REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE
Union – Discipline – Travail
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SECRETARIAT GENERAL
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DIRECTION DES SERVICES ADMINISTRATIFS
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SOUS-DIRECTION DE L’ETAT CIVIL
ET DES POPULATIONS
PROCURATION
Je soussigné(e) M. / Mme/ Mlle ..............................................................................................
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Type Pièce : ............................................. N° : ........................................................................
Etablie le : .................................................. A : ........................................................................
Domicilié(e) à : ........................................................................................................................
Donne procuration à : .............................................................................................................
Type Pièce : ............................................. N° : ........................................................................
Etablie le : .................................................. A : ........................................................................
MOTIFS :
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En foi de quoi, cette procuration est délivrée pour servir et valoir ce que de droit. /.
Fait à Cocody, le ....................................
Signature