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Les maladies liées à l’eau
Professeur Pierre Aubry. Texte rédigé le 06/05/2005
1. Généralités
Les maladies liées à l’eau sont à la fois dues au manque d’eau, en particulier au manque d’eau
potable, mais aussi au «trop plein d’eau» du aux inondations, le plus souvent suite à des pluies
diluviennes ou à des raz de marée provoqués par des tremblements de terre ou à des éruptions
volcaniques sous-martines, comme nous l’a rappelé le tsunami du 26/12/2004.
Trois milliards de personnes, sur les 8 milliards d’habitants du monde, ont moins de 1 700 m 3 par an,
seuil d’alerte retenu par l’OMS et beaucoup, moins de 500 m 3, niveau de pénurie généralisée. Un
habitant de la planète sur 5 n’est pas relié à un système d’assainissement pour l’évacuation de ses
eaux usées. Trois millions quatre cent mille personnes meurent chaque année de maladies
transmises par l’eau, la moitié d’entre elles sont des enfants. Les conséquences liées au manque
d’eau ou à une eau de qualité insuffisante sont bien connues : déshydratations, maladies liées au péril
fécal : maladies diarrhéiques, fièvre typhoïde, hépatites à virus A et E.
Les inondations peuvent directement favoriser la transmission des maladies transmises par l’eau. Ce
sont les mêmes maladies que celles dues au manque d’eau : choléra, shigelloses, fièvre typhoïde,
hépatites virales A et E, auxquelles il faut ajouter la leptospirose. De plus, les inondations peuvent
indirectement favoriser la transmission des maladies à transmission vectorielle, comme le paludisme
et la dengue, en favorisant la multiplication des gîtes larvaires.
2. L’alimentation en eau
L’eau est un élément essentiel à la survie, à la prévention des maladies transmissibles et au maintien
de la santé.
2.1. Les besoins quantitatifs en eau
Les besoins quantitatifs en eau concernent l’eau de boisson, l’eau nécessaire pour l’hygiène
corporelle, l’eau de cuisson des aliments.
Les quantités minimales d’eau pour assurer la survie sont :
- en zone tempérée de 3 litres/ jour/ personne
- en zone tropicale de 6 à 10 litres/ jour/ personne
Le chiffre de 20 litres/ jour/ personne est souvent cité comme la quantité minimale si on intègre en
plus les besoins liés à l’hygiène.
La quantité prime sur la qualité. Il y a donc une nécessité de quantités suffisantes d’eau, même de
qualité médiocre, pour les activités d’hygiène, ce qui entraîne une prévention de la contamination de la
nourriture, des ustensiles, des mains, et donc la réduction de la transmission des principaux germes
pathogènes.
2.3. La qualité de l’eau
Si l’aspect quantitatif est primordial, il ne faut pas négliger l’aspect qualitatif. La priorité reste les
risques biologiques. Les conséquences de certaines contaminations, en particulier les contaminations
bactériologiques, sont telles que les mesures préventives et les traitements correctifs sont d’une
importance capitale et ne doivent faire l’objet d’aucun compromis.
Un exemple : l’épidémie de fièvre typhoïde à Dushanté au Tadjikistan en 1996, suite à l’éclatement de
l’URSS et au début de guerre civile. Elle a été causée par Salmonella typhi et favorisée par les
traitements insuffisants en particulier en ce qui concerne la clarification des eaux de surface utilisées
et à l’absence de désinfection due au manque de chlore entre décembre 1996 et avril 1997.
L’épidémie a atteint plus de 10 000 personnes entre janvier 1996 et juin 1997.
Un autre exemple : une épidémie de choléra a atteint la ville de Rumonge, riveraine du lac
Tanganyika, au Burundi en janvier 1996. Cette épidémie était due au sabotage par la rébellion des
canalisations alimentant la ville et les villages environnants en eau potable et entraînant une
consommation des eaux du lac par la population. Or, les eaux du lac et des rivières affluentes sont
infestées par Vibrio cholerae depuis 1978.
Les autres risques biologiques viraux et parasitaires sont aussi importants.
Un exemple : pendant 6 semaines de l’hiver 1955-1956, une épidémie massive d’hépatite frappe Delhi
en Inde. A la suite de la contamination du système d’alimentation en eau potable par des eaux
souillées de matières fécales, 68% de la population est touchée avec 29 300 cas d’ictères recensés.
L’analyse rétrospective permit d’incriminer le virus de l’hépatite E (VHE).
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Un autre exemple : l’épidémie de gastro-entérites à Milwaukee (USA) en 1993 due au
Cryptosporidium parvum avec 400 000 cas, alors que l’eau était conforme à tous les critères
classiques de potabilité.
Tableau I. Les principaux facteurs de risques biologiques :
Type Principaux facteurs
Bactéries Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli pathogènes, Vibrio cholerae,
Campylobacter jéjuni, Clostridium perfringens, Yersina enterocolitica,
Clostridiulm difficile, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, …
Virus Virus Norwalk, Enterovirus, Rotavirus, VHA, VHE ,…
Parasites Giardia spp., Cryptosporidium spp., Isospora belli, Entamoeba histolytica, …
En pratique, on se base sur l’utilisation d’indicateurs de pollution d’origine fécale pour avoir une idée
bnactériologique de la qualité de l’eau. Les germes tests sont les coliformes fécaux. Ils sont assez
bien représentatifs de la qualité de l’eau et sont facilement mis en évidence.
Tableau II. Qualité de l’eau en fonction de la concentration de coliformes fécaux (source : UNHCR)
Coliformes fécaux/ 100 ml Qualité de l’eau
1-10 Qualité raisonnable
10-100 Contaminée
100-1000 et plus Très contaminée
Il est généralement admis qu’une eau peut être distribuée lorsqu’elle n’excède pas la valeur de 10
coliformes fécaux/100 ml.
Ceci est obtenu par le traitement des eaux : clarification (décantation/ filtration), désinfection
(choration). La chloration a pour but d’éliminer les germes tests, c’est-à-dire les coliformes.
Dès le XIXème siècle, des mesures de prévention ont été adaptées au danger bactérien (Vibrio
cholerae, Salmonella typhi) permettant une régression des maladies bactériennes transmises par les
eaux.
En 1950, le risque du aux maladies virales a été mis en évidence avec la poliomyélite.
Ainsi, l’absence de germes tests dans une eau est une condition nécessaire qu’il faut absolument
vérifier, mais non suffisante pour donner la certitude que l’eau est dépourvue de germes pathogènes,
la résistance des virus et des parasites étant supérieure à celle des bactéries.
3. Les maladies liées à l’eau
Les maladies d’origine hydrique transmises par voie transcutanée,
- soit par pénétration de larves de parasites : schistosomoses, anguillulose, ankylostomiase,
- soit par pénétration microbienne : mycobactérioses atypiques (Maladie de Buruli)
ou par voie respiratoire : légionelloses (aérosols) ne seront pas étudiées.
L’étude sera limitée à un rappel :
- des maladies d’origine hydrique transmises par l’eau ou par les aliments contaminés par l’eau,
- des maladies à transmission vectorielle.
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3.1. Les maladies transmises par l’eau
3.1.1. Les maladies du péril fécal
Les diarrhées aiguës, les dysenteries, la fièvre typhoïde, les hépatites virales A et E sont transmises
par le péril fécal.
[Link]. Les diarrhées aiguës et les dysenteries
Elles représentent la première cause de mortalité infantile dans les PED. La mortalité survient dans
les 2 premières années de la vie dans 80% des cas. Ce sont des maladies transmissibles dues à un
ou plusieurs agents pathogènes : bactéries, virus ou parasites.
Deux syndromes correspondent à des mécanismes physiopathologiques différents et leur traitement
doivent être adapté à chaque mécanisme.
Le principal facteur de gravité de la diarrhée aiguë hydrique est la déshydratation, surtout chez les
jeunes enfants et les personnes âgées.
Elle est habituellement due à des germes non invasifs : Escherichia coli entérotoxinogénes (ECET),
Vibrio cholerae O1, riotavirus, Cryptosoridium parvum, …
Le syndrome dysentérique représente environ 10% des maladies diarrhéiques aiguës d’origine
infectieuse. Les agents en cause sont des bactéries entéro-invasives : Shigella spp., Salmonella
entera, Campylotrope jejunal, Yersin entérocolite, … ou des parasites : Entamer histolytica,
Balantidium coli, …
Ces maladies diarrhéiques se manifestent sous forme de flambées épidémiques en cas d’inondations.
On peut citer l’épidémie du District de Truk (territoires sous tutelle du Pacifique) en 1971 due à la
destruction des sources d’eaux de captage qui a contraint la population a utiliser des sources d’eaux
souterraines contaminées par les excréments des porcs entraînant une épidémie de Balantidiose ou
celle de l’Ile Maurice en 1980 due à la fièvre typhoïde. Le principal facteur de risque de flambée
épidémique est la contamination de l’approvisionnement l’eau de boisson.
Il faut noter que la crainte du choléra dans les régions côtières dévastées par le tsunami et envahies
par l’eau saumâtre ne s’est pas confirmée.
[Link]. La fièvre typhoïde
La fièvre typhoïde est endémique dans les pays en développement avec 12 500 000 cas par an
(incidence : 540/100 000) La contamination se fait par les eaux ou les aliments à partir des selles
infectées. Il y a eu une «gigantesque» épidémie de fièvre typhoïde en République Démocratique du
Congo en janvier février 2005.
[Link]. Les hépatites virales
Les deux principaux virus responsables d’hépatites virales aiguës sont le virus de l’hépatite A (VHA)
et le virus de l’hépatite E (VHE). Tous deux sont transmis par voie féco-orale et peuvent provoquer de
grandes épidémies. L’eau joue un rôle majeur dans leur dessiccation. Toutefois, ils correspondent à
deux modèles épidémiologiques différents.
Le VHA est éliminé par les sujets infectés pendant une courte période, mais en quantités importantes.
Sa grande résistance aux agents physico-chimiques lui assure une survie durable dans
l’environnement. Les progrès de l’hygiène ont pratiquement supprimé la circulation du VHA dans les
pays industrialisés, entraînant une diminution de l’immunité acquise dans la population et augmentant
le risque d’épidémie. Les règles d’hygiène conventionnelles ne sont pas toujours suffisantes pour
prévenir l’infection. La seule prophylaxie efficace est la vaccination. Une épidémie d’hépatite à virus A
chez des touristes allemands, après un séjour en Egypte sur la Mer Rouge en 2004, rappelle la
nécessité de la vaccination chez les sujets des pays développés ayant moins de 50 ans.
Le VHE est aussi éliminé dans les selles des malades mais en très faibles quantités. Il est
extrêmement fragile in vitro. Les épidémies ne s’observent que dans les pays à niveau d’hygiène
insuffisant et sont généralement liées à une contamination massive de l’eau. Elles se caractérisent par
un taux de létalité élève, notamment chez les femmes enceintes. La dernière épidémie est celle
survenue au Tchad et du Soudan en 2004.
3.1.2. La leptospirose
La transmission de la leptospirose se fait par contact de la peau et des muqueuses avec de l’eau, de
la terre ou des plantes humides (canne à sucre par exemple) ou de la boue contaminées par l’urine
des rongeurs. Les crues consécutives à de fortes pluies facilitent la propagation de la bactérie liée à la
prolifération des rongeurs infectés dont l’urine contient d’importantes quantités de leptospires. Des
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flambées de leptospiroses ont eu lieu au Brésil (1981, 1988, et 1996), au Nicaragua (1995), en Inde
(1996), en Thaïlande (2000).
3.2. Les maladies à transmission vectorielle
Par un mécanisme indirect, les eaux peuvent contribuer à l’augmentation des maladies à transmission
vectorielle, car elles favorisent la multiplication des habitats des vecteurs. Les eaux stagnantes qui
résultent des fortes pluies constituent des gîtes larvaires pour les moustiques et augmentent ainsi le
risque d’exposition des populations à des infections telles que le paludisme, la dengue et la fièvre à
virus West Nile.
Ainsi plusieurs pays ont connu des flambées de paludisme après des inondations : le Costa Rica en
1991, la République dominicaine en 2004.
La résurgence de la dengue dans tout le Continent américain depuis 10 ans est due à des crues
périodiques.
La fièvre à virus West Nile est réapparue en Europe à la suite de fortes pluies et des flambées se sont
déclarées en Roumanie en 1995-1997, en République tchèque en 1997 et en Italie en 1998.
Dans les régions touchées par le tsunami inondées par de l’eau de mer, les flaques d’eau saumâtre
ne sont pas appropriées pour les vecteurs.
Les risques de flambée épidémique sont accrus par des facteurs aggravants : exposition accrue aux
moustiques pour les personnes vivant dehors, interruption des activités de lutte contre les moustiques,
surpeuplement, et les modifications de l’habitat qui favorisent la reproduction des moustiques
(glissement de terrain, déboisement, retenue des eaux fluviales).
4. La prévention
L’application des recommandations suivantes peut réduire de manière importante le risque de
maladies transmissibles dues à l’eau.
4.1. Les mesures de prévention contre les maladies du péril fécal
4.1.1. Chloration de l’eau
L’approvisionnement en eau potable est la mesure de prévention la plus importante pour réduire le
risque de maladies d’origine hydrique. :
Le chlore libre est le désinfectant le plus courant et le plus facile à utiliser pour l’eau de boisson, et le
moins cher. Il est très efficace sur la plupart des germes (sauf Cryptosporidium parvum et des
espèces de Mycobactéries). A raison de quelques mg/litre d’eau pendant environ 30 minutes, le chlore
libre inactive en général plus de 99,99% des entérobactéries et des virus.
4.1.2. La distribution en quantité suffisante de récipients à eau, de casseroles et de
combustible doit aider à réduire le risque de maladies diarrhéiques en assurant la protection de l’eau
stockée et la cuisson appropriée des aliments.
4.2. La lutte antivectorielle
Elle repose sur :
- les pulvérisations d’insecticides, la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticides
- la couverture des conteneurs d’eau,
- l’élimination de flaques d’eau, le ramassage et l’élimination des ordures pour prévenir la reproduction
des rongeurs
4.3. L’éducation sanitaire
Elle repose sur :
- la promotion des bonnes pratiques d’hygiène : lavage des mains à l’eau et au savon, avant les
repas, après les latrines, l’efficacité du lavage des mains a été démontrée lors d’une épidémie de
shigellose au Bangladesh.
- l’utilisation des latrines pour déféquer et leur maintien propre.
- la désinfection des excréta par le crésyl sodique, si on ne dispose pas d’un réseau d’évacuation des
matières usées,
- la lutte contre les mouches.
4.4. Les vaccinations
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La prévention contre les maladies évitables par la vaccination doit être envisagée après une situation
de crise :
- vaccination contre la rougeole et suppléments en vitamine A,
- vaccination contre l’HVA non recommandée dans les pays en développement,
- vaccination contre le choléra par le vaccin anticholérique buccal recommandée pour les populations
soumises à un risque épidémique immédiat ; par contre, la vaccination n’est pas recommandée pour
combattre les flambées persistantes.
- vaccination conte la fièvre typhoïde non recommandée pour les campagnes de masse destinées à
prévenir la fièvre typhoïde ; par contre, la vaccination contre la fièvre typhoïde peut être utile pour
combattre des flambées de la maladie, suivant la situation locale.
- vaccination contre le tétanos : vaccination de masse non indiquée pour prévenir la maladie, mais les
rappels de vaccin antitétanique peuvent être indiqués pour les personnes ayant déjà été vaccinées et
qui présentent des plaies ou des blessures.
Les maladies liées à l’eau sont souvent associées. Depuis la fin de l’année 2004 et le début 2005 ont
été signalées des épidémies de :
- leptospirose et choléra en Inde,
- HVA et dengue au Bangladesh,
- HVA et fièvre typhoïde en Russie,
- choléra et fièvre typhoïde en RDC.
Références
Hartemann P. Approvisionnement en eau et assainissement en milieu tropical. Med. Trop., 2001,61,
210-213.
OMS. Aide-mémoire-Inondations et maladies transmissibles. REH, 2005, 80, 22-27.
Le bureau de la SPE avec la collaboration de C. Chastel. Le tsunami du 26 décembre 2004. Et
maintenant ? Bull. Soc. [Link]., 2005, 98, 3-4.