Chapitre IV

Les examens
Complémentaires
en Pneumologie
Auteurs : Bouchareb.S1 ; Keskes Boudawara.N
Cheikh M’hamed.S2 ; Joobeur. S2
Rouatbi. N2 ; Knani J1

1/ Service de pneumologie, CHU Tahar Sfar Mahdia

2/ Service de pneumologie, CHU Fattouma Bourguiba Monastir
Sommaire
I. LES EXAMENS RADIOLOGIQUES EN PNEUMOLOGIE ............................. 3
1. RADIOGRAPHIE THORACIQUE ..................................................................... 3
1.1 Formation de l’image .................................................................................... 3
1.2 Interprétation d'une radiographie de thorax ................................................... 3
1.2.1 Principes généraux de lecture du cliché thoracique .............................. 3
1.2.2 Critères de bonne qualité d’une radiographie de thorax ...................... 3
[Link] Radiographie thoracique incidence de face .................................... 3
[Link] Radiographie thoracique incidence de profil .................................. 4
1.2.3 Sémiologie radiologique élémentaire : .................................................. 4
[Link] Contenant ........................................................................................ 4
[Link] Contenu ........................................................................................... 5
1.2.4 Les images élémentaires ........................................................................ 7
1.2.5 Caractéristiques sémiologiques d’une opacité ...................................... 7
1.2.6 Signe de la silhouette ............................................................................. 8
1.2.7 Le signe cervico-thoracique ................................................................... 9
1.2.8 Signe de raccordement pariétal ............................................................. 9
1.3 Les différents syndromes............................................................................. 10
1.3.1 Le syndrome alvéolaire ........................................................................ 10
1.3.2 Le syndrome interstitiel ........................................................................ 11
11
1.3.3 Syndrome bronchique........................................................................... 12
[Link] Les signes directs sont : ................................................................ 12
[Link] Les signes indirects : ..................................................................... 12
12
1.3.4 Le syndrome cavitaire .......................................................................... 13
13
1.3.5 Le syndrome médiastinal...................................................................... 13
1.3.6 Le syndrome pleural ............................................................................. 13
2. AUTRES EXPLORATIONS .............................................................................. 15
2.1 TDM thoracique (scanner thoracique): ....................................................... 15
2.2 Echographie thoracique ............................................................................... 15
2.3 Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : ............................................. 15
2.4 PET-SCAN : ................................................................................................ 15
II. LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES (EFR)........ 15
1. Etude des volumes et des débits respiratoires ..................................................... 15
1.1 Spirométrie .................................................................................................. 15
1.2 Pléthysmographie ........................................................................................ 16
1.3 Valeurs normales, valeurs prédites .............................................................. 16
1.4 Tests pharmacologiques .............................................................................. 17
1.5 Ce qu’on peut attendre de la Mesure des Volumes et des Débits ............... 17
1.5.1 Caractériser un trouble ventilatoire .................................................... 17
1.5.2 Caractériser la sévérité d’un trouble ventilatoire obstructif ............... 18
1.5.3 Évaluer la réversibilité d’un trouble ventilatoire obstructif ................ 18
2. Étude des échanges gazeux au repos .................................................................. 18
2.1 Transfert pulmonaire des gaz ...................................................................... 18

1
 2.2 Les gaz du sang artériel ............................................................................... 19
2.3 Oxymétrie transcutanée ............................................................................... 19
3. Étude des échanges gazeux à l’effort .................................................................. 19
3.1 Test de marche de 6 minutes (TM6)............................................................ 19
4. Explorations des anomalies respiratoires au cours du sommeil (polygraphie et
polysomnographie)..................................................................................................... 20
III. ENDOSCOPIE BRONCHIQUE ........................................................................ 21
1. Fibroscopie souple .............................................................................................. 21
1.1 Intérêts ......................................................................................................... 21
1.1.1 Intérêts diagnostique ............................................................................ 21
1.1.2 Intérêts thérapeutique .......................................................................... 21
1.1.3 Préparation du malade ........................................................................ 21
1.1.4 Complications et surveillance .............................................................. 22
[Link] Incidents respiratoires ................................................................... 22
[Link] Les accidents hémorragiques ........................................................ 22
[Link] Le pneumothorax .......................................................................... 22
[Link] Les contaminations infectieuses ................................................... 22
2. Bronchoscopie rigide : ........................................................................................ 22
IV. EXPLORATION DE LA PLEVRE .................................................................... 22
1. La ponction pleurale ........................................................................................... 22
1.1 Indication ..................................................................................................... 22
1.2 Contre-indications ....................................................................................... 22
1.3 Technique .................................................................................................... 22
1.4 Analyse du liquide pleural ........................................................................... 23
1.4.1 Examen macroscopique du liquide pleural .......................................... 23
1.4.2 Analyse biochimique ............................................................................ 23
[Link] Exsudat : ....................................................................................... 23
[Link] Transsudat ..................................................................................... 23
1.4.3 Cytologie pleurale ................................................................................ 23
1.4.4 Analyse bactériologique ....................................................................... 23
2. La biopsie pleurale .............................................................................................. 23
2.1 La thoracoscopie.......................................................................................... 24
V. EXPLORATIONS ALLERGOLOGIQUES....................................................... 24

2
 I. LES EXAMENS RADIOLOGIQUES EN PNEUMOLOGIE

1. RADIOGRAPHIE THORACIQUE
La radiographie de thorax est un examen fréquemment réalisé en routine. Il permet
d’analyser le médiastin et les poumons comme l’ensemble de la cage thoracique. Le
cliché de face est le cliché radiographique le plus courant. Il doit être réalisé selon des
critères précis. Il peut être complété par des incidences complémentaires.
1.1 Formation de l’image
Le cliché de face est réalisé chez un sujet torse nu ayant enlevé tout objet radio-opaque,
debout, de face, en inspiration profonde maximale suivie d’une apnée avec des rayons
ayant une incidence postéro-antérieure.
Pour le cliché de profil les conditions sont les mêmes, seule l’incidence change
devenant latérale
Les rayons X sont absorbés de manière plus ou moins importante en fonction des
substances traversées. On distingue ainsi 4 densités radiologiques qui sont de la plus
absorbante à la moins absorbante : osseuse, hydrique, graisseuse et aérique. Ainsi les
os absorbant les rayons X de manière importante ils apparaîtront blancs ce qui en terme
radiologique se nomme opaque. L’air absorbant peu les rayons X apparaitra noir ce
qui en terme radiologique se dit clair.
1.2 Interprétation d'une radiographie de thorax
1.2.1 Principes généraux de lecture du cliché thoracique
La radiographie thoracique est réalisée à la demande d’un médecin, sur ordonnance
On doit préciser au radiologue toutes les informations utiles au diagnostic et
notamment les antécédents du patient et les pathologies recherchées.
Interprétation doit être faite sur négatoscope
Le médecin contrôle l’identification du patient, nom prénom, date heure, et lieu de
l’examen
L’analyse descriptive doit se faire de façon comparative, point par point, avec la partie
homologue controlatérale du cliché thoracique
Il faut vérifier que le côté droit du film a bien été marqué. La radiographie est
interprétée chez un patient considéré faisant face à l’examinateur : ce qui est à gauche
de l’examinateur correspond à la droite du patient.
1.2.2 Critères de bonne qualité d’une radiographie de thorax
[Link] Radiographie thoracique incidence de face
✓ Cliché doit être bien centré : On doit visualiser l’ensemble de la cage thoracique :
• Le tiers supérieur de l’abdomen.
• Tout le défilé cervico-thoracique, ainsi que les angles costo-diaphragmatiques
D-G
• Les parties molles : cou, creux axillaires, ombres des seins
✓ Cliché doit être fait en inspiration profonde : 6 arcs costaux antérieurs et
9 arcs costaux postérieurs au-dessus des coupoles diaphragmatiques
✓ S’assurer du cliché pris strictement de face : visualisation des bords internes des
clavicules à égale distance des épineuses dorsales.
✓ Epaules bien dégagées afin que les omoplates ne se superposent pas au parenchyme
pulmonaire.

3
✓ Lorsque le sujet est debout, la distance entre la poche à air de l’estomac et le
sommet de la coupole G est inférieure à 1 cm avec présence d’un niveau horizontal
au niveau de la poche à air gastrique
✓ Pénétration suffisante : visualisation des 3 premières vertèbres derrière la
clarté trachéale. Rachis dorsal plus bas : non visible
✓ Apnée : coupoles diaphragmatiques nettes (pas de flou cinétique)
✓ Eviter : chaîne, médaille,
[Link] Radiographie thoracique incidence de profil

Figure 1 : Radiographie thoracique incidence de profil.

La radiographie de thorax de profil explore mieux les zones rétro-sternale et rétro-
cardiaque et permet de localiser une lésion dans un lobe pulmonaire ou dans une région
du médiastin.
1.2.3 Sémiologie radiologique élémentaire :
Il faut analyser le :
➢ Contenant : les structures osseuses (clavicules, côtes, omoplates, rachis) et les tissus
mous, les coupoles diaphragmatiques droites et gauches et la poche à air gastrique.
➢ Contenue : les 2 poumons et le Médiastin
[Link] Contenant
➢ Les tissus mous et le squelette.
Les tissus mous se situent au niveau des creux sus-claviculaires, des glandes
mammaires et des creux axillaires droits et gauches. Dans cette dernière zone, il est
important de vérifier systématiquement l’absence de masses dans les parties molles,
des gros ganglions peuvent y être vus en radio.
Le squelette est constitué des clavicules, des scapulas, des têtes humérales, des côtes,
du sternum et des vertèbres qui sont très bien vues.
➢ Les coupoles diaphragmatiques droite et gauche
La coupole droite est généralement surélevée par rapport à la coupole gauche car le
foie occupe plus de place que la rate.

4
 (A) (B)

Figure 2 : aspect des Coupoles diaphragmatiques à la radiographie

thoracique de face (A et de profil (B).
➢ La poche à air gastrique :
Correspondant à une quantité gazeuse dans l’estomac uniquement situé à gauche car
l’estomac est à gauche.

Figure 3 : Poche à air gastrique.

[Link] Contenu
➢ Le parenchyme pulmonaire
La trame parenchymateuse regroupe les vaisseaux et les bronches qui cheminent à côté
des vaisseaux. Le poumon droit possède 3 lobes tandis que le poumon gauche en
possède 2.
Les projections lobaires à droite (A) et à gauche (B) sont représentées sur la figure 4

A B

Figure 4 : projections lobaires à droite (A) et à gauche (B)

5
 ➢ Les plèvres
La cavité pleurale est normalement virtuelle, délimitée par deux feuillets : les plèvres
viscérale (collée au poumon) et pariétale (collée à la paroi). Ces derniers sont
normalement non visibles.
➢ Médiastin et hiles pulmonaires
• Les bords du médiastin

A DROITE : 2 A GAUCHE : 3 arcs

arcsSupérieur
Supérieur
Inférieur Moyen
Inférieur

Figure 5 : Les bords du médiastin

• L’index cardio-thoracique (ICT)

Le volume du cœur est important à déterminer. Il doit représenter moins de 50% du
diamètre thoracique chez l’adulte sinon c’est un signe de cardiomégalie due à un
épanchement péricardique qui augmente les contours du cœur, une insuffisance
cardiaque par augmentation du ventricule. Ceci n’est uniquement valable que pour une
radiographie en position debout.
On calcule le rapport du plus grand axe du cœur (A+B) et du diamètre thoracique (C).
ICT = A+B/C (<0.5)

6
 Figure 6: L’ index cardio-thoracique ICT = A+B/C (<0.5)
(A1) (B)

1.2.4 Les images élémentaires

On parle d’opacité pour toute image apparaissant blanche sur le cliché et de clarté pour
toute image noire.

Figure 7 : Différence entre clarté et opacité

1.2.5 Caractéristiques sémiologiques d’une opacité

• Localisation et répartition (les zones de projection)
• Forme (arrondie, triangulaire, ...)
• Taille : micronodulaire, nodulaire, macro nodulaire, ….
• Contours : net (réguliers, irréguliers), flou (pas de bord identifiable, spiculée,
polylobée)
• Systématisées segmentaire, lobaire, pulmonaire
• Rétractile ou non
• Nombre : unique ou multiple (lâcher de ballons)
• Corps de l’image ou « plage » de l’opacité : Homogène (Pleine), non homogène
(clarté en son sein) : Excavation (cavité), Bronchogramme aérique (Bronches visibles
comme des clartés dans l’opacité).

7
 Figure 8 : les Zones de projections
1.2.6 Signe de la silhouette
Il permet de localiser dans l’espace, c’est-à-dire dans le volume thoracique, une opacité
qu’il est difficile de situer sur le cliché plan de face.
Définition : une opacité thoracique de densité hydrique, en contact avec le bord du
cœur de densité hydrique, efface l’image de ce bord. Ceci donne entre elles naissance
à un signe de la « silhouette positif », c’est qu’elles sont situées dans le même « plan »
antérieur.
Si deux opacités de densité égale ne se confondent pas (signe de la silhouette négatif),
c’est qu’elles sont situées dans des plans différents : l’une est située en avant de l’autre.
On voit parfaitement la limite entre les deux.

Figure 9 : Signe de la silhouette positif

8
 Figure 10 : Signe de la silhouette négatif.

1.2.7 Le signe cervico-thoracique

Une opacité du médiastin supérieure dont le bord disparaît au niveau de la clavicule
est antérieure. Si la même opacité est bien silhouettée au-dessus de la clavicule et sur
son bord externe par l‘air du poumon, elle est située dans le médiastin supérieur et
postérieur.

A B

Figure 11 : Opacité médiastinal supéro- postérieur (A), opacité médiastinal

supéro- antérieur (B).

1.2.8 Signe de raccordement pariétal

Pour préciser si l’opacité thoracique est d’origine parenchymateuse ou pleurale, on se
raccroche à l’angle de raccordement de l’opacité par rapport à la paroi ou au médiastin
si on a un angle : obtus entre la paroi et l’opacité, on a plutôt une opacité extra
parenchymateuse, sinon si on a un angle aigu, çasera plutôt intra parenchymateux.

9
 Figure 12 : Le signe du raccordement pariétal

1.3 Les différents syndromes

1.3.1 Le syndrome alvéolaire
Il correspond au remplacement de l’air intra alvéolaire par un matériel de tonalité
hydrique (le plus souvent du liquide tels des sécrétions, du pu, du sang, parfois des
cellules ou un autre matériel)
➢ Caractéristiques
✓ Les contours flous
✓ La confluence (car il y a une extension du processus pathologique de proche en
proche du fait de la communication entre les alvéoles)
✓ Le bronchogramme aérique : au début du comblement alvéolaire, les bronches
restent aérées ce qui donne un aspect d’arborisation bronchique visible, aérique
au sein d’une opacité. On voit donc des clartés tubulées de tonalité aérique au sein
de l’opacité.
✓ La systématisation : c’est une opacité qui correspond à la plus grande partie d’un
segment ou d’un lobe. On va reconnaître ce caractère par le fait que l’on va avoir
un appui Scissural donc il faut reconnaître qu’une des limites de l’opacité est une
limite Scissural.

Figure 13 : L’opacité alvéolaire est systématisée (A), ayant un

bronchogramme aérien (B)

10
1.3.2 Le syndrome interstitiel
Il consiste en un épaississement du tissu interstitiel du poumon par un œdème, une
infiltration cellulaire ou de la fibrose. Les alvéoles restent aérées autour du tissu
interstitiel.
Contrairement au syndrome alvéolaire, les opacités interstitielles sont des opacités à
bords nets, non confluentes, non systématisées sans bronchogramme aérien.
Elles sont habituellement classées en 5 groupes :
Groupe 1 : Les opacités en verre dépoli (aspect de cliché lavé)
Groupe 2 : Les opacités nodulaires : arrondies, à limites nettes, de taille et de nombre
variables, plus ou moins disséminées dans les deux champs pulmonaires, on les classe
en :
• Opacités miliaires vraies (figure 14 A) 0,5 à 3 mm (tuberculose)
• Opacités nodulaires (figure 14 B) : plus grand diamètre « lâcher de ballons »
Groupe 3 : Opacités linéaires (figure 14 C) : les lignes de Kerley, lignes de Kerley B,
situées aux bases, perpendiculaires à la plèvre, reliées à celle-ci, courtes de 2 à 3 cm
de longueur. (Œdème pulmonaire)
Groupe 4 : Les opacités réticulaires (figure 14 D) : opacités linéaires ± épaisses
s'entrecroisent réalisant un aspect en filet dont les mailles sont plus ou moins lâches,
traduisant l'atteinte du tissu interstitiel péri et interlobulaire.
Groupe 5 : La fibrose type « rayon de miel » (figure E) stade d'évolution ultime,
associe une destruction pulmonaire, un retentissement bronchique (distorsions,
déformations, dilatations).

A B

C D E
Figure 14 : Les opacités interstitielles

11
1.3.3 Syndrome bronchique
A la radiographie thoracique, on va avoir soit des signes directs ou des signes indirects.
[Link] Les signes directs sont :
✓ Épaississement des parois bronchique (image en rail)

Figure 15 : image en rail

✓ Dilatation de la lumière bronchique

Figure 16 : image de dilatation des bronches kystiques

[Link] Les signes indirects :

Les troubles de la ventilation secondaire à une obstruction bronchique ou atélectasie

Figure 17 : Atélectasie

12
1.3.4 Le syndrome cavitaire
Ce sont les signes radiologiques qui traduisent une perte de substance au sein d'une
opacité ou au niveau d'un Parenchyme pulmonaire sain

A B
Figure 18 : Caverne tuberculose (A), Abcès du poumon (B)
1.3.5 Le syndrome médiastinal
C'est l'ensemble des signes radiologiques qui traduit la présence d'air, de liquide, ou
d'une tumeur à l'intérieur du médiastin. On distingue :
• Syndrome médiastinal antérieur (figure A)
• Syndrome médiastinal moyen (figure B)
• Syndrome médiastinal postérieur (figure C)

A B C
Figure 19 : Syndrome médiastinal

1.3.6 Le syndrome pleural

C’est la présence d’un épanchement gazeux ou liquidien au niveau d'une cavité
pleurale.
✓ L’épanchement liquidien :
Il se présente sous forme d’une opacité de densité hydrique soit :
• De grande abondance, moyenne ou faible
• Libre ou enkysté
• Scissural

13
 A B
Figure 20 : Epanchement pleural liquidien de moyenne abondance(A),
épanchement pleural Scissural(B)
✓ L’épanchement gazeux :
C’est une hyperclarté diffuse ou localisée limitée par une ligne bordante pleurale

Figure 21 : Pneumothorax total complet droit

✓ L’épanchement pleural mixte :
C’est une opacité hydro-aérique d'importance variable signe la présence à la fois d'air
et de liquide dans la plèvre.

Figure 22 : Hydropneumothorax droit

14
2. AUTRES EXPLORATIONS
2.1 TDM thoracique (scanner thoracique):
Permet :
▪ Une meilleure visibilité des images
▪ Une analyse morphologique et topographique (médiastin, poumons, plèvre,
paroi …)
▪ Des ponctions transthoraciques scannoguidée
2.2 Echographie thoracique
Son utilité est de préciser :
❖ La topographie des lésions
❖ La nature liquide ou solide des lésions périphériques
Indications :
❖ Opacités périphériques
❖ Opacité de la base (diaphragme)
❖ Pleurésie cloisonnée ou de faible abondance+++
❖ Repérage pour ponction
2.3 Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) :
Son apport est limité dans le thorax (tumeur de l’apex pulmonaire)
2.4 PET-SCAN :
Positron Emission Tomography au 18 FluoroDioxy Glucose : Bilan d’extension du
cancer bronchique++

II. LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES

(EFR)

1. Etude des volumes et des débits respiratoires

1.1 Spirométrie
La spirométrie explore les volumes pulmonaires mobilisables, notamment le volume
expiratoire maximum au cours de la 1ère seconde lors d’une expiration forcée
(VEMS), la capacité vitale forcée (CVF) et lente (CVL).

Figure 23 : Volumes et capacités pulmonaires.

15
 Figure 24 : Détermination de la VEMS et de la CVF.

La mesure des débits en fonction du volume permet de fournir lacourbe(ou boucle)

débit-volume. Les débits qui figurent au-dessus de l’axe horizontal sont les débits
expiratoires, les débits qui figurent au-dessous de l’axe horizontal sont les débits
inspiratoires. Ainsi on peut mesurer :
Le DEP = débit expiratoire de pointe
Le DEM = débit expiratoire moyen 25-75%
Les débits expiratoires à 25% ,50%,75% de la CVF

Figure 25 : Courbe débit-volume.

1.2 Pléthysmographie
La pléthysmographie et les techniques de dilution gazeuse (dilution à l’hélium)
permettent de mesurer le volume pulmonaire non mobilisable, en pratique le Volume
Résiduel (VR = ce qui reste dans le thorax quand on a fini d’expirer). Ceci permet
donc de calculer notamment la Capacité Pulmonaire Totale (CPT = tout l’air que peut
contenir un thorax en fin d’inspiration forcée).
1.3 Valeurs normales, valeurs prédites
Les volumes et les débits sont exprimés en valeur absolue et en pourcentage de la
valeur prédite
Ils sont considérés comme anormaux lorsqu'ils sont inférieurs à 80 % de la valeur
prédite, ou inferieurs à la limite inferieure normale (LIN)

16
 1.4 Tests pharmacologiques
➢ Test de réversibilité : si le sujet à un trouble ventilatoire obstructif (TVO), ce test
consiste à administrer un bronchodilatateur inhalé (4 Bouffés de salbutamol), puis
mesurer le VEMS20 minutes après
Le TVO est réversible si le VEMS augmente au moins de 200 ml et de 12% par
rapport à la valeur initiale.
✓ Test de provocation bronchique non spécifique (à la métacholine)
But : évaluer la réactivité bronchique non spécifique
Principe : inhalation d’un aérosol contenant un agent broncho constricteur connu
Test positif : si la diminution du VEMS est supérieure ou égale à20% par rapport au
VEMS initial pour une dose cumulée de métacholine < 3100 µg .
1.5 Ce qu’on peut attendre de la Mesure des Volumes et des Débits
1.5.1 Caractériser un trouble ventilatoire
➢ Trouble ventilatoire obstructif (TVO) : VEMS/CVF < 0,7
L’observation de l’aspect de la courbe débit-volume est importante, montrant un aspect
concave de la phase descendante de la courbe expiratoire traduisant une limitation des
débits à bas volume pulmonaire.

Figure 26 : Courbe débit-volume dans le syndrome obstructif.

➢ Trouble ventilatoire restrictif (TVR)

Diminution de la CPT < 80% de la valeur prédite ou inférieure à la limite inferieure
normale (LIN)
Il existe également une diminution conjointe du VEMS et de la CV mais le
VEMS/CVF reste > 70%.

17
 Figure 27 : Courbe débit-volume dans le syndrome restrictif.

➢ Trouble ventilatoire mixte

Association d’un trouble ventilatoire restrictif et d’un trouble ventilatoire obstructif.
VEMS/CVF < 70% et CPT < 80% de la valeur prédite ou inférieure à la limite
inferieure normale (LIN)
1.5.2 Caractériser la sévérité d’un trouble ventilatoire obstructif
C’est la valeur relative du VEMS qui définit la sévérité d’un TVO.
1.5.3 Évaluer la réversibilité d’un trouble ventilatoire obstructif
➢ Définition de la réversibilité
Un TVO est réversible si l’augmentation de VEMS après la prise de bronchodilatateur
est :
⎯ Supérieure ou égale à 200 ml par rapport à la valeur initiale
⎯ Et Supérieure ou égale à 12% par rapport à la valeur initiale
➢ Pourquoi teste-t-on la réversibilité d’un TVO ?
▪ Orientation diagnostique : distinction asthme et BPCO :
❖ BPCO : habituellement peu ou non réversible
❖ L’asthme est habituellement réversible.
▪ Orientation thérapeutique : le traitement bronchodilatateur améliore les malades
réversibles
▪ Orientation pronostique : le pronostic est meilleur chez les patients réversibles

2. Étude des échanges gazeux au repos

2.1 Transfert pulmonaire des gaz
On peut mesurer le transfert alvéolocapillaire de certains gaz (CO en particulier).
La technique consiste à inhaler une quantité connue de CO, de réaliser une apnée de
10 secondes, puis d’expirer.
En retranchant la partie qui est expirée après l’apnée de la quantité totale de CO, on
connaît la quantité qui a diffusé.
18
Le transfert du CO explore le système respiratoire dans sa globalité (ventilation,
diffusion, circulation, hémoglobine). Le transfert du CO dépend donc du volume
alvéolaire (VA) disponible pour sa diffusion. Ceci conduit à utiliser également le
rapport DLCO/VA ou KCO (coefficient de transfert du CO).
Pour la pratique on considère comme pathologique toute valeur de DLCO < 70%
de la valeur théorique.
En pathologie respiratoire, une altération de la diffusion de CO oriente vers deux
grandes pathologies :
⎯ Maladies infiltratives pulmonaires (par atteinte de la membrane alvéolo-
capillaire)
⎯ Emphysème pulmonaire (par destruction du lit vasculaire)
2.2 Les gaz du sang artériel
Ils permettent l’étude : des échanges gazeux et de l’équilibre acido-basique
L’étude des gaz du sang est en général réalisée au repos, mais peut aussi se faire à
l’effort, chez un patient en air ambiant ou sous oxygène.
Les pressions partielles en O2 et en CO2 sont mesurées en mmHg.
Les valeurs normales des différents paramètres gazométriques sont :
-Pao2 : 90 à 100 mmHg
-Paco2 :40 + 5 mm Hg
-PH : 7,40 + 2
- HCO3- : 24 + 2 mmole/L
-Saturation de l’hémoglobine en oxygène : supérieure ou égale à 97%
Les deux principales perturbations gazométriques rencontrés en pneumologie sont
l’acidose respiratoire et l’alcalose respiratoire
2.3 Oxymétrie transcutanée
Mesure de la saturation de pouls en O2 de l’hémoglobine (SpO2) au repos : un capteur
(au niveau du doigt) mesure la différence d’absorption de la lumière rouge et
infrarouge en fonction de l’oxygénation de l’hémoglobine. Il s’agit d’un reflet indirect
de la SaO2.
❖ Intérêts :
• Surveillance continue de la SpO2 chez un patient en insuffisance respiratoire
aiguë
• Détection des désaturations en O2 lors du sommeil ou à l’effort
❖ Limites :
• Nécessite pour être valable une pression de perfusion capillaire suffisante (ne
fonctionne pas en cas en cas de choc ou de vasoconstriction)
• N’est fiable si la SpO2 est très basse
• Ne détecte pas une baisse de SpO2 liée à la présence d’HbCO ou de MetHb
• Ne renseigne pas sur les valeurs du pH et de la PaCO2

3. Étude des échanges gazeux à l’effort

3.1 Test de marche de 6 minutes (TM6)
❖ Principe :
C’est la mesure de la distance parcourue en 6 minutes couplée à la mesure de la
fréquence cardiaque et de la SpO2 tout au long du test et à l’évaluation de la dyspnée

19
et de la fatigue musculaire en début et en fin de test, sur une échelle semi-quantitative
(de Borg). Le critère de jugement est la distance parcourue en mètres.
❖ Intérêts :
C’est test simple, peu coûteux et reproductible qui permet de détecter des anomalies
des échanges gazeux à l’effort (désaturation artérielle en oxygène) qui n’auraient pas
été mises en évidence au repos. C’est un reflet grossier de l’évolution de la fonction
"échangeur pulmonaire à l’effort" au cours des pathologies respiratoires responsables
d’une limitation à l’effort :
• BPCO
• Maladies infiltratives pulmonaires
• HTAP (hypertension artérielle pulmonaire)

4. Explorations des anomalies respiratoires au cours du sommeil

(polygraphie et polysomnographie)
❖ Principe : mesure continu au cours d’une nuit de sommeil des paramètres
suivants :
• SpO2 et de la fréquence cardiaque
• Débits aériens nasal ± buccal
• Mouvements thoraco-abdominaux par des sangles thoracique et abdominale
• Activité électro-encéphalographie (permettant d’établir un hypnogramme)
• Activité électromyographique (électro-oculogramme, EMG mentonnier et
jambier antérieur)
❖ Indications :
• Troubles respiratoires au cours du sommeil :
• Suspicion de syndrome d’apnées du sommeil (SAS) obstructives ou centrales
• Suspicion de syndrome d’obésité hypoventilation

Figure 28 : Polysomnographie

20
III. ENDOSCOPIE BRONCHIQUE

1. Fibroscopie souple
L'endoscopie bronchique consiste en l'introduction d’un fibroscope souple soit par le
nez, soit par la bouche pour visualiser la trachée et les bronches et la réalisation des
biopsies, des examens à visée bactériologique, ainsi que des actes thérapeutiques
comme l’aspiration bronchique chez les patients encombrés ou un geste hémostatique
en cas d’hémoptysie (instillation d’adrénaline, sérum, physiologique glacé)
1.1 Intérêts
1.1.1 Intérêts diagnostique
Recherche l’étiologie d’une hémoptysie
➢ Visualisation d’anomalies anatomiques, sténoses, tumeurs,
➢ Réalisation de prélèvements anatomopathologiques au cours de l’examen par une
pince à biopsie introduite dans le canal du fibroscope jusqu’au site de prélèvement
➢ Réalisation d’un lavage broncho- alvéolaire (LBA) en cas de pathologie
infiltrative pulmonaire
Le lavage broncho-alvéolaire consiste à injecter dans une bronche segmentaire ou sous
segmentaire150 -250 ml de sérum physiologique stérile à 37°C puis recueillir par
aspiration du liquide injecté pour étude cytologique, bactériologique, minéralogique,
immunologique, Le lavage peut être à visé thérapeutique en cas de protéinose
alvéolaire
1.1.2 Intérêts thérapeutique
➢ Aspiration de secrétions
➢ Geste d’hémostase : instillation d’adrénaline, sérum, physiologique glacé
1.1.3 Préparation du malade
❖ La veille :
• Il faut expliquer l’intérêt de l’examen au patient son déroulement, ses modalités
• Patient à jeun à partir de minuit.
• S’assurer que le patient n’a pas fumé depuis 2-3 jours pour éviter une sensation
d’étouffement pendant l’examen.
• Rechercher un trouble de l’hémostase TP, NFS (plaquettes) ou la prise d’un
anticoagulant.
• Si nécessaire évaluation de la fonction respiratoire par une spirométrie et une
gazométrie
• Electrocardiogramme (ECG)
❖ Le jour même :
• Le patient à jeun
• S’assurer que le patient n’a pas d’allergie connue aux anesthésiques.
• Enlever les prothèses dentaires
• La fibroscopie se fait sous anesthésie locale (xylocaïne) avec monitorage
continu de la Spo2 et de la fréquence cardiaque
• Après l’examen le patient devra rester à jeun jusqu’à disparition complète de
l’anesthésie et réapparition du réflexe de déglutition (environ 2 heures).

21
1.1.4 Complications et surveillance
[Link] Incidents respiratoires
Ils sont caractérisés par la survenue d’une hypoxémie ou de bronchospasmes.
[Link] Les accidents hémorragiques
Ils sont le fait des prélèvements biopsiques. Ils nécessitent l’injection d’adrénaline ou
du sérum glacé.
[Link] Le pneumothorax
Il est rare, souvent bien toléré et secondaire à une biopsie Trans bronchique qui
implique toujours une radiographie de contrôle après le geste
[Link] Les contaminations infectieuses
Si le matériel n’est pas correctement entretenu.

2. Bronchoscopie rigide :
Examen invasif, se fait sous anesthésie générale
➢ Indications :
* extraction de corps étrangers
* désobstruction trachéo-bronchique par laser ou cryothérapie
* Pose de prothèse
IV. EXPLORATION DE LA PLEVRE

1. La ponction pleurale
1.1 Indication
➢ Exploratrice
En cas de pleurésie pour :
Etude de la nature du liquide : Clair, purulent, hémorragique.
Examen du liquide : Chimique, bactériologique et cytologique
➢ Evacuatrice
En cas de pleurésie abondante et devant des signes de mauvaise tolérance : cyanose,
tachycardie
1.2 Contre-indications
➢ Trouble de l’hémostase
1.3 Technique
• Orientée par l’examen clinique
• Patient confortablement installé, assis le dos rond
• En pleine matité
• Après contrôle du bilan de coagulation
• Après repérage échographie en cas de pleurésie cloisonnée ou de faible
abondance
• Désinfection de la peau et anesthésie soigneuse de l’espace intercostal
• Avec une aiguille ou un trocart dévolu aux ponctions pleurales
• Au bord supérieur de la côte inférieure de l’espace intercostal
• Trajet perpendiculaire à la paroi thoracique ou vers le bas afin de rester à
distance du paquet vasculaire intercostal

22
La radiographie thoracique de contrôle post ponction est systématique pour éliminer
un pneumothorax iatrogène.
1.4 Analyse du liquide pleural
L’analyse du liquide pleural sert avant tout à distinguer les transsudats des exsudats
dont l’enquête étiologique est fondamentalement différente
1.4.1 Examen macroscopique du liquide pleural
Les aspects macroscopiques possibles du liquide pleural sont : clair, hémorragique,
purulent jaune ou verdâtre dans les empyèmes, laiteux dans les épanchements chyleux.
Une odeur fétide du liquide pleural orientera vers une étiologie bactérienne
1.4.2 Analyse biochimique
L’analyse biochimique du liquide pleural permet d’orienter la physiopathologie de
l’épanchement en déterminant son caractère transsudatif ou exsudatif.
[Link] Exsudat :
• Protide pleural supérieur ou égal à 30g/L
• LDH pleural supérieur ou égal à 200 UI /L,
• Protide pleural / Protides sanguin supérieur à 0,5
• LDH pleural/LDH sanguin supérieur à 0,6
[Link] Transsudat
• Protide pleural inferieur à 30g/L
• LDH pleural inférieur à 200 UI /L,
• Protide pleural/Protide sanguin inférieur à 0,5
• LDH pleural/LDH sanguin inférieur à 0,6
1.4.3 Cytologie pleurale
➢ Prédominance lymphocytaire : tuberculose, lymphomes,
➢ Prédominance Polynucléaires neutrophiles : pleurésie infectieuse bactérienne
➢ Éosinophiles (taux de polynucléaires éosinophiles > 10%) : pleurésies
médicamenteuses, parasitaires.
➢ Cellules tumorales : leur présence permet d’affirmer la nature néoplasique de
l’épanchement pleural.
1.4.4 Analyse bactériologique
➢ Recherche de germes pyogènes habituels (examen direct et culture sur milieu
aérobie et anaérobie)
➢ Recherche de Bacille de KOCH (examen direct et culture)

2. La biopsie pleurale
Elle permet une étude histologique de la plèvre pariétale prélevée à l’aveugle. Elle est
indiquée en cas d’épanchement exsudatif avec suspicion de pleurésie néoplasique ou
tuberculeuse. Elle est contre-indiquée chez les patients sous traitement anticoagulant
et en cas de trouble de l’hémostase, Elle s’effectue sous anesthésie locale à l’aide d’une
aiguille à trocart tranchant (ABRAMS, CASTELLAIN).
Les incidents sont des hématomes, des hémorragies locales et parfois un pneumothorax
ou un emphysème cutané.

23
2.1 La thoracoscopie
C’est un examen rentable, puisque les prélèvements se font sous le contrôle de la vue,
mais plus invasif, qui nécessite la création préalable d’un pneumothorax et la mise en
place d’un drain après l’examen pour ramener le poumon à la paroi. Il est proposé :
• En cas d’échec de la biopsie à l’aiguille.
• A visé thérapeutique : symphyse pleurale (pleurésies malignes)
• En cas de pleurésie purulente pour libérer les adhérences et aspirer le pus
V. EXPLORATIONS ALLERGOLOGIQUES
Test cutané allergologique (Prick test)

Figure 30 : Prick test

24
Sémiologie respiratoire

1/ Service de pneumologie, CHU Tahar Sfar Mahdia

2/ Service de pneumologie, CHU Fattouma Bourguiba Monastir
 Chapitre I

Interrogatoire et signes
fonctionnels
Respiratoires
Auteurs : Boussoffara L1,
KeskesBoudawara.N1;
Bouchareb.S1; Migaou. A2;
El Fahem. N2 ; Rouatbi.N2; Knani J1

1 Service de pneumologie, CHU Tahar Sfar Mahdia

2 Service de pneumologie, CHU Fattouma Bourguiba Monastir
SOMMAIRE
I. INTERROGATOIRE ET SIGNES FONCTIONNELS
RESPIRATOIRES
1 L’interrogatoire
L’interrogatoire doit préciser :
1.1 Identification du patient
Nom et le(s) prénom(s) du patient, l’âge, l’origine géographique du patient,
la profession et le Numéro de téléphone.
1.2 Le motif de la consultation ou de l’hospitalisation
Le plus souvent il s’agit des symptômes respiratoires, plus rarement la consultation
peut être motivée parfois par la découverte d’une image radiologique anormale.
1.3 Les conditions socio-économiques du patient :
Certains modes de vie exposent à la promiscuité et favorisent la contamination inter
individuelle d'agents infectieux
1.4 Les antécédents du patient
1.4.1 Les antécédents personnels
[Link] Les antécédents médicaux :
Il faudra préciser
• Les antécédents respiratoires (tuberculose, maladies génétiques, atopie : asthme,
rhinite)
• Les antécédents extra respiratoires : Diabète, HTA, Néoplasie
• La notion de prise médicamenteuse responsable de :
• Symptômes respiratoires (toux sèche en rapport avec la prise des Inhibiteurs
de l’enzyme de conversion (IEC), hémoptysie en rapport avec la prise des anti-coagulants)
• Maladies respiratoires : fibrose pulmonaire secondaire à la prise de Cordarone ou des
immunosuppresseurs
• Les antécédents chirurgicaux : il importe de faire préciser la date de l’intervention
et le type d'intervention chirurgicale
• Préciser le statut vaccinal par le BCG
1.4.2 Les antécédents familiaux :
Il est à préciser l’existence de pathologies génétiques qui touchent plusieurs membres
d'une même famille, de tuberculose, d’atopie, …
1.5 Les facteurs de risque
1.5.1 Le Tabac
C'est le principal facteur de risque des cancers bronchiques et de la BPCO.
Il faut préciser :
- L’âge de début
- La quantité, chiffrée en paquets/année ; 1 paquet-année correspond à la
consommation de 1 paquet de 20 cigarettes par jour pendant 1 an.
- Le type de tabagisme : cigarettes, chicha, neffa, ...
- Le tabagisme passif : augmente le risque des infections respiratoires chez le
nourrisson et l’enfant
- Préciser si le patient est en encore fumeur ou sevré

1
1.5.2 Alcool– alimentation

1.5.3 Les animaux dans l’entourage :

➢ Oiseaux : responsables des alvéolites allergiques extrinsèques
➢ Chat, chien : responsables des maladies respiratoires allergiques (asthme)
1.5.4 Facteurs de risque professionnels
L’interrogatoire devra préciser le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque
emploi la date de début et date de fin, secteur d'activité, postes de travail occupés et
les différentes expositions (particules minérales (silicose), poussières de textiles,
produits chimiques, ...)
2 Signes fonctionnels respiratoires
2.1 La toux
2.1.1 Définition :
C’est une expiration brusque et bruyante. Il s’agit d’un acte réflexe ou volontaire,
provoqué par une irritation des voies respiratoires par différents stimuli : Mécanique
(corps étranger, sécrétion) ou chimique (gaz)
2.1.2 Mécanisme :
Lors d’un effort de toux, il va y avoir une mise en jeu :
1- Des récepteurs à l’irritation : arbre trachéo-bronchique, voies aériennes
Supérieures (pharynx, larynx), médiastin, plèvre, diaphragme,
2- Des nerfs afférents
3- Le centre bulbaire
4- Le nerf moteur efférent à destiné : glottique, muscles intercostaux, diaphragme,
muscles abdominaux

Figure 1 : Mécanisme de la toux

2
2.1.3 Caractéristiques du symptôme
[Link] Mode de début et ancienneté
On différencie la toux aiguë de la toux chronique.
• La toux aiguë ou récente : toux ayant débuté il y a quelques heures, quelques jours,
ou quelques semaines (bronchite aigue).
• La toux chronique évolue depuis plus de 8 semaines (BPCO, Dilatation des
bronches : DDB).
[Link] Timbre et tonalité :
• Rauque : évoquant une pathologie laryngo-trachéale
• Bitonale : évoquant une paralysie récurrentielle par compression médiastinale
[Link] La productivité
C'est un signe sémiologique fondamental qui différencie une toux sèche sans
expectoration d’une toux grasse productive.
[Link] Le caractère paroxystique :
Peut dans certains cas orienter vers l’étiologie (exp : asthme)
[Link] L'horaire de survenu :
- Matinal : oriente surtout vers une dilatations de bronches (DDB), une
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
- Nocturne : pouvant évoquer un reflux gastro-œsophagien, un asthme, un œdème aigu
du poumon (OAP)
[Link] Facteurs déclenchants
- Mouvements : fait évoquer une pleurésie ou un reflux gastro-œsophagien
- Inhalation des allergènes : évoquant un asthme
- Décubitus dorsal : insuffisance cardiaque gauche
[Link] Symptômes associés :
- Toux émétisante : fait vomir
- Toux syncopale
- Perte urinaire : se voie surtout chez les enfants, ou le sujets âgés
2.2 L’expectoration
2.2.1 Définition
C’est le rejet des sécrétions anormales provenant de l’appareil respiratoire.
Ces sécrétions ont une origine sous glottique.
2.2.2 Ancienneté :
L’expectoration peut être chronique ou récente
2.2.3 Horaire :
- Matinale : évoquant une BPCO, DDB (toilette bronchique)
- Nocturne : oriente plutôt vers un OAP
2.2.4 Circonstances de survenue :
L’expectoration peut être d’apparition spontanée, ou provoquée par certaines
positions, ou par l’effort.
2.2.5 Abondance :
Elle varie de quelques millilitres à des centaines de millilitres par jour (bronchorrhée :
DDB)
2.2.6 Vomique :
Elle est définie comme une expectoration brutale d’une quantité abondante de liquide
au cours d’un effort de toux (il peut s’agir de pus, ou de liquide clair).

3
La vomique se voit au cours de :
– L’abcès du poumon : effraction dans la bronche d’une collection purulente
– La rupture d’un kyste hydatique du poumon (vomique eau de roche)
2.2.7 Aspect
L’expectoration peut revêtir plusieurs aspects :
- Muqueuse : transparente, visqueuse et adhérente (BPCO, asthme)
- Séreuse : mousseuse (OAP)
- Purulente : jaunâtre ou verdâtre (abcès du poumon)
- Mucco-purulente : dilatations de bronches (DDB)
- Hémoptoïque
2.2.8 Odeur :
L’expectoration peut être inodore ou fétide
2.2.9 Horaire :
Matinale (toilette bronchique : BPCO, DDB), nocturne (Œdème aigue du poumon)
2.3 L’hémoptysie
2.3.1 Définition
Il s’agit du rejet par la bouche de sang rouge vif provenant des voies aériennes sous
glottiques le plus souvent,
C'est un symptôme inquiétant qui amène souvent à une consultation précoce.
Sa gravité est liée à l’abondance et à la répétition qui peuvent entrainer une inondation
de l’arbre bronchique et asphyxie
2.3.2 Physiopathologie :
Il s’agit de :
[Link] Effraction de gros vaisseaux :
Rupture d’un anévrysme artériel dans les bronches
[Link] Atteinte de la barrière alvéolo-capillaire :
Le sang passe des capillaires vers les alvéoles (surtout chez les sujets présentant une
pathologie cardiaque)
[Link] Hypervascularisation systémique
C’est le mécanisme le plus fréquent est que l’hémoptysie est secondaire à une
néovascularition systémique (cancer bronchique) ou hypervascularisation autour des
séquelles pulmonaires (tuberculose)
2.3.3 Diagnostics
[Link] Diagnostic positif
Le diagnostic de l’hémoptysie est habituellement facile. C’est Le rejet de sang rouge
vif aéré par la bouche, provenant des voies aériennes sous glottiques, au cours d’un
effort de toux.
• Facteurs déclenchant : Effort, Bain chaud, Exposition soleil
• Prodromes : le rejet de sang est souvent précédé par des prodromes à type de
plénitude thoracique, chaleur rétrosternale, angoisse, chatouillement laryngé, saveur
métallique au niveau de la bouche.
• Puis survient l'hémoptysie : rejet brutal de sang rouge vif aéré, parfois mêlé à des
crachats

4
• Les jours suivants l'hémoptysie, on assiste à l’émission de caillots de sang noirâtre
qui marque la fin de l’épisode hémoptoïque : c'est la queue de l'hémoptysie.
[Link] Diagnostic différentiel
Lorsqu’on n’assiste pas à l’accident, le diagnostic différentiel fait éliminer :
➢ Une hématémèse : dont les prodromes sont digestifs (nausées) ; le sang est rejeté
au cours de vomissements ; il est plus noir, non aéré, mêlé de caillots et d’aliments.
➢ Une épistaxis déglutie ou un saignement pharyngé
➢ Une gingivorragie : saignement provenant des gencives
[Link] Diagnostic de gravité :
Il repose sur :
➢ L’abondance : c’est un critère majeur de gravité de l’hémoptysie. Mais, ce
paramètre est subjectif et généralement surestimé.
L’abondance est jugée sur les paramètres cliniques (quantité de sang rejetée, pâleur,
TA, pouls) et biologiques (hématocrite, hémoglobine).
L’hémoptysie est grave si elle dépasse 500 ml par 24 heures. De toute façon, toute
hémoptysie persistante risque de mettre en jeu le pronostic vital surtout si elle est de
moyenne ou de grande abondance.
➢ Répétition : une hémoptysie qui récidive doit être considérée comme grave
➢ Terrain : une hémoptysie qui survient chez un insuffisant respiratoire ou insuffisant
cardiaque ou chez un sujet âgé est plus grave
➢ Retentissement hémodynamique et respiratoire
[Link] Diagnostic étiologique :
Les principales étiologies des hémoptysies sont :
➢ Tumeurs broncho-pulmonaires : cancer bronchique, tumeur bénigne
➢ Tuberculose pulmonaire
➢ Dilatations de bronches
➢ Kyste hydatique du poumon
2.4 La dyspnée
2.4.1 Définition
Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective ressentie par le patient et
entraînant des modifications visibles de la ventilation.
La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive, un
peu plus longue que l’inspiration ; ces cycles se succèdent à la fréquence de 14 à 16
par minute, sans pause.
Toute modification du rythme permet de décrire :
- L’apnée : arrêt respiratoire
- La bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire (inférieur à 12 cycles/min)
- La tachypnée : fréquence respiratoire augmentée
- La polypnée : respiration rapide, éventuellement superficielle (supérieur à 20
cycles/min)
- L’orthopnée : dyspnée au décubitus dorsal complet, améliorée par la mise en
position verticale du thorax (insuffisance cardiaque gauche)
La fréquence respiratoire est mesurée sur un minimum de trente secondes en évitant
que le patient ne parle, en évitant de le prévenir de cette mesure (risque de modification
liée à l’anxiété).

5
2.4.2 Analyse
[Link] Mode d’installation et a ancienneté :
On distingue
➢ La dyspnée aiguë, récente, elle pose souvent un problème thérapeutique
d’urgence (pneumothorax, embolie pulmonaire), il faut apprécier la gravité
(cyanose, tirage, tachycardie...)
➢ La dyspnée chronique, permanente, ancienne, s’aggrave progressivement : BPCO,
asthme chronique, fibrose pulmonaire
➢ La dyspnée paroxystique : exemple l’asthme
[Link] Horaire, périodicité
[Link] Facteurs déclenchant :
➢ Effort : origine cardiaque
➢ Inhalation des allergènes (pollens, acariens, …) : asthme
[Link] Le temps ventilatoire :
➢ Dyspnée inspiratoire traduisant un obstacle à la pénétration de l’air au niveau
laryngé ou trachéal, s’accompagne de dépression inspiratoire (creux sus sternal,
épigastrique) et de bruits inspiratoires spontanément audibles (cornage laryngé : bruit
inspiration intense, Wheezing : sifflement inspiratoire trachéal).
➢ Dyspnée expiratoire : d’origine bronchiolaire (asthme), le thorax en hyperinflation
ne peut se vider malgré une importante mise en jeu musculaire rendant l’expiration
active.
[Link] L’intensité :
Pour une dyspnée d’effort elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou à la marche
en terrain plat, montée des côtes, voire les efforts de la vie courante (habillage…).
Par ailleurs pour une dyspnée de décubitus il est classique de demander quel est le
nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos.
On a proposé L'échelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council (mMRC)
permet de classer subjectivement la sévérité de la dyspnée.
L’échelle de la mMRC classe la dyspnée d’effort en 5 stades
Stade 0 : Aucune gêne causée par un essoufflement
Stade 1 : Dyspnée lors d’une marche rapide sur le plat ou en remontant un terrain en
pente.
Stade 2 : Dyspnée à la marche sur un terrain plat en suivant une personne du même
âgé.
Stade 3 : Dyspnée obligeant le sujet à effectuer des pauses après quelques minutes de
marche sur du plat.
Stade 4 : Dyspnée aux activités de la vie courante (s’habiller ou se déshabiller).
2.4.3 Etiologies :
[Link] Dyspnée inspiratoire :
– Origine laryngée : tumeur, œdème laryngé, laryngite…
– Origine trachéale : tumeur, corps étranger…
[Link] Dyspnée expiratoire
Bradypnée expiratoire : exemple dans l’asthme

6
[Link] Dyspnée au deux temps (inspiratoire et expiratoire)
Se voie surtout en cas de pneumonie, pleurésie, pneumothorax, fracture de côtes dans
ce dernier cas il s’agit d’une polypnée superficielle, l’insuffisance cardiaque gauche,
embolie pulmonaire, anémie, intoxication au CO, dyspnée de cause centrale ou de
cause métabolique (exemple : dyspnée de Cheynes Stokes, Dyspnée de Kussmaul)…
[Link] Fausse dyspnée :
Constater surtout en cas d’angoisse ou de stress.
2.5 Douleur thoracique
Il s’agit d’un symptôme très fréquent dont les étiologies sont multiples mais dominée
par les causes cardiovasculaires. Un interrogatoire précis et un examen clinique
minutieux permettent souvent d’orienter le diagnostic
2.5.1 Mécanisme
Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. Les douleurs thoraciques ne peuvent
donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles, os ou articulations), de la plèvre,
du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, myocarde, aorte), de l’œsophage, voire la
projection de douleurs d’organes sous diaphragmatiques (vésicule biliaire, estomac,
pancréas, reins).
2.5.2 Type
- Constrictive, rétrosternale en étau évoquant une origine coronaire.
- En coup de poignard (pneumothorax)
- Point de côté : pleurésie, pneumonie
- Accentuation à l’inspiration profonde (pleurésie)
2.5.3 Localisation
- Rétrosternale, médio thoracique (douleur coronaire, trachéale ,œsophagienne).
- En bas sur les côtés et/ou dans le dos (douleur pleurale ou pleuro-
parenchymateuse).
- Pariétale d’aggravation progressive (cancer broncho-pulmonaire)
2.5.4 Irradiation
- Vers le cou, la mâchoire et les bras (douleurs coronariennes).
- Vers le dos (douleur aortique et pancréatique).
- Le long du bras et vers les doigts de la main (atteinte du plexus brachial).
- Intercostale (névralgie, zona).
2.5.5 Facteur déclenchant
- Traumatisme (lésions pariétales)
- Effort (origine coronaire)
- Ingestion d’aliments (origine œsophagienne)
2.5.6 Les facteurs de Soulagement de la douleur :
La douleur soulagé par
- La trinitrine oriente vers une origine coronaire
- La position penchée en avant oriente vers la présence d’une péricardite,
une pancréatite)
- L’alimentation oriente vers un ulcère gastroduodénal.

7
2.6 Autres signes fonctionnels
• La dysphonie : la cause est souvent laryngée mais peut être en rapport avec une
paralysie des cordes vocales (compression médiastinale du nerf laryngé récurrent
au cours du cancer broncho-pulmonaire)
• Le hoquet : brusque contraction involontaire du diaphragme. Traduit une atteinte
du diaphragme ou une irritation du nerf phrénique
• La dysphagie : gène à avaler, elle est secondaire à un cancer œsophagien ou à une
compression de l’œsophage au niveau médiastinal (cancer bronchique)
2.7 Signes généraux
• Asthénie : sensation d'incapacité physique et/ou psychique
• Anorexie : perte du besoin et du plaisir de s’alimenter
• Fièvre

8
 Chapitre II

L’EXAMEN PHYSIQUE PULMONAIRE

Auteurs : Keskes Boudawara. N1 ;

Bouchareb.S1; Kaddoussi R2 ;
Ben Saad A2; Rouatbi. N2 ; Knani J1

1/ Service de pneumologie, CHU Tahar Sfar Mahdia

2/ Service de pneumologie, CHU Fattouma Bourguiba Monastir
Sommaire
L’EXAMEN PHYSIQUE PULMONAIRE ................................................................. 1
1 Démarche et mesures générales ........................................................................... 1
2 Examen du thorax ................................................................................................ 1
2.1 Inspection ...................................................................................................... 1
2.1.1 Morphologie thoracique ......................................................................... 1
[Link] Anomalie liée au développement thoracique .................................. 1
[Link] Anomalie liée à une déformation du rachis .................................... 1
[Link] Anomalie liée à l’impact de la pathologie broncho-pulmonaire
(BPCO, Asthme) sur la cage thoracique .......................................................... 2
[Link] Anomalie de la cage thoracique dans le cadre d’une pathologie
locorégionale ou générale : .............................................................................. 2
2.1.2 La dynamique thoracique ....................................................................... 2
[Link] La fréquence respiratoire ................................................................ 2
[Link] L’ampliation thoracique .................................................................. 2
[Link] Les signes de luttes : ....................................................................... 2
[Link] Autres constatations dynamiques.................................................... 3
2.1.3 Aspect cutané et des parties molles du thorax ....................................... 3
2.2 Palpation ........................................................................................................ 4
2.2.1 Les Vibrations Vocales .......................................................................... 4
2.2.2 Autres : ................................................................................................... 5
2.3 Percussion ...................................................................................................... 5
2.3.1 Techniques ............................................................................................. 5
2.3.2 Les modifications pathologiques de la percussion ................................. 5
[Link] La matité : ....................................................................................... 5
2.3.3 Le tympanisme : ..................................................................................... 6
2.4 Auscultation................................................................................................... 6
2.4.1 Bruits respiratoires normaux .................................................................. 6
[Link] Bruits trachéo-bronchiques ............................................................. 6
[Link] Murmure vésiculaire ....................................................................... 6
2.4.2 Modification des bruits normaux ........................................................... 6
[Link] Murmure vésiculaire diminué ......................................................... 6

3
 [Link] Murmure vésiculaire aboli .............................................................. 6
2.4.3 Bruits surajoutés ..................................................................................... 7
[Link] Les râles .......................................................................................... 7
[Link] Les souffles ..................................................................................... 7
• Le souffle tubaire ....................................................................................... 7
• Le souffle caverneux ou cavitaire .............................................................. 7
• Le souffle amphorique ............................................................................... 7
[Link] Les frottements pleuraux ................................................................ 8
[Link] Autres bruits surajoutés .................................................................. 8
3 Examen physique extrathoracique ....................................................................... 8
3.1 L ’inspection .................................................................................................. 8
3.1.1 Une cyanose ........................................................................................... 8
3.1.2 L’hippocratisme digital .......................................................................... 8
3.1.3 Syndrome cave supérieur ....................................................................... 9
3.2 La palpation ................................................................................................... 9

4
L’EXAMEN PHYSIQUE PULMONAIRE
L’examen physique doit obligatoirement suivre l’interrogatoire.
L’examen physique d’un patient doit être complet, méthodique (système par système).
Il associe :
L’examen physique du thorax qui comprend quatre temps, à savoir : l’inspection, la
palpation, la percussion et l’auscultation,
Un examen extrathoracique ciblé (cou, mains, membres inférieurs, aires
ganglionnaires...) à la recherche soit de répercussions d'anomalies respiratoires, soit
d'éléments d'orientation étiologiques.

1 Démarche et mesures générales

1) Le patient doit être examiné dévêtu et dans un milieu bien éclairé
2) Procéder à l’examen de façon méthodique
3) L’inspection et la palpation précédent généralement la percussion et l’auscultation
4) L’examen doit être comparatif droit- gauche
5) L’examen doit être fait de haut en bas
6) L’examen de la partie postérieur du thorax se fait sur un patient assis les bras pliés
sur la poitrine de sorte que les omoplates dégagent en partie le thorax
7) L’examen de la partie antérieure du thorax se fait sur un patient couché en
décubitus dorsal.

2 Examen du thorax
2.1 Inspection
2.1.1 Morphologie thoracique
Chez l’adulte normal, le rapport entre le diamètre antéro-postérieur et le diamètre
transversal est d’environ 1/2.
Il faut rechercher l’existence d’une déformation :
[Link] Anomalie liée au développement thoracique
Pectusexcavatum : dépression du sternum (figure 1)
Pectuscarinatum : protrusion sternale antérieure (figure 2)

Figure 1 : Pectus excavatum Figure 2 : Pectus carinatum

[Link] Anomalie liée à une déformation du rachis

Cyphose : courbure anormale du rachis dans le plan antéro-postérieur

1
Scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latéral
Cyphoscoliose : c’est la combinaison des deux anomalies

Scoliose

Figure 3 : Scoliose

[Link] Anomalie liée à l’impact de la pathologie broncho-pulmonaire (BPCO,

Asthme) sur la cage thoracique
Distension thoracique avec l’augmentation du diamètre antéropostérieur approchant
ainsi du diamètre latéral du thorax et lui donnant un aspect cylindrique. C’est l’aspect
du thorax « en tonneau ».
Elévation du manubrium sternal avec raccourcissement de la portion sus sternale de la
trachée : c’est le signe de Campbell.
[Link] Anomalie de la cage thoracique dans le cadre d’une pathologie
locorégionale ou générale :
(Voussure, saillie...) pouvant témoigner d'une localisation tumorale osseuse ou
musculaire.
2.1.2 La dynamique thoracique
[Link] La fréquence respiratoire
[Link] L’ampliation thoracique
À l’état normal, l’ampliation thoracique est symétrique. La modification de la mobilité
de l’hémithorax tel qu’une immobilité, une diminution de la mobilité peut être
retrouvée au cours de certaines affections pulmonaire aigues ou chronique, ainsi
l’ampliation thoracique est diminuée en cas de pleurésie, pneumothorax,
pneumonie et atélectasie

[Link] Les signes de luttes :

Dans un contexte aigue, ces signes constituent des signes de gravité.

2
• Respiration abdominale paradoxale : Ce signe s’observe en décubitus
dorsal de profil. Le patient utilise ses muscles respiratoires accessoires. Le diaphragme
rentre dans le thorax, creusant l’abdomen soulevant le thorax.
• Tirage intercostal (dépression inspiratoire des espaces intercostaux), sus sternal et
sous sternal
• Battement des ailes du nez (détresse respiratoire du nourrisson)

[Link] Autres constatations dynamiques

• Expiration à lèvres pincées (emphysème sévère)
• Flapping Tremor (signe d'hypercapnie)
• Signe de Hoover : une diminution du diamètre transversale de la partie inférieure
du thorax à l’inspiration (figure 3), traduit la dysfonction diaphragmatique

Figure 3 : signe de Hoover

2.1.3 Aspect cutané et des parties molles du thorax

• Cicatrices, chirurgicales ou traumatiques

3
• Une circulation veineuse collatérale thoracique : la visibilité anormale d’un réseau
veineux sous-cutané au niveau de la face antérieure du thorax (figure 4)
• Une augmentation du volume anormale des seins chez un homme : gynécomastie
(cancer broncho-pulmonaire)

Figure 4 : circulation veineuse

collatérale
2.2 Palpation
2.2.1 Les Vibrations Vocales
La palpation du thorax consiste à rechercher les Vibrations Vocales (figure 5).
L’examen consiste à mettre les paumes de deux mains à plat sur chaque hémithorax
de façon symétrique puis on demande au malade de répéter le chiffre "33"en Français
ou le chiffre 44 en Arabe. Le son émis va faire vibrer tout l’arbre bronchique et ça va
se sentir sous les mains sous forme d’un frémissement léger et rapide.

Figure 5 : palpation

• Une augmentation des Vibrations Vocales s’observe en cas de syndrome de

condensation quelle que soit sa cause non rétractile : Pneumonie ou rétractile :
atélectasie.

4
• Une diminution des Vibrations Vocales traduit l’interposition d’une masse
liquidienne ou gazeuse entre le parenchyme pulmonaire et la paroi (Pleurésie,
Pneumothorax).
2.2.2 Autres :
• Rechercher une masse pariétale
• Un point douloureux
• Une crépitation neigeuse s’observe en cas d’emphysème sous-cutané, traduit
la présence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique.
• Pointe du cœur : déviation du choc de pointe vers la gauche en cas de dilatation du
ventricule gauche
• Rechercher des adénopathies sus claviculaires, axillaires
2.3 Percussion
Renseigne sur la nature des tissus situés sous la paroi thoracique
2.3.1 Techniques
Poser l’index et le majeur de la main gauche au niveau de l’espace intercostal et
percuter par le majeur droit le poumon droit et gauche de façon symétrique de haut en
bas (figure : 6)
L'impulsion transmise au doigt qui percute doit être suffisamment énergique, sans être
violente (douloureuse) La frappe doit se faire perpendiculairement à la surface
percutée Le choc doit être sec et rapide.

Figure 6 : Percussion
2.3.2 Les modifications pathologiques de la percussion
[Link] La matité :
C’est un son plein obtenu en cas de présence du liquide dans la cavité pleurale
(pleurésie) et en cas de syndrome de condensation pulmonaire (pneumonie,
atélectasie).

5
2.3.3 Le tympanisme :
C’est l'exagération de la sonorité à la percussion (hypersonorité). Il peut être
unilatéral, évoquant alors la présence de l’air dans la cavité pleurale (un
pneumothorax) ou bilatéral en cas d'emphysème pulmonaire.
2.4 Auscultation
Chez un sujet normal la respiration est inaudible.
Pour entendre les bruits respiratoires, ils doivent être amplifiés par un stéthoscope

Figure 7 : Auscultation

La bonne technique d’auscultation consiste à demander au malade de respirer par la

bouche (profondément, calmement et régulièrement). (Figure :7)
2.4.1 Bruits respiratoires normaux
Les bruits respiratoires normaux sont classés en bruits trachéo-bronchiques, entendus
sur les grandes voies aériennes, et murmure vésiculaire entendus en périphérie.
[Link] Bruits trachéo-bronchiques
Il traduit le flux d’air dans la trachée et les grosses bronches. On l’entend avec un
maximum d’intensité au-dessus du sternum, sur la face antérieure du cou. Il est
entendu à la fois lors de l’inspiration et de l’expiration.
[Link] Murmure vésiculaire
C’est le flux d’air dans les alvéoles. Il est amplifié par le stéthoscope. Il se présente
sous forme d’un bruit très doux audible durant toute la phase de l’inspiration et au
début de l’expiration. Il traduit le passage de l'air dans les bronches segmentaires et
lobaires.
2.4.2 Modification des bruits normaux
[Link] Murmure vésiculaire diminué
Obésité : la paroi thoracique est épaisse
Distension thoracique : le lit alvéolaire est altéré (emphysème)
[Link] Murmure vésiculaire aboli
Le murmure vésiculaire est aboli dans les conditions pathologiques suivantes :
• Interposition d’une lame gazeuse ou liquidienne entre le poumon et la paroi
thoracique (pneumothorax, pleurésie)

6
Disparition de la ventilation dans la partie du poumon concernée comme en cas
d’atélectasie.
2.4.3 Bruits surajoutés
[Link] Les râles
Ce sont des bruits surajoutés, provoqués par la mobilisation de la colonne d'air à travers
les bronches ou les conduits plus distaux bronchiolo-alvéolaires.
Les râles peuvent donc être soit d’origine bronchique soit d'origine parenchymateuse
pulmonaire.
• Les râles bronchiques
Ils sont provoqués par les vibrations de la colonne d'air à travers une bronche
enflammée ou rétrécie.
−Râles ronflants ou ronchi : ils ressemblent à un ronflement nasal. Ils sont dus à la
mobilisation des sécrétions dans les bronches avec les mouvements de l’air (de ce fait
ils sont inspiratoires et expiratoires) : BPCO, DDB
− Râles sibilants : Ils prennent naissance au niveau de ramifications bronchiques de
petit calibre. Ils sont dus au passage d’air dans des bronches de calibre réduit (ils sont
expiratoires) : asthme
• Les râles parenchymateux
− Râles crépitants : C'est un son décrit comme le bruit d'un froissement d'une mèche
de cheveux ou celui de sel crépitant sur du feu. Les râles crépitants sont entendus à
l’inspiration, ils s'observent en cas de transsudation ou d'exsudation alvéolaires
pulmonaires. Ils peuvent être localisés en foyer (pneumonie), ou généralisés aux 2
poumons ('fibrose pulmonaire, œdème aigue du poumon).
− Les râles sous-crépitants : ces râles s'entendent aux 2 temps respiratoires. Ils
traduisent l'existence de sécrétions fluides dans les bronchioles mobilisées par les
mouvements de l’air.
[Link] Les souffles
• Le souffle tubaire
C’est la perception anormale du bruit trachéo-bronchique à distance de la région
trachéale en cas de condensation parenchymateuse (pneumonie : bronchioles libres
entourées par des alvéoles comblées de liquide→ transmission anormale des bruits
trachéo-bronchiques en périphérie, ce bruit était atténué lorsque le poumon contenait
de l’air)
• Le souffle pleurétique : Il est entendu au cours des épanchements pleuraux de
volume modéré, c’est un souffle peu intense, doux, expiratoire. Il disparait à l’apnée
• Le souffle caverneux ou cavitaire
S’observe dans les grosses cavernes pulmonaires entourées d'une condensation
pulmonaire (exemple : caverne tuberculeuse).
• Le souffle amphorique
Il est expiratoire provoqué par la résonnance des bruits respiratoires normaux dans une
poche de gaz (pneumothorax).

7
[Link] Les frottements pleuraux
Ce sont des bruits superficiels rythmés par la respiration, entendus aux 2 temps
respiratoires et disparaissant à l’apnée. Ils sont provoqués par le frottement des 2
feuillets pleuraux siège d'une inflammation.
[Link] Autres bruits surajoutés
−Le « stridor » : bruit inspiratoire provoqué par l'obstruction de la trachée ou du larynx.
−Le « Wheezing » : ressemble à un sifflement, essentiellement inspiratoire, et traduit
une sténose de la trachée ou d'une bronche de gros calibre.

3 Examen physique extrathoracique

3.1 L ’inspection
Elle recherchera
3.1.1 Une cyanose
– C’est une coloration bleu violacé des extrémités (lèvres, nez, doigts) : correspond
à une forte hypoxémie et désaturation

A B C

Figure 5 : Cyanose sous unguéales (A) Cyanose du visage (B)

Cyanose des lèvres (C)
3.1.2 L’hippocratisme digital
C’est une déformation des ongles qui prennent un aspect en « verre de montre » avec
une hypertrophie des extrémités des doigts. À l'extrême, le doigt peut prendre la forme
d'une "baguette de tambour". Ce signe se voit dans les cancers bronchiques
(syndrome paranéoplasique) et les pathologies broncho-pulmonaires chroniques
(dilatation des bronches, fibrose pulmonaire idiopathique).

Figure 6 : hippocratisme digitale

8
3.1.3 Syndrome cave supérieur
Qui associe :
Une bouffissure du visage, œdème des paupières et du tour du cou, du thorax effaçant
les Creux sus-claviculaires réalisant l’œdème en pèlerine.
Dilatation des veines sous-cutanées ou circulation veineuse collatérale thoracique.
Un syndrome de Claude Bernard Horner : il associe trois signes :
Un ptosis : chute de la paupière supérieure.
Un myosis : réduction du diamètre de la pupille.
Une énophtalmie : enfoncement du globe oculaire dans l’orbite.

Syndrome de Claude-Bernard-Horner
côté gauche.
Ce syndrome se voit dans la paralysie des fibres sympathiques cervicales et doit
évoquer la possibilité d’une tumeur compressive du sommet du poumon.
3.2 La palpation
Elle sera complétée par l’étude des creux sus-claviculaires et axillaires à la recherche
d’adénopathies.

9
 Chapitre III

SYNDROMES
CLINIQUES EN
PNEUMOLOGIE
Auteurs : Touil I; Bouchareb.S1;
Cheikh M’hammed.S2; Migaou A2
Rouatbi. N2 ; Knani J1

1/ Service de pneumologie, CHU Tahar Sfar Mahdia

2/ Service de pneumologie, CHU Fattouma Bourguiba Monastir

1
Sommaire
SYNDROMES CLINIQUES EN PNEUMOLOGIE ................................................... 1
1 Syndromes de condensations pulmonaires........................................................... 1
1.1 Les condensations pulmonaires non rétractées.............................................. 1
1.1.1 Signes fonctionnels ................................................................................ 1
1.1.2 Signes physiques .................................................................................... 1
1.2 Condensations pulmonaires rétractées : ........................................................ 1
1.2.1 Signes fonctionnels ................................................................................ 1
1.2.2 Signes physiques .................................................................................... 1
2 Syndrome bronchique .......................................................................................... 1
2.1 Bronchite aigue :............................................................................................ 1
2.2 Crise d’asthme : ............................................................................................. 1
3 Syndromes d'épanchement pleural ....................................................................... 2
3.1 Syndrome d’épanchement pleural gazeux (Pneumothorax) .......................... 2
3.1.1 Signes fonctionnels ................................................................................ 2
3.2 Syndrome d’épanchement pleural liquidien (pleurésie) ................................ 2
3.2.1 Signes fonctionnels ................................................................................ 2
3.2.2 Signes physiques : .................................................................................. 3
L’inspection : une immobilité de l’hémithorax .................................................... 3
3.3 Syndrome d’épanchement mixte : hydropneumothorax................................ 3
4 Les syndromes médiastinaux ............................................................................... 3
4.1 Manifestations vasculaires............................................................................. 3
4.1.1 Syndrome de la veine cave supérieure : ................................................. 3
4.2 Manifestations nerveuses............................................................................... 4
4.2.1 Atteinte du nerf phrénique : ................................................................... 4
4.2.2 Atteinte du nerf récurrent : ..................................................................... 4
4.2.3 Atteinte du plexus brachial : .................................................................. 4
4.2.4 Atteinte du sympathique dorsal ou cervical : ......................................... 4
4.2.5 Les manifestations digestives :............................................................... 4
4.2.6 Les manifestations respiratoires : ........................................................... 4
5 Syndrome de suppuration bronchopulmonaire .................................................... 5
5.1 Abcès du poumon : ........................................................................................ 5
5.2 Dilatations de bronches (bronchectasies) : .................................................... 5
CONCLUSION : .......................................................................................................... 5
SYNDROMES CLINIQUES EN PNEUMOLOGIE
L’ensemble des signes fonctionnels et physiques constituent des syndromes cliniques
de valeur significative d’une atteinte bien déterminée"

1 Syndromes de condensations pulmonaires

Les syndromes de condensation pulmonaire regroupent un ensemble des signes
observés quand il existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait
de la présence de sécrétion au sein des alvéoles ou d’un collapsus alvéolaire.
1.1 Les condensations pulmonaires non rétractées
Liées à la présence de sécrétions dans les alvéoles (pneumonie)
1.1.1 Signes fonctionnels
Ils dépendent de l’étiologie, la toux et la douleur thoracique à type de point de côté
étant les symptômes les plus constants.
1.1.2 Signes physiques
La palpation retrouve une augmentation de la transmission des vibrations vocales
La percussion il existe une matité suspendue.
L’auscultation on retrouve des râles crépitants et fréquemment un souffle tubaire.
1.2 Condensations pulmonaires rétractées :
Elles sont liées à une obstruction des bronches de gros diamètre, le parenchyme sous-
jacent qui n’est plus aéré est le siège d’une rétraction : C’est une atélectasie avec
réduction du volume pulmonaire du territoire atteint.
1.2.1 Signes fonctionnels
Sont variables selon l’étiologie.
1.2.2 Signes physiques
• L’inspection : il existe une rétraction de la cage thoracique du coté atteint
• La palpation il existe une augmentation de la transmission des vibrations vocales.
• La percussion une matité.
• L’auscultation il existe une diminution ou abolition du murmure vésiculaire ;
il n’y a pas de crépitants.

2 Syndrome bronchique
2.1 Bronchite aigue :
Associe une toux, une expectoration muqueuse, une douleurs rétrosternale à type de
brûlures.
Des signes généraux avec la présence de fièvre, céphalée, malaise
Examen : trouve des râles ronflants à l’auscultation
2.2 Crise d’asthme :
Elle est caractérisée par la présence d’une dyspnée aigue paroxystique à type de
bradypnée expiratoire.
Présence de sifflements parfois audible
Distension thoracique constaté à l’inspection
Une hypersonorité à la percussion
Présence de râles sibilants à l’auscultation

1
3 Syndromes d'épanchement pleural
3.1 Syndrome d’épanchement pleural gazeux (Pneumothorax)

Figure 1 : représentant l’épanchement

gazeux
Le pneumothorax est défini par la présence de l’air entre les deux feuillets de la plèvre
3.1.1 Signes fonctionnels
Associent :
Une douleur thoracique en point de côté, d’apparition brutale, aggravée par
l’inspiration profonde ;
Une toux sèche, favorisée par les changements de position et l’inspiration profonde.
La dyspnée dépend de l’importance du pneumothorax.
[Link] Signes physiques
L’inspection on note un hémithorax immobile, distendu.
La palpation retrouve une abolition des vibrations vocales
La percussion met en évidence un tympanisme de tout l’hémithorax.
L’auscultation retrouve une diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire).
3.2 Syndrome d’épanchement pleural liquidien (pleurésie)
La pleurésie est définie par la présence de liquide dans la cavité pleurale.
3.2.1 Signes fonctionnels
Toux : Sèche, souvent déclenchée par les changements de position.
Douleur thoracique : À type de point de côté est le signe le plus fréquent, survenant à
l’inspiration profonde ou à la toux, augmentant aux changements de position.
Dyspnée : En cas d’épanchement abondant.

2
3.2.2 Signes physiques :
L’inspection : une immobilité de l’hémithorax
La palpation : une abolition des vibrations vocales
La percussion : une matité franche déclive.
L’auscultation : met en évidence une abolition de murmure vésiculaire ; parfois un
frottement pleural ; un souffle pleurétique.
Le trépied pathognomonique de la pleurésie associe l’abolition du MV, l’abolition
des VV et une matité franche
3.3 Syndrome d’épanchement mixte : hydropneumothorax
Elle associe une matité en bas, une hypersonorité en haut

Figure 2 : l’épanchement pleural

droit
4 Les syndromes médiastinaux
Ensemble de signes cliniques (fonctionnels et/ou physiques) qui résultent de
l’irritation ou de la compression des organes du médiastin (Nerf phrénique et nerf X,
trachée, œsophage,)
4.1 Manifestations vasculaires
4.1.1 Syndrome de la veine cave supérieure :
Il est Secondaire à la compression de la veine cave supérieure
[Link] Signes fonctionnels :
Céphalée, Vertiges, Bourdonnement d’oreille
[Link] Signes physiques :
Œdème de topographie caractéristique : de la face, de la base du cou, de la partie
antérosupérieure du thorax et des bras (œdème en pélerine), ne prenant pas le godet.
Turgescence des veines jugulaires
Circulation collatérale qui prédomine dans les 2/3 supérieurs du thorax

3
Cyanose faciale localisée aux mains et au visage (nez, lèvres, pommettes, oreilles).
Elle est due au ralentissement circulatoire et à la distension des réseaux veineux et
capillaires sous-cutanés.

Figure 3 : Syndrome cave supérieur

4.2 Manifestations nerveuses

Les manifestations nerveuses sont liées soit à l’irritation des nerfs soit à leur section.
4.2.1 Atteinte du nerf phrénique :
Son irritation peut donner un hoquet,
Une compression plus sévère, donne une paralysie phrénique qui se manifeste par une
ascension paradoxale d’un hémi-diaphragme en radioscopie (l’hémi-diaphragme
paralysé remonte à l’inspiration profonde).
4.2.2 Atteinte du nerf récurrent :
Sa lésion sous la crosse de l’aorte provoque une paralysie de la corde vocale avec
dysphonie.
4.2.3 Atteinte du plexus brachial :
Les racines C8-D1 sont à la limite supérieure du thorax. Leur irritation se traduit par
une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5ème doigt, associée à des
troubles sensitifs dans le même territoire (syndrome de Pancoast-Tobias).
4.2.4 Atteinte du sympathique dorsal ou cervical :
L’atteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de
Claude Bernard Horner, associant myosis, chute de la paupière supérieure (ptosis) et
énophtalmie.
4.2.5 Les manifestations digestives :
La dysphagie (difficulté à avaler) due à une compression de l’œsophage.
4.2.6 Les manifestations respiratoires :
Sont secondaires à l’atteinte, des voies aériennes intra-médiastinales (trachée++),
entrainant la dyspnée et la toux.

4
 Figure 4 : Paralysie de la corde vocale gauche

5 Syndrome de suppuration bronchopulmonaire

5.1 Abcès du poumon :
Il s’agit d’une suppuration parenchymateuse.
Elle associe une toux une vomique purulente
Signes généraux : fièvre, altération de l’état général
5.2 Dilatations de bronches (bronchectasies) :
Bronchorrhée chronique
Hippocratisme digital
A l’auscultation pulmonaire : présence de râles ronflants
CONCLUSION :
La sémiologie est la science des signes. Une analyse de ces signes cliniques avec un
examen minutieux sont essentiels pour conclure à une association syndromique.
Ces derniers permettent ainsi d’évoquer des hypothèses diagnostiques et de planifier
les examens complémentaires nécessaires.