réalités Cardiologiques # 276_Avril 2011
Le dossier
Insufisance cardiaque : comment manier les traitements
Dépistage des syndromes d’apnées
dans l’insuffisance cardiaque
RÉSUMÉ : Les syndromes d’apnées du sommeil (SAS) sont fréquents au cours de l’insuffisance cardiaque
chronique (environ 80 %). Les apnées et les hypopnées peuvent être de deux types : obstructif (SASo) ou central
(SASc).
La technique de référence pour la quantification des apnées et la caractérisation du type de SAS est la
polysomnographie combinant la mesure de paramètres ventilatoires, cardiaques et neurologiques.
Malheureusement, l’accessibilité de la polysomnographie est encore limitée. Du fait de la fréquence élevée
des troubles du sommeil dans l’insuffisance cardiaque, il semble logique de recourir directement à la
polygraphie qui permet une quantification approximative du SAS et de son type (central ou obstructif) pour
le dépistage des SAS.
L es syndromes d’apnées du
sommeil (SAS) sont fréquents
au cours de l’insuffisance car-
diaque chronique. La prévalence des
SAS dans l’insuffisance cardiaque
>>> Les SASo sont liés à l’obstruction
des voies aériennes supérieures lors de
l’inspiration. Cette obstruction entraîne
des mouvements de lutte du thorax et
de l’abdomen qui aboutissent à la libé-
avec dysfonction ventriculaire gauche ration des voies aériennes. Ces mouve-
variaient selon la littérature de 45 à ments sont mesurables par des capteurs
83 % [1-3]. Le diagnostic des SAS et aident à l’identification des apnées et
repose sur la quantification de l’in- hypopnées obstructives. De nombreux
dice d’apnées-hypopnées (IAH), soit facteurs peuvent favoriser cet obstacle :
le nombre d’apnées (arrêts du flux res- baisse du tonus musculaire, facteurs
piratoire) et hypopnées (diminutions neuro-hormonaux (etc.). Les apnées
du flux respiratoire) survenant pen- entraînent une augmentation de l’acti-
dant le sommeil divisé par le nombre vité des chémorécepteurs des vaisseaux
d’heures de sommeil. La technique périphériques du système sympathique
de référence pour mesurer cet indice et par conséquent une vasoconstriction
➞ T. DAMY et le temps de sommeil est la poly- accrue. Ces mécanismes sont délétères
Unité fonctionnelle insuffisance
cardiaque, Fédération de cardiologie, somnographie (cf. ci-dessous). Les et favorisent l’apparition de l’athérosclé-
Hôpital Henri Mondor, Créteil.
apnées et les hypopnées peuvent être rose, ce qui explique pourquoi le SASo
iNSerM iMrB
equipe 8. Faculté de Médecine, UPeC.
de deux types : obstructives (SASo) est de plus en plus considéré comme un
ou centrales (SASc) et associées ou facteur de risque cardiovasculaire à part
non à des épisodes de respiration entière. Les conséquences cardiovascu-
périodique appelés respiration de laires de ces apnées sont importantes et
Cheyne-Stokes (CSR). Les syndromes associent une élévation de la pression
d’apnées exercent des effets délétères artérielle, une diminution du taux d’oxy-
sur la fonction myocardique et sur le gène dans le sang et dans les tissus, une
remodelage cardiaque [4]. La détermi- augmentation de l’activité du système
nation du type de SAS est importante orthosympathique, du stress oxydatif et
pour mettre en place un traitement de l’inflammation [5-7]. Les syndromes
adapté au type de SAS. obstructifs nécessitent un traitement par
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Insufisance cardiaque : comment manier les traitements
ventilation nocturne avec des appareils nographie, elle permet de quantifier diaque systolique et SAS ne diffère pas
générant une pression expiratoire posi- de manière exacte l’indice d’apnée- de ceux sans SAS [3].
tive continue (CPAP). hypopnée et le temps de sommeil.
Toutefois, devant la difficulté d’ac- 2. L’oxymétrie (fig. 1)
>>> Le SASc est défini par une interrup- cès à ce dernier examen du fait de la
tion du flux aérien avec disparition des limitation d’accès des laboratoires L’examen de dépistage des SAS le plus
mouvements thoraco-abdominaux [8]. du sommeil, plusieurs techniques de simple est l’oxymétrie qui correspond
La physiopathologie du SAS central est dépistages sont proposées : à la mesure de la saturation en oxy-
complexe [9]. La sévérité du SASc est cor- gène (± capteur du pouls = mesure de
rélée à l’une augmentation des pressions 1. Interrogatoire et examen clinique la fréquence cardiaque). La mesure
de remplissage ventriculaire gauche [9]. de la saturation est réalisée par un
La congestion pulmonaire entraîne une Le SAS obstructif est caractérisé par capteur mise en place au niveau d’un
hyperventilation et une hypocapnie la survenue lors du sommeil de ron- doigt raccordé à un boîtier d’enregis-
sous le seuil activateur de la respiration, flements et de pauses respiratoires trement attaché au poignet (fig. 1).
entraînant ainsi une apnée. Le SASc est faciles à rechercher à l’interrogatoire L’analyse des désaturations nocturnes
un marqueur pronostique important pour du patient ou de sa/son conjoint(e). est rapide et simple. Une désaturation
l’insuffisance cardiaque [10]. En cas de Le SAS entraînant des microéveils est une diminution de 4 % de la satu-
SASc, il est recommandé de majorer ini- qui suivent les apnées, le sommeil ration en oxygène dans le sang par
tialement le traitement (médical ou ryth- n’est pas récupérateur et les patients rapport à la valeur basale du sujet. Ce
mologique) de l’insuffisance cardiaque. porteurs de SAS ont souvent une som- nombre de désaturations rapporté au
Certaines équipes utilisent la ventilation nolence diurne et des céphalées mati- nombre d’heures de l’enregistrement
auto-asservie (AutosetCS, ResMed) qui a nales. Cette somnolence diurne peut ou temps de sommeil quantifié par le
démontré son intérêt pour améliorer la être quantifiée par un questionnaire : patient permet de calculer un indice
fraction d’éjection ventriculaire gauche l’échelle de somnolence d’Epworth. La de désaturation. En cas de 5 épisodes
[11]. Une étude de morbi-mortalité est en probabilité de s’endormir est évaluée de désaturation par heure, ou 10
cours (SERVE-HF). dans huit situations de la vie courante suivant les auteurs, il est nécessaire
et est cotée de 0 à 3. La somnolence d’effectuer un test diagnostique com-
Enfin, il existe des patients avec SAS est jugée excessive quand le score est plémentaire. En diminuant le seuil,
mixte qui associent les deux types pré- supérieur à 7/24. on augmente la sensibilité, mais la
cédents. spécificité diminue.
Malheureusement, dans l’insuffisance
cardiaque, cette échelle est mise en L’oxymétrie peut s’associer également
[ Techniques de dépistage et
de diagnostic des syndromes
d’apnées du sommeil
défaut. Les patients insuffisants car-
diaques ont de multiples symptômes et
peuvent être asthéniques du fait de leur
insuffisance cardiaque sans avoir de syn-
à un capteur nasal qui mesurera le
débit et le ronflement (Apnea Link,
ResMed). L’intérêt de l’oxymétrie noc-
turne dépend de la prévalence des SAS
La technique de référence pour faire drome d’apnées. Ce qui explique que le dans la population étudiée. Ainsi, si la
le diagnostic des SAS est la polysom- score des patients avec insuffisance car- prévalence est faible, l’utilisation de
A B
Fig. 1 : Oxymétrie (A), tracé normal (B), tracé avec désaturation (C).
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l’oxymétrie nocturne va limiter la réali-
sation de la polysomnographie. Lorsque
la prévalence est forte (comme dans
l’insuffisance cardiaque), son intérêt
est moins important, car il faudra alors
réaliser les deux examens (oxymétrie
et polysomnographie) chez un grand
nombre de patients.
3. La polygraphie ventilatoire (fig. 2 à 4)
La polygraphie respiratoire associe
l’enregistrement du débit ventilatoire
par un capteur nasal, des mouvements
thoraco-abddominaux par des capteurs
thoraciques et abdominaux et de la satu-
ration en oxygène par un oxymètre. Ce
système peut être couplé à un capteur
de position permettant de savoir si les
apnées surviennent dans une posi-
tion précise (généralement décubitus
dorsal). Cet examen ne permet pas de
mesurer la qualité du sommeil et le
temps de sommeil. Ce dernier devra
donc être recueilli par l’interrogatoire,
ce qui limite l’interprétation des résul-
tats. Par ailleurs, la classification des
hypopnées en centrales ou obstructives Fig. 2 : Tracé de polygraphie montrant un SAS obstructif.
peut s’avérer délicate. Toutefois, cet
examen permet de dépister et de clas-
sifier la plupart des SAS.
4. Le Holter-ECG
Tous ces tests de dépistages ne s’intéres-
sent pour la plupart qu’à la quantifica-
tion directe des apnées et hypopnées. De
manière intéressante, ces événements
respiratoires ont des conséquences
sur la variabilité du rythme sinusal et
de la tension artérielle. Ainsi, Roche et
al. ont démontré que les patients avec
SAS obstructifs (sans insuffisance car-
diaque) présentaient une altération du
système nerveux autonome pendant les
événements apnéiques quantifiable par
la réalisation d’un simple Holter-ECG
par l’analyse de la variabilité R, mesu-
rée dans les basses fréquences. Roche
et al. ont proposé un indice : %VLFI
(Very Low Frequency Increment) et ont
démontré que le %VLFI était facile- Fig. 3 : Tracé de polygraphie montrant un SAS central.
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Insufisance cardiaque : comment manier les traitements
5. La polysomnographie (fig. 5 et 6)
C’est la technique de référence pour
faire le diagnostic précis des SAS et
définir leur type (central ou obstructif).
L’examen peut être réalisé en ambu-
latoire ou en laboratoire du sommeil.
Elle permet la mesure simultanée de la
saturation en oxygène (oxymétrie), des
mouvements respiratoires (capteurs tho-
raciques et abdominaux, indispensable
pour définir le type de SAS), du flux
aérien (capteur nasal), du ronflement
(capteurs de son situés à la base du cou),
de la position du sommeil (capteur de
position ; ex. : apnée en décubitus dor-
sal chez certains patients), de l’électro-
encéphalogramme (définir les phases de
sommeil et quantifier sa durée effective),
de l’électrocardiogrammme et de l’élec-
tromyogramme du menton et des jambes
(mesure les mouvements anormaux de
jambe).
L’ensemble des données recueillies est
stocké dans un boîtier. L’installation de
l’ensemble des capteurs est longue. La
multiplicité des paramètres recueillis
lors de cet exmen explique clairement
Fig. 4 : Tracé de polygraphie montrant l’alternance d’événements centraux et obstructifs chez le même patient. sa fiabilité puisqu’il permet de quanti-
ment mesurable et donc utilisable par
le cardiologue car mesuré automatique-
ment par les logiciels de lecture d’ECG.
(Frédéric Roche et al.).
Malheureusement, la mesure du %
VLFI n’est pas fiable dans l’insuffi-
sance cardiaque et peut conduire à une
sous-estimation des SAS [12], d’une
part parce qu’un tiers des patients ne
sont pas en rythme sinusal mais en
arythmie (fibrillation atriale, extra-
systolie) ou dépendant d'un pacema-
ker (d’autant plus la nuit lorsque le
rythme se ralentit), d’autre part du fait
d’une dysautonomie importante et de
la présence de traitements médica-
menteux qui interfèrent avec la varia-
bilité du rythme sinusal. L’utilisation
de ce test est donc limitée dans l’in-
suffisance cardiaque. Fig. 5 : Patient appareillé pour une polysomnographie.
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fier de manière objective et précise la ventilation nocturne par CPAP. La pré- function, and low diastolic blood pres-
durée de sommeil et de caractériser le sence d’un SAS central est un facteur de sure are predictors of mortality in systolic
type central ou obstructif des apnées mauvais pronostic qui doit conduire à heart failure. J Am Coll Cardiol, 2007 ; 20 :
2 028-2 034.
mais également des hypopnées. Sa un renforcement du traitement de l’in-
11. PHILIPPE C, STOICA-HERMAN M, DROUOT X et
complexité explique également son suffisance cardiaque (traitement médi- al. Compliance with and effectiveness of
accès limité et le temps que nécessite cal et resynchronisation). La ventila- adaptive servoventilation versus conti-
son interprétation. tion nocturne améliore la FEVG de ces nuous positive airway pressure in the
treatment of Cheyne-Stokes respiration
patients et l’étude SERVE-HF permettra in heart failure over a six month period.
de conclure à son intérêt en termes de Heart, 2006 ; 3 : 337-342.
[ Conclusion morbidité et mortalité. 12. DAMY T, D’ORTHO MP, ESTRUGO B et al. Heart
rate increment analysis is not effective for
sleep-disordered breathing screening in
Les syndromes d’apnées du sommeil patients with chronic heart failure. J Sleep
sont très fréquents dans l’insuffisance Res, 1 Pt 2 : 131-138.
cardiaque. L’interrogatoire ne suffit pas à
éliminer leur présence et leur recherche
par une polygraphie doit être systéma-
REMERCIEMENTS : L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit
tique. La présence d’un SAS obstructif remerciements à M. laurent Margarit pour l’aide d’intérêt concernant les données publiées
doit conduire à la mise en route d’une dans la rédaction de ce manuscrit. dans cet article.
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