Contraception

[Link] : Contexte et Rappels Obstétricaux

La période des suites de couches : C'est la période qui suit immédiatement la délivrance (le post-partum).

Criticité de cette période : La prof souligne que les suites de couches constituent une période critique, présentant de nombreux
risques de complications.

Types de complications post-partum mentionnées :

* Hémorragiques.

* Infectieuses.

* Thromboemboliques.

* Psychologiques.

* Mammaires.

* Autres complications mineures : Constipation, anémie, incontinence urinaire.

Lien avec la contraception : Durant cette période post-partum, il est crucial d'espacer les naissances, de planifier la vie familiale
et de programmer la prochaine grossesse. Pour ce faire, il faut des moyens spécifiques : c'est l'objectif de la contraception.

02.Définition de la Contraception

Étymologie : Le mot se divise en "Contra" (contre) et "ception" (conception). Il s'agit d'agir contre la conception, donc contre la
survenue d'une grossesse.

Définition médicale : C'est l'ensemble des moyens, des procédés et des techniques qui empêchent de manière temporaire et
réversible (en général) la survenue d'une grossesse.

[Link] Buts et Indications de la Contraception

La prof interroge les étudiants de manière interactive sur les objectifs de la contraception.

Planification familiale : S'inscrit dans le cadre des consultations prénatales et de la PMI (Protection Maternelle et Infantile),
incluant le dépistage et les conseils.

Espacement des naissances : Permettre à la femme de récupérer entre deux grossesses.

Programmation des grossesses (Indication médicale) : Très important pour les patientes souffrant de pathologies (GHR). Par
exemple, une femme hypertendue, diabétique ou cardiaque a besoin de programmer sa grossesse (ex: attendre 1 à 2 ans) pour
éviter des complications.

Prévention des grossesses non désirées : Éviter les grossesses non souhaitées permet d'éviter les avortements clandestins
(illégaux) et leurs graves complications, ainsi que les Interruptions Thérapeutiques de Grossesse (ITG/IVG).

Traitement substitutif / Indication thérapeutique : La contraception peut être utilisée à des fins médicales et non contraceptives
(ex: traitement des kystes ovariens, traitement de l'acné, ovaires polykystiques).

[Link] Critères d'une Contraception Idéale

Pour qu'un moyen contraceptif soit considéré comme idéal, il doit remplir quatre critères majeurs :

1. Efficacité : Il doit empêcher efficacement la grossesse.

2. Réversibilité : Contrairement aux méthodes définitives, la contraception doit être temporaire. Après l'arrêt du contraceptif (ex:
utilisation pendant 3 ou 5 ans), la fertilité doit revenir à la normale, généralement au bout d'un mois à un an maximum.

3. Innocuité : Signifie qu'il doit avoir le moins d'effets secondaires possible. On ne doit pas prescrire un médicament qui rendrait
la patiente malade (la balance bénéfice/risque doit être favorable).
4. Acceptabilité : La contraception est un choix. On n'oblige pas une femme à prendre un moyen précis. On lui présente les
différentes options, leurs contre-indications et leurs effets secondaires, et c'est elle qui choisit ce qu'elle accepte de tolérer (ex:
certaines refusent les pilules qui font grossir ou qui donnent des nausées).

[Link] et Mécanismes d'Action

Pour comprendre comment empêcher une grossesse, la prof rappelle les trois prérequis physiologiques (anatomiques,
histologiques et hormonaux) nécessaires à une grossesse :

* La Folliculogenèse et l'Ovulation : Il faut de bons follicules et une ovulation.

* La Fécondation : La rencontre du spermatozoïde et de l'ovule.

* La Nidation : L'implantation de l'œuf dans l'endomètre.

Comment agit la contraception ? Elle cible un ou plusieurs de ces trois niveaux :

Action Centrale (Blocage de l'ovulation) : La contraception exerce un rétrocontrôle (feedback) négatif qui bloque l'ovulation. On
parle d'action centrale.

Action Cervicale (Altération de la glaire) : Elle modifie la glaire cervicale pour la rendre hostile et infranchissable par les
spermatozoïdes, empêchant ainsi leur ascension et la fécondation.

Action Endométriale (Empêchement de la nidation) : Elle modifie l'endomètre (la muqueuse utérine), le rendant impropre et
inapte à recevoir et à nidifier l'œuf.

La prof précise que si l'on bloque l'un de ces trois mécanismes, la grossesse n'aura pas lieu.

06.Évaluation de l'Efficacité : L'Indice de Pearl

La prof explique comment mesurer objectivement l'efficacité d'un contraceptif.

Définition : L'Indice de Pearl est une étude épidémiologique qui évalue l'efficacité d'une méthode contraceptive.

Principe et Calcul : Il s'agit du nombre de grossesses accidentelles observées sur 100 femmes utilisant une méthode
contraceptive donnée pendant une durée d'un an.

Exemple donné en cours : On prend trois groupes (A, B, C) de 100 femmes chacun pendant un an. Le groupe A reçoit une
contraception hormonale, le B un DIU, le C des préservatifs. À la fin de l'année, on compte le nombre de grossesses accidentelles
par groupe.

Interprétation : Plus l'indice de Pearl est bas (proche de 0, ex: 0,01 % ou 0,007 %), plus la méthode est considérée comme très
efficace. Plus il est élevé (ex: 1 %), moins la méthode est fiable.

[Link] Différentes Familles de Contraception

1. La Contraception Hormonale : (Détaillée plus bas). Elle englobe les méthodes oestroprogestatives et progestatives (micro et
macro). Elle peut s'administrer par voie orale (pilules), patchs, ou implants.

2. La Contraception Locale / Vaginale : Moyens barrières ou chimiques (spermicides, préservatifs).

3. La Contraception Anatomique / Mécanique : Le DIU (Dispositif Intra-Utérin ou stérilet), qui induit une réaction inflammatoire
locale empêchant la nidation.

4. La Contraception Naturelle : Basée sur l'abstinence pendant la période fertile ou des méthodes physiologiques :

* La méthode MAMA (Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée).

* La méthode des températures (Courbe thermique).

* La méthode Ogino-Knaus (Calcul du cycle : abstinence entre le 10ème et le 18ème jour pour un cycle de 28 jours).

* La méthode Billings (Observation de la glaire cervicale).

* Le coït interrompu (Retrait avant l'éjaculation).

Chez la femme : La ligature des trompes (stérilisation tubaire bilatérale).

Chez l'homme : La vasectomie (ligature des canaux déférents). La prof note que bien qu'elle existe, elle est très peu pratiquée ou
acceptée localement.

[Link] Contraception Hormonale Oestroprogestative (Pilule Combinée)

La prof plonge dans les détails techniques de la pilule classique (combinée).

[Link] et Rôles

Absence d'oestrogènes naturels purs : Il n'existe pas de contraception purement oestrogénique en raison de ses très lourds
effets secondaires.

Formule combinée : Elle est composée d'un œstrogène synthétique (l'Éthinylestradiol ou EE) associé à un progestatif.

Rôle de l'œstrogène : Il contrôle le cycle menstruel (les saignements) et participe indirectement à l'effet contraceptif.

Rôle du progestatif : C'est lui qui est principalement responsable de l'effet contraceptif (par son action centrale, cervicale et
endométriale).

[Link] selon la Dose d'Œstrogène (Éthinylestradiol)

Les pilules sont classées selon la quantité d'Éthinylestradiol (EE) qu'elles contiennent (en microgrammes, appelés "gammas" par
l'enseignante) :

Pilule Normodosée (50 gammas) :

Contient 50 µg d'EE.

Exemple cité : Stédiril.

Caractéristique : Elle est toujours Monophasique. Ne peut pas être biphasique ou triphasique car la dose est déjà maximale, on
ne peut pas aller au-delà.

Pilule Minidosée (Moins de 50 gammas) : Elle se décline en plusieurs dosages pour réduire les effets secondaires :

40 gammas : Exemple cité : Gracial. (Elle est Monophasique).

35 gammas : Exemples cités : Diane 35 et Jasmine.

Particularité thérapeutique : Ces pilules contiennent un progestatif à effet "anti-androgénique". Elles sont très demandées en
dermatologie et gynécologie pour traiter l'acné, l'hirsutisme et la dystrophie ovarienne.

Différence de tolérance (Moment humoristique et concret du cours) : Les étudiantes connaissent bien ces marques. La prof
explique en dialecte : Diane 35 embellit la peau mais fait prendre du poids. À l'inverse, Jasmine embellit la peau sans faire grossir,
voire fait perdre du poids .ce qui la rend extrêmement populaire chez les jeunes femmes ("la pilule du beau" / "la pilule des
jeunes filles").

30 gammas : (Mentionnée rapidement).

20 gammas :

Exemples cités : Mercilon et Meliane.

Caractéristique : Elles sont Monophasiques. Ce sont souvent les pilules de première intention (celles par lesquelles on
commence la prescription pour tester la tolérance de la patiente).

15 gammas :

Exemple cité : Minesse.

Caractéristique : C'est la plus faiblement dosée. Elle est Monophasique. Elle est prescrite aux femmes qui supportent très mal les
œstrogènes (nausées, maux de tête), bien qu'elle puisse être "trop légère" (et causer de petits saignements ou "spotting").
[Link] selon la Répartition Hormonale (Les Phases)

Une plaquette contient généralement 21 comprimés (suivis de 7 jours d'arrêt). La façon dont les hormones sont réparties dans
ces comprimés définit la phase :

Pilule Monophasique :

Les 21 comprimés ont exactement le même dosage d'œstrogène et de progestatif.

* Visuellement : Tous les comprimés sont de la même couleur.

* Libération constante des hormones pendant les 21 jours.

Pilule Biphasique :

La plaquette est divisée en deux paliers de dosages différents.

Visuellement : Les comprimés ont deux couleurs différentes (ex: 7 comprimés marron, puis 14 jaunes).

La dose d'œstrogène est souvent plus élevée au début, puis diminue (ou inversement selon la formule), pour imiter vaguement
le cycle naturel et répartir la charge hormonale (toujours pour un total de 40 gammas par exemple sur l'ensemble).

Pilule Triphasique :

La plaquette est divisée en trois paliers de dosages différents.

Visuellement : Les comprimés ont trois couleurs différentes.

Le dosage varie tous les 7 jours environ.

Note de prof: L'objectif de ces variations (bi et triphasiques) est de réduire la charge hormonale totale ingérée par la femme
tout en garantissant le même indice de Pearl (efficacité), afin de minimiser les effets secondaires.

[Link] Contraception Hormonale Progestative (Pilules sans Œstrogènes)

La prof passe ensuite à la deuxième grande famille de la contraception hormonale, qui ne contient que des progestatifs (sans
aucun œstrogène). Cette catégorie est essentielle pour les femmes présentant des contre-indications aux œstrogènes.

1. La Contraception Microprogestative (Micro-dosée)

Caractéristiques générales : Elle contient une très faible dose de progestatif. Contrairement aux oestroprogestatifs (qui se
prennent sur 21 jours avec un arrêt de 7 jours), la pilule microprogestative se prend en continu, tous les jours (28 jours sur 28),
sans aucune interruption, même pendant les règles.

Mécanisme d'action principal : Son action est principalement cervicale (elle épaissit la glaire cervicale pour bloquer les
spermatozoïdes) et endométriale (elle atrophie l'endomètre). L'action centrale (blocage de l'ovulation) n'est pas systématique
chez toutes les femmes.

Exemples cités :

* Microval (à base de Lévonorgestrel).

* Cérazette (à base de Désogestrel).

La contrainte de l'horaire (Détail crucial insisté par la prof :

Pour les anciennes générations (comme Microval), la prise doit être à heure fixe. Un retard de prise de plus de 3 heures annule
l'effet contraceptif.

Pour les nouvelles générations (comme Cérazette), la tolérance de retard est de 12 heures.

Indication phare ("La pilule de l'allaitement") : La prof insiste particulièrement sur le fait que c'est la pilule prescrite par
excellence aux femmes qui allaitent (en post-partum immédiat), car les œstrogènes diminuent la lactation et passent dans le lait
maternel, ce qui n'est pas le cas des microprogestatifs.
2. La Contraception Macroprogestative (Macro-dosée)

Caractéristiques : Elle contient une forte dose de progestatif. Elle est souvent prescrite du 5ème au 25ème jour du cycle (ou du
15ème au 25ème jour selon l'indication).

Indications thérapeutiques : Plus qu'une simple contraception, elle est très utilisée pour traiter des pathologies gynécologiques
comme :

* L'endométriose.

* Les mastopathies bénignes (kystes dans les seins).

* La préménopause (pour réguler les saignements abondants).

Exemples cités : Lutényl, Surgestone, Colprone.

[Link] Autres Voies d'Administration Hormonale (Progestatifs Longue Durée)

Pour les patientes qui oublient souvent leur pilule (mauvaise observance), la prof détaille d'autres méthodes purement
progestatives :

Les Injectables (L'injection trimestrielle) :

Exemple : Depo-Provera.

Principe : Une injection intra-musculaire (IM) qui protège pendant 3 mois (12 semaines).

Effets secondaires majeurs soulevés : Prise de poids importante, aménorrhée (absence de règles) persistante même après
l'arrêt, et retard du retour à la fertilité (parfois jusqu'à un an après la dernière injection).

L'Implant Sous-Cutané :

Exemple : Implanon.

Principe : Un petit bâtonnet en plastique flexible inséré sous la peau (face interne du bras non dominant) sous anesthésie locale.

Durée d'efficacité : 3 ans.

Avantage : Très efficace (Indice de Pearl proche de 0) et on n'y pense plus.

Inconvénient : Peut provoquer des "spottings" (petits saignements irréguliers continus) qui poussent souvent les femmes à
demander son retrait anticipé.

[Link] Contre-Indications des Oestroprogestatifs (OP)

C'est une partie sur laquelle la prof insiste lourdement, soulignant son importance pour les examens et la pratique clinique
quotidienne. On ne prescrit jamais une pilule combinée sans un interrogatoire minutieux.

[Link]-indications Absolues (Interdiction formelle) :

Antécédents Thromboemboliques : Phlébite, embolie pulmonaire, ou antécédents d'AVC/Infarctus. (Les œstrogènes

Cancers Hormonodépendants : Cancer du sein, cancer de l'endomètre. (Les hormones "nourrissent" ces tumeurs).

Hépatopathies Sévères : Cirrhose, hépatite aiguë, tumeurs du foie. (La pilule est métabolisée par le foie).

Hémorragies Génitales Inexpliquées : Il faut d'abord diagnostiquer la cause du saignement avant de donner des hormones.

Le Tabac chez la femme de plus de 35 ans : Le combo Tabac + Pilule chez les >35 ans multiplie drastiquement le risque
d'infarctus du myocarde.

[Link]-indications Relatives (À évaluer au cas par cas) :

Diabète et Hypertension Artérielle (HTA) : Si la pathologie est légère et bien équilibrée, on peut parfois tolérer une pilule très
minidosée sous haute surveillance, mais on préfère généralement éviter.
Hyperlipidémie : Excès de cholestérol ou de triglycérides.

Migraines sévères.

[Link] Dispositif Intra-Utérin (DIU / Le Stérilet)

La prof aborde ensuite la contraception mécanique et locale.

Définition et Pose : Petit appareil en plastique (souvent en forme de "T") inséré par le médecin ou la sage-femme à l'intérieur de
la cavité utérine. Il peut rester en place de 3 à 10 ans.

Mécanisme d'action (Rappel) : Il agit comme un corps étranger. Il crée une réaction inflammatoire locale et stérile (aséptique) au
niveau de l'endomètre, ce qui empêche l'œuf de se nidifier (action endométriale).

Les Deux Types de DIU :

1. Le DIU au Cuivre (Standard) : Le fil de cuivre enroulé autour du plastique a un effet spermicide toxique pour les
spermatozoïdes. Il n'y a aucune hormone.

Inconvénient majeur : Il a tendance à augmenter l'abondance et la durée des règles (ménorragies) et les douleurs menstruelles
(dysménorrhées).

2. Le DIU Hormonal (Le SIU - Système Intra-Utérin) :

Exemple : Mirena.

Principe : Il contient un réservoir de progestatif (Lévonorgestrel) qui est libéré localement chaque jour.

Avantage : Il cumule l'effet mécanique et l'effet hormonal (atrophie l'endomètre et épaissit la glaire). Il diminue
considérablement le volume des règles, allant parfois jusqu'à l'aménorrhée (absence totale de règles), ce qui est utilisé comme
traitement pour les femmes ayant des règles hémorragiques.

Contre-indications au DIU :

Infections génitales hautes (Salpingite, endométrite) ou antécédents récents d'Infections Sexuellement Transmissibles (IST). Le
stérilet risque de faire remonter l'infection.

Malformations utérines (utérus cloisonné, fibrome sous-muqueux qui déforme la cavité).

Grossesse suspectée (bien évidemment).

[Link] Surveillance Biologique et le Bilan Pré-Thérapeutique

La prof conclut cette section en rappelant les règles médico-légales de prescription :

Le Bilan Initial : Avant de prescrire une pilule oestroprogestative (ou dans les 3 à 6 mois qui suivent le début de la prise), le
médecin doit obligatoirement demander un bilan sanguin.

Les éléments à vérifier :

Glycémie à jeun (pour dépister un diabète).

Bilan lipidique : Cholestérol total, Triglycérides. (Car la pilule peut augmenter le taux de lipides dans le sang).

Surveillance clinique annuelle : Prise de la tension artérielle, pesée (poids), examen des seins, et frottis cervico-vaginal (FCV)
selon les recommandations en vigueur.

[Link] Méthodes Barrières et Locales

Cette famille de contraceptifs agit localement pour empêcher la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule, sans utiliser
d'hormones systémiques.

Le Préservatif Masculin :

Mécanisme : Étui en latex ou en polyuréthane qui retient le sperme.

Efficacité : Dépend fortement de l'utilisateur (risque de déchirure ou de glissement).

Le Préservatif Féminin :

Mécanisme : Gaine en nitrile ou en polyuréthane insérée dans le vagin avant le rapport.

Caractéristique : Plus grand et souvent moins accepté par les patientes en raison de son aspect, mais tout aussi efficace contre
les IST.

Les Spermicides (Contraception chimique locale) :

Formes : Ovules, crèmes, mousses ou gels à insérer au fond du vagin avant le rapport.

Mécanisme : Ils contiennent une substance chimique (souvent le chlorure de benzalkonium) qui détruit ou immobilise les
spermatozoïdes.

Inconvénient : Efficacité très médiocre s'ils sont utilisés seuls (Indice de Pearl élevé). Ils doivent idéalement être couplés à une
méthode barrière (comme le diaphragme).

Le Diaphragme et la Cape Cervicale :

Mécanisme : Dispositifs en silicone placés au fond du vagin pour recouvrir le col de l'utérus.

Contrainte : Nécessitent un apprentissage pour la pose, l'ajout de spermicide, et doivent rester en place plusieurs heures après
le rapport.

[Link] Contraception d'Urgence ("La Pilule du Lendemain")

C'est une méthode de rattrapage (et non une contraception régulière) à utiliser après un rapport sexuel non ou mal protégé
(oubli de pilule, rupture de préservatif).

1. La Contraception d'Urgence Hormonale :

Le Lévonorgestrel (Norlevo) :

Délai d'efficacité : Doit être pris le plus tôt possible, au maximum dans les 72 heures (3 jours) suivant le rapport à risque.

Mécanisme : Repousse ou bloque l'ovulation si elle n'a pas encore eu lieu.

L'Ulipristal Acétate (EllaOne) :

Délai d'efficacité : Peut être pris jusqu'à 120 heures (5 jours) après le rapport. Souvent appelé "pilule du surlendemain".

Règle d'or : Plus la prise est précoce, plus le taux de réussite est élevé. Si l'ovulation a déjà eu lieu et que la nidation a
commencé, la contraception d'urgence hormonale ne fonctionne plus (ce n'est pas une méthode abortive).

2. La Contraception d'Urgence Mécanique (Le DIU au Cuivre) :

Délai : Peut être posé jusqu'à 5 jours après le rapport à risque.

Avantage : C'est la méthode d'urgence la plus efficace, et elle permet à la patiente de repartir avec une contraception longue
durée déjà en place.

[Link] Méthodes Naturelles (Focus détaillé)

Ces méthodes reposent sur l'observation du cycle menstruel pour identifier la période fertile et s'abstenir de rapports sexuels
durant cette fenêtre.

La méthode MAMA (Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée) :

Très pertinente en post-partum. Pour qu'elle soit efficace (98%), trois critères stricts doivent être réunis simultanément :

L'enfant doit avoir moins de 6 mois.

La maman doit être en aménorrhée (aucun retour de couches / pas de règles).

La méthode des Températures :

Consiste à prendre sa température tous les matins avant de se lever. L'ovulation est marquée par un décalage thermique
(augmentation d'environ 0,3 à 0,5°C) sous l'effet de la progestérone.

La méthode Billings :

Repose sur l'auto-observation quotidienne de la glaire cervicale (qui devient filante, transparente et abondante comme du blanc
d'œuf cru au moment de l'ovulation).

La méthode Ogino-Knaus :

Méthode statistique basée sur l'historique des cycles précédents pour calculer la fenêtre de fertilité.

Note clinique : Considérée comme très peu fiable (Indice de Pearl très élevé) car l'ovulation peut varier sous l'effet du stress
ou de la fatigue.

Le Coït Interrompu (Le retrait) :

L'homme se retire avant l'éjaculation. Très peu efficace car le liquide séminal (sécrété avant l'éjaculation) peut contenir des
spermatozoïdes.

[Link] Contraception Définitive (La Stérilisation)

Méthodes chirurgicales et irréversibles, proposées généralement aux patients ayant déjà des enfants et désirant une
contraception permanente.

Chez la femme : La Ligature des Trompes

Principe : Sectionner, ligaturer ou boucher (avec des clips) les trompes de Fallope pour empêcher la rencontre entre l'ovule et le
spermatozoïde.

Procédure : Réalisée sous anesthésie générale, souvent par cœlioscopie (ou pendant une césarienne).

Chez l'homme : La Vasectomie

Principe : Section et ligature des canaux déférents (qui transportent les spermatozoïdes des testicules vers la prostate).

Procédure : Intervention rapide sous anesthésie locale.

Détail important : L'homme continue d'éjaculer normalement, mais son sperme ne contient plus de spermatozoïdes. L'efficacité
n'est pas immédiate (il faut vider les réservoirs, ce qui nécessite souvent un spermogramme de contrôle après 3 mois).

[Link]èse : Quelle Contraception en Post-Partum ?

Pour clore le cours, voici la conduite à tenir typique à la sortie de la maternité :

Si la patiente allaite : Prescription d'une pilule microprogestative (ex: Cérazette) prise en continu, ou pose d'un DIU (stérilet) à
partir de la 4ème semaine.

Si la patiente n'allaite pas : On peut prescrire une pilule oestroprogestative classique, mais attention : il faut attendre au
minimum 21 à 28 jours après l'accouchement avant de la débuter, car le post-partum immédiat est une période à très haut
risque de thrombose (phlébite), risque aggravé par les œstrogènes.

[Link] Consultation de Contraception : Une Démarche Personnalisée

La prof insiste sur le fait que la prescription d'une contraception n'est jamais un acte banal. Elle obéit à une démarche clinique
rigoureuse qui place la patiente au centre de la décision.

L'Interrogatoire (L'étape la plus importante) :

Recherche des antécédents familiaux (thromboses, cancers du sein, diabète, HTA).

Évaluation du mode de vie (tabagisme, profession, capacités à respecter des horaires réguliers pour la pilule).

L'Examen Clinique :

* Prise du poids et de la tension artérielle (TA) de base.

* Palpation des seins.

* Examen gynécologique (frottis si nécessaire, vérification de l'absence de contre-indications locales pour un DIU).

L'Information et le Choix Éclairé :

Le praticien doit présenter toutes les méthodes disponibles.

Il doit expliquer clairement les avantages, les inconvénients et les effets secondaires attendus.

La règle d'or : La meilleure contraception est celle que la femme choisit et qu'elle est prête à tolérer. Une contraception
imposée conduit presque toujours à une mauvaise observance (abandons, oublis) et à un échec.

[Link] Pratique : Que faire en cas d'oubli de pilule ?

C'est une question fréquente aux examens et primordiale en pratique de tous les jours. La prof détaille la conduite à tenir (CAT)
stricte à expliquer aux patientes :

Oubli de MOINS de 12 heures (ou moins de 3h pour les microprogestatifs anciens) :

Action : Prendre immédiatement le comprimé oublié.

Suite : Prendre le comprimé suivant à l'heure habituelle (même si cela implique de prendre deux comprimés le même jour).

Risque : L'efficacité contraceptive est maintenue, aucune précaution supplémentaire n'est requise.

Oubli de PLUS de 12 heures (ou plus de 3h pour les microprogestatifs anciens) :

Action immédiate : Prendre le comprimé oublié dès le constat de l'oubli, et continuer la plaquette normalement.

Mesure de sécurité indispensable : L'efficacité n'est plus garantie. Il faut obligatoirement utiliser une méthode barrière
(préservatif) pendant les 7 jours suivants.

Gestion des rapports à risque : Si un rapport sexuel non protégé a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli, il faut envisager une
contraception d'urgence (pilule du lendemain).

Cas particulier de la fin de plaquette : Si l'oubli a lieu dans les 7 derniers jours de la plaquette, la patiente doit enchaîner
directement avec la plaquette suivante, sans faire la pause habituelle de 7 jours.

[Link] Situations Particulières et Terrains Spécifiques

Le cours se termine généralement par l'adaptation de la contraception selon la période de la vie de la femme.

1. La Contraception en Post-Partum (Après l'accouchement)

Période de vulnérabilité : Le risque de thrombose veineuse (phlébite) est maximal dans les semaines qui suivent
l'accouchement. Les œstrogènes sont donc formellement proscrits au début.

Femme qui allaite :

Pilule microprogestative (ex: Cérazette) débutée entre le 10ème et le 21ème jour post-partum.

Méthode MAMA (si tous les critères sont respectés).

Pose d'un stérilet (DIU) à partir de 4 à 6 semaines (pour éviter le risque de perforation d'un utérus encore fragile et non
totalement rétracté).
Femme qui n'allaite pas :

Pilule microprogestative dès le 10ème-21ème jour.

Les oestroprogestatifs (pilule combinée classique) ne peuvent être introduits qu'après 21 à 42 jours (selon les recommandations
et les facteurs de risque de la patiente).

2. La Contraception Post-Abortum (Après une IVG ou une fausse couche)

Le retour de la fertilité est très rapide (ovulation possible dès le 15ème jour).

La contraception doit être débutée le jour même ou le lendemain de l'expulsion ou de l'intervention chirurgicale (que ce soit une
pilule, un implant ou la pose immédiate d'un DIU si la cavité est propre).

3. La Contraception chez l'Adolescente

Critères de choix : On privilégie les méthodes très efficaces et qui ne demandent pas une grande rigueur quotidienne, car
l'observance est souvent difficile à cet âge.

Méthodes de choix : L'implant sous-cutané ou les pilules de 2ème génération. L'utilisation du préservatif doit toujours être
fortement encouragée (double protection contre la grossesse et les IST).

4. La Contraception en Périménopause (Après 40 ans)

Changement de profil de risque : Le risque cardiovasculaire augmente. Les oestroprogestatifs normo-dosés sont souvent arrêtés.

Méthodes de choix : Le DIU (au cuivre ou hormonal), les pilules microprogestatives, ou les pilules combinées très faiblement
dosées (si aucun facteur de risque comme le tabac n'est présent).

[Link] Générale du Chapitre

La prof résume que la contraception est un pilier de la santé publique et de la santé de la femme.

Elle nécessite une réévaluation régulière : la contraception qui convient à une femme à 20 ans n'est pas forcément celle qui lui
conviendra à 35 ans après deux grossesses.

Le suivi clinique et biologique annuel est impératif pour garantir la sécurité (Innocuité) de la méthode choisie.