Garch abdelhak
Introduction:
Le tendon calcanéen ou tendon d’Achille est un épais
tendon d’environ 15 cm de long tendu entre le triceps
sural et le calcanéum.
Il est hyper sollicité lors des mouvements de la cheville,
il transmet les charges du mollet vers l’arrière pied et
l’aponévrose plantaire
De ce fait il est souvent exposé à des lésions
traumatiques aigues mais aussi à une usure chronique
qui s’exprimera à la longue par des tendinopathies
chroniques, résultat de facteurs mécaniques, micro
traumatiques et dégénératifs
Pathologie du tendon calcanéen
Rupture traumatique = pratiquement tjrs complète
Diagnostic clinique:
○ douleur en coup de fouet bas mollet +
○ appui monopodal impossible
30% passent inaperçue
L ’échographie comportent de nombreuses images pièges
(qd réalisée tardivement = tissu cicatriciel)
Rupture partielle discuté : hyper sollicitations coureurs
souvent complication des Tendinopathies chroniques
stade ultime sont la sommation de micro-ruptures
élémentaires de fibres tendineuses
IRM et écho performantes dans les premiers jours et les
premières semaines.
Tendinopathies = facteurs de risque:
facteurs extrinsèques: sol, équipement,
climat, entrainement?...
Facteurs intrinsèques: Âge,
microtraumatismes, déshydratation,
malformation statiques ou dynamique
(hyper pronation)
Iatrogène: fluoroquinolones, corticoïdes
Stades évolutifs:…=> rupture
Traumatismes du sport, dans la
majorité des cas
Démarrage rapide; changement brutal
de direction ou de rythme
Le siège est le plus souvent à distance
de l’insertion sur le calcaneum
(zone critique)
(4 à 6 cm)
Ruptures souvent effilochées
Souvent, le diagnostic n’est pas fait !! (20% à 30%):
Œdème englobant la cheville masque le siège de la lésion
mouvements restent possibles; marche possible
entorses associées déroutent le diagnostic
L’échographie est très utile mais elle fait parfois de faux
diagnostics de ruptures partielles !
Clinique:interrogatoire.
Âge, type de sport
Niveau sportif
Conditions de sport: régime
alimentaire(apport hydrique): F.
extrinsèques et intrinsèques
Mécanisme +++
Le passé tendineux: tendinites à
répétition?
Quels sont les signes cliniques d'une
rupture du tendon d’Achille ?
- Dépression visible sur le trajet du tendon
- Si œdème, dépression perçue à la
palpation
- Flexion plantaire contre-résistance impossible
Mais la flexion active est possible couché !
(fléchisseurs)
- Appui sur la pointe du pied impossible
-
Quels sont les signes cliniques d'une
rupture du tendon d’Achille ?
- Perte de l’équin physiologique
(signe de Brunet-Guedj)
- Signe de THOMPSON : la
pression du mollet ne provoque
pas de flexion plantaire du côté
rompu.
Rupture traumatique du tendon calcanéen
L’apport de
l’échographie:
Stade précoce :
Zone de rupture
hypoéchogene +/-
hétérogène
Stade tardif : dtic plus
délicat
Comblement par du tissu
cicatriciel
Rupture traumatique du tendon calcanéen
I.R.M. : (coupes axiales et sagittales)
Dtic aisé qq soit le stade
Stade précoce : rupture en hyperS T2
Stade chronique : solution continuité en
hyper S T2 ou cicatriciel de signal
intermédiaire
Rupture traumatique du tendon calcanéen
Extrémité proximale rétractée Hypersignal du foyer de rupture ,en
arrière de la portion distale
musculaire du triceps sural
Méthodes THERAPEUTIQUES
1 - ORTHOPEDIQUE
• Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 – 6 semaines)
puis un plâtre de marche sans FP
le cruro pédieux est remplacé botte plâtrée suffisante ++++
• Reprise progressive de l'appui
(avec talon surélevé et dégressif durant 4 semaines)
• Rééducation du triceps
2 - CHIRURGICAL Conventionnel
• Suture ± Renfort (aponevrose, plantaire grêle)
• Plâtre 6 semaines dont 3 en Equin
3 - Sutures PERCUTANEES
M a et Griffith 1968
TENOLIG ( Delponte )
± orthèse protection
appui partiel et mobilisation précoce
• Apprentissage ++
• Lésions du nerf Sural
• Rupture itérative ? ( 4 à 10 % )
4 - Traitement FONCTIONNEL
Auteurs Allem ands
= orthèse pied en équin
appui partiel
mobilisation précoce
meilleure cicatrisation collagénique
• Prudence et Coopération +++
• Rupture itérative ( ≈ 10% )
INDICATIONS
Suture mini- invasive +++
Chirurgie conventionnelle
- rupture vue tardivement > 8 jours
- désinsertion calcanéenne
- sportif haut niveau
Traitement Orthopédique
- ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse)
Traitement Orthopédique ou Fonctionnel
- C.I. Locales ou Générales à la Chirurgie
- Volonté du patient (refus chirurgie – absence interruption travail)
Information du Patient
Fin cours
Tendinopathies chroniques
Corps du tendon :
+ fréquentes chez sportif, souvent
bilatéral
Dlrs d’effort avec empattement,
aspect fusiforme typique +/-
Insertion :
+ rare chez sportif, erreur de
chaussage
Rx : Ca++ distales,
enthésophytes, Haglund,
IRM >> écho : épaississement
distal, Hs intra-tendineux, bursite,
oedeme spongieux.
Péritendinites:
Inflammation péritendon
IRM ++ : réhaussement
péritendon, infiltration Kager
CORPS du TENDON
Tendinopathies CORPOREALES
sujet 30 - 40 ans
surmenage sportif
microtraumatique
(course à pied)
épaississement
nodules
microruptures
CORPS du TENDON
Péri-Tendinite
inflammation gaine
adhérences
souvent associée à T. corporéale
Enthésopathie ossifiante
Traitement
1 - CONSERVATEUR
• repos sportif
• AINS per os
• talonnette - orthèse plantaire
• rééducation
étirements - massages transverses profonds
musculation excentrique du triceps
( Alfredson - Am J sports M ed 1998)
• Pas d'infiltration de Corticoïdes
2 - CHIRURGICAL
(en cas d'échec du traitement conservateur)
ténolyse K w ist 1980
debridment W illiam s 1973
= exérèse des lésions intra- tendineuses
(fibrose – calcifications)
"peignage " Lem aire 1981
vs Augmentation (transfert tendineux)