Urologie

 :  ITEM  48  
Pathologies  génito-­‐scrotales  chez  l’homme  et  le  garçon  
 

Objectif  CNG  :   I.  PHYMOSIS  

o Diagnostiquer  un  phimosis,  une  torsion  de  cordon  spermatique,  une  hydrocèle,  une    
cryptorchidie.  
o Identifier  les  situations  d’urgence  et  planifier  leur  prise  en  charge.  
Physiopathologie  
 
Recommandations  :   o Sténose  fibreuse  de  l’orifice  préputial.  
o Collège  Français  des  Urologues  -­‐  3  ème  édition  
o Physiologique  chez  le  nourrisson  et  l’enfant  jusqu’à  4  ans.    
  • Adhérences  préputiales  :  décalottage  à  proscrire  !  
NOTIONS  CLÉS    
 Physiopathologie  :    
Phymosis  :  Sténose  fibreuse  de  l’orifice  préputial.   Clinique  
Torsion  du  cordon  :  Pics  d’activité  hormonale  /  Nourrisson  et  adolescent.      
Hydrocèle  :  Accumulation  de  liquide  péritonéal  /  Idiopathique  ou  réactionnelle.   o Décalottage  difficile  voire  impossible.  
Cryptorchidie  :  Anomalie  de  migration  embryologique  du  testicule.    
 Clinique  :  
Phymosis  :  Orifice  du  prépuce  étroit,  serré  /  Décalotage  difficile  voire  impossible.    
Torsion  du  cordon  :  Douleur  unilatérale  /  Bourse  inflammatoire.    
Testicule  ascencionné  /  Abolition  du  réflexe  crémastérien.  
Hydrocèle  :  Augmentation  du  volume  de  la  bourse  /  Indolore  /  Trans-­‐illuminable.  
 
Cryptorchidie  :  Testicule  impalpable  dans  la  bourse.    
Paraclinique  :    
Torsion  du  cordon  :  Aucun  examen  complémentaire  (PCZ).                                                                                            Source  :  Collège  urologie  
Hydrocèle  :  Echographie  en  cas  de  doute  diagnostique.    
Cryptorchidie  :  Echo  et  TDM  abdomino-­‐pelvien.  
Complications  :   Complications  
Phymosis  :  Balano-­‐posthite  /  Paraphymosis.    
Torsion  du  cordon  :  Ischémie  irréversible  après  6h  /  Necrose  /  Fonte  purulente.   o Balano-­‐posthite  :  Inflammation  du  gland  et  du  prépuce.  
Cryptorchidie  :  Cancer  du  testicule  (PCZ)  /  Torsion  /  Infertilité  /  Hernie  associée.   o Paraphimosis  :  Striction  de  l’anneau  préputial  au  niveau  du  sillon  balano-­‐préputial.  
Diagnostic  différentiel  :   • Œdème  du  prépuce  et  du  gland.  
Torsion   du   cordon  :   Torsion   de   l’hydatide   sessile   /   Hernie   inguinale   /   Cancer   /   § Risque  de  nécrose  du  prépuce  et  du  gland.  
Trauma  /  Orchi-­‐epididymite  /  Orchite  isolée  /  Colique  néphrétique.    
Traitement  :    
Phymosis  :  Abstention  avant  2-­‐3ans  /  Dermo-­‐corticoïdes  /     Source  :  
Plastie  du  prépuce-­‐posthectmomie.   Collège  urologie  
Torsion  du  cordon  :  Détorsion  /  Orchidopexie  ou  orchidectomie.    
Hydrocèle  :  Abstention  avant  12-­‐18mois  /    
Ligature  du  canal  péritonéovaginal  +  Cure  de  hernie  inguinale.    
Cryptorchidie  :  Abstention  avant  1  an  /  Abaissement  en  1  ou  2  temps.    
   

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Pathologies  génito-­‐scrotales  chez  l’homme  et  le  garçon  
 

Traitement   • Non  atténuée  par  la  surélévation  du  testicule  à  signe  de  Prehn  négatif.  
  • Parfois  accompagnée  de  nausées  et/  ou  vomissements.  
CHEZ  L’ENFANT  :    
o Abstention  thérapeutique  avant  2  -­‐  3  ans.   EXAMEN  PHYSIQUE  :    
o Libération  des  adhérences  sous  anesthésie  locale  (crème  EMLA),   o Bilatéral  et  comparatif.  
ou  application  de  dermo-­‐corticoïdes.   o Bourse  inflammatoire,  douloureuse,  augmentée  de  volume.  
o A  partir  de  5  -­‐  6  ans  (en  cas  d’échec)  :  plastie  du  prépuce  ou  posthectomie.   o Testicule  dur,  ascensionné  voir  rétracté  à  l’anneau.  
  o Abolition  du  réflexe  crémastérien.  
CHEZ  L’ADULTE  :    
o Traitement  d’emblée  chirurgical.   POUR  ELIMINTER  LES  DIAGNOSTICS  DIFFERENTIELS  :  
o Examen  du  testicule  controlatéral.  
• Conservateur  :  plastie  du  prépuce.  
o Inspection   des   organes   génitaux   externes  :    
• Non  conservateur  :  posthectomie.  
écoulement  ?  
 
o Prise  de  la  température.  
Remarque  :  
o Palpation  abdominale  /  lombaire  /  orifices  herniaires.  
o Réduction  manuelle  sous  anesthésie  locale.  
o BU.  
o En  cas  d’échec  :  traitement  chirurgical.  
 
• Incision  de  l’anneau  de  striction.  
Source  :  
• Voire  posthectomie  en  urgence.  
Collège  urologie  
 
 
 
 
II.  TORSION  DU  CORDON    
  Examens  complémentaires  
Physiopathologie    
  POUR  LE  DIAGNOSTIC  POSITIF  :  
o Survient  préférentiellement  au  moment  des  pics  d’activité  hormonale  :   o Aucun  examen  complémentaire    
• Nourrisson  /  Adolescent  entre  12  et  18  ans.   • Urgence  chirurgicale  :  ne  doit  pas  retarder  la  prise  en  charge.  
o Entraine  une  ischémie  artérielle  du  testicule  irréversible  après  6h.  
• à  Urgence  chirurgicale  !  
 
 
Clinique  
 
SIGNE  FONCTIONNEL  :    
+++
o Douleur  :  
• Brusque  /  Unilatérale.  
• Aiguë  /  Intense  /  Continue.  
• Irradiant  vers  la  région  inguinale.    Nécrose  testiculaire  

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Pathologies  génito-­‐scrotales  chez  l’homme  et  le  garçon  
 

  Physiopathologie  
 
 
Complications   o Accumulation  de  liquide  péritonéal  dans  une  poche  cloisonnée  intra-­‐vaginale.  
  o Chez  l’enfant  :  due  à  la  persistance  du  canal  péritonéo-­‐vaginal.  
o Ischémie-­‐nécrose  (si  PEC  >  6h).   • Hydrocèle  communicante.  
o Fonte  purulente  voire  fistulisation  à  la  peau.   o Chez  l’adulte  :  
  • Le  plus  souvent  idiopathique.  
  • Parfois  réactionnelle.  
  • Orchi-­‐épididymite  /  Traumatisme  /  Torsion  /  Cancer.  
 
Clinique  
Diagnostics  différentiels    
  o Augmentation  du  volume  de  la  bourse,  indolore,  trans-­‐illuminable.  
o Torsion  de  l’hydatide  sessile.  
o Hernie  inguino-­‐scrotale  étranglée.  
o Cancer  du  testicule  :  nécrose  ou  hémorragie  intra-­‐tumorale.  
o Traumatisme  testiculaire.  
o Orchite  isolée  :  ourlienne  /  purpura  rhumatoïde.  
o Colique  néphrétique  aiguë.  
 
 
Traitement  
 
MISE  EN  CONDITION  :  URGENCE  CHIRURGICALE  !  
o Autorisation  parentale  d’opérer  écrite    
o Informer  sur  le  risque  d’orchidectomie    
 
 
TRAITEMENT  CHIRURGICAL  :   Source  :  Collège  urologie  
o Voie  d’abord  :  incision  scrotale.  Ouverture  de  la  vaginale.    
o Prélèvement  bactériologique  si  hydrocèle.    
o Extériorisation  du  testicule.  
o Détorsion  et  examen  de  la  viabilité  :   Examens  complémentaires  
• Si  viable  :  Orchidopexie  ±  orchidopexie  controlatérale.    
• Si  non  viable  :  Orchidectomie  et  envoie  en  anapath.   EN  CAS  DE  DOUTE  DIAGNOSTIQUE  :    
§ Dans  un  second  temps  :  prothèse  et  orchidopexie  controlatérale   o Echographie  :  examen  de  référence.  
  • Lame  d’épanchement  dans  la  vaginale  et  extra-­‐testiculaire.  
• Recherche  pathologie  sous-­‐jacente  en  cas  d’hydrocèle  réactionnelle.  
III.  HYDROCELE    
   

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Urologie  :  ITEM  48  
Pathologies  génito-­‐scrotales  chez  l’homme  et  le  garçon  
 

Traitement   o Examens  complémentaires  pour  localiser  le  testicule  lorsqu’il  n’est  pas  palpable.  
  • Echographie  ou  TDM  abdomino-­‐pelvienne.  
CHEZ  L’ENFANT  :    
o Abstention  thérapeutique  avant  12-­‐18  mois .  
+++  
• Fermeture  spontanée  du  canal  péritonéo-­‐vaginal  possible.   Complications  
o Si  échec  :  traitment  chirurgical.    
• Cure  de  hernie  par  voie  inguinale.   o Cancer  du  testicule.  
• Ligature  du  canal  péritonéo-­‐vaginal.     o Torsion  du  cordon  spermatique.  
  o Infertilité  :  température  abdo  trop  élevée  pour  le  développement  testiculaire.  
CHEZ  L’ADULTE  :     o Hernie  inguinale  associée  (persistance  du  canal  péritonéovaginal).  
o Traitement  chirurgical  :    
• Incision  scrotale.  Ouverture  de  la  vaginale.    
• Résection  ou  plicature  de  la  vaginale  (Technique  de  LORD).   Traitement  
   
  o La  prise  en  charge  se  fait  à  partir  de  1  an  :  
IV.  CRYPTORCHIDIE   • Le  plus  souvent  correction  spontanée  avant  1  an  !  
   
Physiopathologie   TRAITEMENT  DE  REFERENCE  :  TRAITEMENT  CHIRURGICAL  :  
o Informer  les  parents  :  
 
• Risque  de  récidive.  
o Anomalie  de  migration  embryologique  du  testicule  :  
• Risque  de  lésion  possible  du  canal  déférent.  
• Arrêt  de  migration  sur  le  trajet  normal  entre  l’aire  lombaire  et  le  scrotum.  
+++ • Risque  d’atrophie  testiculaire.  
• Unilatérale  ou  bilatérale.  
o Si  testicule  palpable  :    
o Se  corrige  le  plus  souvent  spontanément  <  1  an.  
• Abaissement  testiculaire  par  voie  inguinale.  
 
  • Fixation  par  voie  scrotale.  
o Si  testicule  non  palpable  :    
Clinique   • Laparotomie  exploratrice  à  la  recherche  du  testicule.  
  § Si  très  atrophique  :  orchidectomie.  
o Testicule  impalpable  dans  la  bourse.   § Si  taille  suffisante  et  bas  situé  :  abaissement  en  1  temps.  
o Parfois  palpable  à  l’orifice  inguinal.   § Si  taille  suffisante  et  haut  situé  :  abaissement  en  2  temps.  
• Evaluer  le  volume  du  testicule.   → Ligature  première  des  vaisseaux  spermatiques.  
• Rechercher  une  hypertrophie  controlatérale  compensatrice.   → Puis  abaissement  secondaire  par  voie  inguinale.  
   
 
Examens  complémentaires  
 
o Le  diagnostic  est  clinique  !  

2016-­‐17   4/4  
 
Pédiatrie : ITEM 49
Troubles mictionnels chez l’enfant
Objectif CNG : Clinique
o Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents. INTERROGATOIRE :
Recommandations : o ATCD familiaux :
o Collège national des Pédiatres Universitaires – 6ème édition. • Uropathie malformative.
• Enurésie nocturne tardive…
NOTIONS CLÉS o ATCD personnels :
• Déroulement grossesse.
Physiopath : 3 stades d’acquisition de la continence à Vessie infantile, immature, • Diagnostic prénatal d’anomalie des voies urinaires.
adulte. • Prématurité.
o Caractéristiques de l’enfant :
Clinique : Interrogatoire + Examen clinique minutieux (urogénital / neurologique). • Âge, sexe.
• Développement psychomoteur.
++++.
Etiologies : Causes fonctionnelles, malformatives, neurologiques. • Acquisition de la continence
• Terrain particulier : Diabète, maladie métabolique.
Paraclinique : Echo réno-vésicale, BUD-Débitmétrie, cystographie, scinti au DMSA. • ATCD d’infections urinaires.
• Troubles du fonctionnement anorectal associés :
§ Dyschésie.
Physiopathologie § Constipation.
§ Encoprésie.
+++
o Signes fonctionnels urinaires (ancienneté / évolution) :
o Acquisition de la continence diurne : Entre 18 et 30 mois.
• Enurésie
o Acquisition de la continence nocturne : Vers 3 ans.
§ Miction nocturne, complète, involontaire :
o Chez le nourrisson : Fonctionnement vésico-sphinctérien automatique à Stade de
→ Primaire ou secondaire (après > 6 mois sans trouble
« vessie infantile ».
nocturne).
o Chez l’enfant :
→ Permanente ou intermittente.
• Prend conscience du besoin d’uriner.
→ En début ou fin de nuit.
• Apprend à retarder sa miction en inhibant par contraction sphinctérienne la
contraction de la vessie : Acquisition de la continence diurne à Stade de • Pollakiurie.
« vessie immature ». • Incontinence diurne avec fuites.
• Connexion avec centres corticaux : l’enfant devient capable d’inhiber ou de • Urgenturies / Impériosités.
déclencher volontairement sa miction : Acquisition de la continence • Dysurie.
nocturne à Stade de « vessie adulte ». • RAU.
nd +++
Remarque : Enurésie 2 R avec polyurie à Penser au diabète .

2016-17 1/4
Pédiatrie : ITEM 49
Troubles mictionnels chez l’enfant
EXAMEN PHYSIQUE : Etiologie
o Examen général :
• Fièvre. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
• Hémodynamique / État d’hydratation.
o Examen abdomino-pelvien : A l’issue de l’enquête clinique, l’orientation diagnostique peut se faire selon 3 axes :
+++
• Globe vésical .
• Masse tumorale.
• Stase stercorale (cadre colique).
+++
o Examen uro-génital :
• Fosses lombaires.
• Garçon : Méat urétral, malformation de la verge (hypospadias).
• Fille : Méat urétral, vulve.
o Examen du rachis / appareil locomoteur avec examen neurologique :
• Anomalie cutanée dans la région lombo-sacrée.
• Déformation osseuse.
• Examen neuro : Sensibilité périnéale, Sd. pyramidal.

Source : Collège de pédiatrie

2016-17 2/4
Pédiatrie : ITEM 49
Troubles mictionnels chez l’enfant
CAUSES FONCTIONNELLES (LES PLUS FRÉQUENTES+++) : • Infection urinaire.
CAUSES NEUROLOGIQUES :
SD. CLINIQUE D’HYPE-ACTIVITE VESICALE :
o Persistance du stade de « vessie immature » > 5 ans. PATHOLOGIES MEDULLO-RACHIDIENNES :
nd +++
o SFU : o SFU : (de survenue 2 R ) :
• Pollakiurie. • Incontinence urinaire sévère.
• Impériosités. • Anomalie du besoin.
• Fuites urinaires. • Dysurie.
• Miction « explosive » (forts débits). o Signes associés :
• Incontinence anale.
DYSSYNERGIE VESICO-SPHINCTERIENNE : • Pieds creux.
o Absence de relâchement sphinctérien au moment de la miction à Résidu post- • Troubles de la sensibilité périnéale ou MI.
mictionnel : Risque infectieux. +++
• Anomalie lombo-sacrée (touffe de poils, fossette…).
o SFU :
• Dysurie.
• Fuites urinaires. Examens complémentaires
• Infection urinaire chronique.
• Formes sévères : Retentissement sur le haut appareil à Insuffisance rénale. EN CAS DE PATHOLOGIE FONCTIONELLE :
ai +++
o Inutile en cas d’énurésie nocturne 1 R ou devant un Sd. d’hyper-activité vésicale .
ENURESIE NOCTURNE PRIMAIRE ISOLEE : o Dans les autres cas :
o Miction nocturne, involontaire, inconsciente et complète chez un enfant > 5 ans.
• Echographie rénale et vésicale.
o Pluri-factorielle.
• Débit-métrie (éventuellement couplée à un EMG).
• Cystographie en cas d’infections urinaires associées à Recherche un reflux
CAUSES MALFORMATIVES : vésico-urétéral.
• Bilan uro-dynamique lorsque le diagnostic est difficile à Précise le
IMPLANTATION ECTOPIQUE D’URETERE (FILLE) : fonctionnement vésico-sphinctérien.
o L’abouchement peut se faire :
• Dans l’urètre. EN CAS D’UROPATHIE MALFORMATIVE OU DE VESSIE NEUROLOGIQUE :
• A la vulve. o Pour préciser l’anatomie de la malformation :
• Dans le vagin. • Echographie des voies urinaires.
+++
o SFU : Fuites urinaires permanentes entrecoupées de mictions normales . • Cystographie. / Uro-IRM.
o Pour évaluer le retentissement sur le haut appareil :
VALVES DE L’URETRE POSTERIEUR (GARÇON) : • Créatininémie.
o A l’origine d’une obstruction urétrale. • Scintigraphie au DMSA.
o Diagnostic le plus souvent anté-natal devant dilatation des CPC. o Pour évaluer le fonctionnement vésico-sphinctérien :
o Parfois diagnostic tardif devant SFU : • Débit-métrie.
• Dysurie. • Bilan uro-dynamique.

2016-17 3/4
Pédiatrie : ITEM 49
Troubles mictionnels chez l’enfant
Mon mémento
o

2016-17 4/4
Urologie : ITEM 121
Incontinence urinaire de l’adulte (IU)
Objectif CNG : Physiopathologie
o Devant une incontinence urinaire de l’adulte, argumentez les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. o Perte involontaire d’urine par l’urètre.
o Décrire les principes de prises en charge au long cours. o Les mécanismes sont différents selon le type d’IU.
Recommandations : • IU d’effort = 2 grands mécanismes :
o Collège Français des Urologues - 3 ème édition  Hyper-mobilité urétrale (Femme) :
o → Par perte du tonus des tissus de soutien de l’urètre proximal.
NOTIONS CLÉS  Insuffisance sphinctérienne :
Physiopath : → Par atteinte directe du sphincter.
Perte involontaire d’urine. → Ou dysfonctionnement de sa commande neurologique.
• IU par urgenturie :
Clinique :  Augmentation de la sensibilité vésicale.
Interrogatoire fondamental / Examens Uro / Gynéco / Neuro / manœuvres.  Hyper-activité détrusorienne.

Formes cliniques :
IU d’effort/ IU par urgenturie / IU mixte. Clinique
Etiologies : INTERROGATOIRE :
Différentes selon le type d’IU. o Fondamental+++.
o ATCD médicaux :
Paraclinique : • Pathologie neurologique.
ECBU / Echographie (RPM) / Bilan UD / Cystoscopie-cytologie (urgenturie). • Incontinence anale associée.
o ATCD chirurgicaux :
Diagnostics différentiels :
• Chirurgie abdomino-pelvienne.
Rétention chronique d’urine / fistule vésico-vaginale.
o ATCD gynéco-obstétricaux+++ :
• Gestité / parité.
Traitement :
• Taille et poids des enfants à l’accouchement.
IU d’effort = Rééducation (biofeedback) / si échec = TT. chirurgical (bandelette
• Type d’accouchement :
sous urétrale).
 Voie basse ou césarienne.
IU par urgenturie = Anticholinergiques / si échec = neuro-modulation racines
 Manœuvres obstétricales / épisiotomie.
sacrées postérieures.
o Mode de vie :
/!\ Dans cette fiche : • Profession (port de charges lourdes).
Résidu Post-Mictionnel = RPM • Activité sportive / sexuelle.
o FDR de poussées abdominales :
• Constipation.
• Toux chronique.
• Surpoids / obésité.

2016-17 1/4
Matière : ITEM 121
Incontinence urinaire de l’adulte (IU)
o Statut hormonal+++ : EXAMEN NEUROLOGIQUE :
• Ménopause. o Evaluation de la sensibilité périnéale.
• THS. o Testing musculaire :
o Prises médicamenteuses. • Sphincter anal.
o Circonstances de survenue : • Muscles releveurs de l’anus.
• À l’effort / froid / eau qui coule… o Réflexes :
o Signes fonctionnels : • Périnéaux.
• Urinaires : • Rotuliens.
 Urgenturie / pollakiurie / dysurie… • Achiléens.
• Gynécologiques :
 Métrorragies / leucorrhées.
 Pesanteur / Prolapsus. Formes cliniques
o Calendrier mictionnel+++.
o Retentissement sur la qualité de vie+++
o Incontinence urinaire d’effort :
o Nécessité de porter des protections :
• Perte involontaire d’urine à l’effort :
• Nombre par jour.
 Rire / toux / éternuement.
 Sports et autres activités physiques.
EXAMEN PHYSIQUE :
o Objectiver la fuite :
o Incontinence urinaire par urgenturie :
• Vessie remplie 200 mL.
• Perte involontaire d’urine précédée par un besoin d’emblé urgent :
• Position gynécologique.  Non inhibé (besoin impérieux).
• Efforts de toux / poussées abdominales.  Pouvant survenir au repos, la nuit.
• 2 manœuvres correctrices : → Sans notion d’effort !
 Manœuvre de Bonney.
→ Soutènement du col vésical o Incontinence urinaire mixte :
 Manœuvre de soutènement Urétral : MSU • Association des 2 types précédents d’incontinence.
→ à mi-urètre.

Remarque : Effet pelote après réintégration d’un éventuel prolapsus.

Diagnostics différentiels
EXAMEN UROLOGIQUE :
o Palpation abdominale : o Rétention / Globe vésical chronique :
• Rechercher Globe vésical+++. • Miction par regorgement lié au RPM.
o Touchers pelviens (TV - TR).   Etiologies identiques à celle de la RAU
o Fistule vésico-vaginale :
EXAMEN GYNECOLOGIQUE : • Perte involontaire d’urine par le vagin (≠ urètre).
o Evaluation de la trophicité vulvo-vaginale.
o Examen au spéculum = rechercher un prolapsus+++.

2/4
Urologie : ITEM 121
Incontinence urinaire de l’adulte (IU)
Etiologie Traitement

TYPE D’IU ETIOLOGIES EXEMPLES o En cas d’IU d’effort :

Accouchements difficiles / • En 1ère intention : Rééducation périnéale (biofeedback).
Traumatismes obstétricaux
Chirurgie gynécologique, périnéale • En 2ème intention = TT. chirurgical :
et chirurgicaux
ou rectale  Si hyper-mobilité urétrale = bandelette sous-urétrale (TVT / TOT).
Atrophie vulvo-vaginale  Si insuffisance sphinctérienne = sphincter artificiel.
IU d’effort Troubles trophiques
(ménopause)
Pathologie mécanique 2ndR Constipation
à des efforts de poussées Toux chronique
répétées Port de charges lourdes
Irritation vésicale :
- Cystite infectieuse / chimique /
radique
- Tumeur vésicale
- Calcul
Urologiques+++ Obstacle sous-vésical :
IU par
- Sténose urétrale Source : Uro-France
Urgenturie
- Compression extrinsèque de o En cas d’IU par urgenturie :
l’urètre • En 1ère intention : TT. médical.
- Iatrogène : anti-cholinergiques /  Anti-cholinergiques.
opioïdes / α-bloquants • En 2ème intention :
Neurologique+++ /  Neuro-modulation des racines sacrées postérieures.
Psychogène /
o Ne pas oublier : Traiter la cause et les facteurs favorisants (obésité, constipation…).

Examens complémentaires

o ECBU = recommandé si IU par urgenturie ou mixte.

o Echographie de l’appareil urinaire :
• Mesure du RPM+++.
o Bilan urodynamique :
• En cas de suspicion de cause neurologique / systématique en pré-op.
o Cystoscopie et cytologie urinaire :
• En cas d’IU par urgenturie+++.
• Recherche cause locale d’irritation vésicale.
• Tumeur+++ / calcul / infection…

2016-17 3/4
Matière : ITEM 121
Incontinence urinaire de l’adulte (IU)
Mon mémento
o

4/4
Urologie:  ITEM  122  
Trouble  de  l’érection  
Objectif  CNG  :   I. DYSFONCTIONNEMENT  ERECTILE  (DE)
o Argumenter   les   principales   hypothèses   diagnostiqués   et   justifier   les   examens
complémentaires  pertinents. Incapacité   d’obtenir   et/ou   de   maintenir   une   érection   suffisante   pour   permettre   une
o Citer  les  moyens  thérapeutiques. activité  sexuelle  satisfaisante  pendant  au  moins  3  mois.  
Recommandations  :  
o Rapports  de  l’AFU  2013  :  Priapisme  –  Maladie  de  Lapeyronie  –  Médecine  sexuelle
o Collège  Français  des  Urologues  -­‐  3  ème  édition Epidémiologie  
NOTIONS  CLÉS  
Généralité  :   o 1/3  après  40  ans.
Incapacité   à   obtenir   et/ou   maintenir   une   érection   suffisante   pour   permettre   une   o DE  =  symptôme  sentinelle  des  maladies  CV  et  notamment  de  coronaropathie.
activité  sexuelle  satisfaisante  pendant  au  moins  3  mois.   Facteurs  de  risques  :  
o Âge  (facteur  indépendant).
Clinique  :   o HTA.
Bien  différencier  les  DE  d’origine   organique  ou  psychogène  /  sévérité    /  impact  sur  la   o Diabète.
+++
qualité  de  vie  /  Examen  urogénital-­‐cardiovasculaire-­‐neuro.   o Dyslipidémie.
o Obésité.
Etiologies  :  
Psychogène,  neurologique,  vasculaire,  anatomique,  hormonale,  iatrogène,  toxique.  
Physiopathologie  
Paraclinique  :  
Glycémie  à  jeun,  bilan  lipidique,  testotéronémie.  
ANATOMIE  :  
o Corps  érectiles.
Traitement  :  
+++ • Les  2  corps  caverneux  :
MDH   /   Lutte   contre   la   iatrogénie   /   IPDES5   /   Injections   intra-­‐caverneuses   de  
§ Contenant  les   espaces  sinusoïdes  dont  la  face  interne  est  tapissé  par
prostaglandines  voire  chirurgie.  
un  endothélium.
§ Entourés  par  l’albuginée.
• Le  corps  spongieux  :
§ Contenant  l’uretre.
o Vascularisation.
• Artérielle  =   à   partir   de   l’artère   pudendale   interne   provenant   de   l’artère  
lliaque  interne  :
§ Artère   profonde   du   pénis   (artère   caverneuse)   donne   les   artères
hélicines  s’abouchant  dans  les  espaces  sinusoïdes.
§ A.  Dorsale  du  pénis  qui  vascularise  le  gland.
• Veineuse  :
§ Veines   sous-­‐albuginéales   (espaces   sinusoïdes)   +   veines   circonflexes
(corps  spongieux)  +  veine  émissaire  (gland).
§ Elles  se  rejoignent  pour  former  la  veine  dorsale  profonde.
2016-­‐17   1/6  
Urologie:  ITEM  122  
Trouble  de  l’érection  
o Innervation. Clinique  
• Système  nerveux  autonome  :
§ SNAS  (T10  -­‐  L2)  =  tonus  sympathique  inhibiteur  prédominant  à  l’état
INTERROGATOIRE  :  
flaccide.
o Recherche  ATCD  /  pathologies  /  facteurs  influençant  ou  aggravant  la  DE.
§ SNAPS  (S2  -­‐  S4)  =  activé  par  le  SNC  lors  de  l’érection. +++ +++
• Facteurs  de  risque  cardiovasculaires  (notamment  diabète ).
• Pathologie  athéromateuse.
• ATCD  abdomino-­‐pelviens  :
§ Chirurgie.
§ Traumatisme.
§ Irradiation.
• Affection  neurologique  :
§ Parkinson.
§ SEP.
§ Epilepsie.
§ Démence.
§ Séquelle  de  traumatisme  médullaire.
• Endocrinopathie  :
§ Déficit  en  testostérone  lié  à  l’âge  (Andropause  «  DALA  »).
§ Dysthyroïdie.
§ Maladie  d’Addison.
Source  :  Urofrance   • Affection  hématologique  :
§ Drépanocytose.
PHYSIOLOGIE  :   § Thalassémie.
o Phase  de  tumescence  : § Hémochromatose.
• Relâchement   des   fibres   musculaires   lisses   trabéculaires   dont   l’étirement • Trouble  du  sommeil  :
provoque   la   libération   de   substances   vasoactives   (NO,   PGE1)   par   les   cellules § SAOS.
endothéliales  des  espaces  sinusoïdes,  maintenant  ainsi  l’étirement. § Insomnie.
+++
o Phase  de  rigidité  : • Troubles  psychiatriques  (notamment  syndrome  dépressif )  :
• Blocage  mécanique  du  retour  veineux  par  compression  sous  albuginée. § Intoxications.
+++  
• Augmentation   de   la   pression   intra   caverneuse   à   partir   de   l’élongation • Médicamenteuses :
maximale  de  la  verge. § Antidépresseurs.
o Phase  de  détumescence  : § Neuroleptiques.
• Stimulation  adrénergique  (SNAS)  =  contraction  des  fibres  musculaires  lisses. § β-­‐bloquants  non  sélectifs.
§ Anti-­‐HTA  (antialdostérone  et  diurétiques  thiazidiques).
§ Inhibiteurs  de  la  5α-­‐réductase.
§ Antiandrogènes.
• Alcool  /  drogues.

2016-­‐17   2/6  
Urologie:  ITEM  122  
Trouble  de  l’érection  
• Terrain  /  Mode  de  vie.
§ Evènements  de  vie  négatifs  (chômage  /  infertilité  /  décès  /  divorce). EXAMEN  PHYSIQUE  :  
§ Anxiété  de  performance. o Examen  urogénitale  :  Examen  des  OGE.
• Pour  le  diagnostic  positif  =  questions  simples. • Taille  et  consistance  des  testicules.
§ Avez   vous   des   problèmes   d’érection   /   manque   de   rigidité   pendant • Examen  du  pénis.
les  rapports  ? • Toucher  rectal.
• Caractérisation  de  la  DE  : • Recherche  gynécomastie  /  Apprécier  la  pilosité  du  patient.
§ Caractère  primaire  ou  secondaire. o Examen  CV  :
§ Caractère  inaugural  ou  réactionnel  à  un  trouble  sexuel. • Mesure  du  périmètre  abdominal.
§ Caractère  brutal  ou  progressif  de  la  DE. • Tension  artérielle.
§ Caractère  permanent  ou  situationnel  (en  fonction  du  partenaire  ?). • Pouls  périphériques.
• Sévérité  de  la  DE  : • Auscultation  cardiaque.
§ Délai  entre  apparition  des  troubles  et  consultation. o Examen  neurologique  :
§ Capacité  érectile  résiduelle. • ROT  et  cutanéo-­‐plantaires.
§ Persistance  des  érections  nocturnes  et/ou  matinales  spontanées. • Sensibilité  des  MI.
§ Auto  questionnaire  IIEF. • Recherche  une  anesthésie  en  selle.
• Histoire  sexuelle  :
§ Difficultés  sexuelles  lors  des  premières  expériences.
§ Notion  d’abus  sexuels  (notamment  dans  l’enfance).
+++ Etiologie  
• Evaluation  du  retentissement  de  la  DE .
§ Impact  sur  la  qualité  de  vie.
§ Retentissement  sur  la  vie  familiale  ou  professionnelle. Origine  Organique  prédominante   Origine  psychogène  prédominante  
§ Raisons  qui  ont  poussé  à  consulter. Début  progressif   Apparition  brutale  
→ Rencontre  récente. Disparition  des  érections  nocturnes   Conservation  des  érections  
→ Demande  de  la  partenaire. nocturnes  
§ Contexte  actuel  affectif  du  patient  et  du  couple. Conservation  de  la  libido  (sauf  si   Diminution  de  la  libido  (secondaire)  
• Etat  du  couple  : hypogonadisme)  
§ Difficulté  de  couple  /  absence  de  partenaire. Éjaculation  verge  molle   Absence  d’éjaculation  
§ Existence  de  relations  extraconjugales. Partenaire  stable   Conflits  conjugaux  
o Renseignements  sur  la/le  partenaire  : Absence  de  facteur  déclenchant   Facteur  déclenchant  
• Âge. Etiologie  organique  évidente   Dépression  
• ATCD  gynécologique,  chirurgicaux  abdomino-­‐pelviens. Examen  clinique  anormal   Examen  clinique  normal  
• Motivation  sexuelle. Personnalité  stable  et  humeur  normale   Anxiété,  trouble  de  l’humeur  
• Trouble  de  la  sexualité. Examens  complémentaires  anormaux   Examens  complémentaires  normaux  
• Statut  hormonal  (ménopause)  /  Mode  de  contraception.

2016-­‐17   3/6  
Urologie:  ITEM  122  
Trouble  de  l’érection  
Examens  complémentaires   o Mesures  hygiéno-­‐diététiques  :
• Sevrage  tabagique  et  lutte  contre  les  addictions.
o Étiologique  : • Lutte  contre  la  sédentarité.
ère
• En  1  intention  : • Perte  de  poids  (en  cas  de  surpoids).
§ Glycémie  à  jeun  (hémoglobine  glyquée  chez  le  diabétique  connu). o Lutte  contre  la  iatrogénèse  :
§ Bilan  lipidique  =  cholestérol  total,  HDL,  TG. • Rechercher  une  imputabilité  extrinsèque  /  intrinsèque.
§ Testostéronémie  totale  et  biodisponible. o TT.  médical  :
§ NFS  /  Iono-­‐créat  /  BHC. • Inhibiteurs  de  la  phosphodiestérase  de  type  5  (IPDE5)
→ En  l’absence  de  bilan  bio  récent  dans  les  5  dernières  années. § TT.  de  référence,  non  remboursé  par  la  sécurité  sociale.
§ PSA  total. § Facilite,   lors   de   la   stimulation   sexuelle,   la   myorelaxation   intra-­‐
ème
• En  2  intention  : caverneuse.
+++  
§ En  cas  d’hypotestostéronémie. § Contre-­‐indication  principale  =  prise  de  dérivés  nitrés :
ème
→ 2  dosage  à  quelques  semaines. → Risque  d’hypo-­‐tension.
o Injections  intra-­‐caverneuses  (IIC)  ou  intra-­‐urétrales  de  PGE1.
→ Doser  la  LH  et  la  prolactinémie.
§ En  cas  d’inefficacité  des  IPDE5  ou  d’anérection. • Prostaglandine  E1  :
§ Provoque   une   relaxation   du   muscle   lisse   par   augmentation   de   la  
→ Test  pharmacologique  par  injection  intracaverneuse.
concentration  d’AMPc.
§ Indiquées  en  cas  de  CI  /  échec  /  intolérance  du  TT.  oral  /  ou  si  souhait
du  patient.
Diagnostics  différentiels   § Réaliser   au   moins   une   injection   test   /   Apprentissage   du   patient   en  
consultation.
o Troubles  du  désir  et  de  la  libido. § Effets  secondaires  :
o Troubles  de  l’éjaculation. → Douleur.
o Troubles  de  l’orgasme. → Hématome  au  point  de  ponction.
o Dyspareunies. → Erections  prolongées,  voire  priapisme.
o Anomalies  morphologiques  à  Courbure  de  la  verge  =  Maladie  de  Lapeyronie. → Fibrose  localisée  des  corps  caverneux.
§ Pas  de  contre-­‐indication.
o Erecteur  à  dépression  :
Traitement   • Vacuum  =  pompe  manuelle  ou  électrique.
o TT.  chirurgical.
o Information  sexuelle  : • Implants  péniens  :
• Information  claire  loyale  et  appropriée  sur  : § Un  implant  dans  chaque  corps  caverneux.
§ Physiologie  de  l’érection. § Entraîne  une  érection  mécanique.
§ Mécanisme  des  pannes  et  de  l’anxiété  de  performance. § Se  substituent  de  façon  définitive  au  tissu  érectile.
§ Prévalence  de  la  DE. § Complications  :
• L’évolution  de  la  sexualité  avec  l’âge  est  une  réalité,  il  faut  : → Infection  prothétique.
§ L’expliquer  au  patient. → Problèmes  mécaniques.
§ Adopter  une  attitude  de  réassurance  /  dédramatisation.

2016-­‐17   4/6  
Urologie:  ITEM  122  
Trouble  de  l’érection  
II. MALADIE  DE  LAPEYRONNIE o TT.  chirurgical  :
• Plicatures  ou  incision-­‐greffe  :
§ Envisagé  lorsque  la  déviation  ou  la  DE  empêche  les  rapports  sexuels.  
Epidémiologie   • Une  photographie  pré-­‐opératoire  est  indispensable  et  médico-­‐légale.
o Bénin  observée  chez  3  à  9  %  des  hommes,

Physiopathologie   III. PRIAPISME

o Fibrose  localisée  de  l’albuginée  formant  une  plaque  :
• À  l’origine  d’une  courbure  de  la  verge  en  érection. Etat   d’érection   prolongé   au-­‐delà   de   4h,   parfois   douloureux   en   dehors   de   toute  
• d’étiologie  inconnue. stimulation  sexuelle.  
Concerne   essentiellement   les   corps   caverneux  ;   le   gland   et   le   corps   spongieux   sont
généralement  épargnés.  
Clinique  

o En  cas  de  déviations  majeures  : Etiologie  

• Empêchent  l’intromission.
• Et/ou   responsable   de   dys-­‐ o Priapisme  à  bas  débit  (ischémique)  :
fonctionnement  érectile.   • Priapisme  le  plus  fréquent.
• Conséquence  d’une  paralysie  du  muscle  lisse  caverneux.
o À  l’examen  clinique  : • L’érection  est  douloureuse
+++.

• Palpation  des  plaques. • Urgence  :

+++

§ Au-­‐delà   de   6h   =   risque   d’apparition   d’une   lésion   progressive   des

Source  :  Urofrance   fibres  musculaires  lisses  du  corps  caverneux.
§ Risque  de  dysfonction  érectile  définitive.
Examens  complémentaires   • Etiologies  à  évoquer  :
+++
o Aucun  examen  complémentaire  n’est  nécessaire  ! § Iatrogénie  :  Injections  intracaverneuses  :
§ Causes  hématologiques  :
→ Drépanocytose  /  thalassémie.
Traitement  
→ Trouble  de  la  coagulation.
→ LMC.
o Traitement  médical  :
§ Envahissement  néoplasique  avec  compression  extrinsèque.
• Aucun  TT.  médical  n’a  d’AMM  : § Traumatismes  médullaires.
§ AINS. o Priapisme  à  haut  débit  (artériel).
§ Vitamine  E.
• Secondaire   à   un   traumatisme   de   la   verge   flaccide   souvent   au   niveau  
§ Pentoxyphyline.
périnéal  lors  d’un  accident.
§ Colchicine. +++
• Non   douloureux   et   souvent   partiel   car   le   tissu   du   corps   caverneux   n’est
o Injections  :  Injections  de  Xiaflex®  (Collagenase  clostridium  histolyticum) pas  ischémique.
au  sein  des  plaques  de  fibrose. • Survient  souvent  en  conséquence  d’une  fistule  artério-­‐caverneuse.
2016-­‐17   5/6  
Urologie:  ITEM  122  
Trouble  de  l’érection  
Examens  complémentaires   Mon  mémento  
o
o Pronostic  :
• Gazométrie  du  sang  caverneux  : o
§ Permet   d’évaluer   la   gravité   de   l’hypoxie   et   de   l’acidose   caverneuse
en  cas  de  priapisme  à  bas  débit. o
o Étiologique  :
• Echo-­‐Doppler  : o
§ Permet  d’identifier  une  fistule  artériocaverneuse  en  cas  de  priapisme
à  haut  débit. o

o
Traitement  
o
o Priapisme  à  bas  débit  :
o
• Véritable  urgence  <  6h  !
• Débuter  par  des  méthodes  médicales  :
o
§ Effort  physique.
§ Réfrigération  cutanée  pénienne.
o
§ α-­‐stimulants  PO.
• En  cas  d’inefficacité  des  méthodes  médicales  : o
§ Ponction   évacuatrice   intra-­‐caverneuse   sous   bloc   anesthésique
pénien. o
• En  cas  de  récidive  :
§ Injection  intra-­‐caverneuse  d’α-­‐stimulant. o
• En  cas  d’échec  de  toutes  ces  méthodes  :
§ TT.  chirurgical  =  shunt  caverno-­‐spongieux. o
o Priapisme  à  haut  débit  :
• Pas  d’urgence. o
• Si  le  diagnostic  de  fistule  artério-­‐veineuse  est  établi  :
§ Artériographie  pelvienne  avec  embolisation. o

2016-­‐17   6/6  
Urologue  :  ITEM  123  
Hypertrophie  bénigne  de  la  prostate  (HBP)  
Objectif  CNG  :   Epidémiologie  
o Diagnostiquer  une  HBP.
o Augmenter  l’attitude  thérapeutique  et  planifier  le  suivi  du  patient.
o Touche  40  %  des  plus  de  50  ans.
Recommandations  :  
o Touche  80  %  des  plus  de  70  ans.
o Collège  Français  des  Urologues  -­‐  3  ème  édition
FACTEURS  DE  RISQUE  :  Multi-­‐factorielle.  
o Âge.
o Taux  de  PSA  sérique.
NOTIONS  CLÉS   o Volume  prostatique.
Physiopath  :  
Pathologie  bénigne  situé  à  la  zone  de  transition  de  la  prostate.  
Physiopathologie  
Clinique  :  
SBAU  irritatifs  et  obstructifs.  
o Pathologie  bénigne  (adénomyo-­‐fibrome).
o Très  fréquente,  liée  au  vieillissement.
Paraclinique  :  
o Hyper-­‐plasie  dans  la  zone  de  transition.
PSA,  créatinine,  ECBU,  débit-­‐métrie  et  échographie  de  l’arbre  urinaire.  
o Absence  de  parallélisme  anatomo-­‐clinique.
+++
o Absence  de  lien  avec  le  cancer  de  la  prostate .
Complications  :    
Aigues  :  RAU,  infections  urogénitales,  hématurie,  IRA  obstructive.  
Chroniques  :  Rétention  chronique  d’urine,  lithiase  vésicale,  IRC  obstructive.  
Clinique  
Traitement  :    
Asymptomatique  :  Abstention  thérapeutique.   INTERROGATOIRE  :  
+++  
TT.  médical  :  α-­‐bloquant,  inhibiteur  5α-­‐réductase,  phytothérapie  et  IPDE5.   o ATCD  personnels  urologiques /  calendrier  mictionnel.
+++
TT.  chirurgical  :  RTUP,  AVH,  Incision  cervico-­‐prostatique.   o Prises  médicamenteuses .
o Dysfonction  sexuelle  (association  fréquente).
+++
Surveillance  :  Interrogatoire  IPSS,  débit-­‐métrie,  mesure  du  RPM.   o Score  IPSS  –  Retentissement  qualité  de  vie   .
o SFU  =  SBAU  :
/!\  Dans  cette  fiche  :     • Irritatifs  (phase  remplissage)  :
SBAU  =  Symptômes  du  bas  de  l’appareil  urinaire.   § Pollakiurie.
RAU  =  Rétention  aigüe  (ou  compléte)  d’urine.   § Urgenturie  /  impériosités.
RTUP  =  Résection  trans-­‐urétrale  de  la  prostate.   § ±  Brûlures  mictionnelles.
RPM  =  résidu  post  mictionnel   • Obstructifs  (phase  mictionnelle)  :
IPSS  =  International  prostate  symptom  score.   § Dysurie.
§ Jet  faible,  hésitant  et  haché.
§ Gouttes  retardataires.

2016-­‐17   1/4  
Matière  :  ITEM  123  
Hypertrophie  bénigne  de  la  prostate  (HBP)  
• Phase  post-­‐mictionnelle  :
Aspect  haché.  
§ Sensation  de  vidange  vésicale  incomplète.
Poussées  abdominales.  
§ Miction  par  regorgement  (=  RPM).
Débit  max  <  15  mL/s.  
Allongement  durée  de  la  miction.  
EXAMEN  PHYSIQUE  :  
o Diagnostic  positif  :  Toucher  rectal  met  en  évidence  une  prostate  : o Différentiel  :   ECBU   (élimine   une
• «  FLAIRES  »  :  Ferme,  Lisse,  Augmentée  de  volume,  Indolore,  Elastique,  avec infection  urinaire).
un  Sillon  médian  disparait. o Complications  :  Créatininémie  (évalue  le  retentissement  haut  appareil  urinaire).
o Inspection  : o Terrain  :  PSA.
• OGE  et  méat  urétral  à  Sténose  du  méat  urétral,  phymosis  serré.
o Palpation  :
+++ Complications  
• Abdominale  à  Recherche  un  globe  vésical .
• Lombaire  à  Douleur  et/ou  contact  (hydronéphrose).
AIGUËS  :  
• Orifices  herniaires. +++
o RAU   .
o Infections  urogénitales.
o Hématurie  macroscopique  initiale.
Examens  complémentaires   o IRA  obstructive.
+++
POUR  ÉTABLIR  LE  DIAGNOSTIC  POSITIF  :  Aucun   CHRONIQUES  :  
o Rétention  chronique  d’urine  :
RETENTISSEMENT  :   • Globe  vésical  indolore.
o Echographie  réno-­‐vésico-­‐prostatique  : • RPM  à  Miction  par  regorgement.
• Evalue  retentissement  bas  et  haut  appareil  urinaire. o Lithiase  vésicale  (de  stase).
• Evalue  le  volume  prostatique. o IRC  obstructive.
• Mesure  RPM  à  >  100  mL.

Traitement  

INDICATION  THERAPEUTIQUES  :  
o Abstention  thérapeutique  :
• HBP  non  compliquée.
• SBAU  minimes  ou  modérés  sans  altération  de  la  qualité  de  vie.
o TT.  médical  :  En  mono-­‐thérapie  puis  bi-­‐thérapie  si  échec  :
• HBP  non  compliquée.
• SBAU  modérés  ou  sévères  avec  altération  de  la  qualité  de  vie.

o Débitmétrie  : α-­‐bloquants   Inhibiteurs   Phytothérapie  

• Quantifie  la  dysurie  à  Débit  max  <  15  mL/s.
2/4  
Urologue  :  ITEM  123  
Hypertrophie  bénigne  de  la  prostate  (HBP)  
5α-­‐réductase   • Réduction  des  apports  hydriques  le  soir.
Diminution  du  tonus  de   Diminution  du   • Diminution  de  la  consommation  de  caféine  et  d’alcool.
Action   Mal  connu  
l’urètre  postérieur   volume  prostatique   • TT.  d’une  constipation  associée.
-­‐  Hypo-­‐tension   -­‐  Diminution  de  50%   • Arrêt  des  traitements  favorisant  la  dysurie.
+++
Orthostatique   du  taux  de  PSA  
nd -­‐  Céphalées  /  vertiges.   -­‐  Diminution  de  la  
Effets  2 R   Aucun  
-­‐  Troubles  de   libido  
l’accommodation   -­‐  Troubles  de  
-­‐  Ejaculation  rétrograde   l’érection  
Exemples   Alfusozine   Finastéride   Serenoa  Repens  
o Nouveauté  :  IPDE5.
• Chez  les  patients  souffrants  de  dysfonction  érectile  associée.
Surveillance  
o TT.  Chirurgical  :
• HBP  compliquée  (RAU,  calcul,  IRC  obstructive). o Interrogatoire  :  IPSS.
• SBAU  modérés  ou  sévères  résistant  au  TT.  médical. o Débimétire.
o Mesure  du  RPM.
• Préférence  du  patient.

ICP   RTUP   AVH  

Indication   Prostate  <  30  g   Prostate  <  80  g   Prostate  >  80  g  
Voie  d’abord   Endoscopie   Endoscopie   Laparotomie  
Résection  en  
Incision  du  col  vésical  
copeaux  de   Enucléation  de  
Technique   et  de  l’adénome  
l’adénome   l’adénome  
prostatique  
prostatique  
-­‐  Hématurie  /  RAU   -­‐  Hématurie  /  RAU  
Complications   -­‐  Hématurie  /  RAU   -­‐  Infection  urinaire   -­‐  Infection  urinaire  
aigues   -­‐  Infection  urinaire   -­‐  TURP  syndrome   -­‐  Hématome  /  abcès  
(Hypo-­‐natrémie)   de  paroi  
-­‐  Ejaculation   -­‐  Ejaculation   -­‐  Ejaculation  
Complications   rétrograde   rétrograde   rétrograde  
chroniques   -­‐  Sténose  col  vésical  /   -­‐  Sténose  col  vésical   -­‐  Sténose  du  col  
urètre   /  urètre   vésical  /  urètre  

o Ne  pas  oublier  :
• Prévenir  le  patient  du  risque  d’éjaculation  rétrograde.
• Envoie  en  anapath  .
o Ne  pas  oublier  les  MHD  associées  :

2016-­‐17   3/4  
Matière  :  ITEM  123  
Hypertrophie  bénigne  de  la  prostate  (HBP)  
Mon  mémento  
o

4/4  
Urologie  :  ITEM  157  
Infections  urinaires  de  l’adulte  
Objectif  CNG  :   GÉNÉRALITÉS  
o Interpréter   les   résultats   des   bandelette   urinaire   et   examen   cyto-­‐bactériologique
des  urines.
Généralités  
o Diagnostiquer  et  traiter  une  cystite  aiguë.
o Connaître  la  conduite  à  tenir  face  à  une  cystite  récidivante.
o Diagnostiquer   et   traiter   une   pyélonéphrite   aiguë,   identifier   les   situations o Signes  de  gravité  (infection  urinaire  grave)  :
nécessitant  une  hospitalisation. • Sepsis  grave.
o Diagnostiquer   et   traiter   une   prostatite   aiguë,   identifier   les   situations   nécessitant • Choc  septique.
une  hospitalisation. • Indication  de  drainage  chirurgical  ou  interventionnel  (hors  sondage  vésical
o Expliquer   la   place   de   l’antibio-­‐thérapie   chez   un   patient   porteur   d’une   sonde simple).
urinaire. o Infection  urinaire  à  risque  de  complication.
Recommandations  :   o Anomalie  fonctionnelle  ou  organique  de  l’appareil  urinaire.
o [Link]  4ème  édition. • Uropathie  obstructive  :  lithiase,  sténose  urétrale  /  urétérale,  hypertrophie
bénigne  de  la  prostate,  corps  étranger,  tumeur.
NOTIONS  CLÉS  
• Autre   uropathie  :   résidu   post-­‐mictionnel,   vessie   neurologique,   reflux
Physiopath  :   vésico-­‐urétéral.  
Migration   bactérie   pour   atteindre   méat   urétral   +   remonte   haut   appareil   • Iatrogène  :  geste  chirurgical  ou  endoscopique,  sonde.
urinaire   o Terrain  à  risque  de  complication  :
Clinique  :   • Sexe  masculin.
-­‐  Cystite  :  Brûlure  mictionnelle  SANS  FIEVRE  
• Grossesse.
-­‐  PNA  :  Lombalgie  fébrile  +  signe  digestifs  
• Âge  >  65  ans  avec  ≥  3  critères  de  fragilité,  ou  âge  >75  ans.
-­‐  Prostatite  :  SFU  +  Fièvre  +  Douleurs  pelviennes  indépendante  miction  
• IRC  (clairance  <  30  mL/min).
Formes  cliniques  :  
• Immuno-­‐dépression  grave.
-­‐  Simple    
o Critères  de  fragilité  -­‐  Critères  de  Fried  :
-­‐  A  risque  de  complication  
• Perte  de  poids  involontaire  au  cours  de  la  dernière  année.
-­‐  Compliquée  
Etiologies  :   • Vitesse  de  marche  lente.
Paraclinique  :   • Faible  endurance.
-­‐  Cystite  simple  :  BU  seule     • Faiblesse  /  fatigue.
-­‐  Pour  tout  le  reste  :  ECBU  nécéssaire   • Activité  physique  réduite.
-­‐  Echographie  rénale  NON  systématique  dans  forme  de  PNA  simple   o Cystite  récidivante  :  ≥  4  épisodes  pendant  12  mois  consécutifs.
Complications  :     o Infection  urinaire  masculine  :  toujours  à  risque  de  complication.
Choc  septique  
Diagnostic  différentiel  :  
Traitement  :  
-­‐  ATB  thérapie  minute  pour  Cystite  simple  
-­‐  ATB  probabiliste  IV  avec  relais  adapté  à  l’ATBgramme  pour  le  reste  
Surveillance  :    
ECBU  de  contrôle  NON  systématique  

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Microbiologie   o Concernant  les  C3G  :
• La  résistance  de  [Link]  aux  C3G  progresse  (actuellement  5%).
• La   production   d’une   bêta-­‐lactamase   à   spectre   étendu   (BLSE)   est   le
o Infections  essentiellement  bactériennes,  en  général  mono-­‐microbienne.
principal  mécanisme  de  résistance.
o Bactéries  d’origine  digestive  :
• Il  est  recommandé  de  ne  prendre  en  compte  la  possibilité  d’une  EBLSE  que
• Entérobactéries  :
+++ pour  les  IU  grave  lors  du  choix  de  l’ATB  probabiliste.
§ [Link]  (90%).
§ Protéus  Mirabilis.
• Staphylococcus  saprophyticus  (femme  jeune).
• Autres  : Physiopathologie  
§ Autres  entérobactéries  (Klebsiella  Pneumoniae,  etc).
§ Pseudomonas  Aeruginosa. o Infections  très  fréquentes  :  prévalence  beaucoup  plus  élevée  chez   la  femme  que
§ Corynebacterium  Urealyticum. chez  l’homme.
§ Entérocoques. o Physiologiquement,  l’urine  est  stérile,  seul  l’urètre  distal  est  colonisé  par  la  flore
périnéale.
Prévalence  de  la  résistance   ATB   o La  bactérie  migre  pour  atteindre  le  méat  urétral  et  remonte  par  voie  ascendante
<  5%   Fosfomycine   –   Trométanol   le  long  de  l’urètre  pour  gagner  la  vessie,  parfois  le  rein.
Nitrofurantoïne   o Cystite  :   Résulte   de   la   réponse   inflammatoire   à   l’adhésion   des   bactéries   à   la
Aminosides   surface  de  la  muqueuse  de  la  vessie  ou  de  l’urètre.
Proche  de  5%   C3G   o Pyélonéphrite   aiguë  :   Etat   inflammatoire   transitoire   d’origine   infectieuse,
Aztreonam   atteignant   le   rein   et   sa   voie   excrétrice,   responsable   d’un   œdème,   d’un   afflux
FQ  (IU  simples)   leucocytaire  et  d’une  ischémie  localisée  du  parenchyme  rénal.
10-­‐20%   FQ   (IU   à   risque   de   complication)  
Pivmécillinam   FACTEURS  FAVORISANTS  :  
> 20% Amoxicilline   o Sexe  féminin  :
Amoxicilline   -­‐   Ac.   Clavuanique   • En  partie  parce  que  l’urètre  est  plus  court.
Cotrimoxazole   • Les  rapports  sexuels  favorisent  également  les  infections.
o Iatrogénie  :  secondaire  à  des  manœuvres  instrumentales  (sondage,  endoscopie).
o Concernant  les  fluoroquinolones  : o Toute  situation  entraînant  une  stase  urinaire  :
• Eviter  les  prescriptions  répétées  chez  un  même  patient. • Uropathie  obstructive
• Ne   pas   les   prescrire   en   probabiliste   chez   un   patient   ayant   reçu   un • Certains  médicaments  (anticholinergiques,  opiacés,  neuroleptiques).
traitement  par  quinolones  dans  les  6  mois  précédents. o Ménopause.
o Grossesse  :  action  myorelaxante  de  la  progestérone  sur  le  sphincter  vésico-­‐
urétral
o Diabète  :  favorise  les  infections  par  la  glycosurie  et  troubles  de  la  miction.

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I. PRINCIPES  GENERAUX Colonisation  urinaire  (bactériurie  asymptomatique)  

o BU  +  ECBU  :  examens  diagnostiques  clés. o Présence   d’un   micro-­‐organisme   dans   les   urines   sans   manifestations   cliniques
associées,  quel  que  soit  le  niveau  de  leucocyturie.
BANDELETTE  URINAIRE  :   o Il  s’agit  d’une  situation  où  l’ECBU  ne  doit  pas  être  demandé.
ème
o Sur   urines   du   2   jet   fraîchement   émises   dans   un   récipient   propre   mais   non • 2  exceptions  :  elles  impliquent  un  traitement  :
ème
stérile,  sans  toilette  préalable  : § Femme  enceinte  à  partir  du  4  mois  de  grossesse.
• Détecte  la  présence  de  nitrites  et  de  leucocytes. § Avant  intervention  sur  les  voies  urinaires.
o Chez  la  femme  symptomatique  :
• L’absence  simultanée  de  nitrites  et  leucocytes  est  une  très  bonne  VPN.
• Une  BU  négative  doit  faire  rechercher  un  autre  diagnostic. Leucocyturie  aseptique  
o Chez  l’homme  :
• Une  BU  positive  a  une  bonne  VPP. o Mise   en   évidence   à   l’ECBU   d’une   leucocyturie   avec   bactériurie   inférieure   au
• En  revanche  une  BU  négative  ne  permet  pas  d’éliminer  une  IE. seuil  de  significativité.
o Principales  étiologies  :
ECBU  :   • Infection  urinaire  décapitée  par  une  antibio-­‐thérapie.
o Indiqué   devant   toute   suspicion   clinique   d’infection   urinaire,   à   l’exception   des • Urétrite.
cystites  simples. • Cystite  non  bactérienne,  vaginite.
o Il   est   maintenant   recommandé   de   ne   pas   faire   d’ECBU   de   contrôle   dans   le   suivi • Tuberculose  urogénitale.
des  infections  urinaires  si  l’évolution  clinique  est  favorable. • Syndrome  de  Kawasaki  chez  l’enfant.
o Modalités  pratiques  :
• Réalisé  avant  toute  ATB  ≥4h  après  la  miction  précédente.
• Précédé  d’une  hygiène  des  mains  +  toilette  périnéale.
• Recueil  en  milieu  de  jet  dans  un  flacon  stérile.
• Doit   être   transporté   rapidement   au   laboratoire   pour     Examen   direct
(coloration  de  Gram)  et  examen  cytologique  (leucocytes,  hématies).
§ Identification   de   la   bactérie   par   culture   +   antibio-­‐gramme   avec
compte  des  bactéries.
4  
o Chez  un  patient  symptomatique  avec  leucocyturie   >   10 /ml,  les  seuils  significatifs
de  bactériurie  sont  :
Espèces  bactériennes   Seuil  de  significativité  pour  la  bactériurie  (UFC/mL)  
Homme   Femme  
E. coli,  [Link] > 10^3 > 10^3
Autres  :  Entérobactéries  
autres  que  [Link],   > 10^3 > 10^4
entérocoques…  

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Principes  généraux  de  l’antibiothérapie   II. CYSTITE
o Le  spectre  doit  inclure  les  bactéries  usuelles. CYSTITE  AIGUË  SIMPLE  :  
o On  utilise  un  Antibiothérapie  :
• A  élimination  urinaire.
Clinique  
• Avec  peu  d’effets  indésirables.
• Avec  un  faible  coût.
o Pas  de  fièvre  ni  frisson.
• Avec  un  faible  potentiel  de  sélection  de  bactéries  résistantes.
o Pas  de  lombalgie.
o En   probabiliste,   on   utilise   des   antibiotiques   pour   lesquels   les   taux   de   résistance
o Signes  fonctionnels  urinaires  :
sont  :  
• Pollakiurie.
• <  20%  dans  le  cas  d’une  cystite  simple.
• Brûlures  et  douleurs  à  la  miction.
• <  10%  dans  les  autres  cas.
• Mictions  impérieuses
• Par  conséquent,  ni  l’Amoxicilline,  ni  l’Augmentin,  ni  le  Cotrimoxazole  ne
• ±  hématurie  macroscopique  :  ne  constitue  pas  un  signe  de  gravité.
peuvent  être  utilisés  en  probabiliste.

Impact  sur  le  microbiote  intestinal  

Fosfomycine   Faible   Examens  complémentaires  
Nitrofurantoïne   Faible  
Pivmecillinam   Faible   o Biologie  :  uniquement  BU.
Amoxicilline  –  Ac.   ++   o Imagerie  inutile.
Clavuanique   Evolution  
Cotrimoxazole   ++  
FQ   +++   SOUS  TRAITEMENT  :  
C3G   +++   o Habituellement  favorable  en  2-­‐3  jours.
o Evolution   défavorable  :   évoquer   une   mauvaise   observance   ou   une   résistance
bactérienne,  si  elle  se  définie  par  :
Mesures  d’hygiène  générale  associées  au  traitement   • Persistance  des  symptômes.
(Mesures  hygiéno-­‐diététiques)   • Ou  aggravation  >  72h  après  le  début  du  traitement.
o Récidive  dans  20-­‐30%  des  cas.
o Apports  hydriques  abondants  >  1,5L/j.
o Régularisation  du  transit  intestinal.
o Mictions  non  retenues. Traitement  
o Uriner  après  les  rapports  sexuels.
o Objectif  :
+++
• Amélioration  des  symptômes .
• Et  non  la  prévention  d’une  pyélonéphrite  aiguë  (évolution  très  rare).
o TT.  Etiologique  :  antibiothérapie  cure  courte.

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o TT.   symptomatique  :   Mesures   hygiéno-­‐diététiques   et   TT.   des   facteurs
favorisants  : Surveillance  

o Uniquement   clinique   et   jugée   par   la   patiente   elle-­‐même,   pas   de   consultation

Cyswte  simple  /  BU  posiwve   systématique  ni  de  BU/ECBU.
o ECBU  de  contrôle  uniquement  si  :
• Evolution  défavorable.
• Ou  récidive  précoce  dans  les  2  semaines.
Traitement  de  1ère  intenwonn  :          
Fosfomycine-­‐trométanol  en  dose  unique   CYSTITE  A  RISQUE  DE  COMPLICATION  :  
Clinique  
Traitement  de  2ème  intenwon  :  
Pivmécillinam  pendant  5  jours   o En  plus  des  signes  de  cystite,  il  peut  exister  une  Dysurie.

Traitementde  3ème  intenwon  (en  dernier  recours)  :                                            -­‐ Examens  complémentaires  

Fluoroquinolone  :  à  dose  unique  (ciprofloxacine  ou  ofloxacine)  -­‐
Nitrofurantoïne  :  pendant  5  jours   o L’ECBU  est  indispensable  (après  BU  d’orientation).

Cyswte  à  risque  de  complicawon

 BU  posiwve  -­‐-­‐>  ECBU  
Traitement  

o Le   TT.   nécessite   l’identification   et   la   prise   en   charge   du   facteur   de

Traitement  pouvant  être  différé   Traitement  ne  pouvant  être  différé   +++
complication .
o Les   recommandations   privilégient   une   antibio-­‐thérapie   adaptée   à
Traitement  de  1ère  intenoon  :           l’antibiogramme  :
Anobiooque  selon  l'anobiogramme:                 -­‐Nitrofurantoïne   • Implique  une  antibi-­‐thérapie  différée  de  48  heures.
(5  à  7  jours,  sauf  fosfomycine-­‐trométanol)                                              
1.  Amoxicilline                                       Traitement  de  2ème  intenoon  :         o Dans  une  minorité  de  cas,  les  TT.  est  probabiliste  car  ne  pouvant  être  différé.
[Link]écillinam                                                     si  CI  à  la  nitrofurantoïne              
3.  Nitrofurantoïne                                                   -­‐Céfixime                
4.  Cotrimoxazole                                                         -­‐ou  fluoroquinolone  
ou  Amoxicilline-­‐acide  clavulanique                                                     Adaptawon  à  l'anwbiogramme   Traitement  
ou  Fluoroquinolone  (ciprofloxacine,  ofloxacine)             systémawque  
ou  céfixime                  
[Link]-­‐trométanol  sur  avis  d'expert               Durée  totale  :  5  à  7  jours   o Uniquement   clinique   et   jugée   par   la   patiente   elle-­‐même  :   pas   de   consultation
1  dose  ou  3  doses  (J1/J3/J5)   systématique  ni  de  BU  /  ECBU.
o ECBU  de  contrôle  uniquement  si  évolution  défavorable.
Source  :  collège  E-­‐Pilly  

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CYSTITE  RECIDIVANTE  :  
 

Examens  complémentaires  
   
Définitions  et  facteurs  de  risque   o ECBU  pour  les  premiers  épisodes  de  récidive.  
 
 
 
o ≥  4  épisodes/an  (simple  ou  à  risque  de  complication).  
o Facteurs  favorisants  :   Traitement  
• Activité  sexuelle.    

• Utilisation  de  spermicides.   CURATIF  :  Idem  cystite  simple,  en  évitant  la  nitro-­‐furantoïne.  
 
• Première  infection  urinaire  avant  l’âge  de  15  ans.  
PREVENTIF  :  
• ATCD  familial  d’infection  urinaire  au  premier  degré.  
o Etiologique  :  
• Obésité.  
• Recherche  et  TT.  des  facteurs  favorisants.  
o Facteurs  supplémentaires  chez  les  femmes  ménopausées  :  
o Non  antibio-­‐thérapie  :  
• Prolapsus  vésical.  
• Mesure  hygio-­‐diététiques.  
• Incontinence  urinaire.  
• Arrêt  des  spermicides  –  Miction  post-­‐coïtale.  
• Résidu  post-­‐mictionnel.  
• Jus  de  canneberge.  
• Déficit  en  œstrogènes.  
• Œstrogènes  en  application  locale  chez  les  femmes  ménopausées.  
 
o Antibioprophylaxie  au  moins  6  mois  :  
 
• Ne  doit  être  proposé  que  :  
Clinique   § Chez  les  patientes  présentant  au  moins  une  cystite  par  mois.  
  § Lorsque  les  autres  mesures  ont  échoué.  
o L’interrogatoire  doit  rechercher  :     § Lorsque   les   cystites   ont   un   retentissement   important   sur   la   vie  
• Facteurs  de  risque  de  complication.   quotidienne  et  que  le  TT.  au  coup  par  coup  n’est  plus  accepté.  
•  ATCD  familiaux  d’infection  urinaire.   • Doit  être  précédée  d’un  ECBU  stérile  une  à  2  semaines  avant.  
• ATCD  personnels  :   • Contre-­‐indications   de   la   Nitro-­‐furantoïne  :   risque   hépatiques   et  
+++
§ Infection  urinaire  :  antibiotiques  et  ECBU  antérieurs .   pulmonaires.  
§ Incontinence  urinaire.    
Traitement   au  coup  par   Cyswtes  récidivantes  
§ Diabète.   coup  :  idem  
  cyswe  simples    
§ Chirurgie  abdominale  ou  pelvienne.   Traitement     prophylacwque  
non     anwbiowque   Si  au  moins  un  épisode/  mois  
• Statut  hormonal  :  Ménopause.   Discuter  anwbioprophylaxie  
 
• Activité  sexuelle  :    
§ Relation  sexuelle  /  Nombre  de  partenaires.     Cysote  post-­‐coïtale  :   Autres  situaoons  :  
§ Contraception  /  Spermicides.    
Une  prise  anwbiowque  2  heures  avant,  à  2h   Cotrimoxazole  (un  cp  le  soir  au  coucher)    
• Anamnèse  :   fréquence   (nombre   de   cystites   dans   l’année)   et   signes    
après  les  rapports  sexuels,  sans  dépasser  le    ou  fosfomycine-­‐trométanol                      
urinaires  fonctionnels.   rythme  d'administrawon  de  la  prophylaxie   (un  sachet  tous  les  7-­‐10jours)  
o Examen  clinique  pelvien  :  examen  de  l’urètre  et  recherche  de  prolapsus.       conwnue  :  Cotrimoxazole  ou  fosfomycine-­‐ Pawente  informée  des  effets  indésirables  
trométanol  
                  Source  :  Collège  E-­‐Pilly  

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Examens  complémentaires  
III. PYELONEPHRITE  AIGUË  (PNA)    
  o BU  +  ECBU.  
 
POINTS  COMMUNS  :    
 
Evolution  
Clinique      
  NATURELLE  :  
o Signes  de  cystite  souvent  discrets.   o Risque  d’abcès  péri-­‐rénal.  
o Lombalgie  fébrile  (la  douleur  peut  être  abdominale)  :   o Risque  de  sepsis  grave/choc  septique.  
• Unilatérale.   o Possible   pyélonéphrite   chronique  :   Inflammation-­‐Fibrose-­‐Destruction  
• Spontanée  :  au  niveau  de  la  fosse  lombaire.   progressive-­‐Insuffisance  rénale.  
• Et/ou  provoquée  :  par  la  palpation/percussion  de  la  fosse  lombaire.   o Risque  de  rechute.  
• Irradiant  vers  les  OGE.    
o Signes  digestifs  pouvant  être  au  premier  plan   SOUS  TRAITEMENT  :  
+++
o Rechercher  des  signes  de  gravité .   o Evolution  favorable  en  48-­‐72  heures.  
   
 
Pyélonéphrite  aigüe  (PNA)   Traitement  
Oui    
CRITERES  D’HOSPITALISATION  :  
Homme  ?   o Signes  de  gravité  :  
Oui   • Sepsis  grave  /  choc  septique.  
cf.  IU  masculine  
• Indication  de  drainage  chirurgical  ou  radiologique.  
Grossesse  ?   o Pyélonéphrite  aiguë  hyper-­‐algique.  
Oui   cf.  PNA  gravidique   o Doute  diagnostique  et  sur  l’observance  du  TT.  
o Vomissement  rendant  impossible  un  TT.  par  voie  orale.  
Signes  de  gravité  ?                           o Conditions  socio-­‐économiques  défavorables.  
Sepsis  grave,  choc  
Non  sepoque,   o Décompensation  de  comorbidité.  
indicaoon  à  un  drainage   cf.  PNA  grave   o TT.  par  antibiotique    à  prescription  hospitalière.  
 
CURATIF  :    
o Etiologique  :  antibiothérapie  :  
cf.  PNA                       +++
• Per  os .  
sans  signe  de  gravité  
• Probabiliste   au   départ,   débutée   dès   l’ECBU   prélevé   sans   en   attendre   les  
résultats.    
Source  :  collège  e-­‐pilly   • Secondairement  adaptée  à  l’antibio-­‐gramme.  

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• A  bonne  diffusion  dans  le  parenchyme  rénal.   Surveillance  

o Drainage  chirurgical  ou  interventionnel  :  en  urgence  si  obstacle.  
 
o Symptomatique  :  antalgiques-­‐antiémétiques      
 
PNA  sans  signe  de    gravité  
PREVENTIF  :     Non    
Facteur  de  risque  de  complicawon   ?   Oui  
o Rechercher  et  TTT  des  facteurs  favorisants    
-­‐Toute  uropathie                                          
o Mesures  hygiéno-­‐diététiques.    
  -­‐Immunodépression     sévère  
  -­‐Insuffisance  rénale     sévère      
-­‐Sujet  âgé  "fragile"  (cf.    définiwons)  
PRINCIPALES  DIFFERENCES  ENTRE  LES  PYÉLONÉPHRITE    
AIGUËS  :    
 
   
Anobiothérapie  probabiliste  
PNA  simple     PNA  à  risque  de   PNA  grave    
complication    
FQ  (sauf  traitement  par  FQ  <  6  mois)   C3G  
  parentérale  (céfotaxime,  ceftriaxone)  
Hémocultures   Uniquement  si   Uniquement  si   Systématiques  
Alternative  :     à  privilégier  si  hospitalisation  
doute  diagnostique   doute  diagnostique   C3G  parentérale  (céfotaxime,  ceftriaxone)  
 Ou  FQ  (sauf  traitement  par  FQ  <  6  mois)  
CRP,  urée,  Créat   Non  systématique   Systématique   Systématique    
Imagerie   Non  systématique   Systématique   Systématique  
si  CI  :  aminoside  (amikacine,  g   entamicine  ou  
ATB   Monothérapie   Monothérapie   Bi-­‐thérapie   tobramycine)  ou  aztréonam  (  hospitalisawon)  
Surveillance   Clinique  si  évolution  favorable  ECBU  +  UroTDM  si  Fièvre  à  72H  du    
début  de  l’ATB  adapté    
 
Relais  par  voie  orale  adaptée  aux  résultats     de  l'anobiogramme                  
  (hors  BLSE  :  si  BLSE  :  cf.  tableau   6)  
 
 
 
PNA  SIMPLE  SANS  SIGNE  DE  GRAVITE  :   Amoxicilline  (à  privilégier  si  souche  sensible)    
 
Amoxicilline  -­‐  acide  clavulanique  
 
 
Fluoroquinolone  (ciprofloxacine  ou  ofloxacine     ou  lévofloxacine)  
Examens  complémentaires  
Céfixime    
   
 Cotrimoxazole  
Biologique   Imagerie    
o BU-­‐  ECBU  systématiques    
o Echographie   rénale   indiquée   dans    
Durée  totale  du  traitement  
o Hémocultures   non   systématiques  
les   24   heures   qu’en   cas   de    
si   pyélonéphrite   simple   de  
pyélonéphrite  hyperalgique.   7  jours  si  FQ  ou  B-­‐lactamine     10  à  14  jours  le  plus  souvent  
présentation  typique  (indiquées  en   10  à  14  jours  dans  les  autres  
o Rechercher   une   dilatation   des    
cas  de  doute  diagnostic)    
cavités   pyélo-­‐calicielles   évocatrice  
o NSF-­‐CRP   et   créatinine   non     le  traitement  
d’obstacle.   Cas  parwculier  :  5  à  7  jours  durant  tout  
systématiques    
   

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Infections  urinaires  de  l’adulte  
 

   
*FQ  (fluoroquinolone)  :  ciprofloxacine  ou  ofloxacine  ou  lévofloxacine.   PNA  GRAVES  :  
NB  :  céfotaxime,  amikacine  et  aztreonam  ne  sont  pas  disponibles  en  ville.  Ceftriaxone,  
o Idem  que  pour  les  pyélonéphrites  à  risque  de  complication,  sauf  :  
céfotaxime,  aztreonam  et  les  aminosides  ne  sont  disponibles  que  par  voie  parentérale  
• Hémocultures  et  NFS  systématique.  
Source  :  collège  e-­‐pilly  
• Hospitalisation  systématique.  
• Bi-­‐antibio-­‐thérapie  :  β -­‐lactamine  +  amikacine.  
o Réévaluation  nécessaire  à  J3-­‐J4.  
 
o Pas  d’ECBU  de  contrôle  systématique.  
o Dans   le   cas   particulier   du   choc   septique,   la   gravité   de   l’infection   justifie   de  
o En  cas  d’évolution  défavorable  à  72h  :  
prendre   en   compte   le   risque   d’IU   à   entéro-­‐bactérie   BLSE   dès   qu’un   facteur   de  
• ECBU.  
risque  est  présent  :  
• Uroscanner  (Echo  si  contre-­‐indications).  
• Colonisation   urinaire   ou   IU   à   Entéro-­‐bactérie   BLSE   dans   les   6   mois  
 
précédents.  
 
• Antibiothérapie  dans  les  6  mois  précédents  
 PNA  A  RISQUE  DE  COMPLICATION  SANS  SIGNE  DE  GRAVITE  :   • Voyage  récent  en  zone  d’endémie  BLSE.  
  • Hospitalisation  dans  les  3  mois  précédents.  
Examens  complémentaires   • Vie  en  établissement  de  long  séjour.  
   
BIOLOGIE  :   o Dans   le   cas   du   sepsis   grave   ou   de   l’indication   de   drainage,   la   possibilité   d’une  
o BU-­‐ECBU.   entéro-­‐bactérie  BLSE  doit  être  prise  en  compte  en  cas  de  la  colonisation  urinaire  
o Bilan  sanguin  systématique  (NFS-­‐CRP,  urée-­‐créatinine).   ou  infection  urinaire  à  entéro-­‐bactérie  BLSA  dans  les  6  mois  précédents.  
 
+++
IMAGERIE  :  Uro-­‐scanner  dans  les  24h  (Echographie  si  contre-­‐indications).   PNA    grave  
o Avec  injection  :     Traitement  p robabiliste  :  
-­‐C3G  (cefotaxime  ou  ceftriaxone)  +  amikacine    
• Images  séquellaires  d’épisodes  anciens  :  cicatrices  ou  atrophie  rénale.  
-­‐si  Allergie  =  aztréonam  +  amikacine  
• Lithiases.    
• Dilatation  des  cavités  pyélo-­‐calicielles.   Si  (sepsis  grave  ou  geste  urologique)  ET  (antécédant  d’IU  ou  colonisation  urinaire  à  
o Après  injection  :  lésion  de  néphrite    
EBLSE  dans  les  6  mois)  :  
• Images  hypo-­‐denses      
-­‐Carbapénème  (imipénème,  méropénème)  +  amikacine  
• Abcès  rénaux  et  péri-­‐rénaux.   -­‐en  cas  d’allergie  aux  carbapénèmes  :  aztréonam  +  amikacine  
 
  Relais  adapté  aux  résultats  de  l’antibiogramme  :  
 
Traitement   -­‐Arrêt  carbapénèmes  dès  que  possible  
 
-­‐Poursuite  en  parentéral  si  critère  de  gravité  persistant  
 
-­‐Puis  relais  oral  :  idem  PN  sans  signe  de  gravité  
o Cf  figure  5  ci-­‐dessus,  Partie  «  surveillance  ».  
o Durée  antibio-­‐thérapie  :  10-­‐14  jours  (sauf  abcès  rénal).  
  Durée  totale  du  traitement  :  10  à  14  jours  
 
 

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Infections  urinaires  de  l’adulte  
 

Source  :  collège  e-­‐pilly   IV. INFECTION  URINAIRE  MASCULINE  /  PROSTATITE  

AIGUË  
     
Généralités  
 
o Une   infection   urinaire   masculine   doit   faire   rechercher  une   pathologie   pré-­‐
existante  du  bas  appareil  urinaire  ou  des  gestes  antérieurs  invasifs.  
o Peu   d’antibiotiques   diffusent   bien   dans   le   tissu   prostatique  :il   s’agit  
principalement  des  Fluoroquinolones  et  du  Cotrimoxazole.  
o Non  ou  insuffisamment  traitée,  la  prostatite  aiguë  peut  se  chroniciser.  
o  
IU  masculine  
 

Sepsis  grave  /  
choc  sepwque   Rétenwon  d'urine  ou     Fièvre  ou  
immunodépression     mauvaise   Autres  cas  
Indicawon  au  
grave   tolérance  des  SFU  
drainage  

Hospitalisawon   Ambulatoire  
Hospitalisawon   Anwbiowhérapie     Ambulatoire  
Anwbiothérapie  
Anwobiothérapie   probabiliste  :  idem   Différer  le  
PNA  à  FDR  de    
probabiliste:  idem  
probabiliste  :  idem   PNA  simple  sans   traitement  jusqu'à  
PNA  grave   complicawon  mais     signe  de  gravité   l'anwbiogramme  
sans  signe  de  gravité    

En  
  relais  :          
 Fluoroquinolones  (ciprofloxacine,  lévofloxacine,  ofloxacine)  et  
cotrimoxazole    à  privilégier  (per  os)        
 14  jours  
21  jours     à  discuter  si  :                  
-­‐uropathie  sous-­‐jacente  ou  n   e  régressant  pas  sous  traitement  
anwbiowque
             
-­‐Lithiase  urinaire,  immunodépression  grave            
-­‐molécule  autre  que  fluoroquinolone  ou  cotrimoxazole  

Source  :  collège  e-­‐pilly  

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Infections  urinaires  de  l’adulte  
 

FORME  TYPIQUE  DE  PROSTATITE  AIGUË  :   Traitement  

o Fièvre  élevée,  sueurs,  frissons  de  survenue  brutale.  
 
o Signes  fonctionnels  urinaires  :  brûlures,  dysurie,  pollakiurie.  
CRITERES  D’HOSPITALISATION  :  
o Douleurs  pelviennes  indépendantes  des  mictions.  
o Idem   que   la   pyélonéphrite   aigüe   +   rétention   aiguë   d’urines   et   immuno-­‐
o TR  :  prostate  augmentée  de  volume,  tendue,  régulière,  très  douloureuse.  
+++ dépression.  
o Systématiquement  rechercher  une  rétention  aiguë  d’urines .  
 
 
 
TT.  CURATIF  :    
o Etiologique,  antibiothérapie  :  
Examens  complémentaires   • Si  formes  pauci-­‐symptomatiques,  attendre  le  résultat  de  l’ECBU .  
+++

  • Sinon,  ATB  probabiliste  après  les  prélèvements  microbiologiques  réalisés  

BIOLOGIE  :   +++
• Les   fluoroquinolones   sont   à   privilégier ,   le   cotrimoxazole   est   une  
o BU-­‐ECBU.   alternative.  
o Hémocultures  uniquement  en  cas  de  fièvre.   +++
o Symptomatique  :   antalgiques   (pas   d’AINS ),   bonne   hydratation,   α-­‐bloquants   si  
  rétention  aiguë  d’urines.  
IMAGERIE  A  LA  PHASE  INITIALE  :   PRISE  EN  CHARGE  UROLOGIQUE  :  
o Echographie  des  voies  urinaires  par  voie  sus-­‐pubienne  en  urgence  si  :   o A  la  phase  initiale  :  
• Douleur  lombaire.   • En  présence  de  rétention  aiguë  d’urines  :  drainage  des  urines  par  KT  sus-­‐
• Suspicion  de  rétention  aiguë  d’urines.   pubien  ou  sondage.  
• Contexte  particulier  :  ATCD  de  lithiase  des  voies  urinaires,  sepsis.   • En   cas   d’abcès   prostatique  :   antibiotiques   ±   drainage   en   cas   d’évolution  
o L’échographie   endo-­‐rectale   est   une   contre-­‐indication   à   la   phase   aiguë   car   très   défavorable.  
douloureuse.   o Recherche  d’une  uro-­‐pathie  sous-­‐jacente  :  
  ème
• Dès   le   2   épisode  :   Echographie   des   voies   urinaires   avec   quantification  
  du  résidu  post-­‐mictionnel,  consultation  d’urologie,  débit-­‐métrie.  
Complications   PREVENTIF  :      
  o Antibio-­‐prophylaxie  indiquée  :  
+++
o Rétention  urinaire  aiguë .   • Lors  des  biopsies  prostatiques  transrectales.  
o Choc  septique.   • Lors  de  certains  gestes  endoscopiques  par  voie  urétrale  rétrograde.  
o Abcès  prostatique.    
o Extension  de  l’infection  :  Epididymite,  orchi-­‐épididymite   Surveillance  clinique  
o Passage  à  la  chronicité.  
 
 
o Réévaluation  nécessaire  à  J3-­‐J4.  
 
o Pas  d’ECBU  de  contrôle  systématique.  
 
o En  cas  d’évolution  défavorable  à  72h  :  
 
  • ECBU.  
  • Examen   d’imagerie   pour   rechercher   une   complication   (notamment   abcès  
  prostatique   ou   extension   péri-­‐prostatique)  :   soit   une   IRM   de   la   prostate,  
  soit  une  échographie  voie  endo-­‐rectale.  
 
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Infections  urinaires  de  l’adulte  
 

  → Et  
3
IV.  INFECTIONS  URINAIRES  ASSOCIEES  AUX  SOINS   → Bactériurie  >  10  pour  l’homme  et  pour  E  Coli.  
4
  → Bactériurie  >  10  chez  la  femme  pour  les  autres  pathogènes.  
§ En  cas  de  dispositif  endo-­‐urinaire  :  
Clinique   5
→ Bactériurie  >  10  à  diagnostic  positif.  
  3   5  
→ Si  bactériurie  entre  10 et  10 :  contrôle  sur  un  nouveau  
o Varie  avec  l’âge  et  le  sexe  des  patients,  durée  du  sondage,  la  localisation   prélèvement  sauf  si  signes  cliniques.  
anatomique  du  sondage.  
→ Ne  pas  tenir  compte  de  la  leucocyturie.  
o Asymptomatique  le  plus  souvent  (dans  90%  des  cas).  
• Antibiogramme.  
o Changement  de  l’odeur  et  d’aspect  est  aspécifique.  
 
o Chez  les  sujets  âgés  :    
Remarque  :    
• Confusion.  
-­‐  Si  neutropénie  :  absence  de  leucocyturie.  
• Douleur  lombaire.   2
-­‐  si  ponction  sus  pubienne,  sondage  aller  retour  etc  :  seuil  bacteririe  >  10  
• Aggravation  de  la  dépendance.   -­‐  Si  dérivation  urétéro-­‐iléale  Bricker  ou  néo-­‐vessie  :  la  présence  d’une  leucocyturie  n’a  
• Fièvre  ou  hypothermie.   aucune  valeur  prédictive,  et  les  bacteriuries  sont  polymicrobiennes.  Se  baser  sur  l’état  
• Malaise  ou  asthénie.   septique.  
o Chez  les  sujets  ayant  une  vessie  neurologique  :      
• Fièvre.  
Traitement  
• Augmentation  de  la  spasticité.  
 
• Modification  de  l’aspect  des  urines  sans  autres  cause  identifiée.  
o Traiter  par  antibiotiques  les  infections  symptomatiques.  
o Associée  aux  soins  si  :    
o Ne  pas  traiter  par  antibiotiques  les  urgenturies  et  autres  signes  mictionnels  sans  
• >48h  après  une  chirurgie  de  l’urine.  
fièvre  associées  à  une  bactériurie  dans  les  suites  d’une  résection  trans-­‐uréthrale  
• En  présence  d’un  dispositif  endo-­‐urinaire  ou  moins  de  7  jours  après  
de  la  prostate  ou  de  la  vessie  ou  de  la  mise  en  place  d’une  sonde  endo-­‐urétérale.  
l’ablation  de  celui  ci.  
o Pas  de  dépistage  systématique  chez  les  transplantés  rénaux  ou  immunodéprimés.  
o Pas  de  bandelette  urinaire  recommandée.  
o Pas  de  dépistage  systématique  chez  un  patient  qui  réalise  des  auto  ou  hétéro  
 
sondages.  
Remarque  :  chez  les  sujets  âgés  colonisations  bactériennes  et  contaminations  
o Pas  de  traitement  d’une  colonisation  urinaire  chez  un  malade  porteur  de  sonde  
fréquentes  des  prélèvements.  
vésicale  hospitalisé  en  réanimation.  
 
o Dépistages  et  traitement  des  colonisations  en  cas  de  changement  de  sonde  endo-­‐
Examens  complémentaires   urétérale.  
o Positif  :  ECBU     o Traitement  d’une  colonisation  :    
• En  milieu  de  jet  si  absence  de  sonde.   • En  cas  de  grossesse.  
• Par  ponction  directe  après  désinfection  de  l’opercule  des  sondes.  Ne  pas   • Avant  chirurgie  ou  intervention  au  contact  de  l’urine.  
changer  de  sonde  urinaire  avant  ECBU.    
• Critères  d’infection  :      
§ En  l’absence  de  dispositif  endo-­‐urinaire  (pénilex)  :  seuil  des    
infections  communautaires  :    
4
→ Leucocyturie  >  10  leucocytes/mL    

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Urologie  :  ITEM  157  
Infections  urinaires  de  l’adulte  
 
f
  traitement).    gentamicine,  tobramycine  ou  amikacine  selon  sensibilité  ;  surveillance  étroite  de  la  
toxicité  
V. CAS  PARTICULIERS    
 
SUJET  AGE  >  65  ANS  :  
  Sujet  âgé  <  75  ans,  non   Sujet  âgé  >  75  ans,  ou  >  65  ans  et  
fragile     fragile  (>  3  critères  de  Fried)  
(<  3  critères  de  Fried)  
Démarche     En  présence  d’une  bactériurie,  
diagnostique     sans  signe  d’IU  mais  avec  
  symptômes  aspécifique  
Idem  sujet  jeune   (confusion,  chutes…),  une  IU  est  
possible  :  il  faut  cependant  
éliminer  les  autres  étiologies  
possibles  (médicaments…)  
Démarche   IU  est  toujours  à  risque  de  
thérapeutique   complication  

BLSE  :  
a  
Antibiogramme     Choix  préférentiel  
(en  l’absence  d’allergie  ou  d’autre  CI)  
b
FQ-­‐S     FQ    
FQ-­‐R  &  Cotrimoxazole-­‐S     Cotrimoxazole    
er c/d
FQ-­‐R  &  Cotrimoxazole-­‐R   1  choix  :   Amox-­‐clav   Si  S  et  CMI<8  
d
Durée  du  traitement  :   Ou  pipéra-­‐tazo   Si  S  et  CMI<8  
d
A  décompter  à  partir  de   Ou  céfotaxime   Si  S  et  CMI<1  
d
l’administration  d’au   Ou  ceftriaxone   Si  S  et  CMI<1  
d
moins  une  molécule  in   Ou  ceftazidine   Si  S  et  CMI<1  
vivo   Ou  céfépime  
ème e  
  2  choix  :   Céfotaxine   Si  S  et  E.  coli
f
Ou  aminoside   si  S  
ème
  3  choix  (en  l’absence  d’alternative)  :    
    ertapénème   Si  S  
a
  En   cas   d’évolution   non   favorable   au   moment   de   la   documentation  :   si   possible   ajout   d’un  
b
aminoside  jusqu’à  contrôle.    usage  prudent  des  FQ  pour  les  souches  Nal-­‐R  FQ-­‐S,  en  particulier  si  
c
abcès,   lithiase   ou   corps   étranger.     situation   rare  ;utiliser   d’abord   IV  ;   à   éviter   pour   les   IU  
d e
masculines.     mesure   de   CMI   (par   bandelette   et   non   automate)   indispensable.     céfotaxine   ma  
validé   sur   les   autres   espèces   d’entérobactéries   (risque   d’acquisition   de   résistance   sous  

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2016-­‐17  
Urologie : ITEM 257
Hématurie
Objectif CNG : Physiopathologie
o Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents. o Définition : Présence de sang dans les urines au cours de la miction.
Recommandations : o On distingue :
o Collège Universitaires des enseignants de Néphrologie - 6 ème édition • Hématurie macroscopique :
NOTIONS CLÉS § Visible à l’œil nu.
Définition biologique : • Hématurie microscopique :
3
Sang dans les urines au cours de la miction. Hématies > 10/mm . § Invisible à l’œil nu.
3
§ BU : hématies > 10/mm .
Clinique : o 2 grands groupes étiologiques :
Distinguer micro/macroscopique, initiale/terminale/totale, caillots • Hématuries urologiques :
§ Correspondent à une lésion anatomique mettant en communication
Etiologies : des vaisseaux sanguins et un conduit urinaire :
Causes néphrologiques : • Hématurie d’origine rénale :
Néphropathie glomérulaire (Berger / PKRAD / Alport / GNRP / Post- § Le plus souvent dues à une maladie glomérulaire.
infectieuse aiguë/chronique). o Les hématuries macroscopiques d’origine glomérulaire sont émises sans caillots
Néphropathie interstitielle (médicamenteuse). contrairement aux hématuries d’origine urologique qui sont avec caillots.
Néphropathie vasculaire (nécrose papillaire/infarctus rénal).
Causes urologiques :
Hématurie initiale : Urétrite / prostatite / Cancer de prostate / HBP. Clinique
Hématurie terminale : Cancer vésical/Cystite/Bilharziose.
Non discriminant : CNA / PNA / Cancer du rein. INTERROGATOIRE :
Autres/causes générales : o ATCD :
Traumatisme.
• Personnels urologiques : Cancer, lithiase, IU, chimio ou radiothérapie…
Iatrogénie (surdosage anti-vitamine-K).
• Familiaux : poly-kystose rénale autosomique dominante (PKRAD) / Alport
Fausse hématurie.
(surdité) etc.
o Prises :
Paraclinique :
ère • Médicamenteuses : Antiagrégant-AINS/Anticoagulant.
Examen de 1 intention : NFS-P/TP-TCA/Echo rénale et voies urinaires /
• Tabac.
Iono-urée-créat / ECBU.
• Cyclo-phosphamide.
Diagnostic différentiel : • Aliments (éliminer une fausse hématurie).
Coloration des urines : Aliments/Médicaments/Pigments humains. o Mode vie :
Contamination par un saignement : Génital/Urétrorragie. • Origine ethnique.
+++
• Profession/exposition professionnelle .
o Anamnèse :
• Mode d’installation/chronologie.
• Episode(s) antérieur(s).

2016-17 1/4
Urologie : ITEM 257
Hématurie
• Notion de traumatisme. NEPHROLOGIQUE :
• Notion de voyage récent. o Néphropathie glomérulaire :
• Chirurgie urologie/manœuvre urologique récente endo-urétrale. • A dépôts mésangiaux d’IgA (Maladie de Berger).
• Episode infectieux ORL récent (Berger !). • Héréditaire : PKRAD/Alport.
o Signes fonctionnels : • Glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP).
• Hématurie : • Aiguë post-infectieuse (streptococcique).
§ Micro/macroscopique. • Chronique.
§ Initiale/terminale/totale. o Néphropathie interstitielle :
+++
§ Caillots . • Médicamenteuse.
o Signes associés : o Néphropathie vasculaire :
• Urologiques : • Nécrose papillaire.
§ Signes fonctionnels urinaires (SFU) irritatifs/obstructifs. • Infarctus rénal.
§ Douleur lombaire.
§ Fièvre/altération de l’état général. ORIENTATION ETIOLOGIQUE CLINIQUE :
• Néphrologiques :
§ Prise de poids/œdème. o Hématurie de sang rouge.
+++
§ Hyper-tension artérielle. Vers une cause o Présence de caillots .
urologique : o Douleurs lombaires ou pelviennes.
EXAMEN PHYSIQUE : o SFU.
+++
o Surtout : Température / TA / Hémodynamique / BU . Orientation paraclinique :
o ECBU : Présence : rouleaux /
cylindres / déformation
Etiologie o Hématurie de sang brun hématies.
o ATCD familiaux de o Protéinurie : > 2g/24h.
ORIENTATION ETIOLOGIQUE TOPOGRAPHIQUE UROLOGIQUE : Vers une cause néphropathie. o Bilan rénal : Insuffisance
o Hématurie initiale = étiologie cervico prostatique : néphrologique : o Absence de caillots. rénale associée.
• Urétrite. o Pas de douleur. o Echographie : Pas d’anomalie
• Prostatite / Hyper-trophie bégnine de la prostate (HBP) / Cancer de o Pas de SFU. morphologique.
prostate. o Ponction-biopsie-rénale
o Hématurie terminale = étiologie vésicale : (PBR) : Confirmation du
• Cancer de vessie. diagnostic (histologique).
• Infection urinaire basse (cystite).
• Bilharziose. AUTRES/GENERALES :
o Non discriminant (initiale / terminale / totale) : o Traumatisme (urètre / uretère / rein).
• Colique néphrétique aiguë o Iatrogénie (surdosage Anti-vitamines-K).
• Pyélonéphrite aiguë
• Cancer du rein

2016-17 2/4
Urologie : ITEM 257
Hématurie
Examens complémentaires Mon mémento
o
ERE
EXAMENS DE 1 INTENTION DEVANT TOUTE HEMATURIE :
o BU + ECBU (cytologie urinaire) : o
3
• Hématies > 10/mm .
• Oriente vers cause néphrologique si : o
§ Déformation des hématies.
§ Présence de cylindres hématiques. o
o Iono-urée-créatinine.
o Echographie rénale et voies urinaires. o
o NFS-P / TP-TCA.
o
EXAMENS AU DECOURS SELON LES RESULTATS :
o Suspicion cause urologique : o
• Cystoscopie ± biopsies.
• Cytologie urinaire. o
• Uro-TDM.
o Suspicion cause rénale : o
• Protéinurie des 24h + Albumine.
o
• Discuter PBR.
o

Diagnostics différentiels o

o Coloration des urines : o

• Aliments : Betterave, choux rouge etc.
• Médicaments : Rifampicine, métronidazole etc. o
• Pigments humains : Hémoglobinurie, myoglobinurie, bilirubine, porphyrie.
o Contamination par un saignement : o
• Urétrorragie.
• Génitaux : Méno-métrorragie / Hémo-spermie. o

2016-17 3/4
Urologie : ITEM 257
Hématurie
H macroscopique CAT hématurie H microscopique

Confirmation : cytologie urinaire quantitative

Avec signes d’appel urologiques : caillots, fièvre, Hématurie microscopique : > 10 globules rouges /mm
3

douleur lombaire unilatérale, cystite.

Si positif
Bilan :
o ATCD, examen clinique
o Cytologie urinaire quantitative (cylindres, hématies déformées)
o Protéinurie des 24 heures, créatininémie, échographie rénale et vésicale
Origine urologique probable

Si négatif Si positif
Echographie rénale et vésicale

Hématuries « isolées » Néphropathie

Maladie urologique :
o Tumeur vésicale glomérulaire
o Tumeur rénale solide
o Dillatation unilatérale
des cavités
Suspicion d’origine urologique si :
o Âge > 50 ans et/ou Enquête ± PBR
o Tabagisme, Bilharziose (N IgA, GN rapidement progressive)
o Exposition toxique, NIC toxique ou médicamenteuse
Si positif

Enquête étiologique selon le contexte : Surveillance

Si négatif
Cytologie urinaire / cytoscopie, UIV / scanner rénal

2016-17 4/4
Urologie  :  ITEM  262  
Lithiases  urinaires    
Objectif  CNG  :   Epidémiologie  
o Diagnostiquer  une  lithiase  urinaire.
o Argumenter  l’attitude  thérapeutique  et  planifier  le  suivi  du  patient. o Fréquente  :  5  %  de  la  population.
Recommandations  :   o Maladie  récidivante .
+++

o Collège  Français  des  Urologues  -­‐  3  ème  édition o Prédominance  masculine.

o Sources  :  info-­‐[Link],  Urofrance,  Bruno  Dacremont o Pic  de  fréquence  :  20-­‐60  ans.
NOTIONS  CLÉS  
Physiopath  :     Physiopathologie  
+++
Maladie  fréquente  /  récidivante .  
Calculs  :  Oxalate  de  Ca,  phosphate  de  Ca,  acide  urique,  cystine,  struvite,  medoc.   o La   maladie   lithiasique   touche   le   plus   souvent   le   haut   appareil   urinaire   (CPC,  
Facteurs   de   risques  :   ATCD   familiaux,   facteurs   alimentaires,   uropathies   uretère)  mais  peut  également  se  développer  dans  la  vessie.
+
malformatives,  anomalies  métaboliques,  médicaments,  infections  (uréase ).   o Les  calculs  urinaires  sont  composés  de  cristaux  et  d’une  matrice  protéique.
Clinique  :   CNA  simple  à   Douleur   brutale   intense,   lombaire  uni-­‐latérale,  évoluant   o Il  existe  différents  types  de  calculs  :
par  crise  paroxystique,  irradiant  vers  les  OGE.     • Calculs  d’oxalate  de  calcium  :  Très  radio-­‐opaques.
SFU  et  digestifs  possibles.   • Calculs  de  phosphate  de  calcium  :  Radio-­‐opaques.
Formes   cliniques  :   Asymptomatique,   hématurie,   infection   urinaire,   insuffisance   • Calculs  d’acide  urique  :
rénale.   § Hyper-­‐uricémie,  goutte,  surpoids-­‐obésité.
Formes  compliquées  :  Terrain,  CNA  fébrile-­‐anurique-­‐hyper-­‐algique.   § Radio-­‐transparents .
+++

Diagnostics   différentiels   :   Pathologies   rénales,   digestives,   gynécologiques,   • Calculs  de  cystine  :

vasculaires,  médicales.   § Dûs  à  une  tubulopathie  génétique  (cystinose).
Paraclinique  :  ASP-­‐Echo  ou  TDM  sans  injection,  NFS-­‐CRP,  BU  voire  ECBU  et  Hemoc   § Radio-­‐transparents.
si   fièvre,   Iono-­‐urée-­‐créatinine,   hémostase,   SPIR   si   calcul   expulsé,   bilan   • Calculs  de  struvite  :  Infection  à  germes  uréasique.
métabolique  à  distance.   • Calculs  médicamenteux  :  Anti-­‐rétroviraux  (Indinavir,Tenofovir).
Traitement  :    
TT.  de  la  crise  (Antalgiques  ±  titration  morphinique,  AINS).  
En  rentrant  à  domicile  et  au  long  cours  :  Tamissage,  MHD.   o Plusieurs  facteurs  de  risque  lithogènes  sont  clairement  identifiés  :
Eventuellement  TT.  étiologique  (métabolique  ou  uropathie).  
ème • ATCD  familiaux.
TT.   chirurgical   en   2   intention   pour   les   calculs   >   6   mm   douloureux,   non   expulsés  
• Facteurs  alimentaires  :
et  récidivants.  
§ Produits  laitiers  et  protéines  animales.
Surveillance  :   Tamisage   pour   SPIR,   bilan   morphologique   et   métabolique   à  
§ Sel.
distance.  
§ Aliments  riches  en  oxalates,  purines,  sucres  rapides.
/!\  Dans  cette  fiche  :    
§ Insuffisance  d’apports  liquidiens.
CNA  =  Colique  néphrétique  aiguë.  
• Uropathies  malformatives  (fonctionnelles  ou  organiques)  :
SFU  =  Signe  fonctionnel  urologique.  
§ Syndrome  de  la  jonction  pyélo-­‐urétérale.
MHD  =  Mesure  hygiéno-­‐diététique.  
§ Maladie  de  Cacchi-­‐Ricci.
PNA  =  Pyélonéphrite  aiguë.  
§ Diverticule  caliciel.
CPC  =  Cavités  pyélo-­‐calicielles.  
§ Rein  en  fer  à  cheval.
SPIR  =  Spectro-­‐photométrique  infrarouge.  
§ Méga-­‐uretère.
2016-­‐17   1/6  
Matière  :  ITEM  262  
Lithiases  urinaires    
• Anomalies  métaboliques  : • Recherche   facteurs   favorisants   la   CNA,   prise   de   médicaments
§ Hyper-­‐uricémie. lithogènes…
§ Hyper-­‐calciurie. • Examen  clinique  :
• Médicaments  :   Indinavir   et   Tenofovir   (+rare)   (anti-­‐rétroviraux   de   la • Apyrexie.
trithérapie  VIH). • Abdomen  souple,  parfois  météorisé  (iléus  réflexe).
• Infections  : • Fosse   lombaire   sensible   à   la   palpation   /   percussion,   parfois   tendue
§ Protéus  Mirabilis. (rein  dilaté).
§ Klebsielle. • Touchers  pelviens  négatifs.
§ Pseudomonas. • BU  négative  ou  hématurie  .

Formes  cliniques  
Clinique  
AUTRES  MODE  DE  REVELATION  :  
Mode  de  révélation  le  plus  fréquent  :  Crise  de  CNA  simple.   o Asymptomatique  :   Calcul   découvert   fortuitement   sur   ASP,   échographie   ou   TDM
o Physiopathologie  : réalisés  pour  d’autres  raisons.
• Résulte  de  la  mise  en  tension  brutale  de  la  voie  excrétrice  du  haut  appareil o Hématurie  :
urinaire  en  amont  d’une  obstruction. • Le  plus  souvent  microscopique  sur  la  BU.
o Facteurs  favorisants  : • Peut  être  macroscopique.
• Notion  de  voyage  récent  et  prolongé. • Résulte  de  l’irritation  de  l’urothélium  par  le  calcul.
• Immobilisation  prolongée. o Infections  urinaires  :
• Séjour  en  pays  chaud  /  ambiance  sur-­‐chauffée. • Bactériurie  asymptomatique.
• Activité  sportive. • Cystites  et/ou  PNA  récidivantes.
• Insuffisance  d’hydratation. o Insuffisance  rénale  :
• Modification  de  l’alimentation. • Les  reins  peuvent  être  détruits  par  des  calculs  asymptomatiques  bilatéraux.  
o Clinique  de  la  crise  typique  : • Il  s’agit  le  plus  souvent  de  calculs  coralliformes.
• Début  brutal  /  intense. CNA  DE  FORME  TROMPEUSE  :  
• Evoluant  par  crises  paroxystiques. o CNA  avec  signes  digestifs  prédominants  :
• Douleur  uni-­‐latérale,  lombaire. • Iléus  réflexe  avec  météorisme  abdominal  et  vomissements.
+++
• Irradiant  vers  les  OGE . o CNA  non  lithiasique  :
• Pas  de  position  antalgique. • Les   douleurs   sont   dues   à   la   mise   en   tension   des   voies   excrétrices   par   un
• SFU  possibles  : obstacle  autre  qu’un  calcul  (tumeur,  sténose,  compression  extrinsèque…).
+++
• Hématurie  macro  ou  microscopique .
• Pollakiurie,  impériosités,  brûlures  mictionnelles. CAS  PARTICULIER  DE  LA  GROSSESSE  :  
• Signes  digestifs  associés  :  Nausées-­‐vomissements,  iléus  réflexe. o La   grossesse   entraîne   une   hypo-­‐tonie   des   CPC,   une   hyper-­‐calciurie   et   une
o Au  lit  du  patient: glycosurie  physiologique  :
• Interrogatoire  : • Tous   ces   facteurs   accroissent   le   risque   de   formation   de   calculs   et
• ATCD  personnels  et  familiaux  de  lithiase. augmentent  le  risque  infectieux.

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Urologie  :  ITEM  262  
Lithiases  urinaires    
o En   cas   de   crise   de   CNA   chez   une   femme   enceinte,   l’examen   radiologique   de • Se   traduit   par   une   IRA   aiguë   avec   élévation   très   importante   de   la  
référence  est  l’échographie  des  voies  urinaires. créatininémie  et  troubles  ioniques  fréquents  (hyper-­‐kaliémie).
o Les  AINS  sont  strictement  contre-­‐indiqués  : o CNA  hyper-­‐algique  :
• TT.  par  antalgiques  simples,  morphiniques  SB  et  bonne  hydratation. • Douleur  de  CNA  non  calmée  par  un  TT.  antalgique  bien  conduit  avec  AINS  IV
o Le  TT.  curateur  sera  ensuite  entrepris  après  la  grossesse  : et  titration  morphinique  IV.
• La   lithotritie   extra-­‐corporelle   est   formellement   contre-­‐indiquée   chez   la • Nécessite   une   hospitalisation   avec   réévaluation   de   l’EVA  :   Si   le   rythme   et
femme  enceinte. l’importance  des  crises  ne  cède  pas  =  Drainage.

CALCULS  DU  BAS  APPAREIL  URINAIRE  (VESSIE,  URETRE)  :  

o Plus  rares. Diagnostics  différentiels  
o Sont  le  plus  souvent  le  fait  d’un  obstacle  sous-­‐vésical  ou  d’un  corps  étranger  intra-­‐
vésical.
o Pathologies  rénales  non  lithiasiques  :
o On  les  retrouve  également  chez  les  patients  neurologiques  avec  atteinte  motrice
• Syndrome  de  jonction  pyélo-­‐urétérale  :
sévères  (SEP,  tétraplégie  évoluée…).
§ Clinique  :  Véritables  douleurs  de  CNA.
o Ils   sont   en   général   découverts   devant   des   SFU  :   Pollakiurie,   hématurie,   brûlures  
§ Uro-­‐TDM  :  Dilatation  des  CPC.
mictionnelles.

Complications  

La  CNA  compliquée  est  rare  mais  peut  engager  le  pronostic  vital  du  patient.  
Elle  nécessite  un  drainage  chirurgical  des  urines  en  urgence.  
Elle  est  caractérisée  soit  par  le  terrain   (grossesse,  IRC,  rein  transplanté,  rein  unique,  
uropathie  connue…),  soit  par  l’existence  de  signes  de  gravités  :    
o CNA  fébrile  ou  PNA  obstructive  :
• Il  s’agit  d’une  urgence  médico-­‐chirurgicale. Syndrome  de  jonction  au  scanner  :  à  gauche,  dilatation  des  cavités  pyélo-­‐calicielles  et  à  
• Elle   correspond   à   des   urines   infectées   en   amont   d’un   calcul   obstructif   des droite,  uretères  fins.  
voies  urinaires  supérieures  et  infection  du  parenchyme  rénal.
• Principaux  signes  cliniques  : § Diagnostic  :  Scinti  rénale  au  MAG3  avec  test  au  furosémide.
§ Fièvre  >  38°C  +  Frissons. § TT  chirurgical  :  Pyéloplastie.
§ Marbrures,  instabilité  HD. • Infarctus  rénal  (segmentaire  ou  total)  :
§ BU  positive. § Clinique  :  Fébricule  +  Hématurie  minime.
• Les  prélèvements  bactériologiques  (ECBU,  hémoc)  sont  obligatoires. § Contexte  emboligène,  TT.  anti-­‐coagulant.
o CNA  anurique  : § TDM  :  Absence  de  perfusion  du  rein.
• 3  mécanismes  sont  à  son  origine  : § TT.  :  Fibrinolyse.
§ IRA  fonctionnelle  d’origine  septique. • Nécrose  papillaire  :
§ Calculs  bilatéraux  (rare). § Principalement  chez  le  diabétique  ou  le  drépanocytaire.
§ Rein  unique. o Pathologies  digestives  :

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Matière  :  ITEM  262  
Lithiases  urinaires    
• Colique  hépatique. • Visualise  tous  les  types  de  calculs.
• Cholécystite  aiguë. • Signes  indirects  :
• Pancréatite  aiguë. § Dilatation  des  CPC  et  de  l’uretère.
• Diverticulite. § Infiltration  de  la  graisse  péri-­‐rénale.
• Infarctus  mésentérique. § Infiltration  de  la  graisse  péri-­‐urétérale.
• Appendicite  aiguë.
• Hernie  inguinale  étranglée.
o Pathologies  gynécologiques  :
• GEU.
• Torsion  de  kyste  ovarien  ou  d’annexe.
• Infection  génitale  haute  (salpingite).
o Pathologies  vasculaires  :  Fissuration  d’anévrisme  de  l’aorte  abdominale.

o Pathologies  médicales  :
• Pneumopathie.
• Arthrose  lombaire.

Examens  complémentaires  

POUR  ÉTABLIR  LE  DIAGNOSTIC  POSITIF  :  

o Soit  couple  ASP-­‐Echographie  réno-­‐vésicale  :
• Visualise  calcul  radio-­‐opaque  /  hyper-­‐échogène. POUR  EVALUATION  DU  RETENTISSEMENT  :  
• Recherche  une  dilatation  unilatérale  des  CPC  et  de  l’uretère. o BU  :
• ECBU  si  positive.
• Hémoculture  si  fièvre.
o NFS-­‐CRP.
o Iono-­‐urée-­‐créatinine.

POUR  LE  BILAN  PRE-­‐THERAPEUTIQUE  :  

o Hémostase  si  drainage  chirurgical  prévu.

o POUR  LE  DIAGNOSTIC  DIFFERENTIEL  :  

o o β-­‐hCG  chez  toute  femme  jeune  en  âge  de  procréer.

o Soit  TDM  abdomino-­‐pelvienne  sans  injection  : POUR  LE  DIAGNOSTIC  ETIOLOGIQUE  AU  DECOURS  DE  LA  CRISE  :  

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Urologie  :  ITEM  262  
Lithiases  urinaires    
+++ +++
o Bilan  métabolique  sanguin  et  urinaire • Aux  urgences  :  Douleur  (EVA )
er +++
• Systématique  dès  le  1  épisode . • Au  décours  :
+++
• Recherche  une  cause  métabolique  traitable. § Tamissage  des  urines .
+++
• Bilan  sanguin  :  Créat,  calcémie,  glycémie  à  jeun  et  uricémie. § MHD  (voir  paragraphe  prévention).
• Bilan   sur   urines   de   24h  :   Volume   total,   sodium,   calcium,   urée,   créat,   acide § Bilan  étiologique  métabolique  /  morphologique.
urique.
• Bilan  sur  urines  fraîches  du  matin  :  pH,  densité,  BU,  cristallurie.
+++  
o Analyse  spectro-­‐photométrique  infrarouge  (SPIR)  : PREVENTION  DES  LITHIASES  AU  DECOURS :  
• Pour  récupérer  le  calcul  (tamisage ).
+++ o Diurèse  >  2  L/j  :  Boissons  réparties  tout  au  long  de  la  journée.
• Permet  de  connaître  la  nature  du  calcul. o Alimentation  équilibrée  /  réajustée  :
o Bilan  morphologique  =  Uro-­‐TDM  si  FDR  /  suspicion  de  cause  malformative. • Apports  calciques  1  g/j.
• Modérer  les  apports  en  sel  et  protéines  animales.
• Suppression  des  aliments  riches  en  oxalates  et  purine.
Traitement   • Limiter  les  boissons  sucrées  et  sodas.
o TT.  médicamenteux  d’une  cause  métabolique  :
• Hyper-­‐uricémie  :  Alcalinisation  (Vichy)  +  Allopurinol.
TRAITEMENT  DE  LA  CRISE  =  A  LA  PHASE  AIGUË  :  
o Mise  en  condition  : • Hyper-­‐calciurie  :  Diurétiques  thiazidiques.
o Tamissage  des  urines.
• Aux  urgences  :  Repos  au  lit,  pose  d’une  VVP.
o Bilan  métabolique  /  morphologique  au  décours  :
• Restriction  hydrique  transitoire.
• Recherche  une  cause  métabolique  /  urologique  sous-­‐jacente.
o TT.  symptomatique  :
+++
• AINS  en  l’absence  de  CI  :
TRAITEMENT  CHIRURGICAL  DES  LITHIASES  :  
§ Créatinine   et   β-­‐hCG   à   Ketoprofène   100mg   en   IV,   puis   PO   au ème
o TT.  de  2  intention  :
décours.
• Calcul  non  expulsé.
• Antalgiques  :
• Patient  non  soulagé.
§ Paracetamol  1g  en  IV.
§ Titration  morphinique  IV  si  insuffisant .
+++ • Récidive.
o Uniquement  pour  les  calculs  de  >  6  mm  car  peu  de  risque  d’obstruction  en  cas  de  
migration  du  calcul  <  6  mm.
o TT.  des  formes  compliquées  :
o Plusieurs  techniques  :
• CNA  fébrile  :
§ Dérivation   chirurgicale   des   urines   en   urgence  :   Sonde   urétérale   ou • Lithotritie  extra-­‐corporelle  (LEC)
ère
§ En  1  intention.
néphrostomie  percutanée.
§ Indications  :
§ Bi-­‐antibiothérapie  :  Fluoroquinolone  +  Aminoside  (amikacine).
" Calcul  du  rein  <  2  cm.  
• CNA  anurique  :  Dérivation  chirurgicale  des  urines  en  urgence.
" Calcul  urétéraux  :  Densité  <  1000  UH.  
• CNA  hyper-­‐algique  :
§ Contre-­‐indications  :
§ Titration  morphinique  IV. +++
" Infection  :  Nécessité  d’un  ECBU  stérile  préalable .  
§ SI  échec  :  Dérivation  chirurgicale  des  urines.
" Grossesse.  
o Surveillance  :
2016-­‐17   5/6  
Matière  :  ITEM  262  
Lithiases  urinaires    
• Urétéroscopie  (rigide  /  souple)  : Mon  mémento  
ème
§ En  2  intention. o
§ Indications  :
" Calculs  du  rein  <  2  cm  (tube  souple).   o
" Calcul  urétéraux  (tube  rigide)  :  
• Calculs  résistants  à  la  LEC. o
• Contre-­‐indication  à  la  LEC.
o

o
• Néphrolithotomie  percutanée  (NLPC)  :
§ Indications  : o
" Calculs  du  rein  volumineux  >  2  cm.  
" Calculs  coraliformes  ou  complexes  du  rein.   o
++
§ Risque  hémorragique .
o

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Urologie : ITEM 307
Tumeurs de la prostate
Objectif CNG : Epidémiologie
o Diagnostiquer une tumeur maligne de la prostate.
o Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. o Cancer le plus fréquent chez l’homme.
Recommandations : ème
o 2 cause de décès par cancer chez l’homme.
o Collège Français des Urologues - 3 ème édition o Touche 1 français sur 8.

NOTIONS CLÉS FACTEURS DE RISQUE :

Physiopath : o Ethnie Afro-Antillaise.
Cancer hormono-dépendant, adéno-carcinome, lymphophile et ostéophile, zone o ATCD familiaux de cancer de la prostate.
périphérique. o à Au moins 2 parents collatéraux ou un parent < 55 ans.

Facteurs de risque/dépistage :
Afro-antillais, ATCD familiaux de cancer de la prostate. Physiopathologie
Dépistage non systématique, individuel, entre 50 et 74 ans, à partir de 45 ans si
facteurs de risques. o Cancer hormono-dépendant : Sous l’influence des androgènes.
o Lymphophile : ganglions ilio-obturateurs, iliaques.
Clinique : o
+++
Ostéophile : Métastases osseuses fréquentes à Ostéo-condensantes.
+++
AEG/Induration-Nodule au TR/Douleurs osseuses . o Histoire naturelle :
+++
• Développement initial dans la zone périphérique de la prostate .
Paraclinique : • Atteinte d’un lobe, puis deux.
PSA, biopsie prostatique, IRM pelvienne, TDM AP, scintigraphie, bilan urologique. • Franchissement de la graisse péri-prostatique.
• Atteinte des vésicules séminales.
Traitement :
• Atteinte des organes de voisinage : Vessie, rectum.
Prostatectomie, radio-thérapie VS hormono-thérapie (métastatique). +++
• Métastases à distances : Ganglions non régionaux, métastases osseuses ,
viscérales.
Surveillance :
TR et PSA.

Dépistage
+++
PAS DE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE (non consensuel) :
o Dépistage individuel (≠ de masse).
• Après information objective du patient et accord.
• Repose sur le TR et le dosage du PSA total sérique.
• Recommandés : Hommes de 50 à 74 ans si espérance de vie > 10 ans.
• Pourrait être recommandé à partir de 45 chez les hommes à risque : origine
afro-antillaise, ATCD familiaux.
+++
o Anomalie au TR ou PSA > 4 ng/mL : biopsie prostatique [PCZ].

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2016-17
Urologie : ITEM 307
Tumeurs de la prostate
Remarque 1 : Attention aux pièges devant un dosage de PSA élevé : HBP/Prostatite (aigue • Après lavement rectal et bilan d’hémostase.
+++
ou chronique) / Massage prostatique / Manœuvre endo-rectale récente (échographie). • Après ECBU stérile .
Remarque 2 : Attention aux patients sous inhibiteurs de la 5α-réductase (ex : Finastéride). • Sous antibio-thérapie prophylaxique (Fluoroquinolone).
+++
Il faudra multiplier par 2 le PSA. Remarque : Conduite à tenir en cas de biopsies négatives, surveillance : Clinique : TR ,
PSA total, vélocité PSA (temps de doublement du PSA, PSA libre/total :
ème
o < 10% : discuter 2 série de biopsies.
Clinique o > 20% : en faveur d’une HBP.

CANCER LOCALISE : POUR LE BILAN D’EXTENSION :

o Asymptomatique .
+++ o IRM prostatique et pelvienne :
o Signes généraux : AEG. • Recommandé pour risque intermédiaire et élevé d’Amico.
o Induration / Nodule dur, irrégulier, indolore. • Utile pour rechercher :
§ Extension locale.
CANCER LOCALEMENT AVANCE (URETRE/VESSIE) : § Atteinte ganglionnaire (adénopathie).
o Troubles urinaires irritatifs/obstructifs (envahissement trigone). § Si N+ : Curage ganglionnaire : lymphadenectomie pelvienne.
o Hématurie/Hémo-spermie. o Scanner abdomino-pelvien :
• Recommandé pour risque intermédiaire et élevé d’Amico.
EXTENSION REGIONALE (VCI/URETERE) : • Utile pour mettre en évidence :
o Douleur/Contact lombaire. § Adénopathies pelviennes et rétro-péritonéales.
+++
o Gros rein hydro-néphrotique : par envahissement ou compression urétérale. § Métastases osseuses ostéo-condensantes .
o OMI. o Bilan osseux : NFS + Bilan phosphocalcique + IRM corps entier + Scientigraphie
osseuse ± biopsies osseuses (à discuter) : métastases osseuses en scintigraphie :
CANCER METASTATIQUE : foyers d’hyper-fixation.
o Douleurs osseuses. o Bilan urinaire : Echographie rénale et fonction rénale (créatininémie) :
o Complication neurologique : compression médullaire. • Recommandé pour risque élevé d’Amico et cancer métastatique.
• Permet d’évaluer le retentissement sur le haut appareil urinaire.

Examens complémentaires

POUR LE DIAGNOSTIC POSITIF :

+++
o Dosage du PSA total sérique : doit faire réaliser des biopsies si > 4ng/ml .
o Biopsies prostatiques à Anapathologie :
• 12 biopsies transrectales écho-guidée, en consultation sous anesthésie
locale.
• Après consentement écrit/information patient sur les risques : malaise
vagal, hypotension, douleurs périnéales, rétention aiguë d’urines, prostatite
+++
aiguë (risque septicémie, choc septique, décès), complications
+++
hémorragiques (urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie).

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Urologie : ITEM 307
Tumeurs de la prostate
Classification TNM – Grade histo-pronostique CLASSIFICATION DE D’AMICO :
Risque TNM GLEASON PSA
CLASSIFICATION TNM : Faible ≤ T2a ≤6 < 10
GANGLIONS METASTASES A Intermédiaire T2b 7 10-20
TUMEUR PRIMAIRE : T Elevé ≥ T2c ≥8 > 20
REGIONAUX : N DISTANCE : M
Tx ; Nx ; Mx : Ne peut être évalué.
N0 : Pas de M0 : Pas de
T0 : Absence de tumeur. R Traitement
métastase GG . métastase.
T1 : Tumeur non palpable ou non visible en
imagerie. D’AMICO FAIBLE : 4 options :
- T1a : < 5% du tissu réséqué et Gleason 6. o Prostatectomie radicale sans curage ganglionnaires : en cas d’échec du TT.
M1 :
- T1b : > 5% du tissu réséqué et/ou Gleason 7. chirurgical, on pourra proposer une radiothérapie « de sauvetage ».
Métastases à
- T1c : Découverte par élévation du PSA et o Radiothérapie externe.
distance.
réalisation de biopsies. N1 : Atteinte o Curiethérapie.
T2 : Tumeur limités à la prostate (Apex et ganglionnaire(s) o Surveillance active.
• M1a : GG non
capsule compris). Atteinte : régionale(s). • PSA tous les 6 mois et biopsies régulières :
régionaux.
- T2a : ≤ ½ d’un lobe. • Indiquée pour :
- T2b : > ½ d’un lobe sans atteindre l’autre. • N1mi : Méta § Patients du groupe à risque faible d’Amico.
R • M1b : Os.
- T2c : Des 2 lobes. GG < 0,2 cm. § 1 à 2 carottes biopsiques sur au moins 10 prélèvements.
T3 : Extension au-delà de la capsule. • M1c : Autres § Longueur tumorale <3mm au total sur le prélèvement.
- T3a : Extension extra-capsulaire. sites.
- T3b : Extension aux vésicules séminales. D’AMICO INTERMEDIAIRE : 2 options :
o Prostatectomie radicale AVEC curage GG ilio-obturateur.
T4 : Extension aux organes adjacents.
o Radiothérapie externe + Hormonothérapie.

SCORE DE GLEASON : D’AMICO ELEVE : 2 options :

o Caractérise le degré de différenciation de la tumeur et donc son agressivité o Prostatectomie radicale AVEC curage GG étendu aux chaînes iliaques.
potentielle. o Radiothérapie externe + Hormonothérapie.
o Varie de 2 à 10 et représente la somme des 2 grades histologiques les plus
représentés (chacun notés de 1 à 5). CANCER METASTATIQUE (HORS D’AMICO) :
• 6 : bien différencié à Bon pronostic. o Castration médicamenteuse : Hormonothérapie : analogue de la LHRH + anti-
+++
• 7 : moyennement différencié. androgène pendant 1 mois (= BAC) à Prévention de l’effet flair up :
• 8 à 10 : peu différencié à Mauvais pronostic. • Si échec (récidive biologique) : Suppression de l’anti-androgène
ème
• Si échec (récidive biologique) : hormono-thérapie de 2 intention :
œstrogènes
• Si échec de la castration (récidive biologique) : chimiothérapie par taxanes
(docétaxel) + corticoïdes.

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Urologie : ITEM 307
Tumeurs de la prostate
Remarque : Echec de TT. à Récidive biologique à Seuil PSA > 2 ng/mL + testostérone < Surveillance
0,05 ng/mL.
o A vie.
o Ou Castration chirurgicale : Pulpectomie.
• Ne pas oublier : TT. symptomatique des métastases osseuses [PCZ]+++. CLINIQUE :
§ Immobilisation : Minerve si métastase cervicale ou corset rigide si +++
o Signes d’extension : locales TR , générale : douleurs osseuses.
métastase lombaire.
o Complications liées au TT.
§ Repos, Rééducation/Kinésithérapie.
§ Antalgiques de pallier adaptés à l’EVA. PARACLINIQUE :
+++
§ Biphosphonates , corticothérapie. o PSA : doit être inférieur à 0,2 ng/mL.
§ Discuter : radio-thérapie antalgique et cimentoplastie. o Si > 0,2 ng/mL à « récidive biologique » :
+++
§ Traitement de l’hypercalcémie le cas échéant : réhydratation .
• Bilan d’extension clinique et paraclinique à la recherche de métastase.
• Adaptation thérapeutique.
Remarque : En cas de progression biologique sous TT. par Hormono-thérapie : doser
Complications du traitement testostérone.
o Si effondrée : Patient observant (castré) :
PROSTATECTOMIE : • Il s’agit donc d’une résistance au TT.
o Anéjaculation (100% des cas). • Il faut donc arrêter les anti-androgènes.
o Dysfonction érectile (50% des cas). • Proposer une hormonothérapie de 2
ème
intention par œstrogènes ou une
o Incontinence urinaire (10% des cas). chimio-thérapie par taxanes.
o Si normale ou augmentée : Patient non observant (non castré) :
RADIOTHERAPIE : • Il s’agit donc d’un défaut d’observance au TT. par BAC.
o Cystite radique. • Donc pas de modification thérapeutique.
o Iléite/rectite radique. • Education thérapeutique .
+++

o Sténose urétrale ou urétérale.

o Dysfonction érectile.

HORMONOTHERAPIE :
o Hypogonadisme (Cf. Andropause), dont ostéoporose et risque fracturaire à A
+++
prévenir .
Mon mémento
• Mesures hygiéno-diététiques : arrêt tabac / alcool + Activité physique. o
• Supplémentation calcium vitamine D.
• Voire bisphosphonates. o
+++
o Syndrome métabolique : prévenir les complications cardiovasculaires .
o
• Mesures hygiéno-diététiques : arrêt tabac / alcool + Activité physique
• Régime normo-calorique équilibré.
o
• Prise en charge des facteurs de risques cardio-vasculaires.

4/4
2016-17
Néphrologie  :  ITEM  308  
Cancer  du  rein    
Objectif  CNG  :   Physiopathologie  
o Diagnostiquer  une  tumeur  du  rein
Recommandations  :   o Evolution  lente  et  longtemps  non  infiltrante.
o Collège  Universitaires  des  enseignants  de  Néphrologie  -­‐  6  ème  édition o Progression  initialement  intra-­‐rénale.
o Puis  franchissement  capsulaire.
o Extension  régionale  :
NOTIONS  CLÉS   • Lymphatique  :  ADP  lombo-­‐aortique.
Physiopath  :   • Veineuse  :  Thrombus  veineux  tumoral.
 Progression  intra-­‐rénale  à  Franchissement  capsule  à  Extension  lymphatique  et   § VCI/  Veine  rénale  gauche/Veine  génitale  gauche.
+++
veineuse  (thrombus  veineux)  à  Métastases  (poumons ).  
+++ o Varicocèle  gauche .
+++ ++
o Extension  métastatique  :  Poumon  (PCZ)  ;  Foie .
Facteurs  de  risque  :  
 IRC/Tabac/Obésité/HTA/Formes  familiales  et  héréditaires.  
Clinique  
Clinique  :  
 Triade  à  masse  lombaire  +  douleur  lombaire  +  hématurie.   o Longtemps  asymptomatique  à  Découverte  fortuite.
o Triade  classique  :
Formes  cliniques  :     • Masse  lombaire.
Formes  familiales  (VHL)  et  Sd.  para-­‐néoplasique.   • Douleur  lombaire.
• Hématurie  macroscopique.
Paraclinique  :   o Signes  généraux  :  AEG.
 TDM  THORACIQUE  et  ABDOMINALE  aux  3  temps  (URO-­‐TDM).  

Traitement  :    
Formes  cliniques  
Chirurgical  (pas  au  programme  iECN  !!).  
+++

o Sd  paranéoplasique    :
• Fièvre  prolongée  /  syndrome  inflammatoire.
Epidémiologie   • HTA.
• Hépatomégalie  (syndrome  de  STAUFFER).
o Epidémiologie  : • Anémie  /  polyglobulie  (sécrétion  EPO ).
+++

• 9ème  cancer  de  l’adulte  ;  3ème  cancer  urologique. • Hypercalcémie  (sécrétion  PTH ).
+++
+++
• Prédominance  masculine. o Thrombus  veineux  tumoral  (veine  génitale  gauche)  :  Varicocèle   .
++.
o Facteurs  de  risque  : o Formes  familiales  (VHL)  :  penser  à  rechercher  les  autres  localisations  
• IRC  (reins  atrophiques/kystiques). • Hémangioblastome  rétinien  (FO).
• Tabac  ;  Obésité  ;  HTA. • Hémangioblastome  cérébelleux  (IRM  cérébrale).
• Maladies  héréditaires  (VHL). • Phéochromocytome.
• Tumeurs  endocrines  du  pancréas.

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Néphrologie  :  ITEM  308  
Cancer  du  rein    
Examens  complémentaires   Histologie  

BILAN  DE  TOUTE  HÉMATURIE  :   TUMEURS  MALIGNES  :  

o NFS-­‐Plq  /  TP-­‐TCA. o Carcinome  à  cellules  rénales  (CCR)  :
o Iono  /  Urée/  créatininémie  +  Clairance. • Carcinome  à  cellules  claires.
• Carcinome  tubulo-­‐papillaire.
IMAGERIE  :   • Carcinome  chromophobe  (bon  pronostic).
o TDM  thoracique  et  abdominale  aux  3  temps  (Uro-­‐TDM)  : • Carcinome  de  Bellini  (mauvais  pronostic).
• Diagnostic   positif  :   lésion   irrégulière,   hétérogène   ±   plages   de   nécrose § Grade   de   Fuhrman  :   Facteur   pronostic   majeur   (selon   la   morpho-­‐
centrale,  rehaussée  après  injection  de  PdC. logie  nucléaire).
• Extension   locorégionale  :   graisse   péri-­‐rénale,   surrénales,   ADP   lombo-­‐
aortiques,  rein  controlatéral. TUMEURS  BENIGNES  :  
• Envahissement  veineux  :  Thrombus  veine  rénale  /  VCI. o Oncocytome.
• Extension  métastatique  :  Foie,  poumon  (PCZ). o Angiomyolipome.

o IRM  thoracique  et  abdominale  (Non  systématique  !)  : TUMEURS  KYSTIQUES  :  

+++
• En  cas  de  thrombus  veineux   . o Bénignes.
• En  cas  de  CI  au  TDM  (insuffisance  rénale). o Malignes  :
• En  cas  de  petite  tumeur  <  4  cm.
Voir  Classification  de  BOSNIAK.  
PRONOSTIC  :  
o LDH  /  Plaquettes  /  Calcémie. Diagnostics  différentiels  
o Syndrome  paranéoplasique  :
o NFS,  VS,  CRP. o 3  principaux  facteurs  pronostics  :  
+++

o Bilan  phosphocalcique. • Stade  tumoral  (TNM).

o BHC.
• Grade  DE  Fuhrman.
+++ • AEG.
EN  GÉNÉRAL,  PAS  D’INDICATION  À  FAIRE  DES  BIOPSIES  RÉNALES  
o 4  indications  à  la  PBR  :
• Doute  diagnostique.
• Petite  tumeur  localisée  chez  un  sujet  âgé/avec  comorbidités. Traitement  (Hors  programme)  
• ATCD  de  tumeur  extra-­‐rénale  (pour  différencier  primitif/métastase).  +++
• Avant   de   débuter   un   traitement   anti-­‐angiogénique   chez   un   patient   avec o CHIRURGICAL  (même  si  métastatique).
tumeur  de  rein  métastatique. • Néphrectomie  partielle  (<  4cm)  ou  élargie.
• ±  Surrénalectomie  homolatérale.
• ±  Curage  GG  homolatéral.
• ±  Thrombectomie  (si  thrombus).
o Immunothérapie  et  thérapeutique  ciblée  (si  métastatique).

2/2  
Cancérologie : ITEM 310
Tumeurs du testicule
Objectif CNG : HISTOLOGIE :
+++
o Diagnostiquer une tumeur du testicule. o Tumeurs germinales (95%) : Elles peuvent être mixtes !
Recommandations : • Séminomes.
o Collège Français des Urologues - 3 ème édition • Tumeurs non séminomateuses.
• Carcinome embryonnaire (α-FP) / Choriocarcinome (hCG).
• Tératome / Tumeur du sac vitellin.
o Tumeurs non germinales (5%) :
NOTION CLÉS • Stroma gonadique spécialisé.
+++ +++
Physiopath : Extension lymphatique (Sus-clav. ) et hématogène (Poumon ). § Tumeurs à cellules de Leydig / Tumeurs à cellules de Sertoli.
+++
Tumeurs germinales (séminomateuses / non séminomateuses) . • Gonadoblastome.
Facteurs de risque : ATCD personnel et familiaux / Dysgénésie • Adénocarcinome du rete-testis.
gonadique (cryptorchidie / atrophie testiculaire).
Clinique : Testicule augmenté de volume / Induration /Nodule / Gynécomastie.
Paraclinique : Echographie scrotale / Marqueurs tumoraux / TDM TAP. Clinique
Diagnostics différentiels : Tumeur bénigne / Hydrocèle / Orchiépididymite / Trauma.
Traitement : Pas au programme de l’iECN !
o Signes locaux :
Surveillance : Clinique + Paraclinique (Marqueurs sériques +++ et TDM TAP).
• Augmentation du volume testiculaire.
• Nodule dur, pierreux, indolore.
• Hydrocèle réactionnelle fréquente.
Epidémiologie • Remarque : parfois, tableau de testicule douloureux aiguë !

o Rare : 1% des cancers de l’homme. o Signes régionaux / métastatiques :

+++
o Homme jeune : entre 20 et 35 ans. • ADP sus-claviculaire (Troisier) .
Facteurs de risque : • Masse abdominale (ADP rétro-péritonéale).
o ATCD(s) Personnel (cancer testicule controlatéral).
o ATCD(s) Familiaux. o Signes généraux :
o Syndrome de dysgénésie gonadique (ATCD de cryptorchidie / atrophie testiculaire • AEG / Gynécomastie .
+++

/ hypospade / troubles de la fertilité. • Examen physique = examen Bilatéral et comparatif (PCZ).

• Palpation :
§ Testicule tumoral et controlatéral / Epididyme.
Physiopathologie § Sillon épididymo-testiculaire :
→ Persistance = Signe de Chevassu.
o Stade localisé au testicule (> 50% des cas). § Cordon spermatique (infiltration).
o Métastasent par voie : § Sein (gynécomastie).
• Lymphatique : Lombo-aortiques / Iliaques / Sus-diaphragmatique / Sus- § Abdominale (masse = ADP rétro-péritonéale).
+++
claviculaire gauche (Troisier) . § Aire ganglionnaire sus-claviculaire.
+++
• Hématogène : Poumon / Foie / Cerveau / Os. • Auscultation : Pulmonaire (métastase fréquente).

2016-17 1/2
Cancérologie : ITEM 310
Tumeurs du testicule
Examens complémentaires

POUR ETABLIR LE DIAGNOSTIC POSITIF : Traitement

o Echographie scrotale bilatérale avec Doppler testiculaire :
er
• Précise siège / taille / aspect de la lésion. o 1 temps thérapeutique = Orchidectomie (Diagnostique et thérapeutique) :
• Nodule hypo-échogène ou hétérogène. • Après cryoconservaton du sperme au CECOS (PCZ).
• Tumeur hyper-vascularisée. • Accord écrit du patient.
• Par voie inguinale.
BILAN D’EXTENSION : • Après ligature première du cordon.
o TDM-TAP sans et avec injection. • Dosage pré-op et per-op des marqueurs sériques tumoraux (au cordon).
o Scintigraphie osseuse et IRM cérébrale sur signes d’appel. • Prothèse testiculaire dans le même temps opératoire.
ème
o 2 temps thérapeutique : Pas au programme de l’ECNi !
MARQUEURS SERIQUES TUMORAUX : • Quelques notions simples selon le type de tumeurs :
+++
o A doser en pré-, per- et post-op . § Tumeurs germinales non séminomateuses :
• α-FP. → Chimiothérapie BEP.
• hCG totale. → Et/ou curage lombo-aortique.
• LDH. § Seminomes :
→ Radiothérapie.
PAS DE BIOPSIE TESTICULAIRE : → Et/ou chimiothérapie par Cisplatine.
o Toute tumeur testiculaire est un cancer jusqu’à preuve du contraire.
o Exploration chirurgicale Orchidectomie :
Surveillance
• Diagnostique = Envoi en anapath.
er
• Thérapeutique = 1 temps du traitement. +++
o À vie .
o Clinique.
o Paraclinique :
Diagnostics différentiels +++
• Marqueurs tumoraux .
• TDM TAP.
o Pathologies bénignes tumorales :
• Kyste épidermoïde / Leydigome (tumeur à cellules de Leydig).
o Pathologies non tumorales :
Mon mémento
• Grosses bourses :
o
§ Hydrocèle / Orchi-épididymite aiguë.
§ Traumatisme des OGE.
o
• Autres pathologies scrotales :
§ Torsion du cordon spermatique / Varicocèle.
o
§ Kyste et tumeur de l’épididyme.
o Pathologie non testiculaire : Hernie inguinale.
o

2016-17 2/2
Urologie - Cancérologie : ITEM 311
Tumeurs vésicales
Objectif CNG : Physiopathologie
o Diagnostiquer une tumeur vésicale.
Recommandations :
o 80% TVNIM :
o Collège Français des Urologues - 3 ème édition
• Seul l’épithélium de revêtement ou le chorion sont envahis.
• Risque = Récidive.
NOTIONS CLÉS o 20% TVIM :
Physiopath : • Risque = Evolution métastatique.
Tumeur non infiltrant le muscle (TVNIM) à Tumeur infiltrant le muscle (TVIM).

Facteurs de risque :
Clinique
Tabac, carcinogènes industriels, iatrogénie et bilharziose.

Clinique : INTERROGATOIRE :
+++
Hématurie macroscopique, SFU irritatifs. Rechercher l’exposition professionnelle (PCZ).
o Signes locaux :
Paraclinique : • Hématurie macroscopique de type terminale.
Cystoscopie, cytologie urinaire et TDM TAP. • SFU irritatifs :
§ Pollakiurie.
Complications : § Impériosités.
+++
RAU sur caillotage vésical à Globe vésical . § Brûlures mictionnelles.
o Signes régionaux :
Traitement : • Douleur pelvienne / masse hypo-gastrique.
Pas au programme de l’iECN. • Contact lombaire / douleur lombaire (obstruction méat urétéral).
o Signes généraux / métastatiques :
• AEG.
• Douleur osseuses.
Epidémiologie EXAMEN PHYSIQUE = EXAMEN UROLOGIQUE COMPLET :
ème
o Palpation :
o 7 cancer de l’adulte. • Abdo à Globe vésical douloureux .
+++
ème
o 2 cancer urologique. • Lombaire à Douleur et/ou contact lombaire (obstruction urétérale).
o Age moyen : 70 ans. o Touchers pelviens : Recherche blindage pelvien.
o Aires ganglionnaires : Recherche ADP.
FACTEURS DE RISQUE : o Retentissement : Recherche Sd. Anémique.
+++
o TABAC (PCZ).
o Carcinogènes industriels (HAP, amine aromatiques, nitrosamine).
o Iatrogénie (Chimiothérapie cyclo-phosphamide, ATCD de radiothérapie pelvienne).
o Infection (Bilharziose).

2016-17 2/2
Urologie - Cancérologie : ITEM 311
Tumeurs vésicales
Etiologie Traitement
+++
o Carcinome urothélial (90%) : Pas au programme des objectifs iECN.
• TVNIM.
• TVIM. TVNIM :
+++ er +++
o Cancer épidermoïde : 1 étiologie à l’ECN = Bilharziose . o 1 temps : Résection trans-urétrale de lz vessie (au cours de la cystoscopie au
tube rigide).
ème
o 2 temps : Instillations endo-vésicales :
Examens complémentaires • Soit chimiothérapie par Mitomycine C.
• Soit immunothérapie par BCG.
3 EXAMENS INITIAUX :
TVIM :
o Echographie de l’appareil urinaire (vessie pleine) :
o Homme : Cysto-prostatectomie.
• Met en évidence la tumeur.
o Femme : Pelvectomie antérieure.
• Recherche tumeur concomitante des voies excrétrices / dilatation CPC.
nd o Curage GG ilio-obturateur bilatéral.
• Recherche localisations 2 R (hépatiques).
o Dérivation des urines :
o Cystoscopie :
• Soit urétérostomie cutanée transiléale de Bricker.
• Au tube souple :
• Soit iléocystoplastie de remplacement.
§ En consultation, sous AL.
o Si refus : Radio-chimio concomitante.
§ Après ECBU stérile à Diagnostic macroscopique : Visualise la
tumeur.
• Puis au tube rigide (si tumeur visualisée au tube souple) :
§ Au bloc sous AG.
§ Permet le premier temps thérapeutique = RTUV à Anapath (PCZ).
o Cytologie urinaire. Mon mémento
o
BILAN D’EXTENSION :
o TDM TAP injecté aux 3 temps (URO-TDM) : o
+++
• Recherche tumeur concomitante du haut appareil .
o Créatininémie. o

o
Complications
o
+++
o Caillotage vésical : En cas d’hématurie abondante : o
• Rétention aigüe d’urine.
• Recherche un globe vésical.

2016-17 2/2
Urologie : ITEM 342
Rétention aiguë d’urine
Objectif CNG :
o Diagnostiquer une rétention aiguë d’urine Physiopathologie
o Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations : IMPOSSIBILITE TOTALE ET BRUTALE D’URINER :
o Collège Francais des Urologues – 3ème édition o 3 mécanismes :
• Obstacle sous-vésical+++.
NOTIONS CLÉS • Altération de la commande neurologique.
• Défaut de contraction vésicale.
Physiopath :
Impossibilité totale et brutale d’uriner.

Clinique : Clinique
Globe vésical : voussure hypogastrique / convexité antérieure / mate.
INTERROGATOIRE :
Etiologies : o ATCD personnels urologiques+++.
Obstacle mécanique/obstacle fonctionnel/iatrogénie. o ATCD personnels neurologiques.
o Prises medicamenteuses+++.
Paraclinique : o Signes généraux : hyperthermie, frissons.
Aucun pour le diagnostic positif. ECBU post-sondage+++. o SFU : dysurie, brûlures mictionnelles…

Complications EXAMEN PHYSIQUE :

IRA obstructive / Vessie claquée / Syndrome de levée d’obstacle (SLO) / Hémorragie à o Inspection :
vacuo. • OGE  Sténose du méat urétral, phymosis serré, écoulement…
o Palpation
Diagnostic différentiel : • Abdo  globe vesical douloureux+++ :
Anurie / Rétention chronique d’urine.  Voussure hypogastrique, à convexité supérieure.
 Mate à la percussion.
Traitement • Lombaire  Douleur / Contact (hydronéphrose).
Urgence thérapeutique+++. o Touchers pelviens (PCZ)
Drainage vésical : sondage urinaire à demeure ou KT sus-pubien. • TR  Volume prostatique / HBP / Cancer / Prostatite / Fécalome.
Prévention+++ : SLO / Hémorragie à vacuo. o Examen neurologique.
ECBU post sondage+++ : systématique (PCZ). o BU+++.
Remarque : chez le sujet âgé  confusion mentale+++ .

2016-17 1/4
Urologie : ITEM 342
Rétention aiguë d’urine
Etiologies Complications

OBSTACLE MECANIQUE : o IRA obstructive.

o Urètre : Sténose / Phymosis serré / Corps étranger. o Vessie claquée.
o Vessie : Caillotage vésical / Altération contractilité (maladie du col vésical). • Distension détrusorienne (altération contractilité).
o Prostate : HBP / cancer / prostatite. • Altération de la paroi vésicale : diverticules.
o Syndrome de levée d’obstacle « SLO » (polyurie osmotique liée à l’urée).
OBSTACLE FONCTIONNEL : o Hémorragie à vacuo (liée à une vidange vésicale trop rapide).
o Pathologie ano-rectale : Fécalome / Prolapsus (femme).
o Neurologique : Diagnostics différentiels
• Centrale  SEP / AVC / Parkinson / Compression médullaire.
• Périphérique  Diabète. o Anurie+++ :
• Absence d’urine dans la vessie / Pas de globe !
IATROGENIE : o Rétention vésicale chronique :
o Anticholinergiques :
• Globe vésical indolore.
• Neuroleptique / AD Tricycliques / Anti-H1 / Collyre mydriatique.
• Résidu post-mictionel (RPM)  Miction par regorgement.
o Morphiniques.

Traitement
Examens complémentaires
o Urgence therapeutique.
+++ o Drainage vesical en urgence+++.
o Diagnostic positif : aucun (PCZ).
• Selon indications / contre-indications !
o Etiologique :
• Echographie réno-vésico-prostatique.
Sonde vésicale Cathéter sus-pubien
 Volume prostatique / Mesure du RPM+++ / Tumeur vésicale…
Hyplerpasie bénigne de la Prostatite.
• Débitmétrie.
Indications prostate. Sténose urétrale.
• Si hématurie macroscopique : cystoscopie.
Caillotage vésical. Traumatique du bassin.
• Si sténose urétrale/traumatisme : uro-cytographie rétrograde et mictionelle
Tumeur de vessie.
(UCRM).
Absence de globe.
o Pré-thérapeutique : Bilan hémostase (si KT sus pubien). Prostatite.
Contre- Trouble de l’hémostase.
o Après drainage : ECBU +++ post drainage systématique (PCZ). Sténose urétrale.
indications Anticoagulants.
o Complications : NFS / Creatininemie+++. Traumatisme du bassin.
Pontage vasculaire extra-
o Terrain : PSA.
anatomique.
Traumatisme urétral. Perforation vasculaire.
Risques
Infection ascendante. Perforation digestive

2016-17 2/4
Urologie : ITEM 342
Rétention aiguë d’urine
o Prevention :
• Du SLO (PCZ) : Surveiller diurèse / Hydratation IV pour compenser sorties /
entrées.
• De l’hémorragie à vacuo (PCZ) : Vidange progressive / Clampage tous les
500cc.
o ECBU post sondage (PCZ).

Remarque : cas particulier du caillotage vesical :

o Sonde vésicale double courant+++.
• Décaillotage manuel à la seringue.
• Lavage vésical au sérum physiologique.

2016-17 3/4
Urologie : ITEM 342
Rétention aiguë d’urine

Mon mémento
o

2016-17 4/4
Néphrologie  -­‐  ITEM  343    
Insuffisance  rénale  aigue  -­‐  Anurie  
Objectif  CNG  :   Physiopathologie  
o Diagnostiquer  une  IRA  et  une  anurie
o Diagnostiquer   une   IRA   fonctionnelle,   obstructive   et   parenchymateuse  ;   connaître DEFINITION  :  
les  principales  causes  des  IRA   o Diminution  brutale  de  la  filtration  glomérulaire.
o Argumenter  les  principes  du  traitement  et  la  surveillance  des  IRA
• Elévation  ≥  44.2  µmol/L  de  la  créatinine  si  antérieurement  <  221µmol/L<  ;
Recommandations  :   • Elévation  ≥  20%  si  créatinine  antérieure  >  221  µmol/L.
o Collège  des  enseignants  de  néphrologie o Les  formules  de  calcul  du  DFG  ne  sont  pas  utilisables  pour  l’IRA   .
+++

o Ne  pas  confondre  IRA  et  anurie  :  la  diurèse  peut  être  conservée  pendant  l’IRA.
PHYSIOPATHOLOGIE  
NOTIONS  CLÉS   o La  diminution  de  la  filtration  glomérulaire  peut  être  due  à  :
-­‐IRA  :  baisse  brutale  de  la  filtration  glomérulaire  (la  diurèse  peut  être  conservée  !).   • Diminution  du  débit  sanguin  rénal  (état  de  choc).
-­‐Devant  toute  IRA  :  échographie  pour  éliminer  un  obstacle.   • Diminution  de  la  résistance  de  l’artériole  efférente  (vasodilatation).
-­‐  Systématiquement  penser  aux  complications  =  urgences  vitales  :   • Augmentation  de  la  résistance  de  l’artériole  afférente  (vasoconstriction).
* OAP  =  auscultation  pulmonaire • Augmentation  de  la  pression  intra-­‐tubulaire  (obstacle).
* Hyperkaliémie  =  ECG  +++ PRINCIPAUX  TYPES  D’IRA  
-­‐  Suspicion  de  néphropathie  glomérulaire  aigue  :  PBR  en  urgence.   o IRA  obstructive  :
-­‐Connaître  les  règles  de  prévention  :  pas  d’injection  si  myélome  !   • N’apparaît  que  si  l’obstacle  est  bilatéral  ou  sur  rein  unique.
+++
-­‐Traitement   de   l’hyperkaliémie  :   pas   de   bicarbonate   de   sodium   si   surcharge   • Obstacle  peut  être  incomplet  donc  pas  toujours  associé  à  une  anurie   .
hémodynamique.   o IRA  fonctionnelle  :
• Diminution  de  la  perfusion  rénale.
• Forme   particulière  liée   à   l’absence   de   vasoconstriction   de   l’artériole
+++
efférente  :  Patient  sous  bloqueur  du  SRAA   .
§ Surtout   si   sténose   de   l’artère   rénale   ou   lésions   athéromateuses   sur
les  artérioles  pré-­‐glomérulaires  (néphroangiosclérose).
§ Aggravation  par  les  AINS  (empêchent  la  vasodilatation  afférente).
o IRA  parenchymateuse  :
• Lésions  anatomiques  des  différentes  structures  du  rein.

Diagnostic  positif  

CONFIRMER  LE  CARACTERE  AIGU  DE  L’INSUFFISANCE  RENALE  :  

o Augmentation  rapide  de  la  créatininémie  en  quelques  jours/semaines  :
• Si  la  fonction  rénale  était  normale  auparavant.
• Reins  de  taille  normale  ou  augmentée.
• Absence  d’anémie  et  d’hypocalcémie.
o Distinction  IRA  et  IRC  :

2016-­‐17   1/8  
Néphrologie  -­‐  ITEM  343    
Insuffisance  rénale  aigue  -­‐  Anurie  
Signes   IRA   IRC   IRA  obstructive  
Anémie   Souvent  absente   Souvent  présente  
Hypocalcémie   Absente   Présente  
Atrophie  rénale  bilatérale   Souvent  absente   Souvent  présente  
Etiologies  
Péricardite   Absente   Possible  
o Lithiases  urinaires  :  bilatérale  ou  unilatérale  sur  rein  unique.
+++  
EXCEPTIONS  A  SAVOIR   :   o Pathologie  tumorale  :  vessie,  prostate,  gynéco,  rétropéritonéal.
o Elévation  de  la  créatininémie  chez  un  patient  en  IRC  :  On  parle  dans  ce  cas  d’IRA o Fibrose  ou  liposclérose  rétropéritonéale.
sur  IRC.
o IRA  +  anémie  :  hémolyse  aigue/  choc  hémorragique
o IRA  +  hypocalcémie  :  rhabdomyolyse Clinique  
o IRC   +   reins   de   taille   normale   ou   augmentée  :   Amylose,   diabète,   myélome,
polykystose. o Antécédent  de  lithiase  ou  de  cancer  pelvien
o Douleur  lombaire  uni  ou  bilatérale  ou  hématurie  macroscopique
o !!  systématiquement  rechercher  :
 NE  PAS  CONFONDRE  ANURIE  ET  RETENTION  AIGUE  D’URINE   • Blindage  pelvien  (toucher  rectal  et  vaginal  ++)
o Anurie  :  pas  de  formation  d’urine  par  les  reins. • Globe  vésical
o Rétention  aigue  d’urine  :  défaut  de  vidange  vésical.
o Rechercher   systématiquement   un   globe   vésical   chez   tout   patient   oligo/anurique
+++
.
Examens  complémentaires  
+++
ECHOGRAPHIE  EN  URGENCE    :  
o Dilatation  pyélocalicielle,  obstacle  sur  les  voies  excrétrices.

TDM  :  
o Si  suspicion  de  tumeur  ou  fibrose  rétro-­‐péritonéale.

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Insuffisance  rénale  aigue  -­‐  Anurie  
Traitement   Si  la  diminution  de  la  perfusion  rénale  persiste  "  Nécrose  tubulaire  aigue.  

DERIVATION  DES  URINES  EN  URGENCE  :  

o Obstacle  bas  (vessie/urètre/prostate)  :  Sonde  vésicale  ou  cathéter  sus-­‐pubien. Traitement  
o Obstacle  haut  :  Sonde  urétérale  ou  néphrostomie  percutanée.
o Déshydratation  extracellulaire  :  réhydratation  avec  du  sérum  salé  isotonique.
ATTENTION  A  LA  POLYURIE  DE  LEVEE  D’OBSTACLE  :   o Syndrome   hépatorénal  :   expansion   volémique   par   Albumine   +   Glypressine   +   arrêt
o =  Reprise  de  diurèse  importante  après  la  levée  d’obstacle des  diurétiques.
o Nécessite  une  bonne  hydratation  et  une  surveillance  rapprochée o Syndrome   néphrotique  :   uniquement   si   hypoalbuminémie   profonde  :   perfusion
d’albumine  et  utilisation  de  diurétiques  IV.
o Insuffisance  cardiaque  :  traitement  de  l’insuffisance  cardiaque.
IRA  fonctionnelle   IRA  organique  

Principales  étiologies   Diagnostic  syndromique  

DESHYDRATATION  EXTRA-­‐CELLULAIRE  :  
Signes   NTA   NIA   NGA   NVA  
o Pertes  cutanées  :  sudation,  brulure.
HTA   Non   Non   Oui   Oui  
o Pertes  digestives  :  vomissements,  diarrhée,  fistule.
Œdèmes   Non   Non   Oui   Non  
o Pertes  rénales  :
Protéinurie   <2g/j   <2g/j   >2g/j Variable  
• Diurétiques.
HU  micro   Non   Non   Oui   Non  
• Polyurie  osmotique  :  décompensation  diabétique/levée  d’obstacle.
• Néphrite  interstitielle  chronique. HU  macro   Non   Possible   Possible   Possible  
• Insuffisance  surrénalienne. Leucocyturie   Non   Oui   Non   Non  
Infection  urinaire   Non   Possible   Non   Non  
HYPOVOLEMIE  REELLE  OU  EFFICACE  :  
o Syndrome  néphrotique  sévère.
o Cirrhose  hépatique  décompensée. Procédure  diagnostique  
o Insuffisance  cardiaque  congestive.
o Etat  de  choc  débutant. o Echographie  rénale  :  systématique  (élimine  une  IRA  obstructive).
o Ponction  Biopsie  rénale  :
IATROGENE  :   • Si  tableau  différent  de  celui  d’une  NTA.
o IEC/ARA2/AINS/Anticalcineurines. • Si   NTA   dont   les   circonstances   d’apparition   ne   sont   pas   évidentes   ou   si
absence  d’amélioration  de  la  fonction  rénale  après  3-­‐4  semaines.

Evolution  
Formes  cliniques  
Immédiatement  réversible  si  le  flux  rénal  est  restauré.  

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Insuffisance  rénale  aigue  -­‐  Anurie  
EVOLUTION  DES  NTA  :  
o Retour  progressif  à  la  fonction  rénale  antérieure  en  1-­‐3  semaines.
NÉCROSE  TUBULAIRE  AIGUE   +++
o Si  pas  d’amélioration  en  3-­‐4  semaines  "  PBR   .
Représentent  80%  de  toutes  les  IRA  organiques  

ETIOLOGIES  :  
o NTA  ischémique  :  état  de  choc  (quelle  que  soit  la  cause).
NEPHRITES  INTERSTITIELLES  AIGUES  
o NTA  toxique  : ETIOLOGIES  :  
o Infectieuses  :
• Toxicité  tubulaire  directe  =  médicaments  :
§ Aminosides/produits  de  contraste  iodés/AINS. • Ascendantes  (pyélonéphrites  aigues).
§ Cisplatine/Amphotéricine  B/Ciclosporine  A/  Tacrolimus. • Hématogènes.
• Précipitation  intratubulaire  : • Fièvres  hémorragiques  virales,  leptospiroses.
§ Chaines  légères  d’Ig  (Myélome)   .
+++ o Immuno-­‐allergique  :
§ Myoglobine  (rhabdomyolyse). • Sulfamides.
§ Hémoglobine  (hémolyse). • Ampicilline,  méthicilline.
§ Syndrome  de  lyse  tumorale. • AINS.
§ Médicaments  :   méthotrexate,   Sulfamides,   antirétroviraux,   acyclovir, • Fluoroquinolones.
inhibiteur  des  protéases. o Eléments  orientant  vers  une  origine  immuno-­‐allergique  :
• Hyperéosinophilie  /  Eosinophilurie  (rare).
• Fièvre/  Rash  cutané  /  Cytolyse  hépatique.
CAS  PARTICULIER  DE  LA  RHABDOMYOLYSE  :  
Se  classe  dans  les  Nécroses  Tubulaires  Aigues.  
GLOMERULONEPHRITES  RAPIDEMENT  PROGRESSIVES  
+++
ETIOLOGIES  :   Urgences  thérapeutiques    /  intérêt  de  la  PBR  en  urgence  
o Traumatisme  physique  musculaire  (écrasement  ou  ischémie). ETIOLOGIES  :  
o Exercice  physique  intense. o GNA  post  -­‐infectieuse.
o Crises  généralisées  tonico-­‐cloniques. o GNRP  endo  et  extracapillaire  (lupus,  cryoglobulinémie,  purpura  rhumatoïde).
o Alcool. o Glomérulonéphrite   extra-­‐capillaire  :   polyangéite   granulomateuse   (Wegener),  
o Médicaments. polyangéite  microscopique,  Goodpasture.
o Infections  virales  et  bactériennes.

BIOLOGIE  :   NEPHROPATHIES  VASCULAIRES

o IRA  organique  avec  NTA. ATTEINTE  DES  ARTERES  DE  PETIT  CALIBRE  :  
o Elévation  CPK. o Syndrome  hémolytique  et  urémique.
o Elévation  myoglobine. o Maladie  des  emboles  de  cristaux  de  cholestérol.
o Hyperkaliémie.
o Hyperphosphatémie. ATTEINTE  DES  ARTERES  DE  GROS  CALIBRE  :  
o Hypocalcémie  (dépôts  de  phosphate  de  calcium  sur  le  muscle  lésé). o Embolies/thrombose/dissection  de  l’artère  rénale.

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Insuffisance  rénale  aigue  -­‐  Anurie  
o Tableau  de  lombalgie  +  HU  macroscopique  +  fièvre. • Arrêt  préalable  des  AINS  et  des  diurétiques.
o Confirmation  :  Echo-­‐doppler/AngioTDM/AngioIRM. • Hydratation  correcte  avant-­‐pendant-­‐  après  par  soluté  isotonique.
• Utiliser  des  PCI  de  faible  osmolarité  ou  iso-­‐osmolaires.
Complications  et  pronostic   • Limiter  le  volume  de  PCI  utilisé.

PRINCIPALES  COMPLICATIONS  :   PREVENTION  DE  LA  NEPHROTOXICITE  MEDICAMENTEUSE  :  

o Métaboliques  : o Surtout  pour  les  aminosides/cisplatine/amphotéricine  B.
+++
• Acidose  métabolique. o Adapter  la  posologie  au  taux  résiduel   .
• Hyperkaliémie   .
+++ o Toujours  garder  une  bonne  hydratation.
+++
• Hypervolémie  et  œdème  aigu  pulmonaire   .
PREVENTION  DES  IRA  FONCTIONNELLES  MEDICAMENTEUSES  :  
• Risque  de  dénutrition.
o IEC  et  ARA2  :
o Infections  nosocomiales.
o Hémorragies  digestives. • Prescription  prudente  chez  le  sujet  âgé  ou  à  risque  vasculaire.
o Cardio-­‐vasculaires  :   Thrombose   veineuse   profonde/Embolie   pulmonaire/Infarctus • Rechercher  un  souffle  abdominal  +/-­‐   échodoppler  des  artères  rénales  avant
du  myocarde/  Accident  vasculaire  cérébral. la  prescription  si  doute  sur  une  sténose.
+++
o Mortalité  :  10%. o Contre-­‐indication  des  AINS  chez  l’insuffisant  rénal  chronique   .

FACTEURS  PRONOSTIC   PREVENTION  DU  SYNDROME  DE  LYSE  :  

o Facteurs  du  pronostic  rénal  : o Situations  à  risque  :
• Fonction  rénale  antérieure. • Rhabdomyolyse.
+++
• Type  de  l’IRA  (NTA  guérit  sans  séquelle  contrairement  aux  autres). • Lyses  tumorales  importantes  :  leucémies/lymphomes .
o Facteurs  du  pronostic  vital  : o Prévention  :
+++
• Existence  d’un  choc  septique  initial. • Hydratation  massive    et  diurèse  forcée.
• Nombre  de  défaillances  viscérales  associées  à  l’IRA. • Alcalinisation  des  urines  :
§ Recommandée   si   rhabdomyolyse   (limite   la   précipitation   de   la
• Complications.
myoglobine  et  de  la  protéine  de  Tamm-­‐Horsfall).
• Terrain.
§ A   éviter   si   syndrome   de   lyse   tumorale  :   augmente   le   risque   de  
précipitation  des  cristaux  de  phosphate  de  calcium.

Prévention  

PREVENTION  DE  LA  NTA  CHEZ  LES  SUJETS  A  RISQUE  :  

o Situations  à  risque  :  infection  grave/choc/chirurgie  lourde/terrain  fragile.
o Prévention  :  maintenir  d’une  volémie  efficace  et  de  la  diurèse.

PREVENTION  DE  LA  TUBULOPATHIE  A  L’IODE  

o Sujets  à  risque  :  âgés/diabétiques/insuffisants  rénaux  ou  cardiaques/myélome.
o Prévention  :
• Eviter  quand  c’est  possible  l’injection  de  produits  de  contraste  iodé.
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Insuffisance  rénale  aigue  -­‐  Anurie  
§ Intoxication  (éthylène  glycol,  méthanol).
Traitement  
TRAITEMENT  DE  LA  SURCHARGE  HYDROSODEE  
TRAITEMENT  DE  L’HYPERKALIEMIE  
+++ o Diurétique  de  l’anse  PO  ou  IV.
o Arrêt  des  médicaments  hyperkaliémiants   .
o Si  échec  des  diurétiques  ou  OAP  menaçant  :  épuration  extra-­‐rénale.
o Arrêt  des  apports  potassiques.
o Traitement  médicamenteux  :
INDICATIONS  DE  LA  DIALYSE  
• Kayexalate.
o En  urgence  :
• Diurétique  de  l’anse. • Hyperkaliémie  si  échec  de  tous  les  autres  traitements.
++
• Gluconate  de  Ca  (agit  en  quelques  minutes) • OAP  menaçant  ou  surcharge  ne  répondant  pas  aux  diurétiques.
• Insuline  et  G10%.
• Acidose  métabolique  avec  :
• Bicarbonate  de  Na+  : § Contre-­‐indication  au  bicarbonate  de  sodium  (surcharge  vasculaire).
§ Contre-­‐indiqué   si   surcharge   hémodynamique   (car   le   sodium § Etat  de  choc  avec  acidose  lactique.
+++
augmente  la  volémie   ) § Intoxication  (éthylène  glycol,  méthanol).
• Dialyse

TRAITEMENT  DE  L’ACIDOSE  METABOLIQUE  :   o Hors  urgence  :

o Fréquente  et  souvent  modérée. • Si  persistance  de  l’insuffisance  rénale  pour  en  prévenir  les  complications.
o Causes  d’IRA  avec  acidose  importante  :
• Objectif  :  urée  <  30  mmol/L  pendant  toute  la  durée  de  l’IRA.
• IRA  toxique  :  éthylène  glycol. o Principales  méthodes  :
• Etats  de  choc. • Hémodialyse  intermittente.
• Acidocétose  diabétique  avec  IRA  fonctionnelle. • Hémofiltration  continue.
• Pertes  digestives  de  bicarbonates  (IRA  fonctionnelle  suite  à  une  diarrhée). • Dialyse  péritonéale.
• IRA  obstructive.
o Indications  de  traitement  :
+++
• Dans  la  majorité  des  cas  il  n’y  a  pas  lieu  de  traiter    :
§ L’acidose  a  un  effet  cytoprotecteur.
§ L’alcalinisation   présente   des   risques   (augmentation   du   CO2   et   des
lactates).
• 3  indications  :
§ Si  associée  à  une  hyperkaliémie  menaçante.
§ Si  perte  de  bicarbonates  (diarrhée).
§ Si   acidose   mixte   (épuisement   respiratoire   avec   apparition   d’une
composante  respiratoire).
o Modalités  de  traitement  :
• Bicarbonate  de  sodium  isotonique  en  IV.
• Epuration  extrarénale  :
§ Contre-­‐indication  au  bicarbonate  de  sodium  (surcharge  vasculaire).
§ Etat  de  choc  avec  acidose  lactique.
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Insuffisance  rénale  aigue  -­‐  Anurie    
Distinction  IRA  fonctionnelle  vs  IRA  organique  par  NTA  :  

Signes   IRA  F   NTA  

Urée  plasmatique   Augmentée   Augmentée  
Créatininémie   Normale  ou  <  300   Augmentée  
Urée/Créat  P   >100 <50  
Na+  U   <  20  (si  pas  de  diurétique)   >40
FE  Na+   <1%   >1-­‐2%
FE  urée  (utile  si   <35%   >35-­‐40%
diurétique)  
Na+/K+  U   <1   >1
U/P  urée   >10 <10  
U/P  créat   >30 <30  
U/P  osmoles   >2 <2  

o Attention  :  rapport  Na+/K+  U  >  1  possible  en  IRA  F  si  l’hypovolémie  est  due  à  une
perte  rénale  de  sodium  +++  :
• Patient  sous  diurétiques.
• Hypoaldostéronisme  (penser  à  l’insuffisance  surrénalienne  aigue  !!).
• Néphrite  interstitielle.
+++
"  Dans  ces  cas  FE  urée  <  35%  est  un  meilleur  indicateur   .

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Mon  mémento  
o

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