Purpuras thrombotiques
thrombocytopéniques (PTT)
Objectifs
1. Définir les PTT
2. Décrire la physiopathologie des PTT
3. Décrire 3 signes cliniques des PTT
4. Enumérer 4 étiologies des PTT
5. Enoncer les principes des traitement
2
Plan
Introduction
1. Généralités
2. Diagnostic
3. Traitement
Conclusion
3
Introduction
▪ PTT encore appelé maladie de Moschcowitz du nom de
l’auteur qui l’a décrit pour la 1ère fois Eric Moschcowitz, est une
maladie rare mais potentiellement mortelle liée à la défaillance
multiviscérale qu’elle occasionne
4
1. Généralités
1.1. Définition
PPT est une forme particulière des microangiopathies (MAT)
thrombotiques caractérisé par des lésions thrombotiques
microvasculaires généralisées responsable de la survenue d’une
anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie profonde, une
souffrance d’un ou plusieurs organes.
Il est lié à un déficit en <<a desintegrin and metalloprotéase with
thrombospodin type I repeats 13 (ADAMTS 13)>>
5
1. Généralités
1.1. Définition
On distingue:
▪ PTT acquis (95%) : secondaire maladie auto-immune surtout
et idiopathique
▪ PTT congénital : défaut de synthèse ADAMTS 13
6
1. Généralités
1.2. Intérêt
▪ Epidémiologique
• Prévalence 13 cas/1000000/an, Mariotte France
• Afrique 6,7 cas/an Jerbi Tunisie
• Sexe féminine
▪ Diagnostique : étiologique/ techniques immunologique et biologie
moléculaire
▪ Pronostique : vital mis en jeu
▪ Thérapeutique : nouveaux traitements (Bortezomib, Caplacizumab)
7
1. Généralités
1.3. Rappels Haut
Gauche
Figure 1 : hémostase primaire 8
1. Généralités
1.4. Rappels
FvW : produit par cellules
Endothéliales et mégacaryocytes
gène FvW (chromosome 12)
Comporte plusieurs sous
domaines
Figure 2 : Facteur Willebrand
9
1. Généralités
1.3. Rappels
ADAMTS13
Figure 2 : Facteur von Willebrand 10
1. Généralités
11
1.4. Pathogénie et physiopathologie
➢ Mécanismes PTT Adhésion et
agrégation
Facteur génétique Défaut de clivage
plaquettaire
ADAMTS13 (mutation) multimètre FW
spontanées
Facteurs exogènes:
Ac anti ADAMTS13
Formation clou
plaquettaire
Formation
microthrombi
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Formation Souffrance
microthrombi endothéliale
circulation
Cytokines Fièvre
Déficit
Microthrombi Hémorragie
plaquette
Écrasement
Poumon
GR caillot cerveau
reins cœur
Anémie
hémolytique Détresse Déficit Douleur
Dépôt de microthrombi
mécanique R moteur oligurie thoracique altère les organes
→Défaillance
Physiopathologie multiviscérale
13
2. Diagnostic
2.1. Positif
CDD
• Signes thrombotiques : vertiges, acouphènes
• Signes d’anémie: asthénie
• Signes hémorragiques : purpura,
14
2. Diagnostic
Tableau classique : 5 signes cardinaux
• Thrombopénie,
• Anémie hémolytique,
• Troubles neurologiques fluctuants,
• Fièvre 40 % Amorosi
• Insuffisance rénale
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2. Diagnostic
Signes cliniques
Fièvre
Syndrome anémique
• Neurosensoriels : céphalées, vertiges, acouphènes,
dyspnée, palpitation
• Cutanéomuqueux : pâleur,
• Atteinte viscérale : tachycardie, souffle anorganique
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2. Diagnostic
Syndrome hémorragique
• Cutané : purpura pétéchie, ecchymose
• muqueux : épistaxis, gingivorragie, métrorragies, sous
conjonctival, hématurie
• Atteinte viscérale : rétinienne fond d’oeil
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2. Diagnostic
Signes thrombotiques
Syndrome neurologique : troubles centraux,
• Céphalées, confusion, crampes, troubles vision,
• Ataxie, dysarthrie, aphasie, hémiplégie ou hémiparésie,
crises convulsives, obnubilation, coma
• Syndrome pyramidal
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2. Diagnostic
Signes thrombotiques
Syndrome rénal,
• Oligurie, anurie, hématurie
Syndrome respiratoire
• Douleur thoracique, polypnée ou bradypnée
• Tirage intercostal
Evolution poussée, rémission
19
2. Diagnostic
Signes thrombotiques
Syndrome abdominal,
• Douleur, vomissement, constipation
• Ballonnement, arrêt matière des gaz,
Evolution poussée, rémission
20
2. Diagnostic
Signes biologiques
Hémogramme
• GR, anémie, Hb (12; 13 g/dl)
normocytaire VGM : 80 -100 fl
normochrome, CCMH : 32 – 36g/dl
régénérative, réticulocytes 120 G/l
• Plaquettes, thrombopénie, <150 G/l
• GB, polynucléose neutrophile, PNN >7 G/l
21
Figure 3: Frottis schizocytes, cytologie sanguin
22
2. Diagnostic
Biochimie
• LDH augmentée
• Hyperbilirubinémie libre
• Hypersidérémie
• Haptoglobine abaissée
Test à l’antiglobuline négatif
→Anémie hémolytique mécanique avec schizocytes
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2. Diagnostic
Hémostase
• Primaire
-TS Yvi incision : > 8min (4 – 8)
- PFA100 : > 160 sec (80 -160)
• Coagulation : TP, TCA, fibrinogène normaux
• Fibrinolyse : Ddimères parfois élevés
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2. Diagnostic
• Évaluation des défaillances d’organes:
• Ionogramme sanguin et urinaire
• Protéinurie des 24h
• Créatininémie élevée
• Troponines
• Bilan hépatique
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2. Diagnostic
Exploration ADAMT13
• Mesure activité ADAMTS13: dosage fonctionnel (50-
150%) diminué
• Auto –Ac anti ADAMTS13
• Séquençage gène (mutation R1060W)
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Résumé
Syndrome anémique, hémorragique, thrombotique
Hémogramme : ANNR, schizocytes
Stigmate hémolyse
Hémostase primaire perturbé,
Coagulation normale
Activité ADAMTS 13 diminuée
27
2. Diagnostic
2.2. Gravité : évolution par poussée rémission mais certains
s’épisodes peuvent être graves :
• Douleur thoracique brutale, irradiant vers bras G, dos,
mâchoire, malaise, détresse respiratoire : IDM
• Douleur thoracique intense + détresse respiratoire = EB
• AVC : obnubilation, agitation, coma
• Anurie
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2. Diagnostic
2.2. Gravité :
• Association atteinte organique multiple
• IDM + AVC + hémorragie
• Extrême urgence
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2. Diagnostic
3.2. Différentiel
Devant anémie hémolytique mécanique + thrombi
SHU Syndrome CIVD
antiphospholipides
Contexte Enfant Maladies auto- Pathologie sous
immunes jacente
Clinique Post infectieux E coli Thrombi + Défaillance
Diarrhée, HTA saignement multiviscérale
paraclinique Entérobactéries Hémostase primaire Ddimères +PLq,
sécrétrices de toxine normal fibrinogène TQ
Anomalies Score Sapporo
coagulation et
fibrinolyse 30
2. Diagnostic
2.3. Etiologique
➢ Enquête
L’interrogatoire
Age du patient, début brutal, progressif, fièvre , oligurie, HTA,
prise médicamenteuse, antécédents infection virale, néoplasie,
greffe CSH, antécédents familiaux, notion d’épisode similaire, la
périodicité, évolution
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3. Diagnostic
Examen clinique
• Fièvre, HTA, pâleur
• Syndrome anémique, hémorragique
• Syndrome tumoral
• Syndrome respiratoire
• Signes neurologiques, rénaux
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3. Diagnostic
Bilan paraclinique
• Hémogramme , hémolyse, bilan d hémostase
• Dosage et activité ADAMTS 13, dosage Ac anti ADAMTS 13,
Beta HCG, dosage des compléments C3C4
• Sérologie VIH, EBV, CMV, hépatite B, C
• Biopsie rénale
• Biologie moléculaire
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3. Diagnostic
Etiologies : acquises (95%) ou congénitales
➢ Acquises : auto-immunes
• Adulte jeune 30 – 40 ans, femme++ sex-ratio H/F = 2/3
• Sujet Afrique nord plus exposé Coppo
• Auto-AC (IgG) anti-ADAMTS 13
- Neutralisant : inhibition site catalytique et
- Non neutralisant : accélération clairance ADAMTS13
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3. Diagnostic
➢ Acquises : maladies auto-immunes
• Secondaire contexte particulier:
- Lupus disséminé ou autre connectivite
- Ac anti nucléaires 50%
- Cancers
• Idiopathique
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3. Diagnostic
➢ PTT + Grossesse
• Représente 10 - 30% des PTT
• Première manifestation maladie
• Survient au dernier trimestre, post partum
• Déficit sévère ADAMTS13
• Pronostic mauvais
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3. Diagnostic
➢PTT + VIH
• Apparition brutale
• Déficit immunitaire modéré
• Peu ATCD infection opportuniste
• Déficit ADAMTS 13 sévère
• Sérologie VIH
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3. Diagnostic
➢ PTT + Médicaments : ticlopidine, clopidogel
• Survient 3 à 14 jours après la prise médicament
• Toxicité endothélium
• Ac inhibent ADAMTS 13
• Pronostic bon
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3. Diagnostic
➢ Génétique : syndrome Upshaw-Schulman:
• Autosomique récessive mutation biallélique gène ADAMT13 :
• Révélation avant 10 ans
• Révélation tardive (pendant grossesse)
• Biologie moléculaire : mutation R1060W
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2. Résumé
Positif : 5 signes cardinaux + activité ADAMTS 13 diminué
Différentiel : SHU, SAPL, CIVD
Etiologique :
Acquise : secondaire ou idiopathique
Congénital (précoce, tardive)
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3. Traitement
3.1. But
• Obtenir guérison
• Améliorer confort
• Traiter étiologie
• Prévenir et traiter complications
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3. Traitement
Bilan préthérapeutique
• Rénal : urée, créatinine
• Cardiaque : ECG, échocardiographie doppler
• Hépatique : ASAT/ALAT, GGT,PAL
• Métabolique / ionogramme sanguin
• Viral
• Groupage sg/RH, HLA
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3. Traitement
Moyens non spécifiques
Produits Présentation Effets adverses
CGR 80, 180, 250, 350ml Immunologiques,
800ml iv infectieuses
Acide acétyle 100mg cp, sachet Saignement,
salicylique 100mg/J gastrique
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3. Traitement
Moyens spécifiques
Produits Présentation Effets adverses
Plasmaphérèse Immunologiques,
infectieuses
PFC 20 ml/kg
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3. Traitement
Moyens spécifiques
Chimiothérapie
produits Présentation durée Effets adverses
Cyclophosphamide 50, 500, 1000 mg variable Cystite hémorragique
1,5mg/kg
Vincristine 1,2mg iv variable cytopénies
1,4mg/kg
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3. Traitement
Moyens spécifiques
Immunosuppresseurs
produits Présentation durée Effets adverses
Prednisone 20 mg cp variable Gastrite, obésité,
1,5mg/kg diabète, HTA
Cyclosporine mg cp variable cytopénies
mg/kg
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3. Traitement
Moyens spécifiques
Immunothérapie
produits Présentation durée Effets adverses
Immunoglobulines 0,4g/kg/j iv 5jours Fièvre rash
Rituximab 100, 500mg 4 semaines Syndrome cytokinique
375 mg/m2/sem
Caplacizumab 10 mg inj
10mg/j sc
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3. Traitement
Moyens spécifiques
Produits Présentati durée Effets adverses
on
Protéine ADAMTS13 20 -40 UI/j
recombinante
(rADAMTS13)
Allogreffe CSH
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3. Traitement
Moyens spécifiques
• Splénectomie
• Epuration extrarénale dialyse
• Extraction du fœtus
• Antirétroviraux, antibiothérapie
• Chimiothérapie
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3. Traitement
3.3. Indications
▪ PTT acquis (immunologique)
• Plasmaphérèse + corticothérapie
• Caplacizumab
• +/- vincristine ou rituximab
• Culot globulaire si anémie sévère
50
3. Traitement
▪ PTT grossesse
Plasmaphérèse
Extraction du fœtus en urgence
▪ PTT VIH
• Plasmaphérèse
• Antirétroviraux
▪ PTT cancer
Chimiothérapie
51
3. Traitement
3.3. Indications
▪ PTT génétique
• Transfusion PFC
• Protéine ADAMTS13 recombinante (rADAMTS13)
• Culot globulaire si anémie
• Greffe CSH (épisodes récurrents de gravité)
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3. Traitement
3.4. Surveillance/résultats
▪ Clinique
• Etat de conscience
• Température, PA
• Diurèse
• Signes neurologiques
53
3. Traitement
3.4. Surveillance/résultats
▪ Paraclinique
• Hémogramme
• Créatinine, DFG
• Schizocytes
• Hémolyse
• LDH
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3. Traitement
3.4. Surveillance/résultats
▪ Echanges plasmatiques (EP),
▪ Immunosuppresseurs,
▪ 70 à 80 %
▪ survie sans séquelle Bell et Rock
55
Conclusion
▪ PTT formes particulières MAT, rares, graves
▪ Signes 5 cardinaux, thrombose et risque hémorragique,
insuffisance rénale, anémie hémolytique, neurologique
▪ Diagnostic et PEC précoce activité ADAMTS 13
▪ Secondaire ou congénital
▪ Plasmaphérèse et nouveaux médicaments amélioré pronostic
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