Rapport annuel du service interne pour la prévention et la protection au travail

Notice explicative des formulaires A, B et C (2025)

A. Introduction

Conformément à l'article II.1-6, §1, 2°, b du code du bien-être au travail, le conseiller en préven-
tion est tenu d'établir un rapport annuel sur le fonctionnement du Service interne pour la préven-
tion et la protection au travail. L'annexe II.1-3 énumère les informations qui doivent y figurer. Ce
rapport annuel doit être tenu à la disposition du fonctionnaire chargé de la surveillance.

Afin de faciliter l'établissement du rapport annuel du service interne pour la prévention et la pro-
tection au travail, la Direction Générale du Contrôle du Bien-Etre au Travail du Service Public fé-
déral Emploi, Travail et Concertation Sociale met à la disposition des entreprises un formulaire A,
B ou C.

Le formulaire A est destiné à un employeur avec un service interne pour la prévention et la pro-
tection au travail sans sections. (cas le plus fréquent)

Le formulaire B est destiné à un employeur avec un service interne pour la prévention et la pro-
tection au travail avec des sections selon la disposition suivante: lorsqu’un employeur a plusieurs
unités techniques d’exploitation et qu’il faut créer plus d’un comité pour la prévention et la pro-
tection, l’employeur crée un service pour la prévention et la protection au travail avec une section
pour chaque unité de l’entreprise pour laquelle un comité devait être créé (Loi du 4 août 1996
concernant le bien-être des travailleurs lors de l’exécution de leur travail, article 35 §3).

Le formulaire C est destiné au groupe d’employeurs qui organisent un service commun pour la
prévention et la protection au travail, soit sur base de l’article 38 de la loi du bien-être, soit en
application de l’art. 50 de cette loi leur permettant de constituer une unité technique d’exploita-
tion. Ce service commun peut avoir des sections ou non.

L’article 38 §2 de la loi sur le bien-être stipule que le Roi peut mandater un employeur ou un
groupe d’employeurs de créer un service commun. Dans ce cas, le Roi définit sa compétence, sa
composition et son fonctionnement dans un arrêté royal.

Le texte de l’article 50 §3 de la loi sur le bien-être peut être résumé ainsi: plusieurs employeurs
sont supposés former une unité technique d’exploitation, s’il peut être apporté la preuve qu’il
existe entre eux une cohésion économique et une cohésion sociale. Lorsque plusieurs employeurs
forment une unité technique d’exploitation, ils doivent créer un seul comité pour la prévention et
la protection, s’ils répondent aux conditions, et ils doivent créer un seul service interne pour la
prévention et la protection au travail.

En fonction de l’organisation de votre service interne pour la prévention et la protection

il faut compléter le formulaire approprié.

Où trouver ces formulaires?

Les formulaires se trouvent sur le site web du Service Public Fédéral Emploi et du Travail à la
page [Link] Vous les y trouverez, ainsi que la notice explicative, en trois
formats.

Les formulaires à remplir électroniquement sont disponibles en format WORD.

Il est préférable de sauvegarder ce document sur votre ordinateur.

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Ensuite, vous pouvez ouvrir ce formulaire là où vous l’avez enregistré et le remplir en cliquant sur
les champs concernés, ou en naviguant dans ce formulaire à l’aide du bouton TAB. Après cela,
vous pouvez imprimer le formulaire complété et éventuellement le sauvegarder.

Le document WORD qui peut être complété directement sur votre PC est protégé (sauf les ta-
bleaux qui peuvent être étendus), de sorte qu’on peut uniquement compléter les champs à rem-
plir. La dernière ligne des tableaux qui peuvent être étendus, n’est pas protégée et, en tabulant,
une ligne s’ajoutera automatiquement à la fin de cette dernière ligne, de sorte que les tableaux
peuvent être étendus à la dimension voulue.

Les formulaires peuvent également être demandés par courrier auprès des directions régionales
dont vous trouverez les coordonnées au point C de cette notice ou au secrétariat général de la di-
rection générale en téléphonant au (02)233 45 11 ou par e-mail: cbe@[Link]

B. Explication des rubriques des formulaires A, B et C

Les différentes rubriques des 3 versions du formulaire seront explicitées dans cette note explica-
tive. Nous indiquerons chaque fois à quel formulaire l’explication se rapporte.

1 Données générales

Cette rubrique « données générales » vise l’identification de l’organisation des employeurs en ce

qui concerne les localités d’exploitation, l’organisation du service interne pour la prévention et la
protection au travail et du (des) comité(s) pour la prévention et la protection au travail.

1.1 (A et B) Données d’identification de l'employeur pour le formulaire A et B

Par seul employeur on entend, dans ce contexte, une organisation ou une entreprise qui occupe
un ensemble de travailleurs sous un même numéro O.N.S.S.

La dénomination officielle est celle qui est généralement formulée lors de la création de l'en-
treprise (souvent mentionnée au Moniteur belge).

La raison sociale est la forme juridique sous laquelle fonctionne l'entreprise: par exemple, S.A.
(société anonyme), S.P.R.L. (société privée à responsabilité limitée), A.S.B.L.. (association sans
but lucratif) … .

Activité principale: il s'agit de donner une description concise de l’activité de l’entreprise ou de

son activité principale si elle exerce plusieurs activités. L'administration considère que l'activité
principale est celle qui concerne le plus grand nombre de personnes et/ou pour laquelle le risque
d’accident du travail est le plus élevé.

Code NACE-BEL: Le Code NACE (nomenclature d’activités des Communautés européennes) est
une classification générale systématique des entreprises dans l’Union européenne. Le code NACE-
BEL est la transposition de cette nomenclature européenne dans l'environnement belge. Si vous
ne connaissez pas votre code, l'administration complétera elle-même cette ligne car dans la plu-
part des cas, elle peut le déterminer à partir de la description succincte de l'activité principale de
votre entreprise.
Attention: nous demandons le nouveau code nace-bel 2008.
[Link]

Nombre de travailleurs: L'article II.1-2, § 2 du code du bien-être au travail fournit le mode de

calcul à respecter pour établir le nombre de travailleurs de l'entreprise.

 Le nombre de travailleurs se calcule en divisant par 365 le nombre total des jours-calendrier
pendant lesquels chaque travailleur, au cours d'une période de quatre trimestres, a été inscrit
au registre du personnel ou dans tout autre document en tenant lieu. On peut ainsi tenir
compte de la fluctuation du personnel.

 Lorsque l’horaire de travail effectif d’un travailleur n’atteint pas les trois quarts de l’horaire qui
serait le sien s'il était occupé à temps plein, le total des jours-calendrier pendant lesquels il a

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 été inscrit au registre du personnel, doit être divisé par deux.
Dans le cas des établissements scolaires, un emploi à temps plein se définit par le nombre mi-
nimum d’heures de cours et/ou d'heures assimilées qu'un membre du personnel enseignant
doit prester dans le niveau d’enseignement concerné (p. ex. enseignement fondamental, en-
seignement secondaire inférieur ...).

 Pour les personnes qui suivent une formation professionnelle au cours de laquelle une certaine
forme de travail est prévue, les personnes qui sont dans le lien d’un contrat d’apprentissage,
les stagiaires ainsi que les élèves et étudiants suivant une formation dans laquelle est prévue
une certaine forme de travail, le “nombre de travailleurs” est calculé en divisant par 1750 le
nombre total d’heures pendant lesquelles ces formes de travail ont été prestées (un travailleur
occupé à temps plein sera en effet exposé au risque pendant 1750 heures en moyenne). Ce
calcul donne comme résultat le nombre d’équivalents-temps plein à prendre en considération.

La somme des trois résultats donne le “nombre de travailleurs” à renseigner dans le cadre du
point 1.1.

Lorsque l’employeur a plusieurs unités d’établissement, il faut compléter l’annexe “unités” avec
les données suivantes:

 Il est demandé de n’indiquer que les unités d’établissement avec 10 travailleurs ou plus, de
sorte que la liste reste limitée et que les services de contrôle du bien-être connaissent les uni-
tés les plus importants quant à l’effectif en personnel.

 La numérotation est déjà prévue dans le tableau. Si le nombre de lignes prévues est insuffi-
sant, vous pouvez soit supprimer la protection dans le formulaire WORD et ajouter ainsi une
ligne, soit ajouter une page supplémentaire avec la suite de la numérotation. Cette numérota-
tion sera, ensuite, utilisée dans les annexes “divisions” (pour le modèle B) et “statistiques”
(pour le modèle A).

 La raison sociale peut être identique ou différer de la dénomination officielle de l’entreprise

ou de l’organisation. Nous visons ici le nom spécifique de l’unité d’établissement, s’il existe.

 L’adresse est le lieu où l’exploitation s’exerce ou, si les activités sont surtout exercées sur des
chantiers temporaires ou mobiles, l’endroit où l’administration des activités est assurée.

 Le nombre de travailleurs est calculé tel qu’indiqué sous la rubrique “données de l’em-
ployeur”, mais cette fois au niveau de l’unité d’établissement.

 Sous le code NACE-BEL ou description de l’activité principale, nous entendons le code de

l’unité d’établissement et, en principe, celui-ci peut différer du code de l’employeur. Il est pré-
férable d’indiquer le code NACE-BEL de 5 chiffres, mais si vous ne connaissez pas ce code,
vous pouvez indiquer l’activité principale de l’unité d’établissement qui permet à nos services
d’en déduire le code NACE-BEL.
Attention: nous demandons le nouveau code nace-bel 2008.
[Link]

 Une dernière colonne demande le numéro de téléphone en le numéro de fax de l’unité d’éta-
blissement, ainsi que le nom et la fonction de la personne chargée de la direction journalière.

1.1 (C) Données d’identification des employeurs pour le formulaire C

Lorsque le service interne est compétent pour plusieurs employeurs, il faut y énumérer la déno-
mination des différents employeurs, ainsi que la commune où les employeurs sont situés.

Les données détaillées qui correspondent à celles énumérées sous le point 1.1 (A et B), doivent
être indiquées dans la liste de l’annexe "employeurs".

Cette liste à l’annexe "employeurs" doit contenir les données des différents employeurs qui font
partie d’un service interne agréé par arrêté royal (voir aussi le point 1.2.9) ou les données des
différents employeurs qui forment ensemble une unité technique d’exploitation et qui doivent, par

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conséquent, disposer d’un seul service interne (article 35, § 4 de la loi du 4 août 1996 concernant
le bien-être des travailleurs lors de l’exécution de leur travail).

Une deuxième annexe demande les unités d’établissement des différents employeurs. Il peut
s’agir de plusieurs unités par employeur. Pour limiter la liste, nous ne demandons que les unités
d’établissement avec 10 travailleurs ou plus. Le tableau ne prévoit qu’un nombre limité de lignes.
Si ce tableau nécessite plus de lignes, soit vous ajoutez un document supplémentaire qui continue
la numérotation des unités d’établissement, soit vous pouvez supprimer la protection dans la ver-
sion WORD du formulaire électronique et ajouter ainsi les lignes nécessaires.

Dans la deuxième colonne il faut indiquer la lettre de référence (le code de l’employeur) de l’em-
ployeur correspondant qui figure dans l’annexe “employeurs”.

Les autres données à remplir correspondent à celles indiquées pour les formulaires A et B (voir
plus haut).

Lorsque, pour une unité d’établissement, les coordonnées, c’est-à-dire le nom, l’adresse, le nu-
méro de téléphone, l'adresse électronique et le directeur, sont identiques à ceux de l’employeur,
il suffit de le mentionner dans l’annexe “unités”. Veuillez néanmoins indiquer spécifiquement le
nombre de travailleurs de l’unité d’établissement.

1.2 Données relatives au Service Interne pour la prévention et la protection au travail

1.2.1 Qui dirige le Service interne?

1.2.2 Quelle est la qualité de cette personne?

Un service interne pour la prévention est en principe dirigé par un conseiller en prévention, éven-
tuellement assisté par un ou plusieurs autres conseillers en prévention.

Lorsque le nombre de personnes occupées est inférieur à 20, l’employeur (directeur) peut assu-
mer lui-même la fonction de conseiller en prévention. Dans ce cas, il s’agit du directeur repris
dans la case 1.1.

Le conseiller en prévention peut assumer encore d’autres fonctions.

Si le conseiller en prévention qui assure la direction du service interne (service central) est un
médecin du travail (conseiller en prévention "médecin du travail"), celui-ci doit avoir suivi une
formation complémentaire en médecine du travail. Dans ce cas, c'est un autre conseiller en pré-
vention qui doit être chargé de la coordination de la sécurité du travail (conseiller en prévention
coordinateur "sécurité du travail").

1.2.3 Formation du conseiller en prévention coordinateur "sécurité du travail".

Ce qu'il faut entendre par formation en sécurité du travail est explicité dans le titre 4 relatif à la
formation et au recyclage des conseillers en prévention, du livre II du code du bien-être au tra-
vail. Le niveau de la formation exigée (niveau 1 ou niveau 2) est fonction de l’effectif du person-
nel et de la nature de l’activité de l’entreprise ou institution. Par formation de base on entend une
formation organisée, et non pas une formation autodidacte.

1.2.4 La durée des prestations

La durée des prestations est exprimée en % d’un emploi à temps plein. Elle est fixée par l’em-
ployeur moyennant l'accord préalable du comité pour la prévention et la protection au travail ou,
à défaut, de la délégation syndicale.

1.2.5 Autres conseillers en prévention

Ici on note la présence ou non d’autres conseillers en prévention et leur nombre. Ces conseillers
en prévention assistent le conseiller en prévention chargé de la direction du Service interne

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(service central); la durée totale de leurs prestations doit aussi être mentionnée (exprimée en %
d’un emploi à temps plein) et peut évidemment s’élever à plus de 100%.

1.2.6 Le médecin du travail (chargé de la surveillance médicale)

Par médecin du travail, on entend la personne qui exerce la surveillance médicale des travail-
leurs. Celui-ci peut être lié par un contrat de travail et il appartiendra par conséquent au service
interne ou il peut appartenir à un service externe pour la prévention et la protection au travail
avec lequel l’employeur est lié par un contrat. Nous demandons d‘indiquer à quelle catégorie le
médecin du travail appartient.

1.2.7 L’adresse du service interne.

Compléter le cadre uniquement lorsque l’adresse du service interne diffère de l’adresse du siège
social, indiquée dans le cadre sous le point 1.1. Pour le formulaire C, l’adresse doit toujours être
indiquée.

1.2.8 Le service externe pour la prévention et la protection au travail.

Dans la plupart des cas, un employeur conclura un contrat avec un service externe pour la pré-
vention et la protection. Généralement, ce sera le cas pour l’exécution de la surveillance médi-
cale, mais on peut faire ou on fera aussi appel à ce service pour d’autres aspects de la loi sur le
bien-être. Dans cette rubrique nous demandons le nom du service externe. Ce service doit dispo-
ser d’un agrément officiel. Vous pouvez trouver les adresses de ces services externes sur le site
[Link] (rubrique agréments, bien-être)

1.2.9 Les renseignements sur les sections (uniquement pour les formulaires B et C)

Dans cette rubrique nous demandons le nombre de sections et le nombre de conseillers en pré-
vention, occupés dans les sections.

A l’annexe "sections” nous demandons quelques données spécifiques concernant les sections:

 La numérotation est indiquée en chiffres romains, afin de faire la distinction avec les unités
d’établissement. Les lignes prévues sont limitées. S’il y a plus de sections qui exercent des ac-
tivités, soit vous ajoutez une annexe en continuant la numérotation, soit vous pouvez étendre
le tableau du formulaire électronique en WORD en supprimant la protection.

 Pour le formulaire B, nous demandons, dans une colonne suivante, quel(s) unité(s) d’exploita-
tion (numéro(s) d’ordre du (des) unité(s) d’exploitation de l’annexe “unités”) appartiennent à
cette annexe.

 Pour le formulaire C, nous demandons, dans une colonne suivante, quel(s) employeur(s)
(code du (des) employeur(s) de l’annexe "employeurs") et quel(s) unité(s) exploitation (nu-
méro(s) d’ordre de l’annexe “unités”) appartiennent à cette annexe.

 Pour le nom du conseiller en prévention vous indiquez le nom du conseiller en prévention

chargé de la direction de la section. Cette personne peut alors être reprise comme personne
de contact dans les unités d’établissement respectifs.

 Dans une colonne suivante vous pouvez indiquer le niveau de formation du conseiller en pré-
vention chargé de la direction de la section.

 Vu qu’un comité pour la prévention et la protection peut être lié à chaque section, nous de-
mandons, dans les deux dernières colonnes de ce tableau, le nom et la fonction du président
et le nombre de réunions de ces comités.

1.2.10 Lorsque le service interne est un service commun autorisé

(Uniquement pour le formulaire C): selon l’article 38, § 2 de la loi du 4 août 1996 concernant le
bien-être des travailleurs lors de l’exécution de leur travail, le Roi peut autoriser un employeur ou

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un groupe d’employeurs de créer un service commun pour la prévention et la protection. S’il
existe, pour votre entreprise, un arrêté royal daté avec un numéro de référence qui fixe la com-
pétence, la composition et le fonctionnement de votre service, il faut mentionner le numéro de
référence et la date de l’arrêté d’autorisation.

1.3 Données relatives aux organes de concertation en matière de prévention et de

protection au travail

1.3.1 Types

Dans cette rubrique nous demandons le type d’organe de concertation prévu chez le (les) em-
ployeur(s).

Le nombre de comités à créer est déterminé par les articles 49 et 50 de la loi du 4 août 1996 sur
le bien-être au travail. L’intervention de la délégation syndicale ou des travailleurs eux-mêmes
est régie par les articles 52 et 53 de cette même loi.

1.3.2 Président

S’applique uniquement au formulaire A. Dans cette rubrique, le président du comité doit être clai-
rement identifié. Lorsque le chef d’entreprise ou le chef de l’unité technique d’exploitation n’as-
sure pas personnellement la présidence, les fonctions exercées par le président doivent être men-
tionnées.

1.3.3 Nombre de réunions

S’applique uniquement au formulaire A. Dans cette rubrique nous demandons le nombre de réu-
nions du comité pour la prévention et la protection au travail de l’année écoulée.

Les rubriques 1.3.2 et 1.3.3 ont été reprises à l’annexe "sections" et ce par section pour les for-
mulaires B et C.

2 Données statistiques

2.1 Nombre d’heures de travail réellement prestées

Le nombre total des heures prestées doit toujours être mentionné, même si aucun accident du
travail n’a été enregistré lors de l’exercice.

Ce total représente l’ensemble des heures prestées par le personnel, y compris les heures supplé-
mentaires ainsi que les heures éventuellement prestées par des personnes sous contrat de travail
étudiant ou effectuant un stage au sein de l’entreprise.

2.2 Renseignements relatifs aux accidents sur le lieu de travail

Les informations fournies à ce sujet par les secrétariats sociaux sont généralement insuffisantes.
C'est pour cette raison qu'il est demandé de fournir une série d'informations dans le tableau du
formulaire. Cette disposition en tableau doit permettre d’établir une relation plus claire entre les
différents indicateurs que sont le taux de fréquence (Tf), le taux de gravité réel (Tgr) et le taux de
gravité global (Tgg)

La totalisation s’effectue par ligne. La dernière colonne fournit la formule permettant de détermi-
ner l’indicateur particulier. Pour rappel, la donnée (A), c'est le nombre d'heures de travail rensei-
gné dans le point 2.1.

1re ligne: Indiquer dans chaque case le nombre d’accidents survenus au cours de l’exercice. Un
accident ne doit être comptabilisé qu’une seule fois (par exemple, un accident ayant
donné lieu à une incapacité temporaire totale, puis à une incapacité permanente par-
tielle, est pris en compte sous la rubrique “incapacité permanente”; de même, un acci-
dent entraînant une issue fatale après plusieurs jours sera repris uniquement sous la
rubrique “accidents mortels”).

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 Ne sont pris en compte que les accidents ayant entraîné une incapacité de
travail d’au moins un jour, en dehors du jour de l’accident.

2e ligne: Quelle que soit la catégorie d’accident (colonnes à remplir 1, 2 ou 3), il ne faut pren-
dre en compte que le nombre de jours-calendrier réellement perdus suite à l’ac-
cident, c-à-d le nombre de journées (ouvrables ou non) d’incapacité totale temporaire
comptabilisé entre la date de l’accident et la date où le travail pouvait être repris.

Dans le cas d’un accident mortel, trois cas peuvent se présenter, entraînant une
comptabilisation différente:

a) le décès se produit sur le lieu de travail  0 jour

b) le décès se produit le jour même de l’accident  0 jour

c) le décès se produit plusieurs jours après l’accident  il faut mentionner le nombre

de jours-calendrier écoulés entre la date de l’accident et celle du décès.
A partir du total (C) obtenu, il suffit d’appliquer la formule pour obtenir la valeur
du Tgr.

3e ligne: Il faut reporter les valeurs forfaitaires attribuées aux incapacités permanentes. Un ac-
cident mortel ou entraînant une incapacité permanente totale se voit attribuer
une valeur de 7.500 jours.

Pour ce qui concerne les incapacités permanentes partielles, elles sont généralement
exprimées en % (d’une incapacité permanente totale). Il est donc simple d’affecter
une valeur pénalisante à tout accident ayant entraîné une incapacité permanente. Par
exemple, pour un accident ayant entraîné une incapacité permanente partielle de
15%, la valeur à indiquer dans la case adéquate sera de 7.500 x 15 % = 1.125 jours.

A défaut de la fixation d’un pourcentage d’incapacité, il convient de se baser sur les

valeurs figurant à l’annexe II.1-3 du code du bien-être au travail, reprises ci-dessous.

1. Mort 7.500 12. Perte d’un pouce et de deux doigts 3.100

2. Incapacité totale permanente 7.500 13. Perte d’un pouce et de trois doigts 3.850

3. Perte d’un bras au-dessus du coude 5.450 14. Perte d’un pouce et de quatre doigts 4.050

4. Perte d’un bras au coude ou au-dessous 4.900 15. Perte d’une jambe au-dessus du genou 6.000

5. Perte d’une main 4.450 16. Perte d’une jambe au genou ou au-dessous 4.875

6. Perte d’un pouce 1.700 17. Perte d’un pied 3.750

7. Perte d’un doigt 825 18. Perte d’un gros orteil ou de plusieurs or teils 500

8. Perte de deux doigts 1.875 19. Perte de la vue d’un œil 2.800

9. Perte de trois doigts 2.700 20. Perte de la vue des deux yeux 7.500

10. Perte de quatre doigts 3.200 21. Perte de l’ouïe d’une oreille 1.500

11. Perte d’un pouce et d’un doigt 2.475 22. Perte de l’ouïe des deux oreilles 6.000

En ce qui concerne les accidents du travail survenant en fin d’année, il faut appliquer les règles de
calcul suivantes quand le travail n’a pas été repris dans le courant de l’exercice concerné.

 Le nombre de jours-calendrier à prendre en compte est le nombre de jours d’incapacité figu-

rant sur le ou les certificat(s) médical(caux), qui doit être reporté à la rubrique 41 de la décla-
ration d’accident;

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 Le nombre forfaitaire de journées d’incapacité (en cas d’incapacité permanente) se détermine
comme expliqué ci-avant;

 Si, pour ces accidents, de nouvelles informations, relatives aux jours-calendrier réellement
perdus ou permettant la détermination des valeurs forfaitaires en cas d’incapacité permanente,
deviennent disponibles entre le 1er janvier et la date de rédaction du rapport annuel, elles doi-
vent être utilisées pour la rédaction de ce rapport annuel.

Exemple: Un accident du travail qui est survenu le 10 décembre; le certificat médical men-
tionne une durée probable d’incapacité de travail totale de 28 jours et 6% d’incapa-
cité permanente. Un nouveau certificat médical le 15 janvier prolonge l’incapacité
de travail totale de 14 journées, en fixant le taux d’incapacité permanente à 3%. Si
la victime reprend le travail après cette nouvelle période d’incapacité, le nombre de
jours-calendrier réellement perdus à prendre en compte sera de 28+14 = 42 et ce-
lui de journées forfaitaires de 7.500 x 3% = 225 jours.

 Les nouvelles données qui ne sont reçues qu’après la rédaction du rapport annuel, ne peuvent
y être prises en compte. La correction peut être réalisée au niveau interne et communiquée au
Comité pour la prévention et la protection au travail.

Dans la première case à compléter sous le tableau, vous mentionnez le nombre d’accidents qui
n’ont pas connu une issue fatale ou qui n’ont pas entraîné une incapacité de travail mais qui ont
généré d’autres coûts, par exemple, les frais médicaux si la victime s’est uniquement rendue chez
le médecin pour se faire soigner mais qu’elle a pu revenir travailler le lendemain.

Dans la case en-dessous, vous notez le nombre d’accidents auxquels aucun coût n’a été lié. Ce sont
les accidents bénins qui n’ont pas entraîné de perte de salaire ni une incapacité de travail de la
victime mais qui ont uniquement requis des soins pour lesquels l’intervention d’un médecin n’a pas
été nécessaire et qui ont été prodigués sur le lieu d’exécution du contrat de travail. Ces accidents
bénins doivent être consignés dans le registre des interventions dans le cadre des premiers secours
et, dans ce cas, sont exemptés de déclaration à l’assurance des accidents de travail.
2.3 Renseignements relatifs aux accidents survenus sur le chemin du travail

Il s’agit des accidents qui sont survenus lorsque le travailleur se trouve sur le chemin entre le do-
micile et le lieu de travail et vice versa.

Les accidents de la route survenus aux chauffeurs de bus, aux représentants de commerce … en
service sont en fait pour ces catégories de personnel des accidents qui se produisent sur le lieu de
travail et, par conséquent, ne sont pas des accidents survenus sur le chemin du travail.

Il convient de compléter le tableau de l'annexe "statistiques" (liste des accidents du travail détail-
lée par unité d’établissement) afin de permettre au Contrôle du Bien-Etre de mieux apprécier la
« dispersion » des accidents du travail et d'être de ce fait en mesure d'orienter mieux et plus uti-
lement ses actions d’accompagnement en matière de conditions de travail. En fonction du type de
formulaire il faut remplir l’annexe “statistiques” pour le formulaire A par unité d’établissement
avec 80.000 heures prestées ou plus, pour le formulaire B par division et pour le formulaire C par
employeur adhérent.

2.4 Nombre d’heures de travail et d’accidents du travail de certaines catégories de

travailleurs

Il est demandé de compléter cette rubrique dans toute la mesure du possible. En l’absence de
données précises, l’indication d’un ordre de grandeur est suffisante. Les étudiants travailleurs doi-
vent aussi être comptabilisés aux points 2.1 et 2.2; par contre, il ne faut pas y comptabiliser les
travailleurs intérimaires et les travailleurs d’employeurs externes.

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3 Renseignements relatifs à la sécurité du travail

3.1 Mesures concernant la sécurité du travail

Les employeurs occupant 50 travailleurs ou plus, doivent indiquer cinq mesures importantes.

Ceux qui occupent moins de 50 travailleurs indiquent au moins trois mesures.

L’Administration estime que les mesures visant à combattre ou à prévenir le stress au travail doi-
vent figurer dans cette rubrique. Des mesures originales visant à résoudre de façon pratique un
problème de sécurité ou d’hygiène spécifique, ou des mesures préventives particulières mises en
œuvre, trouvent aussi idéalement leur place dans cette rubrique.

Il convient d'indiquer également pour chacune des mesures la personne ou l'organe qui a pris
l'initiative de la mesure: l'initiateur peut être l'employeur, la ligne hiérarchique, le comité de pré-
vention et de protection au travail, le service interne pour la prévention et la protection au travail
…

3.2 Renseignements relatifs aux contrôles obligatoires.

Les renseignements demandés portent uniquement sur les visites de contrôle effectuées par des
organismes agréés ou des services externes pour les contrôles techniques sur le lieu du travail.

3.3 Plan d’action annuel pour l’exercice en cours (c'est-à-dire pour l'année 2026)

Cette rubrique ne doit être complétée que par les employeurs appartenant aux groupes A et B
au sens de l’article II.1-2 du code du bien-être au travail, ou qui disposent d’au moins un Comité
pour la prévention et la protection au travail ou d’une délégation syndicale.

3.4 Plan global de prévention.

Il s'agit seulement d’indiquer l’existence au sein de l’entreprise d’un plan global de prévention, tel
que prescrit par l’article I.2-8 du code du bien-être au travail, sans devoir en fournir les détails.

4 Renseignements relatifs à la santé et l’hygiène au travail.

4.1 L'inventaire amiante doit être établi dans les cas et modalités prévus par l’article VI.3-4 du
code du bien-être au travail.

4.2 Il suffit d’indiquer la présence ou l’absence de ces documents.

5 Renseignements relatifs à la formation

5.1 Par le service interne

Il s'agit simplement d'indiquer les initiatives qui ont été prises par le Service interne pour former
des membres du personnel de l'entreprise afin d'améliorer leur bien-être au travail.

5.2 Pour le service interne

Il s'agit simplement d'indiquer les initiatives prises pour améliorer la compétence des membres
du Service interne.

6 Renseignements relatifs à l'information du personnel

6.1 Rapports mensuels

Les conseillers en prévention ont comme mission d'établir des rapports mensuels ou trimestriels,
en fonction du nombre de travailleurs et de leur affectation, dans le cadre de la gestion et du
fonctionnement du Service interne (Code sur le bien-être au travail, titre II, chapitre 1er, article 7,
§ 1er, 2°, a). Il suffit d'indiquer le nombre de rapports effectivement établis en 2025.

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6.2 Autres documents informatifs

Il suffit d'indiquer si d'autres initiatives d'information ou de moyens de propagande ont été mis
en œuvre en 2025 et si oui, de les énumérer brièvement.

7 Renseignements relatifs à la prévention des risques psychosociaux au travail

A remplir en collaboration avec le conseiller en prévention aspects psychosociaux du travail et les

personnes de confiance éventuelles qui auront transmis au conseiller en prévention chargé de la
direction du service interne les données anonymes pour compléter cette partie du rapport- article
I.3-65 du code du bien-être au travail.

7.1 Mesures de prévention collectives

On demande ici les mesures de prévention collectives qui ont été prises pour prévenir les risques
psychosociaux au travail.

7.2 Nombre de demandes d’analyse des risques de situations de travail spécifique

Indiquez le nombre de demandes d’analyse des risques de situations de travail spécifique qui ont
été traitées, visées à l’article I.3-4 du code du bien-être au travail.

7.3 Incidents

Les incidents de nature psychosociale qui sont communiqués directement au conseiller en préven-
tion ou à la personne de confiance.

7.3.1 Interventions informelles

Il s’agit de situations pour lesquelles une concertation est encore possible et qui peuvent être ré-
solues par des entretiens de conseils, des interventions ou des conciliations.

a/b Mentionner ici combien de fois la personne de confiance ou le conseiller en prévention a du

intervenir

c.1 Combien il y a-t-il eu d’entretiens de conseil/accueil?

c.2 Combien il y a-t-il eu d’interventions auprès d’une autre personne de l’entreprise (membre
de la ligne hiérarchique ou autre) ?

c.3 Combien il y a-t-il eu de conciliations ?

7.3.2 Interventions formelles

Il s’agit de situations pour lesquelles les interventions informelles n’ont pas donné de résultats ou
n’étaient pas appropriées et pour lesquelles seul le conseiller en prévention peut intervenir.

a.1. Mentionner le nombre de demandes à caractère principalement collectif

a.2. Mentionner le nombre de demandes à caractère principalement individuel (hors faits de vio-
lence ou de harcèlement)

a.3. Mentionner le nombre de demandes pour faits de violence ou de harcèlement au travail

b. Mentionner le nombre total de demandes d’interventions psychosociales formelles déposées

à la suite d’une intervention psychosociale informelle.

c.1. Indiquez le nombre de mesures individuelles

c.2. Indiquez le nombre de mesures collectives

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c.3. Indiquez si aucune mesure n’a été prise

c.4. Indiquez le nombre d’interventions de l’inspection du Contrôle du bien-être au travail.

7.4 Registre des faits de tiers

Il s’agit du Registre des faits de tiers mentionné à l’article I.3-3 du code du bien-être au travail.

Cela doit seulement être rempli s’il s’agit d’incidents s’étant déroulés entre des travailleurs et des
personnes extérieures à l’entreprise.

a. Indiquez le nombre de faits enregistrés

b. Indiquez le nombre, réparti selon la nature des faits :

b.1. de violences physiques

b.2. de violences psychiques

b.3. de harcèlements moraux

b.4. de harcèlements sexuels

b.5. autres.

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C. Adresses et territoires de compétence des directions régionales

Direction de la Flandre Occidentale:

FAC Kamgebouw
Koning Albert I-laan 1/5 bus 5, 8200 BRUGGE
 02 233 42 40
e-mail: [Link]-vlaanderen@[Link]
Territoire de compétence: la province de Flandre Occidentale.

Direction de la Flandre Orientale:

Ketelvest 26/202 9000 GENT
 02 233 42 20
e-mail: [Link]-vlaanderen@[Link]
Territoire de compétence: la province de Flandre Orientale.

Direction d’Anvers: Theaterbuilding

Italiëlei 124/77 2000 ANTWERPEN
 02 233 42 90
e-mail: [Link]@[Link]
Territoire de compétence: la province d’Anvers.

Direction du Limbourg et Brabant-Flamand:

Koning Albertstraat 16B 3290 DIEST
 02 233 41 90
e-mail: [Link]@[Link]
Territoire de compétence: les provinces du Limbourg, Brabant Fla-
mand.

Direction de Bruxelles: rue Ernest Blerot 1 1070 BRUXELLES

 02 233 45 46
e-mail: [Link]@[Link]
Territoire de compétence: la région Bruxelles capitale.

Direction de Hainaut: rue du châpitre 1 7000 MONS

 02 233 42 50
e-mail: [Link]@[Link]
Territoire de compétence: la province du Hainaut

Direction de Namur, Luxembourg et Brabant Wallon:

Chaussée de Liège 622 5100 JAMBES
 02 233 43 30
e-mail: [Link]@[Link]
Territoire de compétence: les provinces de Namur, Luxembourg et
Brabant Wallon.

Direction de Liège: Rue de Fragnée 2 boite 205, 4000 LIEGE

 02 233 42 70
e-mail: [Link]@[Link]
Territoire de compétence: la province de Liège.

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