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Accidents Du Travail Et Maladies Professionnelles: Mployeur

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– Accidents du Travail et Maladies Professionnelles –

N° d’accident :

Code :

M P L OY E U R

Nom, prénom
ou
Raison sociale : N° Employeur

Secteur d’activité :
Agence d’affiliation
Adresse :

N° téléphone : Nbre. approx. de salariés de l’etablis, au moment de l’accident :


Chantier ou lieu de travail : Commune : Wilaya :

Nom, prénom :
Nom de jeune fille (s’il y a lieu) : N° d’Immatriculation

Nationalité : Pays d’origine : Date de naissance :


Adresse
(1
Qualification professionnelle : Date de recrutement : Sexe : M F

Date : Jour de la semaine : (2) D L M M J V S heures Minutes


Nombre d’heures écoulées depuis la prise ou la reprise du travail par la victime : (1) heure.
Horaire de travail de la victime le jour de l’accident : de : h. à : h. et de : h. à: h.
(3)
Lieu de l’accident :
Nature des lésions :
Siège des lésions (preciser s’il y a lieu, le coté : droit ou gauche) : Élément matériel :
Circonstances détaillées de l’accident :

Lieu où a été transportée la victime :

Suite probable :

TEMOINS A C C I D E N T CA U SÉ E PAR UN TIERS


1. Identité : Nom et prénom du Tiers :
2. Adresse : Adresse :
3. Identité :
Organisme d’assurance du tiers :
4. Adresse :

Un rapport de police a t’il été établi ? Si OUI par qui ?

Nom et Q u a l i t é du S i g n a ta i r e Fait à , le
Signature,

Q U E S T I O N S P O S É E S AU C O N T R Ô L E MÉ D I C AL R É P O N S E S DU C O N T R Ô LE MÉ D I C AL
[Link] 01-2020 - AT-MP. 01

(1) voir au verso. (2) Rayer les mentions inutiles.


(3) Indiquer le pays lorsque l’accident est survenu à l’etranger VOLET 1 : DESTINÉ A LA STRUCTURE DE PAIEMENT

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