Polyarthrite Rhumatoïde
Polyarthrite rhumatoïde
Cours assuré par : Pr Chermat
Polyarthrite rhumatoïde
01. Définition et Généralités
Évolution de la compréhension de la maladie : Autrefois, la pathogenèse du rhumatisme inflammatoire
chronique (et de la PR en particulier) était inconnue. Aujourd'hui, grâce à la découverte d'éléments
immunologiques spécifiques, elle est officiellement reconnue comme une maladie auto-immune.
Terrain et Épidémiologie :
• C'est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent.
• Elle touche préférentiellement la femme (sex-ratio fortement féminin).
• L'âge de prédilection se situe entre 35 ans et 55 ans (période de pré-ménopause). La prof précise
que l'on peut néanmoins rencontrer des cas au-delà de cet âge (par exemple entre 15 et 20 ans).
Caractéristiques principales de la maladie :
• C'est une polyarthrite bilatérale, symétrique, à tendance destructrice et déformante.
• Elle cible principalement les articulations périphériques et distales.
Importance du diagnostic précoce : L'accent est mis sur la phase de début. Il est crucial de poser le
diagnostic précocement, avant l'atteinte d'autres articulations et pour éviter une évolution vers une
atteinte extra-articulaire destructrice, dont le pronostic est vital et fonctionnel.
02. Étiologie et Facteurs de Risque
Facteurs Génétiques : Le terrain génétique est souligné, notamment le rôle du gène HLA-DR4 (complexe
majeur d'histocompatibilité).
Facteurs Hormonaux :
• La maladie survient souvent en période de pré-ménopause.
• Découverte clinique : la grossesse peut mettre en rémission la polyarthrite rhumatoïde (les
hormones sécrétées pendant la grossesse sont actuellement à l'étude pour comprendre ce
mécanisme de rémission).
Microbiote Intestinal et Infection :
• La prof mentionne le rôle de la modification du microbiote intestinal.
• La présence d'une bactérie Gram négatif (probablement Prevotella) est associée à un taux très
élevé de cytokines pro-inflammatoires (TNF). Le traitement initial vise souvent à faire baisser ce
taux de TNF, modifiant ainsi le microbiote.
03. Physiopathologie et Mécanismes Cellulaires
La Cellule Présentatrice : Elle présente des antigènes (exogènes, viraux, bactériens ou autres) qui sont
transportés via le système HLA-DR4.
Activation Lymphocytaire :
• L'antigène est présenté aux Lymphocytes T (précisément les T CD4+ mémoires).
• Cette interaction déclenche une inflammation et l'activation des synoviocytes (cellules de la
membrane synoviale).
• Les synoviocytes activés vont détruire le cartilage, ce qui provoque l'apparition de signes
radiographiques (déformations).
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Formation du Pannus Synovial : C'est le tissu inflammatoire spécifique à la PR qui détruit les articulations.
Ce pannus synovial n'existe que dans la polyarthrite rhumatoïde.
Rôle des Lymphocytes B : Le lymphocyte T stimule à son tour le Lymphocyte B, qui se transforme en
plasmocyte, entraînant la sécrétion d'auto-anticorps.
Le Facteur Rhumatoïde (FR) : C'est une immunoglobuline (auto-anticorps) de type IgM dirigée contre une
IgG.
04. Les Anticorps Anti-Peptides Citrullinés (ACPA / Anti-CCP)
Le Processus de Citrullination :
• Il se produit au niveau de la plaque d'athérome.
• Il s'agit d'une citrullination (modification) des peptides.
• Ces peptides modifiés sont reconnus comme des corps étrangers, déclenchant la production
d'anticorps dirigés contre eux : ce sont les anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA).
Conséquences Osseuses des ACPA :
• Inhibition de l'ostéoblastogenèse : (freinage de la formation osseuse).
• Stimulation de l'ostéoclastogenèse : (activation de la destruction osseuse).
• Résultat clinique : Destruction de l'os menant à une ostéopénie puis à une ostéoporose, constituant
un facteur de risque cardiovasculaire.
05. Présentation Clinique : La Phase de Début
Caractéristiques de la Douleur :
• Arthralgies d'horaire inflammatoire : La douleur apparaît la nuit, provoquant un réveil maximal en
fin de nuit/matinée.
• Raideur matinale (Déverrouillage) : L'articulation est enraidie le matin. Le déverrouillage prend du
temps et l'articulation ne se libère qu'en fin de matinée.
Articulations Touchées :
• Ce sont de petites articulations, touchées de manière fixe et symétrique.
• Les Poignets.
• Les Métacarpo-phalangiennes (MCP) (2ème et 3ème doigts principalement).
• Les Inter-phalangiennes proximales (IPP).
• Note cruciale : Les inter-phalangiennes distales (IPD) ne sont jamais touchées dans la polyarthrite
rhumatoïde (leur atteinte orienterait plutôt vers un rhumatisme psoriasique).
Examen Physique des Mains :
• Recherche du Squeeze test : compression des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) et
métatarso-phalangiennes (MTP).
• Recherche d'un gonflement (synovite) palpé dorsalement ou de face.
Signes Associés :
• Ténosynovite : Inflammation des tendons et des ligaments entourant l'articulation (les
ténosynovites isolées sont très fréquentes).
• Syndrome du canal carpien : Lié au passage du nerf médian ; il faut rechercher une atteinte des
trois premiers doigts et de la moitié du quatrième doigt.
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06. Présentation Clinique : La Phase d'État (Déformations)
Atteinte des Mains :
• Coup de vent cubital : Déviation caractéristique des doigts.
• Doigts en col de cygne.
• Doigts en boutonnière.
• Doigts en maillet.
• Précision de la prof : Ces déformations épargnent le premier doigt (pouce) au début.
Atteinte des Pieds : L'avant-pied est également touché, de manière fixe et symétrique (La prof demande
aux étudiants de bien examiner les pieds des patients lors des consultations).
07. Formes Atypiques et Atteintes Extra-Articulaires
Formes de début rares :
• Arthrite rhizomélique : Atteinte des ceintures (épaules, hanches). La prof met en garde contre la
confusion avec la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) ou la maladie de Horton.
• Monoarthrite subaiguë ou chronique : Atteinte d'une seule articulation.
Manifestations Extra-Articulaires (Maladie Systémique) :
• La PR peut évoluer vers une atteinte multiviscérale si elle n'est pas traitée.
• Vascularite rhumatoïde : Inflammation des vaisseaux sanguins.
• Atteinte pleuro-pulmonaire : La prof insiste sur le risque d'insuffisance respiratoire liée à une PID
(Pneumopathie Interstitielle Diffuse). Certains médicaments prescrits pour la PR peuvent être
contre-indiqués en cas de PID car ils aggravent le pronostic vital.
• Le Syndrome de Gougerot-Sjögren (syndrome sec oculaire et buccal) peut y être associé.
08. Examens Complémentaires (Biologie et Imagerie)
Bilan Inflammatoire Biologique :
• VS (Vitesse de Sédimentation) et CRP (Protéine C-Réactive) sont très élevées. Un traitement
d'épreuve (anti-TNF) est souvent démarré face à ce tableau.
Bilan Immunologique :
• Le Facteur Rhumatoïde (FR) : Sensibilité de 75%, mais faible spécificité (70%). Il n'est pas synonyme
exclusif de PR (présent dans d'autres maladies comme le Gougerot-Sjögren).
• Les Anti-CCP (ACPA) : Ils sont très spécifiques (95%). Ce sont des anticorps de découverte récente,
très intéressants car ils permettent un diagnostic très précoce de la maladie. Leur dosage est
essentiel.
• Recherche d'anticorps antinucléaires (AAN) (peuvent être présents dans 50% des cas).
Imagerie Médicale :
La Radiographie :
• Au stade précoce, les articulations apparaissent normales.
• Plus tard apparaissent : une déminéralisation en bande, un pincement de l'interligne articulaire, et
enfin des érosions articulaires (signe d'une PR avancée).
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L'Échographie : Très utile pour l'abord de la face dorsale. Elle permet de montrer très précocement
l'existence d'une synovite infra-radiologique ou clinique, et la présence d'érosions articulaires avant la
radiographie.
L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : Remplace progressivement l'échographie. Elle montre très
précocement les synovites et l'œdème osseux (ostéite).
09. Critères Diagnostiques
La prof explique l'évolution des critères pour poser le diagnostic :
Les Anciens Critères (ACR 1987) :
• Il fallait réunir au moins 4 critères sur 7.
• Critique : La prof mentionne que ces critères ont été enlevés ou supprimés car ils incluaient la
présence de nodules rhumatoïdes et de signes radiographiques (érosions). Attendre ces signes
signifiait faire un diagnostic tardif, alors que les lésions étaient déjà irréversibles.
Les Nouveaux Critères (ACR/EULAR 2010) :
• Le critère du nodule rhumatoïde a été supprimé.
• La présence des anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA) a été ajoutée comme critère majeur.
• Le diagnostic est retenu si le score est supérieur ou égal à 6 sur 10.
• Ce score prend en compte : le type et le nombre d'articulations touchées (les petites articulations
donnent plus de points), la sérologie (taux de Facteur Rhumatoïde et d'ACPA), la durée de la
synovite (inférieure ou supérieure à 6 semaines), et le bilan inflammatoire (VS et CRP).
• Ces critères offrent une meilleure valeur diagnostique et une grande spécificité, bien que la
sensibilité soit jugée faible par la prof.
10. Présentation Clinique : La Phase d'État (Déformations Articulaires)
Généralités :
La maladie évolue par poussées et touche toutes les articulations, à l'exception stricte du rachis dorsal, du
rachis lombaire et des articulations sacro-iliaques (ces atteintes orientent vers une spondylarthropathie).
Atteinte des Mains et Poignets :
• Les déformations de la main incluent : la déviation en coup de vent cubital (déviation en dehors),
les doigts en boutonnière, en col de cygne, ou le pouce en Z.
• L'atteinte des poignets est présente dans 90 % des cas avec une arthrite radio-cubitale.
• On observe une luxation ou subluxation dorsale de la tête cubitale, caractérisée cliniquement par le
signe de la touche de piano (lorsqu'on appuie sur la tête cubitale, elle s'enfonce puis remonte).
• Il existe souvent une amyotrophie des muscles interosseux de la main.
• Des ténosynovites (inflammation des tendons) sont fréquentes, l'examen clinique recherche des
crépitations tendineuses.
Atteinte des Pieds (Avant-pied et Arrière-pied) :
• Les lésions touchent principalement les articulations métatarso-phalangiennes.
• Les déformations apparaissent par l'effondrement et l'aplatissement de l'arche plantaire antérieure.
• On observe une luxation des têtes métatarsiennes, des orteils rétractés (en marteau ou en griffe), et
un hallux valgus (déformation du gros orteil en dehors).
• L'atteinte de l'arrière-pied se caractérise par une arthrite astragalo-scaphoïdienne entraînant une
déformation de la cheville en valgus.
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Atteintes des Grosses Articulations :
• Genou : Risque de formation d'un kyste poplité (Kyste de Baker) dans le creux poplité suite à la
rupture de la capsule articulaire. La prof insiste sur le fait qu'une rupture de ce kyste simule
cliniquement une phlébite, nécessitant une échographie pour faire la part des choses.
• Hanche : Touchée dans 50 % des cas, entraînant un préjudice fonctionnel grave et une limitation à la
marche.
• Coude : Attitude vicieuse en flexion, entraînant une gêne à la pronosupination.
• Épaule : Touchée dans 50 % des cas (articulation scapulo-humérale) avec une limitation des
mouvements (adduction et rotation interne).
Atteinte du Rachis Cervical :
• Présente dans 50 % des cas, elle se manifeste par des cervicalgies avec ou sans irradiation.
• La complication majeure est la luxation atloïdo-axoïdienne (charnière C1-C2), due à la destruction
du ligament transverse.
• Cette luxation provoque une compression médullaire (retentissement neurologique) qui nécessite
une IRM en urgence.
11. Manifestations Extra-Articulaires (Systémiques)
Nodules Rhumatoïdes : Présents sur les faces d'extension (coudes) et les tendons (tendon d'Achille), ils
sont spécifiques de la PR mais n'apparaissent qu'à la phase d'état.
Atteinte Pleuro-Pulmonaire :
• C'est la complication systémique la plus grave.
• Elle peut se manifester par une pleurésie.
• La fibrose interstitielle diffuse (ou pneumopathie interstitielle diffuse) est fréquente.
• Les facteurs aggravant cette atteinte pulmonaire sont : le sexe masculin, un âge de début tardif,
une activité forte de la maladie, le tabagisme, l'obésité et une forte positivité des ACPA.
Atteinte Cardiovasculaire :
• La péricardite est l'atteinte la plus fréquente.
• On peut observer des lésions vasculaires, des troubles de la conduction (arythmies) et, plus
rarement, une vascularite digestive systémique.
Atteinte Neurologique : Comprend les névrites ischémiques, la compression médullaire (liée à l'atteinte
cervicale C1-C2) et le syndrome du canal carpien (névrite sensitive distale par compression du nerf
médian).
Atteinte Ophtalmologique : Le Syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire (syndrome sec) est courant. Le
diagnostic est confirmé par une biopsie des glandes salivaires accessoires montrant un infiltrat
lymphocytaire.
Atteinte Musculaire : Amyotrophie des muscles interosseux et myosite (fréquente dans le syndrome de
Gougerot associé).
Atteinte Rénale (Amylose) :
• Complication grave caractérisée par une protéinurie massive, un syndrome néphrotique et une
insuffisance rénale rapide.
• Devant toute arthrite avec insuffisance rénale rapide, il faut penser à l'amylose.
• Le diagnostic se fait par biopsie rectale, salivaire ou rénale.
• Le pronostic est réservé et nécessite un traitement immunosuppresseur urgent.
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Atteinte Hématologique (Syndrome de Felty) : La prof interroge les étudiants sur la triade de Felty, qui
comprend : une polyarthrite rhumatoïde, une splénomégalie et une cytopénie (neutropénie ou
thrombopénie).
12. Examens Complémentaires (Phase Tardive)
Imagerie (Radiographie) : Contrairement à la phase de début où la radiographie est normale, la phase
tardive montre un pincement de l'interligne articulaire, une déminéralisation en bande, des érosions
osseuses et géodiques, et une carpite fusionnante (fusion des os du carpe apparaissant comme un os
unique).
Biologie et Ponction Articulaire :
• Il faut toujours ponctionner une monoarthrite pour éliminer une cause infectieuse.
• Le liquide synovial de la PR est inflammatoire, jaune, stérile (cytobactériologie négative), riche en
cellules (prédominance de polynucléaires neutrophiles) et peu visqueux.
• L'absence de Facteur Rhumatoïde (PR séronégative) ou d'ACPA n'élimine pas le diagnostic de
polyarthrite rhumatoïde.
13. Diagnostic Différentiel
La prof insiste sur la nécessité d'éliminer d'autres pathologies avant de retenir la PR :
Monoarthrite infectieuse ou tuberculeuse : Nécessite une ponction pour rechercher un germe ou des
cristaux (goutte, chondrocalcinose).
Polyarthrites infectieuses : Bactériémies à streptocoque ou staphylocoque (souvent confondues avec la
PR). La prof met en garde contre la prescription de corticoïdes dans ces cas, qui nécessitent une
antibiothérapie sous peine d'aggraver l'infection.
Polyarthrites virales : Hépatite B, Hépatite C, Rubéole, VIH. La prof précise qu'une arthrite d'origine virale
n'est jamais destructrice (elle est seulement inflammatoire).
Spondyloarthropathies périphériques :
• Arthrites réactionnelles (Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, caractérisé par la triade : urétrite,
conjonctivite, arthrite).
• Spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, et arthrites liées aux MICI (Maladies
Inflammatoires Chroniques de l'Intestin comme la maladie de Crohn ou la RCH).
Connectivites : Le Lupus Érythémateux Systémique (LES) et la sclérodermie peuvent donner une
polyarthrite distale, bilatérale et symétrique, mais à la différence de la PR, ces atteintes articulaires ne sont
jamais destructrices.
14. Les Objectifs du Traitement
La Rémission Clinique : C'est l'objectif principal et ultime du traitement. Il s'agit d'atteindre un état où la
maladie est "éteinte" (absence de signes inflammatoires cliniques et biologiques).
Le Faible Niveau d'Activité : Si la rémission complète est impossible (souvent dans les formes anciennes ou
sévères), l'objectif alternatif est de maintenir la maladie à un niveau d'activité très bas.
Prévention et Qualité de Vie :
• Soulager rapidement la douleur et réduire l'inflammation articulaire.
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• Prévenir les destructions articulaires et les déformations pour éviter le handicap.
• Maintenir la qualité de vie du patient (préserver son autonomie et sa capacité à travailler).
• Réduire le risque de mortalité cardiovasculaire (qui est augmenté par l'inflammation chronique).
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15. Évaluation de l'Activité de la Maladie : Le Score DAS 28
La prof insiste sur l'importance du DAS 28 (Disease Activity Score), un outil clinique indispensable pour
évaluer l'activité de la polyarthrite rhumatoïde.
Les 4 paramètres du DAS 28 :
• Le nombre d'articulations douloureuses (sur un compte de 28 articulations spécifiques).
• Le nombre d'articulations gonflées (synovites).
• L'évaluation globale de la maladie par le patient (mesurée par une Échelle Visuelle Analogique - EVA
de 0 à 100).
• Le paramètre biologique : la VS (Vitesse de Sédimentation) ou la CRP (Protéine C-Réactive).
Les Seuils d'Activité (Interprétation du DAS 28) :
• DAS 28 < 2,6 : La maladie est en rémission (objectif thérapeutique atteint).
• 2,6 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 : La maladie a une activité faible.
• 3,2 < DAS 28 ≤ 5,1 : La maladie a une activité modérée.
• DAS 28 > 5,1 : La maladie a une activité forte/sévère.
16. Le Traitement Symptomatique (Traitement de la Poussée)
Ce traitement ne modifie pas l'évolution de la maladie (il ne prévient pas la destruction articulaire) mais il
est indispensable pour soulager le patient à court terme.
Les Antalgiques : Prescrits en fonction de l'intensité de la douleur (Paliers 1, 2 ou 3 de l'OMS : paracétamol,
tramadol, etc.).
Les AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) :
• Très efficaces sur l'inflammation et la raideur matinale.
• La prof met en garde contre leurs effets secondaires (toxicité digestive, rénale et augmentation du
risque cardiovasculaire).
• On peut utiliser des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (Coxibs) pour protéger la sphère gastrique,
tout en surveillant le risque cardiovasculaire.
La Corticothérapie (Traitement de Pont) :
• Utilisation de corticoïdes à faible dose (généralement entre 5 et 10 mg/jour d'équivalent
prednisone).
• Le but est de soulager l'inflammation rapidement en attendant que le traitement de fond (qui a
un délai d'action de plusieurs semaines) fasse effet : c'est le concept de traitement de pont (Bridge
Therapy).
• L'objectif est de diminuer (dégression) puis d'arrêter la corticothérapie le plus rapidement possible
(idéalement avant 3 à 6 mois) en raison des lourds effets secondaires à long terme (ostéoporose,
diabète, hypertension, infections).
Les Traitements Locaux :
• Si une ou deux articulations restent douloureuses malgré un traitement global efficace, on peut
recourir à des infiltrations de corticoïdes directement dans l'articulation (geste local).
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• Synoviorthèse (destruction locale de la synoviale inflammatoire).
17. Les Traitements de Fond Synthétiques Conventionnels (csDMARDs)
Le traitement de fond doit être instauré le plus précocement possible (Fenêtre d'opportunité) dès que le
diagnostic est posé.
Le Méthotrexate (MTX) : Le Traitement de Référence (Gold Standard)
C'est le traitement de première intention dans la majorité des cas.
• Administration : Prise unique hebdomadaire (une seule fois par semaine), que ce soit per os
(comprimés) ou en sous-cutané/intramusculaire.
• Acide Folique : Il faut obligatoirement prescrire de l'acide folique, à prendre 24h à 48h après la prise
du Méthotrexate, pour limiter sa toxicité.
• Effets secondaires et Surveillance : Risques d'hépatotoxicité (élévation des transaminases), de
toxicité hématologique (cytopénies) et de pneumopathie interstitielle. Il exige un suivi biologique
régulier (NFS, bilan hépatique, fonction rénale).
Les Autres csDMARDs (Alternatives ou Associations) :
• Léflunomide (Arava) : Bonne alternative en cas d'intolérance ou de contre-indication au
Méthotrexate.
• Sulfasalazine (Salazopyrine) : Utilisée dans les formes bénignes ou en association thérapeutique.
• Hydroxychloroquine (Plaquenil) : Antipaludéen de synthèse. Action très légère, surtout utilisé en
association. Nécessite une surveillance ophtalmologique stricte (Fond d'œil et champ visuel) à cause
du risque de toxicité rétinienne.
18. Les Biothérapies (bDMARDs) et Thérapies Ciblées (tsDMARDs)
Ces traitements sont indiqués en cas d'échec des traitements synthétiques conventionnels (notamment
après 3 à 6 mois de Méthotrexate bien conduit) ou d'emblée si la maladie présente des facteurs de très
mauvais pronostic.
Les Biothérapies (bDMARDs) : Ce sont des anticorps monoclonaux ou des récepteurs solubles administrés
par voie parentérale (injections SC ou perfusions IV).
• Anti-TNF alpha : Infliximab, Étanercept, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab.
• Anti-IL-6 : Tocilizumab, Sarilumab (bloquent l'interleukine 6).
• Anti-CD20 : Rituximab (déplétion des lymphocytes B).
• Inhibiteur de la co-stimulation des Lymphocytes T : Abatacept.
Les Thérapies Ciblées Synthétiques (tsDMARDs) - Les anti-JAK (JAKinibs) :
• Exemples : Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib.
• Avantage majeur : Administration par voie orale (comprimés) et rapidité d'action.
• La prof signale des précautions d'emploi récentes concernant le risque accru de zona, de
thromboses veineuses et de complications cardiovasculaires chez certains patients à risque.
19. Le Bilan Pré-Thérapeutique (Avant l'instauration d'une Biothérapie ou d'un anti-JAK)
La prof insiste lourdement sur cette étape vitale car ces médicaments sont de puissants
immunosuppresseurs.
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Recherche d'Infections Latentes :
• Tuberculose : Dépistage systématique obligatoire (Radiographie thoracique, test Quantiféron ou
IDR à la tuberculine). S'il y a une tuberculose latente, il faut la traiter avant de débuter la
biothérapie.
• Hépatites et VIH : Sérologies de l'Hépatite B, de l'Hépatite C et du VIH obligatoires.
Bilan Néoplasique : S'assurer de l'absence de cancer récent ou évolutif (les antécédents de tumeurs solides
ou de lymphomes nécessitent une concertation pluridisciplinaire).
Mise à Jour Vaccinale : Le patient doit être vacciné avant de commencer le traitement (Vaccin anti-
pneumococcique, vaccin antigrippal annuel, vaccin anti-COVID, etc.). Les vaccins vivants atténués seront
strictement contre-indiqués une fois le traitement démarré.
20. Traitements Non Pharmacologiques et Stratégie Treat to Target
Mesures Hygiéno-Diététiques et Éducation :
• L'arrêt définitif du tabac est impératif (le tabagisme aggrave la maladie, favorise les atteintes
pulmonaires et diminue l'efficacité des traitements).
• Perte de poids en cas d'obésité (le tissu adipeux sécrète des cytokines pro-inflammatoires).
• Éducation thérapeutique du patient (soutien psychologique, compréhension de sa maladie).
Kinésithérapie et Ergothérapie :
• Essentielles pour prévenir les déformations, maintenir l'amplitude articulaire, lutter contre
l'amyotrophie et conseiller le patient sur la protection articulaire au quotidien (orthèses de repos et
de fonction).
La Stratégie Treat to Target (T2T) - Traiter pour Atteindre la Cible :
• Il faut évaluer le patient très régulièrement (tous les 1 à 3 mois) en calculant le DAS 28.
• Si la cible (rémission ou faible niveau d'activité) n'est pas atteinte, il faut impérativement ajuster ou
changer le traitement (Tight Control ou contrôle serré). Ce processus se répète jusqu'à ce que la
cible soit atteinte et maintenue.
21. Introduction aux Biothérapies (Les Anti-TNF) en Algérie
Contexte international et national :
• Au niveau international, il existe 5 types d'anti-TNF (Facteur de Nécrose Tumorale).
• En Algérie, il y en avait 4 historiquement, mais le 5ème vient d'arriver il y a environ 3 ou 4 mois.
L'Algérie dispose donc désormais de la totalité des 5 anti-TNF.
Arrivée des nouvelles molécules ciblées :
• La prof mentionne l'introduction récente des anti-JAK (JAKinibs), avec l'arrivée d'une molécule
spécifique en Algérie : le Rinvoq (Upadacitinib).
• Il évoque également les anti-IL-23 (comme le Skyrizi) qui sont utilisés spécifiquement pour les
spondylarthropathies.
Objectif pédagogique : Le prof insiste sur le fait que les étudiants doivent s'habituer à la rédaction des
ordonnances pour ces molécules hospitalières hautement spécifiques et coûteuses.
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22. Détail des 5 Anti-TNF (Molécules, Présentations et Posologies)
La prof détaille les protocoles d'administration pour chaque molécule, soulignant que la majorité
s'administre par voie sous-cutanée (SC).
1. Adalimumab (Humira) :
• Présentation : Stylos préremplis dosés à 40 mg.
• Administration : Voie sous-cutanée (SC).
• Posologie : Une injection (40 mg) tous les 15 jours.
• Stratégie : Ce rythme est maintenu pendant un an. En cas de rémission (DAS 28 bas), on peut
envisager d'espacer les injections (concept de vacances thérapeutiques).
2. Étanercept (Enbrel) :
• Présentation : Seringues préremplies dosées à 25 mg et à 50 mg.
• Administration : Voie sous-cutanée (SC).
• Posologie : Deux options possibles : soit une injection de 50 mg une fois par semaine, soit une
injection de 25 mg deux fois par semaine.
3. Infliximab (Remicade) :
Spécificité majeure : La prof insiste fortement sur le fait que c'est le seul anti-TNF administré par voie
intraveineuse (IV).
Posologie : Calculée en fonction du poids du patient, allant de 3 à 5 mg/kg (le traitement d'attaque
commence généralement à 5 mg/kg).
Schéma de perfusion :
• Semaine 0 (S0).
• Semaine 2 (S2).
• Semaine 6 (S6).
• Entretien : Une perfusion toutes les 8 semaines (tous les deux mois).
4. Golimumab (Simponi) :
Présentation : Seringues ou stylos préremplis de 50 mg et 100 mg.
Adaptation au poids :
• Si le patient pèse moins de 50 kg, on prescrit 50 mg.
• Si le patient pèse plus de 80 kg (ou 100 kg, La prof se corrigeant en direct), on prescrit 100 mg.
Schéma d'administration :
• Dose d'attaque initiale (S0) : 200 mg (soit 2 stylos de 100 mg).
• Semaine 2 (S2) : 100 mg (1 stylo).
• Entretien : Dose adaptée au poids administrée toutes les 4 semaines (une fois par mois).
5. Certolizumab pegol (Cimzia) :
Contexte : C'est l'anti-TNF arrivé le plus récemment en Algérie (depuis 2 mois).
Présentation : Boîte contenant des seringues préremplies de 200 mg.
Schéma d'administration (explication pratique de la prof) :
• Dose de charge : La prof explique qu'il faut ouvrir la boîte et administrer 400 mg (soit 2 seringues de
200 mg) le même jour pour les trois premières séances : à Semaine 0 (S0), Semaine 2 (S2), et
Semaine 4 (S4).
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• Dose d'entretien : 200 mg (1 seule seringue) toutes les 2 semaines (chaque 15 jours).
23. Le Rituximab (MabThera) - Anti-CD20
Mise au point terminologique : La prof interroge les étudiants et corrige une confusion fréquente. Il
précise que bien que le Rituximab soit utilisé en hématologie dans le protocole de chimiothérapie R-CHOP,
en rhumatologie, on n'utilise que le R (le Rituximab seul), sans les agents chimiothérapeutiques.
Mécanisme d'action : C'est un anticorps monoclonal ciblant spécifiquement les lymphocytes B (anti-CD20).
Indication et Règle d'Or :
• Utilisé dans les polyarthrites rhumatoïdes très actives et sévères.
• Avertissement majeur : Il ne faut jamais arrêter le Méthotrexate lors du passage à cette
biothérapie. Le Rituximab doit toujours être associé au Méthotrexate. (La prof précise que l'arrêt du
Méthotrexate est une erreur grave qui conduit à la destruction de l'articulation).
Présentation et Schéma d'administration :
• Flacons de 500 mg.
• Voie intraveineuse (IV).
• Perfusion de 1000 mg (2 flacons) à Jour 1 (J1) et 1000 mg à Jour 15 (J15).
• Ce cycle est renouvelé exactement 6 mois plus tard.
Contre-indications : Hypersensibilité, infections sévères ou opportunistes, insuffisance cardiaque sévère ou
maladies cardiaques.
24. Le Tocilizumab (Actemra) - Anti-IL-6
• Mécanisme d'action : Anticorps monoclonal bloquant le récepteur de l'Interleukine 6.
• Présentation et Posologie (IV) : Flacons de 80 mg, 200 mg et 400 mg. Administré par voie IV à la
dose de 8 mg/kg une fois par mois (perfusion d'une heure nécessitant une surveillance stricte de la
tension artérielle du patient).
• Forme Sous-cutanée (SC) : Existe également en injection SC dosée à 162 mg, administrée une fois
par semaine.
25. Les Thérapies Ciblées Synthétiques (tsDMARDs) : Les Anti-JAK
Différence avec les biothérapies : La prof explique que contrairement aux anti-TNF qui sont de grosses
molécules biologiques, les anti-JAK sont de petites molécules chimiques de synthèse.
Avantage pratique : Elles sont administrées par voie orale (comprimés).
Mécanisme : Elles ciblent des voies intracellulaires spécifiques (JAK1, JAK2, JAK3). La prof mentionne
l'arrivée du Rinvoq (Upadacitinib), un inhibiteur spécifique de JAK1, sous forme de comprimés à 15 mg et
30 mg (on donne 1 comprimé par jour).
Mises en garde et contre-indications très strictes :
• Les anti-JAK ne doivent pas être prescrits chez les sujets de plus de 65 ans.
• Contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires, des risques de
thromboses ou de maladies veineuses thromboemboliques.
• Risque infectieux spécifique : La prof alerte sur le risque très élevé de réactivation du zona
(infection virale sévère) sous anti-JAK, nécessitant une surveillance attentive.
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26. Polyarthrite Rhumatoïde et Grossesse
• Une grossesse chez une patiente atteinte de PR ne doit jamais être improvisée, même si la patiente
est en rémission clinique (DAS 28 inférieur à 2,6).
• Le Méthotrexate est formellement interdit car il est hautement tératogène (provoque des
malformations fœtales).
• Une contraception rigoureuse est obligatoire.
• Tout projet de grossesse doit faire l'objet d'une concertation pluridisciplinaire (rhumatologue,
gynécologue, etc.) pour adapter le traitement en amont (retrait des molécules toxiques et passage à
des molécules autorisées pendant la grossesse).
27. Traitements Locaux et Chirurgicaux
En complément des traitements médicamenteux systémiques, La prof énumère les options locales :
• Évacuation des épanchements articulaires.
• Infiltrations locales de corticoïdes (avec la consigne stricte de limiter leur nombre pour ne pas
fragiliser l'articulation ni provoquer de rupture tendineuse).
• Synovectomies (destruction ou ablation de la membrane synoviale malade) : par voie chirurgicale
classique ou par méthode isotopique.
• Gestes orthopédiques pour corriger les déformations.
28. Le Circuit Administratif de la Pharmacie Hospitalière en Algérie
Procédure pour le patient :
• Le patient doit fournir un certificat de résidence prouvant son lieu d'habitation (sa wilaya).
• Le médecin spécialiste rédige la prescription et signe un document d'engagement.
• La pharmacie centrale de l'hôpital du patient (dans sa wilaya de résidence) s'occupe alors de
commander et de délivrer directement la molécule au patient, sur la base de cet accord inter-
hospitalier.
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