•Légende de l’échelle de Likert :
☐ Pas du tout satisfait (e) ☐ Peu Satisfait (e) ☐ Moyennement Satisfait (e)
☐ Satisfait (e) ☐ Très Satisfait (e)
PARTIE I : Caractéristiques individuelles et socio-économiques
1. Quel est votre âge ?
☐ 10–14 ans ☐ 15–19 ans ☐ 20–24 ans ☐ 25–30 ans
2. Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin
3. Situation matrimoniale :
☐ Célibataire ☐ En couple / Marié(e) Autre (préciser) : …………………
4. Niveau d’instruction :
☐ Non scolarisé ☐ Primaire ☐ Secondaire ☐ Supérieur
5. Statut socio-professionnel :
☐ Élève / Étudiant(e) ☐ Travailleur(se) ☐ Sans emploi
☐ Autre (préciser) : …………………
6. Avec qui vivez-vous principalement ?
☐ Parents ☐ Tuteur ☐ Seul(e) ☐ Autre (préciser) : …………………
PARTIE II : Connaissances et perceptions de l’automédication
7. Avez-vous déjà entendu parler de l’automédication ? ☐ Oui ☐ Non
8. Selon vous, qu’est-ce que l’automédication ?
☐ Prendre un médicament sans ordonnance médicale
☐ Suivre un conseil d’un proche
☐ Utiliser un médicament déjà utilisé auparavant
☐ Ne sait pas
9. Avez-vous déjà pratiqué l’automédication ? ☐ Oui ☐ Non
10. Si oui, à quelle fréquence ?
☐ Rarement ☐ Parfois ☐ Souvent ☐ Très souvent
11. Quels types de médicaments utilisez-vous le plus souvent en automédication ?
☐ Antalgiques (paracétamol, ibuprofène…)
☐ Antibiotiques
☐ Antipaludiques
☐ Médicaments traditionnels
☐ Autres (préciser) : ………………………………………………………
12. Pensez-vous que l’automédication peut être dangereuse pour la santé ?
☐ Oui ☐ Non ☐ Ne sait pas
[Link] vous, l’automédication permet-elle d’économiser du temps et de l’argent ?
☐ Oui ☐ Non ☐ Ne sait pas
PARTIE III : Facteurs favorisant l’automédication
14. La distance entre votre domicile et une formation sanitaire influence-t-elle votre recours à
l’automédication ?
☐ Oui ☐ Non
15. Le temps d’attente dans les formations sanitaires vous pousse-t-il à vous automédiquer ?
☐ Oui ☐ Non
16. Les conseils de la famille ou des amis influencent-ils votre pratique de l’automédication ?
☐ Oui ☐ Non
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17. Avez-vous déjà utilisé un médicament sur recommandation d’un vendeur de médicaments ?
☐ Oui ☐ Non
18. Les habitudes familiales ou culturelles favorisent-elles l’utilisation de médicaments sans
ordonnance ?
☐ Oui ☐ Non
19. La confiance dans les médicaments déjà utilisés auparavant favorise-t-elle l’automédication
?
☐ Oui ☐ Non
20. Le coût élevé des consultations médicales vous pousse-t-il à l’automédication ?
☐ Oui ☐ Non
21. Le prix des médicaments prescrits influence-t-il votre décision de vous automédiquer ?
☐ Oui ☐ Non
22. Le manque de moyens financiers favorise-t-il l’achat de médicaments sans ordonnance ?
☐ Oui ☐ Non
23. Selon vous, quelles sont les principales raisons qui vous poussent à pratiquer
l’automédication ?
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