RESERVE AU MEDECIN CONSEIL
AP3
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE ﻣﻄﻠﺐ ﻻﻗﺘﻨﺎء
Favorable : APPAREILLAGE MEDICAL ﺁﻻت ﻃﺒﻴﺔ
Prise en charge d’appareillage(s) :
Code Libellé Nombre A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
Caisse d’affiliation CNSS CNRPS ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط
Identifiant unique ou اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ
Numéro d’assuré social اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
L’ASSURE SOCIAL اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ
NOM :............................................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ
ADRESSE : .....................................................................................................: ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ
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TELEPHONE : : ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ
Défavorable : LE BENEFICIAIRE اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ
Motifs :
L’ASSURE SOCIAL ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
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LE CONJOINT ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ
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…………………………………………………………………………………… L’ENFANT* *ﺍﻹﺒﻥ
…………………………………………………………………………………… L’ASCENDANT** **ﺍﻷﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ
* Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc إﻟﺦ... 3 = اﻟﺜﺎﻟﺚ،2 = اﻟﺜﺎﻧﻲ،1 = *اﻹﺑﻦ اﻷول
…………………………………………………………………………………… ** Le père = 1, la mère = 2 2 = ﺍﻷﻡ،1 = **ﺍﻷﺏ
…………………………………………………………………………………… PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ
Observations : NOM :.......................... ................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ
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DATE DE NAISSANCE :ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ
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…………………………………………………………………………………… SIGANTURE DE L’ASSURE SOCIAL ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
Date : ..…../..…../…… signature
RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL Données cliniques et paracliniques :
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Je soussigné Dr :…………… ………………………………………………….,
TAGOUGUI Wissem …………………………………………………………………………………………………...
Gangrène infecté du gros orteil droite ( 4eme orteil déja
exerçant en tant que ……………………….……...............................................… …………………………………………………………………………………………………...
chirurgien : chirurgie generale amputé) avec mal perforant de l'avant pied droite avec issu de
à…………………….....................................................................................……., …………………………………………………………………………………………………...
cabinet privé centre urbain nord Tunis pu par la les deux plaies , la radiographie du pied montre
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Code conventionnel l'aspect d'arthrite septique , on décide ainsi de réaliser une
1-21002-50 …………………………………………………………………………………………………...
amputation transmétatarsienne droite
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certifie avoir examiné Mr (me) :………...………………………………………..
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…………………………………………………………………………………………………...EL OUNI ABDELKARIM
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Identifiant unique ou numéro d’assuré social :
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Prescrit le(s) appareillage(s) suivant(s) : …………………………………………………………………………………………………...
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Code Libellé Nombre …………………………………………………………………………………………………...
40103 Chaussette interne pour amputation 01 Diagnostic:
d'avant pied sur moulage …………………………………………………………………………………………………...
pied diabétique
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x Première attribution Appareil provisoire Renouvellement
……….., le………………… Tunis 17/04/2026
……….., le…………………
Nature de la maladie :
Maître appareilleur Médecin prescripteur
Accident du travail,
Professionnelle,
APCI
ou autre à préciser : ……………………………………………………………………………
Prière coller ce rapport après l’avoir rempli.