UNITE D’ENSEIGNEMENT : SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCES

ENSEIGNANTE ; Mme TATOU

OBJECTIF GENERAL DU COURS : Assurer les soins obstétricaux d’urgences.

Objectifs spécifiques :

Soins intra-partum :

Assurer l’accueil et l’installation de la parturiente, préparer le matériel, assurer la surveillance

du travail avec le partogramme, assurer la délivrance normale.

SOINS POST-PARTUM :

SOINS A L’ACCOUCHEE : vulve, périnée, seins et col, surveillance des paramètres et des risques post-
partum.

PATHOLOGIE PROPRE AU TRAVAIL :

• Décrire la rupture prématurée des membranes

• Décrire la dystocie dynamique, dystocie osseuse, dystocie fœtale (hydrocéphalie).

• Décrire la procidence des membres, procidence du cordon

• Décrire les présentations anormales, souffrance fœtale

• Décrire les complications (déchirures du périnée, col et vagin, rupture utérine, CIVD)

Pathologie de la délivrance et des suites couches

-Décrire la rétention placentaire et des membranes

• Hémorragie de la délivrance

• Hémorragie des suites de couches

• Choc obstétrical

• Inversion utérine

• Infections puerpérales (tétanos, septicémie)

• Complications mammaires (gerçures, crevasses)

Soins infirmiers spécifiques

Assurer les Soins pré et post opératoires de la chirurgie mammaire et gynécologiques

• L’IEC orienté sur l’éducation sexuelle et les risques d’infertilité après les infections
gynécologiques négligées.
 Pharmacologie clinique

• Contraceptifs, hormones féminins et masculin de synthèse, antispasmodiques

SOIINS INTRA-PARTUM

Les soins intra-partum représentent le continuum des soins offerts à la parturiente pendant le travail obstétrical.
 • ACCUEIL DE LA PARTURIENTE

INTRODUCTION :

La naissance d’un enfant est un bouleversement majeur de la vie d’une femme et d’un couple. Malgré les moyens

d’accompagnement pendant la grossesse notamment la préparation à la naissance et à la parentalité, l’arrivée en salle de

naissance est très souvent une source d’inquiétude.

En effet les parturientes appréhendent l’accouchement. Ces angoisses sont parfois exacerbées par les récits et la

pression de l’entourage

A cela se surajoute la crainte de devenir parent avec toutes les questions que cela engendre.

L’univers hospitalier est méconnu des patientes et généralement, le couple rencontre pour la première fois l’équipe

qui doit prendre charge le suivi du travail et de l’accouchement.

L’accueil est très important. La qualité de l’accueil sera très déterminante dans la relation qui va s’établir entre la

sage-femme, l’infirmier et la parturiente. A cet effet, la sage –femme ou l’infirmier devra être poli, à l’écoute de la

parturiente, la rassurer, établir une relation de confiance entre elle et la parturiente, expliquer la situation afin d’obtenir la

collaboration du couple ou de la parturiente.

• 1)ACCUEIL PROPREMENT DIT

Une fois la parturiente franchie la porte, le prestataire de soin devra bien l’accueillir, se présenter, diriger la

parturiente vers la salle de consultation ou de pré naissance. Tout dépendra de l’urgence de la situation. Le prestataire pourra

procéder à la vérification du dossier pour avoir une idée sur le terme de la grossesse, les antécédents de la parturiente, les

examens faits pendant la grossesse, le statut sérologique de la parturiente, l’histoire obstétrical qui l’aidera à prendre une

décision. Après la prise de la décision, elle pourra procéder à l’examination de la parturiente.

• 2)PREPARATION DU MATERIEL

La préparation du matériel à l’arrivée de la parturiente : tensiomètre, thermomètre, pèse-personne, toise, une

montre, le mètre ruban, le foetoscope, les gants stériles, une bonne source de lumière, un antiseptique, le tablier, les

bandelettes urinaires, une sonde vésicale, un bassin de lit, champs stériles.

• 3)SURVEILLANCE DU TRAVAIL

Le travail se définit par l’apparition de contractions utérines (CU) régulières et douloureuses, d’intensités et de fréquences

croissantes, entrainant la dilatation du col utérin. Le travail est subdivisé en trois étapes :
 • L’effacement et dilatation du col

• Progression et expulsion du fœtus

• Délivrance (expulsion des annexes) hors de la filière génitale.

Le bon déroulement du travail nécessite une dynamique utérine efficace, permettant l’effacement et la

dilatation cervicale par l’intermédiaire du mobile fœtal et enfin sa descente dans le bassin maternel.

La surveillance du travail est clinique et para clinique et a pour objectif :

• L’évaluation du bien-être maternel et fœtal.

• Le dépistage des anomalies dynamiques

• Le dépistage des anomalies mécaniques

• L’évaluation de la tolérance et de l’efficacité des éventuelles thérapeutiques mise en

place.

Le diagnostic du travail se fait par l’interrogatoire et le toucher vaginal.

• LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE DU TRAVAIL

• A) CONTRACTIONS UTERINES

Augmentation progressive de la force et de la fréquence des contractions : parfois espacées de 30 minutes au début de travail,

rapprochées les 2à3 minutes enfin de travail. Une contraction peut durer jusqu’à une minute. L’utérus doit se relâcher entre

les contractions. Observer la forme de l’utérus pour repérer un anneau de [Link] contractions se comptent en nombre en

[Link] nombre de contractions en 10 minutes doivent maximum 4 et la durée maximale 60secondes.

• B) ETAT GENERAL

Surveiller le pouls toutes les 30 minutes, la pression artérielle toutes les 1heure, la température toutes les 4heurs ou

fréquemment en cas d’anomalie. Demander à la parturiente d’uriner régulièrement toutes les [Link] l’hydratation

(offrir de l’eau à boire à la parturiente). Encourager la parturiente à se déplacer librement pendant le travail ce qui réduit la

douleur et favorise la descente du fœtus. Poser systématiquement une voie veineuse.

• C)RYTHME CARDIAQUE FŒTAL.

Le contrôle du rythme cardiaque fœtal se fait au stéthoscope de pinard ou avec un doppler fœtal, toutes les 30minutes pendant

la phase active ou toutes les 5 minutes pendant l’expulsion. Le rythme cardiaque normal se situe entre 120 à 160

battements /minutes. Le rythme écouté immédiatement après la fin d’une contraction est anormal quand il est inférieur à

100 /minute ou supérieur à 180minute.

 • D)DILATATION DU COL.

Le col doit rester souple et se dilater progressivement en moyenne 1cm par heure et se contrôle par un toucher vaginal toutes

les 2 à [Link] stagnation de la dilatation entre deux touchers vaginaux est un signe d’alerte.

• E) POCHE DES EAUX

La poche des eaux est bombée au moment des contractions et se rompt en général spontanément après 5cm de dilatation ou à

dilatation complète lors de l’expulsion. La couleur du liquide amniotique doit être noté : il peut être clair, sanguinolent ou

méconial. Une coloration méconiale isolée sans modification du rythme cardiaque fœtal, ne pose pas le diagnostic de

souffrance fœtale mais impose un renforcement de la surveillance.

• F) PROGRESSION DU FŒTUS.

Evaluer la descente par la palpation abdominale (partie de la tête perçue au-dessus de la symphyse pubienne) avant de réaliser

le toucher vaginal. Lors de chaque toucher vaginal, outre la dilatation, vérifier également la présentation, la position et le

degré de la descente fœtale, rechercher les signes de l’engagement.

G) D’AUTRES ELEMENTS DE SURVEILLANCE

G.1) LA VESSIE

La vessie doit être vidée, autant que possible. Effectuer un sondage vésical an cas de rétention urinaire, en respectant

l’asepsie, le partogramme.

G.2) LE PARTOGRAMME

Le partogramme est un outil de surveillance du bien être maternel et fœtal pendant le travail et d’aide à la décision

en cas d’anomalies.

Le partogramme débute avec la phase active du travail dès 4cm de dilatation. Il doit être régulièrement rempli pendant le

travail. C’est un graphisme sur lequel est notée la progression de la dilatation du col, apprécié par le toucher vaginal. Il

comporte d’autres éléments de surveillance à noter sur le diagramme horaire à chaque fois qu’ils sont contrôlés : les

indicateurs maternels, les indicateurs fœtaux

• G.2.1) INDICATEURS MATERNELS :

• signes vitaux (pouls, pression artérielle, température, heure de rupture des membranes spontanée ou artificielle),

contractions utérines (nombre 10min, la durée et l’amplitude), mictions, administration des médicaments (ocytocine,

antibiotique, etc…)
 • G.2.2) INDICATEURS FŒTAUX :

• rythme cardiaque fœtal, liquide amniotique (couleur, odeur et quantité), descente du fœtus, modelage de la tête).

• G.3) INTERPRETATION DU PARTOGRAMME

Le partogramme de l’OMS comporte 2 lignes transversales : la ligne d’alerte et la ligne d’action. La

ligne d’alerte va de4 cm à 10 cm et correspond au rythme moyen de dilatation de 1 cm par heure. Si la courbe de
progression du travail à droite de cette ligne, cela signifie que la dilatation est lente (inférieur à 1 cm/heure). La
ligne d’action est situé à 4 heures de distance à droite de la ligne d’alerte. Si la courbe de dilatation franchit cette
ligne une action est impérative.

• MODELE PARTOGRAMME DE L’OMS :

OBSERVATIONS A NOTER DANS LE PARTOGRAMME
 Les informations à consigner sur le partogramme sont les suivantes :

1. Renseignements concernant la parturiente

Ce sont pratiquement les mêmes sur tous les partogrammes : numéro de dossier, noms et prénoms, âge,
gestité, parité, date et heure d’admission, date et heure de la rupture des membranes.

Nom : Prénom Age G: P: Dossier N° :

Date et heure d’admission :
Date et heure de rupture des membranes :

2. Rythme Cardiaque Fœtal (RCF)

L’auscultation du cœur du fœtus est un moyen clinique sûr et fiable de savoir si l’état du fœtus est
satisfaisant. En l’absence de cardiotocographe, le moment le plus propice pour l’écoute du rythme cardiaque fœtal
se situe après le point culminant d’une contraction. Il faut écouter le cœur pendant une (1) minute, la parturiente
étant allongée, si possible, sur le côté.

Figure 1 : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal

Le rythme cardiaque fœtal doit être enregistré toutes les demi-heures, sur la grille qui se trouve en haut
sur le partogramme et dont chaque case représente une demi-heure.

Les lignes horizontales correspondant à 100 et 180 battements sont plus sombres pour rappeler qu’il
s’agit de chiffres limites normalement à ne pas dépasser.

Le rythme cardiaque fœtal dépassant 160 - battements /minutes (tachycardie) ou inférieur à - 120
battements/minutes (bradycardie) peut être signe de souffrance fœtale.

En l’absence de cardiotocographe, si les battements du cœur sont anormaux, il faut répéter

l’auscultation tous les quarts d’heure au moins et pendant une minute, immédiatement après une contraction. Si
l’anomalie persiste pendant trois observations successives, des mesures appropriées s’imposent (arrêt d’une
éventuelle perfusion d’ocytocique, oxygénation, décubitus latéral gauche . . .), à moins que l’accouchement soit
imminent.

Un rythme cardiaque fœtal inférieur ou égal à 100 est révélateur d’une souffrance fœtale sévère et
appelle une action immédiate.
 Figure 2 : enregistrement du rythme cardiaque fœtal (Bradycardie)

3. Liquide amniotique

Le liquide amniotique aide à évaluer l’état du fœtus.

La couleur du liquide amniotique est notée à chaque toucher vaginal.
Inscrire :

• Un I si les membranes sont intactes ;

• Un C si les membranes sont rompues et que le liquide est clair ;

• Un M si le liquide amniotique est teinté de méconium ;

• Un S si le liquide amniotique est teinté de sang ;

• Un A si absence de liquide.

Ces observations sont répétées à chaque toucher vaginal.

Liquide amniotique C C C C C C C C C C

Figure 3 : Enregistrement du liquide amniotique

Si l’on constate une forte concentration de méconium à un moment quelconque ou l’absence totale de liquide
amniotique au moment de la rupture des membranes, il faut ausculter le cœur fœtal plus fréquemment, car
ce sont peut-être des indices de souffrance fœtale.

4. Modelage de la tête/Déformation crânienne

Le degré de déformation est un important indice de la capacité du pelvis à laisser passer la tête du fœtus.
Une déformation croissante, si la tête n’est toujours pas suffisamment descendue dans le pelvis, est un signe
inquiétant de disproportion céphalo-pelvienne.

Le degré de déformation du crâne est enregistré immédiatement au-dessous des cases réservées à
l’enregistrement de l’état du liquide amniotique.
 Noter :
• : si les os de crâne sont apposés ; +1
• : s’ils se chevauchent avec un chevauchement réductible ; +2
• : s’ils se chevauchent avec un chevauchement irréductible. +3

C C C C C C C C C M M M M M
1+ 2+ 3+
Liquide amniotique

Modelage de la tête

Figure 4 : Enregistrement du liquide amniotique du modelage de la tête

5. Dilatation du col

Au centre du partogramme figure un graphique.

A gauche de ce graphique, les subdivisions numérotées de 0 à 10 représentent chacune un centimètre de
dilatation.
On note la progression de la dilatation du col en cochant d’un "X" l’endroit correspondant du graphique.

Figure 5 : Dilatation du col

Commencer le tracé de la courbe à 4 cm. Evaluer à chaque toucher vaginal.

Le premier toucher vaginal, pratiqué à l’admission de la parturiente, comporte une évaluation du pelvis
et les résultats de cet examen doivent être enregistrés.

Sauf contre-indication, des touchers sont à nouveau pratiqués toutes les quatre heures. Lorsque le travail
est à un stade avancé, on peut toutefois examiner la femme plus fréquemment, en particulier s’il s’agit d’une
multipare.
 Figure 4 : enregistrement de la dilatation et de la descente de la présentation

6. Ligne d’alerte

C’est le segment prenant son origine à 4 cm de dilatation et se terminant au point où la dilatation doit
être complète, à raison d’une progression de 1 cm par heure.

Il représente le rythme de dilatation.

Si la courbe passe à droite de cette ligne, cela veut dire que la dilatation est lente et que le travail est
retardé. Si la femme se trouve dans un Centre de Santé, il faut alors la référer à l’hôpital ; et si elle est à l’hôpital, il
faut la surveiller de plus près.

7. Ligne d’action

La ligne d’action est située à quatre heures de distance à droite de la ligne d’alerte. Elle est parallèle à la
ligne d’alerte, 4 h plus à droite.

Si la courbe de la dilatation franchit cette ligne, il est indispensable de procéder à une évaluation critique
de la cause du retard et de décider des mesures à prendre pour le compenser.

8. Descente de la tête (Figure 5)

La descente de la tête est évaluée à la palpation de l’abdomen.

Elle concerne la partie de la tête (divisée en 5) palpable au-dessus de la symphyse pubienne. La marquer
d’un cercle (o) à chaque toucher vaginal.

A 0/5, le sinciput (B) est au niveau de la symphyse pubienne.

Pour plus de commodité, on se sert des cinq doigts de la main pour calculer en cinquièmes la hauteur de
la tête par rapport au bord du pelvis. Si la tête est mobile au-dessus du bord, sa mesure correspond à la largeur
des cinq doigts de la main (serrés).

A mesure que la tête descend, le nombre de doigts correspondant à la partie qui reste au-dessus du bord
du pelvis va en décroissant (4/5, 3/5, etc.).

Il est généralement admis que la tête est engagée lorsque la portion qui reste au-dessus du bord du
pelvis n’a plus que deux doigts de large ou moins encore).
Figure : 5 Palper abdominal évaluant la descente de la tête fœtale

Figure 6 : Représentation de la descente de la présentation

Figure 6 : Descente de la présentation

TOUCHER VAGINAL
Si nécessaire, procéder à un toucher vaginal pour estimer la descente du mobile fœtal en appréciant la
hauteur de la présentation par rapport aux épines sciatiques du bassin maternel (figure 7, ci-dessous).

Figure 7 : Descente de la présentation

En présence d’une présentation podalique, la descente de la tête sera appréciée au toucher vaginal.

Note : Lorsqu’il y a une grosse bosse séro-sanguine ou un degré important de modelage de la tête, il est plus utile
d’estimer la descente de la tête fœtale par un palper abdominal en utilisant la méthode des cinquièmes de tête
palpables que par un toucher vaginal.
PRESENTATION ET POSITION

La présentation la plus courante est le sommet de la tête fœtale. Considérer toute présentation autre que le
sommet comme dystocique

Figure 8 : Repères du crâne fœtal

Pour la présentation du sommet, utiliser les points de repère du crâne fœtal pour déterminer la position de la
tête fœtale dans le bassin maternel

DETERMINER LA POSITION DE LA TETE FŒTALE

Normalement, la tête fœtale s’engage dans le bassin maternel en position transverse, ce qui signifie que la suture
sagittale est perpendiculaire à l’axe sacro pubien du bassin maternel (figure 9).

Figure 9 : Positions occipito-iliaques transverses

 La descente s’accompagne d’une rotation de la tête fœtale amenant le plus souvent l’occiput vers l’avant du
bassin maternel (positions occipitales antérieures, figure 10). En l’absence de rotation d’une position
transverse à une position occipitale antérieure, il convient de procéder comme pour une position occipitale
postérieure.

Figure 10 : Positions occipitales antérieures

La présentation normale a une caractéristique supplémentaire : c’est un sommet bien fléchi (figure 11 ), position dans
laquelle l’occiput fœtal se situe plus bas dans le vagin que le sinciput (bregma).

Figure 11 : Sommet bien fléchi

9. Nombre d’heures

Au bas du graphique les subdivisions numérotées de 0 à 12 représentent chacune 1

heure.

Le nombre d’heures concerne le temps écoulé depuis le début de la phase active du

travail (observé ou déduit).

Nombre d'heures 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Heure réelle 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20

Figure 7 : Représentation de l’heure pendant le travail d’accouchement

10. Heure réelle : C’est l’heure qu’il est.

11. Nombre de contractions

Elles doivent être observées d’un double point de vue :

Leur fréquence : combien de fois sont-elles ressenties en l’espace de 10 minutes ?

Leur durée : combien de temps durent-elles ?

La durée des contractions est mesurée en nombre de secondes, à partir du moment
où la contraction commence à être ressentie au palper abdominal jusqu’au moment où elle
passe.

Au-dessous de la ligne horizontale prévue pour l’enregistrement du temps, il y a une

grille de cinq cases de haut sur toute la longueur de la page au regard de laquelle on peut lire,
à gauche : « Nombre de contractions en 10 minutes ».
 Chacune des cases correspond à une contraction. Si deux contractions sont ressenties
en l’espace de 10 minutes, il faut utiliser deux cases pour les enregistrer.

Les contractions utérines seront notées toutes les demi-heures.

C’est à la palpation que l’on détermine le nombre de contractions en 10 minutes et
on note leur durée (en secondes). On peut aussi utiliser un cardiotocographe (monitoring).

On note :

si elles durent moins de 20 secondes ;

si elles durent entre 20 et 40 secondes ; si
elles durent plus de 40 secondes.

Figure 8 : Représentation des contractions utérines (fréquence et durée)

Figure 9 : Nombre de contraction en 10mn

12. Ocytocine
En cas d’utilisation d’ocytocine, noter toutes les 30 minutes la quantité d’ocytocine
administrée par volume de liquide perfusé, en gouttes par minute.

Ocytocine

Figure 10 : représentation des médicaments utilisés pendant le travail

13. Médicaments

Noter tout apport médicamenteux.

14. Pouls

Noter le pouls toutes les heures et marquer d’un point (●).

Figure 11 : Représentation du Pouls, TA, température et de la diurèse

15. Tension artérielle

Mesurer la TA toutes les heures et indiquer avec des flèches.

16. Température

Prendre la température toutes les 2 heures.

17. Urine

Quantifier les protéines, l’acétone et le volume à chaque miction.

Nom : Prénom G: P: Dossier N°
Date d’admission Heure : Rupture des membranes : heure
Figure 12 : Partogramme modifié de l’OMS.

• LA PROGRESSION DU TRAVAIL.
 Le premier stade du travail est divisé en deux phases : la phase de latence et la phase

active.

1. LA PHASE DE LATENCE.

Elle va du début du travail jusqu’au moment où la dilatation atteint 3 - 4 cm, avec une
diminution progressive de la longueur du col. C’est la période de dilatation lente du col.

Si cette phase dure plus de huit heures et s’il y a au moins deux contractions en
l’espace de dix minutes, la probabilité s’accroît de voir apparaître des problèmes. Par
conséquent, si la femme se trouve dans un centre de santé, il faut la transférer à l’hôpital. Si
elle est à l’hôpital, une évaluation de la situation s’impose et il faut décider de la conduite à
tenir.

2. LA PHASE ACTIVE
Lorsque la dilatation atteint 3 - 4 cm, le travail entre dans la phase active. Période de
dilatation plus rapide. Elle est celle pendant laquelle la dilatation passe de 3 à 10 cm.

Chez 90 % environ des primigestes, le col se dilate au rythme de 1 cm par heure, ou

plus vite encore dans la phase active.
DÉROULEMENT DU PREMIER STADE DU TRAVAIL

Les éléments suivants indiquent un déroulement favorable du premier stade du travail :

• Contractions régulières de fréquence et de durée croissantes ;
• Progression de la dilatation de 1 cm par heure pendant la phase active du travail (dilatation
sur la ligne d’alerte ou à gauche de celle-ci) ; - col bien appliqué sur la présentation.
Les éléments suivants indiquent un déroulement défavorable du premier stade du travail :
• Contractions irrégulières et peu fréquentes après la phase de latence ; OU
• Progression de la dilatation cervicale inférieure à 1 cm par heure pendant la phase active du
travail (dilatation à droite de la ligne d’alerte) ; OU - col mal appliqué sur la présentation.
Un déroulement défavorable du travail peut se traduire par un travail prolongé (tableau S-
10).

DÉROULEMENT DU DEUXIEME STADE DU TRAVAIL

Les éléments suivants indiquent un déroulement favorable du deuxième stade du travail :

• Descente constante du fœtus dans la filière génitale ;

• Début de la phase d’expulsion (efforts de poussée).
Les éléments suivants indiquent un déroulement défavorable du deuxième stade du travail :

• Absence de descente du fœtus dans la filière génitale ;

• Échec de l’expulsion à la fin de la phase finale (d’expulsion).
 SURVEILLANCE FŒTALE
Si le rythme cardiaque fœtal est anormal (inférieur à 100 bats/min ou supérieur à 160
bats/min), penser à une souffrance fœtale

Pendant le travail, les positions ou présentations autres que la présentation d’un

sommet bien fléchi en position occipito-iliaques antérieure sont considérées comme des
présentations et positions dystociques.

Si la progression du travail est apparemment défavorable ou si le travail est prolongé,

traiter la cause du retard.

SURVEILLANCE MATERNELLE
Examiner la patiente et rechercher des signes de détresse :
Si son pouls s’accélère, c’est peut-être qu’elle est déshydratée ou qu’elle souffre.
Veiller à bien l’hydrater par voie orale ou veineuse et à lui donner l’analgésie nécessaire.

Si sa tension artérielle baisse, penser à une hémorragie.

Si elle a de l’acétone dans les urines, envisager la possibilité qu’elle soit en
hypoglycémie et lui injecter une solution intraveineuse de dextrose.

• QUELQUES EXEMPLES.
1. Accouchement Eutocique.

Figure 13 : Partogramme d’un accouchement normal.

Mme S, G3 P2, est arrivée en salle de travail le 12 mai 2002 à 05 heures du matin.

Elle avait rompu sa poche des eaux depuis une heure de temps (4 heures).

RCF : Entre 120 et 150 tout au long du travail.

LA : Clair tout au long du travail.

Modelage de la tête : aux deux examens pratiqués : (-) ou (1) = os apposés.

La dilatation du col : début du tracé du partogramme effectué à 5cm de dilatation.

La ligne de dilatation cervicale est superposée à la ligne d’alerte.
Descente de la tête : à l’arrivée 3/5

Heure : l’heure d’admission est 5 heures. A 9 heures elle était à 5cm de dilatation, et en
phase active du travail depuis 1 heures (phase active = de 4cm à dilatation complète, au
rythme de 1 cm par heure). La dilatation était complète à 13 heures.

Contractions utérines : au cours des quatre premières heures (de 9 à 12 heures) quatre
contractions utérines en 10 minutes, d’une durée chacune plus de 40 secondes. A 13 heures,
cinq contractions de plus de 40 secondes.

Ocytocine ou autres médicaments et injections IV : pas d’ocytocine ou autres médicaments

reçus.

Pouls : entre 80 et 100 tout au long du travail.

Tension artérielle : 11/7 aux deux prises réalisées.

Température : entre 36°8 et 37°.

Urines : protéines et acétone non quantifiées. Volume d’urines émis : 200 et 150 ml.

2. CONTRACTIONS UTERINES DE MAUVAISE QUALITE.

Figure 14 : Partogramme accouchement dystocique

Rupture artificielle des membranes à 13 h 30.

Dilatation du col : à 4 cm au début du tracé du partogramme, puis à 5 cm aux
environs de 15 heures et atteint la ligne d’action

Dilatation complète aux environs de 19 heures.

Contractions utérines : à 5 cm de dilatation il n’y avait qu’une contraction durant
moins de 20 secondes, en l’espace de 10 minutes
 A 14 heures, pose d’une perfusion d’ocytocine, à raison de 10 unités dans 1 litre de
sérum physiologique.

Descente de la tête : la tête est alors (aux environs de 14 heures) à 5/5ème

3. Phase active prolongée.

Figure 15 : Partogramme accouchement dystocique

V- NE PAS OUBLIER

Au cours de la phase active du travail le col doit se dilater de 1 cm au moins par

heure.

Lorsque la courbe de dilatation du col passe sur la droite de la ligne d’alerte, c’est un
signe avertissant que le travail est lent et que des problèmes pourraient se poser.
 Si la dilatation du col continue à se faire lentement et atteint la ligne d’action, c’est
que le travail est dangereusement lent ; il faut décider des mesures à appliquer.

Passage à droite de la ligne d’alerte = AVERTISSEMENT. Transférer la femme du

Centre de Santé à l’Hôpital.

Ligne d’action atteinte = DANGER POSSIBLE. Une décision doit être prise quant
aux mesures à appliquer (généralement par le médecin ou un personnel obstétrical
spécialisé.)

La ligne d'alerte permet le dépistage des dystocies et la ligne d'action impose un geste
thérapeutique !

Le moment le plus propice pour l’écoute du rythme cardiaque fœtal se situe après le
point culminant d’une contraction. Il faut écouter le cœur pendant une (1) minute, la
parturiente étant allongée, si possible, sur le côté.

En l’absence de cardiotocographe, si les battements du cœur sont anormaux, il faut

répéter l’auscultation tous les quarts d’heure au moins et pendant une minute,
immédiatement après une contraction. Si l’anomalie persiste pendant trois observations
successives, des mesures appropriées s’imposent (arrêt d’une éventuelle perfusion
d’ocytocique, oxygénation, décubitus latéral gauche . . .), à moins que l’accouchement soit
imminent.

VI- AUTRES PROBLEMES POUVANT SURVENIR AU COURS DU TRAVAIL.

Le partogramme est essentiellement conçu pour permettre de reconnaître une

prolongation anormale du travail, mais il est évident que d’autres problèmes peuvent
apparaître au cours d’un travail qui se déroule normalement.

Il peut s’agir de :

• Elévation de la tension artérielle ;

• Protéinurie marquée ;

• Saignements ;

• Souffrance fœtale ;

• Fièvre ;

• Présentation dystocique ;

• Défaut d’engagement
 Tous ces problèmes peuvent être diagnostiqués à partir des enregistrements sur le
partogramme.

LA DELIVRANCE NORMALE
Definition:

La délivrance est l’expulsion hors des voies génitales des annexes fœtales (placenta et
membranes) initialement accolés à l’utérus, c’est la troisième étape du travail qui se décompose en
trois phases :

• Le décollement du placenta

• La migration et l’expulsion de celui-ci

• La rétraction utérine assurant l’hémostase de la plaie placentaire, sous l’effet des

contractions utérines.

• PHYSIOLOGIE DE LA DELIVRANCE

La délivrance évolue en trois phases, réglées par la dynamique utérine.

• LA PHASE DE DECOLLEMENT PLACENTAIRE

• L’EFFET DE LA RETRACTION UTERINE

C’est un phénomène passif, correspondant à la diminution du volume lors de l’expulsion fœtale,

la rétraction utérine aboutit à l’augmentation d’épaisseur des parois utérines respectant la zone en
regard de l’insertion placentaire qui reste plus mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique
du placenta, indispensable à son décollement.

La rétraction utérine et les premières contractions utérines non ressenties par la patiente
correspond à la phase de rémission clinique, qui dure en moyenne 10à15 minutes.

• L’EFFET DE LA CONTRACTION UTERINE

Elles s’accentuent progressivement en intensité, et sont éventuellement de nouveau ressenties

par la patiente. Le placenta enchatonné physiologiquement, dont le pourtour est cerné par un
anneau musculaire plus épais, subit des pressions concentriques qui tendent à le faire bomber vers la
cavité utérine. Il se crée ainsi des décollements par, qui, rapidement, vont aboutir à un hématome
rétro placentaire.

• CONSTITUTION D’UN HEMATOME RETROPLACENTAIRE

Il aboutit au clivage entre la caduque utérine (couche superficielle de la muqueuse utérine

gravide) et la couche profonde qui restera indemne, sera la base de la régénération ultérieure de la
muqueuse utérine.

• LA PHASE DE MIGRATION ET D’EXPULSION DU PLACENTA

• Sous l’influence des contractions utérines et de son propre poids, majoré par le sang retenu
par les membranes encore adhérentes aux parois utérines, le placenta tombe dans le
segment inférieur qui se déplisse, soulevant le corps utérin.
 • Puis, le placenta décollé migre alors à travers le col vers le vagin pour être expulsé à la vulve :
le plus fréquemment, par la face fœtale du placenta (mode Baudelocque), qui survient plus
souvent si le placenta est fundique.

• Plus rarement par la face maternelle (mode Duncan), surtout s’il est bas inséré. Ce mode de
délivrance favoriserait des complications (rétention de membranes, hémorragies du segment
inférieur) nécessitant une surveillance accrue.

• LA PHASE DE RETRACTION UTERINE

Elle intéresse cette fois la plaie placentaire dont elle assure l’hémostase. Les vaisseaux sont
enserrés et obturés par la contraction des fibres musculaires : la thrombose survenant dans ces
vaisseaux est facilitée par les facteurs de coagulation, qui sont augmentés en fin de grossesse.
L’utérus se rétracte et forme une boule dure au-dessus du pubis appelé<<globe de sécurité>>.
L’expulsion du placenta s’accompagne d’une perte de sanguine ne devant pas excéder 500ml.

• LES DIFFERENTS TYPES DE DELIVRANCE

• LA DELIVRANCE SPONTANEE

Le placenta est évacué spontanément avec l’aide de quelques efforts de poussées de la patiente
en position verticale.

• LA DELIVRANCE NATURELLE

Toute délivrance qui n’est pas spontanée, ou dirigée par des moyens médicamenteux est
considérée comme une délivrance naturelle.

• LA DELIVRANCE DIRIGEE

C’est une direction pharmacologique de la délivrance.

• DELIVRANCE ARTIFICIELLE

Elle consiste en l’extraction manuelle du placenta hors de l’utérus ses indications sont :

• Une hémorragie survenant alors que le placenta n’est que partiellement décollé, enchatonné
ou incarcéré dans l’utérus

• Le non décollement du placenta au-delà de 30 minutes, après l’accouchement.

• SURVEILLANCE DU DECOLLEMENT

Le décollement du placenta peut être repéré par la palpation abdominale, en déprimant

l’abdomen juste au-dessus du pubis : si le cordon ne remonte pas lors de cette dépression, le
placenta est décollé.

• Une traction non contrôlée du cordon (c’est à dire réalisée en dehors et sans contre-
pression) est contre-indiquée car elle peut entrainer des déchirures du placenta avec par la
suite, une rétention de fragments (risques d’hémorragies et d’infection)

• Pour faciliter l’expulsion hors du vagin, si celle-ci semble laborieuse après le décollement,
effectuer une pression modérée sur le fond utérin, vers le vagin.
 • Les signes annonciateurs du décollement sont : la perception de la reprise des contractions
utérines par la patiente, l’apparition d’un petit filet sanguin à la vulve, l’ascension du fond
utérin en sus-ombilical avec une latéro-déviation à l’examen. Le fond utérin remonte à
3à4cm au-dessus de l’ombilic.

• PREVENTION SYSTEMATIQUE DES HEMORRAGIES DE LA

DELIVRANCE OU DELIVRANCE DIRIGEE ou GATPA
1)DEFINITION

La GATPA est définie comme l'ensemble d'interventions visant à accélérer la délivrance du placenta
en augmentant les contractions.

2)principe

La délivrance dirigée ou GATPA consiste en l’administration d’ocytocine avant l’expulsion du

placenta, suivie d’une traction contrôlée du cordon puis d’un massage utérin pour favoriser la
rétraction utérine. L’administration d’ocytocine immédiatement après la naissance de l’enfant (ou en
cas de grossesse multiple, après la naissance du dernier enfant) et avant l’expulsion du placenta
permet d’accélérer le décollement, de faciliter son expulsion et de prévenir l’hémorragie du post-
partum.

3)LES ETAPES DE LA GATPA

Il y a trois étapes principales de la GATPA :

immédiatement après la naissance,

1) La palpation de l’abdomen maternel pour être certain qu’il ne s’agit pas de jumeaux puis
2) L’administration de l’ocytocine en IV lente ou IM 5à 10uipuis après avoir clampé le
cordon et coupé le cordon,

3)Délivrance du placenta en exerçant une traction contrôlée du cordon (au cours d’une
contraction, en effectuant une contre pression sus-pubienne à l’aide de la main abdominale).SI
L’ocytocine n’est pas administrée avant la délivrance placentaire, elle doit être administrer après la
délivrance : ocytocine IV lente ou IM 5ou10ui.
 • SURVEILLANCE DE L’ACCOUCHEE APRES LA
DELIVRANCE
La surveillance sera attentive et rapprochée pendant au moins 2 heures en salle de travail.
L’ensemble des observations doit être transcrit dans le dossier obstétrical.

Dans le cadre de la délivrance, le praticien surveillera le pouls, la tension artérielle, la

température, l’état de conscience, la douleur, le globe utérin, le globe vésical. La visualisation de
l’écoulement vulvaire afin de procéder à une évaluation objective de la déperdition sanguine, un sac
de recueil gradué pour la quantité de sang perdu.

• EXAMEN CLINIQUE DU PLACENTA

Le placenta débarrassé de ses caillots avec une compresse est examiné systématiquement sur ses
faces maternelles et fœtales sous un bon éclairage.

• Examen de la face maternelle

• On recherche un cotylédon manquant. En cas de zone irrégulière, la rétention d’un cotylédon

est suspectée imposant une révision utérine.
 • Un hématome rétro placentaire signalé par la présence de caillots noirâtres sur la face
maternelle entrainant alors une dépression sur la face maternelle.

• Des calcifications peuvent être identifiées et n’ont pas de signification clinique.

• Examen de la face fœtale

La face fœtale est explorée en introduisant la main dans l’ouverture des membranes et en les
déplissant, on peut retrouver :

• Une coloration méconiale

• Des kystes qui sont sans signification clinique

• L’amnios nodosum est constitué par des petits nodules gris blanc de2à 3mm situé sur
la face fœtale près de l’insertion du cordon se voient en cas d’oligoamnios, il faut
rechercher une anomalie du système urinaire (en informer le pédiatre).

• L’examen du cordon

Il mesure normalement 50 à 70cm et comporte 2 artères et une veine : Il peut présenter les
anomalies : anomalie d’insertion, une artère ombilicale unique :1% anomalie génito-urinaire, fente
palatine.

La pesée du placenta : Après l’examen, ne pas oublier de le peser. Normalement, le poids du

placenta et des membranes est égal au sixième ou au septième du poids fœtal. L’examen du placenta
est essentiel pour :

• Prévenir une hémorragie, expliquer une pathologie de la grossesse ou de l’accouchement,

orienter l’examen et la surveillance de l’enfant, faire les prélèvements complémentaires

En conclusion la délivrance est la phase la plus à risque pour la mère qui demande une
surveillance attentive.

CONCLUSION :la délivrance constitue une étape le plus à risque chez la mère.

SOINS POST-PARTUM

SOINS DU PERINEE
 Le périnée ou plancher pelvien est l’ensemble de muscles qui ferment le bas du bassin et
comporte trois orifices : le méat urinaire, le vagin, et l’anus. Il joue un rôle important pour la
continence urinaire et anale en soutenant, comme un hamac, la vessie, l’utérus et les intestins.
Après la grossesse et l’accouchement, le périnée subit d’importantes modifications, pour
prévenir l’apparition des troubles comme l’incontinence, il faut accorder une importance particulière.
Les premiers jours après l’accouchement, le périnée peut être endolori et on peut avoir des
difficultés à le contracter, il arrive que l’accouchée ne contrôle pas les urines, les selles, les gaz.
• Il faut garder le périnée propre toujours propre.
• Changer régulièrement de serviette hygiénique
• Ne pas savonner le périnée.
• Pour sécher le périnée, tamponner délicatement à l’aide de papier toilette ou d’une
lingette sèche.
Pour soulager les douleurs du périnée, administrer les antalgiques, appliquer une poche à glace
notamment en cas d’œdème, appliquer pendant 15 minutes, deux à quatre fois par jour.
Les positions pour soulager le périnée : la grenouille, pour s’asseoir rouler 2 linges et poser les
sur le lit ou la chaise avant de s’asseoir.
Problèmes urinaires ou anaux : après avoir uriné ou être allé à la selle, l’accouchée doit
s’essuyer d’avant en arrière afin d’éviter les infections urinaires, éviter de pousser sur le périnée
lorsqu’elle va à la selle.
Adopter une alimentation riche en fibres ainsi qu’une hydratation suffisante facilite la reprise
d’un transit normal. En cas de perte urinaire ou anale persistant plus de 30 jours après l’accouchement,
informer le médecin.
Il existe trios méthodes de rééduquer le périnée : l’électrostimulation, le biofeedback, la
méthode dite manuelle.

SOINS DES SEINS

La préparation à l’allaitement se fait de manière naturelle chez la future maman.

Pendant la grossesse, les seins augmentent de volume. Chez certaines femmes , cela peut
même occasionner une douleur aux seins, la peau est tendue, la charge à supporter est plus
importante. Il faut un soutien-gorge adapté, doté de larges bretelles (pour limiter les maux de dos et
les irritations au niveau des épaules.

Après l’accouchement un soutien-gorge d’allaitement est nécessaire pour bien maintenir les
seins qui sont soumis à une tension constante.

L’hygiène des seins : une douche quotidienne suffit avec un savon hydratant et sans parfum.
Inutile aussi de nettoyer le sein avant chaque tétée : l’enfant a besoin de l’odeur naturelle de sa
maman.
 Pour éviter les crevasses, il faut apprendre à bien positionner le bébé, aider les mamans à le
faire. Il faut essayer de varier les positions d’allaitement au maximum. A la fin de la tétée faire perler
une goutte de lait et de l’étaler sur le mamelon il s’agit d’une substance hydratante et cicatrisante.

Se méfier des coussinets d’allaitement, ces petites ‘’ poches’’ en tissu que l’on place à
l’intérieur des soutien-gorge pour prévenir les fuites de lait. Lorsqu’on laisse trop longtemps en
place, le sein baigne dans un environnement humide, propices aux infections et lorsque le coussinet
sèche il risque de coller au mamelon ce qui est désagréable lors du retrait. Privilégier les coupelles
recueil lait en [Link] le sein à l’air libre très fréquemment possible pour accélérer la
cicatrisation en cas de crevasses.

Prévenir l’engorgement mammaire et traiter le blocage : pour prévenir l’engorgement des

seins, allaiter aussi souvent que possible, nourrir le bébé au moins 8 fois par jour en 24 heures. Placer
des compresses chaudes sur le sein puis masser doucement en direction du mamelon ou exprimer le
lait à la main.

L’accouchée doit s’hydrater en buvant beaucoup de liquides et en limitant la consommation

de cafeine.
 Soins post partum

SOIN DE LA VULVE
La vulve est constituée des grandes lèvres, du méat urinaire, du vestibule, du clitoris, c’est l’entrée du
vagin.

Après l’accouchement, la vulve peut être le siège d’une déchirure, d’une épisiotomie et cela
peut laisser les séquelles si les soins ne sont pas faits correctement. L’accouchement provoque les
sensations multiples : on peut observer un œdème des lèvres, uni ou bilatérales, des douleurs
vulvaires qui peuvent gêner la position assise, la miction ou la reprise des rapports sexuels. Parmi les
déchirures on peut distinguer les déchirures vulvaires postérieures, assimilées aux déchirures
périnéales simples, les déchirures clitoridiennes : elles sont hémorragiques, quand elles sont
réparées il est nécessaire de cathetériser l’urètre. Quand les déchirures sont de simples éraillures pas
besoin de suturer mais quand ce sont de véritables déchirures, elles méritent une réfection
appliquée car elles pourront devenir source de dyspareunie, elles suturées par des points simples.

Les petites lèvres sont souvent déchirées : il faut les suturer de façon à redonner une
anatomie normale à la vulve.

Les déchirures antérieures, elles souvent dirigées vers le méat urinaire ou le clitoris, elles
peuvent beaucoup saigner abondamment, il faut les suturer en faisant attention à la proximité de
l’urètre. Il peut être utile dans ce cas de mettre en place une sonde pendant la réparation. Les soins
de désinfection apportés à ces déchirures doivent être pluriquotidiens pendant plusieurs jours.

Les douleurs des lèvres disparaissent spontanément. L’hygiène intime est primordiale et doit être
respecter : lavage des mains, essuyage de l’avant vers l’arrière après avoir allé à la selle ou uriner,
lavage de la vulve au savon simple, assécher en tapotant doucement plutôt qu’en essuyant.

Rechercher les complications immédiates et précoce : hémorragie, douleurs et traiter.

Conclusion : les mêmes soins apportés au périnée doivent êtres appliquer à la vulve et au
vagin.
SURVEILLANCE DES PARAMETRES ET DES RISQUES DU POST- PARTUM

• LES RISQUES DU POST-PARTUM.

• 1)L’hémorragie de la délivrance

2)L’atonie utérine

• 3)La rétention d’urines

• 4)La douleur

5)la formation d’un hématome voire d’un thrombus

• 6)Une rétention des saignements

• 7)Les paresthésies des membres inférieurs

• 8)L’hypothermie ou l’hyperthermie

1)L’hémorragie de la délivrance

Il s’agit du risque majeur pouvant engager le pronostic vital de la patiente. Elle se définit comme
une spoliation sanguine >à 500ml pendant les 24 premières heures suivant l’accouchement. Elle est
modérée de 0.5 l à 1 l et sévère au-delà. Elle peut survenir avant ou après l’expulsion du placenta

Les facteurs de risque principaux sont :

• La surdistention utérine (macrosomie fœtale, hydramnios, grossesse multiple)

• Un travail long avec plus ou moins utilisation d’ocytociques à forte dose,

• La rétention partielle du placenta,

• Les anomalies d’insertion du placenta

• La grande multiparité

Les antécédents d’hémorragie de la délivrance

• Les anomalies de la coagulation

2)L’atonie utérine

Elle se définit comme la perte ou l’absence de tonicité de l’utérus. Sa consistance souple

correspond à une mauvaise rétraction.
 Les facteurs de risque sont les mêmes que pour une l’hémorragie hormis les anomalies de la
coagulation.

Une atonie non traitée entraine une hémorragie de la délivrance.

• 3)La rétention d’urines

Elle se définit l’incapacité de vidange partielle ou totalement de la vessie alors que le volume
vésical est important. Elle peut être la conséquence d’une atonie vésicale ou d’un traumatisme de la
vessie et est favorisé par une analgésie locorégionale. Cette rétention souvent lente et indolore
pourra entrainer une mauvaise rétraction utérine et favorise l’hémorragie.

• 4)La douleur

Elle peut intéresser :

• Une plaie chirurgicale (suture de déchirure, d’épisiotomie ou de césarienne)

• UN périnée meurtri (après une distension importante, une extraction instrumentale, la

présence d’hémorroïdes externes ou la formation d’un hématome)

• Des tranchées

• Des membres inférieurs (crampes ou malposition sur l’étrier)

• Le dos (alitement prolongé en décubitus dorsal, point d’injection d’analgésie

locorégionale). L’origine de la douleur est toujours à faire préciser.

• 5)la formation d’un hématome voire d’un thrombus

Il est suspecté devant une douleur périnéale pulsatile, voire d’une sensation de poussée.
L’examen vulvo-vaginal apparait une masse cutanée, plus ou moins violacée, mobilisable dont la
souplesse laisse présager une collection sanglante en formation. Son traitement est chirurgical
par évacuation puis hémostase

• 6)Une rétention des saignements

Elle est à redouter dans le cas d’une césarienne avec un col fermé qui aurait été insuffisamment
dilaté par l’opérateur. Le volume utérin augmente alors en parallèle.

• 7)Les paresthésies des membres inférieurs

Les paresthésies des membres inférieurs sont à rechercher en précisant leur territoire et la
sensibilité éventuelle au toucher. Elles peuvent être la conséquence d’une analgésie
locorégionale, de la mobilisation active ou passive pendant le travail, de la durée passée sur
l’étrier

• 8)L’hypothermie ou l’hyperthermie

L’hypothermie est observée chez les accouchées par césarienne, si elle a subi une anesthésie
générale.

Une hyperthermie modérée (38°.2 ou 38°.5c) si anesthésie péridurale de fin de travail. Elle
est néanmoins corrélée à d’éventuels facteurs de risque infectieux.
 • SURVEILLANCE DES PARAMETRES DANS LE POST-PARTUM

La surveillance commence aussitôt après la délivrance (post-partum immédiat) et pendant

deux heures en salle de naissance. La surveillance est clinique et paraclinique après
l’accouchement, puis ensuite, pour le post-partum secondaire dans le service de suite de
couches.

L’objectif principal dans les 24 heures est de dépister et traiter une éventuelle hémorragie.
Elle doit être adaptée aux facteurs de risque surajoutés ou complémentaires. La fréquence des
examens se situent en moyenne toutes les 20min. Cette surveillance doit être transcrit dans le
dossier médical, l’heure précise de l’examen, le nom de l’examinateur.

Le premier jour : 2heures de surveillance en salle de naissance après l’accouchement, on

surveillera le pouls, la tension artérielle et la température en cas d’anomalies de fin de travail.
Toutes les 30 min. Le globe utérin doit rester ferme, du volume d’une grossesse de 16S à 18 S et
ne pas augmenter.

La patiente pourra être réalimentée 2heures après l’accouchement

• Réexaminer la femme la femme au moins 4fois/j dans la première journée en notant sur la
feuille de surveillance (pouls, tension, volume des urines, l’importance des saignements)

• La patiente sera levée 6 à 8 heures après l’accouchement et fera le tour de son lit.

• En cas de rétention faire un sondage vésical.

• Administrer les gamma globulines anti-D si elle est rhésus négatif à faire de façon impérative
dans les 72 heures qui suivent l’accouchement. Il sera contrôlé par un test de Coombs
sensible.

• L’expression manuelle à travers la paroi abdominale doit ramener les pertes fluides rouges
non constantes et sans caillots.

• Devant un utérus plus ou moins atone, la mobilisation manuelle à travers la paroi

abdominale ainsi qu’une perfusion iv d’utero toniques (syntocinon) sont les premiers
gestes qui permettre sa rétraction. Devant un saignement abondant ou avec de
nombreux caillots, il faudra rechercher l’origine (utérine, plaie vaginale, plaie
cervicale, rétention placentaire totale ou partielle) par un examen clinique
approfondi.

L’examen du périnée :la présence d’un œdème, d’une ecchymose, d’un hématome,
d’hémorroïdes sera recherchée. La qualité de la suture, s’il y a déchirure ou épisiotomie.
Prescription d’un antalgique et ou un anti-inflammatoire pour en charge une éventuelle
douleur.

Surveillance en post –partum tardif

• L’état général : surveillance de l’état général et les constantes, surveiller les sensations
vertigineuses au lever, tachycardie, polypnée et conjonctives pales, elle peut être le
 symptôme d’une anémie, une supplémentation en fer sera prescrite en fonction des
résultats de la NFS.

• Chez la femme non allaitante, on vérifie l’absence de tension mammaire et de galactorrhée,

la lactation peut être inhibée par un traitement à base de bromocriptine en dehors de
contre-indication.

• Chez la femme allaitante, on vérifiera la souplesse des seins, l’absence de rougeur, de

crevasses.

L’UTERUS :

L’utérus doit être palpé afin d’apprécier sa position et sa consistance au bout d’une semaine,
il est à mi-chemin en l’ombilic et la symphyse puis disparait pour retrouver sa situation intra
pelvienne au bout de 15jours. Il est indolore à la palpation, les tranchées qui assurent
l’involution utérine sont plus intense pendant la tétée et chez la multipare et peuvent
nécessiter la prescription d’antalgiques et ou d’antispasmodiques.

LES LOCHIES

Les lochies correspondent à un écoulement vulvaire provenant de la plaie placentaire.

D’aspect sanglant les trois premiers jours, puis sérosanglants jusqu’au 8 -ème, cet
écoulement ensuite séreux pour disparaitre vers le 15eme jour, les pertes peuvent revenir
plus abondantes et sanguinolentes vers le vingt et unième jour, c’est le petit retour de
couche.

Veillez à donner les conseils d’hygiène et des informations concernant la cicatrisation

de la plaie périnéale.

En cas d’hémorroïdes, le traitement fait appel à des topiques en proctologie sous forme de
crème ou de suppositoires

Les fonctions d’élimination : l’apparition de signes fonctionnels urinaires (pollakiuries,

brulures mictionnelles) impose la réalisation d’une bandelette urinaire, voire un ECBU.

PATHOLOGIE PROPRE AU TRAVAIL

I)RUPTURE PREMATURE DES MEMBRANES

• I.1) DEFINITION

La rupture prématurée est membranes c’est l’écoulement du liquide amniotique avant le début
du travail, par une fissuration ou une rupture franche de la poche des eaux.

• I.2) EPIDEMIOLOGIE

La rupture prématurée des membranes concerne 5 à10% des grossesses. Les facteurs de risque
sont les mêmes que ceux de la prématurité spontanée à membranes intacte. Les infections génitales
constituent l’une des principales étiologies. Les conséquences de la RPM sont principalement liées à
l’âge gestationnel, à la naissance d’une part, aux infections périnatales d’autre part.

La RPM peut survenir à terme (>37 semaines) ou précocement (appelée rupture prématurée
avant terme si terme <37 semaines.

• I.3) LES FACTEURS DE RISQUE

Une RPM quel que soit le moment augmente le risque suivant :

• Infection chez la femme(chorioamniotite), le nouveau-né (état septique)

• Anomalie de la présentation fœtale.

• Décollement placentaire prématuré (hématome rétro placentaire).

• Risque d’hémorragie intraventriculaire chez le nouveau-né

• La RPM avant la viabilité (< à24 semaines) augmente le risque de déformation des membres.

• I.4) SYMPTOMATOLOGIE

Le seul symptôme de la RPM est une perte ou un jet brutal de liquide dans le vagin, ou vernix ou
méconium visibles.

• I.5) LE Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et l’examen au spéculum(stérile).

• Stagnation vaginale du liquide amniotique ou vernix ou méconium visibles.

• L’examen au spéculum stérile est effectué pour vérifier la rupture prématurée des
membranes.

• le diagnostic de RPM est supposé si l’un des éléments suivants présent.

• Liquide amniotique semble provenir du col.

• du vernix ou du méconium est visible.

D’autres éléments pouvant orienter le diagnostic sont le test de cristallisation du liquide vaginal
(qui cristallise en feuille de fougère lorsqu’on le sèche sur une lame de verre) ou le test à la
[Link] papier nitrazine vire au bleu indiquant l’alcalinité du milieu vaginal et par conséquent la
présence du liquide amniotique. Le liquide vaginal normal est acide. Les résultats des tests à la
nitrazine peuvent être faux positifs si du sang, du sperme, des antiseptiques alcalins ou de l’urine
contaminent les prélèvements ou si la femme a une vaginose bactérienne.

Un Oligo hydramnios détecté par échographie, évoque le diagnostic

• I.6) PRISE EN CHARGE

• A L’ADMISSION
 Les investigations initiales comportent la recherche de signes cliniques de chorioamniotite, un
examen cardiotocographique fœtal, un prélèvement sanguin maternel pour la NFS, dosage de la
protéine c réactive (CRP) et bilan préopératoire, une échographie en cas de doute sur la
présentation.

• 1.6.1) SURVEILANCE SIMPLE

Surveiller l’activité de la femme, elle se limite à un repos au lit et à un repos pelvien complet. La
pression artérielle, la fréquence cardiaque et la température doivent être contrôlées au moins 3 fois
par jour.

Des antibiotiques (habituellement 48 heures d’ampicilline iv et érythromycine iv, suivis de 5jours

d’amoxicilline et d’érythromycine orales) sont administrées, ils allongent la latence et réduisent la
morbidité néonatale.

Si la grossesse < à 34 semaines, il faut administrer des corticoïdes pour accélérer la

maturation pulmonaire.

• Le sulfate de magnésium iv doit être envisagé dans les grossesses de moins de 32

semaines, l’exposition in utero à ce médicament semble réduire le risque de
dysfonctionnement neurologique grave

• -L’utilisation des tocolytiques pour prendre en charge la RPM est controversé. Leur
utilisation dit être déterminé au cas par cas.

• Information détaillée à la patiente : du risque d’accouchement avant le terme de viabilité

• -risque d’hypoplasie pulmonaire (surtout si RPM < 20semaines et anamnios).

• 1.6.2) TRAITEMENT

Principes généraux :

• L’accouchement, s’il existe une souffrance fœtale, en cas d’infection ou si l’âge

gestationnel est> à 34 SA.

• Autrement, le repos pelvien, une surveillance étroite, des antibiotiques, et parfois des
corticostéroïdes.

• -La prise en charge de la RPM nécessite de mettre en balance les risques infectieux
lorsque l’accouchement est retardé avec les risques fus à l’immaturité fœtale lorsque
l’accouchement est immédiat.

• L’accouchement doit être rapide lorsqu’il existe des signes d’infections ou de facteurs de
risque pour le fœtus (ex : anomalies persistantes du rythme cardiaque fœtal, douleur
utérine et fièvre). Dans les autres situations l’accouchement peut être e retardée d’un
délai variable de façon à pouvoir atteindre une plus grande maturité pulmonaire ou
permettre une mise en travail spontané Il est recommandé de déclencher le travail
lorsque l’âge gestationnel est > à 34 SA.

PRISE EN CHARGE AVANT 34 SA

Le traitement initial doit comporter :

 Une antibiothérapie de courte durée, systématique et immédiate, qui diminue la morbidité
infectieuse maternelle et néonatale, et prolonge la grossesse.

• Une corticothérapie systématique et immédiate à partir de la viabilité.

Une tocolyse, en faveur de laquelle, il existe des arguments en cas d’activité utérines jusqu’à
32SA, voire 34SA qui prolonge la grossesse le temps de permettre l’efficacité de la corticothérapie.

• Un éventuel transfert in utéro, selon l’âge gestationnel si l’accouchement n’est pas

imminent.

Prise en charge entre 34 et 36 SA

Deux attitudes sont possibles : déclenchement systématique ou bien expectative avec

antibiothérapie prophylactique.

Rupture prématurée à terme

Déclenchement systématique du travail par rapport à une attitude expectative sous

antibiotiques : moindre morbidité maternelle, moindre morbidité néonatale et plus grande
satisfaction des patientes.

La pratique du toucher vaginal avant l’entrée en travail spontané ou avant la décision de

déclencher doit être limitée au minimum. En cas de déclenchement immédiat une antibiothérapie
systématique ne semble pas être justifiée. L’intervention à elle seule pouvant à elle seule éviter le
risque infectieux.

En conclusion la prise en charge de la rupture prématurée des membranes nécessite de

mettre en balance les risques infectieux lorsque l’accouchement est retardé avec les risques dues à
l’immaturité fœtale lorsque l’accouchement est immédiat.
 II)LES DYSTOCIES
(Dystocies dynamiques, osseuses, dystocies d’origine fœtale)

II.1) Définition :

La dystocie se définit comme l’ensemble des phénomènes qui s’opposent au bon

déroulement du processus normal de l’accouchement.

II.2) Les anomalies de progression du travail

• Les anomalies de progression du travail se divisent en deux grands groupes à savoir : les
dystocies dynamiques et les dystocies mécaniques.

II.2.1) Les anomalies de la dynamique du travail ou dystocie dynamique

c’est une perturbation du fonctionnement du muscle utérin pendant le travail : anomalie de la

contraction, inefficacité sur la dilatation. Les deux sont dépendant l’un de l’autre. On identifie 3
grands groupes de dystocies dynamiques :

• Groupe en rapport avec le col utérin (col pathologique)

• Groupe relevant d’une pathologie primitive ou secondaire de la contraction utérine

(hypocinésie, hypercinésie, hypertonie)

• Groupe se traduisant par les anomalies de la courbe de dilatation (dystocie de démarrage,

des dilatations lentes ou arrêt de la dilatation). Elle concerne 8% des accouchements.

II.2.3) Les dystocies mécaniques regroupent différentes anomalies :

Les anomalies du contenant :

C’est-à-dire les anomalies du bassin maternel comme les anomalies de taille, de forme ou
d’inclinaison.

• Les anomalies du mobil fœtal :

fœtus de gabarit important(macrosomie).

• La disproportion foeto-pelvienne qui est le résultat d’une constellation malheureuse entre

grandeur, forme, configuration et position de la tête fœtale et grandeur, architecture et
forme du bassin.

• II.2) DYSTOCIES DYNAMIQUES

II.2.1) DYSTOCIE DE DEMARRAGE

Les contractions sont régulières, espacées d’au moins 5 minutes, tendant à se rapprochées,
de plus en plus intenses, augmentées par la marche mais le col est non modifié. Le diagnostic
différentiel : faux travail caractérisé par des contractions irrégulières, espacées, d’intensité
irrégulières, pas augmenté par la marche.

CAT :

• COL LONG RIGIDE< 2cm, rythme du cœur fœtal normal, membranes intactes, administrer
un sédatif IM (pétidine dolosal, hydroxysine (atarax,1ampIM, ou salbutamol suppo

• Examen 2h après si col idem ; faux travail

• Col effacé, souple dilaté à >2cm(bishop>6) : perfusion de syntocinon, RAM dès les CU
toutes les 2à 3 min. Bishop<5 prostaglandines.

II.2 .3) DYSTOCIE DYNAMIQUE EN COURS DU TRAVAIL

Dans les dystocies en cours de travail nous avons : les hypocinésies et les
[Link] dystocies cervicales.

II.2.3.1) HYPOCINESIE

C’est une anomalie de la contraction en cours de travail caractérisé par des contractions
faibles en intensité, de courte durée et de fréquence longue.

II.[Link]) Etiologie

Elle peut être secondaire à une surdistention utérine, grossesse multiple, hydramnios,
macrosomie, disproportion foeto-pelvien, obstacle prævia, iatrogène : utilisation des sédatifs,
anesthésies péridurales.

Primitive : multiparité, malformations utérines, fibromes

II.[Link]) Conséquences de l’hypocinésie

• Maternelle : fatigue, augmentation du taux de forceps.

• Fœtales : prolongation de la durée de travail, augmentation du risque infectieux. Liquide

amniotique teinté, anomalie du rythme cardiaque fœtal, souffrance fœtale aigue, baisse du
ph<à 7.25.

II.[Link]) Diagnostic

Le diagnostic peut être clinique ou tocographique. La fréquence<à 3contractions/10MIN,

durée<à70sec, intensité<à 30mhg, dilatation<1.2cm/cm primipare, < à 1.5cm/h multipare on
distingue les hypocinésies de fréquences, de fréquence et d’intensité

II.[Link]) CAT

• La prévention ; déambulation, station debout

• Rompre les membranes si intactes car : favorise la sollicitation du col, accélère la

dilatation, syntocinon2.5mu/min, APD : améliore la dilatation si la femme anxieuse, si
travail hyperalgiques.
• Attendre 2heurs si RCF normal, passer5ui de syntocinon. Attendre 4heure si dilatation en
moyenne0.5cm/H

• Pas de progression : disproportion foeto pelvien : procéder à une césarienne

• Pas d’engagement après : position demi-assise, cuisse sur le bassin attendre 1à 2h si pas
de SFA

• Pas d’engagement après 2h procéder à une césarienne

• Si pas descente : revoir syntocinon, attendre 2heures si pas de SFA forceps ou césarienne
selon la hauteur.

II.2.3.2) LES HYPERCINESIES

II.[Link]) DEFINITION : C’est une anomalie de la contraction utérine caractérisée par

une augmentation de l’intensité, de durée ou de fréquence des contractions. Le diagnostic
est clinique ou tocographique on peut avoir une hypercinésie de fréquence :>5cu/10min,
hypercinésie d’intensité :>80mmhg, hypercinésie globale : association des deux : hypertonie :
tonus> 20mmhg.

II.[Link]) Etiologie

Excès de syntocinon, disproportion foeto-pelvienne, chorio-amniotite, hématome

rétro-placentaire.

II.[Link]) Conséquences des hypercinésies

Maternelle : fatigue, acidose métabolique

Fœtale : hypoxie, acidose, une altération du RCF ce qui entraine une SFA.

Cat devant une hypercinésie

• Arrêt perfusion de syntocinon

• Administration des béta mimétiques :1.5amp salbutamol faible si hématome rétro-

placentaire : césarienne

• Disproportion foeto-pelvienne : césarienne.

II.2.3.2) LES DYSTOCIES CERVICALES

II.[Link]) ETIOLOGIES :

- fonctionnelles : secondaires à une hypocinésie, à une hypercinésie, à une dystocie

mécanique.

• Organique : conisation électrocoagulation du col, fibrome

• On peut avoir une stagnation de la dilatation ou arrêt de la dilatation, une dilatation

lente ou phase active prolongée

II.[Link]) Traitement
Administrer les anti spasmodiques, syntocinon plus APD sauf hypercinésie.
 II.2.3.3) DYSTOCIE DYNAMIQUES CAS PARTICULIER

Siège : non progression par hypocinésie administrer du syntocinon < à 10mu/MN reprise de
la dilatation 1cm/h.

Gémellaire : premier jumeau en sommet : administration du syntocinon, inertie après la naissance du

premier jumeau, administrer du syntocinon.

• Utérus cicatriciel : hypocinésie : syntocinon surveillance toco interne.

• Grande multiparité : dystocie dynamiques rare. Si dystocie rechercher une dystocie

mécanique, syntocinon dose minimale : risque de rupture utérine

• Hydramnios : syntocinon très prudent

II.2.2) DYSTOCIE OSSEUSE

Définition :

La dystocie 0sseuse correspondent aux dystocies liées aux anomalies du bassin osseux maternel :
anomalie de taille, de forme, d’inclinaison. Les anomalies peuvent siéger à tous les niveaux du
bassin : détroit supérieur (DS), détroit moyen (DM), détroit inférieur.

Plusieurs classifications ont été proposées tenant compte soit de l’étiologie des déformations
osseuses.

Les déformations liées aux carences alimentaires (rachitisme,ostéomalacies,les maladies

infectieuses(poliomyélite), les malformations( luxation congénitale de la hanche, scoliose, anomalies
des membres inférieurs) ont pratiquement disparues. Les déformations plus modérées peuvent
encore être rencontrées.

I CLASSIFICATIONS DES ANOMALIES OSSEUSES DU BASSIN

I.1 CLASSIFICATION ANATOMIQUE

Elles reposent sur les rapports métriques des principaux diamètres du bassin : on distingue les
bassins symétriques, des bassins asymétriques.

I.2.1 LES BASSINS ASYMETRIQUES

Ils sont caractérisés par une inégalité de longueur des diamètres sacrocolyloidiens de l’articulation
sacro-iliaque au point situé en regard de la cavité cotyloïdienne opposée (valeur normale= 9 [Link]
représente 3% des rétrécissement pelvien pour Magnin).

I.1.2 LES BASSINS SYMETRIQUES

Un bassin rétréci est un bassin dont l’un au moins des diamètres est inférieur à la normale.

Au niveau du détroit supérieur :

-bassin transversalement rétréci : le diamètre transverse médian(TM)est diminué (inférieur à 11.5 ou

12.5 selon les auteurs) ce sont les plus fréquents.

-Les bassins généralement rétrécis : tous les diamètres sont diminués de façon proportionnelle. La
morphologie générale du bassin est préservée.
- Les bassins aplatis : Le diamètre promonto-rétro pubien est diminué (inférieur à 10.5 cm). Le
promontoire est abaissé et projeté en avant. La saillie du promontoire diminue les diamètres sacro
cotyloïdiens. L’arc antérieur est régulièrement évasé.

-Les bassins aplatis sont généralement rétrécis : associent une diminution du diamètre promonto-
rétro-pelvien (inférieur à 10.5 cm) à une diminution des autres diamètres.

Au niveau de l’excavation

La face antérieure du sacrum peut être déformé, redressé sur tout ou une partie de sa hauteur.

-Le bassin étagé : des faux promontoires sacrés forment des rétrécissements étagés.

-Le bassin canalicule : le sacrum st droit ou convexe en avant, l’excavation est exiguë

-Les rétrécissements transversaux au niveau du détroit moyen (diamètre bi. Sciatique

inférieur à 9.5 cm) peuvent être associés à des anomalies du détroit du DS, ou à des
anomalies de courbure du sacrum. Ils sont reconnus après un arrêt de la progression
dans l’excavation ou à la suite d’une extraction difficile.

-Le bassin annelé est à part, seul le détroit supérieur est rétréci, l’excavation est normale.

Au niveau du détroit inférieur(DI)

Les rétrécissements du détroit inférieur sont rares, on retient :

-La diminution du diamétre bi-sciatique en dessous de 8cm

-l’ogive pubien fermé

-le coccyx recourbé en hameçon

I.2 CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE

De nos jours, les causes décrites sont devenues rares sauf pour les fractures :

Facteurs généraux :

-causes nutritionnelles : BAUD a établi une relation entre la taille et la classe sociale
d’une part et entre la taille et les dystocies mécaniques.

- Les bassins des adolescents : les bassins des adolescents avant 16 ans ont souvent des
dimensions insuffisantes et correspondent à des bassins généralement rétrécis.

-anomalie de développement d’un des éléments du bassin : agénésies sacrococcygiennes

totales et subtotales, agénésie de l’os coxal, anomalie du développement du pubis, du
développement de l’ischion, anomalie rachidiennes congénitales.

- Luxation congénitale de hanche uni ou bilatérale : dans la luxation congénitale de

hanche unilatérale, le bassin est asymétrique. Dans la luxation congénitale de hanche
bilatérale, le détroit supérieur est rétréci, le détroit inférieur élargi (bassin en entonnoir)
 - anomalie du bassin liées aux maladies dystrophiantes : les bassins rachitiques
(hypovitaminose dans l’enfance, les bassins ostéomalacies (affections de l’adulte qui
ramollies le squelette en le décalcifiant

-Les bassins des naines (nanismes héréditaires avec une harmonie des formes (nanismes
endocriniens (hypophysaires ou thyroïdiens, le bassin est généralement rétréci), nanisme
achondroplasies (le bassin est rétréci au niveau du détroit supérieur et s’évase vers le DI°

-Anomalie liées aux lésions de voisinage : lésions vertébrales (cyphose, scoliose, tumeurs
osseuses), lésions de l’appareil locomoteurs (bassins coxalgiques, bassins LCH uni ou
bilatérales, paralysie infantile ou poliomyélite, tumeurs osseuses). Pour ce qui
concernent les lésions vertébrales, seules les lésions dorsolombaires ou lombaires ont
des conséquences.

- fractures du bassin : elles sont liées le plus souvent à la vie sportive ou à des accidents
de circulation.

II) DIAGNOSTIC DES ANOMALIES OSSEUSES DU BASSIN

II.1 PENDANT LA GROSSESSE

INTERROGATOIRE

Il permet la recherche des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux

évocateurs d’une anomalie du bassin LCH comme par exemple :

-Dans les milieux défavorisés : à la tuberculose, plus rarement mais également à l’ostéomalacie,
l’ostéoporose, ou rachitisme

-aux interventions chirurgicales du pelvis, aux traumatismes du bassin, des membres inférieurs, de la
colonne vertébrale.

L’INSPECTION

En période prénatale, l’inspection de la femme doit comporter la station debout (entièrement

dévêtue) et la marche.

-l’examen clinique d’une femme dans les derniers mois de la grossesse comprend : la mesure de la
taille (taille inférieure à 1.50m et fait partie d’un groupe à risque, l’aspect morphologique, la pointure
de la chaussure inférieur ou égal à 35 entraine un fort risque de bassin rétréci.

EXAMEN CLINIQUE

Mesurer la hauteur utérine(HU) : une HU excessive dans les grossesses monofoetales peut-être liées
à un hydramnios ou un excès pondéral. Cette mesure est un signe d’appel pour une échographie
d’estimation pondérale fœtale et la recherche d’un diabète gestationnel. Elle ne permet pas le
diagnostic d’anomalie du bassin mais doit alerter sur un risque de disproportion foetopelvienne.
-le palper abdominal est essentiel car permet d’apprécier cliniquement la présentation du fœtus, la
position du dos, le volume fœtal, il faut rechercher un débord sus pubien ou une mobilité anormale
de la tête fœtale.

- La pelvimétrie clinique est très utile. Un toucher vaginal permet d’explorer le bassin et d’estimer ses
dimensions. Cette pelvimétrie clinique doit être réalisée au cours du 8eme et ou 9ememois pour
évaluer le pronostic obstétrical. Par ailleurs le toucher vaginal permet d’explorer l’accommodation du
fœtus, la formation du segment inférieur et en le combinant avec le palper abdominal, d’apprécier le
débord sus pubien

L’examen et la pelvimétrie clinique n’ont qu’une valeur d’orientation, elle dépend pour
beaucoup de l’expérience du clinicien.

EXAMENS PARA-CLINIQUES

La pelvimétrie par radiographie conventionnelle ou par scannographie ou par l’IRM. Ces

examens ont pour but de mesurer la valeur réelle des diamètres les plus caractéristiques du bassin.
La pelvimétrie par imagerie par résonnance magnétique(IRM) est le seul examen délivrant aucune
irradiation à la mère et au fœtus. Le bassin normal ou standard n’existe pas. Mais on peut classer les
bassins selon une classification dite pratique qui est basée sur les mesures de la radiopelvimétrie.
Ainsi 3 catégories de bassin sont définies en pratique : les bassins normaux (critères variables selon
les auteurs, les bassins chirurgicaux qui nécessite une césarienne et entre les deux les bassins limites.

CLASSIFICATION<<PRATIQUE>> DES BASSINS SELON MAGNIN

Il additionne deux diamètres PRP et TM

BASSIN PRP TM Indice de BISCIATIQUE BI

MAGNIN ISCHIATIQUE
<<NORMAUX >10.5 >11.5 >22 >9.5 >9
LIMITES <10.5 <11.5 <22 <9.5 >8
CHIRURGICAUX <8.5 <9.5 <20 <8 <8

-Pour les bassins <<limites>> l’accouchement par voie basse est possible mais les dimensions étant
réduites une flexion plus importante de la présentation est nécessaire.

L’ECHOCRAPHIE

L’échographie est nécessaire pour explorer le fœtus. Elle permet de réaliser les différentes mesures
pour une biométrie fœtale et pour l’estimation du poids fœtal. Une mesure précise du diamètre
bipariétal fœtal est faite dans l’objectif d’effectuer une confrontation céphalopelvienne.

LE PRONOSTIC SEON MAGNIN

Le pronostic est jugé

-normal si l’IM >23

-favorable si l’IM>22

- incertain entre 21 et 22

-Médiocre entre 20et21.

Dès lors que l’IM est < 22, le risque de dystocie mécanique est présent voire très grand pour un IM< à
20

II.2) DIAGNOSTIC PENDANT LE TRAVAIL

La dystocie osseuse peut se traduire par des anomalies dans toutes les phases du travail (dystocie de
démarrage, dystocie dynamique, dystocie d’engagement, de descente, et plus rarement dystocie des
épaules).

III) CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSTOCIE OSSEUSE

Devant tous les éléments faisant suspecter une dystocie osseuse que ce soit à l’anamnèse, l’examen
clinique, la pelvimétrie, l’échographie fœtale, une confrontation céphalopelvienne doit être
effectuer. Celle-ci permet de s’orienter vers deux attitudes : l’épreuve de travail ou une césarienne
prophylactique

Les indications de césarienne prophylactique devant une dystocie osseuse sont :

-Les dystocies majeures, un PRP<à 8.5cm ou un indice de magnin< à 20, une asymétrie
importante, bassin en entonnoir, diamètre bi sciatique< à8cm

-Si l’estimation du poids fœtal à l’échographie est > à 4500g(ou4250g pour les femmes
enceintes diabétiques)

- Toute confrontation céphalopelvienne défavorable : un bassin limite à la radiopelvimétrie, un

diamètre bipariétal fœtal (mesure prise lors d’une échographie après 38SA non compatible avec les
diamètres du bassin, variétés de présentations défavorables en fonction de la forme du bassin

- les dystocies osseuses majeures avec un autre facteur obstétrical associé tel qu’un bassin limite et
une présentation de siège.

- Des antécédents obstétricaux d’accouchement par voie basse difficile avec des lésions maternelles
importantes ou un antécédent d’hypoxie néonatale ou de mort fœtal.

L’EPREUVE DE TRAVAIL

DEFINITION :

C’est une épreuve dynamique de durée limitée appréciant la confrontation entre la tête fœtale et un
bassin rétréci pendant le travail.

Elle commence après la rupture de la poche des eaux et apprécie sous couvert d’une
contractilité utérine normale l’évolution de la dilatation du col.

L’accommodation et l’engagement de la présentation signalent autrefois son succès.

Actuellement elle doit aussi aboutir à une descente et un dégagement de la présentation sans aucun
risque pour le fœtus et la mère.
 La conduite de l’épreuve de travail que le diagnostic de dystocie osseuse ait été évoqué ou
non, doit être similaire à la conduite d’un travail<<dirigé>>.

CONDITIONS

Elle doit être toujours être réalisée avec une surveillance stricte du fœtus et de la femme, sous
contrôle médical, avec enregistrement cardiotocographique permanent et dans une salle
d’accouchement proche de la salle de césarienne.

CONDITIONS NECESSAIRES

- Les membranes rompues (rupture spontanée ou artificielle)

- Une Dilatation cervicale de 3 cm

- bonne dynamique utérine (’ocytocique si besoin)

- Une surveillance maternelle et fœtale permanente.

CONTRE-INDICATIONS

- La présentation transverse

- La dystocie osseuse majeure (promonto-rétropubien inférieur à 8.5cm, MAGNIN< à 20, bi-

ischiatique inférieur à 8cm)

- La disproportion foetopelvienne importante

- macrosomie> à 4750 g

- retard de croissance intra-utérine

- Les anomalies du rythme cardiaque fœtal

- certaines pathologies maternelles

- L’impossibilité de pouvoir réaliser rapidement une césarienne

II.3)DYSTOCIE FŒTALE
La dystocie fœtale est une anomalie de l’accouchement en rapport avec un excès de volume
fœtal ou une anomalie de présentation. Le diagnostic repose sur l’examen clinique, l’échographie, ou
la réponse à l’augmentation du travail. Le traitement consiste en des manœuvres destinées à rétablir
une présentation normale, un accouchement vaginal ou une césarienne.

LES DYSTOCIES MECANIQUES FŒTALES

En présentation céphalique :

• Les variétés postérieures (diamètres sous occipito frontal=11cm). La descente et la

rotation sont difficiles
 • -Le bregma : diamètre occipito-frontal=12cm) dilatation longue, descente et rotation
difficile

• -Le front : diamètre syncipito-mentonien=13.5cm) césarienne

• -La face :( diamètre sous mento-bregmatique=9.5cm) la rotation doit s’effectuer vers

l’avant.

En présentation non céphalique :

- siège (relèvement des bras, rétention de la tête dernière)

- - Présentation transverse.

- macrosomie fœtale (poids de l’enfant supérieur à 4000g.

- par anomalie fœtales : malformations, hydrocéphalie, omplalocèle, spina bifida.).

DYSPROPORTION FOETO-PELVIENNE :

C’est la disparité entre le calibre du canal génital et le volume du fœtus. Elle peut être
relative, le travail est anormalement long ou la présentation est anormale, ce qui complique
l’accouchement, elle peut être absolue : l’accouchement ne peut se faire que par césarienne

DYSTOCIE PAR DISPROPORTION FOETO PELVIENNE

Dystocie par défaut de congruence entre les dimensions de la présentation fœtale et celles des
diamètres du bassin.

Les mensurations de la tête fœtale sont établies par examen échographiques (diamètres bipariétal et
diamètre bi-acromial, les dimensions du bassin par radiopelvimétrie. Le fœtus peut être normal et la
dystocie due à un rétrécissement du bassin, le bassin peut être normal et la dystocie due à un excès
de volume généralisé du fœtus, une macrosomie, ou à un excès localisé du fœtus : hydrocéphalie.

Dystocie par excès de volume

Dystocie par malformation fœtale

Dystocie par excès de volume fœtal localisé : La malformation peut être céphalique :
hydrocéphalie, cervical, un goitre, rachidienne : une anencéphale, abdominale : une ascite des reis
poli kystiques ou une rétention urinaire.

Dystocie de la tête dernière

Complication grave de l’accouchement par le siège, la tête dernière est retenue au-dessus du
détroit supérieur ou plan de l’excavation du petit bassin par disproportion foeto pelvienne, et
déflexion de la tête.

Dystocie des épaules

Dystocie sévère propre à l’accouchement des fœtus macrosomes, de mères diabétiques. Elle se
caractérise par l’absence d’engagement des épaules après l’expulsion de la tête l’augmentation du
diamètre bi-acromial ou parfois son orientation anormale dans le diamètre antéropostérieur
provoque la butée des saillies acromio-claviculaires sur la margelle du détroit supérieur. Les tractions
sur la tête fœtale exposant aux risques d’enclavement du thorax, d’élongation du bulbe rachidien ou
du plexus brachial.
 LES FACTEURS DE RISQUE

- Un gros fœtus

- obésité maternelle

- diabète sucré

Antécédents de dystocies des épaules, travail rapide, prolongé.

Quand une dystocie des épaules est diagnostiquée, du personnel supplémentaire est appelé en salle
d’accouchement et différentes manœuvres sont essayé successivement, pour dégagé l’épaule
antérieure.

• Les cuisses de la patiente sont placées en hyper flexion pour élargir le canal pelvien et
une pression sus pubienne est appliquée pour faire tourner et dégager l’épaule
anté[Link] pression fundique doit être évitée, car elle peut aggraver la situation ou
entrainer une rupture utérine.

DYSTOCIE DU TRONC FŒTAL

Dystocie de dégagement par rétention du tronc du fœtus dans l’excavation alors que la tête et les
épaules sont dégagées. Elle est due à un excès de volume du tronc fœtal anasarque foeto placentaire
tumeur sacrococcygienne, tumeur fœtal abdominal liquide ou solide rénale ou vésicale (ascite, une
hydro néphrose, une polykystose rénale etc…

DYSTOCIE GEMELLAIRE

Dystocie propre à l’accouchement gémellaire : l’un des jumeaux empêche la progression de l’autre.
Les deux jumeaux peuvent être indépendants en plus rarement soudés l’un à l’autre, par accrochage
des pôles fœtaux.

CONCLUSION

Parmi les dystocies dues aux malformations fœtales, l’hydrocéphalie vient en premier rang.
 PROCIDENCE D’UN MEMBRE : EPAULE NEGLIGEE
la procidence d'un membre est une complication obstétricale rare qui survient lors de
l'accouchement, caractérisée par la descente d'un membre du fœtus (bras ou jambe) en avant de la
présentation fœtale (généralement la tête) après la rupture de la poche des eaux

PHYSIOPATHOLOGIE

C’est une femme qui est en travail, l’œuf est ouvert et le col plus ou moins ouvert. La rupture des
membranes survient précocement, le liquide amniotique se vide, la procidence du cordon est
fréquente. La dilatation du col est lente et laborieuse du fait des anomalies dynamiques.

Le fœtus sous l’effet du travail, tente de s’engager en s’amoindrissant par tassement, la tête
s’applique sur le tronc, le fœtus se plie et l’épaule ramené au centre. L’épaule s’engage et descend
attirant le tronc et le cou puis la présentation s’enclave. La tête est bloquée au détroit supérieur un
bras descent dans l’excavation et la main apparait à la vulve.

Les conséquences inéluctables sont : la mort fœtale, par entrave de la circulation placentaire.
La mort fœtale entraine un phénomène de macé[Link] absence d’intervention, il se produit une
rupture utérine

CLINIQUE

Les signes cliniques sont d’abord d’une dystocie, l’agitation maternelle, les douleurs sont plus
lombaires qu’abdominale. Le travail long favorise la survenue de signes généraux tels que l’altération
de l’état général avec apparition de fièvre, l’accélération du pouls, la soif, la contracture utérine
d’abord localisée (anneau de bandl) se généralise en donnant un utérus en sablier : signes éminent
d’une rupture utérine

CAT

Pendant la grossesse

Le diagnostic précoce impose une tentative de version par manœuvre externe(VME).

Pendant le travail : C’est une urgence obstétricale. La césarienne s’impose comme solution de sage.
En cas de rupture des membranes, la césarienne est la seule solution possible quel que soit la parité
de la patiente et la dilatation du col. Une manœuvre par version interne à dilatation complète et un
accouchement par siège d’un enfant d’un poids normal comporte aujourd’hui une morbidité trop
importante par rapport aux séquelles maternelles encourues lors de la césarienne.

Si l’utérus est rétracté, la version est interdite quel que soit le degré de dilatation.

Si l’enfant est vivant, une césarienne en urgence doit être faite

Si l’on est face à une épaule négligée avec un enfant décédé, la classique embryotomie
rachidienne n’a plus sa place du fait des risques pour les tissus maternels et du traumatisme
psychologiques, on préfère une césarienne.

PROCIDENCE DU CORDON
C’est la descente du cordon ombilical au-devant de la présentation, le plus souvent lors de la
rupture des membranes (insertion basse ou longueur excessive, présentation dystocique (transverse
ou siège), rupture brusque de la poche des eaux, excès de liquide amniotique, grossesse gémellaire).

La compression du cordon entre les tissus maternels et le fœtus lors des contractions
provoque une souffrance fœtale et la mort rapide du fœtus.
Diagnostic

 La poche des eaux est rompue : palpation du cordon entre les doigts et, si le fœtus est encore en vie, perception
des pulsations.

 Souffrance fœtale : bruits du cœur très lents, irréguliers.

Conduite à tenir

Fœtus mort ou non viable (grand prématuré)

Aucune intervention spécifique, accouchement par voie vaginale, pas de césarienne.

Fœtus en vie
Il s’agit d’une urgence obstétricale, accouchement immédiat :

 Installer la femme en position genu-pectorale ou en position de Trendelenburg (décubitus dorsal, tête en bas),
pour décomprimer le cordon.

 Repousser manuellement la présentation vers le fond utérin pour décomprimer le cordon. La décompression doit
être maintenue jusqu'à l'extraction de l'enfant par césarienne. Lorsqu'il est difficile de maintenir le toucher
vaginal jusqu'au bloc, remplir la vessie avec 500 ml de chlorure de sodium 0,9% stérile pour maintenir la
décompression du cordon.

 Césarienne, en repoussant la présentation par le vagin, jusqu'à l'extraction. Vérifier les bruits du cœur fœtal juste
avant l'intervention. Si les bruits du cœur ne sont plus perçus, il vaut mieux laisser l'accouchement se dérouler
par voie vaginale (l'enfant est déjà mort).

 Si présentation engagée et dilatation complète, le refoulement de la présentation est

impossible, l'extraction par voie vaginale doit être rapide : extraction instrumentale (ou
grande extraction de siège .
 PRESENTATIONS ANORMALES
La position fœtale fait référence à l’orientation du fœtus face à l’arrière (vers le dos de la femme, cad
le visage vers le bas lorsque la femme est couchée sur le dos) ou face à l’avant (le visage vers le haut).

La présentation indique la partie du corps fœtal qui s’introduit en premiers dans le canal vaginal. En
général, la tête se présente la première, mais il arrive que ce soit les fesses ou une épaule.

-La position normale : est face à l’arrière (vers le dos de la femme), le visage et le corps
tourné vers le coté, et la nuque fléchie, et la présentation est tète en avant.

Une position anormale peut être face vers l’avant et les présentations anormales
comprennent les présentations faciales, frontales, en siège et de l’épaule ou obliques

LA PRESENTATION DE LA FACE

La présentation de la face est une présentation céphalique avec déflexion totale de la tête fœtale.
Elle représente 0.7 à 2 pour 1000 naissance dont 80% de variétés antérieures.

Quand la déflexion est totale, l’occiput est au contact du dos fœtal solidarisant la tête et le tronc. La
déflexion est définitive lorsque la tête est fixée et ou descendue dans l’excavation quand les
membranes sont rompues.

Le repère de la présentation est le menton. Le diamètre ainsi présenté est le sous-mento-

bregmatique

ETIOLOGIE

Les principales étiologies évoquées sont : le poids fœtal : macrosomie, hypotrophie, prématuré, les
malformations fœtales, les facteurs annexiels : hydramnios, placenta prævia et circulaire du cordon.

DIAGNOSTIC

Pendant la grossesse, le diagnostic clinique des présentations primitives de face est difficile, elles
sont découvertes à l’occasion d’examens échographiques ou radiologiques.

A la palpation : l’espace entre la tête et le tronc a un aspect en <<coup de hache>>.

 Au toucher vaginal : le toucher vaginal est plus précis que la palpation, on distingue une
masse molle (les joues) avec au milieu les arcades orbitaires, le nez, la bouche et le menton en forme
de fer de cheval. La grande fontanelle n’est jamais percue.L’echographie permet de confirmer un
diagnostic de présentation défléchie.

Le diagnostic différentiel : c’est le siège décomplété (fesses confondues avec les joues), l’anus avec la
bouche et la saillie du sacrum avec le nez) et le front (perception du bregma et non du menton).

CAT

Le diagnostic doit être précoce, les conditions locales (bassins, poids fœtal) doivent être normales
pour accepter la voie basse.

Une césarienne est indiquée en cas de disproportion foeto-pelvienne, bassin rétréci, obstacle
prævia ou de malformation fœtales à l’échographie.

Ne pas réaliser de manœuvre intempestive pour tenter d’obtenir une présentation de sommet.

Le toucher vaginal doit être prudent pour ne pas être traumatique pour la face (notamment les
yeux), la poche des eaux est conservée au maximum et il faut surveille que le menton tourne en
avant. L’utilisation des ocytocines est discutée. Elle est contre-indiquée pour certains en raison du
risque de rupture utérine, conseillée pour les autres en cas de dilatation trainante par manque de
contractions utérines. Après le dégagement du menton, il faut fléchir la tête et freiner le dégagement
de l’occiput afin de protéger le périnée. Le nouveau-né présente un aspect caractéristique qui
disparait dans les 24 heures-48 heures (face tuméfié, hyperextension du cou, lordose dorsale.

PRESENTATION DU FRONT

La présentation du front constitue une disproportion foeto-pelvienne avec accouchement impossible

par voie vaginale (sauf en cas de prématurité ou très petit poids de naissance. C’est une urgence
obstétricale car il Ya obstruction du travail et risque de rupture utérine et de souffrance fœtale.

Le diamètre antéro-postérieur de la tête fœtale est le syncipito-mentonien(13cm) ou le

syncipito-frontal si la bouche est ouverte(13.5cm). Tant que la présentation est mobile elle peut se
fléchir ou se défléchir.

DIAGNOSTIC

Au toucher vaginal on sent le front, les orbites, la grande fontanelle et parfois les yeux et la racine du
nez mais on ne sent ni menton, ni la petite fontanelle. Le diagnostic n’est posé rupture des
membranes et début de l’engagement de la tête sur une présentation fixée. Certaines présentations
vont se transformer en présentation de sommet ou plus rare en présentation de face. Le repère de la
présentation du front c’est le nez

CAT.

Fœtus vivant : réaliser une césarienne. Si la césarienne est impossible, tenter 2 manœuvres :
transformer le front en face : tenter en dehors d’une contraction, passer les doigts au travers du col
et tenter de défléchir la tête tenter une version podalique par manœuvre interne. Ces deux
manœuvres présentent un risque important de rupture utérine, ventouses, forceps sont contre-
indiqués.
 PRESENTATION DU BREGMA

La présentation du bregma represente0.1% des naissances dont 80% ANT2RIEURES. La déflexion est
partielle 1/3. La grande fontanelle constitue le point déclive dans l’axe de la filière gè[Link] repère
de la présentation est le front.

Les étiologies sont rarement trouvées : grande multiparités, utérus malformé, anomalie du
bassin. Le diagnostic est réalisé pendant le [Link] toucher vaginal, la grande fontanelle ou bregma
se situe au centre du détroit supérieur. Elle est palpée. Parfois à dilatation complète, il est possible,
de sentir l’encoche nasal et les arcades sourcilières mais sans jamais palper le nez. Le diamètre
antéro-postérieure se présentant au détroit supérieur est l’occipito-frontal (11.5 à 12cm).

CAT

+Le bregma est une présentation potentiellement dystocique. La poche des eaux sera respectée le
plus longtemps possible. La dilatation est plus longue et les lésions périnéales plus fréquentes.

PRESENTATION TRANSVERSALES ET OBLIQUES

DEFINITION : on parle de présentation transversale ou oblique quand l’axe du fœtus et du bassin

sont perpendiculaires. Selon la position du fœtus on distingue :

-Les positions transverses : le fœtus est en position perpendiculaires à l’axe du bassin.

-Les présentations obliques : le siège du fœtus est siégé dans l’une des fosses iliaques.

CAT

• Dès que le diagnostic est établi la CAT c’est la césarienne

PRESENTATION DE SIEGE.

Présentation des pieds ou des fesses du fœtus

DIFFERENTES PRESENTATIONS DE SIEGE

Siege complet : les membres inférieurs sont fléchis, le fœtus est assis en tailleur.

Siege décomplété modes des fesses : les membres inférieurs sont en extension relevés devant le
tronc, les pieds au voisinage de la tête.

Siege décomplété mode des pieds : un ou 2 pieds se présentent en premier, avec les fesses plus
hautes membres inférieurs en extension ou semi-fléchis.

DIAGNOSTIC

-Pole céphalique dans le fond utérin, rond,dur,mobile,avec sillon du cou perceptible.

-Pole inférieur volumineux, irrégulier, moins dur, et moins mobile que la tête.
 Au cours du travail, au toucher vaginal, <<tumeur molle>> séparée par le sillon inter fessier,
avec saillie dure à l’extrémité de ce sillon (coccyx et sacrum).

-Après la rupture des membranes : perception de l’orifice anal au milieu du sillon, palpation d’un
pied.

-Le diagnostic de siège est parfois difficile : une main peut être prise pour un pied, une face pour un
siège

CAT.

Avant le travail, la version par manœuvre externe est une option pour éviter un accouchement de
sièges. Un accouchement de siège doit être réalisé dans une structure de SONU en particulier pour
les primipares. Les facteurs favorables pour un accouchement par voie vaginale : siège décomplété
modes fesses, antécédents d’accouchement par voie vaginale, progression de la dilatation au cours
du travail (supérieur à 1cm /heure).

La présentation du siège décomplété mode de pieds est une position très défavorable à
l’accouchement par voie vaginale (risque de prolapsus d’un pied ou du cordon).Dans cette situation
la voie d’accouchement est déterminée en tenant compte de la parité, de l’état des membranes et
l’avancement du travail.

Pendant le travail : surveiller le travail toutes les heures, la dilatation du col doit progresser
de 1cm/heure. Si les contractions sont de bonne qualité, la dilatation progressive et les bruits du
cœur fœtal réguliers, la meilleure attitude est expectative. Ne pas rompre les membranes sauf en cas
d’arrêt de progression de la dilatation. En cas de contractilité utérine insuffisante, le travail peut être
dirigé par l’ocytocine.

L’accouchement : poser une voie veineuse avant le début de l’expulsion. Réaliser une
épisiotomie systématique à l’expulsion chez la primipare. La présence du méconium ou de liquide
méconial est fréquente au moment de l’accouchement du siège et n’est pas en soi un signe de
souffrance fœtales.

L’enfant se dégage tout seul sous l’action des efforts expulsifs maternels. Il est simplement
soutenu par les mains de l’accoucheur sans aucune traction. Ne pas tirer sur les jambes. Une fois
l’ombilic sorti, le dégagement complet de l’enfant doit s’effectuer dans les 3min, faute de quoi la
compression du cordon le privera de l’oxygène. Toutefois, éviter toute manipulation de l’enfant
avant de visualiser la pointe des omoplates pour ne pas déclencher la respiration réflexe avant que la
tête ne soit dégagée. Surveiller la position de dos et éviter qu’il ne s’oriente en arrière. Plusieurs
méthodes sont utilisées pour l’accouchement de siège : manœuvre de bracht,de LOVSET,manœuvre
de SUZOR,manœuvre de MAURICEAU.

Conclusion : l’accouchement de siège doit être réalisé dans une unité de SONU.

SOUFFRANCE FŒTALE

La souffrance fœtale est un manque d’oxygénation(hypoxie). Elle se traduit par une anomalie du
rythme cardiaque du bébé et par la présence de méconium épais dans le liquide amniotique.
 Types de Souffrance Fœtale

On distingue principalement deux formes selon la rapidité d'apparition des symptômes :

 Souffrance fœtale aiguë (SFA) : Elle survient brutalement, le plus souvent pendant le travail
ou l'accouchement. Elle se manifeste par une altération du rythme cardiaque fœtal (souvent
une bradycardie ou des ralentissements) détectée par le monitoring.

 Souffrance fœtale chronique (SFC) : Elle s'installe progressivement au cours de la grossesse.

Elle se traduit cliniquement par un retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou une hauteur
utérine trop faible.

Souffrance fœtale chronique (pendant la grossesse)

1. Généralités / Etiologies

Inadéquation besoins du fœtus/ce qu'il reçoit (O2 + nutriments)

A) Cause maternelles

 Problèmes vasculaires :

o Diminution du débit sanguin/O2 maternel

o Risque de toxémie gravidique (préeclampsie)

o Help syndrome : toxémie + anémie + cytolyse hépatique + thrombopénie

o Eclampsie (crise convulsive liée à HTA gravidique)

 Diabète : troubles métaboliques + vasculaires

 Hypoxémie

o intoxication au CO2

o Insuffisance respiratoire

o Cardiopathie

o Anémie

o Médicamenteuse

o Tabac

o Excès de contractions utérines

B) Cordon / Placenta

 dépassement de terme (placenta devient inefficace pour fournir de l'O2

 Hématomes rétro placentaires

 Infarctus placentaires

 Placenta prævia
  latérocidence du : cordon ombilical de l'enfant se positionne entre le dos ou l'épaule du
fœtus et la paroi utérine de la mère.

 Circulaire du cordon

C) Fœtales

 infection

o bactérienne (listériose, streptob)

o virale (CMV, rubéole)

o parasitaire (Toxo)

 Anémie (hémolytique ex : pb de rhésus)

 Malformations :

o chromosomique (T21, 18, 13…)

o Génique (mariages consanguins par ex)

o Toxiques (crème à base de vitamine A..)

 Traumatismes :

o AVP

o Manœuvre obstétricale

2. Diagnostic en cours de grossesse

 Installation progressive : retard pondéral puis statural du fœtus

 Risque de séquelles irréversibles : altération cérébrale, entérocolite nécrosante*…

 Découverte lors d'une consultation :

o histoire de la grossesse, antécédents, pathologies

o HTA, diabète

o Surveillance poids/tension/hauteur utérine + échographies + nuque* à 12 Sa +

doppler en fin de grossesse (résistance placentaire : + elle est importante, - il y a de
sang et d'O2)

 En fin de grossesse : RC fœtal (oscillations, ondulations, fréquence cardiaque)

o test au syntocinon : si rythme ralentit pendant la contraction : césarienne

3. Surveillance et traitement

 Echographie tous les 15 jours

 Flux 2 à 3 fois par semaine (doppler)

 Traitement etiologique : ATB, arrêt tabac, régulation diabète, HTA (repos)

  Interruption de la grossesse avec césarienne selon le terme et la gravité du RCIU + le col

o Avant 32 SA : césarienne si pronostic maternel ou fœtal (pronostic vital ou

fonctionnel) en jeu

o Avant 34SA : maturation pulmonaires aux corticoïdes (1 ou 2 cures car risques

d'effets seconda ou ires hormonaux à l'adolescence)

o Après 34SA: voie basse ou césarienne

II. Souffrance foetale aigue (pendant l'accouchement)

1. Généralités / Etiologies

 Idem + problème des contractions (selon quantité qualité et intensité)

 Variable selon terme du bébé, quantité de liquide amniotique

 Placenta bas inséré risque de saigner pendant les contractions

 Problèmes de cordon majorés durant le travail

2. Diagnostic

 Liquide Amniotique teinté (verdâtre)

 RCF : enregistrement médico-légal

3. Surveillance et traitement

 décubitus latéral gauche

 Température (voir si fièvre associée)

 Dilatation du col

 Saturation maternelle et fœtale si besoin O2

 ECG fœtal (STAN)

 PH au scalp (recherche d'acidose métabolique)

 Manœuvres obstétricales et gestes thérapeutiques judicieux

 +/- rompre la poche des eaux

 +/- arrêter les contractions par IM salbutamol (risque de tachycardie)

 Faire accoucher rapidement +/- césarienne (dans les 30mn si SFA sinon responsabilité de
l'hôpital peut-être engagée)

 Forceps si tête du fœtus engagée et col à dilatation complète

 +/- épisiotomie
 La souffrance fœtale peut notamment être provoquée par :

-la prolongation du travail

-des contractions utérines trop intenses ou trop nombreuses

-une procidence ou latérocidence du cordon, une circulaire du cordon, une brièveté

du cordon

-une déchirure des vaisseaux ombilicaux

-une particulière fragilité du fœtus à une prématurité, à une tare héréditaire ou à une
malformation fœtale

-une affection de la mère : cardiopathie, éclampsie, infection grave ou intoxication,

fièvre.

-une rupture utérine.

Durant la grossesse, l’hypoxie fœtale est le plus souvent chronique et évolue sur plusieurs semaines
ou mois On parle de souffrance chronique

Au cours de l’accouchement on parle de souffrance fœtale aigue Celle-ci se définit comme

une perturbation grave de l’oxygénation fœtale survenant en per-partum et aboutissant à une
acidose métabolique

LES OUTILS DE DIAGNOSTIC DE LA SOUFFRANCE FŒTALE

-Le monitoring (externe ou interne) : un capteur enregistre les battements du cœur. Un rythme
cardiaque fœtal normal ralentit pendant une contraction mais redevient habituellement normal dès
que l’utérus se relâche on ne parle pas alors de souffrance fœtale.

En revanche si le rythme cardiaque fœtal devient très lent en absence de contraction ou s’il
reste très lent après ls contractions c’est un signe évocateur d’une souffrance fœtale. La naissance
devra se faire dans les plus brefs délais et donc par césarienne si la voie basse n’est pas possible ou
imminente.

-La mesure du ph au scalp

-L’oxymétrie de pouls fœtal etc…

CAT

Le cat sera différent selon le terme de la grossesse, les conditions obstétricales si l’accouchement a
commencé et le degré d’hypoxie.

HYPOXIE ANTE-PARTUM

Le traitement est préventif et étiologique : le contrôle précoce de la pathologie maternelle est

essentiel pour éviter les retentissements fœtaux :

Repos et traitement antihypertenseurs si HTA

Equilibrer le diabète

L’administration de 100mg d’aspirine de 16 à 35 s d’aménorrhées prévient certains RCIU.

 TRAITEMENT SYMTOMATIQUE

Repos en décubitus latéral gauche de préférence

Correction de la pathologie maternelle

Extraction de l’enfant lorsque la souffrance s’accompagne de signe de gravité. Terme >37s, la

décision doit être rapide. Terme<à 32s, la mortalité reste lourde et chaque cas doit être étudié avec
le pédiatre réanimateur.

Entre 32 et 37s, l’interruption de grossesse sera décidée en fonction des signes évocateurs
d’hypoxie.

HYPOXIE PERPARTUM

La surveillance du travail ne peut se concevoir que pour une patiente à bas risque. Elle nécessite la
présence d’1 sage-femme par parturiente. Il n’est pas recommandé d’administrer systématiquement
de l’oxygène à la mère en cas d’anomalie du RC F au cours du travail. Dès que la souffrance fœtale
aigue est diagnostiquée, il faut extraire l’enfant dans les plus brefs délais et dans les meilleures
conditions : selon les conditions locales, ce sera une extraction instrumentale ou une césarienne.

CONCLUSION

L’admission en début de travail, il est indispensable d’évaluer les états maternels et fœtal. La
surveillance fœtale doit être réalisée en fonction du contexte clinique et des paramètres maternels
et ou fœtaux.

Le but de la surveillance fœtale pendant le travail est de prévenir l’asphyxie fœtale per-
partum.

COMPLICATIONS (DECHIRURES DU PERINEE,

COL, RUPTURE UTERINE, CIVD)
I) LES DECHIRURES OBSTETRICALES

OBJECTIFS :

-Dépister les différentes déchirures obstétricales

-participer à la prise en charge de ces complications

-identifier les principes de la suture d’une déchirure périnéale simple.

GENERALITES SUR LES DECHIRURES OBSTETRICALES

Elles comprennent les déchirures périnéales,vulvaires,vaginales et cervicales. Elles sont observées

dans 20 à 60% des accouchements. Les parties les plus touchées sont le vagin, la vulve et le périnée
plus rarement le col et sphincter.

LES FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs favorisant les déchirures obstétricales :

-la primiparité
 -la macrosomie fœtale et la dystocie des épaules par sur distension du périnée lors du
dégagement.

-l’allongement de la 2e phase de travail et l’analgésie péridurale

-Les présentations postérieures, de la face, du siège

-Les extractions instrumentales

-L’épisiotomie médiane

-Texture du périnée : œdématiée par le travail prolongé, fragilisé par les touchers vaginaux
répétés

-distance Ano-rectale courte

-Les mauvais contrôle manuel du dégagement, un accouchement très rapide, la position de la

parturiente (la position debout majore le risque)

- l’obésité.

LES DECHIRURES PERINEALES OU DU PERINEE

Plusieurs classifications existent :

On a les déchirures fermées et les déchirures ouvertes.

-Les déchirures fermées : les structures musculo-aponévrotiques peuvent être lésées sans effraction
cutanéo-muqueuse. Ces lésions sont intertielles. Le périnée semble normal sans lésion vulvaire.
Lorsqu’en réalité, il peut avoir des lésions profondes du périnée atteignant les muscles et le noyau
fibreux central du périnée.

-Les déchirures ouvertes : elles sont les plus fréquentes. En cas de déchirures ouvertes, on peut
distinguer la classification française et la classification anglo-saxonne.

LA CLASSIFICATION FRANCAISE :

Déchirure incomplète du 1e degré ou déchirure périnéale simple : qui intéresse la peau, muqueuse
vaginale, tissu conjonctif, parfois le plan musculaire,superficiel,mais elles respectent le sphincter
anal.

Déchirure complète du 2eme degré : dans lesquelles le sphincter anal est concerné. Le sphincter
externe se rompt lorsque la distension est plus importante.

Lorsque le sphincter interne et la muqueuse anale se déchirent du bas vers le haut faisant
communiquer le vagin et le rectum : ce sont les déchirures du 3eme degré.

Les déchirures complètes compliquées du 3eme degré intéressent complètement le

sphincter anal mais également la muqueuse anale. Elles mettent en communication le vagin et le bas
du rectum.

LA CLASSIFICATION ANGLO-SAXONNE

1,2,3,4 degré

REPARATION DES DECHIRURES PERINEALES

Déchirure du 1e degré : La réparation doit être minutieuse et les temps sont les mêmes que pour une
épisiotomie. Ce sont les mêmes plans anatomiques qui sont concernés, par contre la plaie est
souvent moins nette et moins linéaire.

Déchirure du 2eme degré (périnée complet) : débuter par la suture du sphincter anal. Les extrémités
du sphincter. La suture de ces 2 extrémités se fait avec un fil à résorption lente et par un point en
Ensuite la réparation se poursuit plan par plan. Doit être fait par un obstétricien.

Déchirure du 3eme degré (périnée complet compliqué) :la réparation doit avoir lieu dans les bonnes
conditions au bloc opératoire, analgésie parfaite). La suture de la muqueuse rectale se fait par des
points séparés simples ou surjet avec du fil à résorption lente.

DECHIRURES CERVICALES

Les véritables déchirures sont assez rares (0,2 à 0, 5%).Elles sont rarement isolées et peuvent être
associées à des déchirures vaginales. Les plus fréquentes sont des petites déchirures (1 cm) qui
passent souvent inaperçues et peuvent être non hémorragiques. On observe soit des déchirures
cervicales basses (sous vaginales) soit les déchirures cervicales hautes (sus vaginales).

Les déchirures cervicales isolées basses sont favorisées par des dilatations intempestives au
doigt ou des efforts expulsifs alors que la dilatation cervicale n’est pas encore complète, et plus
souvent chez la primipare.

Les déchirures cervicales hautes sont exceptionnelles et peuvent être assimilées à une
déchirure corporéale si elles se prolongent vers l’[Link] peuvent se compliquer de volumineux
hématomes pelviens fusant dans le ligament large ou bien réaliser de véritables ruptures utérines ;
par propagation vers le corps utérin.

Les déchirures cervicales hautes sont favorisées par un travail long avec un col œdématié ou
de manœuvres d’extraction avant la dilatation complète. Elles doivent être systématiquement
recherchées lors d’un examen sous valve. Seules les déchirures hémorragiques nécessitent une
suture.

LA REPARATION DES DECHIRURES CERVICALES

il faut procéder à une exposition correcte avec des valves afin d’évaluer la lésion du col. A l’aide de
pince en cœur

Saisir le col et l’attire vers l’extérieur et repérer la limite supérieure de la dé[Link] on ne le voit
pas, c’est que la plaie remonte et dépasse l’insertion basse, sinon la suture se fera par voie
abdominale.

La suture de la portion intra vaginale du col utérin est souvent simple et est réalisée
uniquement si la déchirure cervicale est hémorragique.

LES COMPLICATIONS DES DECHIRURES

On retrouve des complications immédiates et précoces : Une hémorragie liée à une suture réalisée
trop tardivement ou un bilan lésionnel incomplet.
 La douleur en lien avec des éraillures antérieures, une dysurie, un oedeme,un hématome
puéperal,une infection ou une désunion.

Les complications plus tardives sont : Des conséquences sur l’activité sexuelle avec davantage
de dyspareunies dans les 6 mois après l’accouchement. Des conséquences sur la continence anale et
le risque de fistule, en cas de périnée complet ou compliqué.

RUPTURE UTERINE
La rupture utérine est la complication potentiellement catastrophique de l’accouchement qui affecte
l’intégrité de la paroi myomé[Link] rupture utérine se produit lors du travail de l’accouchement.
Bien qu’elle puisse également survenir à un stade plus précoce de la grossesse. Cette complication
très grave s’accompagne d’une forte morbidité maternelle et périnatale. Elle affecte un plus grand
nombre de couches de la paroi utérine entrainant davantage d’hémorragie et de manière générale
plus de risque.

FREQUENCE

La fréquence s’augmente significativement chez les femmes ayant un antécédent de césarienne mais
demeure inférieur à 0.5%.

CLASSIFICATION

Les ruptures utérines peuvent se classifier de la manière suivante :

-Selon leur cause traumatique

-Selon leur localisation sur le segment inférieur ou principal

-Selon leur grade complète ou incomplète.

-Selon le moment de leur survenance durant la grossesse ou le travail.

FACTEURS DE RISQUE ET CAUSE

-Utérus cicatriciel, multiparité, parturiente âgée de plus de 30ans

-macrosomie fœtale

- présentations vicieuses (siège, transverse) responsable d’un défaut d’accommodation

- dystocie négligées ou méconnues.

- manœuvre d’extraction fœtale.

-extraction instrumentale.

- expressions utérines.

- utilisation intempestives des utéro toniques.

formes cliniques

 formes latentes :sur utérus cicatriciel le plus souvent.

 formes retardées : hémorragie importante en post partum.

 formes compliquées: avec déchirure cervicale, vaginale ou rupture vésicale.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique. La rupture peut être diagnostiquée au cours du travail ou après
l’accouchement. Les symptômes peuvent être initialement discrets notamment en cas
d’utérus cicatriciel. Cependant, la plupart du temps, les signes sont évidents.

Au cours du travail

 En cas de rupture imminente :

o agitation maternelle ;

o douleur abdominale sévère croissante, persistante entre les contractions, défense

abdominale ;

o souvent, anneau de Bandl (Figures 3.3 et 3.4), signe d’une obstruction du travail. Au
premier abord, l’anneau de Bandl peut ressembler à un globe vésical.

 En cas de rupture :
o douleur scapulaire ou douleur majorée à l’inspiration, signe d’hémopéritoine. Parfois
la douleur est soudaine lors d’une contraction et la patiente décrit une sensation de «
déchirure ». La douleur peut être moins franche en cas de rupture utérine postérieure.
o choc hypovolémique lié à l’hémorragie (pouls rapide ou filant ou imprenable, pression
artérielle très basse ou imprenable, tachypnée, pâleur, sensation de froid, peau moite,
agitation et anxiété).
o arrêt des contractions.
o ralentissement du rythme cardiaque fœtal ou absence de bruits du cœur fœtal.
o parfois sensation de palpation du fœtus juste sous la peau en cas de rupture large
complète. Fœtus mort en général.

 Après l'accouchement
 Une rupture peut être découverte au cours d’une hémorragie : l’exploration utérine après la
délivrance placentaire révèle la rupture.
o

 Conduite à tenir
o Poser 2 voies veineuses de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer
lactate.

o Mesurer le pouls et la pression artérielle ; évaluer l’importance des saignements.

o Insérer une sonde de Foley.

o Laparotomie en urgence avec césarienne rapide, remplissage vasculaire et dans la

plupart des cas, transfusion.

o Selon la nature de la rupture, l’état de la patiente, le délai entre la rupture et la

laparotomie, les signes infectieux, l’utérus est suturé ou une hystérectomie est
réalisée.

o
 o Limiter au maximum la durée de l’intervention car ces patientes sont très souvent en
mauvais état général, notamment anémiées.

o Préférer la voie médiane sous-ombilicale (meilleure exposition), parfois prolongée en

para-ombilicale.

o La brèche est le plus souvent segmentaire, antérieure et basse. Élargir cette brèche
pour pouvoir extraire le fœtus.

o Vérifier l’intégrité de la vessie qui peut avoir été lésée si elle est très adhérente au
segment inférieur (suture par surjet en un ou deux plans et cathétérisme vésical
pendant 7 jours minimum).

o Tenter de suturer chaque fois que possible. Avant de suturer le muscle utérin,
régulariser les berges déchiquetées, contuses.

o En cas de signes d’infection utérine, de rupture étendue avec contusion péri-

lésionnelle importante ou d'impossibilité de suturer la rupture, réaliser une
hystérectomie sub-totale avec conservation des ovaires.

o Compte-tenu du risque de nouvelle rupture utérine lors d’une grossesse ultérieure,

une ligature tubaire bilatérale peut être conseillée ou indiquée. Elle est au mieux
discuté avant l’intervention et doit être réalisée avec le consentement de la patiente.

SIGNES ET SYMPTOMES

-Douleurs au niveau de la cicatrisation et persistante en dehors d’elle.

-Saignement vaginal, hypocinésie avec stagnation de la dilatation, hypercinésie de fréquence ou

élévation du tonus de base.

-Urines sanglantes si plaie vésicale associée à la rupture.

-Utérus en sablier avec anneau de bandl.

-Tachycardie maternelle.
-bradycardie fœtale, une mise en évidence de l’hypovolémie, une perte de la station du fœtus
(détecté lors de l’examen du col et une douleur abdominale sévère ou constante, palpation du fœtus
dans la cavité abdominale)

PREVENTION

Les utérus cicatriciels sont reconnus comme facteurs de risque de rupture utérine et comprennent
les antécédents de : césarienne, myomectomie intramurale,résection endo-utérine, curetage
perforant, salpingectomie reséquant la trompe [Link] antécédents doivent apparaitre
dans le dossier.

Prévoir une césarienne en cas de : de cause reproductive de césarienne, de complications

hémorragiques ou infectieuse de la chirurgie antérieure, d’une grossesse de moins de 6 mois après la
chirurgie, de poly myomectomie. Toute patiente ayant un utérus cicatriciel doit avoir un entretien
avec un obstétricien pour recueillir un consentement éclairé. L’information doit être tracé dans le
dossier et datée.

Conduite de travail sur utérus cicatriciel : si une patiente entre en travail avant une
césarienne programmée pour utérus cicatriciel, ne pas tocolyser, ni temporiser mais réaliser la
césarienne sans délai. Pas de prostaglandines sur utérus cicatriciel, pas de déclenchement au
syntocinon sans motif médical (réaliser une césarienne.

TRAITEMENT

-Réanimation, oxygène, remplissage, transfusion, laparotomie en urgence.

CONCLUSION

La rupture utérine est une urgence obstétricale qui met en danger la vie de la mère et du fœtus d’où
la nécessité de la prévenir.

CIVD (COAGULATION INTRA VASCULAIRE DISSEMINE)

DEFINITION ET GENERALITES :

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une complication grave et aiguë,

caractérisée par une activation excessive de la coagulation, provoquant simultanément des micro-
caillots (thromboses) et des hémorragies par consommation des facteurs de coagulation

La grossesse est favorable au développement de la coagulation intravasculaire disséminé. Les

circonstances de déclenchement de la CIVD obstétricales sont la pré éclampsie(CIVD) dit chronique,
l’hématome rétro placentaire et les hémorragies, les morts fœtales in utero et l’embolie amniotique.

Le diagnostic de la Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD) repose sur un faisceau

d'arguments cliniques (hémorragies, thromboses) et biologiques, souvent dans un contexte de
pathologie sous-jacente (sepsis, cancer, trauma). Il se caractérise par une consommation des facteurs
de coagulation et des plaquettes, confirmée par un score ISTH ( International Society of Thrombosis
and Haemostasis) qui évalue la cinétique des marqueurs cités .

5) incluant plaquettes basses, D-dimères élevés, fibrinogène bas et TP allonge

Bilan Biologique de Première Intention (Signes de CIVD) :

  Thrombopénie : Baisse du nombre de plaquettes (souvent < 100 G/L).

 D-dimères élevés : Augmentation des produits de dégradation de la fibrine (témoin de la

fibrinolyse).

 Allongement du TP (Taux de Prothrombine) et TCA :

Témoin de la consommation des facteurs de coagulation.

 Hypo fibrinogénémie : Diminution du taux de fibrinogène.

 Schizocytes : Présence de fragments de globules rouges au frottis sanguin

Démarche Diagnostique :

1. Suspicion clinique : Saignements en nappe, purpura, thromboses, ou défaillance

multiviscérale.

2. Confirmation biologique : Utilisation du score ISTH (International Society of Thrombosis and

Haemostasis) qui évalue la cinétique des marqueurs

Lors d’une CIVD se forment de petits caillots dans les vaisseaux sanguins dans tout
l’organisme.

Les petits caillots formés consomment les facteurs de coagulation. La coagulation normale
est ainsi empêchée et des hémorragies (saignements anormaux apparaissent.

Examens complémentaires

Taux de prothrombine(diminution), le temps de quick (allongement du temps de quick), facteurs de

coagulation(déficit) diminution des facteurs (II, V, VII, VIII, X,)

 Causes fréquentes : Sepsis (infections graves), polytraumatismes, complications

obstétricales, cancers.

 Symptômes : Saignements (peau, plaies, nez), défaillance d'organes due aux caillots,
ecchymoses.

 Diagnostic : Biologique (score ISTH), montrant une chute des plaquettes, du fibrinogène, et
une hausse des D-dimères.

 Traitement :

o Cause principale : Traiter l'infection ou la pathologie initiale.

o Support : Transfusion de plaquettes, plasma frais congelé ou fibrinogène en cas

d'hémorragie active.

o Héparine : Parfois utilisée, surtout dans les formes chroniques avec prédominance
de thrombose.

La prise en charge est souvent réalisée en réanimation en raison de la sévérité du pronostic.

Traiter la cause, càd le facteur déclenchant de la [Link] prise en charge est uniquement
symptomatique : transfusion des plaquettes, apport de plasma frais, héparine, antithrombine
(puissant inhibiteur de la coagulation face à une CIVD majeure, transfusion de culots globulaires en
cas d’anémie associées.

PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE ET DES SUITES DES COUCHES

I)RETENTION PLACENTAIRE
Définition et généralités

La rétention placentaire est le nom donné à la partie du placenta qui reste accroché à l’utérus après la délivrance, c’est-à-dire l’expulsion
du placenta.

Au cours de la délivrance, c’est-à-dire 15 à 20 min après la naissance, de nouvelles contractions surviennent, moins intense que
celle de l’accouchement, elles permettent la rétraction de l’utérus et le décollement du placenta.

Si le décollement est incomplet, une partie du placenta reste à l’intérieur de la cavité utérine, c’est la rétention du placenta.

ETIOLOGIES DE LA RETENTION PLACENTAIRE

1) Les anomalies de la contraction utérines :

-L’inertie utérine, qui est cause du défaut de décollement
-Epuisement musculaires par travail prolongé, d’une mauvaise qualité du muscle (multiparité, malformation utérine de
certaines primipares, présence de myomes, d’une sur distension utérines (gémellaires, hydramnios), d’une anesthésie générale.
- l’hypertonie localisée de l’utérus se caractérise par la formation d’un anneau hypertonique.
2) les anomalies placentaires :
- des anomalies de siège : l’insertion du placenta sur le segment inférieur peut troubler le mécanisme de la délivrance.
-insertion angulaire dans une corne utérine est une autre cause de rétention
-des anomalies de conformation : excès de volume et de surface (grossesse gémellaire) peut entraver le décollement
placentaire
- les altérations de la muqueuse utérine peuvent être dues : à un processus inflammatoire(endométrite), à une manœuvre intra-
utérine, surtout à un curetage lors d’une fausse couche précédente
-à une intervention sur l’utérus (myomectomie, césarienne).

LES VARIETES ANATOMIQUES

Elle peut être totale ou partielle.

Dans la rétention totale, le placenta reste entièrement adhérent à la surface utérine. C’est le cas le plus fréquent ou le placenta
se décolle entièrement mais reste retenu libre de tout attache dans la cavité utérine.
Dans la rétention partielle : une ou plusieurs cotylédons restent retenus.

DEGRE DE FUSION UTERO-PLACENTAIRE

-
o Placenta accretta : villosités crampons dans le myomètre
- Le placenta accreta est un placenta anormalement adhérent au myomètre, aboutissant à une délivrance du placenta
retardée ou impossible. La fonction placentaire est normale, mais l'invasion trophoblastique s'étend au-delà de la frontière
normale entre l'endomètre et le myomètre (appelée couche de Nitabuch). Dans de tels cas, l'extraction manuelle du
placenta, sauf si scrupuleusement faite, aboutit à une hémorragie massive du post-partum. Le diagnostic anténatal repose
sur l'échographie. Le traitement comprend habituellement une césarienne suivie d'une hystérectomie immédiate.
- -placenta incretta : pénétration vraie du myomètre
- Placenta percretta : envahit toute l’épaisseur du myomètre
- Placenta destruens : atteint le péritoine viscéral
 CLINIQUE DE LA RETENTION

RETENTION COMPLETE

Devant une rétention complète on fait systématiquement :

-5UI d’ocytocine en IV suivi de pression sur le fond utérin

- vidanger la vessie

-délivrance artificielle ‘à faire en première intention en cas d’hémorragie)

-administrer 20 UI d’ocytocine dilué dans 1 l de sérum physiologique à raison de 60 gouttes/min. Si la patiente continue à saigner, lui
injecter 0.2mg d’ergomètrine en Im ou de prostaglandines si pas de contre-indications.

-examiner la surface externe du placenta pour s’assurer qu’il est complet s’il manque un lobe ou une partie du tissu placentaire, procéder à
une exploration de la cavité utérine pour l’en extraire.

Si la rétention placentaire est due à un anneau de rétraction ou si elle est dure depuis plusieurs heures ou jours, il se peut qu’on ne puisse
pas mettre main entière dans l’utérus.

Dans ce cas extraire le placenta en plusieurs fois avec une pince ou une grosse curette.

RETENTION PARTIELLE

-Faire systématiquement une révision de la cavité utérine

-massage de l’utérus

- Lors d’une rétention partielle non diagnostiquée à l’accouchement ayant entrainé une endométrite, administrer les antibiotiques.
 Conclusion : lors d’une rétention placentaire qui a nécessité l’utilisation des instruments et réalisé sous AG, observer
attentivement la patiente jusqu’à ce que l’effet de la sédation intraveineuse soit dissipé.

-surveiller les signes vitaux toutes les 30 min pendant 6 heures

- palper le fond utérin pour s’assurer que l’utérus est toujours contracté

- vérifier les pertes de lochies

-maintenir la perfusion

-transfuser la patiente si nécessaire, toujours examiner le placenta après la délivrance.

HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE
On définit l’hémorragie du postpartum (HPP) comme tout saignement vaginal excédant 500 ml après l’accouchement :

 Saignement vaginal supérieur à 500 ml survenant pendant les 24 heures qui suivent l’accouchement (HPP immédiat : hémorragie
de la délivrance)
 Saignement vaginal supérieur à 500 ml survenant au-delà des 24 heures qui suivent l’accouchement (HPP précoce ou tardive)
 Tout saignement supérieur ou égal à 1000 ml après une césarienne

Par ailleurs, nous devons rappeler que le retentissement d’une hémorragie est fonction de l’importance de l’hémorragie mais aussi de
l’état hémodynamique de la patiente avant l’hémorragie.

Parmi les hémorragies du postpartum (HPP) celle de la délivrance sont les plus redoutables. Elles représentent la première cause de la
mortalité maternelle.

1 Facteurs de risque et étiologies

Les facteurs de risque reconnus sont :

- L’âge de la patiente (risque multiplié par 3 après 35 ans et par 8 après 40 ans)
- L’appartenance à une catégorie défavorisée
- L’hématome rétro placentaire connu
- La rupture utérine
- Le placenta prævia
- Une délivrance tardive, au-delà de 30 minutes après l’accouchement est le facteur de risque le plus fortement lié à l’hémorragie de
la délivrance

1 ETIOLOGIES ET MECANISMES
a) HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

Les causes d’hémorragie survenant en post-partum immédiat peuvent être regroupées en trois catégories :

- L’atonie utérine et les pathologies de la délivrance : très souvent liées et favorisées par la grossesse multiple, la macrosomie fœtale, le
travail long ou au contraire très rapide, la multiparité, la présence d’un fibrome, les anomalies d’insertion du placentaire (prævia, acreta,
percreta,).

- Les lésions traumatiques de la filière génitale : déchirures vaginales, vulvaires ou périnéales, rupture utérine (accouchement par voie
basse sur utérus cicatriciel), hématome para vaginal.

- Les troubles de l’hémostase : anomalie constitutionnelles ou acquises, traitement médicamenteux (héparine de bas poids moléculaire en
cas de thrombophilie, pré éclampsie compliquée du syndrome de HELLP, rétention de fœtus mort, coagulation de consommation lors d’une
HELLP sévère…

i. Diagnostic d’une hémorragie du post partum.

La définition quantitative théorique d’un HPP paraît simple, sa reconnaissance est difficile. L’évaluation visuelle du saignement
sous-estime les pertes de 45%. Les modifications de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque (généralement tachycardie mais
bradycardie paradoxale, de la recoloration capillaire, de la fréquence respiratoire, de l’état neurologique et de la diurèse sont utiles au
diagnostic d’hypovolémie.

Le retentissement d’une hémorragie est souvent tardif. Une parturiente supporte facilement une perte atteignant 1000 ml.
L’hypotension artérielle ne survient que pour des pertes sanguines égales ou supérieures à 30%. On ne peut donc lui accorder de l’intérêt que
comme signe de gravité. Le diagnostic d’HPP doit être posé dès que le saignement est supérieur à 500 ml ou lorsqu’il semble supérieur à la
normale. Le diagnostic repose sur l’examen clinique de la patiente, la mesure des pertes sanguines grâce à l’utilisation d’un sac plastique
étanche placé sous les fesses de la patiente et assure le recueil du sang et des caillots. Ce sac doit être mis en place juste après l’expulsion de
l’enfant pour éviter la contamination par le liquide amniotique ou l’urine.

- Le monitorage des paramètres hémodynamiques et la mesure répétée de l’hémoglobine en micro méthode permettent d’apprécier
le retentissement général.

Le facteur temps constitue un élément fondamental du pronostic, les heures d’accouchement et constatation d’un saignement anormal, les
paramètres vitaux, et les thérapeutiques engagées doivent être notés.

ii. Prise en charge d’une hémorragie post-partum

- La démarche thérapeutique pour une HPP passe par 3 étapes qui doivent successivement appliquées.
- La prévention de l’hémorragie de la délivrance cause la plus fréquente d’HPP.
- La prise en charge initiale, incluant la reconnaissance étiologique.
- La prise en charge d’une HPP qui s’aggrave

iii. Prévention d’une HPP au moment de l’accouchement.

La prévention d’une HPP indispensable en dehors d’une maternité comme en salle de naissance.

La délivrance normale nécessite la normalité de la coagulation, l’insertion placentaire et de la dynamique utérine ainsi que de la vacuité
utérine. C’est sur ce dernier facteur que l’on peut (et doit) agir. L’hypotonie utérine est la cause la plus fréquente des hémorragies de la
délivrance, une bonne tonicité utérine doit être obtenue dès l’expulsion du placenta. La prévention d’une hémorragie de la délivrance repose
sur 5 éléments :

- La vacuité de la vessie : même lorsqu’un accouchement survient inopinément, il convient de demander à la patiente de vider sa
vessie ce qui améliore l’efficacité des contractions pour la progression de l‘enfant et favorise la rétraction utérine après la
délivrance. A défaut, un sondage urinaire évacuateur doit être pratiqué de préférence car plus logique avant les efforts expulsifs.
- L’absence de traction sur le cordon ou sur le placenta pour espérer en favoriser le décollement : la traction douce et non pas
provoquer le décollement placentaire est un facteur préventif reconnu. Il n’en est pas possible de recommander la réalisation par
un non-spécialiste de l’obstétrique.
- Le massage du fond utérin : celui-ci doit être réalisé après la délivrance par séquences répétées de plus de 15 s et ne pas être
interrompues très précocement sans aucune limite du temps ne soit défini. A défaut, une compression externe (<< sac de sable>>)
peut être réalisée.
- Les utéro toniques : l’ocytocine est la molécule utéro tonique de référence. L’action est rapide et dure plus d’une heure. Elle
provoque la contraction du myomètre.
Au-delà de 80 UI, un effet anti diurétique est possible. Une administration intraveineuse directe trop rapide est susceptible de
favoriser une hypotension artérielle.
En salle de naissance, les recommandations actuelles proposent l’injection intraveineuse directe lente de 5 à 10 UI d’ocytocine
lors du dégagement de l’épaule antérieure de l’enfant (délivrance dirigée). Ou la première injection de 5 UI d’ocytocine
intraveineuse lente directe (ou en IM) dès la sortie complète de l’enfant et au plus tard dans la minute qui suit l’expulsion de
l’enfant. Ensuite, lorsque le placenta est expulsé et que lorsque l’utérus est vide, il convient d’administrer 10 UI d’ocytocine
(dilué dans 250 ml de soluté salé isotonique en 20 à 30 minutes). Cette dose peut être complétée par bolus intraveineuse de 5 UI
sans dépasser 40 UI d’ocytocine.
L’injection intra murale de 10 UI d’ocytocine ou l’utilisation methy-ergométrine) ne sont plus recommandées en raison d’un
rapport à l’ocytocine en perfusion intraveineuse.

iv. Les mesures générales initiales

- Le traitement de l’hypovolémie est d’abord symptomatique et ne présente pas de particularité :

- Remplissage vasculaire initialement avec les cristalloïdes puis avec les colloïdes, oxygénation l’abord vasculaire avec 2 voies
veineuses périphériques avec des cathéters courts de bon calibre est recommandé

v. Mesures particulières initiales lors d’une hémorragie post-partum

- Lorsqu’une hémorragie est reconnue commune anormale après la naissance de l’enfant. il faut :
 Vérifier la vacuité vésicale
 Masser le fond de l’utérus et utiliser les ocytociques.

Deux situations peuvent se présenter selon que la délivrance est faite ou non.
 Si la délivrance est réalisée et l’hémorragie persiste une révision utérine doit être pratiqué. Elle permet d’assurer ou de vérifier la
vacuité utérine et l’intégrité de l’utérus. En contrôlant les faces antérieures et postérieures, les bords droits et gauches et le fond de l’utérus.
Une seule révision suffit. Simultanément on procède au massage du fond utérin (mais externe) et à l’injection d’ocytociques permettant de
sentir l’utérus se contacté sur la main endo-utérine. Si la délivrance n’a pas eu lieu, une délivrance artificielle est nécessaire. Par ailleurs, ceci
requiert une asepsie rigoureuse et une antibioprophylaxie à large spectre.

vi. Mesures particulières initiales lors d’une hémorragie post-partum non liée à la délivrance

- L’examen simple permet de révéler une éventuelle lésion vasculaire (déchirure du périnée et épisiotomie hémorragique) qu’une
pince hémostatique et/ou la suture de l’épisiotomie va maitriser ou moins temporairement.
- L’examen sous valve permet de visualiser une lésion de la filière génitale (lésions cervico vaginales ou un thrombus vaginal). Le
diagnostic d’une coagulopathie sera évoqué en présence d’un saignement persistant sous formation de caillot.
La prise en charge de qualité incluent l’utilisation de médicaments dérivés du sang (fibrinogène notamment) voire de produits
sanguins labiles.

vii. Prise en charge d’une hémorragie post-partum qui s’aggrave

Lorsqu’une hémorragie de la délivrance se poursuit alors que la prise en charge initiale associant les ocytociques et la réalisation
de la vacuité utérine a été bien conduite et que les causes non liées à la délivrance sont éliminées, il convient d’avoir recours aux
prostaglandines, notamment la prostaglandine E2 ou sulprostone.

La posologie habituelle du sulprostone est de 100 à 500 ug/h (1,7 à 8,3 ug/min) en injection intraveineuse continue
éventuellement par palier de 100 ug/h. la posologie cumulée atteint 1500 hg. L’utilisation concomitante des ocytociques n’est pas justifiée
mais le relais par une perfusion intraveineuse de 10 à 20 UI d’ocytocine en 6 heures est nécessaire.

Les effets secondaires du sulprostone peuvent être sévères (spasme coronarien, bronchoconstriction hypertension artérielle
pulmonaire) et impose une évaluation précise du rapport bénéfices/risque et une surveillance clinique attendue.

La prostaglandine E1 ou misoprostol, proposée par voie vaginale ou rectale, n’est pas validée.

Un bilan d’hémostase et une numération sanguine doivent être prélevés précocement afin d’évaluer ultérieurement, les désordres biologiques
précoces parallèlement, les mesures de réanimation symptomatiques doivent être réalisées. Surveillance des paramètres vitaux
oxygénothérapie restauration d’une volémie adaptée, amines vasopressines. Si un abord veineux central est nécessaire, il faut privilégier
l’abord fémoral (moins risqué du côté gauche) qui gênera moins l’éventuelle ponction à droite pour embolisation radiologique.

Lorsque les traitements médicamenteux et les gestes obstétricaux se révèlent insuffisants, la stratégie de prise en charge s’oriente vers des
méthodes invasives.

Hémorragie génitale précoce

Il s'agit de pertes sanguines supérieures à 500ml d'origine génitale au-delà des 24 premières heures après l'accouchement, mais dans les jours
qui suivent cet accouchement. Elles ont les plus souvent deux étiologies identifiables :

 L'atonie utérine secondaire +/- rétention placentaire,

 L'endométrite hémorragique.

1 . 2 . 1 - Atonie utérine secondaire

Définition

Il s’agit d’un trouble secondaire de la rétraction utérine (absence de globe de sécurité) entrainant une hémorragie génitale au-delà des 24
premières heures après l’accouchement, en général dans 2-3 premiers jours.

Etiologie

Les facteurs favorisant l’atonie utérine sont :

- Travail prolongé,
- Sur-distension utérine (macrosomie, hydramnios, gémellaire …),
- Multiparité,
- Age maternel élevé (≥ 40 ans),
- Utérus fibromateux,
- Utilisation récente de tocolytiques,
 - Anesthésie profonde par halogénés.

Outre ces facteurs favorisants, l’atonie utérine peut également être due à une rétention partielle du placenta (cotylédon ou membranes)
ou parfois à une anomalie de l’hémostase (maladie de Willebrand)

Diagnostic

A l'examen clinique : l'utérus est mal involué, mou et dépasse l'ombilic, mais sans signe d'endométrite (température normale, lochies
non malodorantes, absence de douleurs pelviennes spontanées ou provoquées à la mobilisation utérine).

A l'échographie : des débris placentaires ou membraneux intra-utérins peuvent être mis en évidence.

Exploration biologique : La numération formule (NFS) peut mettre en évidence une anémie, le dosage de la C réactive protéine (CRP)
est normale. Une recherche de la maladie de Willebrand doit être systématique.

Conduite à tenir

Avant tout traitement médicamenteux, il faut s'assurer de la vacuité de l'utérus avec une échographie.

Celle-ci sera éventuellement suivie d'une révision utérine prudente sous contrôle échographique car l'utérus est fragile et le risque de
synéchies ultérieures est important.

- Le traitement médicamenteux repose sur :

 le massage utérin,

 les utéro-toniques :

o ocytocique (SyntocinonÒ) à la posologie de 5 UI par voie IVD lente suivi de 10 UI en perfusion relais. Le débit sera
réglé à la dose thérapeutique permettant l'arrêt des saignements.

o analogue des protaglandines : sulprostone (NaladorÒ) en cas d'inefficacité des ocytociques. Cette situation est
exceptionnelle en dehors de l'hémorragie grave de la délivrance.

Seringue électrique :

En cas d’utilisation par seringue électrique (ou pompe à perfusion), le contenu d'une ampoule de 500 µg de NALADOR doit être dissous
dans 50 ml de solution isotonique de chlorure de sodium et perfusée par voie intraveineuse.

a) Débuter le traitement avec une vitesse de perfusion initiale de 10 ml/h.

b) Si l'effet thérapeutique est insuffisant, la dose pourra être augmentée jusqu'à un maximum de 50 ml/h.

c) Lorsque l'effet thérapeutique est atteint, la vitesse de perfusion doit être ramenée à un niveau dit d'entretien de10ml/h.

Perfusion intraveineuse :

En cas d'utilisation par perfusion intraveineuse, le contenu d’une ampoule de 500 µg de NALADOR doit être dissous dans 500 ml de
solution isotonique de chlorure de sodium.

a) Débuter le traitement avec une vitesse de perfusion initiale de 1,7 ml/min.

b) Si l’hémorragie ne cesse pas ou ne diminue pas rapidement, la vitesse de perfusion pourra être augmentée jusqu’à un maximum de 8,3
ml/min.

c) Lorsque l’effet thérapeutique est atteint, la vitesse de perfusion doit être ramenée à un niveau dit d’entretien de 1,7 ml/min

- Le « curetage » ne sera envisagé qu’en cas d’échec d’un traitement médical ou d’une rétention très volumineuse. Il consiste en
l’évacuation utérine au doigt si possible sinon à l’aide d’une curette mousse de grande taille sous contrôle échographique, voire à l’aide
d’une canule d’aspiration sous contrôle échographique.

Attention au curetage car il y a un grand risque de nombreuses complications (perforations utérines, infections ou synéchies utérines).

Une NFS systématique sera faite afin de dépister une éventuelle anémie. L'anémie sera traitée selon son degré de gravité. (cf paragraphe 4.3.)

- La surveillance clinique étroite portera sur :

 -- la température,
-- le globe utérin,
-- les saignements.

- La surveillance para-clinique consistera en :

-- NFS,
-- CRP,
-- échographie pelvienne.
-- hystéroscopie à 1-2mois en cas de geste intra-utérin.

1 . 2 . 2 - Endométrite hémorragique

Une hémorragie prolongée ou tardive du post-partum peut être un signe d’endométrite.

Définition

L'endométrite est une infection de l'endomètre, elle est dite "hémorragique" quand elle s'accompagne de métrorragies en plus des signes
cliniques habituels de l'endométrite.

Etiologie

Les facteurs favorisants sont :

- rupture prématurée des membranes,
- hyperthermie pendant le travail,
- travail prolongé,
- manœuvres endo-utérines. (forceps, ventouse, césarienne, DA, RU)

Diagnostic

A l'examen clinique :
- utérus non involué et mou,
- fièvre à 38 - 38,5°,
- métrorragies et lochies malodorantes,
- douleurs pelviennes spontanées et/ou provoquées à la mobilisation utérine.

Les principaux germes sont : streptocoques (notamment le B responsable de 20 % des cas à lui seul), les staphylocoques et E. Coli mais
souvent il s'agit d'infection poly microbienne.

Conduite à tenir

- Numération formule sanguine (NFS), C réactive protéine (CRP) et prélèvement vaginal (PV).
- Echographie pelvienne indispensable afin de vérifier la vacuité utérine et le cas échéant de définir l’importance de la rétention.
- Traitement médical, en première intention :
-- Antibiotique pour traiter la composante infectieuse de l’atonie utérine (antibiotiques à large spectre en première intention, dirigés
contre le streptocoque B, les entérobactéries et les germes anaérobies) Augmentin®.
-- Traitement martial systématique, éventuellement associé à une transfusion sanguine en fonction du taux d’Hémoglobine (Hb) et de
la tolérance clinique.
-- Traitement utérotonique (prostaglandines : misoprostol (Cytotec®), ou ocytocine (Syntocinon®) par voie parentérale).
-- Antalgique si nécessaire.

- Traitement chirurgical : éviter le CURETAGE du fait du risque de complications (infections secondaires, synéchies utérines,
perforations utérines).
-- En cas de rétention très volumineuse ou d’échec du traitement médical de première intention => un curage digital ou à la curette
mousse sous contrôle échographique en limitant au minimum l’usage de l’aspiration. est envisageable.
-- Prévoir une hystéroscopie de contrôle 1-2 mois plus tard.

1 . 3 - Retour de couches hémorragiques

Il s'agit d'une hémorragie survenant brutalement 6 à 8 semaines après l'accouchement. Il ne doit pas être confondu avec le petit retour de
couches qui lui est physiologique. Ce dernier survient dans la deuxième semaine du post-partum; il peut poser un problème de diagnostic
étiologique. Les saignements sont cependant peu abondants, isolés sans autres symptômes, et de courte durée.

1 . 3 . 1 - Diagnostic
L'examen clinique

Il est pauvre :
- absence de fièvre et de douleurs pelviennes,
- utérus involué,
- col utérin fermé,
- pertes non malodorantes.

A l'échographie,

- l'utérus est involué et vide,

- l'endomètre est fin.

L'objectif de l'examen est surtout d'éliminer une endométrite ou une rétention placentaire, rares à ce stade mais encore possibles. La prise
d’une contraception progestative isolément est un facteur de risque car elle prolonge la période de carence oestrogénique et donc d’atrophie
de l’endomètre.

1 . 3 . 2 - Traitement

L'étiologie infectieuse étant éliminée, la seule cause restante est l'atrophie de la muqueuse utérine.

Le traitement repose alors sur un apport complémentaire en œstrogènes :

- Soit administration d'estrogènes naturels de préférence (diminution du risque thromboembolique),
- Soit démarrage d’une contraception oestro-progestative (en l’absence d’allaitement),
- Soit au minimum arrêt transitoire des progestatifs.

Complications infectieuses

2 . 1 - Endométrite aiguë

L'endométrite est la première cause de fièvre du post-partum dont le début est souvent précoce soit 3 à 5 jours après l'accouchement.

2 . 1 . 1 - Facteurs favorisants

Hyperthermie pendant le travail,

Rupture prématurée des membranes,
Toucher vaginaux répétés après la rupture des membranes,
Travail prolongé,
Manœuvres endo-utérines : Césarienne, forceps, délivrance artificielle, révision utérine…

2 . 1 . 2 - Diagnostic

Le diagnostic le plus souvent clinique, il sera confirmé par les examens para clinique. Les principaux germes en cause sont les streptocoques
(notamment le B responsable de 20 % à lui seul), les staphylocoques et E. Coli mais il s'agit souvent d'infection poly microbienne.

Examen clinique

- Fièvre : 38.5 - 39 jusqu’à 40 C°,

- Pouls accéléré, état général +/- altéré,
- Douleurs pelviennes à la mobilisation utérine,
- Gros utérus mou et douloureux,
- Utérus mal involué avec stagnation de la HU et col béant,
- Lochies abondantes, sales et nauséabondes ± hémorragiques si endométrite hémorragique.

Examens paracliniques

Bactériologiques :

L'examen bactériologique vaginal a surtout pour but d'identifier le germe en cause pour adapter si besoin le traitement antibiotique.

- Prélèvements de lochies avec examen direct, mise en culture et antibiogramme,

- Hémocultures à la recherche des germes aéro et anaérobies si fièvre >38.5°,
- Bandelette urinaire ± examen cytobactériologique urinaire (ECBU).

Biologiques :

Les examens biologiques permettent d'évaluer l'incidence de l'endométrite sur l'état général de la patiente

- NFS (numération formule sanguine) et dosage des plaquettes;

- CRP (C réactive protéine).

Imagerie :

Devant une résistance au traitement habituel, l'écho-doppler pelvienne abdominale et endo-vaginale permet :

- d'éliminer une rétention placentaire partielle,

- de rechercher une thrombose veineuse profonde pelvienne.

2 . 1 . 3 - Prise en charge thérapeutique

Traitement antibiotique :

- Antibiothérapie à large spectre, IV, débutée après les prélèvements bactériologiques : Amoxicilline + Acide clavulanique
(Augmentin®) 1g 3x/j pendant 14j. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que la patiente soit apyrétique depuis 24-48 heures.
- Le choix de l'antibiotique pourra être secondairement adapté aux résultats de l'antibiogramme.
- S’il y a une bactériémie prouvée, un relais oral (per OS) est recommandé 48 après l'apyrexie, pour une durée totale de 7 à 10 jours.

Traitement utéro-tonique

(prostaglandines : Misoprotol (Cytotec®) ou ocytocine (Syntocinon®) par voie parentérale.

Surveillance

Température,
Vérifier la hauteur, la tonicité et la sensibilité de l’utérus,
Surveiller l'aspect des lochies,
La surveillance de l'état général doit inclure la surveillance des membres inférieurs, la TA, le pouls..

2 . 1 . 4 - Complications

Généralement, sous traitement, l'endométrite évolue favorablement en 1 ou 2 jours.

En l'absence de traitement l'endométrite peut évoluer à court terme vers la salpingite, la pelvipéritonite ou le sepsis.

Conclusion

Les hémorragies du post-partum sont souvent imprévisibles. Elles menacent le pronostic vital. La PEC nécessite un diagnostic
précoce et des mesures thérapeutiques actives qui doivent d’emblées associées : vacuité, vésicale, vacuité utérine, les utéro toniques, massage
utérin. Les gestes et les thérapeutiques de base doivent être connus de tout praticien amène à prendre en charge un accouchement y compris
inopiné. Leur inefficacité impose de passer le relais aux spécialistes pour une embolisation radio biologique, lorsqu’elle est réalisable peut
être salvatrice ; à défaut, la chirurgie d’hémostase devient l’ultime recours.

CHOC OBSTETRICAL

Définition
Le choc obstétrical est un état d'urgence vitale caractérisé par une baisse de la perfusion tissulaire (oxygène) chez la femme
enceinte ou accouchée, entraînant une défaillance d'organes. Principalement causé par des hémorragies sévères (post-partum), il nécessite
une réanimation immédiate, souvent multidisciplinaire, avec un remplissage vasculaire et le traitement de la cause (atonie utérine, infection,
embolie)
 Principales Causes du Choc Obstétrical

 Hémorragies du post-partum (HPP) : Cause la plus fréquente (atonie utérine, rétention placentaire, lacérations).

 Hémorragies ante partum : Placenta prævia, hématome rétro placentaire (HRP).

 Infections : Sepsis sévère (amniotite, métrite).

 Embolie amniotique : Passage de liquide amniotique dans la circulation maternelle.

 Rupture utérine : Souvent lors du travail

Signes et Diagnostic

 Clinique : Hypotension, tachycardie (fréquence cardiaque augmentée), pâleur, sueurs, altération de la conscience.

Signes cliniques:

 Signe(s) d'hypotension : pouls faible, tension artérielle (TA) basse a ou en chute, différentielle pincée
 Apparition brutale de signes d'hypoperfusion tissulaire :
o Peau : pâleur, marbrures, sueurs, extrémités froides ou gradient de température des membres inférieurs b ,
temps de remplissage capillaire (TRC) ≥ 3 secondes
o Poumons : tachypnée, dyspnée
o Cœur : tachycardie, précédant souvent la chute de la TA
o Rein : oligurie (diurèse < 0,5 à 1 ml/kg/heure) ou anurie
o Cerveau : soif, anxiété, agitation, état confusionnel, apathie, altération de la conscience
o

signes d'alerte :

 Cliniques : Saignements vaginaux, pâleur, sueurs, froid, tachycardie (cœur rapide), hypotension (tension basse), léthargie,
confusion.

 Index de Choc (IC) : Rapport Fréquence Cardiaque / Pression Artérielle Systolique. Un IC

0,9 ou > 1 indique une hémorragie sévère nécessitant une intervention rapide.

Prise en charge immédiate :

1. Appel à l'aide : Équipe obstétricale et réanimation.

2. Positionnement : Décubitus latéral gauche pour libérer la veine cave.

3. Réanimation : Oxygénothérapie, remplissage vasculaire (solutés cristalloïdes) via deux voies veineuses périphériques de gros
calibre.

4. Traitements spécifiques : Ocytociques pour l'atonie, antibiotiques pour le sepsis, transfusion sanguine si nécessaire.

5. Extraction fœtale : Si la réanimation maternelle est inefficace après 4-5 min d'arrêt cardiaque.

COMPLICATIONS DU CHOC

1. Les complications incluent la défaillance multiviscérale et la mort maternelle

Inversion utérine
l'inversion utérine est une urgence obstétricale rare dans laquelle le corps utérin se retourne et fait saillie dans
le vagin ou au-delà de l'introitus, ce qui peut entraîner une hémorragie ou un choc, ou même une mort
maternelle

causes

La cause la plus fréquente d'inversion utérine est une traction excessive appliquée sur le cordon ombilical pour
tenter d'accoucher le placenta. Les pathologies suivantes peuvent y contribuer:

 La compression excessive sur le fond utérin pendant l'expulsion du placenta

 Atonie utérine

 Placenta accreta (placenta anormalement adhérent)

Diagnostic de l'inversion utérine

 Bilan clinique

Le diagnostic de l'inversion utérine est clinique. Les patientes peuvent avoir une
hémorragie du post-partum et une hypotension du post-partum. À l'examen abdominal, le
fundus peut ne pas être palpable ou être plus bas que prévu. Le fond inversé est visible au
niveau ou au-delà de l'introitus vaginal.

Traitement de l'inversion utérine

 Réduction manuelle de l'utérus vers une position normale

 Liquides intraveineux ou transfusion de produits sanguins, si nécessaire en cas d'hypovolémie ou

d'hémorragie

L'inversion utérine est une urgence, et les médecins doivent faire appel à du
personnel supplémentaire expérimenté en urgences obstétricales et à des anesthésistes ou à
du personnel de salle d'opération, si nécessaire. Des liquides intraveineux doivent être
administrés si nécessaire pour soutenir l'état hémodynamique. En cas d'hémorragie du post-
partum, une numération formule sanguine complète et des tests de coagulation doivent être
effectués et une transfusion de produits sanguins administrée, si nécessaire.

Le traitement consiste en une réduction manuelle immédiate en poussant sur la face

interne du fond utérin jusqu'à ce que l'utérus revienne à sa position normale. Si le placenta
est encore attaché, l'utérus doit être remplacé avant l'expulsion du placenta.

Comment traiter l'inversion utérine.

Du fait de la douleur occasionnée, des antalgiques IV, des sédatifs et une anesthésie
générale sont parfois nécessaires. Terbutaline 0,25 mg IV ou nitroglycérine 50 mcg IV peut
également être nécessaire.

Le fond de l'utérus est manipulé par voie vaginale et abdominale pour le ramener à
sa position normale. Une fois l'utérus en place, les patientes doivent recevoir un médicament
utérotonique (p. ex., une perfusion d'ocytocine) afin de réduire les risques de ré inversion et
d'hémorragie.
 Si les tentatives de réduction de l'utérus sont inefficaces, une laparotomie peut être
nécessaire pour faciliter les manipulations vaginales et abdominales pour restaurer l'utérus
dans sa position anatomique normale.

LA SEPTICEMIE PUEPERALE

La septicémie puerpérale est une infection généralisée grave survenant après un accouchement ou un
avortement, causée par la propagation de bactéries depuis l'appareil génital

les causes de la septicémie puerpérale

la principale cause de la septicémie puerpérale est l’invasion de bactéries dans l’appareil reproducteur. Les bactéries
courantes pouvant causer une septicémie puerpérale comprennent :

 Streptocoque du groupe A (SGA) : C’est une cause fréquente d’infections graves.

 Escherichia coli (E. coli) : Souvent présent dans les intestins, il peut provoquer des infections s’il pénètre dans la
circulation sanguine.

 Staphylococcus aureus : Cette bactérie peut provoquer diverses infections, dont la septicémie.

les facteurs de risque de la septicémie puerpérale

Certaines femmes courent plus de risques que d’autres de développer une septicémie puerpérale. Les principaux facteurs
de risque comprennent :

 Travail prolongé : Un travail prolongé augmente le risque d’infection.

 Césarienne (césarienne) : Les interventions chirurgicales peuvent introduire des bactéries.

 Rupture prématurée des membranes : Un bris d'eau précoce augmente le risque d'infection.

 Placenta retenu : Le tissu placentaire restant peut abriter des bactéries.

 Mauvaise hygiène lors de l'accouchement : Un équipement non stérilisé ou des conditions insalubres peuvent
introduire des bactéries.

les symptômes de la septicémie puerpérale

 fièvre: Une température élevée, souvent supérieure à 38°C (100.4°F).

 Frissons et frissons : Sensation de froid et frissons incontrôlables.

 Douleurs abdominales basses : Douleur persistante dans le bas-ventre.

 Pertes vaginales nauséabondes : Odeur désagréable dans pertes vaginales.

 Fréquence cardiaque rapide : Fréquence cardiaque supérieure à 90 battements par minute.

 Fatigue et faiblesse : Fatigue extrême et manque d'énergie.

le diagnostic de la septicémie puerpérale

 antécédents médicaux et examen physique : examen physique pour vérifier les signes d'infection.
  Des analyses de sang : Des échantillons de sang sont prélevés pour identifier la présence de bactéries et mesurer
le nombre de globules blancs.

 Analyses d'urine : Les échantillons d'urine peuvent aider à détecter infections des voies urinaires, ce qui peut
contribuer à la septicémie.

 Etudes d'imagerie : Échographie ou Tomodensitométrie peut être utilisé pour vérifier la rétention de tissu
placentaire ou les abcès

le traitement de la septicémie puerpérale

un traitement rapide est essentiel pour gérer la septicémie puerpérale. Les principales méthodes de traitement comprennent :

Antibiotiques

Les antibiotiques constituent la première ligne de défense contre la septicémie puerpérale. Des antibiotiques à large spectre sont
généralement administrés initialement, suivis d'antibiotiques spécifiques une fois que les bactéries responsables sont identifiées. Le
traitement se poursuit généralement jusqu'à ce que l'infection soit complètement résolue.

Intervention chirurgicale

Dans certains cas, des interventions chirurgicales peuvent être nécessaires pour retirer les tissus infectés ou drainer les abcès. Cela peut
impliquer des procédures telles que la dilatation et le curetage (D&C) pour éliminer le tissu placentaire retenu

Soins de soutien

Les soins de soutien visent à stabiliser le patient et à gérer les symptômes. Cela peut inclure :

 Fluides intraveineux : Pour maintenir la tension artérielle et l’hydratation.

 Oxygénothérapie : Pour assurer des niveaux adéquats d’oxygène dans le sang.

 Gestion de la douleur : Pour soulager l'inconfort et la douleur.

Prévenir la septicémie puerpérale

La prévention est la meilleure approche pour gérer la septicémie puerpérale. Voici quelques stratégies pour réduire le risque :

Une bonne hygiène

Il est crucial de veiller à ce que tous les équipements et installations médicaux soient stérilisés. Les prestataires de soins de santé dédiés
suivent des protocoles d'hygiène stricts pendant l'accouchement pour prévenir les infections et fournir les meilleurs soins possibles.

Soins médicaux en temps opportun

Il est crucial de rechercher des soins médicaux rapides pendant la grossesse et après l’accouchement. Notre système de santé est conçu
pour identifier et résoudre rapidement les problèmes potentiels, des examens prénataux et des visites postnatales réguliers faisant partie
intégrante de ce système de soutien.

Éducation et sensibilisation

Éduquer les femmes enceintes sur les signes et symptômes de la septicémie puerpérale peut les aider à consulter un médecin en temps
opportun. Les programmes de sensibilisation peuvent également souligner l’importance de l’hygiène et des soins prénatals appropriés.

Vaccination

La vaccination contre certaines infections, comme influencer et le streptocoque du groupe B, peuvent réduire le risque de septicémie
puerpérale. Ces vaccins protègent non seulement la mère mais aussi le nouveau-né, car ils peuvent être administrés pendant la grossesse.
Discutez des options de vaccination avec votre professionnel de la santé pendant la grossesse pour garantir une protection complète.

Conclusion

La septicémie puerpérale est une maladie grave qui nécessite un diagnostic et un traitement rapides. Comprendre les causes, les facteurs
de risque, les symptômes et les mesures préventives peut aider à réduire l'incidence de cette infection potentiellement mortelle. En
donnant la priorité à l’hygiène, en recherchant des soins médicaux en temps opportun et en sensibilisant, nous pouvons protéger la santé
et le bien-être des mères du monde entier.

LE TETANOS MATERNEL

Définition
Le tétanos de l'accouchée (ou tétanos du post-partum) est une forme de tétanos maternel survenant
dans les six semaines suivant la fin de la grossesse. C'est une pathologie très grave, potentiellement
mortelle, résultant d'une infection de la cavité utérine ou des voies génitales par la
bactérie Clostridium tetani.

Epidémiologie
La majorité des mères et des nouveau-nés qui succombent au tétanos vit en Afrique, en Asie du sud et
de l’Est généralement dans les régions ou les femmes sont pauvres, ont un accès limité aux soins médicaux et
peu d’informations sur les pratiques obstétricales sans danger. Une fois la maladie contractée le taux de fatalité
peut s’élever à 100 pour cent sans prise en charge hospitalière et être compris entre 10 et 60 pour cent avec
des soins hospitaliers

Causes et Facteurs de Risque

 Accouchements insalubres : Il survient principalement à domicile ou dans des structures sanitaires
précaires, lors d'accouchements réalisés dans des conditions non stériles.

 Porte d'entrée : La bactérie pénètre via des déchirures vaginales, vulvaires, ou une plaie utérine (après
un avortement septique ou des manœuvres endocavitaires).

 Absence de vaccination : Le facteur principal est une vaccination antitétanique inadéquate ou absente
chez la mère.

Symptômes et Diagnostic
Les symptômes apparaissent généralement quelques jours après
l'accouchement (incubation souvent courte

 Trismus : Contraction douloureuse des muscles de la mâchoire, rendant l'ouverture de la

bouche difficile.

 Contractures musculaires généralisées : Raideur du cou, du tronc (opisthotonos), et spasmes

musculaires intenses.

 Fièvre et transpiration : Souvent associées.

  Dysphagie : Difficultés à avaler

prévention et Prise en Charge

Le tétanos est évitable. La prévention repose sur :

 Vaccination : Administration de doses de vaccin antitétanique (Td) pendant la grossesse pour protéger
la mère et le nouveau-né.

 Hygiène : Respect des règles d'asepsie stricte lors de l'accouchement et des soins du cordon ombilical.

 Traitement : Il nécessite une hospitalisation urgente (souvent en réanimation) pour l'administration

d'immunoglobulines antitétaniques, d'antibiotiques, et des soins de support pour gérer les spasmes

Le tétanos maternel et néonatal est facile à éviter grâce aux mesures suivantes :

-vaccination des femmes par le vaccin antitétanique à des fins de protection. Un enfant dont la mère a été vaccinée contre le tétanos est
aussi protégé contre la maladie au cours des premiers mois de sa vie.

-pratique hygiénique pendant la naissance pour s’assurer que ni la mère ni le nouveau-né ne contractent une infection au moment de la
naissance.

-soins appropriés au cordon ombilical pour s’assurer que le cordon n’est pas contaminé et ne met pas la vie du nouveau-né en dangers.

L’objectif de l’OMS et de L’UNICEF est d’éradiquer le tétanos materne et néonatal. L’éradication passe par : la vaccination des
femmes enceintes et des nouveau-nés. Le vaccin antitétanique est considéré comme l’un des plus efficaces l’efficacité sérologique est
proche de 100%.

Les soins en pré et post-partum associés à la chirurgie mammaire et gynécologique nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire
spécialisée, combinant les impératifs de la récupération chirurgicale (RAAC - Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie) et les spécificités de
la période post-partum (cicatrisation, allaitement, involution utérine).

Complications de l'allaitement
Engorgement mammaire
 Définition : Complication aseptique de l’allaitement. Contemporain de la montée laiteuse, l'engorgement mammaire est la
conséquence d'un asynchronisme entre la lactogénèse, déjà opérationnelle, et les mécanismes d'éjection du lait, encore
inefficaces.

 Clinique :

o Les seins sont durs, tendus, très douloureux

o La femme se plaint de douleurs et tensions mammaires bilatérales

 Traitement :

o Massages mammaires associés à des douches chaudes.

o Des topiques locaux (huile d’amande douce, lanoline) +/- « bouts de seins»

o Une injection de 2 unités de Syntocinon 20 minutes avant la tétée est ponctuellement possible pour faciliter
l'éjection du lait.

o Il faut rassurer la femme. L'engorgement est banal et régresse en 24 à 48 heures.

Crevasse du mamelon
  Définition : Les crevasses du mamelon sont des petites brèches de la peau situées au niveau des mamelons de la femme. Elles
apparaissent essentiellement lors des premiers jours de l'allaitement.

 Etiologie : La plupart des crevasses sont dues à une mauvaise position du bébé par rapport à l’aréole (85 %) ou à un problème
de succion (15 %), comme par exemple, un frein de langue trop court ou un bébé ne sachant pas placer sa langue.

 Diagnostic clinique : Douleurs centrées sur le mamelon, rendant la tétée très douloureuse ; absence de fièvre (sauf si
lymphangite associée) ; érosion superficielle à l'inspection du mamelon. Un léger écoulement de sang lors de l'allaitement est
possible.

 Traitement : Les conseils de rectification de la prise du sein, des soins d'hygiène ainsi que la pose d'une goutte de lait maternel,
aux vertus cicatrisantes, après la tétée, permettent souvent un retour à la normale.

o En cas de douleurs trop importantes, la mère peut utiliser des petits bouts de sein en silicone.

o L’utilisation passagère de coques, peut protéger le mamelon endommagé du frottement des habits (selon votre
sensibilité).

- Lymphangite mammaire
 Définition : Il s'agit de l'inflammation du réseau lymphatique superficiel secondaire à une crevasse.

 Début brutal entre le 5ème et le 10ème jour et fait souvent suite à un engorgement mammaire

 Symptômes : On note une hyperthermie à 39-40 °C et des douleurs mammaires violentes, unilatérales.

 Diagnostic clinique :

o Placard rouge, chaud, douloureux du sein avec parfois une traînée rosâtre vers l’aisselle et une adénopathie axillaire
douloureuse.

o Le lait recueilli sur une compresse propre, sans pus (signe de Budin négatif).

 Traitement : hygiène rigoureuse, antalgiques de niveau I (paracétamol) plus ou moins associés à des anti-inflammatoires 24-
48h.
NB : ne pas arrêter l’allaitement.

Galactophorite
 Définition : La galactophorite est l’inflammation d’un ou plusieurs canaux galactophores qui peut être aigüe avec rougeur et
sensibilité du mamelon.

 Clinique

o Généralement elle apparait dans les suites d’une lymphangite vers le 10ème ou 15ème jour du post-partum.

o Le début est progressif avec une fièvre modérée à 38,5 °C et des douleurs mammaires unilatérales.

 Diagnostic :

o Sein douloureux dans son ensemble,

o Le lait recueilli sur une compresse est souillé de pus (signe de BUDIN positif).

 L'examen bactériologique et la mise en culture de ce lait sont généralement positifs +++ au staphylocoque
auréus

 Traitement :

o Arrêt de l'allaitement, le lait doit être tiré et jeté jusqu'à la guérison

o Antibiothérapie selon les résultats du bilan bactériologique

Abcès mammaire
 Définition : L'abcès mammaire est une collection de pus qui se crée dans le sein.

o Les douleurs mammaires sont parfois pulsatiles et insomniantes.

 o Il existe souvent une hyperthermie

 Examen clinique : Il existe deux phases cliniques

o Au stade d’abcès non collecté :

 dans les suites d'une galactophorite,

 Sein rouge, douloureux avec œdème mais sans masse réelle et fluctuante.

 Etat général altéré et fièvre élevée.

o Au stade de collection :

 Masse, rouge, chaude, fluctuante, rénitente, douloureuse

 sein +/- douloureux mais avec des adénopathies satellites douloureuses,

 Hyperthermie modérée ou élevée

 Altération de l'état général parfois

 Traitement

o Au stade initial : antibiothérapie et pansement alcoolisé ou chaud

o Au stade d’abcès :

 Incision, nettoyage et drainage chirurgical.

 Antibiothérapie pendant 15 jours minimum.

 Arrêt de l’allaitement : certains chirurgiens considèrent l'arrêt complet de l'allaitement comme un

préalable nécessaire à la cicatrisation.

 Après incision, il faut attendre la cicatrisation complète avant de refaire téter le bébé du côté atteint.

o En attendant la reprise de l’allaitement, l'entretien de la lactation (massage ou tire-lait) du côté atteint est
nécessaire, mais très difficile car :

 Le sein est douloureux à la moindre manipulation.

 Le risque de contamination bactérienne par les mains ou le matériel est élevé.

o La mère peut continuer à allaiter du côté sain

 Elle doit avoir une hygiène locale et des mains très rigoureuse.

 Le cas échéant, l’arrêt de la stimulation du sein atteint va entraîner l’involution de la glande et l’arrêt de la
lactation de ce côté. Mais la lactation se maintient du côté sain.

 L’allaitement peut se poursuivre avec un seul sein aussi longtemps que la mère le désire...

Un antécédent d'abcès du sein n'a aucun impact sur la capacité de la glande à fabriquer du lait pour le bébé suivant

SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE MAMMAIRE

Les soins infirmiers en chirurgie mammaire (mastectomie, tumorectomie, reconstruction) visent à assurer la sécurité post-
opératoire, gérer la douleur, prévenir les complications (infection, lymphœdème, hématome) et accompagner la patiente
psychologiquement. Ils incluent la surveillance des constantes, des drains (Redon), la réfection des pansements et
l'éducation sur les mouvements.

La chirurgie mammaire a 3 objectifs :

Visée diagnostique
 Visée curative

Visée reconstructive. On peut avoir la tumorectomie segmentectomie, prélèvement ganglionnaire :

ganglion sentinelle, curage axillaire.

Préopératoire

Consultation paramédicale

Post-operatoire

Surveillance des constantes et du site opératoire

-prise en charge des risques post opératoire : lymphocèle : nécessité de réaliser des ponctions de lymphe qui se serait
accumulée dans le site de prélèvement du ou des ganglions.

-lymphœdème :<<le gros bras>>peut apparaitre à tout moment de la vie sans facteurs déclenchant.

-Enraidissement de l’épaule : épaule gelée

-Apparition des brides.

Dès j1 : nécessité de mobiliser l’épaule

-évaluation de l’amplitude de l’épaule

-démonstration de mouvements : antépulsions, abduction, rotation latérale, rotation médiale.

A partir de j2(curage axillaire)

- Conseils sur le risque d’érysipèle important pour le bras du coté opéré si contact avec les agents pathogènes.

SOINS INFIRMIERS SPECIFIQUES :

SOINS PRE ET POSTOPERATOIRE DE LA CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE ET MAMMAIRE.

SOINS PRE OPERATOIRE

OBJECTIFS CLINIQUES :

Les objectifs cliniques concernent la préparation de la patiente pour l’intervention, confort psychiques, information de la
patiente, compréhension du projet thérapeutique, prise en charge de l’anxiété, patiente préparée pour l’intervention
chirurgicale.

SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE

La chirurgie gynécologique concerne la coelioscopie, l’hystérectomie par voie abdominale ou par voie basse.

LA COELIOSCOPIE

DEFINITION : c’est l’exploration endoscopique de la cavité abdominopelvienne réalisée sous AG avec insufflation du CO2
afin de réalisée un pneumopéritoine. Examen réalisé avec l’introduction d’une cœlioscopie après l’incision sous ombilicale
et d’une canule par voie vaginale pour maintenir l’utérus en antéversion et dégager le cul de sac postérieur de douglas, la
patiente est en position de Trendelenburg. La cœlioscopie peut être réalisé en ambulatoire ou après une courte
hospitalisation
INDICATION : explorations pelviennes utérines ou ovariennes, dg de GEU,explorations ovariennes dans les
stérilités ,ligatures des trompes, dg des douleurs pelviennes rebelles, interventions sur les fibromes, kystes.

CONTRE-INDICATIONS : troubles sévères de l’hémostase

INCIDENTS : Blessures vasculaires bégnines, perforations d’organes quand il existe des adhérences dans les antécédents
chirurgicaux.

SOINS PREOPERATOIRE :

Le malade est préparé comme pour une laparotomie au cas où le chirurgien ait à intervenir en cas de problème

Les soins préopératoires commencent par :

Un entretien d’accueil avec la patiente, on y aborde l’intégrité de la personne, les modalités transfusionnelles, la
vérification du dossier, bilan de coagulation, on explique l’intervention à la patiente.

Une préparation cutanée, psychologique (rassurer,informer,établisser une relation de confiance) est nécessaire
selon le type d’intervention et la voie d’abord. Il faut rassurer et informer le conjoint car la vie postopératoire peut être
changée. La préparation cutanée concerne :la dépilation qui se fait à la tondeuse électrique, faire une douche bétadinée et
la mise en place des champs opératoires, des irrigations à la Bétadine gynécologiques peuvent être demandés en vue de
certains examens endoscopiques, il faut réaliser la toilette vulvaire.

La patiente doit mettre une chemise de bloc, vérification de l’ombilic, port d’une charlotte, d’un bracelet
d’identification, retrait des bijoux,vernis,appareil dentaire .faire la prémédication à la veil e,prévoir le dossier complet de la
patiente avant le départ au bloc opératoire( avec bilan sanguin et groupage, rhésus, régime sans résidus, 2 ou 3jours avant,
pose du cathéter avant ou au bloc selon le protocole du service)

SOINS POSTOPERATOIRE

Selon la prescription du chirurgien noter sur le dossier de transmission :

Surveiller les constantes (pouls,TA,fréquence respiratoire,cardiaques,températures),l’état de conscience, l’apparition d’une

cyanose(coloration des extrémités), le pansement, le saignement vaginal, la perfusion, la voie veineuse périphérique.

-administrer les antalgiques en cas de douleurs abdominales,intercostales,dans les épaules liées à la présence de l’air dans
le pelvis.

-surveiller la reprise des urines, du transit dans les 48 heures.

-assoir légèrement la patiente dès le réveil et surélever les pieds légèrement.

-réfection du pansement dans les jours suivants (2 à 3 jours environ) ablation des points de suture après vérification du
dossier de la patiente.

-pas de bain pour la patiente pendant 15 jours afin d’éviter des remontées infectieuses.

-surveiller les risques thromboemboliques (intervention sur le petit bassin).

-inciter la patiente à poser les questions particulières au médecin.

HYSTERECTOMIE PAR VOIE ABDOMINALE

L’hystérectomie consiste à l’ablation de l’utérus (hystérectomie subtotale par une ouverture horizontale ou verticale entre
l’ombilic et le pubis, il peut y avoir une ablation de l’utérus et du col (hystérectomie totale conservatrice) ou ablation de
l’utérus, du col, et des annexes (hystérectomie totale sans conservation ou annexectomie).
 C’est une intervention qui a une retentissement psychologique important chez la femme qui manifeste une
grande appréhension. Elle peut être réalisée sous péridurale ou RA mais une AG est souvent réalisée

INDICATIONS

-Lésions bénignes de l’utérus(fibromes,polypes,métrorragies,endométriose).

-lésions malignes (cancer de l’endomètre, du col de l’utérus.

CONTRE-INDICATIONS

Troubles sévères de l’hémostase.

SOINS PREOPERATOIRE (voire soins préopératoire cœlioscopie).

SOINS POSTOPERATOIRE : Même surveillance que pour la cœlioscopie surveillance de la sonde

urinaire, pratiquer une toilette vaginale stérile le lendemain de l’intervention, retrait de la sonde
urinaire selon la prescription médicale.

HYSTERECTOMIE PAR VOIE BASSE

Définition : Même définition que l’hystérectomiepar voie abdominale mais l’intervention se déroule
par les voies naturelles et ne comportent pas d’incision abdominale, parfois on a recours à une
cœlioscopie.

SOINS PREOPERATOIRE

Identique comme pour l’hystérectomie par voie abdominale.

SOINS POSTOPERATOIRE

Identique comme l’hystérectomie par voie abdominale. Vérification de la mèche vaginale, pratiquer 2
toilettes génitales stériles le lendemain de l’intervention et à poursuivre les jours suivants en fonction
de la prescription médicale, retrait de la sonde vésicale et de la mèche vaginale selon la prescription
médicale.

Soins Préopératoires (Avant la chirurgie)

L'objectif est de préparer la patiente physiquement et psychologiquement, et de minimiser les risques infectieux.

 Consultations : Anesthésiste et chirurgien (reconstruction, oncoplastie, etc.) pour définir la stratégie.

 Bilan préopératoire : Bilan sanguin, imagerie (mammographie, échographie, IRM si nécessaire).

  Préparation cutanée : Douche préopératoire (parfois antiseptique) la veille et le matin, insister sur les zones opératoires (plis,
ombilic, thorax).
  Jeûne : Respecter le délai de jeûne (généralement 6h sans manger, 2h sans boire de liquides clairs).
  Hygiène de vie : Arrêt du tabac au moins 1 mois avant pour limiter les risques de nécrose cutanée.
  Gestion des médicaments : Arrêt des anticoagulants/aspirine selon l'avis médical.

I. Soins Post-opératoires Immédiats (Salle de réveil - SSPI)

La surveillance se fait en Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI) pour assurer la sécurité et le confort.

 Surveillance vitale : Constantes (pouls, tension, respiration, température) toutes les 30 min à 1h.
 Gestion de la douleur : Évaluation (échelle EVA) et administration d'analgésiques (parfois patient-contrôlé).
 Surveillance des saignements : Vérification des pansements (cicatrices mammaires ou cœlioscopie/laparotomie) et
des drains.
 Confort : Traitement des nausées et vomissements post-anesthésie
III. Soins Post-opératoires en Service (Suite de couches )
  Mobilisation précoce : Lever rapide (dès le lendemain) pour prévenir les thromboses veineuses (phlébites).
 Soins des cicatrices : Surveillance de l'intégrité de la peau, des signes d'infection (rougeur, chaleur).
 Gestion des drains : Vérification du volume et de l'aspect du liquide (serosités, sang).
 Soins spécifiques (Mammaire) : Port d'un soutien-gorge de contention, éviter de lever les bras au-dessus de la tête
dans les premiers jours.
 Soins spécifiques (Gynécologique) : Surveillance des lochies (saignements vaginaux) et de la reprise du transi
V. Spécificités Post-Partum et Allaitement
Si la chirurgie a lieu peu après l'accouchement :

 Allaitement : Si la chirurgie mammaire (ex: réduction) a sectionné des canaux galactophores, l'allaitement peut être
rendu difficile ou impossible. Dans le cas d'une chirurgie mammaire préventive, l'allaitement est généralement
impossible.
 Gestion des seins : En cas d'arrêt de l'allaitement (souhaité ou forcé par la chirurgie), application de froid pour limiter
l'engorgement.
 Soutien psychologique : Accompagnement face au changement corporel (mastectomie, reconstruction).
 V. Complications à surveiller
 Infection : Fièvre, rougeur, écoulement purulent, douleur croissante.
 Hématome/Saignement : Augmentation du volume du sein, douleur brutale, sang dans le drain.
 Nécrose : Changement de couleur de la peau (noir/bleu) au niveau de la cicatrice.
 Sérome : Accumulation de liquide sous la peau.
 VI. Consignes de Retour à Domicile
 Repos : Eviter le port de charges lourdes (enfants, courses) pendant au moins 3-4 semaines.
 Hygiène : Douche autorisée, mais pas de bain avant cicatrisation complète.
  Douche autorisée, mais pas de bain avant cicatrisation complète.
  Rééducation : Exercices doux de kinésithérapie (bras après chirurgie mammaire, périnée après chirurgie gynécologique).
  Suivi : Rendez-vous de contrôle à 1 semaine (retrait des drains/fils) puis à plus long terme. [1, 2, 3, 4, 5]

L’IEC orienté sur l’éducation sexuelle et les risques d’infertilité après les
infections gynécologiques négligées
Les infections sexuellement transmissibles (IST), notamment la chlamydia et le gonocoque, sont des causes majeures d'infertilité
féminine et masculine, souvent par obstruction des trompes ou dommages aux canaux séminifères.

Impact des IST sur la fertilité :

 Chez la femme : Les infections non traitées (comme la chlamydia) peuvent provoquer une maladie inflammatoire
pelvienne (MIP), cicatrisant et bloquant les trompes de Fallope, empêchant la rencontre ovule-spermatozoïde.
Elles augmentent aussi le risque de fausses couches.

 Chez l'homme : Les IST peuvent causer une épididymite ou une prostatite, entraînant des cicatrices qui obstruent
les canaux séminifères et altèrent la qualité du sperme.

 Délai et symptômes : La stérilité peut survenir après plusieurs mois ou années d'infection non traitée

Importance de l'éducation sexuelle et prévention :

 Protection : L'utilisation systématique du préservatif (masculin ou féminin) est la méthode la plus efficace pour
prévenir les IST.

 Dépistage : Il est crucial de se faire dépister régulièrement, surtout à chaque changement de partenaire, car de
nombreuses IST ne présentent aucun symptôme.

 Éducation : Elle permet d'informer sur les risques, de promouvoir des comportements responsables et
d'encourager la consultation médicale précoce en cas de doute.

 Vaccination : La vaccination contre l'hépatite B et le papillomavirus (HPV) est recommandée pour prévenir
certaines IST.
CONTRACEPTIFS, HORMONE FEMININES ET MASCULINES DE
SYNTHESE
La contraception hormonale désigne l’ensemble des méthodes utilisant des hormones de synthèse pour empêcher une grossesse. La
pilule régulière dite oestroprogestative doit être prise quotidiennement. Elle contient des hormones exogènes de synthèse qui leurrent, qui
trompent le complexe hypothalamo-hypophysaire. Cela entraine la disparition du pic de LH. La femme n’ovule plus. Hormone de synthèse :
le levonogestrel (structure proche) il exerce un rétrocontrôle négatif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire, il s’oppose à la remontée
des spermatozoïdes du vagin vers l’utérus.

 Les œstrogènes de synthèse : l’éthynylestradiol sont beaucoup plus concentrés qu’un œstrogène naturel et ont
beaucoup d’effets secondaires. Les hormones féminines (estradiol, estrone, et estriol) et la progestérone. Ces hormones sont
utilisées dans la contraception hormonale de substitution, à la ménopause. En agissant sur les taux sanguins de ces hormones, il
est possible de moduler le cycle menstruel et donc d’induire une action contraceptive. Parmi les méthodes contraceptives deux
utilisent des dérivés synthétiques des hormones féminines.
 Les pilules contraceptives orales, les dispositifs intra-utérins hormonaux ou stérilets hormonaux, qui contiennent une
hormone progestative de synthèse, le lévonorgestrel. Les pilules contraceptives contiennent toutes des hormones de synthèse :
de l’éthynylestradiol pour les œstrogènes avec deux catégories de pilules : les pilules normo dosées si la dose d’éthynylestradiol
est de 50ug par comprimé, les pilules minidosées, si la dose est inférieure.
 Des progestatifs divers pour la progestérone. Par ailleurs la contraception orale d’urgence, plus connue sous le nom
de pilule du lendemain, contient une forte dose d’une hormone progestative de synthèse. Un autre type de pilule, la pilule
contraceptive RU486 est utilisé pour stopper une grossesse non désirée. Ce type de pilule renferme un anti progestatif de
synthèse : Lamifepristone.
 HORMONE MASCULIN DE SYNTHESE
 La testostérone est une hormone stéroïdienne du groupe des androgènes secrétés par les gonades dont les testicules des mâles
et les ovaires des femelles à un degré moindre, en plus faible quantité. Les surrénales et quelques autres tissus produisent
également de la testostérone. La testostérone est bio synthétisé à partir du cholestérol et métabolisé en œstradiol. La
contraception hormonale masculine est encore à l’état de recherche.