Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Registre N° :
Année : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né(e) le : . . . / . .. . /. . . . à : . . . . . . . . . . . . . . ( ) Nationalité : . . . . . . . . . . fille garçon
Adresse(s) complète(s): ..........................................................................................................................
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Ecole fréquentée l’année précédente : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Qui a la garde de Tuteur :
l’enfant ? Parent 1 : Parent 2 :
Nom : ............................ ............................
Prénom : ............................ ............................
Tél. portable : .....-.....-.....-.....-.... .....-.....-.....-.....-....
Profession : ............................ .............................
Tél. professionnel .....-.....-.....-.....-.... .....-.....-.....-.....-....
Adresse électronique …………………………………………. ……………………………………….
mariés vie maritale, PACS célibataire
Situation de famille :
divorcés séparés veuf(ve)
Frères et sœurs
Nom (si différent) .............. .............. .............. ..............
Prénom : .............. .............. .............. ..............
Né(e) le : .............. .............. .............. ..............
Personnes habilitées, en plus des parents, à venir chercher l’enfant à l’école ou prévenir la
famille :
Nom : .............. .............. .............. ..............
Prénom : .............. .............. .............. ..............
Qualité : .............. .............. .............. ..............
Tél. : .............. .............. .............. ..............
N° et adresse du centre de sécurité sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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N° et adresse de l’assurance scolaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Nom et N° de téléphone du médecin traitant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de
secours d’urgence de l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins.
Date du dernier rappel de vaccin antitétanique (moins de 5 ans) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement
(allergies, traitement en cours, précautions particulières à prendre) :
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Nous acceptons que nos nom et adresse mail soient communiqués aux associations de parents
d’élèves de l’école : Oui Non
Nous signalerons à l’école toute modification des renseignements ci-dessus (en particulier les n°
de téléphone d’urgence).
Date : Signature(s) :