L’inflammation

Plan
Introduction
1. Facteurs d’agression
2. Etiopathogénie
2.1. Hyperhémie active
2.2. Inflammation aigue
2.3. Inflammation chronique
3. Éléments en présence
a. Système cellulaire
b. Médiateurs de l’inflammation
4. Inflammation aigue
4.1. La congestion active
4.2. L’œdème inflammatoire
4.3. La diapédèse
4.4. La phagocytose
5. Inflammation chronique
6. Cicatrisation
Conclusion
Introduction
La réaction inflammatoire est la réponse à une agression d'origine
exogène (cause infectieuse, traumatique) ou endogène (cause
immunologique, par exemple une réaction d'hypersensibilité ou une autre
cause, par exemple le syndrome d'ischémie - reperfusion)

La réaction inflammatoire est une composante de la réponse immune. Elle

favorise ainsi l'induction de la réponse immune innée et ou adaptative
avec des effets qui peuvent être bénéfiques ou néfaste pour les tissus.

Elle se déroule de façon préférentielle dans un tissu conjonctif vascularisé

et sert à éliminer l’agent pathogène et à induire une série d’événements
qui tend à éliminer et réparer les effets de l’agression.

1. Facteurs d’agressions
L'inflammation peut être causée par des agressions physiques (comme le
chaud, le froid, les radiations ionisantes), chimiques (occasionnées par des
composés acides ou basiques, des toxines bactériennes). Elle peut être la
conséquence d'une infection (en rapport avec la présence dans
l'organisme d'organismes vivants pathogènes tels que bactéries, virus,
parasites ou champignons). Elle peut être provoquée par une réaction
immunitaire secondaire à la réintroduction dans l'organisme d'un antigène
(allergie) tel qu'un antibiotique. Elle est enfin souvent la conséquence
d'une nécrose tissulaire, elle-même secondaire à de nombreuses causes,
par exemple une occlusion artérielle.

*Causes infectieuses : inoculation septique suite à la carie, aux

expositions dentinaires initialement aseptiques, aux parodontolyses ou
encore suite aux fautes d’asepsie lors de préparations dentaires ; sans
occulter l’inoculation septique par voie sanguine (pulpite à rétro).

* Causes physiques : classés en :

- causes mécaniques : traumatismes accidentels, polymicrotraumatismes

type troubles de l’occlusion, vibrations et pression lors des préparations
dentaires.
- causes thermiques : échauffement lors des préparations dentaires,
réaction de prise exothermique des matériaux de restauration,
conductibilité de certains matériaux de restauration placés sans fond de
cavité.

- causes électriques : électrogalvanisme buccal.

- causes radiothérapiques.

Sans oublier les causes physiques d’ordre général type variation de

pression atmosphérique (aérodontalgies, barotraumatismes).

* causes chimiques : matériaux dentaires (ciments, résines, composites,

vernis), produits caustiques, de même que les causes générales, très rares
d’ordre intoxications endogènes et exogènes.

2. Etiopathogénie
2.1. Hyperhémie active

Si la sommation des stimuli n’est pas importante, on peut avoir peu ou pas
de réaction caractérisée par leur brièveté et sensation de choc, ce sont
souvent des sensations douloureuses associées au froid. D’un point de vue
histologie c’est un engorgement de sang qui entraîne une vasodilatation
prolongée. L’hyperhémie est le début potentiellement réversible d’une
réponse tissulaire qui constitue le point de départ d’un cycle
inflammatoire. L’extension de l’hyperhémie tissulaire dépend de la force
et de la durée de l’initiation, elle se limite souvent à un petit secteur du
tissu. Dès l’élimination de l’agent causal, on a retour à l’état normal.

2.2. Inflammation aigue

Elle est due à une stimulation trop importante ou un réchauffement d’un

foyer chronique et est caractérisée par les signes cardinaux de
l’inflammation à savoir douleur, tuméfaction, chaleur et rougeur. Ceci
s’explique par le fait qu’une vasodilatation prolongée entraîne la lésion
capillaire avec début de fuite et donc formation d’œdème suivi d’une
infiltration des cellules blanches et l’extravasation de quelques hématies,
à ce stade la pression exercée sur les terminaisons nerveuses libres est
responsable de la douleur. C’est une pathologie irréversible même après
élimination de la cause. Sans traitement, elle évolue vers la chronicité et à
long terme il y a une évolution vers la nécrose tissulaire si agent causal
non maitrisé.

2.3. Inflammation chronique

Font surtout suite à des agressions modérées qui sont prolongées ou
répétées (polymicrotraumatisme). Ce sont des inflammations où les
proliférations prédominent et sont asymptomatiques, c’est-à-dire qu’il n’y
a pas de douleurs spontanées. Les forces de drainage sur le plan
anatomopathologique sont importantes ou équilibrées (de façon à
équilibrer l’inflammation).

3. Éléments en présence
 Système cellulaire :
- Les phagocytes : cellules de la moelle osseuse capables d’ingérer des
corps figurés par phagocytose.
- Les polynucléaires neutrophiles : contenant des lysosymes.
- Les cellules NK (Natural Killer Cells) : définies par leurs propriétés de
lyse de ces cellules cancéreuses et des cellules infectées.
 Médiateurs de l’inflammation :
- L’histamine : principal médiateur de l’inflammation, élaboré par les
mastocytes et les polynucléaires basophiles, entraîne la vasodilatation et
l’augmentation de la perméabilité vasculaire.
- La sérotonine : vasodilatation marquée des capillaires.
- Facteur d’activation plaquettaire : mille fois plus actif que
l’histamine, entraîne l’agglutination plaquettaire, vasoconstriction et
augmentation de la perméabilité vasculaire.
- Les prostaglandines et les leucotriènes : idem PAF
- Les cytokines : produites par les lymphocytes et les monocytes activés
→ attraction des PNN, adhérence à l’endothélium, synthèse de
prostacycline.
- Le système kinine : clivage par le facteur XII de coagulation du
prékallicreine en Kallicréine qui entraîne à son tour la formation de
bradykinine → augmentation de la perméabilité vasculaire, activation du
complément.
- Certains facteurs du complément : augmentation de la perméabilité
vasculaire par libération d’histamine à partir des mastocytes et des
plaquettes (C3a, C5a).
- Plasmine : lyse la fibrine en produits de dégradation et active le
complément et le facteur XII de coagulation.
- L’oxyde nitrique : produit par les macrophages, entraîne la
vasodilatation et l’augmentation de la perméabilité vasculaire et facilite la
destruction des cellules et des bactéries.

4. Inflammation aigue
On peut considérer l'inflammation aiguë comme la première ligne de
défense tissulaire qui apparaît au sein du tissu conjonctif à la suite d'une
irritation ou d'une agression de nature chimique, thermique ou
mécanique. Elle est caractérisée par l'apparition de modifications
vasculaires et cellulaires, qui aboutissent à une détérioration passagère ou
permanente de constituants tissulaire normaux (cellules, fibres et
matrice).

L’étape initiale de la réaction correspond à la phase neurovasculaire aiguë

de l’inflammation se déroulant comme suit :

4.1. La congestion active

Elle est due à une vasodilatation survenant après une brève phase de
vasoconstriction qui favorise l'hémostase. Elle est artériolaire puis
capillaire, d'où une augmentation du débit sanguin local mais un
ralentissement circulatoire. A l'examen microscopique, il existe une
distension des capillaires qui apparaissent gorgés de sang, bordés par un
endothélium turgescent. Cette congestion active est déterminée par :

- un mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs)

- un mécanisme chimique. Parmi les substances à action vasodilatatrice,

on peut citer : l'histamine, d'origine mastocytaire, la sérotonine,
mastocytaire et plaquettaire, les kinines et les prostaglandines.
L'action de l'histamine mastocytaire n'explique que les réactions
vasculaires précoces. Elle est relayée notamment par les kinines.

4.2. L’œdème inflammatoire

C’est un phénomène actif dû au passage, à partir des vaisseaux

congestifs, vers le milieu interstitiel, d'un liquide proche du plasma. Ce
passage est lié à l'augmentation de la pression hydrostatique et surtout à
l'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire des capillaires et
des veinules.

L'œdème a pour conséquence :

- de diluer le foyer inflammatoire

- de limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène)

- de concentrer sur place les moyens de défense humoraux

(immunoglobulines, complément, lysozyme) et d'apporter les médiateurs
chimiques

- de ralentir le courant circulatoire par hémoconcentration, ce qui favorise

le phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.

L’œdème inflammatoire dans une cavité s'appelle un exsudat, riche en

protéines, ce qui l'oppose au transsudat, pauvre en fibrine, d'origine
mécanique.

4.3. La diapédèse

La diapédèse leucocytaire est la traversée active des parois vasculaires

par les leucocytes. Elle a surtout été étudiée sur les polynucléaires mais
intéresse aussi les lymphocytes et les monocytes circulants. Elle est
favorisée par le ralentissement circulatoire, la turgescence endothéliale,
l'afflux leucocytaire. Elle débute par la margination des leucocytes qui
adhèrent à la paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite des
pseudopodes, s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis traversent la
membrane basale modifiée par une dépolymérisation.
Des médiateurs chimiques, en particulier les cytokines "pro-
inflammatoires" (comme l'IL1) et le TNFa, activent les cellules
endothéliales. L'augmentation de l'expression à leur surface de certaines
molécules d'adhésion (selectine, ICAM1, V-CAM) permet l'adhérence des
leucocytes. Les leucocytes migrent ainsi de façon spécifique vers le site
inflammatoire, car seules les cellules endothéliales activées expriment les
molécules d'adhésion responsables du ralentissement des leucocytes puis
de leur adhésion.

Morphologiquement, la diapédèse leucocytaire entraîne la formation de

manchons de polynucléaires autour des vaisseaux dilatés. Elle permet la
phagocytose.

4.4. La phagocytose

C’est l'incorporation, par une cellule, de substances étrangères qui sont

soumises à une digestion par les enzymes cellulaires. Il existe 2 types de
phagocytose, la microphagocytose assurée par les polynucléaires
neutrophiles et la macrophagocytose assurée par les histiocytes
macrophages.

La microphagocytose intervient plus précocement bien que les 2

phénomènes puissent être associés. Les polynucléaires phagocytent en
règle les débris de petite taille et les germes microbiens dont ils
s'approchent grâce à leurs mouvements amiboïdes et à leur
chimiotactisme positif induit par les produits de la lyse cellulaire et
tissulaire, les fractions du complément, les facteurs bactériens solubles,
les facteurs de coagulation. Au cours de ce phénomène actif de
microphagocytose, ils s'accolent à la substance à phagocyter, puis
l'englobent dans une vacuole cytoplasmique. Il se forme ainsi un
phagosome dans lequel sont déversées les enzymes lysosomiales
(phagolysosome) qui digèrent la substance étrangère. La
microphagocytose est une arme à double tranchant, elle peut avoir :

- une action bénéfique due à la digestion de l'agent pathogène

- une action nocive par libération, dans le milieu environnant, du contenu
enzymatique cytotoxique :

→par lyse de la cellule phagocytaire et formation d'un amas de tissus

nécrosés et de cellules altérées ou tuées.

→par dissémination de corps bactériens non lysés par les polynucléaires.

Dans les inflammations graves, la production excessive de cytokines
(comme IL1, TNF a, IL6) peut être responsable de manifestations
systémiques.

Lorsque l’agent causal est maitrisé, l’inflammation aigue évolue vers la

cicatrisation au cas échéant elle évoluera vers la chronicité ou la nécrose
tissulaire.

5. Inflammation chronique
Le but de cette phase est le nettoyage et le comblement de la lésion
caractérisée par la formation d’un granulome inflammatoire ou tissu de
granulome inflammatoire permettant d’assurer la détersion par les
phagocytes, développer une réaction immunitaire et la sécrétion des
médiateurs.

Qu'elles succèdent au stade précédent ou qu'elles semblent survenir

d'emblée, les réactions cellulaires ont pour conséquence d'amener sur
place :

- des éléments essentiels aux processus de défense immunologique

(lymphocytes, plasmocytes)

- des cellules douées d'activité phagocytaire vis-à-vis de substances ou de

débris qui n'ont pu être absorbés par les polynucléaires. Ces cellules
macrophagiques sont d'origine histiocytaire. Cette macrophagocytose
s'associe à la microphagocytose déjà décrite pour réaliser l'ensemble des
phénomènes de phagocytose.

- des cellules de soutien, les fibroblastes.

Les macrophages activés vont produire des cytokines (comme IL12).

Celles-ci jouent un rôle essentiel dans la mise en place d'une réponse
immunitaire de type cellulaire avec accumulation des lymphocytes T et
production de cytokines de type "Th1" comme l'Interféron gamma. Les
cytokines sécrétées par les lymphocytes activent souvent en retour les
macrophages et augmentent la production d'IL1, de TNF a et d'IL12.

L'infiltrat inflammatoire peut de plus contenir de nombreux polynucléaires

éosinophiles. Dans cette réponse les cellules effectrices sont
majoritairement des lymphocytes T CD8 cytotoxiques (CTL).

Infiltrat avec des cellules inflammatoires à prédominance lymphocytaire

et plasmocytaire :

Cette voie comporte le recrutement de lymphocytes particuliers sécrétant

des cytokines de type "Th2" (notamment IL4) et induisant une réponse
immunitaire de type humoral avec sécrétion d'immunoglobulines par les
plasmocytes qui correspondent aux cellules effectrices.

Plusieurs évolutions sont possibles

*Chronicité en cas de persistance de l’agent causal.

* Nécrose et extension de l'inflammation : L'inflammation aboutit souvent

à une destruction plus ou moins étendue des tissus où elle se déroule. Ces
lésions sont le résultat de l'action de l'agent pathogène et de l'évolution
secondaire du processus inflammatoire.

La nécrose peut être due :

- à l'agent pathogène (virus, germes (staphylocoque doré en particulier))

- à l'inflammation elle-même : enzymes protéolytiques

- à des troubles circulatoires (destruction des vaisseaux, thrombose,

compression vasculaire).

*Réchauffement en inflammation aigu en cas de stimuler trop important

sur le foyer chronique.

*Cicatrisation en cas de maitrise et détersion du foyer

 6. Cicatrisation
Cette étape comme par la détersion qui est indispensable à la réparation
tissulaire et constitue le stade ultime de l’inflammation. Il s’agit de
l’élimination des éléments étrangers ou nécrosés qui sont présent dans le
foyer inflammatoire par le biais des cellules de défense déjà présentes sur
place. La détersion s'effectue selon 2 mécanismes :

- Détersion interne :

Élimination des tissus nécrosés et de certains agents pathogènes

(microorganismes infectieux, corps étrangers) par phagocytose, tandis
que le liquide d'œdème est drainé dans la circulation lymphatique et
résorbé par les macrophages (pinocytose).

- Détersion externe :

• Spontanée : liquéfaction de matériel nécrosé (pus, caséum) et

élimination par fistulisation à la peau ou dans un conduit bronchique,
urinaire, intestinal.

• Chirurgicale : parage souvent indispensable lorsque les lésions sont

trop étendues ou souillées.

La cicatrisation prend deux formes :

- Réparation

La cicatrisation aboutit à un tissu conjonctif néoformé qui remplace le tissu

détruit. La cicatrice est mutilante, lorsqu'elle survient dans un épithélium,
puisqu'elle substitue un tissu fibreux à un parenchyme fonctionnel. La
cicatrisation comprend plusieurs étapes, dont la première est la
coagulation du sang, arrêtant le saignement. Les globules blancs venant
du sang éliminent les cellules mortes. Puis des cellules survivantes
prolifèrent et donnent naissance à un nouveau tissu, dont l'aspect dépend
de la localisation de la lésion.

- Régénération
Restitution “ad integrum” en cas de lésion peu étendue, d’éradication de
l’agent causal et de capacité de tissu atteint à régénérer (on parle de
résolution) et retrouve sa fonction. On considérait que la régénération
était impossible dans les tissus constitués de cellules post mitotiques
comme les neurones. La découverte récente de cellules souches
pluripotentes dans le cerveau lui-même laisse penser que, même pour le
tissu nerveux, une certaine forme de régénération est possible.

Conclusion
L’inflammation est un mécanisme de défense permettant d’élimer un
agent agresseur et pouvant revêtir différents aspects (réversible ou
irréversible). Les manifestations inflammatoires sont variables d’un tissu à
l’autre influençant le mode de cicatrisation.