Hypertension portale
Citer la définition de l’hypertension portale
Énumérer les mécanismes responsables
Citer les complications de l’hypertension portale
INTRODUCTION
L’hypertension portale est définie par :
- gradient de pression entre le système porte et la
veine cave inférieure (VCI) > 5 mmHg
- une pression porte > 15mmHg
Conséquences :
ouverture de voies de dérivations
le sang porte est dévié vers la circulation systémique
sans passage hépatique
Principale complication :
l’hémorragie digestive par rupture de varices
(gradient Pr porto-cave > 12mmHg)
RAPPELS
1- histologique :
2- Vascularisation du foie
Efférente: unique
Afférente: double Veines centro-
VP: 70% lobulaires vers VSH
Art hépatique: 25% puis la VCI
3- Constitution de la veine porte:
4- territoire splanchnique:
5- Les anastomoses porto-caves:
Drainage par
azygos vers VCS Antérieur:
Reperméabilisation de la
Supérieur: œsophage V para-ombilicale CC
et estomac
VO et VG
Postérieur: shunt
Inférieur : rectum par spléno-rénal de la
veine mésentérique veine splénique via
inférieure des vaisseaux courts
gastriques
PHYSIOPATHOLOGIE
1- mécanismes :
3 éléments :
P : pression
R : résistance
D : débit
P=RXD
Résistance intra-hépatique
Débit splanchnique
- Augmentation du tonus vasculaire intra-hépatique
- État de vasoplégie systémique / vasodilatation
généralisée/ augmentation des débits sanguins
- Facteurs « physiques »
- Facteurs humoraux : endothéline – monoxyde d’azote
CC
Hémorragie
digestive
Syndrome
hépatorénal
Ascite
Flux hépatofuge Dilatation splénique
Classification hypertension
portale
ÉTIOLOGIES
A- HTP par bloc infra- hépatique
- Compression extrinsèques de la veine porte
- Envahissement de la veine porte
- Thrombose portale
- Malformation congénitale
B- HTP par bloc intra- hépatique:
* Cirrhose +++
- Fibrose mutilante du foie qui individualise des nodules de
régénération :
- Éthylique
- Post-hépatitique
- Biliaire - auto-immune - hémochromatose - maladie de wilson
Autres :
- Fibrose hépatique congénitale
- Hyperplasie nodulaire régénérative
- Sclérose hépato- portale
- Hépatite aiguë et chronique
- Sarcoidose - amylose
- schistosomiase hépatique
- Maladie veino-occlusive (Alcaloïdes de
pyrlzidines , RTH, … )
C- HTP par bloc supra-hépatique :
- Sd de Budd Chiari : obstruction des voies de retour veineux
hépatiques
- Obstacle sur la veine cave.
- Insuffisance cardiaque droite , péricardite constrictive.
ÉTUDE CLINIQUE
A - Circonstances de découverte:
- signe clinique évocateur d ’ Hypertension portale
- bilan d ’ une hépatopathie
- complications : hémorragie digestive
B - Examen clinique : recherche
- des signes d ’ Hypertension portale :
- Ascite
- Circulation collatérale de la paroi abdominale (tête de
Méduse , Syndrome de Cruveilhier Baumgarten)
- Splénomégalie
- Hépatomégalie ( bloc supra-hépatique )
- Signes en rapport avec l’étiologie
ÉTUDE PARACLINIQUE
1 - NFS : pancytopénie (hypersplénisme)
2 - Endoscopie digestive : varices
VO grade I VO grade II
VO grade III + signes rouges Varices gastriques
Gastropathie hypertensive
3 - Echographie abdominale :
- Signe d ’ HTP (inconstants)
- Dilatation du tronc porte : >15 mm
- Dérivations porto-cave
- Splénomégalie , ascite
- Paroi vésiculaire épaissie
Doppler : - Flux porte ralenti – inversé
Étude des veines sus-hépatiques (recherche étiologique)
Diagnostic différentiel
Diagnostic étiologique
1- Interrogatoire :
- contexte
- antécédents –facteurs de risque
- mode d’installation de la maladie
2 - examen
COMPLICATIONS
1 - Hémorragies digestives extériorisées ou pas :
- rupture de Varices oesophagiennes, gastriques
- gastropathie d ’Hypertension portale
- varices rectales
2 – Ascite – infection du liquide d’ascite
3- Syndrome hépatorénal
4 - Encéphalopathie hépatique
TRAITEMENT
1-BUTS:
Améliorer la survie – la qualité de vie
Traiter l ’étiologie
Prévenir et traiter les complications
Moyens
Médicaux
Endoscopiques
Radiologiques
Chirurgicaux : Transplantation hépatique
2- Moyens et indications:
a - hémorragie digestive:
Remplissage si hypotension ou état de choc
Transfusion
Tamponnement par sonde de blackmore - Linton
Traitement vaso-actif
Somatostatine, terlipressine
Endoscopie : ligature, sclérose…
Prophylaxie secondaire par beta-bloquants
Tamponnement par sonde de Blackmore
b - ascite :
RSS + Repos
Les diurétiques (spironolactone, furosémide)
Ponction évacuatrice +/- remplissage vasculaire
Shunt porto- systémique intrahépatique
transjugulaire ( TIPS )
Dérivations porto-systémiques chirurgicales
Transplantation hépatique
TIPS : dérivation transjugulaire porto-
systémique
Conclusion
-Définition
-Clinique
-Révélation par complications +++
-Étiologies : multiples
-Traitement : préventif