PROGRAMME LAB
La bilharziose uro-génitale
I) Définition
La bilharziose urogénitale est une affection parasitaire due à la présence dans les veines de la vessie d’un ver de la classe
des trématodes (appareil digestif avec cæcum), et du genre schistosomaet de l’espèce haematobium.
Elle appartient à un groupe de maladies désignées sous le nom de «schistosomiases ».
Les autres espèces de schistosomes reconnues chez l’homme sont:
[Link] : bilharziose intestinale
[Link] : bilharziose urogénitale
[Link] : bilharziose rectale
[Link] et [Link] : bilharziose intestinale avec complications artério-veineuses
II) Epidémiologie:
2.1. Situation epidemiologique. Les schistosomoses (tout type confondu) sont l’un des principaux problèmes de santé publique des
régions tropicales et subtropicales. Elles constituent la deuxième endémie parasitaire mondiale après le paludisme. Elles sont présentes
dans 74 pays avec près de 200 millions de sujets infectés et elles sont responsables de 800 000 décès par an.
Au Maroc, l’incidence de la Bilharziose urogénitale a connu une baisse considérable. En effet, en 2006 seulement 4 cas ont été
enregistrés.
2.2. L’agent pathogène de la bilharziose uro-genitale.
Il s’agit du schistosoma haematobium, il est strictement
humain. C’est un ver plat d’environ, muni de deux ventouses
lui permettant de se fixer sur la paroi des veines de la vessie,
à l’intérieur desquelles il vit. Le schistosoma vit longtemps
dans l’organisme (la schistosome femelle de 4 à 14 ans en
moyenne). Les schistosomes sont des vers sexués :
* Le mâle sa longueur est de 1 à 1,5 cm. Il a la forme
cylindrique et fendue sur toute sa langueur.
* La femelle mesure de 1,5 cm à 2 cm de long .Elle est
filiforme, cylindrique et se tient par la gouttière formée par
le corps du mâle. Elle pond des oeufs qui mesurent (0,1 mm
environ) et munis d’un éperon terminal.
2.3. L’hôte intermédiaire. Le mollusque hôte intermédiaire de la bilharziose urogénitale est un mollusquegastéropode aquatique
appartenant au genre bulinus, espèce truncatus.
2.4. Le cycle biologique de schistosome. Il y a 2 phases de multiplication des parasites :
2.4.1. Phase sexuée chez l’homme parasité : Après avoir pénétré par voie transcutanée, les furcocercaires(larves) migrent par voie
circulatoire pour gagner le foie en 8jours. Là, elle grandit, devient un ver adulte après un mois ; mâle et femelle s’accouplent, gagnent les
veines vésicales où la femelle pond ses oeufs (des milliers d’œufs par jour) pour être excrété par les urines.
2.4.2. Phase asexuée chez les mollusques : Les œufs éliminés dans les urines ne peuvent poursuivre leur évolution que dans l’eau
douce. ils libèrent les embryons ou miracidiums qui survivent 18 heures dans une eau douce pour pénétrer les mollusques ( Bilinus
trancatus). 3 à 6 semaines après la pénétration des miracidiumsciliésàl’intérieur du mollusque. Se transforment en une sorte de sac : Le
sporocyste primaire, puis en sporocystes secondaires (sporocystes-fils). A l’intérieur toujours du mollusque les sporocystes se développent
en larves : lescercaires quiconstituentla forme infectante pour l’homme, elle quitte le mollusque hôte (dans les conditions idéales ce cycle
dure 6 semaines). Pendant plusieurs semaines le mollusque libre chaque jour des centaines des larves (furcocercaires) qui nagent à la
surface des eaux à la recherche l’homme qu’elles pénètrent par voie transcutanée.
Schéma : cycle biologique du schistosoma haematobium
2.5. Sujet réceptif. Il n’y a pas d’immunité naturelle de l’homme, mais un lent développement avec l’âge une résistance peut être acquise
à la réinfection.
2.6. Les facteurs favorisants.
*Des conditions climatiques propices à la vie permanente des parasites et des vecteurs : collections d’eaux douces à 18 °C de température
minimum;
*Contamination des collections d’eaux par absence d’hygiène fécale et urinaire,
*L’habitude de la population pour le contact d’eaux contaminées: pêche, agriculture, baignades ;
*la création de points d’eau : mise en valeur des terres (construction de barrages, développement de l’irrigation permanente).
*L’intensification des mouvements et des migrations d’individus vers les zones nouvellement irriguées, attirés par de meilleures conditions
de travail,
* Manque de vaccin spécifique et insuffisance en IEC
III) Clinique
1) Symptomatologie clinique :
Trois phases correspondent aux différents stades évolutifs des parasites chez l’homme :
1.1. Phase de pénétration ou phase initiale : Elle correspond à la pénétration transcutanée des furcocercaires, c'est la dermatite
cercarienne qui se voit lors de la première contamination. Caractérisée par une réaction urticarienne localisée avec un prurit des
picotements et des brûlures. Quelques jours après apparaissent des manifestations cutanées d’allergie plus au moins intenses.
1.2. Phase d’invasion (ou de dissémination larvaire). Elle survient 1 à 2 mois après la contamination et elle est contemporaine de la
migration et des transformations du parasite. Elle correspond aux réactions immuno-allergiques de l'organisme mis en contact avec les
substances antigéniques et toxiques des vers. Elle se manifeste par: fièvre (> 38° C des céphalées, signes cutanés (prurit, urticaire,
œdème), des douleurs (des myalgies, des arthralgies), des signes respiratoires (toux, parfois dyspnée asthmatiforme) des signes digestifs
(douleurs abdominales, diarrhée). A ce stade, le diagnostic peut être évoqué par la notion d’un bain infectant en eau douce (marigot,
fleuve), dans une zone endémique.
1.3. Phase d’état ou de focalisation viscé[Link] localisation vésicale est la plus fréquente de la bilharziose uro-génitale. Elle survient
environ deux mois après la contamination. Les signes cliniques manifestés s’expliquent par la ponte et le passage de nombreux œufs
dans la paroi de la vessie. Ainsi, la personne atteinte présente une dysurie, une pollakiurie précoce ; des douleurs sus-subiennes,
exacerbées par la miction. Les hématuriessont quasi constantes mais capricieuses, typiquement terminales. En revanche,
la constatation fortuite d'unehématurie microscopique ou d'une fausse protéinurie est fréquemment révélatrice de la bilharziose uro-
génitale. Cette phase va durer tant que le malade est porteur de vers adultes capables de pondre, dont leur longévité pouvant dépasser 10
ans.
En dépit, autres localisations extra vésicales sont possibles mais rare : Rénale, urétrale, génitale masculine et féminine.
2) Les complications
La gravité de la maladie réside dans ses complications vésicales et rénales. Les lésions causées par le passage des oeufs à travers la
vessie peuvent s’infecter. D’autre part, l’accumulation des œufs des schisostomes dans les organes génitaux et urinaire qui entraîne toutes
les complications. En effet, les œufs sont des corps étrangers pour l’organisme qui se défend en fabriquant une coque autour d’eux, un
granulome (forme des nodules). Dans les voies urinaires et la vessie, les granulomes peuvent entraîner l’apparition de coliques
néphrétiques ou d’une néphrite, avec possibilité de retentissement sur la fonction rénale. Dans la vessie, les nodules risquent de se
cancériser. Les organes génitaux peuvent être atteints :
-Chez l’homme, la bilharziose peut provoquer une épididymite et trouble d’éjaculation ;
-Chez la femme, on observe des ulcérations du col de l’utérus, des méno-métrorragies, au cours de la grossesse des avortements
spontanés sont possibles, une stérilité, …
3) Le diagnostic:
Le diagnostic repose sur les signes cliniques et les examens complémentaires
[Link] paracliniques : qui montrent
- Bandelettes urinaires : détection d’une hématurie microscopique,
- Abdomen sans préparation : calcifications de la vessie (aspect en coquille d’œuf, vessie porcelaine), calcifications de l’uretère
- Echographie abdominale: qui peut montrer des hypertrophies localisées au niveau de la vessie; des dilatations urétérale souvent
bilatérales au niveau des uretères, des dilatations pyélocalicielles, parfois des lithiases au niveau des reins.
[Link] de certitude : Il est basé sur la mise en évidence des oeufs de schistosoma haematobium dans les urines après
prélèvement d’un échantillon d’urine.
IV) Prophylaxie
1. Individuelle : éviter tout contact avec les eaux douces dans les zones endémiques.
2. Collective : Information Education Communication sur : (a) la maladie ses modes de transmission, (b) sensibilisation de la population
pour la construction de puits pour limiter les contacts avec les eaux et (c) utilisation de latrines.
Programme de lutte contre la Bilharziose uro-génitale
I) objectifs du programme
1-Objectif général:
Éradiquer la schistosomiase de tout le territoire marocain.
2- objectifs opérationnels
Éliminer la schistosomiase des foyers endémiques,
Détecter au moment opportun et contrôler efficacement les flambées épidémiques,
Intensifier les activités de prévention de lutte contre l’hôte intermédiaire au niveau des foyers de transmission,
Coordonner les actions intersectorielles pour endiguer les sources d’infection dans leur environnement écologique,
Améliorer la surveillance épidémiologique par la restructuration du système d’information,
Développer les activités d’IEC pour améliorer le comportement et les connaissances de la communauté.
II) L'organigramme du P.L.A.B au Maroc
1-Au niveau central :
Direction de l’épidémiologie et lutte contre les maladies
Division des maladies transmissibles
Service des maladies parasitaires
2-Au niveau périphérique :
SIAAP , C/S ; SECTEUR ;SOUS SECTEUR
III) Les principaux foyers de la Bilharziose au Maroc.
Le processus d’élimination de la bilharziose mis en place en 1994 a permis d’éliminer la maladie dans trois provinces (Kenitra, Nador et
Tanger). Et de ramener l’incidence cumulée pour mille habitants de 2,1 en 1994 à 0,4 en 2001. Ces cas sont limités à trois provinces:
Chtouka ait baha; Errachidia Tata.
Cependant, des cas résiduels provenant d’une infestation ancienne chez des porteurs absents au cours des campagnes de dépistage et
qui sont repêchés soit dans leurs provinces d’origine soit dans d’autres provinces non exposées mais disposant toutefois de structures de
diagnostic (Marrakech Ménara, Sidi Youssef ben Ali, Taroudant, Tiznit.)
En parallèle des cas importés ont été également enregistrés:
D’autres provinces: Ain Sebâa (Taroudant et Tata). Ben Msik Sidi othmane (origine inconnue). Casa anfa (SYBA). Derb Soultan el Fida
(Taroudant).
De l’étranger: Kenitra et Rabat (mali). Lâayoune et Rabat (Mauritanie). Rabat (Sénégal).
En 2006, 4 cas ont été enregistrés. 2 cas autochtones à Guelmim et El Kalaa et 2 cas importés à Marrakech et Rabat.
Les activités qu’offre le programme de lutte contre la bilharziose consistent en des actions de lutte contre le parasite et des actions contre
l’hote intermédiaire.
IV) Lutte contre le parasite
1. Le dépistage
Le dépistage des cas de bilharziose il est systématique et intégré dans les activités normales de chaque formation sanitaire. Son principe
se base sur le prélèvement et la recherche dans les urines d’oeufs de schistosoma haématobium. Ses objectifs sont : (a)Constater la
présence ou l’absence de la maladie, (b) Identifier les malades porteurs d’oeufs de schistosoma haématobium et les traiter pour arriver
à un contrôle de la maladie, (c) Connaître la prévalence et l’incidence de la maladie ainsi que sa gravité et (d) Délimiter les foyers
d’infections existants.
Le dépistage est organisé selon 3 modes : (a) le dépistage sélectif passif et (b) actif et le dépistage de masse, au cours d’une enquête
autour d’un cas dépisté, ou d’une intervention de chimiothérapie.
a. Le dépistage sélectif (D .S)
Il s’agit de prélever un échantillon d’urine chaque fois qu’un consultant présente certains symptômes particuliers :hématurie ou relevant
d’une hématurie récente, pollakiurie et des brûlures ou douleur à la miction.
a-1) Le dépistage sélectif passif (D.S.P). Le prélèvement est fait par l’infirmier chargé d’aider au niveau de la consultation médicale dans le
centre de santé, et celui chargé du triage dans le dispensaire.
a-2) Le dépistage sélectif actif (D.S.A).Il est effectué par l’infirmier itinérant lors de son circuit périodique de surveillance. Ce dépistage
sélectif intéresse toute personne présentant les signes évocateurs de la BUG (prélèvement d’urines).
b. le dépistage de masse (D .M)Il consiste à faire sans discrimination à toute la population de plus de 2 ans:
*Les prélèvements dans le cadre d’une enquête autour d’un cas confirmé ;
*Les prélèvements faits dans le cadre d’une opération organisée de chimiothérapie de masse. Ce genre d’opération ne peut être organisée
que dans un foyer de transmission de la maladie où la prévalence dépasse 4%, dont la population ne dépasse pas10 000hab.
2. Modalités de prise en charge des cas confirmés:
La prise en charge d’un malade identifié porteur d’oeufs de schistosoma haématobium comprend:(a)L’enregistrement du malade au
secteur, (b) L’administration du traitement et (c) Le déclanchement de l’enquête épidémiologique dans le mode dépistage sélectif.
Selon le mode de dépistage ; les modalités de prise en charge sont différenciées.
A. Malades diagnostiqués dans le cadre de dépistage sélectif (actif et passif) et au cours d’une enquête dans l’entourage d’un
cas:
Si le résultat de l’examen des urines est positif, le laboratoire établit une fiche individuelle de cas de bilharziose [Link].l et la transmet le
plus rapidement possible sous couvert du médecin chef du S.I.A.A.P à l’animateur des activités de lutte contre la bilharziose qui doit en
prendre connaissance et la transmettre au centre de santé origine de prélèvement.
A.1. Au niveau du centre de santé. Une fois le médecin chef de circonscription informé de l’existence du cas, le major doit procéder
à:
*L’enregistrement du cas sur le cahier d’enregistrement des cas de bilharziose [Link].2 (niveau de la circonscription),
*L’enquête épidémiologique à laquelle il doit faire participer le chef du secteur intéressé,
*La rédaction complète de la fiche individuel cas qu’il doit remettre au chef de secteur,
*La convocation du malade au centre de santé pour subir un examen médical et recevoir le traitement.
A.2 .Au niveau du dispensaire. Le chef de secteur est chargé de :
• Tenir à jour la fiche individuelle de cas, [Link].1,
• Noter tout signe d’intolérance manifeste au médicament administré et le signaler au médecin chef responsable,
Effectuer aux dates fixées les prélèvements d’urines pour contrôles parasitologiques après traitement.
*Enquête épidémiologique
Elle est entreprise systématiquement chaque fois que:
*Un cas est dépisté dans une zone considérée comme indemne,
*Zone où l’état d’avancement du programme de lutte est assez avancé.
Objectifs
*Déterminer l’origine probable de l’infection ;
*Dépister d’autres cas, et éventuellement l’existence de foyer de transmission ;
*Evaluer la situation épidémiologique, en vue d’entreprendre les mesures correctives qui s’imposent.
Conduite de l’enquête:
L’enquête se fait au lieu de résidence du malade par l’infirmier chef de secteur et l’animateur des activités de lutte contre les maladies
parasitaires. L’enquête se fait à l’aide un formulaire d’enquête (modèle B sch.4) qui contient un minimum de questions normalisées. Dont
l’exploitation et l’analyse des renseignements recueillis auprès du malade, permettent de déterminer l’origine probable de l’infection et de
donner une classification au cas enquêté. Où quatre situations sont à considérer:
* Cas autochtone:
C’est celui pour lequel l’enquête révèle que le malade réside dans une localité où existe déjà d’autres cas de bilharziose connus, et où la
proximité de gîte avec l’hôte intermédiaire est identifiée.
*Cas de réinfestation:
C’est celui pour lequel l’enquête révèle qu’il s’agit d’un cas connu, ayant reçu un traitement complet, et dont les contrôles antérieurs
avaient confirmé la guérison.
* Cas importé:
C’est celui pour lequel l’enquête prouve dans la localité où le malade a été dépisté l’inexistence d’autres cas, ainsi que l’absence de gîte
avec l’hôte intermédiaire et révèle que le malade a séjourné avant son atteinte dans une zone connue comme endémique.
*Cas non classés:
Sont considérés comme cas non classés, ceux dont les origines n’ont pas pu être déterminées ou ceux pour lequel les enquêtes n’ont pas
pu être effectuées
* Prise en charge thérapeutique.
Le Biltricide (Praziquantel®) est un médicament très actif contre le Schistosoma haematobium, et sans effets secondaires graves.
Cependant, il faut l’éviter pour la femme enceinte, en cas de maladie cardio-vasculaire, asthme.
Le Praziquantel agit par l’augmentation de la perméabilité des membranes cellulaires du parasite aux ions calcium, ce qui provoque sa
paralysie et par la suite sa destruction. Tout cas dépisté doit bénéficier d’un traitement au Biltricide (Praziquantel®). Il est administré par
voie orale en prise unique à raison de 40 mg/Kg de poids.
Tout malade ayant reçu son traitement devra faire l’objet de deux contrôles:
1er contrôle: 3 mois après la prise du traitement;
2ème contrôle: 3 mois après le 1er contrôle
L’échec au traitement est exceptionnel, et si c’est le cas le traitement doit être repris.
B. Malades diagnostiqués au cours d’un dépistage de masse: L’identification de tous les malades porteurs d’oeufs de schistosoma
haématobium découverts au cours d’un dépistage de masse devra être faite avant le traitement. Avant la prise de médicament, chaque
malade est soumis à un examen clinique au cours duquel le médecin détermine s’il n’y a pas de contre-indications à l’administration du
traitement. Puis la précision des dates de contrôle post-traitement.
V) Lutte contre l’hôte intermédiaire
1. Surveillance malacologique
Pour être en mesure de décider un programme de destruction de mollusque; il faut commencer par l’étude systématique de la bionomie
(biophysique) de Bilinus truncatus à l’aide d’une surveillance malacologique régulière.
1.1. Objectifs :
Les objectifs de la surveillance malacologique sont : (a) Identifier les gîtes à bulin, (b) Connaître leur répartition dans l’espace, (c) Identifier
les facteurs ayant une influence sur l’hôte intermédiaire, (d) déterminer la période probable de la transmission et (e) définir les mesures
appropriées de destruction de l’hôte intermédiaire.
1.2. Caractéristiques du bulinus truncatus
Le Bulinus Trancatus est un mollusque
aquatique (vit dans l’eau douce). Il a une
coquille ovale de couleur jaune légère àun
foncée ou noir. Le bulinus trancatus est un
mollusque pulmoné (dépourvu d’opercule) ses
parties molles sont rattachées à la coquille au
moyen d’un muscle fort, qui en se contractant
lui permet de d’entrer entièrement à l’intérieur
de la coque, se protégeant ainsi contre les
agressions. La coquille du bulin forme une
spirale avec 3 à 4 tours dont la torsion est
orientée vers le coté gauche : senestre (orifice
est à gauche lorsque la pointe est dirigé en
haut).
1.3. Caractéristiques des gîtes potentiels du bulin
Les mollusques qui transmettent la bilharziose se trouvent dans des collections d’eaux peu profondes prés des rives, des lacs, des étangs
( gîtes fermés), des cours d’eau et de canaux d’irrigation (gîtes ouverts) car les conditions d’alimentation, d’abri et de ponte leur sont
particulièrement favorables. La qualité d’eaux que le bulin préfère sont douces ou légèrement polluées par des matières organiques en
décomposition. D’où il se trouve en grande quantité au voisinage des habitations.
1.4. Prospection des gîtes potentiels du bulin
Pour faire la sélection des collections d’eaux qui constituent des gîtes réels du bulin parmi l’ensemble des gîtes. Il est nécessaire de
pratiquer des prospections systématiques de toutes ces collections d’eaux par la récolte des mollusques qui permet d’identifier celles qui
contiennent le bulinus trancatus, etqui constituent des gîtes potentiels de transmission de la bilharziose uro-genitale. A cet effet,
chaque centre de santé doit être outillé par un croquis sur lequel sont présentées et codifiées toutes les collections d’eaux recensées, en
plus d’un planning de prospection de ces collection d’eaux.
Dans le cadre de la surveillance malacologique des gîtes réels du bulinus trancatus on envoie régulièrement des échantillons au
laboratoire pour savoir s’ils sont infectés.
2. Lutte malacologique
La lutte contre l’hote intermédiaire de la bilharziose repose essentiellement sur la neutralisation du mollusque au niveau de son biotope, de
façon à l’empêcher de continuer à développer l’infection et à éliminer les cercaires qui parasite l’homme.
Les objectifs de la lutte malacologique sont : (a) réduire la densité de l’hote intermédiaire à un nul notamment dans les points de contact
homme/eau, (b) interrompre la chaîne de transmission et (c) diminuer le risque de réinfection dans le cadre d’une action combinée à la
chimiothérapie.
Les actions utilisées pour ce type de lutte sont: (a) La lutte écologique, (b) La lutte biologique et (c) La lutte chimique.
2.1. La lutte écologique (physique)
La lutte écologique consiste à détruire le mollusque en modifiant le biotope dans lequel il vit par des actions physiques. Son principe est la
réduction des dimensions et du nombre des gîtes où le mollusque peut se reproduire, diminuera leur population totale et par conséquent
tendra à faire régresser le taux des infestations humaines.
L’avantage qu’a la lutte écologique est que leurs résultats ont plus de chances d’être constants et durables que ceux des méthodes
chimiques.
Les méthodes de la lutte physique utilisées sont : (a) le drainage, (b) le désherbage, (c) Le faucardage, (d) le curage, (e) comblement et (f)
le reboisement.
2.2. La lutte biologique
Elle consiste à limiter et même enrayer la prolifération des mollusques par des prédateurs tels que des canards, des poissons…..
2.3. La lutte chimique
La lutte chimique c’est le moyen le plus efficace pour prévenir la transmission. Il s’agit d’est une opération qui consiste à répandre sur les
surfaces d’eaux un produit chimique (Niclosamide, Bayluscide). Ce produit détruit les mollusques, les œufs et même les cercaires. C’est
un produit qui est sans toxicité pour l’homme mais il a un effet néfaste sur les poissons et autres animaux aquatiques.
VI) IEC
Les activités de l’IEC seront basées sur les points suivants:
Informer la population sur la maladie, ses signes cliniques et son mode de transmission;
Ne pas uriner dans les eaux stagnantes;
Sensibiliser la population sur la nécessité de consulter un professionnel de santé en cas de signes évocateurs de la maladie;
Éviter de se baigner, de se laver et de faire la lessive dans les eaux inconnues;
Sensibiliser les personnes travaillant dans des gîtes à risque sur l’importance de port des bottes et des gants;
Sensibiliser la population; selon les moyens disponibles; de supprimer les gîtes qui sont à proximité des maisons.
VII) Indicateurs d’évaluation des activités du programme
Taux de dépistage par le dépistage sélectif= nbre des urines prélevées (ac+pas)X 100
population exposée
Pourcentage des urines examinées= nbre des urines examinées X 100
nbre des urines prélevées
Taux de positivité= nbre de prélèvements positifs X100
nbre de prélèvements examinées
Taux de régularité au 1er contrôle)=nbre de contrôle effectué X100
nbre de contrôle prévu
Taux de régularité au 2ème contrôle= nbre de contrôle effectué X100
nbre de contrôle prévu
Annexe
Technique de prélèvement des urines pour la recherche des oeufs du schistosoma haematobium
Matériel
*Flacon en plastique qui se ferme hermétiquement,
*Bon d’examen individuel ([Link].l) ou collectif ([Link].2) ;
*Liquide conservateur (Liquide conservateur=mélange de formole, glycérine et l’eau distillée)
* boite d’expédition des flacons au laboratoire
a) Dans le cadre d’un dépistage sélectif actif et passif:
•Soumettre le consultant à une épreuve d’effort préalable pour augmenter l’élimination des oeufs ; pour cela lui faire 20 flexions rapides ou
s’il s’agit d’un enfant lui demander de courir un peu. Effectuer le prélèvement tout de suite après l’épreuve,
•Prélever dans un flacon en plastique fermé hermétiquement un minimum de 5Oml d’urines auxquels on ajoute 2m1 de liquide
conservateur.
• Mélanger pour homogénéiser,
•Etablir pour chaque prélèvement un bon individuel d’examen modèle [Link].l;
Il n’est donc pas nécessaire d’ajouter du liquide conservateur pour les examens qui vont se faire immédiatement après le prélèvement.
b) Dépistage de masse:
*Dans l’entourage d’un cas dépisté:
-Soumettre la personne à une épreuve d’effort précoce;
-Prélever un minimum de 50ml d’urines dans un flacon en plastique fermant hermétiquement auxquels on ajoute du liquide conservateur,
-Mélanger pour homogénéiser,
-Enregistrer le patient sur un bon collectif d’examen modèle [Link].2;
*Pour une chimiothérapie de masse:
-Enregistrer la personne sur un bon d’examen collectif modè[Link].2et lui donner un numéro d’ordre,
-Porter ce numéro d’ordre sur le flacon de prélèvement;
-Prélever les urines, soit dans un flacon en plastique ou directement dans un verre à pied