieur Pour assurer le suivi de routine des programmes de
ou en dehors du pays, le suivi trop rapproché qui PrEP, il faut identifier des indicateurs qui intéressent
impose des déplacements fréquents pour des visites les aspects importants de la mise en œuvre de la
mensuelles), la peur d’être reconnu ou stigmatisé PrEP et qui peuvent servir à mesurer les progrès et à
lors des visites fréquentes, la modification du niveau déterminer les domaines qui méritent d’être améliorés.
de risque d’exposition sexuelle au VIH. Ainsi, lors de Leur sélection doit reposer sur leur pertinence, leur
l’implémentation de la PrEP, il est important de prévoir, faisabilité et leur utilité pour évaluer la performance
en plus des conseils pour l’observance, des activités des programmes de PrEP. Il est important de focaliser
de soutien à la rétention en formant les fournisseurs le suivi sur les domaines suivants :
du service PrEP sur la détection des facteurs de • La prise de la prophylaxie.
désengagement précoce (mobilité, conditions • La poursuite de la prise.
socio-économiques difficiles, autres contraintes), • La tolérance.
l’importance de fournir des informations claires sur • L’efficacité évaluée par la séroconversion parmi les
les effets indésirables, de réduire le nombre de visite personnes qui ont reçu de la PrEP qu’il faut interpréter
pour les bénéficiaires observants (délivrance du avec prudence en raison des perdus de vue.
médicament et visite trimestrielles). Il est important d’intégrer ces indicateurs dans le plan
national de suivi-évaluation.

Tableau 9. Indicateurs de suivi-évaluation

Indicateurs Domaines Définitions

1 Pourcentage de personnes éligibles ayant initié une PrEP antirétrovirale orale au

cours des 12 derniers mois.

2 Prise de la Nombre de personnes ayant reçu une prophylaxie orale pré-exposition au

prophylaxie moins une fois au cours des 12 derniers mois.

3 Pourcentage d’utilisateurs de la PrEP qui ont poursuivi la PrEP orale pendant

trois mois consécutifs après avoir initié la PrEP au cours des 12 derniers mois.

4 Gestion de la toxicité Pourcentage de personnes ayant reçu une PrEP orale qui ont arrêté ou
interrompu la PrEP en raison d’une toxicité grave (hypersensibilité, élévation
signifcative de la créatinine sanguine, clairance de la créatinine < 60 ml/mn)
associée aux ARV au cours des 12 derniers mois.

5 Résistance aux Pourcentage de personnes dont le test de dépistage du VIH est positif parmi les
antirétroviraux. personnes ayant reçu une PrEP au moins une fois au cours des 12 derniers mois
et qui ont subi au moins un test de suivi du VIH.

L’indicateur 2 inclut les personnes qui ont commencé la PrEP pour la première fois, celles qui ont pu interrompre
et recommencer la PrEP au cours des 12 derniers mois, ainsi que celles qui continuent à recevoir la PrEP.

Les données doivent être collectées en continu au niveau de l’établissement, agrégées périodiquement et
alignées sur la fréquence de déclaration des autres indicateurs collectés de manière routinière mensuelle ou
trimestrielle. Ces données doivent ensuite être combinées pour le rapport annuel.

Il serait pertinent de désagréger les personnes ayant reçu la PrEP pour la première fois de leur vie par âge (15-19,
20-24, 25-49 et 50+ ans), genre (homme, femme ou transgenre), population clé (HSH, PS, transgenres) et zones
géographiques.

26
Tableau 10. Indicateurs de suivi-évaluation ONUSIDA, Fonds mondial et PEPFAR.

Organismes Indicateurs prophylaxie pré-exposition

ONUSIDA Nombre de personnes ayant reçu une PrEP antirétrovirale orale au moins une fois au cours de la
(Global AIDS période de référence.
Monitoring)

Fonds mondial KP-6a, 6b, 6c : Pourcentage de : a) hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes b)
personnes transgenres et c) travailleurs du sexe utilisant la PrEP dans les populations prioritaires
de la PrEP.

PEPFAR Nombre d'individus, y compris les personnes nouvellement inscrites, qui ont reçu une PrEP
antirétrovirale orale pour prévenir le VIH pendant la période de référence.

VI Conclusion

L’efficacité et l’innocuité de la PrEP par voie orale sont actuellement bien établies. Ce nouvel outil de prévention
est très accepté par les populations, en particulier les HSH et les PS. Il permet de réduire le nombre de nouvelles
infections.

Malheureusement, la PrEP n’est pas encore très disponible dans la région de l’Afrique du Nord et du Moyen-Orient.
Bien que plusieurs pays de la région aient actualisé leurs directives pour recommander la PrEP dans la cadre d’un
paquet d’interventions de prévention combinée, la mise en œuvre tarde encore. À l’heure actuelle, seulement deux
pays ont lancé des expériences pilotes de PrEP.

Les risques du retard d’implémentation de la PrEP sont très importants dans une région où l’épidémie du VIH
reste encore très active au sein des principales populations clés dans la majorité des pays. Ainsi, pour atteindre
rapidement les objectifs de l’accélération de la riposte visant à mettre fin à l’épidémie de VIH d’ici à 2030, les pays
doivent s’engager rapidement et efficacement dans l’implémentation de la PrEP en tant que composante essentielle
de leurs programmes de prévention, associée à d’autres interventions incluant les conseils, le dépistage du VIH
et des IST, l’utilisation du préservatif, et la promotion des pratiques à moindre risque. Les pays doivent considérer
la PrEP prioritairement pour les populations clés. L’approche communautaire permet de faciliter l’accès à cette
prophyalxie et d’éviter les barrières liées à la stigmatisation, à la discrimination et à la peur de la criminalisation.

27
 VII Références

1- Plateforme Coalition Plus MENA. Guide de dépistage de l’infection à VIH dans la région du Maghreb, Mars 2018.l
2- Plateforme Coalition Plus MENA. La prévention combinée des IST/VIH avec les HSH et les PS femmes. Guide de
dépistage de l’infection à VIH dans la région du Maghreb, Mars 2018.l
3- M. Chakroun, F. Razik, M. Karkouri, Z. Fall Malick, H. Benothman, J. George Hermez. L’épidémie du VIH au grand
Maghreb : Ampleur, Tendance et Management. Tunisie Médicale 2018 ; 96 (10/11) : 599-605.
4- Ministère de la santé, ALCS : Evaluation externe de l’implantation d’une expérience pilote de Prophylaxie pré-
exposition (PrEP) pour les populations clés dans trois sections de l’Association de Lutte Contre le Sida (ALCS)
(Agadir, Casablanca et Marrakech) – Royaume du Maroc. 2018
5 ONUSIDA. Seizing the moment. Tackling entrenched inequalities to end epidemics. Global AIDS update 2020.E |
6- Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R, O’Reilly KR, Koechlin FM et al. Effectiveness
and safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all populations. AIDS. 2016;30:1973–83.
7- Dashwood T, Tan D. PrEParing for the unexpected: mechanisms and management of HIV pre-exposure
prophylaxis failure. Future Virol. 2018;13.
8- A. Assi, S. Abu Zaki, J. Ghosn et al. Prevalence of HiV and other sexually transmitted infections and their
association with sexual practices and substance use among 2238 MSM in Lebanon.
Scientific Reports. Nature reserach 2019 ; 9:15142, [Link]
9- WHO. Concept note. HIV drug resistance surveillance in countries scaling up pre-exposure prophylaxis. October
2020.
10- ONUSIDA. Confronting inequalities. Lessons for pandemic responses from 40 years of AIDS. Global AIDS update
2021.
11- ONUSIDA. Statistiques mondiales sur le VIH. Fiche d’information 2021.
12- R. Schaefer, H-M. A Schmidt, G. Ravasi et al. Adoption of guidelines on and use of oral pre-exposure prophylaxis:
a global summary and forecasting study. Lancet HIV 2021. Published Online July 12, 2021 ; [Link]
S2352-3018(21)00127-2.

28
VIII Annexes

Annexe 1. Méthodologie

Ce référentiel a été élaboré en suivant la démarche suivante :

1- Organisation d’une réunion de cadrage et de discussion du processus (documents, étapes, objectifs et produit
attendu) avec le comité de pilotage de l’Association de le lutte contre le sida (ALCS) du Maroc.
2- Revue documentaire focalisée sur les activités de prophylaxie pré-exposition, portant sur :
2.1- Les documents stratégiques des pays : plans stratégiques nationaux et demandes de financements auprès
du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.
2.2- Recommandations de l’OMS et stratégie de l’ONUSIDA.
2.3- Consultation des sites web dédiés à la prophylaxie pré-exposition.
2.4- Données récentes de la littérature sur la prophylaxie pré-exposition et les expériences récentes des pays.
3- Réunions virtuelles avec les 5 pays impliqués dans ce référentiel : Algérie, Liban, Maroc, Mauritanie et Tunisie.
4- Préparation d’un draft 0 du référentiel à partir de l’ensemble des données recueillies.
5- Discussion du draft et consolidation du draft 0.
6- Soumission du draft 1 pour une validation au cours d’une réunion virtuelle de validation incluant des acteurs
des 5 pays.
7- Recueil des commentaires et suggestions présentés au cours de la réunion de validation, et finalisation du
document.

Annexe 2. Liste des questions discutées au cours des réunions pays

1- Quelles sont les populations clés qui seront ciblées par la PrEP (HSH, PS, migrants, partenaires de PVVIH) ?
2- Quelle serait l’acceptabilité de la PrEP par les populations clés ? En l’absence d’information immédiate, serait-il
possible de revenir avec une réponse après un sondage rapide des populations clés ?
3- Pensez-vous que le niveau d’observance de la PrEP sera élevé dans les populations clés ? En l’absence
d’information immédiate, serait-il possible de revenir avec une réponse après un sondage rapide des populations
clés ?
4- Les coûts afférents à la PrEP seront assurés par quel type de financement ? Domestique ou international ? Par
quel bailleur(s) de fonds ?
5- Comment envisagez-vous la mise en place de la PrEP dans votre pays ? (Critères de sélection des intervenants/
éducateurs pairs, distribution des tâches, organisation des tâches, collecte des données, formation des acteurs,
financement, etc.). Serait-il possible de formuler une réponse écrite décrivant brièvement les principales étapes
d’implémentation ?
6- Quel serait le degré d’engagement du ministère de la Santé/PNLS dans la mise en place de la PrEP ?
7- Quelle serait la place/le rôle de la communauté dans la mise en place de la PrEP dans votre pays ?
8- Quels sont les éléments qui peuvent faciliter la mise en place de la PrEP dans votre pays ?
9- Quels sont les obstacles qui peuvent retarder la mise en place de la PrEP dans votre pays ?
10- Quelles sont les solutions que vous proposez pour surmonter les obstacles de la mise en place de la PrEP
dans votre pays ?
11- Vous soutenez plus la PrEP à la demande ou la PrEP continu ? Laquelle est la mieux adaptée dans le contexte
de votre pays ? Pour quelle population clé ?
12- Vous soutenez la prescription de la PreP avec l’utilisation régulière et systématique du préservatif ou la PrEP
sans préservatif ?
13- Quelle est l’incidence des IST chez les populations clés dans votre pays ? Quelle sera la place du dépistage
des IST dans la mise en place de la PrEP ? Comment ?
14- Quelle est la prévalence de l’hépatite virale B dans votre pays ? Comment pensez-vous mettre en place la

29
 PrEP dans cette population ?
15- Comment envisagez-vous D’assurer la promotion de la PrEP au sein des populations clés ? Quels outils de
sensibilisation et de communication pensez-vous utiliser ?
16- Quelles seraient les principales mesures ou actions à entreprendre pour évaluer et renforcer l’observance ?

Annexe 3. Liste des participants aux réunions de réflexion.

Prénom/Nom Qualité Association Pays Email

Faïza Raho Directrice APCS Algérie apcsalgerie31@[Link]
Nafaa Brouk Secrétaire général APCS Algérie nafaabrouk@[Link]

Rachida Ouchallal Membre APCS Algérie rachidaouchallal@[Link]

Aymen Assi Président Marsa Sexual Health Liban [Link]@[Link]
Center
Dr Ismael Maatouk Spécialiste IST Marsa Sexual Health Liban ismaelmaatouk@[Link]
Center
Lahoucine Ouarsas Directeur des ALCS Maroc [Link]@[Link]
programmes
Amal Benmoussa Responsable de la ALCS Maroc [Link]@[Link]
recherche
Dr Fatima Zahra Chargée de ALCS Maroc [Link]@[Link]
Hajjouji programme
Latifa Bella Chargée de mission ALCS Maroc [Link]@[Link]
Djibril Sy President SOS Pairs Educateurs Mauritanie djibrilidrissasy@[Link]
Amadou Diallo Secrétaire général SOS Pairs Educateurs Mauritanie aydeva@[Link]
Abdrahmane Ahmed Responsable volet SOS Pairs Educateurs Mauritanie bezeidsospe@[Link]
Bezeid populations clés
Aminata Diouh Point focal SOS Pairs Educateurs Mauritanie aminatadiou@[Link]
Plateforme MENA
Balkis Ben Gaga Chargée de ATL MST SIDA Tunis Tunisie balkisbengaga123@[Link]
communication
Dr Moujib Errahmen Directeur ATL MST SIDA Tunis Tunisie moujiberrahmen@[Link]
Khaldi
Issam Gritli Chargé des ATL MST SIDA Tunis Tunisie [Link]@[Link]
populations clés
Kais Rezgui Volontaire Association Ness pour la Tunisie [Link]@[Link]
prévention combinée

Annexe 4. Formule de Cockroft et Gault

La très connue formule de Cockroft et Gault permet de façon rapide et fiable, d’estimer la clearance de la créatinine
lorsqu’on ne peut disposer des urines des 24 heures. La fiabilité de cette formule est suffisante pour peut qu’on
l’utilise sur des sujets adultes (20 à 100 ans) dont le poids est compris entre 50 et 75 Kg. Voici cette formule :

Cl(H) = 1,23 x P x (140 - Age)/Créatm

Cl(F) = 1,04 x P x (140 - Age)/Créatm

30
Annexe 5. Questionnaire pour évaluer le risque d’exposition au VIH*

Pour les clients appartenant à une population clé dans laquelle la prévalence du VIH est élevée, les questions
suivantes permettent de déterminer si la personne pourrait bénéficier de la PrEP** :
Lors des six derniers mois :

• Avez-vous eu des rapports sexuels avec plus d’un partenaire ?

• Avez-vous eu des rapports sexuels sans préservatifs ?
• Avez-vous eu des rapports sexuels avec des personnes dont vous ne connaissez pas le statut VIH ?
• Est-ce que l’un de vos partenaires courait le risque d’être infecté par le VIH ?
• Avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne atteinte par le VIH ?
• Avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne ayant présenté récemment une IST ?
• Avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne ayant récemment reçu une prophylaxie
post-exposition ?

Pour les clients partenaires d’une PVVIH, les questions suivantes permettent de déterminer si la personne
pourrait bénéficier de la PrEP :

• Votre partenaire suit-il/elle un traitement antirétroviral ? »

• Votre partenaire suit-t-il/elle un TAR depuis plus de 6 mois ?
• Discutez-vous chaque mois avec votre partenaire de l’observance de son traitement ?
• Connaissez-vous la dernière charge virale de votre partenaire ? A quelle date elle était réalisée ? Quel était
le résultat ?
• Désirez-vous avoir un enfant avec votre partenaire ?
• Est-ce que votre partenaire et vous-même utilisez systématiquement des préservatifs ? »

Pour tous les clients, les questions suivantes permettent d’évaluer s’il existe un risque plus élevé d’exposition
au VIH et de déterminer si la personne pourrait bénéficier de la PrEP :

• Avez-vous reçu de l’argent ou des cadeaux contre des prestations sexuelles ?

• Avez-vous été contraint(e) d’avoir des rapports sexuels ?
• Avez-vous suivi une prophylaxie post-exposition pour prévenir une infection par le VIH ?
• Avez-vous présenté des symptômes d’une IST ou été traité pour une IST ?
• Avez-vous utilisé des drogues ou partagé du matériel pour injecter des drogues ?
• Avez-vous perdu votre emploi ?
• Avez-vous des difficultés financières ?

* Ce questionnaire d’évaluation du risque peut être adapté au contexte de chaque pays.

** Un seul critère peut suffire pour considérer que le demandeur est à risque et lui prescrire la PrEP.

Annexe 6. Formulaire de sélection pour la PrEP

Nom de l’association ou de l’établissement :

Prénom & Nom du prestataire de service : Date de la première visite :
Renseignements sur le client
Prénom & Nom : Date de naissance :
Genre :
Adresse : Numéro de téléphone :
Détection d’un risque élevé d’exposition au VIH au cours des derniers 6 mois
Est-ce que vous faite partie d’une population clé ? Oui Non
Étiez-vous sexuellement actif ? Oui Non
Avez-vous présenté une IST ? Oui Non
Avez-vous utilisé le préservatif régulièrement ? Oui Non
Avez-vous eu des rapports sexuels non protégés avec plusieurs partenaires ? Oui Non
Avez-vous eu des rapports sexuels non protégés avec une PVVIH ? Oui Non
Avez-vous eu des rapports sexuels non protégés avec une personne qui utilise la drogue Oui Non
injectable ?

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 Annexe 7. Consultation de suivi de la PrEP

Interventions Fréquence à respecter après la première intervention

Confirmer le statut VIH négatif A un mois puis tous les trois mois.
Évaluer les effets indésirables À chaque visite
Fournir un soutien à l'observance À chaque visite
Calculer la clairance estimée de la créatine Au moins tous les six mois ou plus fréquemment si
diabète, hypertension ou maladie rénale.
Assurer un dépistage des IST À chaque visite

Fournir des préservatifs selon le besoin À chaque visite

Fournir des moyens de contraception selon le besoin À chaque visite

Informer le patient sur les symptômes de primo-infection par le À chaque visite

VIH et conseiller de revenir rapidement pour une évaluation en Interrompre la PrEP si une primo-infection par le VIH
cas d’apparition de ces symptômes. est suspectée.
L’exposition aux ARV peut diminuer la sensibilité des
tests sérologiques.

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 Coalition PLUS bénéficie du soutien de L’Initiative mise en oeuvre par Expertise France. Le contenu
de ce référentiel relève de la seule responsabilité de Coalition PLUS et ne reflète pas nécessairement
les points de vue et opinions de L’Initiative et d’Expertise France.

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