RESERVE AU MEDECIN CONSEIL
AP2
Favorable : DEMANDE D’EXAMEN ﻣﻄﻠﺐ ﻹﺟﺮاء
PAR IMAGERIE MEDICALE آﺸﻒ ﺑﺎﻟﺘﺼﻮﻳﺮ اﻟﻄﺒﻲ
Code Libellé
RAD 100 10 TDM cérébrale
RAD 100 20 Scanopelvimétrie
A REMPLIR PAR L’ASSURE SOCIAL ﻴﻌﻤﺭ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
RAD 100 30 TDM de mensuration
RAD 100 40 TDM de repérage Caisse d’affiliation CNSS CNRPS ﺻﻨﺪوق اﻻﻧﺨﺮاط
RAD 100 50 TDM de l’articulation temopo-mendibulaire Identifiant unique ou اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ أو رﻗﻢ
RAD 100 60 TDM orbitaire Numéro d’assuré social اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
RAD 100 70 TDM thoracique (standard ou haute résolution)
RAD 100 80 TDM abdominale L’ASSURE SOCIAL اﻟﻤﻀﻤﻮن اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻲ
RAD 100 90 TDM pelvienne
RAD 10140 TDM de simulation
RAD
PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ
NOM :............................................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ
: ...................................................................................................: ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ
ADRESSE
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Défavorable : : ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ
TELEPHONE :
Motifs :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… LE BENEFICIAIRE اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ
…………………………………………………………………………………… L’ASSURE SOCIAL ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
…………………………………………………………………………………… LE CONJOINT ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ
…………………………………………………………………………………… L’ENFANT* *ﺍﻹﺒﻥ
L’ASCENDANT** **ﺍﻷﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ
Observations : * Le 1er Enfant = 1, 2ème enfant = 2, 3ème enfant = 3 …etc إﻟﺦ... 3 = اﻟﺜﺎﻟﺚ،2 = اﻟﺜﺎﻧﻲ،1 = *اﻹﺑﻦ اﻷول
…………………………………………………………………………………… ** Le père = 1, la mère = 2 2 = ﺍﻷﻡ،1 = **ﺍﻷﺏ
…………………………………………………………………………………… PRENOM :........................................................................................................ : ﺍﻻﺴﻡ
…………………………………………………………………………………… NOM :.......................... ................................................................................. : ﺍﻟﻠﻘﺏ
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE :ﺘﺎﺭﻴﺦ ﺍﻟﻭﻻﺩﺓ
……………………………………………………………………………………
SIGANTURE DE L’ASSURE SOCIAL ﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ
Date : ..…../..…../…… signature
RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL
Données cliniques et paracliniques :
abcès anales recidivant 3 reprises avec 2 orifices externes à 12h
…………………………………………………………………………………………………...
TAGOUGUI WISSEM
Je soussigné docteur : ……………………………………………………….…… et 9h (position genu pectorale )
…………………………………………………………………………………………………...
chirurgien: chirurgie générale
Exerçant en tant que : ………………………………………………………....…. …………………………………………………………………………………………………...
cabinet privé Imm KHOUZAMAcentre urbain Nord
à ……………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Code conventionnel 1-21002-50 …………………………………………………………………………………………………...
certifie avoir examiné Mr (me) :………...……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………... JASSOUSTI NADER
Diagnostic (établi ou probable) :
…………………………………………………………………………………………………...
Identifiant unique ou numéro d’assuré social : étude des Trajest fistuleux pour guider la chirurgie
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…………………………………………………………………………………………………...
Prescrit l’examen suivant :
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RAD 100 10 TDM cérébrale RAD 100 60 TDM orbitaire
Thérapeutique (envisagée ou en cours) :
RAD 100 20 Scanopelvimétrie RAD 100 70 TDM thoracique
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RAD 100 30 TDM de mensuration RAD 100 80 TDM abdominale
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CHIRURGIE
Scanner
RAD 100 40 TDM de repérage RAD 100 90 TDM pelvienne …………………………………………………………………………………………………...
RAD 100 50 TDM de l’articulation RAD 10140 TDM de simulation …………………………………………………………………………………………………...
temopo-mendibulaire …………………………………………………………………………………………………...
PERINEALE
Autre scanner Région : …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………...
Code : RAD…………………………
Les examens préalables suivants ont été déjà effectués :
IRM (préciser la région)…………………………………………………………………………………………………
Scintigraphie …………………………………………………………………………………………………………… Nature de l’examen Date
Autre acte…………….……………………………………………………………………………………………………. .......................................................................... …………………………
……………………………………………….. …………………………
……………………………………………….. …………………………
L’examen demandé est en liaison avec une affection prise en charge intégralement APCI :
Oui code APCI :………….
Non
Tunis
………………., le………………….. 10/03/26 CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN