Identité victime Homme Femme Mineur Âge ans/mois/jours
FICHE BILAN SUAP
Nom : TEST Prénom :
Chef d’Agrès Date de naissance : TEST
TEST
Adresse :
Matricule :
TEST Signature : TEST Pers. à prévenir (tel, nom) :
TEST TEST
Intervention
Date : TEST Heure : Lieu d’intervention
Domicile Travail Lieu public Voie publique Espace naturel Scolaire
N° Inter : TEST CIS : TEST ✖
Nature de l’intervention AGRESSION
4 roues ✖ 2 roues Poids lourd Piéton
AVP : Choc Physique Arme blanche Arme à feu
V : Victime
Incarcéré Éjecté 2 roues sans casque Non ceinturé INTOXICATION Médicaments
Obstacle fixe ✖
Alcool Stupéfiants Fumées
Airbag déclenché ✖ Forte cinétique Cinétique (hauteur, vitesse...) : TEST
CO Mesure d’ambiance : PPM
Complément de circonstances :
Autres : TEST
BLESSÉ TEST
MALAISE Quantité : TEST
TEST
Heure ou temps : TEST
TROUBLES PSY TEST SPDT SPDRE
BILAN PRIMAIRE (URGENCE VITALE) BILAN SECONDAIRE / PARAMÈTRES VITAUX GESTES EFFECTUÉS
Obstruction des voies aériennes Libre Maintien tête Retournement
Voies aériennes
Airway
Trauma rachis cervical ✖ Retrait casque Collier cervical
Corps étranger Désobstruction Aspiration
Bruit LVAS
Arrêt respiratoire ✖ FR < 10 FR > 30 Ventilation normale (ample et régulière) Inhalation O2 TEST l/min
Bruyante Irrégulière ou pause FR TEST /min Insufflations O2 l/min
Breathing
TEST
Respiration
Difficile ✖ Superficielle Difficulté parole Sat O2 sous air TEST % SpO2 < 90% Aspiration
Cyanose Sueur Tirage Sat O2 sous O2 TEST % Position assise-semi assise
Trauma Thorax HbCO (RAD57) TEST %
Pouls radial non perçu Pouls irrégulier Pouls régulier Pansement compressif
Arrêt cardiaque Pansement hémostatique
FC /min
Circulation
FC < 50 FC >120 Garrot h min
Hémorragie contrôlée Pression sys/dia : Bras gauche / mm Hg RCP / DAE
Douleur thoracique TRC > 3sec Bras droit / mm Hg Canule de Guedel
Sensation de froid ou de soif Pâleur Nombre de chocs DAE :
Pression sys : > 160 < 90
Allongé
Inconscience Agitation Somnolence Bien orientée Désorientation Allongé PLS
PCI Durée min sec Position assise-semi assise
CONVULSIONS
Glycémie capillaire : mg/dl HI / LO
En cours Répétitives Terminées Autre :
Déficit neurologique
T°: °c Lieu de prise :
Disability
Pupilles asymétriques:
DÉFICIT DES MEMBRES Resucrage :
Sensitif Moteur
Supérieur
Aidé à l’administration d’un
Inférieur médicament
Heure : h min
Supérieur
Inférieur
D G
Environnement
Exposure
Dégagement d’urgence
Chaud Milieu dangereux
Protection thermique
Froid Ambiance hostile
Isolement / retrait
COMPLÉMENT :
Référentiel technique SUAP
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Bilan femme enceinte Date du terme : Accouchement Naissance avant notre arrivée
Perte des eaux
Nombre accouchements antérieurs : Accouchement réalisé : SP SMUR
Envie de pousser Présentation : Céphalique Siège
Heure de début de travail :
Circulaire du cordon
Perte de sang
Durée des contractions : min Heure d’accouchement : h min
Intervalles entre les contractions : min Naissance en cours Complément :
SAMPLE Évaluation de la douleur (PQRST) FAST (signes AVC)
Symptômes ressentis, signes associés à la douleur Provoquée par : Face :
(nausée...) : Asymétrie de l’expression faciale
Arms :
Allergies : Trouble : Droite Gauche
Qualité (caractéristiques) :
Motricité Motricité
Médicaments pris habituellement et/ou
récemment : Sensibilité Sensibilité
Région douloureuse :
Membres sup. Membres sup.
Ordonnances
Membres inf. Membres inf.
Passé médico-chirurgical (antécédents familiaux,
drogues, alcool...) :
Sévérité (EVS) : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Speech :
Anomalie de la parole
Time :
Temps :
Last meal (dernier repas) : h min Début des symptômes : h min
Évènements avant l’urgence :
Déficit permanent
Déficit transitoire
Localisation des lésions et/ou des douleurs Précisions
Fracture Brulûre
Ouverte ✖ Fermée Orifice
Déformation ✖ Gonflement Circulaire
Absence de pouls aval Rougeur
Aspect Phlyctène (cloque)
Cartonisation
Absence de lésions après examen
(blanchâtre et insensible)
Gestes effectués
C Contusion
P Plaie Refroidissement
F Fracture Attelle Brancard cuillière
B Brûlure ACT Gel d’eau
Relevage
Do Douleur
MID Pansement
S Saignement Relevage en pont
SE Section Contention
Droite Gauche Gauche Droite Plan dur Collier cervical
Complément :
BILAN ROUGE ( Transmission complète) BILAN VERT (Transmission simplifiée)
Surveillance Devenir de la victime Transport
LSP ✖ Heure : TEST Refus de transport VSAV ✖
Heures T+ T+ T Hôpital
Confiée aux forces de l’ordre ✖ Décharge
FR UMH
DCD
Fuite / refus de bilan
SPO2
Ambulance privée
FC Accompagnée par
Médecin SP Gendarmerie Hélico SAMU
TA SMUR ou Police ✖
Infirmier SP
GLYCÉMIE
Structure d’accueil Hélico Sécurité Civile
EVS
Prise en charge : TEST
h min
Si aggravation, contacter CRRA15 Jonction :
Référentiel technique SUAP
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