La leucémie lymphoïde chronique

Pr Abderrahim RAISSI
Cours de 4e année de Médecine
Faculté de Médecine-UPM
Année 2025-2026

1
Introduction

Définition
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est :
une prolifération lymphoïde B monoclonale responsable
d'une infiltration de la moelle, des ganglions et du sang par
de petits lymphocytes matures.

2
• Intéret de la question:

• Pathologie fréquente
• Diagnostic facile et codifié +++
• Enormes avancées diagnostiques et thérapeutiques

3
Objectifs du cours:

• Connaitre la définition de la leucémie lymphoïde chronique

• Enoncer les mécanismes physiopathologiques d’une leucémie
lymphoïde chronique
• Savoir établir le diagnostic positif d’une leucémie lymphoïde chronique
• Connaitre les diagnostics différentiels d’une leucémie lymphoïde
chronique
• Connaitre l’évolution d’une leucémie lymphoïde chronique
• Enoncer les principes du traitement d’une leucémie lymphoïde
chronique

4
Vignette clinique:

• Patient de 70 ans
• Masse cervicale évoluant depuis 6 mois
• A l’examen : bon état général, polyadénopathies cervicales,
axillaire et inguinales bilatérales et symétriques, non
compressives. Splénomégalie de 12 cm.
• Reste de l'examen sans anomalie

Quel examen demander en premier ?

5
Vignette clinique:

A l’hémogramme:
• Hb : 15g/dl VGM 85
• GB: 76 000 /mm3
• PNN: 4000/ mm3
• Lc : 70 000/ mm3
• Pq: 80 000/l
Frottis sanguin : Lymphocytose monomorphe, faite de
lymphocytes de petite taille avec de nombreux ombres de
Gumprecht.

6
Introduction

• La LLC est la leucémie la plus fréquente de l’adulte

• 12% des hémopathies malignes.
• Maladie du sujet âgé ( Moyenne d’âge 71 ans)
• Pas de LLC chez l’enfant !!
• Rare avant 60 ans
• Plus d’hommes que de femmes
• 80% des patients sont asymptomatiques au diagnostic:
hyperlymphocytose isolée

7
Physiopathologie:

8
 Physiopathologie:

LLC: Anomalies genétiques clonales

9
II. Physiopathologie

10
 Etude clinique

1. Circonstances de découverte:

- Fortuite +++ (hémogramme montrant une

hyperlymphocytose sanguine)

- Adénopathies superficielles, splénomégalie

- Complications infectieuses ou auto-immunes

11
 Etude clinique

2- Signes Cliniques:

- Adénopathies superficielles, classiquement bilatérales,

symétriques, indolores, mobiles et non compressives
- Splénomégalie, rarement une hépatomégalie
- Signes d’anémie ou de thrombopénie
- Conservation de l’état général

L’examen clinique devrait permettre de réaliser

un schéma daté du nombre, siège et taille des ADP

12
 Etude clinique

Devant toute polya-dénopathie

chronique chez un sujet âgé évoluant
dans un contexte de conservation de
l’état général : Une LLC doit être
évoquée réaliser un
hémogramme en premier

13
 Etude biologique

1. Hémogramme:

- Hb : Normale ou Diminué
- GB : Hyperleucocytose a prédominance lymphocytaire :
Ly ≥ 5000/mm3 (ou ≥ 5.109/l)
- Taux de plaquettes normale ou thrombopénie
- Dans 10% des cas : Anémie liée à une anémie hémolytique
auto-immune ou thrombopénie auto-immune
NB: Dans d’autres cas l’anémie et la thrombopénie peuvent
étre liés a l’infiltration médullaire par les lymphocytes

14
 Etude para-clinique

Frottis sanguin:
- Hyperlymphocytose monomorphe à petits lymphocytes
matures.
- Présence des noyaux nus appelés ombres de Gümprecht, très
évocateurs de LLC

15
 Etude biologique

b- Immunomarquage : Intérêt diagnostique majeur

Marqueur B : CD 19, CD20 (souvent faible), CD 23
Marqueur T : CD 5+
Immunoglobuline de surface : IgM et une chaîne légère : Kappa ou Lambda
(score de Matutes > 3)

c- Myélogramme :
Non nécessaire au diagnostic

d- Biopsie ostéo-médullaire :
Sans intérêt diagnostique

e- EPP : Hypogammaglobulinémie, parfois une Gammapathie monoclonale

16
 Autres examen complémentaires

a. Examen cytogénétiques et moléculaires : pronostic

b. Bilan radiologique (avant traitement) : Radio thorax,

Echo, +/- TDM : Adénopathies profonde

17
 Diagnostic positif

4. Critères diagnostiques:
Le diagnostic repose sur la présence d’au moins 5 G/L lymphocytes B
monotypiques sanguins ayant un aspect cytologique et des marqueurs
membranaires particuliers (score RMH ou Matutes) persistant plus de 3 mois.

Le Diagnostic est donc posé par:

• La NFS
• Le frottis sanguin
• L’immunophénotypage des lymphocytes sanguins

NB: La biopsie ganglionnaire/le myelogramme, la biopsie ostémédullaire: sont inutiles

dans le diagnostic de la LLC

18
 Diagnostic différentiel

A. Autres SLC de type B

Le Dc différentiel s’impose devant une
hyperleucocytose à lymphocytes B matures

1. Le lymphome à cellules du manteau (LCM) :

Le diagnostic à évoquer devant des lymphocytes B

monotypiques CD5+ et CD23– et un score de
Matutes <3

En plus du syndrome tumoral, le LCM présente

souvent une atteinte médullaire (80 %) et une
dissémination sanguine (50 à 80 %), avec une
hyperlymphocytose dans 30–50 % des cas.
La cellule classique du LCM est de taille moyenne
avec un noyau irrégulier.

Il existe une surexpression de la cycline D1 19

 Diagnostic différentiel

2. Le lymphome folliculaire :

Ce lymphome se présente avec une

infiltration médullaire fréquente (50 %), mais
l'envahissement sanguin, généralement
faible, ne concerne qu'environ 10 % des
patients.

Le frottis sanguin comporte de petites

cellules clivées, dites en « grain de café ».

Dans la majorité des cas, CD5 et CD23 sont

absents et la caractéristique
immunophénotypique majeure est
l'expression de CD10

20
 Diagnostic différentiel

3. La leucémie à tricholeucocytes :

Le tricholeucocyte est une cellule de

grande taille dont le cytoplasme étendu
présente de nombreuses projections
cytoplasmiques fines d'aspect chevelu.
Le score de Matutes est inférieur à 2, sans
CD5 ni CD23.

21
4. Le lymphome de la zone marginale:
Regroupe plusieurs entités :
le LZM splénique présente souvent un passage
sanguin, alors que le LZM ganglionnaire ou du
tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT)
dissémine rarement dans le sang. La population
lymphoïde est d'aspect hétérogène.
Les cellules lymphomateuses sont le plus souvent
négatives pour CD5, CD23 et le CD10.

5. La maladie de Waldenström:
Les cellules tumorales, en faible quantité dans le
sang, sont de petits lymphocytes à inflexion
plasmocytoïde, avec un noyau un peu excentré. Il
n'y a généralement pas d'expression de CD5,
CD23, CD10.

22
 Diagnostic différentiel
Classification phénotypique des SLP

23
 Diagnostic différentiel

Devant toute hyperlymphocytose chronique chez un

sujet âgé évoluant dans un contexte de conservation de
l’état général : Une LLC doit être évoquée
Immunophénotypage sur sang périphérique

24
 Diagnostic différentiel

B. Autres causes d'hyperlymphocytose :

• Leucémie aigue lymphoblastique

• Lymphocytoses aigues au cours des infections virales (mononucléose infectieuse) :
lymphocytes hyperbasophiles.
• Lymphocytose des infections bactériennes (tuberculose, coqueluche)
• Maladies auto-immunes
• Maladies inflammatoires chroniques (Crohn)
• Médicaments
• Stress
• Tabagisme
• Splénectomie...

25
 Classification :
Classification de Binet:
La première évaluation pronostique est déterminée par des critères liés à l’état
clinique et à l’hémogramme : c’est la classification pronostique de Binet, qui
distingue trois stades : A, B et C.

Une aire = un étage, uni ou bilatéral

26
 Facteurs pronostiques

1. Biologie standard:
• Temps de doublement lymphocytaire (TDL) < 6 mois
• LDH élevés
• b2-microglobuline élevée
• Test de coombs +
2. Immunophénotypage:
• CD23 élevé, surexpression CD38 , Zap70
3. l'analyse Cytogénétique et moléculaire
• LA délétion du 11q, la délétion 17p et/ou mutation TP53
• Les LLC avec IgVH non mutée

27
 Complications

1. Complications infectieuses:

• Les plus fréquentes++

• Première cause de morbidité et mortalité
• Elles peuvent survenir à tout moment de l’évolution de
la maladie
• Elles sont plus fréquentes quand la maladie est avancée
ou en cours de traitement

28
 Complications

2. Complications auto-immunes:

2.1. Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) :

la plus fréquente (5 à 10 %), Une urgence médicale.

Le diagnostic repose sur :
• le caractère régénératif de l'anémie (réticulocytes élevés)
• l’élévation des lactodéshydrogénases (LDH), de la bilirubine indirecte
• l’effondrement de l’haptoglobine.
• Le test de Coombs est souvent positif

29
 Complications

2.2. Purpura thrombopénique immunologique (PTI):

• Moins fréquent (2 – 5%)

• AHAI et PTI peuvent être associés (syndrome d’Evans)

2.3. Autres:
• Erythroblastopénie et agranulocytose auto-immune
• Rares <1%.

30
 Complications

3. Le syndrome de Richter:

• Transformation de la LLC en lymphome diffus à grandes cellules ou

plus rarement en lymphome de Hodgkin

• Augmentation rapide de la taille des ADP, Apparition des signes

généraux (fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement) et d’une
altération de l’état général: la biopsie confirme le diagnostic

• Mauvais pronostic !

31
 Traitement

1. Objectifs:
• Rémission
• Qualité de vie

2. Moyens:
• Surveillance (Watch and Wait)
• Traitements symptomatiques
• Immuno-chimiothérapies
• Thérapies ciblées

32
 Traitement

3. Modalités thérapeutiques:
3.1. Traitement symptomatique :
• Infection :
• Antibiotique IV,
• Immunoglobuline IV si hypogammaglobulinémie et infections sévères
répétées,
• Vaccination (vaccin vivants proscrits)
• Corticothérapie si AHAI ou PTAI

3.2. Traitement spécifique :

• Les stades A: Surveillance +++
• Les stades C:
• Immuno-chimiothérapies
• Nouvelles thérapies
• Stade B : en fonction de l'importance du Sd tumoral et/ou présence de signes
généraux
33
 Traitement

a. Immunochimiothérapie:

• CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Prédnisone)+

Rituximab
• Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab (Ac monoclonal anti-CD20)
• Obinutuzumab (Ac monoclonal anti-CD20) + Chlorambucil

b. Nouvelles thérapies :
- Inhibiteurs de voie de signalisation du recepteur B (BCRi)
- Ibrutinib (inhibiteur BTK), acalabrutinib, zanubrutinib...
- Idélalisib (inhibiteur PI3K)
- Le vénétoclax (inhibiteur de Bcl-2)

34
 Conclusion

• Pathologie a caractére souvent indolent mais des formes

graves existent
• A évoquer devant toute adénopathie chronique chez un
sujet agé+++
• Réaliser un hémogramme avant la biopsie ganglionnaire !
• Diagnostic repose sur l’immunophénotypage sanguin
• Les avancées thérapeutiques ont amélioré la survie des
malades.

35