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Accidents Du Travail Et Maladies Professionnelles: Mployeur

Le document est un formulaire destiné à la déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il recueille des informations sur l'employeur, la victime, les circonstances de l'accident, ainsi que des détails sur les témoins et les éventuels tiers impliqués. Ce formulaire est utilisé pour le contrôle médical et le traitement des demandes d'indemnisation.

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Accidents Du Travail Et Maladies Professionnelles: Mployeur

Le document est un formulaire destiné à la déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il recueille des informations sur l'employeur, la victime, les circonstances de l'accident, ainsi que des détails sur les témoins et les éventuels tiers impliqués. Ce formulaire est utilisé pour le contrôle médical et le traitement des demandes d'indemnisation.

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– Accidents du Travail et Maladies Professionnelles –

N° d’accident :

Code :

M P L OY E U R

Nom, prénom
ou
Raison sociale : N° Employeur

Secteur d’activité :
Agence d’affiliation
Adresse :

N° téléphone : Nbre. approx. de salariés de l’etablis, au moment de l’accident :


Chantier ou lieu de travail : Commune : Wilaya :

Nom, prénom :
Nom de jeune fille (s’il y a lieu) : N° d’Immatriculation

Nationalité : Pays d’origine : Date de naissance :


Adresse
(1
Qualification professionnelle : Date de recrutement : Sexe : M F

Date : Jour de la semaine : (2) D L M M J V S heures Minutes


Nombre d’heures écoulées depuis la prise ou la reprise du travail par la victime : (1) heure.
Horaire de travail de la victime le jour de l’accident : de : h. à : h. et de : h. à: h.
(3)
Lieu de l’accident :
Nature des lésions :
Siège des lésions (preciser s’il y a lieu, le coté : droit ou gauche) : Élément matériel :
Circonstances détaillées de l’accident :

Lieu où a été transportée la victime :

Suite probable :

TEMOINS A C C I D E N T CA U SÉ E PAR UN TIERS


1. Identité : Nom et prénom du Tiers :
2. Adresse : Adresse :
3. Identité :
Organisme d’assurance du tiers :
4. Adresse :

Un rapport de police a t’il été établi ? Si OUI par qui ?

Nom et Q u a l i t é du S i g n a ta i r e Fait à , le
Signature,

Q U E S T I O N S P O S É E S AU C O N T R Ô L E MÉ D I C AL R É P O N S E S DU C O N T R Ô LE MÉ D I C AL
[Link] 01-2020 - AT-MP. 01

(1) voir au verso. (2) Rayer les mentions inutiles.


(3) Indiquer le pays lorsque l’accident est survenu à l’etranger VOLET 1 : DESTINÉ A LA STRUCTURE DE PAIEMENT

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