LA LITHIASE BILIAIRE : PP, B – Lithiase pigmentaire :

Manifestations cliniques, Dc 1 – Pigments biliaires :

+, CMP et TTT - La bilirubine libre, issue du catabolisme
médullaire de l’hème, est captée par les
hépatocytes, puis glycuroconjuguée.
INTRODUCTION : - Cette conjugaison la rend soluble en milieu
- On appelle lithiase vésiculaire (LV) la présence aqueux.
d’au moins un calcul dans la vésicule biliaire. - Elle est ensuite excrétée dans la bile.
- C’est une affection très fréquente.
- La colique hépatique est la forme symptomatique 2 – Lithogène :
non compliquée de la lithiase biliaire. - Au cours des infections de la voie biliaire (qui
- Les autres pathologies lithiasiques sont les peuvent se faire de façon asymptomatique),
complications de lithiase biliaire : certaines bactéries sont capables de déconjuguer
o Soit au niveau vésiculaire (cholécystite). la bilirubine, formant de la bilirubine libre qui
o Soit au niveau du cholédoque (lithiase de la précipite.
voie biliaire principale et sa corollaire - Au cours des anémies hémolytiques
l’angiocholite). l’augmentation du catabolisme de l’hémoglobine
majore la fraction excrétée sous forme libre de
bilirubine, qui précipite.

III – DIAGNOSTIC :
A – Diagnostic positif :
1 – LV symptomatique :
Colique hépatique :
a Interrogatoire :
 Histoire de la maladie : crises antérieures,
I – EPIDEMIOLOGIE : nombre et durée, retentissement
socioprofessionnel, traitements déjà effectués
(modalité, efficacité, durée), complications
A – Lithiase cholestérolique : (fièvre, ictère).
1 – Description :  Prise de contraceptifs oraux.
- C’est la plus fréquente des lithiases (80 %).  ATCD personnels : cirrhose, obésité.
- Les calculs sont souvent radio-transparents.  ATCD familiaux de lithiases biliaires.
- Composition : 70 à 100 % de cholestérol. b Signes fonctionnels :
- La douleur :
2 – Facteurs de risque : o Siège : hypochondre droit.
- Âge avancé. o Irradiation : en hémiceinture, en haut vers
- Sexe : Femme (x 3). l’omoplate.
- Ethnie : indiens américains, occidentaux, o Intensité : permanente, inhibe l’inspiration
méditerranéens profonde.
- Obésité. o Facteurs déclenchants : repas gras.
- Maladie de Crohn. o Signes accompagnateurs : nausées, de
- Médicaments : Fibrates. vomissements.
B – Lithiase pigmentaire : c Examen physique :
- Inspection :
- Rare. o Diminution de la respiration abdominale.
- Calculs composés de bilirubinate de calcium et de - Palpation :
nombreux sels minéraux, radio-opaques. o Signe de Murphy : Sensibilité de l'HCDt qui
II – PHYSIOPATHOLOGIE inhibe l’inspiration.
o Défense antalgique transitoire.
- Examen général complet.
A – Lithiase cholestérolique : d Examens complémentaires : Echographie
abdominale
1 – Composition de la bile - Examen clé :
normale o Calculs hyperéchogènes intra-vésiculaires,
- Eau (95%). arrondis, mobiles, avec cône d’ombre
- Composants insolubles : Cholestérol + postérieur.
phospholipides. o Appréciation de l'épaisseur de la paroi
- Composant amphipathe : Sels biliaires. vésiculaire (inférieure ou égale à 3 mm),
o Absence d’anomalie de la voie biliaire
2 – Micelle & lithogène : principale.
- Le cholestérol est solubilisé grâce aux sels e Recherche de critères en faveur de
biliaires. migration lithiasique
- Concentration micellaire critique = Concentration - Critères anamnestiques :
où les sels biliaires tendent à former des agrégats  ATCD d’ictère cutanéo-muqueux, de selles
de molécules. décolorées, d’urines foncées.
 Formation de calculs.  ATCD de pancréatite aiguë.
- Critères biologiques :
  Élévation des ALAT. CPM : Iléus biliaire (blocage d’un calcul au
 Élévation de la lipasémie. niveau de l’iléon terminal. Occlusion intestinale
- Critères échographiques : aiguë. Sd de Bouveret : occlusion haute.
 Dilatation des voies biliaires extra-hépatiques.
2- Fistules cholecystocolique :
 Visualisation du calcul dans la VBP.
Communication entre la VB et l’angle colique Dt,
2 – LV asymptomatique : se manifeste par : Une Diarrhée, CH, F° .
- De découverte fortuite à la suite d’une écho 4- Cancer vésiculaire :
vésiculaire. 4F/1H, Age >60, Lithiase > 3cm de Ø, vésicule
- Souvent, les malades ont des symptômes non porcelaine, Cholécystite chronique. ADM 90%,
spécifiques : céphalées, troubles dyspeptiques, Extension rapide : chir difficile.
nausées, vomissements, trouble du transit. 5- Angiocholite +++ :
3 – Evolution : 10% des LB, Migration du calcul de la VB par le
canal cystique dans la VBP, peut engendrer le Pc
vital (A. grave, abcès hépatique, pancréatite aiguë)
 Triade de Villard : Dlr,F°, Ictère ++
- Clinique : Ictère, Murphy +, pas de défense,
Pfs gros foie ictérique
- ParaC : Sd inectieux : NFS PNN, Sd de
cholestase ictérique +/- cytolyse.
Hémoculture :+ 60%, Amylasemie N, Bilan
2 – Formes cliniques : de crase sanguine.
a Formes anatomopathologiques : - Img : Écho abdo+++
- Microlithiase :
- CMP : Angiocholite aigue ictéro-
 Calculs sont multiples, de petite taille (< 3 mm).
 Migrent plus facilement.
urémigêne : septicémie+ ictère
 Visualisation souvent difficile en échographie. Cholestatique, IR
- Sludge vésiculaire : (ou boue vésiculaire) Empierrement cholédoque : + de 10
 A l'écho : bile échogène, mobile, stagnant dans la calculs qui moulent la VBP
partie déclive de la vésicule. Abcès du foie
b Formes selon le terrain : 6- Pancréatite aigue biliaire :
 Enfant : LV surtout de type pigmentaire. C’est une simple réaction enzymatique qui peut
 Vieillard : symptômes atypiques (trouble évoluer en une PNH (Pancréatite
psychiques). NécroHémorragique) qui engave le Pc vital++.
Bio :  Amylasémie,  Amylasurie,  Lipasémie
B – Diagnostic différentiel : Img : TDM+++ CRP ( Dc, TTT)
1 – Avant l'échographie :
- IDM à expression abdominale.
- Ulcère gastroduodénal. V - PRINCIPES DU TRAITEMENT
- Appendicite sous-hépatique :
2 – Après l'échographie :  Seules les lithiases symptomatiques doivent être
- Il faut éliminer un polype cholestérolique de la traitées :
paroi, qui n’est ni déclive ni mobile. But : TTT de la douleur, enlever l’obstacle, traiter
le réservoir (VB)

IV – COMPLICATIONS : A – Traitement
1- Complications infectieuses de la lithiase symptomatique :
vésiculaire : Cholécystite +++ - Repos au lit.
C’est une inflammation de la vésicule biliaire et - Spasmolytiques :
de son contenu, souvent suite au blocage d’un  Spasfon® 1 cp/4 heures ou 1amp/6h.
calculs empêchant la vidange vésiculaire.  Indocid® (indométacine) 50 mg IM.
- Clinique : Lithiase connue ou récidivante. -Antalgiques, antiémétiques,
Se manifeste par une Clique hépatique, un - Acide Ursodesoxycholique : petite lithiase, non
Sd infectieux, Murphy + avec défense radio opaque. Au minimum pdt 1 an avec un taux 
pariétale localisé, grosse vésicule d’échec.
- Paraclinique : NFS : PNN,
ASP : aérobilie, calcul calcifié radiopaque, B – Traitement curatif :
ECHO : Lithiase avec cône d’ombre + 1 – Chirurgie :
épaississement pariétal de la VB a Méthodes :
2- Les fistules bilio-biliaire :  Cholécystectomie (cœlioscopie ou laparotomie
Ulcération mécanique ou collection suppurée sous-costale droite).
qui se vide.  Vérification radiologique per-opératoire de la
Sd de Mirizzi = tableau d’un ictère réactionnel VBP : si critères de migration lithiasique.
avec Murphy + et vésicule palpable. b Indications :
3- Les fistule bilio-digestive :  La cœlioscopie est la méthode de choix.
1- Fistule Cholecystoduodénale :
communication entre la VB et le duodénum qui 2 – Traitement médical /
est souvent asymptomatique et peut se manifester physique :
par une CH +/- F°, ASP : Aérobilie +++ (région a Méthodes :
hépatique)
  La dissolution : prise per os, quotidienne,
prolongée, d’acides biliaires (Ursolvan®,
Chénodex®) 8 à 10mg/kg/24.
 La lithotripsie : fragmenter les calculs par onde
de choc.
b Indications :
 C.I à la chirurgie (tares, âge avancé)
 Calculs de diamètre < 20 mm.
 Calculs en petit nombre (< 3).

CONCLUSION :
- Seules les LV symptomatiques doivent être traitées.
- Le traitement est la cholécystectomie. Elle doit être réalisée,
sauf contre-indication, par voie coelioscopique.
- En l’absence de critères clinico-biologiques évocateurs de
migration lithiasique, l’exploration radiologique peropératoire
de la voie biliaire principale n’est pas obligatoire.
- Le traitement médical n’est indiqué qu’en cas de contre-
indication ou de refus absolu de l’intervention chirurgicale.