Société Francophone de Médecine d’Urgence 12ème CONFERENCE DE CONSENSUS

Clermont-Ferrand 2 décembre 2005

12èmePrise en charge des plaies aux Urgences

TEXTE LONG

JURY DU CONSENSUS COMITÉ D’ORGANISATION

Président : Gilles Potel (Nantes) Françoise Carpentier (Grenoble)
Anne Bottet-Mauloubier (Romagnat) Agnes Ficarelli (Bry-sur-Marne)
Soazick Broegg (Créteil) Eric Jehle (Clermont-Ferrand)
Claudine Buffet (Draguignan) Fréderic Joye (Carcassonne)
Yves Hansmann (Strasbourg) Patrick Lebrin (Bry-sur-Marne)
Didier Honnart (Dijon) Philippe Lestavel (Henin-Beaumont)
Thierry Jacquet-Francillon (Bourg-en Bresse) Jeannot Schmidt (Clermont-Ferrand)
Jacky Laulan (Chambray-les-Tours) GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE
Jean-Marc Le Gac (Quimperle) Stéphane Bohbot (Meulan-les-Mureaux)
Christophe Lesca (Le Chesnay) Stéphane Boizat (Clermont-Ferrand)
Véronique Molina (Kremlin-Bicètre) Gérard Jankowiak (Henin-Beaumont)
Fabrice Pacchioni (Gap) Gérald kierzek (Paris)
Christophe Perrier (Clermont-Ferrand) Marc Leclercq (Henin-Beaumont)
Nicolas Schreyer (Lausanne - Suisse) David Mouriesse (Bourg-en-Bresse)
Brigitte Tequi (Nantes) Martin Naessens (Lyon)
Nicolas Sedillot (Bourg-en-Bresse)
COMMISSION DU CONSENSUS Fabienne Vaysse (Clermont-Ferrand)
Françoise Carpentier (Grenoble) Valérie Verger (Mulhouse)
Agnès Ficarelli (Bry-sur-Marne)
Eric Jehle (Clermont-Ferrand) EXPERTS DE LA CONFERENCE DE
Fréderic Joye (Carcassonne) CONSENSUS
Patrick Lebrin (Bry-sur-Marne) Isabelle Barthelemy (Clermont-Ferrand)
Philippe Lestavel (Henin-Beaumont) Christian Bastin (Gilly - Belgique)
Thierry Begue (Bobigny)
COMITÉ SCIENTIFIQUE Gérard Bleichner (Argenteuil)
Benoit Coudert (Meulan) Jean-Pierre Bru (Annecy)
Philippe Laffargue (Lille) Jean-Louis Ducassé (Toulouse)
Jean Hardwigsen (Marseille)
GROUPE DE BIBLIOGRAPHIE Eric Jehle (Clermont-Ferrand)
Stéphane Bohbot (Meulan-les-Mureaux) Jacques Kopferschmitt (Strasbourg)
Stéphane Boizat (Clermont-Ferrand) Florence Laporte (Bry-sur-Marne)
Gérard Jankowiak (Henin-Beaumont) François Moutet (Grenoble)
Gérald Kierzek (Paris) Marc Prevel (Rueil-Malmaison)
Marc Lelercq (Henin-Beaumont) Maurice Raphael (Montfermeil)
David Mouriesse (Bourg-en-Bresse) Mohamed Rtaimate (Lesquin)
Martin Naessens (Lyon) Michel Scepi (Poitiers)
Nicolas Sedillot (Bourg en Bresse) Jean-Philippe Steinmetz (Strasbourg)
Fabienne Vaysse (Clermont-Ferrand) Ousmane Traore (Clermont-Ferrand)
Valérie Verger (Mulhouse) Bernard Vermeulen (Geneve- Suisse)

AVEC L’AIMABLE PARTICIPATION DES PARTENAIRES DU CONSENSUS

SOFCOT : Pr. Nordin
Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations : Dr. Meaume
Société Française de Chirurgie de la Main : Pr. Masquelet
Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale : Pr. Blanc
Société Française d’Anesthésie et Réanimation : Pr. Marty (Président) - Pr. Eledjam (Président du Comité
des Référentiels Cliniques)
SAMU de France : Dr. Giroud
Société de Pathologie Infectieuses de Langue Française : Pr. Stahl
APNET : Pr. Hillon

INTRODUCTION

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Données épidémiologiques et physiopathologie

Une plaie se définit comme une effraction de la barrière cutanée par un agent vulnérant. C’est ainsi
qu’on distingue :
- les coupures : par agent vulnérant tranchant
- les écrasements : par agent vulnérant contondant
- les abrasions : par un agent exerçant une force de frottement tangentielle.
Cette conférence ne concerne ni les brûlures ni les plaies chroniques.
La cicatrisation d’une plaie est un phénomène naturel. C’est un processus de réparation tissulaire
imparfaite qui aboutit à la fibrose cicatricielle. La prise en charge d’une plaie a pour but de
favoriser la cicatrisation, d’en limiter les conséquences esthétiques, et de limiter les conséquences
des mécanismes susceptibles de l’entraver : état général du blessé, étiologie de la lésion, état
initial et localisation de la plaie, survenue d’une infection.
Les plaies représentent environ 13% des admissions au service des urgences, les situant dans les
tous premiers rangs des motifs de recours, et intéressent principalement la tête (49%), le membre
supérieur (36%), et le membre inférieur (13%).
La prise en charge initiale des plaies fait partie des compétences requises pour l’exercice de la
médecine d’urgence. Le traitement optimal de ces urgences qui peuvent mettre en jeu
immédiatement ou de façon différée le pronostic vital, fonctionnel ou esthétique nécessite un effort
de formation initiale et continue actuellement très insuffisant.
L’analyse du mécanisme lésionnel, le siège de la blessure et les données de l’exploration de la plaie
et des signes cliniques initiaux devront aboutir à une bonne programmation des soins faisant appel
au spécialiste chaque fois que nécessaire.

Parmi les éléments de mauvais pronostic, on retiendra : l’âge avancé, l’obésité, le tabagisme, le
diabète, la malnutrition, le stress important, les médicaments immunosuppresseurs, la
corticothérapie au long cours, la plaie en zone irradiée, les plaies par morsure.

La prise en charge initiale d’une plaie répond donc à des exigences extrêmement variables tenant
compte du terrain, de la localisation de la blessure, et de son mécanisme. Sa qualité conditionne
pour une large part l’évolution ultérieure.

Le jury a répondu aux questions suivantes :

1. Quel accueil et quelle évaluation doivent être réalisés à l’admission ?
2. Quels doivent être l’organisation et l’aménagement des locaux ?
3. Quels sont les principes généraux de prise en charge des plaies indépendamment de leur
localisation ?
4. Quelles sont les spécificités de prise en charge des plaies ?
5. Quelles sont les orientations après les urgences ?

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 QUESTION N°1 : QUEL ACCUEIL INITIAL ET QUELLE EVALUATION DOIVENT ETRE
REALISES A L’ADMISSION?

1.1. Quel est le rôle de l’infirmière à l’accueil ?

L’accueil initial est assuré par l’ Infirmier(e) Organisateur (trice) de l’Accueil (IOA)
Sa fonction dans la prise en charge des plaies est centrée sur :
• l’évaluation et la priorisation
• les soins immédiats.

1.2. Quelle priorisation (échelle de tri) ?

En l’absence d’échelle de tri spécifique pour la prise en charge des plaies, le délai d’attente et
l’orientation du blessé sont déterminés par des éléments de gravité (immédiate ou potentielle)
engageant le pronostic vital ou fonctionnel :

• l’existence de signes de détresse vitale doit faire orienter le patient immédiatement en SAUV :
ƒ hémodynamique :
- pouls>120/mn, éventuellement en rapport avec une hémorragie massive
extériorisée nécessitant la compression d’emblée et la programmation
immédiate d’un geste d’hémostase au bloc opératoire;
- Etat de choc (PAS<90mmHg à confronter à la PA habituelle);
ƒ respiratoire :
- FR > 25/mn,
- cyanose périphérique,
- SpO2<90%;
ƒ neurologique : troubles de conscience associés à une plaie du cuir chevelu, évoquant
un traumatisme crânien associé;

• une douleur intense (EVA > 6)

• le mécanisme de la plaie : une plaie pénétrante (par arme blanche ou arme à feu) doit faire
l’objet d’une orientation sans délai en salle de soins pour une exploration systématique à la
recherche d’une lésion sous jacente,
• le siège de la plaie : abdomen, cou, thorax, crâne, racine des membres comportent un risque
vital du fait de l’atteinte des vaisseaux ou des organes sous-jacents.
• le constat d’un membre douloureux en aval d’une plaie, l’existence d’un membre froid, blanc ou
cyanique, la disparition des pouls, la paralysie d’un membre ou d’un segment de
membre imposent une évaluation médicale rapide.

Le constat d’un seul de ces signes de gravité réelle ou potentielle doit faire appeler le médecin
urgentiste pour une prise en charge immédiate.
En leur absence, le risque essentiel est celui d’une aggravation secondaire, qui devra être repérée
par une surveillance régulière

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L’EVA fait partie de l’évaluation initiale (EVA > 6 : priorisation)
Le reste de l’interrogatoire précise :
ƒ le mécanisme de survenue (morsures, souillures…), l’heure du traumatisme et le délai
de prise en charge, les antécédents, (diabète, immunodépression, allergies), les
traitements en cours dont corticothérapie, anticoagulants, les produits déjà appliqués
sur la plaie, le statut vaccinal anti-tétanique (date de la dernière vaccination,
idéalement confirmée par le carnet de santé ou un certificat de vaccination).

1.3. Quels sont les premiers soins à mettre en œuvre ?

Ils comportent :

• les soins d’urgence nécessaires en fonction des protocoles écrits, validés et signés par le chef
de service :
ƒ l’évaluation de la douleur à l’aide d’une échelle visuelle analogique, numérique ou
imagée, l’administration des antalgiques dès l’accueil (PO, locaux ou IV),
ƒ le lavage de la plaie au sérum physiologique, la désinfection, le pansement occlusif
voire compressif ;

La surveillance régulière des paramètres vitaux doit être adaptée en fonction des
éléments de priorisation :
- pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, SpO2, cyanose,
- recherche de pâleur, sueurs, marbrures,
- état de conscience,
- état de la plaie (saignement…..)
- palpation des pouls sur le membre blessé

Les éléments de gravité, les données de l’interrogatoire et les soins immédiats vont permettre à
l’IOA d’évaluer le degré d’urgence (P1, P2, P3, P4).

Dans la mesure des possibilités architecturales du service, le patient doit être installé de préférence
dans un lieu séparé de la file d’attente, dans une salle dédiée aux patients en attente de soins,
hors du regard des autres patients s’il est porteur d’une plaie importante.
Le rôle de l’IOA est également de rassurer le patient et son entourage, d’expliquer la séquence
prévisible de la prise en charge médicale.

Toutes les données disponibles doivent être transcrites sur le « dossier patient ».

Le dossier administratif
L’agent administratif recueille les renseignements d’état civil, les coordonnées personnelles, le ou
les personnes à prévenir, la personne de confiance, le médecin traitant, auprès du blessé ou de son
entourage dès son arrivée.
Pour les enfants, les coordonnées des deux parents doivent être recueillies.

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Dans le cas où un geste chirurgical est prévisible à ce stade, l’IOA doit solliciter une autorisation
écrite d’opérer signée par les deux parents ou s’assurer qu’elle puisse être obtenue rapidement.

Une fiche standardisée pour le recueil spécifique des données nécessaires à la prise en charge des
plaies par l’IOA est proposée en annexe. (Annexe 1)

QUESTION 2 : QUELS DOIVENT ETRE L’ORGANISATION ET L’AMENAGEMENT DES

LOCAUX ?

2.1. Doit-il y avoir une salle dédiée ?

Les locaux peuvent être organisés de deux manières : il peut s’agir de salles de soins polyvalentes
équipées pour réaliser une suture ou de salles dédiées à cet usage. Aucun travail ne permet de
recommander une solution plutôt qu’une autre mais opter pour des salles polyvalentes n’exclut pas
de dédier une salle à des gestes plus techniques. Il doit être possible de réaliser une suture en salle
d’urgence vitale. Il est fondamental d’optimiser les temps de prise en charge et de respecter les
normes d’hygiène en vigueur, de favoriser la convivialité pour le malade, les économies de temps
et la qualité du travail pour le personnel. L’organisation, l’équipement des locaux, les modalités de
stockage et d’approvisionnement en matériel doivent permettre de disposer en permanence du
matériel nécessaire [grade A]. Les déplacements inutiles sont à proscrire. Il est recommandé que
les enfants bénéficient d’une prise en charge spécifique dans des locaux dédiés [grade C].
Le recours à des chariots paraît souhaitable sans recommandation quant à leur contenu.
Le local de suture doit avoir une surface suffisante permettant la libre circulation du personnel et
l’installation du médecin dans n’importe quelle zone autour du patient. Une source d’éclairage
mobile et orientable (scialytique de 80 000 lux ou spot de 30 000 lux) est indispensable [grade A].
Les sources de lumière naturelle ne doivent pas contrarier les éclairages artificiels. La ventilation
des locaux doit permettre d’utiliser du mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (MEOPA)
[grade A].
Les autres caractéristiques des salles de soins sont détaillées dans le référentiel de la
Société Francophone de Médecine d’Urgence sur le sujet.
Tout doit faciliter l’hygiène des mains. La salle de suture doit être équipée d’un point
d’eau comprenant une vasque (diamètre intérieur de 50 cm), une robinetterie à
commande non manuelle, des distributeurs de savon liquide et de solution hydro-
alcoolique, un distributeur d’essuie-mains à usage unique, des collecteurs de déchets.
L’emplacement du poste de lavage des mains doit être soigneusement étudié pour
faciliter l’organisation du travail, l’observance et l’ergonomie [grade C].

2.2. Faut-il un mobilier spécifique ?

Le mobilier comprend une table de suture et un brancard mobiles à hauteur variable, un tabouret
sur roulettes, un scialytique, un bureau, un négatoscope, du matériel informatique [grade C]. Il
doit être possible au soignant d’installer le patient confortablement allongé et au médecin de
réaliser une suture en étant assis, à bonne hauteur de travail (accord professionnel). La zone de
travail doit être large, dégagée et bien éclairée (scialytique ou spot mobile).
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Il est souhaitable que la configuration des locaux permette au médecin d’interroger le patient et de
rédiger l’observation et les documents nécessaires à la prise en charge en limitant les
déplacements. La standardisation et l’uniformité d’organisation des salles d’examen facilitent la
prise en charge des malades (accord professionnel fort).

L’accès au bloc opératoire doit être rapide et simple. Il n’est pas recommandé de posséder un bloc
opératoire intégré au service d’urgence (accord professionnel).
Les locaux dédiés au stockage du matériel propre doivent être identifiés et indépendants de ceux
consacrés aux déchets et au ménage.
Le bionettoyage (détergence et désinfection) des locaux doit être réalisé selon les normes en
vigueur. Entre deux malades, le brancard, le chariot de soins, les plans de travail, le matériel de
type brassard à tension doivent être nettoyés et désinfectés (détergent-désinfectant surfaces
hautes) et le linge sale, les déchets et le matériel utilisé pour les soins doivent être évacués. S’il
est souillé, le sol doit être lavé avec un détergent-désinfectant. En cas d’acte septique un
bionettoyage complet de la salle doit être réalisé. Il est recommandé de disposer de procédures
standardisées pour la préparation et l’entretien du matériel et des locaux.

2.3. De quel matériel doit-on disposer ?

Il comprend le matériel pour l’habillage, l’asepsie, l’analgésie, le lavage, l’exploration, le parage, le
drainage, la suture et le pansement.
Le matériel d’exploration et de suture nécessaire pour un malade comprend un plateau stérile
standard et du matériel complémentaire. (accord professionnel). Celui-ci est détaillé sur le
tableau 1.

Tableau 1 : Matériel nécessaire à l’exploration et à la suture d’une plaie

Plateau stérile standard - porte-aiguilles
- pince à griffes
- pince(s) hémostatique(s) (une à deux)
- paire de ciseaux
- cupule pour l’antiseptique
- compresses stériles
Matériel complémentaire - champ perforé stérile
- matériel pour l’anesthésie locale : cupule, seringue à usage
unique, aiguille intradermique ou intramusculaire
- instruments chirurgicaux complémentaires
- fil ou autre matériel de fermeture (agrafes, colle, sutures
adhésives)
- antiseptique et anesthésique local

Le matériel est regroupé au mieux sur une table de suture recouverte d’un champ stérile. Les
cupules destinées à contenir l’antiseptique et l’anesthésique local doivent impérativement être
différenciées pour éviter les erreurs de préparation (accord professionnel). Des procédures écrites
sont utiles pour optimiser la préparation du matériel et éviter les erreurs.
Les instruments utilisés doivent être de bonne qualité. En cas de recours à des instruments à usage
unique, il est indispensable de disposer d’instruments pour réaliser des gestes de précision (accord

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professionnel). Les instruments dédiés à la chirurgie fine peuvent être regroupés dans une boite
spécifique.
Lorsque les sutures adhésives ou les colles sont utilisées, un plateau de soins peut remplacer le
plateau standard si d’autres facteurs n’imposent pas de recourir à ce matériel. Cette pratique
permet de limiter les coûts.
Le champ perforé doit être d’une taille suffisante, stérile, non tissé. Il faut pouvoir disposer de
champs supplémentaires pour assurer une bonne protection de la surface de travail.
D’autres instruments chirurgicaux peuvent être nécessaires notamment un bistouri jetable et des
écarteurs.
Les caractéristiques des fils doivent permettre d’appréhender tous les types de situation. Il est
nécessaire de disposer de fils résorbables et non résorbables, dans les tailles usuelles (1/0 à 6/0).
Les fils de suture utilisés aux urgences doivent être sertis à l’aiguille.
Les aiguilles courbes 3/8e de cercle de section triangulaire sont les plus employées pour le plan
cutané. Les aiguilles droites sont à éviter car elles majorent le risque d’accident d’exposition au
sang.
Les fils non résorbables sont utilisés pour les plans superficiels, les fils résorbables pour les plans
profonds et les muqueuses.
Les fils non résorbables préconisés sont les monofils synthétiques polyamides ou propylènes.
Les fils résorbables tressés sont préconisés pour la suture des plans profonds. Les résorbables
rapides sont réservés à des indications particulières (suture de la muqueuse buccale et, par
certains, lors de sutures du plan cutané pour éviter l’ablation des fils chez des enfants).
Il est aussi nécessaire de disposer du matériel de fermeture suivant : colles synthétiques, sutures
adhésives de différentes largeurs, agrafes (agrafeuse automatique, stérile à usage unique).
Les médecins urgentistes doivent être formés à l’emploi des colles.

2. 4. Quelles sont les recommandations concernant le lavage des mains et la tenue du

médecin ?
Les flores cutanées sont constituées de :

• La flore résidente représentée par les agents commensaux (vivants au contact des
téguments ou des muqueuses), qui empêche l’implantation de bactéries potentiellement
2 5
pathogènes. Sa densité est comprise entre 10 –10 UFC/ cm2 .
Elle est principalement composée :
ƒ en surface : de bactéries aérobies Gram +, Staphylocoques à coagulase négative,
Corynebacterium,
ƒ au niveau des bulbes pileux et des glandes sébacées : de bactéries anaérobies
(Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionibacterium acnes.)
ƒ en zone humide : [Link] chez environ 25% des individus.
Son potentiel pathogène est très faible sauf si elle est introduite directement dans l’organisme
lors d’une plaie ou lors de l’introduction d’un corps étranger. Elle est difficilement éliminée par
une simple action mécanique.

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• La flore transitoire très variable, est acquise par contact direct avec l’environnement, avec
du matériel contaminé, ou par contact avec la flore commensale d’autres individus (soignants,
patients colonisés ou infectés) Elle est constituée principalement de bacilles à Gram négatif
(entérobactéries, Pseudomonas spp) et de cocci Gram positif ([Link], Enterococcus
spp..).microorganismes potentiellement pathogènes et s’élimine en grande partie par une
simple action mécanique

2.4.1. Techniques d’hygiène des mains :

La réduction de la contamination des mains par la flore transitoire peut être obtenue par
• le lavage simple des mains
• la désinfection des mains.
• le port de gants.
La réduction de la flore résidente est obtenue par
• le lavage chirurgical
• la désinfection chirurgicale
Dans tous les cas, pour obtenir une hygiène des mains satisfaisante, les ongles seront courts sans
vernis, ni faux ongles et les mains et avant bras seront dépourvus de bijoux.

ƒ Le lavage simple s’effectue avec un savon non antiseptique, la détersion consiste à

éliminer les salissures par mise en suspension ou en solution. Il permet une
élimination partielle de la flore transitoire par une simple action mécanique.
ƒ La désinfection des mains peut être réalisée par un lavage effectué avec un savon
antiseptique type scrub ou par une friction alcoolique par solution hydro-alcoolique
(SHA).
L’efficacité des techniques d’hygiène des mains est décrite dans le tableau 2.
Il est recommandé que les procédures utilisées soient affichées à proximité de tout poste de lavage

Tableau 2 : Techniques d’hygiène des mains

Lavage simple Lavage Traitement Lavage Désinfection

hygiénique hygiénique chirurgical chirurgicale par
friction

Type de Savon doux Antiseptique SHA Antiseptique SHA

produits utilisés scrub scrub

Flore transitoire Elimination de Elimination totale Elimination totale Elimination totale Elimination totale
90 %

Flore résident Aucune action Elimination de 1 Elimination de 2 Elimination de 2 Elimination de

log à 4 log log 4 log

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Evolution du concept dans l’hygiène des mains

Les SHA permettent d’améliorer l’observance de l’hygiène des mains, grâce à l’utilisation facile (
séchage rapide, pas de nécessité de point d’eau ). La composition des SHA associe un ou plusieurs
antiseptiques dont l’alcool et un ou plusieurs agents protecteurs (émollients). Elles ont une activité
antimicrobienne in vitro et in vivo plus rapide et plus importante que les antiseptiques. Un avis du
comité technique des infections nosocomiales publié au journal officiel du 5 décembre 2001
recommande les SHA en remplacement du lavage simple et du lavage hygiénique. Les SHA
s’appliquent par frictions jusqu’à séchage spontané à l’air sur des mains visuellement propres,
sèches et non talquées.
Le lavage chirurgical indiqué avant tout acte chirurgical a tendance à être remplacé par la
désinfection chirurgicale par frictions aux SHA. Cette technique est plus efficace et facile à mettre
en œuvre en dehors du bloc opératoire (point d’eau de réseau non traitée, savon doux, essuie-
main à usage unique non stérile)
En conclusion, le lavage simple des mains est considéré comme insuffisant pour l’hygiène des
mains. La friction alcoolique sur mains non souillées, sèches est la méthode de référence en
matière d’hygiène des mains. [Grade A]

2.4.2. La tenue de l’opérateur :

En l’absence de données spécifiques concernant la tenue pour la prise en charge des plaies, les
principes retenus reposeront sur le respect des précautions « standard » et la prévention des
infections de site opératoire.
La prévention de la contamination des professionnels de santé lors de projection de sang est
définie dans la circulaire DGS/DH n°98-249 du 20/04/1998. Les précautions « standard » définies
par le Center for Diseases Control and Prevention (CDC) en 1996.élargissent les mesures d’hygiène
de base à tous les liquides biologiques qu’ils soient ou non souillés de sang. Ces précautions
concernent l’hygiène des mains, le port de gants, de sur blouses, de lunettes de protection, de
masques, l’élimination des piquants tranchants, la désinfection des surfaces souillées et
s’appliquent à tous les patients quel que soit leur statut infectieux.

ƒ Tenue de base
Elle est composée d’une tunique pantalon ou d’une blouse à manches courtes, et convient
pour la prise en charge de plaies simples. Cette tenue devra être protégée par une casaque
non stérile à usage unique en cas de plaies étendues ou infectées et dès qu’il y a risque de
projection.
ƒ Port du masque
Le port du masque chirurgical ou de soins, prévient la contamination du patient et de son
environnement par la flore oropharyngée des soignants, il protège également celui qui le
porte contre le risque de projection de liquides biologiques.
ƒ Port de lunettes
Les lunettes assurent la protection oculaire de l’opérateur, des éventuelles projections de
liquides biologiques.
ƒ Coiffe chirurgicale

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 Aucune information n’est disponible sur l’efficacité des coiffes pour prévenir les infections
mais elles sont préconisées par le CDC pour la prévention des infections du site opératoire.
Elles sont non tissées et à usage unique.
ƒ Port de gants
Le port de gants répond à un double objectif de protection du patient et du personnel.
Son efficacité bien que réelle n’est pas complète et impose une hygiène des mains avant et
après retrait des gants. Le port de gants rentre dans le cadre de la prévention du risque
d’accident exposant au sang (AES) chez le soignant et s’intègre dans les précautions
« standard ». Les gants stériles sont utilisés pour les soins de plaies mais la place
respective des gants stériles et non stériles n’est pas correctement établie et nécessite des
travaux supplémentaires.

QUESTION 3 : QUELS SONT LES PRINCIPES GENERAUX

DE PRISE EN CHARGE DES PLAIES INDEPENDAMMENT DE LEUR LOCALISATION ?

L’urgentiste se doit d’explorer, traiter et orienter tout patient porteur d’une plaie. Pour établir le
bilan nécessaire aux choix thérapeutiques, des connaissances anatomiques précises sont
nécessaires. Il est impératif de visualiser et d’identifier l’ensemble des structures des parois au
fond de la plaie.
La gestion de la file d’attente des malades impose au médecin urgentiste d’adopter une attitude
pragmatique en plusieurs phases :
• Il dépiste les signes de gravité liées ou concomitants à la plaie (le modèle ATLS peut être
recommandé) qui dicteront une action thérapeutique immédiate
• Il traite la douleur si son intensité le nécessite
• Il évalue la gravité potentielle de la plaie selon le mécanisme et l’heure de survenue, son
aspect, sa localisation, le terrain où elle survient
• Il recherche cliniquement les lésions sous-jacentes pouvant requérir l’action du chirurgien sans
discussion
• Il évalue les risques infectieux
• Il prescrit les examens complémentaires nécessaires (radiographie, échographie, laboratoire)
A cette étape, il prépare la plaie pour poursuivre sa démarche thérapeutique et
diagnostique (lavage primaire, analgésie) ou en attente de l’avis spécialisé. Du résultat de
l’exploration découlera la suite des soins prodigués : suture aux urgences, parage, suture différée,
cicatrisation dirigée ou prise en charge spécialisée. Ces différentes phases doivent être planifiées
dans le souci d’une meilleure réparation possible. Elles seront clairement détaillées dans le dossier
médical, garant d’une qualité de la transmission de l’information.

3.1. Quelles sont les mesures de désinfection et les indications du brossage-lavage ?

En cas d’effraction cutanée, les germes endogènes ou exogènes peuvent être à l’origine d’une
infection de la plaie. Ce risque augmente avec le temps

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• Lavage
Il s’agit du premier temps de la prise en charge. Le lavage au sérum physiologique est
recommandé dans tous les cas en raison du risque de lyse cellulaire que pourrait induire
l’utilisation d’un liquide hypo-osmolaire [grade B]. A défaut, en cas de souillure importante, un
premier lavage à l’eau et au savon de la zone lésée peut être réalisé. L’emploi d’eau sous faible
pression est le meilleur moyen pour obtenir l’ablation des principaux corps étrangers, les
dépôts de sang coagulé et les parties nécrosées non adhérentes. On peut réaliser des
instillations à l’aide d’une seringue, par versement direct du flacon dans la plaie ou par
irrigation d’un flacon de perfusion muni de tubulure. Ce n’est qu’après anesthésie que
l’utilisation d’une compresse peut compléter ce lavage. Le trempage n’est pas recommandé
[grade A].
• Brossage
En complément du lavage, l’indication du brossage au savon antiseptique pourra être posée en
raison d’une souillure de la plaie avec inclusion de corps étrangers. Dans la plupart des cas, ce
brossage sera réalisé au bloc opératoire par le chirurgien, sous anesthésie générale ou
locorégionale.
• Désinfection par antiseptique
La prise en charge d’une plaie est un acte chirurgical qui demande des règles d’hygiène
s’appliquant à tout intervenant et à la plaie elle-même. Dans la pratique courante, trois familles
d’antiseptiques sont utilisées : les dérivés iodés (polyvidone iodée), les dérivés chlorés
(hypochlorite de sodium) et les biguanides, principalement la chlorhexidine. Chacune constitue
une alternative à l’autre en cas d’allergie ou de contre-indication à son emploi.
L’utilisation des dérivés alcooliques est contre-indiquée dans l’antisepsie des plaies. Les
spectres couverts sont équivalents. Il est recommandé que la même famille d’antiseptique soit
utilisée du début à la fin de la prise en charge.

3.2. Quelle prévention du risque infectieux doit être envisagée ?

• Le rôle du traitement antibiotique n’est pas d’éviter la pénétration des bactéries dans la plaie,
mais de traiter une infection déclarée qui sera définie avant tout sur des éléments cliniques et
sur la présence de certains facteurs de risques. Il n’y aucune place pour l’antibioprophylaxie
dans le traitement des plaies. Cependant, considérant qu’en moins de 24 heures l’inoculum
atteint 105 bactéries par gramme de tissu, le jury propose, dans certaines conditions, une
antibiothérapie de type préemptif, définie comme un traitement prescrit devant une suspicion
d’infection débutante.

Les facteurs de risque d’évolution vers une infection qui devront être pris en compte dans la
décision d’instaurer un traitement antibiotique sont les suivants : délai prolongé de prise en
charge, présence de souillure (en particulier terre et débris organiques), présence de corps
étrangers, certaines plaies par morsures, mécanisme de la plaie par écrasement ou lacération
avec présence de tissus dévitalisés, ischémie locale, état d’immunodépression, diabète, âges
extrêmes [grade C]. Lorsque l’infection est déclarée, le retard de mise en place du traitement
risque d’en diminuer l’efficacité.
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 Pour les plaies non liées à des morsures, il n’y a pas d’argument pour l’antibiothérapie
systématique. L’antibiothérapie sera décidée avant tout sur des éléments cliniques et sur la
présence de certains facteurs de risques. Un traitement préemptif (et non prophylactique, cette
dernière technique faisant référence aux situations où l’antibiotique est administré avant
l’incision au cours d’un acte chirurgical chez un malade non infecté) est possible sous certaines
conditions :
ƒ Plaies fortement contaminées avec parage non satisfaisant
ƒ Contamination tellurique ou par excrétas
ƒ Fractures ouvertes, exposition articulaire ou tendineuse ;
L’existence de facteurs de risques comme un déficit immunitaire, un diabète, une artérite… doit
faire discuter l’utilité d’une antibiothérapie préemptive au cas par cas.
La nature du traitement antibiotique est choisie en fonction de nos connaissances sur la nature
des bactéries en cause (tableau 3). Les schémas de prescriptions sont curatifs. Des durées
courtes d’administration (3 – 5 jours) sont envisageables mais non évalués.
Il n’y a pas lieu de faire de prélèvements bactériologiques systématiques. Ceux-ci sont réalisés
très rarement et seulement en présence de signes inflammatoires ou de pus, sur un
prélèvement profond non contaminé par les bactéries colonisant la plaie, de préférence par
ponction passant en zone saine, après désinfection cutanée. Si un prélèvement est réalisé il
faut sans délai l’adresser au laboratoire dans des conditions appropriées.

Tableau 3 :

Situation clinique Propositions thérapeutiques

Orientation étiologique Hypothèses Choix préférentiel Autres choix
microbiologiques
Plaie nette
Pas de signe infectieux Abstention
Pas de facteur de risque
infectieux
Pas de signe infectieux
Facteurs de risque
infectieux : Staphylocoque Pénicilline M Pristanamycine
- Plaies fortement Streptocoque Clindamycine
contaminées

- Fractures ouvertes, Staphylocoque Céphalosporine 2è Clindamycine

exposition articulaire et Streptocoque G +/- Gentamicine
tendineuse Céfazoline
- Terrain ischémique local Staphylocoque Amoxicilline Céphalosporine 2è G
– diabète Streptocoque + Acide + Métronidazole
- Contamination Entérobactéries clavulanique Clindamycine
tellurique/excrétats anaérobies +/- Gentamicine

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• La prévention du tétanos
Le tétanos reste une maladie d’actualité du fait d’une couverture vaccinale devenant
insuffisante avec le vieillissement de la population. En France 29 cas dont 11 mortels ont été
répertoriés en 2000. Les cas déclarés concernent des patients non ou mal vaccinés. Selon les
recommandations françaises, l’indication du rappel vaccinal ou de l’injection
d’immunoglobulines spécifiques dépend du niveau de risque en fonction des antécédents
vaccinaux et de la nature de la plaie.
La définition du caractère tétanigène d’une plaie ne fait pas l’objet d’un consensus univoque. Le
recueil anamnestique des antécédents vaccinaux est souvent imprécis du fait de l’absence de
carnet de vaccination, en particulier chez les adultes. Une autre approche visant à poser les
indications de vaccination ou de sérothérapie en urgence, est de détecter les anticorps
spécifiques anti-tétaniques, permettant de vérifier l’immunité vaccinale des patients. Il s’agit
d’un test de détection immuno-chromatographique dont la sensibilité est de 97 à 98 % et la
spécificité de 70 à 83 %. Si le test est réalisé par des soignants formés, la sensibilité est
comprise entre 84 et 91% et la spécificité atteint 100 %. Sa valeur diagnostique est par
conséquent supérieure au recueil de données anamnestiques à l’arrivée du blessé aux urgences
[Grade A]. Le rapport coût-bénéfice mérite d’être précisé. La spécificité élevée du test permet
cependant d’envisager son intégration aux protocoles de gestion du risque tétanique des plaies
aux conditions suivantes :
ƒ Formation adéquate du personnel
ƒ Suivi et contrôles qualité de l’utilisation
ƒ Procédures écrites consensuelles de son utilisation
ƒ Séniorisation des prises de décision.
Enfin, certains groupes de population comme les personnes âgées, les patients infectés par le
virus VIH et en immunodépression, les usagers de drogues intraveineuses, semblent
insuffisamment protégés par la vaccination standard. Un rappel vaccinal plus fréquent (tous les
5 ans par exemple) chez ces patients « à risque », ainsi qu’une utilisation plus large des
immunoglobulines en cas de blessure devrait être évaluée.

Ces remarques justifient la révision des indications de la prévention contre le tétanos sur la
base de l’utilisation du test rapide de détection des anticorps spécifiques.

• Prise en charge du risque rabique

Toute plaie par morsure animale doit être évaluée sur le risque de transmission de la rage. La
régression du réservoir animal en France n’a pas abouti à des modifications des indications de
traitement post-exposition après morsure de mammifère, en particulier en raison de la
possibilité de rage importée. En cas de contact avec une chauve-souris, une prophylaxie post-
exposition doit être envisagée, tant que la personne exposée n’a pas pu éliminer formellement
une morsure, une griffure, ou une exposition muqueuse.
Toute situation à risque nécessite par conséquent de prendre contact avec un centre de
vaccination anti-rabique.

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3.3. Quelles méthodes d’analgésie peuvent être utilisées (hors antalgiques généraux) ?
Une plaie est habituellement peu douloureuse et la douleur distale d’un membre en aval doit
toujours faire rechercher une ischémie. Aux urgences, l'analgésie est indispensable pour réaliser le
lavage, le brossage et l’exploration de la plaie afin d’en établir le bilan lésionnel. Elle permet
également la réalisation de la suture. Les indications des analgésies dépendent de la nature, de la
localisation, de l’étendue, de la profondeur des plaies, mais aussi du terrain, des lésions associées,
de l’expérience de l’opérateur, des possibilités techniques offertes par le service. Il est possible
d’associer plusieurs méthodes. La pratique d’une anesthésie générale (AG) ne se conçoit qu’au bloc
opératoire.
L’analgésie du patient aux urgences repose sur quelques techniques simples, efficaces et peu
risquées si elles sont maîtrisées. Elle s’inscrit dans le cadre d’une approche globale au sein de la
filière de médecine d’urgence, sans interférer avec une anesthésie ultérieure. Les anesthésiques
locaux sont utilisés dans le cadre d’un protocole écrit d’AL et d'ALR. Le rapport bénéfice/risque doit
toujours être évalué et une information du patient est nécessaire.

• Conditions d’utilisation des anesthésiques locaux

La Conférence d’experts SFAR-SFMU-SAMU de France de 2002 « Pratique des anesthésies
locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation dans le
cadre des urgences » établit les conditions de réalisation de ces anesthésies aux urgences. Le
recours aux techniques d’analgésie impose un examen clinique soigneux préalable consigné par
écrit, avec une recherche précise des lésions neurologiques motrices et sensitives associées.
Ces lésions sont en effet très fréquentes en urgence.
Les recommandations de la conférence d’experts sont de limiter les doses injectées, d’utiliser
des solutions adrénalinées en l’absence de contre-indication et de préférer les agents les moins
toxiques. Pour diminuer les complications, l’injection doit être lente, fractionnée [grade B], sur
un patient calme, de préférence préalablement analgésié, allongé et prévenu, en gardant le
contact verbal. Des aspirations fréquentes sont pratiquées, et une douleur vive à l’injection doit
l’interrompre. Des paresthésies lors de la recherche du nerf doivent faire retirer l’aiguille avant
l’injection. Dans certains cas (patient agressif, alcoolisé), une AL ou une ALR est difficile voire
impossible. Dans ces cas, une sédation ne doit pas faire perdre le contact verbal.
Le choix des moyens de surveillance du patient, installés avant la réalisation du geste, est
fonction des doses d’anesthésique local administrées, du type d’ALR pratiquée, du geste
(durée, etc.), des comorbidités et de l’état du patient. En cas de sédation associée, la pose
d’une voie veineuse périphérique et un monitorage cardiorespiratoire s’imposent.

• Formation requise
L’AL fait partie de la formation universitaire initiale du médecin. Elle doit être protocolisée dans
un service d’urgences et une formation théorique et pratique sera inscrite régulièrement dans
le cadre de la formation médicale du service. La pratique de certaines techniques d’ALR aux
urgences doit être encouragée sous couvert d’une formation initiale et continue adaptée. La
question de l’apprentissage des techniques d’ALR par les médecins urgentistes est un enjeu

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 fondamental en termes de sécurité et d’efficacité pour les patients. C’est un objectif
pédagogique à l’heure de la création d’une spécialité de médecine d’urgence.

• Anesthésie locale
Très largement pratiquée aux urgences, ses indications sont l’exploration des plaies
superficielles, le lavage et la suture des berges d’une plaie de petite taille. L'anesthésie locale
(AL) n’est pas indiquée pour des plaies de grande surface, des plaies très souillées ou
inflammatoires et en cas de nécessité de la pose prolongée d’un garrot (> 20 minutes).
L’AL topique, par application indolore de l’agent anesthésique sur la peau ou les muqueuses a
un intérêt en pédiatrie. Elle diminue la douleur et la crainte liées à l’aiguille, le risque de piqûre
septique, la déformation des berges d’une plaie. L’anesthésie topique fait appel en France à la
crème EMLA®, mélange de lidocaïne et de prilocaïne. Celle-ci a été proposée en application
sur les plaies, sous un pansement occlusif, avec une durée de contact raccourcie, et en
diminuant les doses maximales recommandées pour éviter une toxicité systémique.
Cependant, son utilisation en cas de plaie est discutée et peu adaptée du fait de l’allongement
des délais d’attente.

L’analgésie thermique est peu employée, c’est une forme d'anesthésie topique qui pourrait être
utilisée pour la réalisation de gestes courts et superficiels.

L’AL par infiltration peut être utilisée dans la majorité des plaies. Il convient d’attendre le délai
d’action avant d’entreprendre l'exploration de la plaie ou la suture, avec un minimum de 2
minutes pour la lidocaïne. Les solutions adrénalinées présentent l’intérêt d’une durée d’action
prolongée mais sont classiquement contre-indiquées pour les blocs digitaux, sans arguments
dans la littérature en pratique. L’injection intradermique doit être régulière et lente dans les
berges de la plaie, de proche en proche, après aspiration pour diminuer le risque d’injection
intra-vasculaire. Pour prévenir le risque septique, en cas de plaie manifestement contaminée,
l’infiltration doit être réalisée en peau saine, à distance de la plaie proprement dite.

• Analgésie locorégionale
Elle consiste à injecter l’agent anesthésique à proximité du nerf concerné, en amont du tissu
lésé. Comparée à l’AL par infiltration, elle est souvent de plus longue durée d’action pour un
volume total moindre, surtout sur les plaies étendues. Elle n’entraîne également pas de risque
de distorsion des berges d’une plaie complexe. Certaines techniques d’ALR sont bien adaptées
à l’urgence, exclusivement parmi les blocs périphériques. Deux situations sont particulièrement
accessibles à une ALR : les plaies des membres et celles de la face, toutes deux très
fréquentes. Les ALR sont encore trop peu pratiquées, faute de formation.

ƒ ALR de la face
Les blocs de la face devraient supplanter au service des urgences les traditionnelles
anesthésies locales de la face où l’on finit par infiltrer des volumes excessifs
d’anesthésique local. Ils représentent une alternative de choix à l’anesthésie générale,
chez des malades à l’estomac plein, pour suture de plaies multiples de la face. Quatre
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 blocs peuvent être réalisés de manière uni- ou bilatérale : le bloc supra-orbitaire et le
bloc supra-trochléaire (front et paupière supérieure), le bloc infra-orbitaire (joue et
lèvre supérieure), et le bloc mentonnier (lèvre inférieure et menton).
ƒ ALR du membre supérieur
Seuls les blocs tronculaires périphériques sont retenus. De réalisation simple, ils
permettent l’exploration et la suture de plaies n’intéressant qu’un ou deux territoires de
la main, pour de faibles doses d’anesthésiques. Ce sont les blocs du nerf médian, du
nerf radial, du nerf ulnaire et le bloc de la gaine des fléchisseurs : cette technique doit
maintenant supplanter les anciennes anesthésie des nerfs collatéraux des doigts, à la
fois douloureuses et risquées (ischémie ou lésion nerveuse) [grade B].
ƒ ALR du membre inférieur
Aux urgences, ne sont retenus que le bloc ilio-fascial dans les plaies du genou et de la
face antérieure de cuisse et les blocs distaux du pied, d’indication plus rare que ceux de
la main.

• Analgésie systémique
Une analgésie systémique associée à la réalisation d’une anesthésie locale ou loco-régionale est
parfois utile, non seulement pour éviter l’agitation mais également pour augmenter les taux de
succès d’une ALR.
Dans le cadre du traitement des plaies, l'analgésie médicamenteuse est peu utilisée ; elle peut
faire appel à la morphine intraveineuse titrée. De faibles doses d’une benzodiazépine (type
midazolam) peuvent être utiles, en restant vigilant pour éviter la dépression respiratoire.
Le MEOPA (mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote) est recommandé chez l’enfant
et doit également être utilisé chez l’adulte, notamment chez la personne âgée. Il procure dans
un délai de 3 minutes une analgésie de surface, une anxiolyse, une amnésie inconstante. Ses
effets indésirables sont peu fréquents et bénins : nausées, vomissements, excitation, sédation
trop profonde, céphalées bénignes, sensation de malaise, dysesthésies des membres inférieurs.
Le MEOPA ne déprime pas les réflexes laryngés. Il a une action dépressive sur le myocarde,
sans retentissement clinique chez le sujet sain et peut majorer la pression intracrânienne. Le
MEOPA permet une induction et un retour à la normale rapides mais les effets cliniques
observables présentent une grande variabilité entre les [Link] MEOPA est utilisé sur
prescription médicale. Une personne doit s'occuper exclusivement du contrôle de
l'administration du MEOPA et de la surveillance du patient. Après avoir informé le patient sur le
déroulement et avoir obtenu son accord, on choisit un masque facial adapté à sa morphologie.
L’auto-administration est à privilégier, elle peut être prise comme un jeu chez l’enfant.
L’inhalation doit être poursuivie pendant environ 3 minutes avant la prise en charge
douloureuse. La surveillance reste essentiellement clinique et consiste à dépister un trouble de
la conscience ou un trouble respiratoire. L’utilisation concomitante de médicaments
(morphinique, benzodiazépine, anesthésique local) est possible avec précautions, dans ces cas
une surveillance de la SpO2 est utile. Le MEOPA est simplement arrêté à la fin de l’acte
douloureux, le patient est surveillé brièvement avant un éventuel retour à domicile.
ƒ Indications

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 Le MEOPA est indiqué en urgence pour les actes douloureux de courte durée, c’est donc
un agent intéressant dans la prise en charge des plaies. Même si la puissance
antalgique est faible, associé à l’effet anxiolytique, le protoxyde d’azote permet de
réaliser certains actes. Il est également possible de l’utiliser pour réaliser une
anesthésie locale ou locorégionale.
ƒ Contre-indications
Outre le patient non coopérant, les contre-indications découlent entre autres de sa
propension à diffuser très rapidement dans les tissus de l’organisme et notamment
dans les cavités closes. Elles peuvent être liées à l’acte (très douloureux ou de longue
durée) ou au patient : troubles de conscience, fracture des os de la base du crâne,
pneumothorax, état hémodynamique ou respiratoire précaire.

3.4. Quelles sont les indications et les modalités du parage ? Quelles sont les techniques
de sutures en fonction du type de plaies hors localisations ? Quelles sont les plaies à
confier aux chirurgiens, et dans quels délais ?

Deux cas de figures sont plus particulièrement fréquents aux urgences.

• Le blessé présente une plaie récente non contuse, non souillée
L’interrogatoire et l’examen physique peuvent permettre de déceler d’emblée des lésions sous-
jacentes. Si tel est le cas, l’avis du chirurgien est sollicité. En cas de normalité, une exploration
de la plaie s’impose. Elle sera faite avec les conditions d’asepsie et d’analgésie déjà citées. Le
bilan lésionnel se fait de la profondeur à la superficie, plan par plan, en reconnaissant chaque
élément anatomique. Si l’exploration met en évidence une atteinte d’éléments nobles, le blessé
est alors confié au chirurgien. De même, si l’exploration ne peut pas être complète et laisse
persister un doute lésionnel un avis chirurgical est nécessaire. Dans son attente la plaie est
protégée ou suturée provisoirement (plan cutané) selon les cas. La surveillance clinique du
blessé est poursuivie.
Si l’exploration est complète et ne montre aucune lésion, l’urgentiste peut suturer la plaie en
un ou deux plans (cutané et sous-cutané). Plusieurs techniques de suture sont possibles, selon
les habitudes du service et les compétences de l’urgentiste (Tableau 4). Elles sont établies par
la pratique depuis très longtemps, consacrées par l’usage plus que par l’approche scientifique.
Elles peuvent être associées. La suture est complétée d’un drainage selon le type de la plaie et
sa localisation.

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Tableau 4 : Techniques de suture (voir Annexe 2)

Type de suture Indications Remarques

Les sutures adhésives Plan superficiel Cette méthode facile et indolore,
Petites plaies à bords nets peu limite les phénomènes
profondes ne saignant pas. inflammatoires. Elle peut
Affrontement sans tension et compléter les autres modes de
bonne adhérence possible. suture.
Colle tissulaire Plan superficiel Indolore. Sensation de chaleur à
Plaie inférieure à 10 cm peu la pose. Protection de l’œil si sur
profonde franche et linéaire ne la face avec compresse ou
saignant pas. Idéale pour la face barrage avec gel d’acétone.
et chez le jeune enfant Suture hermétique.

Point simple Plan superficiel ou plan profond Placer le nœud sur le bord de la
Suture la plus commune berge en évitant de serrer.
L’apparition « d échelle » est
possible lors de la cicatrisation.
Point de Blair-Donati Plan superficiel Le nœud peut s’enfouir sous la
Permet de rapprocher les plans peau si le fil est laissé trop
profond et superficiel dans un longtemps
même temps.
Zone ou le préjudice esthétique
est moindre.
Suture avec tension
Point d’angle Plaie présentant un lambeau Vérifier l’état vasculaire de la
triangulaire en association avec pointe du lambeau que l’on
des points simples suture. Point noué suffisamment
lâche pour éviter la nécrose.
Surjet simple et surjet Permet de refermer rapidement Mauvais résultat esthétique
passé une plaie.
La meilleure indication étant les
plaies du cuir chevelu
Agrafe Plaies peu hémorragiques du cuir Suture rapide et facile mais peu
chevelu. esthétique. Nécessite une pince
spéciale pour leur ablation
Surjet intradermique Plaies propres, à berges nettes Nécessité une expérience pratique
avec impératif esthétique ( le fil accrue.
chemine sous la peau) Créer une suture étanche.
Plaie muqueuse
Point inversé Plan profond en complément de la
suture cutanée
Point en X Hémostase du cuir chevelu

ƒ Particularité d’une plaie hémorragique

Devant une plaie très hémorragique en pré-hospitalier ou aux urgences, le pansement
compressif et les manœuvres de sauvetage habituelles prévalent dans l’attente de
l’hémostase chirurgicale. Les saignements des plaies du cuir chevelu (scalp) sont
jugulés par une suture rapide (surjet ou agrafe). Les points en X profonds peuvent
également aider à l’hémostase aux urgences. L’usage de la pince bipolaire est plutôt
réservée au bloc opératoire. Une plaie avec un caillot organisé impose la prudence si
elle se trouve sur un trajet vasculaire.

• Le blessé présente une plaie contuse, souillée ou ancienne

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 L’examen clinique et la prise en charge initiale sont les mêmes que pour les plaies simples.
Pour ces plaies, la fermeture ne peut néanmoins être envisagée qu’après parage et lavage
minutieux. Un parage cutané risquant d’entraîner une perte de substance étendue ou un
parage des plans profonds nécessitent un avis chirurgical. Le parage cutané limité peut être
réalisé par l’urgentiste. Il comporte, après lavage, l’excision des zones contuses, souillées ou
inflammatoires des berges cutanées. Il est réalisé avec les conditions d’asepsie et d’analgésie
déjà décrites. Son but est de se rapprocher au maximum des conditions de suture d’une plaie
simple et récente. L’éventail des techniques de suture est le même. L’urgentiste doit se poser
au préalable deux questions : est-il raisonnable de fermer la plaie, faut-il mettre en place un
drainage? Entre le parage et la suture, le matériel doit être renouvelé.

ƒ Le drainage
Le but du drainage est d’éviter la collection de sang susceptible de s’infecter. La suture
non étanche à points séparés est une technique évitant à cette collection de se former.
S’il existe un plan de décollement sous-cutané important, un drainage sera réalisé par
crins de Florence [grade A]. Si un autre type de drainage est envisagé, un avis
chirurgical est nécessaire. Le faisceau de crins est déposé au fond de la plaie, il doit
dépasser des extrémités. Il peut être fixé à une extrémité par un point. Les crins seront
retirés à la quarante-huitième heure lors d’une consultation médicale.

3.5. Quelles sont les plaies à ne pas suturer ?

Certaines plaies ne sont pas suturées :
ƒ Les petites pertes de substances cutanées sans atteinte ou mise à nu d’élément noble
ƒ Les plaies par morsure sans préjudice esthétique et sans autre complication
ƒ Les plaies souillées à haut risque infectieux : souillure par des fécès, un exsudat
purulent, de la salive ou de nombreux débris telluriques.
Après évaluation, lavage, parage, la cicatrisation dirigée ou la suture primaire différée
sont les deux traitements possibles.

• La cicatrisation dirigée
Elle se fait en trois phases :
ƒ Phase 1 : la détersion est améliorée par les gestes mécaniques du parage et par
l’utilisation de pansements gras, voire par une détersion enzymatique (pommade aux
enzymes protéolytiques)
ƒ Phase 2 : le bourgeonnement justifie l’application d’un pansement non adhérent semi-
occlusif ou occlusif absorbant. Lors de cette phase, la plaie est nettoyée à l’eau stérile.
La désinfection qui retarde la cicatrisation ne sera utilisée qu’en cas d’infection du
bourgeon. En cas de bourgeonnement exubérant l’utilisation de corticoïdes locaux peut-
être nécessaire.
ƒ Phase 3 : l’épithélialisation sera accélérée par l’utilisation de pansement occlusif ou
semi-occlusif

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 QUESTION 4 : QUELLES SONT LES SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE DES PLAIES ?

4.1 En fonction de la localisation

Les principes généraux de prise en charge des plaies rédigées à la question 3 doivent être
respectées de façon rigoureuse, méthodique et systématique.

4.1.1 Plaies de la tête et du cou

Il convient d’emblée d’éliminer une urgence vitale : vérifier la liberté des voies aériennes
supérieures, contrôler une hémorragie ou compenser un état de choc.
Les connaissances théoriques du praticien et son expérience clinique conditionnent le résultat
esthétique et fonctionnel de la prise en charge des plaies de l’extrémité céphalique.
Le revêtement cutané recouvre une fine couche musculo-aponévrotique puis de nombreux
éléments nobles dont la lésion devra être systématiquement recherchée en cas de plaie
cervico-faciale.

Au niveau facial, ces éléments nobles sont :

ƒ en para-médian, l’émergence des trois branches sensitives du nerf trijumeau
ƒ le tronc et les branches du nerf facial
ƒ le globe oculaire
ƒ les voies lacrymales au tiers interne des paupières
ƒ le canal de Sténon sur le tiers médian de la ligne unissant le tragus au pied de l’aile
narinaire
ƒ les vaisseaux faciaux, en avant de l’angle mandibulaire et dans le sillon naso-génien.

Au niveau cervical, l’axe respiratoire est médian et les axes artério-veineux sont latéraux.

• Les plaies du cuir chevelu

Très fréquentes et particulièrement hémorragiques, elles imposent la recherche sous
anesthésie locale de complications :

ƒ une atteinte osseuse (embarrure)

ƒ un écoulement de liquide céphalo-rachidien
ƒ une extériorisation de substance cérébrale

La suture d’une plaie non compliquée intéresse le plan galéal s'il est atteint.
Le plan cutané peut être suturé classiquement au fil non résorbable ou aux agrafes sans
différence significative sur le plan esthétique. Un drainage par crins de Florence est réalisé en
cas de vaste décollement de même qu'un pansement légèrement compressif laissé en place 24
heures.
Le rasage des cheveux à proximité des berges n’est pas conseillé; leur contention par clip ou
par application de pommade antiseptique pendant la suture doit lui être préféré.

• Les plaies de la face

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 Les risques de séquelles esthétiques et fonctionnelles des plaies faciales peuvent relever une
prise en charge pluridisciplinaire.
Après l'examen initial consistant à éliminer une urgence vitale, la phase diagnostique permet
d'orienter vers les urgences spécialisées neuro-chirurgicales ou ophtalmologiques.
L’examen clinique doit être très précis et détaillée par écrit ; il s'accompagne d'un schéma et si
possible de photographies.
La nature franche, linéaire ou contuse doit être consignée, de même que l'existence d'une
avulsion cutanée incomplète (lambeaux en U) ou complète (perte de substance).
Les risques topographiques concernent essentiellement la région orbitaire (plaies du globe,
lésion du muscle releveur de la paupière supérieure, section des voies lacrymales) et la joue
(lésion du tronc ou rameaux du nerf facial, section du canal de Sténon).
Aucune anesthésie ne sera effectuée avant l'étude de la motricité du nerf facial et de la
sensibilité de la face.
La région cervicale latérale expose au risque de plaies vasculaires (artère carotide et veine
jugulaire interne avec son risque d’embolie gazeuse).
Le délai de suture classique de 6 heures peut être dépassé aux niveaux facial et buccal. En
dehors des morsures et des tatouages, la réparation de la plaie après lavage et protection par
une compresse humide peut être retardée jusqu’à 24 heures sans augmenter le risque
infectieux ni compromettre le résultat esthétique (accord professionnel ).
Le parage au niveau facial, compte tenu de la grande vitalité tissulaire, doit être économe.
La suture se fait plan par plan, sans décalage des bords, sans espace mort, sans ischémie et
sans hématome.

• Les plaies courantes relevant de la compétence de l’urgentiste

ƒ les plaies de la face dermo-épidermiques de taille réduite (inférieure à 4-5 cm)
ƒ le résultat esthétique sera d'autant meilleur que l'axe de la plaie se rapprochera de
celui des lignes de moindre tension cutanée (lignes de Langer).
ƒ les plaies de l'arcade sourcilière
ƒ le sourcil ne doit jamais être rasé afin de garder un repère indispensable pour éviter un
décalage des berges.
ƒ les plaies du cuir chevelu non extensives
ƒ les plaies cutanées ou muqueuses simples des lèvres n’entamant pas le muscle
orbiculaire

En cas d'atteinte de la ligne cutanéo-muqueuse, la suture débute par un point clé à ce niveau pour
éviter tout décalage entre lèvre rouge et blanche.
Une plaie transfixiante de lèvre peut être prise en charge par un urgentiste expérimenté.
Dans ce cas, la suture concerne les trois plans :
- muqueux : fil résorbable 3/0 ou 4/0
- musculaire : fil résorbable 3/0
- cutanée : non résorbable 5/0

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La suture démarre par la mise en place d’un fil de rappel sur la ligne cutanéo-muqueuse des deux
berges afin d'harmoniser la suture musculaire puis cutanée.
- les plaies de bord de langue et de la cavité buccale de faible étendue, les plaies
linguales punctiformes peuvent ne pas être suturées de même que les plaies du frein
de lèvre ou de langue.

• Les plaies nécessitant une prise en charge spécialisée

ƒ une plaie du globe oculaire est une urgence ophtalmologique
ƒ le patient présentant une embarrure, une extériorisation de substance cérébrale ou une
fuite de liquide céphalo-rachidien est transféré en milieu neuro-chirurgical.
ƒ les plaies des paupières dépassant le plan cutané ou intéressant leur bord libre
ƒ les plaies profondes des joues et les plaies extensives de la langue et de la cavité
buccale
ƒ les plaies avec perte de substance
ƒ les plaies transfixiantes de l'oreille et du nez

Trois types d’anesthésie sont possibles pour traiter les plaies faciales : anesthésie locale,
anesthésie locorégionale et anesthésie générale.

ƒ L'anesthésie locale est l'anesthésie de choix pour les plaies courantes de taille réduite.
Elle se fait le plus souvent à la lidocaïne adrénalinée. L’adjonction d’adrénaline est
contre-indiquée lorsque la plaie se situe à la pointe du nez ou au bord libre du pavillon
de l’oreille. L’infiltration débute par les berges de la plaie. On associera une anesthésie
locorégionale pour les plaies plus importantes. En effet, quatre blocs tronculaires, de
réalisation simple, permettent l'anesthésie de la plupart des plaies faciales : tronc sus
orbitaire, supra-trochléaire, sous-orbitaire et de la troisième branche du nerf trijumeau
au trou mentonnier. Une anesthésie à distance de la plaie est d'autant plus intéressante
que celle-ci est souillée ou inflammatoire; le résultat esthétique de la suture sera
optimisé en évitant la distorsion des berges lors de l'anesthésie locale.
ƒ L'anesthésie locorégionale est une alternative de choix à l'anesthésie générale chez les
malades à estomac plein et en cas de plaies multiples de localisation variée.
ƒ Enfin toute plaie dont la profondeur empêche une exploration complète aux urgences
ou compliquée de lésion du tissus nobles (voies lacrymales, canal salivaire, section du
tronc ou de rameaux nerveux proximaux du nerf facial, lésion du muscle releveur de la
paupière supérieure) sera prise au bloc opératoire sous anesthésie générale.

4.1.2. Plaies des ceintures et des membres

Ces régions anatomiques sont fréquemment le siège de plaies. Un examen clinique
minutieux doit révéler les lésions vasculaires et nerveuses induites par l’agent vulnérant.
Ces lésions, décrites de manière exhaustive dans le dossier médical, méritent pour la
plupart un traitement chirurgical de réparation.

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 La gravité des plaies des ceintures et des membres va d’une lésion mineure ne nécessitant
qu’un soin local à la lésion d’un axe vasculo-nerveux mettant en jeu le pronostic vital.
Ainsi, les plaies de l’aine et de la région axillaire imposent une exploration chirurgicale au
bloc opératoire. Pour cette dernière région, le thorax peut également avoir été atteint.
En particulier au coude et au genou, les expansions des recessus synoviaux s’étendent
volontiers à distance de ces articulations. Une plaie peut ainsi être articulaire, même à
distance.
En dehors de ces situations particulières, les principes généraux du traitement des plaies
décrits par ailleurs seront appliqués, en particulier en ce qui concerne le lavage et le
parage. De plus les fascias seront laissées ouverts en prévention du syndrome des loges.

4.1.3 Plaies de la main et des doigts

Le traitement initial des mains blessées a une influence décisive sur leur avenir. Le rôle du
médecin urgentiste est fondamental : la qualité de son examen initial par le dépistage des
lésions associées participe de façon cruciale au résultat final.
Une plaie d’apparence banale, même punctiforme, peut être associée à des lésions
profondes touchant des structures nobles. Les lésions tendineuses et nerveuses restent les
plus sous-évaluées. Toute plaie de la main et des doigts doit être explorée (grade A).
En dehors des situations dans lesquelles la gravité est évidente (amputations complètes,
traumatismes pluri-tissulaires), il y a 3 urgences chirurgicales à côté desquelles il ne faut
pas passer :

ƒ les injections de liquide sous pression (peinture, huile, …) qui se présentent

initialement comme une plaie punctiforme, souvent pulpaire, mais dont l’évolution est
gravissime. Il s’agit d’une urgence chirurgicale immédiate.
ƒ la dévascularisation qui est secondaire à une section des 2 artères collatérales et
qu’il faut savoir rechercher en présence d’une plaie palmaire.
ƒ la plaie articulaire ; toute plaie digitale dorsale est susceptible d’être associée à une
plaie articulaire. Il faut aussi savoir que certains traumatismes en hyperextension de
l’IPP peuvent être associés à une ouverture cutanée palmaire, transversale, dans le pli
de flexion de l’IPP, qui communique directement avec l’articulation.

On peut classer les plaies de la main en fonction de leur gravité :

ƒ d’une part, les plaies mutilantes : amputations, lésions multi-tissulaires (main de
presse, main de portière, blast, …) dont il faut rapprocher les injections sous pression,
les brûlures et gelures
ƒ d’autre part, les plaies complexes avec soit des lésions cutanées graves (perte de
substance cutanée initiale ou potentielle), soit des lésions associées de plusieurs
éléments nobles profonds (nerfs, vaisseaux, tendons, squelette)
ƒ enfin, les plaies dites simples ne comportant qu’une plaie franche de la peau et d’un
seul organe profond. Dans ce cas le risque est de la considérer comme un plaie cutanée
isolée et de méconnaître la lésion profonde associée.

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 L’examen clinique doit être réalisé avant toute anesthésie.
A l’interrogatoire il ne faut pas oublier de préciser le côté dominant et de rechercher, en
plus des facteurs de risque infectieux, une pathologie vasculaire et un tabagisme éventuels.
On précisera aussi les circonstances de l’accident (AT ?), le mécanisme lésionnel et le délai
écoulé.
Après ablation du pansement provisoire, un premier lavage de la main est réalisé au
sérum physiologique plutôt qu’à l’eau.
Il faut noter précisément la localisation de la plaie, palmaire ou dorsale, et sa situation par
rapport aux plis de flexion ou d’extension. Il faut aussi noter la présence d’une contusion et
le degré de souillure éventuels.
L’inspection recherche aussi une anomalie de la coloration en aval de la plaie, une perte du
tonus postural du doigt (section tendineuse) voire une éventuelle déformation (fracture
ouverte). L’examen de la mobilité active, doit être réalisé de façon analytique, segment par
segment.
De même, l’examen de la sensibilité doit être méthodique : si la plaie siège au poignet, il
concerne le territoire du nerf correspondant (médian, radial ou ulnaire) ; si la plaie siège à
la paume ou au doigt, la sensibilité est évaluée hémi-pulpe par hémi-pulpe en aval de la
plaie.
Enfin, en cas de large plaie digitale palmaire, la recherche de signes de dévascularisation
doit être particulièrement attentive : coloration et tonus pulpaire, pouls capillaire, voire
piqûre distale à la recherche d’un saignement et de son aspect.

Les radiographies sont systématiques chaque fois qu’il y a une notion de traumatisme
appuyé ou pénétrant, de plaie par verre ou de plaie souillée, à la recherche d’une lésion
ostéo-articulaire ou de la présence d’un corps étranger. En cas d’amputation, il faut
systématiquement réaliser des radiographies du segment amputé et de la main.

Au terme de ce bilan, 2 situations peuvent être différenciées :

ƒ la plaie est manifestement associée à des lésions des tissus nobles profonds
(vaisseaux, nerfs, tendons, squelette) et nécessite une prise en charge spécialisée.
C’est à l’évidence le cas pour les lésions majeures : amputation, lésion multi-tissulaire
complexe, injection sous pression. C’est aussi le cas pour des lésions moins
spectaculaires mais qui témoignent à l’évidence de lésions profondes associées.
En cas d’amputation, le segment amputé est lavé au sérum physiologique, placé dans
sachet étanche et posé sur de la glace. Il ne doit pas pouvoir se trouver directement au
contact de l’eau produite par la fonte des glaçons (risque de lésions cellulaires, en
particulier endothéliales) ni enfoui dans la glace (risque de gelures).
Dans tous les cas, le segment proximal est lavé au sérum physiologique, pansé avec
des compresses non circulaires et protégé dans un pansement ouaté, un peu
compressif si nécessaire. Une attelle postérieure antalgique prenant le poignet et la
main est mise en place.
Le patient est transféré vers le centre spécialisé le plus proche après accord
téléphonique.
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 ƒ la plaie cutanée simple est apparemment isolée. Le risque serait de méconnaître une
lésion profonde associée et toute plaie de la main doit être explorée. Dans ce cas, le
parage et l’exploration de la plaie sont réalisés par le médecin urgentiste.

Technique d’exploration d’une plaie de la main ou des doigts

ƒ Anesthésie. Un anesthésique non adrénaliné doit être utilisé bien qu’il ne soit pas
formellement démontré que l’adrénaline puisse être, à elle seule, responsable d’une
nécrose digitale. Pour l’anesthésie digitale, il ne faut plus utiliser l’anesthésie en bague.
Le bloc sensitif est habituellement réalisé soit par injection dans la gaine des
fléchisseurs (bloc transthécal), soit par injection inter-métacarpienne, au niveau
commissural (bloc métacarpien). Mais la technique idéale est celle du bloc sous-cutané
palmaire distal (technique de Harbison modifiée par Low et coll) qui consiste à injecter
2 à 3 ml de Lidocaïne dans les tissus sous-cutanés légèrement en aval du pli de flexion
palmaire distal dans l’axe de la gaine des fléchisseurs. Il est éventuellement complété
par un bloc des branches sensitives dorsales pour anesthésier aussi la face dorsale de
P1. Pour les plaies de la main, l’anesthésie est obtenue par la réalisation de blocs
tronculaires au poignet. En fonction de la localisation de la plaie, il n’est pas obligatoire
de bloquer les 3 nerfs.

ƒ Contrôle du saignement. Il ne faut pas utiliser de garrot à la base du doigt aux

urgences : quelle que soit la technique (drain de Penrose, doigt de gant), la pression
est trop élevée et non contrôlable. Il faut utiliser un garrot pneumatique ou, à défaut,
un simple brassard à tension. Le garrot pneumatique est posé à l’avant-bras de
préférence, sinon au bras. Après simple surélévation du MS ou exsanguination par
bande Velpeau, il est gonflé à 100 mm Hg au-dessus de la PA systolique.

ƒ Parage. Tous les tissus nécrosés et contus présentant un risque important de nécrose
secondaire doivent être excisés. Au poignet et à la main, la règle d’un parage large du
tissu adipeux doit être nuancée ; en effet, les filets nerveux superficiels doivent
absolument être respectés. Le parage de la peau doit être économe, mais sans
concession et il peut être nécessaire à ce stade de « passer la main » si on constate
que la fermeture nécessite une plastie locale ou un lambeau. De plus, toute plaie
longitudinale palmaire des doigts croisant un pli de flexion impose la réalisation d’une
plastie en Z, sinon une bride cicatricielle est inéluctable.

ƒ Exploration de la plaie. Toute plaie palmaire est susceptible d’avoir lésé un pédicule
vasculo-nerveux voire les 2 (dévascularisation) et les tendons fléchisseurs : toute
effraction de la gaine des fléchisseurs impose l’exploration au bloc opératoire (plaie
tendineuse décalée).

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 Toute lésion dorsale est susceptible d’être associée à une plaie du tendon extenseur et,
au niveau digital, à une plaie articulaire : tout doute impose une exploration au bloc.
Il n’y a que si l’exploration permet d‘affirmer avec certitude l’absence de
lésion des éléments nobles qu’on est autorisé à poursuivre la prise en charge
aux urgences. Sinon la plaie est suturée et le patient transféré dans une structure
adéquate.
Lésions unguéales :chaque fois que possible, un ongle avulsé doit être repositionné.
Une avulsion unguéale isolée peut être repositionnée aux urgences par un point en U, ou par
un point en partie transunguéal de type Iselin. La tablette unguéale doit être bien positionnée
(bon affrontement d’une éventuelle plaie simple du lit unguéal) et maintenue dans le repli
unguéal proximal pour éviter la survenue de synéchies. Elle doit être conservée au moins 3
semaines. Le patient doit être revu 48 à 72 heures plus tard et un contrôle à 2 et 3 semaines
est souhaitable. La présence de lésions matricielles sévères, d’une fracture de P3 ou d’une
perte de substance pulpaire associée nécessite la prise en charge au bloc opératoire. En
l’absence d’ongle, on peut utiliser une prothèse unguéale ou un pansement gras associé à un
topique à base de cortisone.

Si les conditions d’exploration ne sont pas optimales :

- à la face palmaire de la main et des doigts, toute plaie dépassant le derme
nécessite une exploration au bloc opératoire
- à la face dorsale, toutes les plaies de la face dorsale du pouce et toutes les
plaies en aval du col des métacarpiens nécessitent une exploration au bloc.
- toutes les réparations des nerfs, des vaisseaux et des tendons fléchisseurs, les
pertes de substance cutanée et certaines réparations des tendons extenseurs
doivent être réalisées par une équipe spécialisée.

ƒ La suture. Elle n’est pas indispensable pour les petites lacérations superficielles de
moins de 2 cm. Sinon, à la main et aux doigts, il s’agit toujours d’une suture cutanée
(pas de plan profond) à points séparés de 3/0.

Il n’y a pas d’indication à une antibiothérapie préemptive des plaies simples et propres,
quel que soit le terrain. Il n’y a pas dans la littérature d’élément formel montrant
l’avantage d’une antibiothérapie d’emblée dans les plaies délabrantes. La meilleure
prévention de l’infection est probablement le lavage, la détersion mécanique et un
parage soigneux de la plaie. Seules les morsures et les fractures ouvertes justifient
d’une antibiothérapie.

4.1.4 Thorax, abdomen et organes génitaux externes

L’ATLS® (Advanced Trauma Life Support), décrit une méthode simple fiable et
reproductible permettant la recherche, l’évaluation et le traitement, de toutes les lésions

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 vitales ou potentiellement vitales. Il offre de plus un langage synthétique commun à tous
les intervenants. Des éléments de cette méthode sont résumés dans l’annexe 3.
Le FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) la radiographie du thorax et la
tomodensitométrie thoraco-abdominale à double contraste sont les examens radiologiques
de choix dans ces situations.

• Les plaies du thorax

Les conséquences des plaies du thorax dépendent de leur localisation :

Localisation de la plaie Structures menacées

aire précordiale structures médiastinales, cardiaques et vasculaires
notamment
plaie latéro thoracique parenchyme pulmonaire et gros vaisseaux
thorax postérieur poumon, les structures médiastinales et le rachis
base du thorax (infra- organes de l’hémiabdomen supérieur (valeur de la TDM
mamelonnaire) thoraco-abdominale)

Quelle que soit la plaie, la prise en charge devra suivre les principes de l’ATLS® .

En particulier, une plaie thoracique avec instabilité hémodynamique associée à une

asymétrie auscultatoire impose la décompression à l’aiguille (ligne médio-claviculaire dans
le 2ème espace intercostal) avant toute autre investigation, radiologique notamment. Cette
manœuvre, doit être suivie sans délai du drainage par un abord spécifique de l’hémithorax
concerné. Un deuxième drain ipsilatéral voire un troisième controlatéral doivent être
discutés en cas de persistance de l’instabilité. La radiographie du thorax est ensuite
réalisée.
Durant l’évaluation primaire, un avis chirurgical immédiat est requis dans les cas suivants :

ƒ drainage immédiat de 1000ml de sang ou débit du drain de plus de 150cc / 30min

(thoracotomie urgente d’hémostase)
ƒ dans tous les cas de plaie précordiale
ƒ dans tous les cas de suspicion de lésion rachidienne ou médiastinale.

Pour un blessé stable, la plaie sera traitée selon les principes généraux décrits par ailleurs.
Une observation de 12 à 24 heures est proposée.

• Les plaies abdominales

Pour chaque localisation de plaie abdominale, le type de plaie (perforante ou par
hyperpression) aura des conséquences spécifiques.

ƒ Plaies perforantes antérieures

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 Ces traumatismes, même bénins en apparence sont, jusqu’à preuve du contraire
responsables de lésions d’organes nobles, pleins ou creux. Chez les blessés instables ou
répondeurs transitoires au remplissage vasculaire, une échographie rapide de type
FAST doit être réalisée sans délai simultanément à l’appel du chirurgien. Cet examen
peut être réalisé par un urgentiste formé. Les principales situations cliniques et
échographiques rencontrées dans les suites de ces traumatismes sont résumées dans
l’algorithme.
Pour un blessé stabilisé, la plaie sera traitée selon les principes généraux décrits par
ailleurs. Une observation de 12 à 24 heures doit être proposée. Des examens cliniques
répétés par le chirurgien permettent d’identifier les signes cliniques débutants d’une
lésion viscérale sous-jacente. La découverte par ailleurs de toute autre lésion
significative à l’examen primaire ABCDE peut imposer d’anticiper l’obtention de cet
avis.

ƒ Les plaies par abrasion – contusion

Ces plaies doivent faire suspecter une lésion d’organe plein ou creux par hyperpression
ou éclatement. Ces lésions, parfois initialement silencieuses peuvent devenir
cliniquement bruyantes plusieurs jours après l’admission. (Chute d’escarre d’un organe
creux dilacéré avec lésion vasculaire pariétale mais sans compromission initiale de
l’étanchéité de l’organe).
Dans ces situations, si un retour à domicile est prévu, un avis chirurgical préalable doit
être largement proposé et un suivi médical ambulatoire organisé. A cette fin des
conseils de surveillance seront fournis au patient et à son médecin traitant.

• Les plaies des flancs et des régions lombaires

Pour le blessé instable chez lequel les autres sources d’instabilité ont été exclues (A, B et
fracture du pelvis, ATLS® négatif) ou chez le sujet répondeur au remplissage, il sera alors
discuté de la réalisation d’une tomodensitométrie double contraste avec phase urinaire tardive
ou d’une angiographie première pour embolisation.

• Les plaies périnéales

Dans 85% des cas, ces plaies sont associées à des lésions viscérales. La réalisation
systématique d’une tomodensitométrie avec contraste vasculaire, rectal et urétral
éventuellement complété par une rectoscopie réalisée par un examinateur entraîné sont
l’essentiel de l’exploration des voies urinaires et digestives dans ces situations. Ces examens
qui ne sont réalisés que chez le patient stabilisé, permettent l’identification de l’essentiel des
lésions.
Au delà des situations déjà citées, une éviscération, une hémorragie, ou un écoulement de
liquide intestinal, de bile, d’urine impose un avis chirurgical immédiat.

• Les plaies des organes génitaux externes :

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Ces plaies, lorsqu’elles sont simples, (prépuce, frein, scrotum superficiel) sont du ressort de
l’urgentiste qui tiendra compte du risque infectieux élevé lié à la région concernée. On pourra
préparer le site par un lavage au savon désinfectant dilué. Les plaies étendues, profondes,
lésant des éléments nobles seront adressées à un urologue, particulièrement si une
compromission vasculaire est suspectée.

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 Algorithme de prise en charge des plaies pénétrantes de l’abdomen antérieur.

Cet algorithme présuppose que lors de l’évaluation primaire du blessé les étapes A et B de
l’examen primaire et l’hémostase par compression de la plaie concernée sont réalisés.

Blessé stable
Blessé instable Blessé répondeur
(cf introduction) à la réanimation liquidienne
(normalisation des critères de choc)

FAST + FAST - FAST + FAST -

Laparotomie Tomodensitométrie Tomodensitométrie

exploratrice avec avis chirurgic L’avis chirurgical
immédiate détermine la place
respective de
l’exploration
chirurgicale et des
investigations
complémentaires

pathologique normal

avis chirurgical Exploration et

requis traitement de la
plaie lors de
l’examen
secondaire

Observation du
patient durant 12
à 24h avec avis
chirurgical

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4.2 Prise en charge en fonction du type de plaie

4.2.1 Plaies contuses

A l’effraction cutanée s’associe une contusion des tissus profonds.
La plaie a une forme irrégulière, les bords souvent déchiquetés, le fond sanieux. Elles sont
produites par des objets contondants. Elles se caractérisent par l'attrition de la peau et des
parties molles environnantes. Elles répondent à 2 mécanismes principaux :
ƒ dans les lésions par abrasion, la gravité est conditionnée par la profondeur, donc par
l'atteinte du derme.
ƒ dans les lésions par écrasement, la plaie se fait par éclatement de la peau et peut en
imposer pour une simple coupure, les lésions d'attrition n'étant pas immédiatement
visibles.

La gravité des lésions associées peut être classée en 4 stades :

ƒ les plaies ecchymotiques
ƒ les plaies avec hématome pour lesquelles un drainage peut se discuter.
ƒ les plaies contuses avec fractures diagnostiquées par l'examen clinique et la
radiographie. Elles relèvent de l’orthopédiste.
ƒ les plaies avec écrasement et broiement qui présentent un risque de rhabdomyolyse.
Aux membres, un syndrome des loges doit être recherché.
Un mécanisme appuyé avec une composante tangentielle peut créer de vastes
décollements entre le plan sous-cutané et le fascia aggravant la dévasularisation cutanée.
Il peut rester fermé et réaliser un décollement de type Morel-Lavallée au niveau de la
cuisse ou de la région lombaire. Il peut détacher un vaste lambeau dont il faut apprécier la
vitalité. Le recours au spécialiste doit être systématique.

4.2.2 Plaies souillées

La plaie est souillée par la présence de corps étrangers : débris végétaux, éléments
telluriques, ... C’est dans ce contexte que le risque de tétanos est le plus important (cf
question 3).
Le traitement repose sur le lavage et le parage avec ablation des corps étrangers et
excision des tissus contaminés et dévascularisés. La sévérité de la plaie ou l’importance de
la contamination peuvent justifier la prise en charge au bloc opératoire.

4.2.3 Les morsures

Les morsures sont des plaies à la fois contuses et fortement souillées. Leur principale
complication est l’infection. Le risque infectieux est déterminé par l’animal en cause, la
localisation de la morsure (main en particulier), les antécédents de la victime et la qualité
des soins locaux de la plaie. Le traitement repose avant tout sur un lavage soigneux par
irrigation sous pression et un parage drastique avec débridement des tissus.

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 Le chien est responsable de 80 à 90 % des morsures animales. Elles touchent la main dans
30 à 35 % des cas. Il s’agit de plaies délabrées (dents arrondies et mâchoires puissantes).
Les germes en cause sont les staphylocoques, streptocoques, Pasteurella, et bactéries
anaérobies. Le taux d’infection est de 5 à 20 % et jusqu’à 36 % dans les morsures de la
main.
Le chat est responsable de plaies punctiformes et de lacérations. L’inoculation des bactéries
se fait dans les tissus profonds. Les germes en cause sont peu différents de ceux du chien.
Le taux d’infection est de l’ordre de 50%.
Les morsures humaines représentent la 3e origine en fréquence. Le taux d’infection est de
16 à 43% (staphylocoques, streptocoques, anaérobies). En plus, elles exposent au risque
de transmission de maladies spécifiques : hépatite B et C, VIH (risque faible).

Les morsures sont en général responsables d’une inoculation polymicrobienne. Les

infections apparaissant en moins de 12 h après la morsure sont évocatrices de Pasteurella.
Il existe de rares souches de P. multocida productrices de bétalactamases mais toutes
restent sensibles à l’association amoxicilline-acide clavulanique. Les plaies infectées après
24 h sont principalement dues aux cocci à Gram positif ou à des bactéries anaérobies.

La plupart des plaies par morsure peuvent être soignées aux urgences. Le lavage est un
temps fondamental de la prise en charge et est réalisé au mieux par irrigation abondante à
haute pression. Le débridement des tissus est le meilleur moyen de prévenir l’infection.
Après l’ablation des corps étrangers, il faut réaliser une excision de tous les tissus
dévitalisés.
Il n’y a pas d’indication à réaliser de prélèvement en l’absence de signe infectieux même si
la plaie est vue plus de 24h après morsure. Seule l’infection locale est une indication de
prélèvement.

Les indications d’hospitalisation sont :

ƒ syndrome infectieux systémique
ƒ infection loco-régionale extensive ou locale non contrôlée par l’antibiothérapie
ƒ lésion articulaire ou tendineuse, ou simple présomption d’une atteinte articulaire
ƒ morsures complexes ou nécessitant une chirurgie reconstructrice

La suture est contre-indiquée pour les plaies profondes ou examinées plus de 24H après la
morsure, les plaies cliniquement infectées et les plaies de la main. Les plaies de la face
doivent être suturées, ou au moins rapprochées par des points séparés espacés, pour des
raisons esthétiques. De plus, le risque d’infection d’une plaie de la tête ou du cou, suturée
avec antibiothérapie préemptive, est très faible, de l’ordre de 1% .
Un contrôle clinique de la majorité des morsures est indispensable 24 heures après.
La prise en charge du risque rabique est traitée dans la question 3.

L’antibiothérapie préemptive n’est indiquée que dans les cas suivants :

ƒ terrain à risque (diabète, splénectomie, cirrhose, …)
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 ƒ morsures à haut risque septique (plaies profondes, délabrées)
ƒ lésion articulaire et/ou osseuse
ƒ parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsures de chat
ƒ morsures pénétrantes humaines
ƒ morsures de la main
ƒ morsures suturées de la face

Le traitement recommandé est l’association amoxicilline-acide clavulanique. La prophylaxie

de l’hépatite B et du VIH repose sur des procédures réglementaires.
Lors des conseils au patient, il faut le rassurer car le taux de transmission des virus
sanguins par morsure est faible.

4.2.4 Corps étrangers.

On entendra par corps étrangers, les objets macroscopiques palpables ou visibles introduits
dans la plaie à l'occasion du traumatisme.
La présence d’un corps étranger doit être soupçonnée par l'anamnèse, recherchée le cas
échéant par l'imagerie (échographie, radiographie) et surtout lors de l'exploration qui
accompagne le parage de la plaie : exploration au doigt, exploration instrumentale,
agrandissement de la plaie.
Quand l’examen est bien conduit, la plupart des corps étrangers sont détectés et retirés.
Mais il semble inutile de s'acharner, le geste pouvant être plus nuisible que de laisser le
corps étranger en place.

4.2.5 Plaies par arme à feu

Seule une plaie par balle provenant d'une arme de petit calibre, non pénétrante, et qui ne
s'accompagne pas, au bilan d'imagerie ou à l'exploration, de fractures ou lésions profondes
touchant des éléments nobles peut être prise en charge par l’urgentiste. Dans tous les
autres cas, elles justifient le recours au chirurgien.

4.2.6 Tatouages
Ils sont dus à la présence de corps étrangers introduits lors d’une abrasion cutanée. Ils
deviennent définitifs après la phase d’épidermisation. Le traitement préventif consiste en
un brossage doux à la brosse chirurgicale sans antiseptique. L’étendue de la lésion justifie
le plus souvent la prise en charge au bloc opératoire.
Les blocs régionaux sont, au niveau de la face, une alternative à l’anesthésie générale.

4.3. Prise en charge en fonction du terrain.

4.3.1 Prise en charge spécifique des plaies en pédiatrie

Les plaies concerneraient 30 à 40% des traumatismes de l’enfant vus aux urgences.
L’incidence annuelle des plaies en milieu pédiatrique est de 50 à 60 pour 1000 enfants.
Outre l’examen clinique lié à la plaie, une maltraitance doit être recherchée.
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 La compliance aux soins est liée à la maturité de l’enfant.
Une prise en charge rapide par la prescription d’un antalgique contribue à rassurer l’enfant.
Les soignants doivent ensuite prendre le temps d’expliquer à l’enfant et à ses parents, avec
des mots compris par chacun, le déroulement de l’intervention. Lorsque la confiance s’est
établie, le soin peut commencer.
En cas de compliance insuffisante, une contention délicate mais ferme peut être nécessaire
éventuellement associé à une sédation.

Le choix de la méthode d’analgésie dépend du type de blessure, de l’âge de l’enfant, de

l’intensité de sa douleur et du type de geste réalisé. L’analgésie dans ce contexte doit
apporter le maximum de confort pour le soigné et le soignant, être rapide, efficace et sûre.

La tétine sucrée utilisée chez le nourrisson de moins de 3 mois a démontré son efficacité à
réduire la perception douloureuse lors de gestes mineurs.
L’analgésie médicamenteuse fait appel au paracétamol à la dose de 20mg/kg per os ou
40mg/kg par voie rectale avant de débuter l’intervention et permettra d’assurer une
analgésie post-opératoire suffisante.
Le paracétamol pourra être poursuivi à raison de 10-15mg/kg per os toutes les 4 heures.
L’association du paracétamol et de la codéine à la dose de 0,5 mg/kg per os, chez l’enfant
de plus d’ 1 an permet d’atteindre un pallier d’antalgie supplémentaire.
L’utilisation de la nalbuphine par voie rectale (0,4 mg/kg) ou morphine par voie orale à
dose efficace (0,5 mg/kg trente minutes avant le geste) peut constituer une solution
simple, mais l’efficacité sur la douleur du geste demeure limitée et la pratique très peu
documentée; l’association nalbuphine, midazolam par voie rectale (souvent pratiquée en
France) n’a pas non plus démontré son intérêt.
Le MEOPA, mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote, est recommandé chez l’enfant
seul ou en association.
L’anesthésie locale chez l’enfant comprend des précautions d’emploi :
La lidocaïne° à 1% est la solution recommandée. La dose maximale injectée est de
5mg/kg ou de 7mg/kg si une solution adrénalinée est utilisée. Lors de l’utilisation sur les
muqueuses, la posologie ne doit pas excéder 3mg/kg ou 5mg/kg de la solution
adrénalinée, en raison d’une résorption plus rapide. Ces doses doivent être réduites de
30% chez l’enfant de moins de 2 ans.
L’anesthésie loco-régionale ne présente pas de spécificité chez l’enfant.
La sédation doit rester exceptionnelle pour des actes mineurs et n’est à utiliser qu’en
dernier recours, après avoir essayé de calmer l’enfant avec la coopération active des
parents et lorsqu’une contention physique n’est pas suffisante.
La prise en charge de la plaie chez l’enfant ne diffère pas de celle de l’adulte.

Parmi les antiseptiques, la polyvidone iodée ne doit pas être utilisée en dessous de 1 mois.
Pour la décontamination des plaies, la Bétadine Scrub® doit obligatoirement être diluée à
10% avec de l’eau ou du sérum physiologique.

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 Le choix de la méthode de la réparation cutanée dépend du site de la plaie, de son type,
ainsi que des préférences et de l’expertise du praticien.
La suture ne présente pas de spécificité chez l’enfant.
Les agrafes sont indiquées dans les plaies linéaires, à bords propres, localisées
principalement sur le cuir chevelu ou sur le tronc sans compromettre le résultat
esthétique.
Les sutures adhésives sont utilisées soit seules soit combinées avec une suture cutanée
sans rendre la plaie hermétique.
Les colles peuvent être une alternative à la suture pour des plaies linéaires, de petite taille,
dermo-épidermiques, propres et sans tension.

4.3.2. Prise en charge de la plaie chez la personne âgée

La recherche de l’étiologie de ces chutes est souvent au premier plan et peut limiter
l’attention portée à la plaie.
Ces lésions ne diffèrent pas du sujet jeune mais le processus de cicatrisation est affecté par
le vieillissement cutané et le terrain sous jacent. La plaie aiguë peut alors devenir
chronique notamment au niveau des membres inférieurs et évoluer vers un ulcère de
jambe si une insuffisance veineuse ou artérielle préexiste sur ce membre.
La vaccination antitétanique doit être vérifiée dans cette population souvent non à jour.
L’altération de la microcirculation du derme provoque une réduction du flux sanguin.
L’épaisseur du derme diminue de 20%, donnant à la peau un aspect fin et transparent.
D’une manière générale, les différents processus de réparation cutanée diminuent
d’efficacité avec l’âge. Toutes les étapes de la cicatrisation sont ralenties.
L’existence de pathologies associées (cancer, diabète athérosclérose,…) majore l’ischémie
locale et entrave la cicatrisation.
Un traumatisme mineur peut être responsable de plaies délabrantes.
La lésion typique rencontrée aux urgences est un déchirement cutané, plus ou moins épais
et plus ou moins étendu. La vitalité de ce lambeau dépend de ces deux derniers
paramètres. Si le décollement est profond, au contact du fascia, la vascularisation est
conservée et la cicatrisation plus rapide. A l’inverse un décollement superficiel évoluera
vers la nécrose.
La prise en charge des plaies traumatiques du sujet âgé doit suivre un schéma classique
tout en tenant compte de la fragilité de la peau.
Les déchirements cutanés méritent une attention particulière du fait d’un pronostic plus
incertain ; après une anesthésie locale, faite en peau saine, à un demi-centimètre de la
plaie, le lambeau est décollé pour apprécier les caractéristiques de la lésion. L’adjonction
d’adrénaline à l’agent anesthésique doit être évitée afin de ne pas compromettre la
vascularisation locale déjà affectée.
La vascularisation est appréciée par le saignement provoqué au passage des compresses
ou en piquant avec une aiguille fine. Les parties dévascularisées doivent être excisées, puis
le lambeau est repositionné.
La fermeture est l’étape délicate du soin car la peau fine tend à se déchirer à la moindre
tension. Il est préférable dans ce cas de multiplier les points simples, sans tension.
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 Si la plaie ne peut pas être suturée sans tension, il est préférable d’envisager une greffe
cutanée secondaire après une cicatrisation initialement dirigée.
Les sutures adhésives ne sont pas recommandées car leur décollement lors de
manipulations ou de réfection de pansement risque de mobiliser le lambeau et perturber la
fragile cicatrisation.
Un pansement simple, légèrement compressif, composé de compresses et de gazes, d’un
corps gras neutre et d’une bande élastique, recouvre ensuite la plaie suturée.
Celui-ci est refait tous les jours ou tous les deux jours en recherchant un hématome ou une
surinfection.

4.3.3 Prise en charge des plaies chez le patient non compliant

L'absence de collaboration du patient va du simple refus à l'attitude agressive. Le médecin
urgentiste doit apporter l'apaisement, la compréhension et s'adapter à la situation tout en
la dédramatisant.
Une démarche étiologique doit être entreprise recherchant les antécédents, le mode de
survenue, l'évolution et la ou les causes déclenchantes (attente, intoxication, garde à vue).
Deux sous-groupes sont individualisés : les patients responsables de leurs actes et ceux qui
ne le sont pas.

ƒ les patients responsables de leurs actes

Une impatience, un manque d'information ou une incompréhension seront levés par le
dialogue et la négociation. Tout doit être mis en œuvre pour obtenir le consentement du
patient. En cas de refus, une attestation de refus de soin ou d’hospitalisation sera signée
par le patient, le médecin ainsi qu’un témoin proche du patient et un membre du
personnel. En tout état de cause, la « sortie contre avis médical » ne dispense en rien de la
remise d’informations, de certificat et d’ordonnances pour une cicatrisation dirigée. Des
conseils de surveillance seront prodigués.

ƒ les patients non responsables de leurs actes

Une étiologie organique doit être recherchée :

- intoxications
- troubles neuro-psychiatriques.

Un patient en état d'ébriété peut souvent être suturé aux urgences sous anesthésie locale
(l'anesthésie locale renforçant l'analgésie liée à l'intoxication éthylique)
Dans le cas contraire, le patient ne sera pris en charge qu'après dégrisement sous
surveillance médicale.
Une contention chimique et physique peut être nécessaire (recommandation de la SFMU sur
l’agitation)
Une fois le patient suffisamment compliant, les méthodes de suture rapide seront
privilégiées (agrafes en dehors des plaies du visage).

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 QUESTION 5 : QUELLES SONT LES ORIENTATIONS APRES LES URGENCES ?

5.1. Quels sont les critères d’hospitalisation ?

Actuellement il n’existe aucun essai clinique, contrôlé, randomisé, ni d’avis d’expert permettant de
codifier de façon simple les critères d’hospitalisation pour la prise en charge d’une plaie. Les
caractéristiques suivantes, révélatrices de critères de gravité, imposent au médecin examinateur
d’envisager une hospitalisation :
• Lésions articulaires, tendineuses ou vasculo-nerveuses
• Syndrome infectieux systémique
• Infection loco-régionale , extensive ou locale non contrôlée par l’antibiothérapie
• Morsures complexes
• Plaies par injection sous pression
• Plaies pénétrantes
• Plaies peri-orificielles
• Plaies par laminage

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 ARBRE DECISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE PLAIE

plaie

Signes de gravité
(A,B,C,D,E)

Non oui

Critères spécifiques de S.A.U.V. BLOC

gravité*

Non
oui

Hospitalisation en
Gravité en fonction de la
Avis spécialisé service spécialisé
localisation

Non

U.H.C.D
Etat morbide A apprécier au
Diabète, immunodépression, âge, obésité, cas par cas.
Contexte socio-économique oui

Non
Consultation de
post-urgence
Ordonnances
SORTIE Conseils
Certificats Suivi ambulatoire
R.D.V. IDE
Médecin généraliste
Spécialiste

* Critères spécifiques de gravité

Lésions articulaires, tendineuses ou vasculo-nerveuses
Syndrome infectieux systémique
Infection locorégionale, extensive ou locale non contrôlée par antibiothérapie
Morsures complexes
Plaies par injection sous pression
Plaies pénétrantes
Plaies orificielles

5.2. Quelle filière de soins externes à mettre en place ?

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La suite de la prise en charge d’un blessé en aval d’une structure d’urgences est effectuée par le
médecin généraliste, une infirmière libérale ou par la structure initiale. Le recours à des soins
d’urgence n’implique pas un suivi systématique.
La poursuite de la prise en charge, lorsqu’elle est nécessaire, doit faire l’objet d’une coordination
entre les différents acteurs de la filière de soins.
L’établissement d’une fiche de conseils remise au patient est indispensable. Il est souhaitable de
réaliser des photos des lésions initiales et après réparation (plaies complexes, profondes,
inesthétiques…). Ces images sont consignées dans le dossier médical et éventuellement transmises
au médecin traitant. Il est possible de remettre l’ensemble des documents au patient à sa
demande.
Un blessé doit sortir du service des urgences en possession de la fiche de conseils de surveillance,
d’une ordonnance, d’une prescription de soins infirmiers, si nécessaire d’un arrêt de travail, d’un
certificat d’accident de travail, d’un certificat descriptif initial des lésions et de dispenses.
Les soins infirmiers des plaies aiguës concernent :
• La réfection du pansement (lavage, antiseptique éventuel)
• La surveillance de l’évolution favorable de la cicatrisation et la détection des signes précoces
d’infection nécessitant un recours médical
• l’ablation des matériels de fermeture des plaies

En cours de cicatrisation, il faut privilégier la polyvidone iodée (P.V.P) ou la chlorhexidine qui

présentent un fort pouvoir bactéricide et antifongique.
Concernant les instruments de soins, le matériel doit être stérile qu’il s’agisse de plaies fermées ou
laissées ouvertes. L’utilisation de kits stériles permet de diminuer les risques de sur contamination,
mais leur coût est élevé et leur qualité inégale.

• Port des gants lors d’un soin :

ƒ ablation du pansement souillé avec une paire de gants non stérile.
ƒ lavage des mains par savon doux puis friction par solution hydro alcoolique.
ƒ réalisation des soins avec des gants stériles ou avec des instruments stérilisés

• Modalités de réalisation des pansements :

La réalisation d’un pansement a plusieurs objectifs.
ƒ Protection mécanique
ƒ Protection solaire
ƒ Contrôle de l’exsudat
ƒ Protection vis à vis des agents pathogènes extérieurs
ƒ Aide à la cicatrisation.
La périodicité dépend de l’état initial de la plaie, et de son évolutivité.
Pour les plaies superficielles, fermées en première intention, au niveau du visage, l’application de
produits gras comme la vaseline est effectuée immédiatement après la suture et de façon
pluriquotidienne. Il n’y pas d’intérêt à maintenir un pansement au-delà de 48 heures, sauf pour
protéger la plaie des agressions mécaniques.

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Des massages biquotidiens de la cicatrice, effectués sans frottements, peuvent débuter à la 4ème
semaine dans le souci de diminuer les adhérences cicatricielles.

Le [Link] Ouest propose une grille d’utilisation des pansements disponibles dans la prise en charge
des plaies aiguës

plaies plaies plaies périodicité

Plaies plaies épider plaies mal
hémor- bourgeon bourgeon des
anfractueuses exsudatives misation odorantes
ragiques nantes excessif pansements

pate ou
hydrocolloides X X 3 à 7jours
poudre
1J
alginates mêche X X détersion
puis 2 à 3 J

hydrogel X X 2 à 3 jours

hydro
X X X X 3 à 5 jours
cellulaires

hydrofibres mêche X 3 à 5 jours

tulle 48h
pansements
X X
gras interface
4/5 jours
detersion
pansements
plaies 3 jours
charbon
infectées
nitrate
crayon X 2 à 3 jours
d'argent

Les pansements à l’acide hyaluronique, avec activité anti-protéase, les facteurs de croissance,
sont écartés des soins de première intention notamment pour leur coût élevé.

• Ablation des fils chez l’enfant

Localisation de la plaie Durée

Visage 5 jours ou minimun 3 jours puis bandes
adhésives
Mains 5 à 7 jours
Plaies péri - articulaires 7 à 10 jours
Autres plaies Environ 7 jours puis bandes adhésives
Surjets intra-dermiques 10 à 14 jours (sous bandes adhésives)

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• Ablation des fils chez l’adulte

Localisation de la plaie Durée proposée

Visage 5 jours (sauf paupières 3jours)

Cou 10 à 14 jours

Oreille 10 à 14 jours

Scalp 6 à 8 jours

Tronc 15 à 21 jours

Main face dorsale 10 à 14 jours

Main Face palmaire 14 jours

Membre inférieur 15 à 21 jours

Pied 12 à 14 jours

Pénis 8 à 10 jours

Membre supérieur 12 à 14 jours

5.3. Quelles sont les complications à court et à moyen terme ?

Les préoccupations majeures sont la prévention du risque infectieux et les séquelles fonctionnelles
et esthétiques.
Le risque infectieux est le critère prédominant mais ne nécessite pas systématiquement une
antibiothérapie « préemptive ». Il est donc nécessaire d’effectuer une convocation précoce. Pour
les morsures, une consultation à 24 heures est recommandée [Grade A]. Pour les autres plaies à
haut risque infectieux (souillées, contuses), un nouvel examen entre 48 et 72 heures est préconisé.
[Grade A]. Dans le cas particulier d’une plaie drainée, l’ablation du matériel est effectuée par le
médecin ayant réalisé l’acte initial ou par le médecin traitant à la 48ème heure.

• Les germes en cause :

Les germes en cause sont avant tout les Cocci à Gram positif (staphylocoques, streptocoques).
Viennent ensuite les bacilles à Gram négatif, les entérobactéries et beaucoup plus rarement les
anaérobies. Il faut distinguer la colonisation, phénomène naturel participant au mécanisme de
cicatrisation, de l’infection.

• Pathogénie :
On distingue deux types d’infections :
ƒ Les infections primitives qui font suite à une inoculation septique sans traumatisme dévitalisant.
Elles comportent :
- la phase inflammatoire (chaleur, rougeur, douleur, tuméfaction) relevant du traitement
médical (soins locaux et antibiothérapie)
- la nécrose et l’abcédation qui imposent un geste chirurgical.

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 ƒ Les infections secondaires font suite à un traumatisme à l’origine d’une dévitalisation.
La prévention des infections dépend du traitement initial dont les deux phases
essentielles sont le lavage et le parage.

• Les complications loco-régionales

Elles dépendent essentiellement du terrain.

Quatre complications graves sont à retenir :

ƒ la fasciite nécrosante (Streptococcus pyogenes) qui représente une infection rare,

mais d’évolution rapide et potentiellement dramatique.
ƒ la gangrène gazeuse fait suite à l’infection d’une plaie par une bactérie anaérobie
(Clostridium perfringens)
ƒ l’ostéite et l’ostéomyélite sont des infections de diagnostic tardif et nécessitent un
traitement antibiotique prolongé
ƒ l’arthrite infectieuse doit être recherchée systématiquement devant toute plaie en
regard d’une articulation ou du cul de sac synovial (coude, genou)

• Les principales maladies d’inoculation :

ƒ Pateurellose humaine (Pasteurella Multocida)

La contamination humaine se fait par morsure ou griffure animale voire par piqûre végétale. Après un
incubation courte (entre 3 et 6 heures et toujours inférieure à 24 heures), la plaie devient oedématiée,
inflammatoire avec un écoulement de sérosités, de pus ou de sang et est très douloureuse.
ƒ Rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae)
Maladie à rechercher chez les bouchers, pêcheurs, cuisiniers, employés d’abattoirs ; Elle fait suite à une
plaie par un os de porc, de mouton ou une arête de poisson ou de crustacé.

• Les complications générales

Toute plaie peut être une porte d’entrée pour une localisation septique à distance secondaire à une
bactériémie.

• Les complications fonctionnelles

Des lésions méconnues peuvent se manifester secondairement : nerveuses ou tendineuses.

• Les complications esthétiques

Elles doivent faire l’objet d’une consultation spécialisée à partir de la sixième semaine devant une
cicatrice disgracieuse de type hypertrophique ou chéloïdienne dont l’éventualité doit être signalée
au patient. Chez l’enfant, il faut parfois attendre 3 années d’évolution pour obtenir un aspect
définitif.

5.4. Quels sont les certificats et documents à remettre au patient ?

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Le patient doit bénéficier d’une information éclairée à la sortie. Il doit être prévenu des
complications éventuelles et doit pouvoir contacter rapidement une personne référente en cas de
problème. Il est impératif de garder, dans son dossier médical, la trace de cette information.

• A la suite d’une prise en charge d’une plaie une fiche de conseils est remise au patient (Annexe
4)
• Sur l’ordonnance de sortie, doivent figurer des antalgiques, du sérum physiologique en dosette,
un antiseptique selon la plaie, des compresses stériles, du ruban adhésif ou des bandes pour le
maintien des compresses, une pommade grasse, un complément de sutures adhésives si
besoin.

• La prescription de soins infirmiers doit mentionner la périodicité des pansements à réaliser, les
produits à employer, la date d’ablation du matériel de fermeture, et les coordonnées de la
personne à contacter en cas de troubles locaux ou généraux.

• Certificats
ƒ Le certificat descriptif des lésions comportant éventuellement l’ITT
(incapacité totale de travail). 40% des blessés nécessiteraient l’établissement
de ce document.
ƒ Le certificat d’arrêt de travail
ƒ le certificat initial d’accident du travail
ƒ les dispenses d’activité sportive ou manuelles

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 FICHE SPECIFIQUE DE PRISE EN CHARGE DES PLAIES PAR L’IOA étiquette

RECUEIL DES ELEMENTS ANAMNESTIQUES

DATE : …………………………………… LOCALISATION DE LA PLAIE :

HEURE : …………………………………… ………………………………………………
………………………………………………
MECANISMES DE SURVENUE : ASPECT DE LA PLAIE :
……………………………………………… ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
AGENT CAUSAL :
………………………………………………

DELAI DEPUIS LE TRAUMATISME :

.......................................................................

Antécédents : ………………………………. Ordonnance du patient :

………………………………………………………… Oui Non
Allergies : …………………………………..
………………………………………………………… Traitements personnels :
VAT : oui date…………. non ……………………………………………….
……………………………………………….

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

0 5 10
EVA INITIALE ………………………………………

REEVALUATION……………………………………

ANTALGIQUE(S) ADMINISTRE(S) (et heure) : ………………………………………………………

TRAITEMENTS AUTRES SOINS IMMEDIATS

(heures)
………………………………………………. LAVAGE DE LA PLAIE
………………………………………………. oui non
……………………………………………….
PANSEMENT
oui non

CONSTANTES DEGRE DURGENCE

HEURE
P.A. P1 P2 P3 P4
Pouls
Température
SpO2
F.R.
Pâleur ORIENTATION
Sueurs salle d’accueil des urgences vitales
Marbrures salle de soins
Conscience salle de tri
Pouls sur MS ou MI salle d’attente adultes
salle d’attente enfants
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Nom de l’IOA……………….

Signature
 Annexe 2 : les sutures

les sutures adhésives

surjet passé

point simple
agrafe

point de Blair-Donati
point inversé

point d’angle
point en X

surjet simple
 Grandes lignes de la prise en charge ATLS®

étape item but éléments cliniques Traitement examens complémentaires

manœuvres critère d'application examens complémentaires critère d'application
assure l’oxygénation , la perméabilité des
O2 12l/min
A « airways » voies aériennes et la protection fiable du
collier rigide
tous les cas
rachis cervical
aspiration oro-pharyngée,
selon la situation
subluxation mandibulaire,
clinique
intubation orotrachéale
inspection: ampliation du thorax, symétrie,
évalue et traite les lésions pleuro- recherche des plaies hémorragiques , les
compression des plaies
B « breathing » pulmonaires mettant (potentiellement) en jeusignes de contusion pariétale et la
hémorragiques
tous les cas
le pronostic vital : turgescence jugulaire (pneumothorax sous
tension ou tamponnade).

L’auscultationse limite à rechercher le

murmure vésiculaire et une éventuelle si instablité
exsufflation, drainage
asymétrie (hémo / pneumothorax). Cette hémodynamique et
thoracique
asymétrie justifie un drainage thoracique avan asymétrie auscultatoire
même la radiographie du thorax
la palpationrecherche un emphysème sous
détresse respiratoire,
cutané (pneumothorax), des crépitations intubation orotrachéale,
instabilité
osseuses (fractures de côtes) et une fausse drainage
hémodynamique
mobilité (volet costal).

C « circulation » évalue et traite le choc hémorragique :

mise en place de 2 caths longs
de gros calibre et
échantillonnage sanguin, tous les cas d'
recherche des signes cliniques de choc perfusion d’un bolus de 2l de instabilité
cristalloïdes chauffés et hémodynamique
évaluation de l’évolution de
l’index de choc .

drainage thoracique, tous les cas d'

recherche de la source hémorragique : éventuellement thoracotomie instabilité thorax : radiographie standard tous les cas
urgente d'hémostase hémodynamique

tous les cas d'

laparotomie pour hémostase instabilité abdomen : FAST (Focused abdominal tous les cas d' instabilité
immédiate hémodynamique avec Sonography for Trauma) hémodynamique
FAST +

tous les cas d' instabilité

ceinture pelvienne fausse mobilité radiographie standard du bassin de face hémodynamique et suspicion de fracture
pelvienne

compression ou suture
tous les cas de plaies perforantes
provisoire des plaies tous les cas Tomodensitométrie à double contraste
avérées
hémorragique

évalue sommairement le système nerveux

D « disability » central :
Score de Glasgow, état et réactivité pupillaire .

« exposure + prevention of
E hypothermia » recensement de
toutes les lésions présentes et
prévention de l’ hypothermie.
 Annexe 4 : Fiche de conseils

Madame, Monsieur,

Vous avez été victime le ………………………………... d’une plaie ayant bénéficié de :

……….points de suture
……… agrafes,
pose de crins ou drain,
suture par sutures adhésives,
traitement par colle

SUITES DES SOINS A REALISER PAR

par le médecin traitant
par l’infirmière libérale
à la consultation de pansement du service……………………..

SOINS LOCAUX
Laisser à l’air libre
le pansement prescrit est à renouveler tous les ……………jours
recouvrir d’une compresse simple

ABLATION DES FILS, DRAINS, AGRAFES

par le médecin traitant
par l’infirmière libérale
à la consultation de pansement du service……………………..
RDV le …………………..

CONSEILS
• Douche possible à compter du …………..
• Surélever le membre atteint dès que possible
• Protéger la plaie des frottements
• Massages sans frottement à débuter dès la quatrième semaine
• Protéger la cicatrice du soleil

CONSULTER DE NOUVEAU DES L’APPARITION D’UN DES SIGNES SUIVANTS

rougeur,
douleur anormale,
coloration anormale de la plaie ou des extrémités
écoulement de sang, de liquide, de pus,
gonflement,
fièvre, frissons
ouverture de la plaie,
odeur désagréable,
crépitation (bruit de pas dans la neige).

Vous avez été pris en charge par le Dr ……………….

Pour tout renseignement contacter : ………………...