Antibiotiques
Pr Rivo RAKOTOARIVELO
Introduction
Antibiotiques: substances d’origine
biologique ou synthétique capables d’inhiber
la croissance des bactéries
Médicaments d’ usage courant
Banalisation des prescriptions
Mauvais usage: Emergence des résistances
Perte efficacité des molécules
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Introduction
Antibiotiques: Arsenal thérapeutique
important
Très large: 13 classes - 23 sous classes
Efficacité Sensibilité germe
Résistance naturelle ou acquise
Inefficacité sur virus, champignons
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Rifamycine Β lactamines
Fosfomycine Aminosides
Acide Fusidique Macrolides et
Novobiocine apparentés
Sulfamides et Cyclines
associations Phénicolés
Nitrofurannes Quinolones
Anti tuberculeux Glycopeptides
Polypeptides
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Pharmacocinétique
Toxique
Efficace
CMI
Inefficace
Evolution de la concentration en fonction du temps
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Absorption
De nombreux facteurs interviennent pour la voie orale:
• Formulation de la molécule
• Transit intestinal
• Aliments
• Interactions médicamenteuses
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Distribution
Dépend de plusieurs paramètres et principalement les
propriétés physico-chimiques de la molécule.
• Solubilité (les molécules hydrophobes ont un plus grand
volume de distribution)
• Charge de la molécule, favorisant la liaison aux protéines
plasmatiques
• Seul les formes libres diffusent et sont éliminées.
La diffusion peut être exclusivement sanguine, dans ce cas
le volume de distribution et faible (5l)
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Passage à travers les barrières
naturelles
Barrière hémato-encéphalique: Passage à travers cette
membrane de filtration est fonction des propriétés physico-
chimiques de la molécules.
• En cas d’inflammation, cette barrière devient moins
sélective donc plus perméable.
• Les macrolides passent moins bien cette barrière que
les bêta-lactamines.
Barrière fœto-placentaire: c’est une membrane
permettant les échanges entre la mère et le fœtus.
• De nombreuses substances sont capables de traverser
cette membrane
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et entrainer des troubles chez le fœtus.
Métabolisation
S’effectue généralement au niveau du foie par les cytochromes.
Cette métabolisation a pour rôle de:
• Détoxifier la molécule et la rendre plus soluble
dans l’eau
• Activer la molécule pour les prodrogues
Certains facteurs peuvent modifier la vitesse de métabolisation des
médicaments:
• Molécules à effet inducteur des cytochromes qui réduisent
la demi-vie de la molécule en accélérant sa métabolisation
(rifampicine, barbituriques)
• Molécules à effets inhibiteurs qui prolongent la demi-vie de
la molécule (cimétidine)
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Elimination
S’effectue préférentiellement par les reins sous forme
active ou inactive.
La forte implication du rein dans l’élimination de
médicaments oblige pour la plupart des molécules, une
adaptation de la posologie en fonction du niveau de la
fonction rénale restante.
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Notion de Pharmacodynamie (1)
Un antibiotique pour être efficace doit présenter les propriétés suivantes:
• Pouvoir pénétrer dans la bactérie
• Disposer d’une cible dans la bactérie (paroi,
membrane cytoplasmique …)
• Rester au contact le plus longtemps possible de la
cible (concentration de la molécule au contact de la
cible).
On distingue deux grands groupes de molécules:
• Molécules concentration dépendantes
• Molécules temps dépendant
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Notion de Pharmacodynamie (2)
Pour être efficace dans un organisme, le médicament doit être:
• Absorbé
• Distribué dans l’organisme
• Diffusé dans le tissus infecté (bien diffusé)
• Diffusé au site de l’infection (bien diffusé)
Un produit efficace in vitro, peut être inadapté in vivo car, ne diffusant pas
suffisamment au site de l’infection.
• Exple: les infections osseuses, méningées, intra
cellulaire, prostatiques.
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Notion de concentration dépendant
Pour ces molécules, ce n’est pas le maintient dans le
sang d’une concentration efficace qui est importante
mais, la concentration maximale
Ces molécules sont généralement administrer une fois
par jour.
Le pic de concentration permettant une inhibition totale
du métabolisme essentiel de la bactérie entrainant ainsi
sa mort.
Les principales familles sont:
• Aminoglycosides
• Quinolones et fluoroquinolones
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Notion de concentration dépendant
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Notion de temps dépendant
Pic de concentration n’a pas d’effets sur la performance de
la molécule mais, le maintient constant d’une concentration
plasmatique efficace est primordiale.
• D’où la nécessité de fractionner les prises pour maintenir
une concentration efficace
La connaissance de la demi-vie d’élimination de la molécule
détermine le nombre de prises journalières.
Pour les cas d’administration par voie intra veineuse, une
perfusion de 24 heure après un bolus est la plus adaptée
qu’un bolus.
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Notion de temps dépendant
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Antibiothérapie
Antibioprophylaxie
Antibiothérapie curative
- Antibiothérapie probabiliste
- Antibiothérapie adaptée
- Antibiothérapie empirique
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Quelques questions à se poser
Faut il prescrire un antibiotique?
Faut il faire un prélèvement préalable?
Quel antibiotique utiliser?
Faut il faire une association?
Comment prescrire?
Recours à la chirurgie?
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Faut -il prescrire un antibiotique?
Indication AB: infections bactériennes
probables
point d’appel infectieux, foyer clinique
Importance:
Interrogatoire minutieux
Examen physique: recherche foyer et de
signes de gravité
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Faut-il faire un prélèvement préalable ?
Indispensable quand:
Infection sévère (sepsis,endocardite, méningite,)
Bactéries variées de sensibilité inconstante
Moins indispensable quand clinique facile
Prélèvements locaux: ECBU, pus etc…
Hémocultures
Prélèvements à faire avant traitement antibiotique
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Quel antibiotique utiliser?
Choix initial: fonction
Diagnostic clinique
Malade
C’est-à-dire : fonction
Foyer infectieux
Germes suspectés (pari microbiologique)
Terrain: allergie, tolérance, tares associées.
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Faut il faire une association?
Infections sévères
Infection polymicrobienne non documentée
Elargir : spectre d’action
Effets synergiques
Limiter risques d’émergence des mutants
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A ne pas utiliser en monothérapie
Aminosides
Quinolones sauf
- IU à germe sensible, infection digestive,
- pneumopathie: Q anti-pneumococciques
Rifampicine
Fosfomycine
Acide fucidique
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Surveillance du traitement
Efficacité: amélioration clinique
Echec:
-persistance signes généraux et locaux
après 48 à 72 h
- Apparition nouvelle localisation septique
Tolérance ???
Observance ?
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CAT en cas d’échec
Ré- interroger
Ré - examiner
Changer d’antibiotique
Réaliser des prélèvements ?
Obtenir un avis spécialisé?
Référer?
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Erreurs constatées
Problème d’attitude
Prescription d’antibiotique devant fièvre
sans point d’appel, sans examen physique
AB devant une virose
C3G ou C2G d’emblée devant infection banale.
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Erreurs constatées
Erreurs dans choix de l’antibiotique
Ciprofloxacine : traitement fièvre avec
point d’appel ou foyer pulmonaire
Gentamycine monothérapie devant fièvre
sans point d’appel
Macrolide devant une infection urinaire
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Erreurs constatées
Erreurs de posologie et de durée:
Ampicilline 1g/ jour en IM ou IV (une fois)
Amoxicilline en 2 fois par jour: 1- 0-1
ABprophylaxie > 48 heures
Erreurs voie utilisée
AB par voie orale devant une infection
grave: sepsis, méningite, endocardite
AB : voie injectable (infection banale)
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Bon usage des antibiotiques
Surveillance et détection résistances
bactériennes
Création comité des anti-infectieux
Création CLIN
Recommandations nationales
Protocoles écrits
Plan national pour préserver efficacité AB.
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Conclusion
Indication: infections bactériennes
Choix molécule +++
Localisation et pari microbiologique
Respect posologie et rythme
d’administration +++
Respect de la durée totale
Évaluation: au bout de 48 -72 heures
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Conclusion
Bon usage: une démarche clinique individuelle
de qualité –amélioration des prescriptions
Formation initiale , FMC
Surveillance résistance
Recommandations collectives protocoles écrits)
Problème de l’automédication
Vente sauvage de médicaments
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