Epistaxis, Odorat, Goût, Ronflements et apnée,
obstruction nasale de l’adulte, de l’enfant et du
nourrisson
Ph. Rombaux
Les epistaxis
• On réserve le nom (féminin)
d’épistaxis (litt. “ qui coule goutte à
goutte sur ”) à toute hémorragie
intra-nasale se manifestant par
• l’écoulement de sang
• le plus souvent à l’extérieur par les
narines:
(épistaxis antérieure)
• parfois vers l’arrière au niveau du
rhino-pharynx:
(épistaxis postérieure)
Rappel anatomique
• Le système carotidien externe :
– Il tient une place prépondérante
– artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine
• artère de la cloison
• artères des cornets moyen et inférieur
– artère faciale qui donne l'artère de la sous cloison.
• Le système carotidien interne :
– Il a un rôle non négligeable
– les branches de l'artère ophtalmique:
– artères ethmoïdales antérieure et postérieure.
Tache vasculaire de Kiesselbach
• Hémorragie bénigne:
– volontiers unilatérale
• épistaxis antérieure
• souvent au niveau de la tache vasculaire de KIESSELBACH.
• Hémorragie inquiétante:
– par son abondance:
• épistaxis de sang rouge bilatérale
• épistaxis antérieure et postérieure,
– par sa répétition:
• Persistant sous forme larvée pendant plusieurs heures ou
plusieurs jours, elle va entraîner une déperdition sanguine
importante.
Diagnostic différentiel
• Épistaxis déglutie chez un sujet couché sur le dos.
• L'origine nasale du saignement peut être alors méconnue
• surtout si celui-ci s'extériorise secondairement sous forme
– de vomissements
– d'un méléna.
• Parfois difficile:
– hémoptysies: effort de toux, caractère rouge franc et
mousseux du saignement.
– hématémèse: DD épistaxis déglutie.
Diagnostic de gravité
• Apprécier le retentissement:
– par l'examen clinique: asthénie, pâleur, sueurs, soif, tachycardie,
hypertension....
– par l'hémogramme.
• Préciser le contexte:
– âge, antécédents, personnels et familiaux hémorragiques,
– traitements en cours (aspirine, anticoagulants),
– notion de la quantité de sang perdue,
– traitements éventuels déjà réalisés.
• L'examen ORL :
– la rhinoscopie antérieure après avoir fait moucher ou aspiré les fosses
nasales.
– La rhinoscopie souple ou rigide peut préciser le site de l'hémorragie et
permettre l'hémostase.
Causes locales 1
• Traumatiques
– Lésions de grattage, éternuements...
– Traumatismes accidentels
• fractures du 1/3 moyen de la face: os propres du nez,
septum, malaire, plancher de l'orbite, disjonction cranio-
faciale.
• fractures du 1/3 supérieur: sinus frontaux, dépister une
brèche méningée.
• épistaxis cataclysmique: par lésion de la carotide interne
dans son segment intra-caverneux.
– Traumatismes opératoires: chirurgie du nez et des sinus
Nez fracturé et [Link]
Nez fracturé et saignement : réduction de fracture et tamponnement
Pré réduction fracture nez
Post réduction fracture nez
Hématome de la cloison (enfant)
Urgence chirurgicale de drainage car risque d’abcès et de défaut de croissance du
massif facial (ensellure nasale)
Vue endoscopique de la fosse nasale gauche
Lésion de grattage sur la cloison
Droitier - fosse nasale gauche et vice versa
Causes locales 2
• Causes tumorales
– Tumeurs bénignes et malignes
• Fibrome naso-pharyngien: angiofibrome d'implantation choanale
• Polype saignant de la cloison
• Angiofibrome, hémangiome de la tache vasculaire
• Tumeur vasculaire
• Polype inflammatoire,
• Papillome inversé
• Adénocarcinome
•…
Causes inflammatoires ou infectieuses
• Un état inflammatoire peut réveiller une ectasie de la tache
vasculaire
– corps étranger (enfant)
– rhino-sinusites aiguës ou chroniques
– épistaxis = symptôme de nombreuses maladies infectieuses:
• scarlatine
• rougeole
• grippe...
Causes générales 1
• troubles tensionnels :
hypertension artérielle
– par artériosclérose, affection rénale, éclampsie
– c’est la cause la plus fréquente d’hémorragies nasales
postérieures
• variations brusques de la pression atmosphérique
(variation du calibre vasculaire)
• hypertension veineuse (stase des affections cardiaques)
Causes générales 2
• Maladies hémorragiques
– Perturbations de l'hémostase primaire
• Thrombopénies
• Thrombopathies
– Perturbations de la coagulation
• Congénitales
– Hémophilie
– Von Willebrand
• Acquises: traitements anticoagulants, aspirine,
insuffisance hépatique, carences en vitamine K,
scorbut, fibrinolyses et CIVD.
Causes générales 3
• Perturbations vasculaires
– Maladie de Rendu-Osler ou angiomatose hémorragique
familiale.
Transmission autosomique dominante
– Capillarites
– Purpura rhumatoïde, purpuras immuno-allergiques,
infectieux…
– Fragilité capillaire constitutionnelle
• Épistaxis essentielles:
Ce diagnostic ne doit être porté qu'après un bilan clinique
et biologique soigneux, d'autant que les épisodes sont
récidivants.
Causes générales 4
• désordre endocrinien : épistaxis cataméniales
• carences et intoxications
– carences : hypovitaminose K et hypoprothrombinémie
(cirrhose, certains ictères), hypovitaminose C ou scorbut
– intoxications : cobalt, phosphore, arsenic, plomb ...
Mesures générales
favorisant l’arrêt de l’hémorragie
• Gérer l’entourage
• mettre le sujet en position semi-assise ou assise
• conseiller une respiration buccale
• assurer l’aération suffisante de la pièce
• obtenir une bonne sédation du patient (éventuellement par
médications calmantes)
• lui parler et expliquer ce que vous allez faire
• faire moucher - ou aspirer le caillot
Traitement hémostatique local
• presser à l’aide d’un doigt l’aile du nez sur la cloison
• placer à l’entrée de la fosse nasale un coton hydrophile imbibé
d’hémostatique
– Thrombase, eau oxygénée, cocaïne (action vasoconstrictrice et
anesthésiante)
– cautérisation au nitrate d’argent du point hémorragique s’il
est antérieur et si l’hémorragie n’est pas abondante.
– agents cautérisants liquides
• nitrate d’argent en solution, acide chromique
à 30 %, acide trichloracétique
Traitement hémostatique local
• Après anesthésie locale, mise en place d’un pansement
résorbable : surgicel ou gelfoam
• Association de cautérisation chimique (ou électrique) et de
tampons résorbables
• 4% Xylocaine topique
• morceaux d’ouate
• éventuellement une
décongestionnant local
(Xylometazoline ou
Adrenaline) si le patient
n’est pas hypertendu.
Utilisation du Nitrate d’argent
• Saignement peu abondant
• Un seul côté à la fois !
(perforation)
• Prudence: le nitrate d’argent
cautérise tout sur son
passage (lèvre, aile du nez,
•Bâtonnets
doigts…)
•Perles
Tamponnement antérieur
• mèches de gaze ou des languettes de gélatine résorbable
(Gelfoam®, Oxycel®, ...) dans la fosse nasale.
• peut être efficace également dans les épistaxis postérieures
• peut être imbibé d’une solution hémostatique
• éventuellement additionnée de quelques gouttes d’adrénaline
au 1/1000e.
• hors les cas où le matériau est résorbable, il doit être retiré
après quelques jours.
• Une couverture antibiotique générale peut être assurée.
Tamponnement nasal antérieur
Tampons synthétiques
(Merocel)
Sonde à double ballonets (antérieur et postérieur)
(ou urinaire de Foley)
Tamponnement postérieur
• par voie buccale une boule de gaze serrée dans le rhino-
pharynx
• maintien en bonne place grâce au fil de rappel cousu dans
la boule
• ligature autour d’un bourdonnet de coton appliqué
contre la narine
• le tamponnement postérieur doit être retiré après trois à
quatre jours.
Tamponnement nasal postérieur
Cautérisation endoscopique
• Artère sphénopalatine et branches
Cautérisation endoscopique de l’artère
sphéno-palatine gauche
Cautérisation endoscopique de l’artère
sphéno-palatine gauche
CT Scan vue postopératoire : méatotomie moyenne gauche
et clip sur région palatine (cautérisation si pas de clip)
Cautérisation voie externe artère
Ethmoïdale antérieure (et postérieure)
Olfactométrie et Gustométrie
en clinique ORL :
Odeur, saveur, flaveur
Perception chémosensitive
• Olfaction orthonasale
• Olfaction rétronasale
• Perception gustative
• Perception trigéminale (tactile, thermique, …)
Perception chémosensitive multisensorielle incluant les nerfs
crâniens :
I, V2, IX, X, VIIb
Fente olfactive gauche
• Quantitative :
Hyposmie, microsmie, hypogueusie
Anosmie, agueusie
Hyperosmie
• Qualitative :
Parosmie : stimulus présent mais altéré
Phantosmie : stimulus absent mais perçu
Dysosmie – cacosmie, dysgueusie
Agnosie olfactive
Presbyosmie, presbygueusie
Gordon M. Shepherd. Smell images and the flavour system in the human brain. Nature. 2006;444:316-321
-« Cellules de Schultze »
- 100-200/mm²
- 6 - 10.000.000
- Neurones bipolaires
(axone – soma – dendrites)
- Cils: 8-12 (immobiles)
- Régénération
(30 jours)
- Buck et Axel
Prix Nobel de médecine 2004:
- +/- 1000 genes (3%) -> nbre
identique de types de récepteurs
olfactifs
5 saveurs fondamentales
Gordon M. Shepherd. Smell images and the flavour system in the human brain. Nature. 2006;444:316-321
Evaluation de la fonction olfactive
Psychophysical testing
Orthonasal - Retronasal
MRI Olfactory Chemosensory
Bulb volume Event Related Potentials
Tests psychophysiques :
Sniffin’s stick test orthonasal
test rétronasal
Tâche d’identification,
de discrimination et
détermination du seuil
Bulbe olfactif
Sillon olfactif
A : cortex orbitofrontal
B : cortex entorhinal
C : cortex piriforme
OB Volume et test orthonasal
Potentiels évoqués chémosensitifs : stimulus olfactif et trigéminal
Etiologie des troubles olfactifs
• Pathologies inflammatoires des sinus
sinusite chronique, polypose, rhinite allergique, rhinite
atrophique
• Postinfectieux [Link]
• Posttraumatique
• Congénitale
• Idiopathique
Brämerson A, Nordin S, Bende M. Clinical experience with patients with
olfactory complaints and their quality of life. Acta oto-laryngologica.
2007; 127(2):167-174
• Tumeurs
• Endocrinologie
• Insuffisance rénale, hépatique
• Neurologique
Alzheimer et Parkinson
• Médicaments
• Tabac
5% population: anosmie
Troubles olfactifs post-traumatiques
1. Contusions sino-nasales ou fractures avec ou sans dommage direct de l’appareil
olfactif
2. Déchirure ou cisaillement d’éléments nerveux.
3. Contusion ou hémorragie au niveau de régions cérébrales impliquées dans
l’olfaction.
Anosmie posttraumatique
contusions basifrontales et destruction des bulbes olfactifs
RMN en coupe coronale T2
Troubles olfactifs post-infectieux
• Perte de l’odorat après un « rhume banal » ou une infection
des voies respiratoires supérieures
• Perturbation au niveau de l’épithélium olfactif et au niveau du
bulbe olfactif (réduction de volume)
• Troubles quantitatifs et parosmie
• Surtout femme vers 40-50 ans
• Récupération spontanée dans 30 à 50% des cas dans les deux-
trois ans
• Pas de traitement médical
• COVID
Anosmie congénitale
Absence de bulbe olfactif et de sillon olfactif
Diagnostic vers l’adolescence
Syndromique : Kallman avec troubles
endocriniens
Ou isolés
Pas de traitement
Conseils pour qualité de vie
Evaluation de la fonction gustative
Psychophysical testing
Gustométrie chimique : taste strip
MRI cortex Gustatory
gustatif Event Related Potentials
Insula
Gustométrie chimique
• Taste strips
– 2 cm²
– 4 concentrations de 4 modalités
• Sucrose: 0.4, 0.2, 0.1, 0.05g/ml
• Acide citrique: 0.3, 0.165, 0.09, 0.05 g/ml
• NaCl: 0.25, 0.1, 0.04, 0.016g/ml
• Quinine: 0.006, 0.0024, 0.0009, 0.0004g/ml
– 2 côtés : score /32
Etiologie
• cavité orale
muqueuse bucale, odontogène, glandes salivaires,
reflux,etc...
• nerfs crâniens : unilatéralité (VII, IX, X)
• système nerveux central
• maladies systémiques
• médicaments
• circonstances particulières
– Age, grossesse, « burning mouth syndrome »
5 % population:
hypogueusie
(agueusie = rare)
• Perception chémosensitive
= odorat, goût, trigéminal (+ visuel, …)
« Tout est lié »
• Bilan:
– Anamnèse
– Olfactométrie / Gustométrie
– IRM
– Potentiels évoqués
• Implications: qualité de vie, dépression, …
• Peu de traitement disponible
Ronflement et apnées
liées au sommeil
Les anomalies respiratoires
liées au sommeil
Les anomalies respiratoires
liées au sommeil
• Ronflement.
• Sy. de résistance élevée sur les voies aériennes supérieures.
• Sy. d’apnées-hypopnées liées au sommeil.
• Sy. d’hypoventilation liée à l ’obésité.
« Continuum de pathologies dont la morbidité et les
conséquences sur la santé sont différentes »
Les anomalies respiratoires
liées au sommeil
• Clinical work-up avec anamnèse et examen clinique ORL
• Examen du sommeil et enregistrement
polysomnographique
• Proposition de traitement
Le score de Mallampati modifié
Gradation des amygdales
La maneuvre de Muller
Témoin du collapsus des voies
respiratoires supérieurs
Inspiration en pression négative
sur glotte ouverte
(inverse du Valsalva)
Deep aspect Tonsils grade IV Flat aspect
L’enregistrement du sommeil
• « Full polysomnography »
• Index de désaturations ; SaO2.
• Index d’apnées.
• Index de Micro-éveils; Données EEG.
• Ronflement et position du corps.
• Mouvement cardio-respiratoire.
Arl < 30, AHI < 5 (20 pour remboursement INAMI)
Les anomalies respiratoires
liées au sommeil (1)
• Surveiller ou diminuer le poids (BMI kg/m² ; 27)
• Hygiène du sommeil
• Eviter les boissons alcoolisées
• Eviter les médications perturbant le sommeil naturel
• Eviter le tabac
• Eviter le décubitus dorsal pendant le sommeil
(balle de golf,…)
• Eviter les oreillers qui entrainent une flexion de la tête
Les anomalies respiratoires
liées au sommeil (2)
• Proposer les gadgets prothétiques (qui n’ont aucune efficacité
quand on effectue des études sur des larges cohortes, mais
qui peuvent aider parfois un patient).
Breathe Right, Nozovent, Nose caps, Spray divers,…
Les anomalies respiratoires
liées au sommeil (3)
• Prothèse d’avancement mandibulaire
• Chirurgie ORL
• Pression positive continue nasale (PPCN)
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Channeling du voile du palais (Tunnelisation) par
radiofréquence
Soft Palate
Chirurgie rétro-basi-linguale
• Vaporisation des amygdales linguales
• Radiofréquence de la base de langue
• Avancement des muscles génio-glosses
• Avancement et suspension de l’hyoïde
• Réduction linguale et hyoépiglottoplastie
• Avancement maxillo-mandibulaire
• Neurostimulation du nerf grand hypoglosse
Dans certaines séries, le taux de succès pour le patient
apnéique atteint 60 à 80%
nCPAP
Pression positive continue
par voie nasale
Très efficace > 90%
Problème de compliance et
de tolérance
Obstruction nasale de l’adulte
Cartilages du nez
• Du septum
• Latéral inférieur ou alaire
Crus médiale
Intermédiaire
Crus latérale
• Latéral supérieur ou
septolatéral
Valve nasale et rétrecissement
• Valve externe
• Valve interne
• Rétrecissement choanal
• Types d’obstruction nasale :
diurne – nocturne
droite – gauche – bilatérale
à bascule – fluctuante
de décubitus
saisonnière - perannuelle
Valve nasale
• Externe
Bord alaire
Plancher
Columelle
Valve nasale
• Interne
Septum
Cartilage septo-latéral
Tête cornet inférieur
Orifice piriforme
Tissu intermédiaire
Cycle nasal
Variation physiologique du tonus vasomoteur du nez se traduisant par une variation
de volume de la muqueuse turbinale (toutes les 4 à 6 heures)
Dans cet exemple : vasoconstriction droite et vasodilatation gauche
• Résistance MAJOREE : • Résistance DIMINUEE :
- Changement de position - Exercice
• décubitus dorsal - Respiration de CO2.
- Stress et anxiété
- Hyperventilation
- Secrétions nasales et air - Patients âgés
froid
- Médicaments
- f. hormonaux Rmq :
• Grossesse,
ménopause pas de cycle nasal c/ enfants
Sources de variabilités du cycle nasal
Comment tester l’obstruction nasale ?
• Test au miroir : très utile chez l’enfant
• Maneuvre de Cottle : tirer la peau de la joue vers
l’extérieur en bouchant la narine contra-latérale
Positive si la respiration s’améliore (peu sensible)
• Peak nasal inspiratory flow : PNIF
• Rhinomanometrie
• Rhinometrie acoustique
PNIF : Peak Nasal Inspiratory Flow
• Technique :
– Mouchage (élimination des sécrétions)
– Appareil horizontal, application du masque
étanche couvrant le nez sans appui
– Curseur sur position de départ (support
magnétique)
– Bouche fermée, expiration complète
– Inspiration nasale forcée
– Mesure du débit (position curseur sur échelle)
– Le meilleur résultat sur 3 inspirations forcées ?
Clement Clarke International
Nasal In Check
Rhinomanometrie
Rhinométrie acoustique
Causes d’obstruction nasale morphologique chez
l’adulte
• Valve interne :
Défaut d’angle du cartilage septo-latéral
Déviation du septum
Hypertrophie de la tête du cornet inférieur
Synéchie
• Valve externe :
Défaut de positionnement du septum et de la columelle
Défaut du cartilage alaire dans sa partie latérale
• Déviation du septum nasal
Déviation du septum vers la droite obstruant la fosse nasale droite et libérant la fosse
nasale gauche
Déviation septale gauche avec hypertrophie compensatrice du cornet inférieur
droit
Valve interne avec angle normal
Valve interne avec angle anormal < 15°
Déviation du septum vers la gauche avec valve interne et externe
Déviation antérieure vers la droite et postérieure (lame perpendiculaire de l’ethmoïde)
vers la gauche
Valve interne droite,
rhinite nicotinique,
déviation septum
Valve interne droite, rhinite nicotinique, déviation septum
Traitement chirurgical de l’obstruction nasale de
l’adulte :
• Réalignement du septum nasal : septoplastie
• Réalignement du septum et de la pyramide nasale :
rhinoseptoplastie
• Traiter les problèmes de valve :
Rhinoseptoplastie (avec greffes)
• Association d’un geste esthétique au geste fonctionnel
• Réduction de volume des cornets inférieurs
Eviter les turbinectomies totales
• Cas particuliers : post-traumatique, « cleft nose », pédiatrique,
ensellure nasale, Body dysmorphic disorder, tertiaire,….
Rhinoseptoplastie en technique ouverte
Obstruction nasale de l’enfant et du
nourrisson
Dacryocystocele : imperforation de la voie lacrymale avec
développement d’un kyste muqueux dans le méat inférieur.
Sténose congénitale des orifices piriformes
Anomalie du développement de la ligne médiane
Fréquentes anomalies dentaires
Imperforation (atrésie) choanale
Imperforation (atrésie) choanale
Imperforation (atrésie) choanale
Imperforation (atrésie) choanale
Kystes dermoïdes
Kystes dermoïdes
Kystes dermoïdes
Oto – Rhinologie – Laryngologie
[Link]@[Link]
• Pathologies inflammatoires
- allergie
- sinusite
• Pathologies tumorales
• Pathologies congénitales
• Chirurgie endoscopique
• Chirurgie plastique de la face
• Chirurgie des anomalies respiratoires liées au sommeil
• Troubles neurosensoriels : sens chimique