Référence 6174-EB123660-7548 Centre de dépôt: TEMARA
ROYAUME DU MAROC ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ
Ministère de l’Equipement ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺠﻬﻴﺰ ﻭ ﺍﻟﻨﻘﻞ
et du Transport
Direction des Transports Routiers et de ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻄﺮﻕ
la Sécurité Routière ﻭ ﺍﻟﺴﻼﻣﺔ ﺍﻟﻄﺮﻗﻴﺔ
Demande de passage d'examen du permis de conduire ﻃﻠﺐ ﺍﺟﺘﻴﺎﺯ ﺍﻣﺘﺤﺎﻥ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
Pour la première fois ﻷﻭﻝ ﻣﺮﺓ
Pour l'extension du permis de conduire
ﻟﺘﻤﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
Informations sur le demandeur ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ
Prénom RACHID ﺭﺷﻴﺪ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ
Nom STOUR ﺍﺳﺘﻮﺭ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ
CNIE : EB123660 :ﺏﻭﺕﺇ
Nationalité: MAROCAINE ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ
Né (e) le 15/05/1979 à TIMEZGADIOUINE ﺗﻴﻤﺰﻛﺪﻭﻳﻦ ﺷﻴﺸﺎﻭﺓ ﻓﻲ 15/05/1979 ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ )ﺓ( ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ
Résidant à APRT 16 IMM 201 GH 19 NOUR 02SIDI ﺳﻴﺪﻱ ﻳﺤﻲ2 ﺍﻟﻨﻮﺭ19 ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ201 ﺍﻟﻌﻤﺎﺭﺓ16ﺍﻟﺸﻘﺔ ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ )ﺓ( ﺑـ
YAHYA ZAER SIDI YAHYA ZAER ﺯﻋﻴﺮ
Informations sur le permis de conduire en cas d'extension ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﻤﺪﻳﺪ
Permis de conduire N° : : ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻋﺪﺩ
ﺍﻟﺼﻨﻒ ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ
Catégorie Lieu de délivrance Date de délivrance
A1
A
B
C
D
E(B)
E(C)
E(D)
Signature du demandeur : :ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ
Cadre réservé au paiement des droits de timbres et taxes ﺇﻃﺎﺭ ﺧﺎﺹ ﺑﺄﺩﺍﺀ ﻭﺍﺟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﻨﺒﺮ ﻭ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ
Référence 6174-EB123660-7548
ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮﻑ ﻟﻠﻤﺮﺷﺢ ﺃﻭ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ
DECLARATION SUR L'HONNEUR DU CANDIDAT/CONDUCTEUR
( ) ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻃﺒﻴﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺃﻭ ﺗﺠﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
(visite médicale pour l'obtention ou revouvellement du permis de conduire)
Je soussigné (e), Mlle, Mme, Mr : STOUR RACHID ﺍﺳﺘﻮﺭ ﺭﺷﻴﺪ: ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ
Né(e) le : 15/05/1979 à TIMEZGADIOUINE ﺑـ ﺗﻴﻤﺰﻛﺪﻭﻳﻦ ﺷﻴﺸﺎﻭﺓ 15/05/1979 : ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ
CNIE : EB123660 :ﺏﻭﺕﺇ
Profession : : ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ
Résidant à : APRT 16 IMM 201 GH 19 NOUR 02SIDI ﺳﻴﺪﻱ ﻳﺤﻲ2 ﺍﻟﻨﻮﺭ19 ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ201 ﺍﻟﻌﻤﺎﺭﺓ16ﺍﻟﺸﻘﺔ : ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ ﺏ
YAHYA ZAER SIDI YAHYA ZAER ﺯﻋﻴﺮ
Atteste sur l’honneur les faits suivants : : ﺃﺷﻬﺪ ﺑﺸﺮﻓﻲ ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ
- Toutes les informations que je communiquerai au médecin en charge de la visite médicale d’aptitude pour
permis de conduire seront exactes.
ـ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺳﺄﺩﻟﻲ ﺑﻬﺎ ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻟﻸﻫﻠﻴﺔ ﻟﺮﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﺳﺘﻜﻮﻥ ﺻﺤﻴﺤﺔ
A ce jour (1) : : ﺃﻧﻪ ﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻴﻮﻡ
- Je ne souffre, d’aucune maladie ﻻ ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺃﻱ ﻣﺮﺽ-
- Je souffre de la (des) maladie (s) citée (s) ci-après : ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﺃﻭ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ-
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Par le présent engagement, je prends connaissance des conséquences et poursuites auxquelles je m’expose en
cas de fausses déclarations.
ﺃﺣﻄﺖ ﻋﻠﻤﺎً ﺑﺎﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻭﺍﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺍﺗﻌﺮﺽ ﻟﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻻﺩﻻﺀ ﺑﺘﺼﺮﻳﺤﺎﺕ ﻛﺎﺫﺑﺔ،ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﻫﺬﺍ ﺍﻻﻟﺘﺰﺍﻡ
Fait à , le ﺑـ ﻓﻲ
Signature légalisée
ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻣﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻴﻪ
(1) Rayer la mention inutile
Référence 6174-EB123660-7548
CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE
A LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ETABLI
PAR LE MEDECIN AGREE EXAMINATEUR
VOLET N°1
Photo
Préfecture/Province ...........................................................................
n° ordre............ / .............................
1
Partie réservée au candidat
Mlle, Mme, Mr : STOUR RACHID
Né le : 15/05/1979 à TIMEZGADIOUINE CHICHAOUA
CNIE : EB123660 Permis de Conduire : ......................................................................................................
Profession :
Demeurant² à : APRT 16 IMM 201 GH 19 NOUR 02SIDI YAHYA ZAER SIDI YAHYA ZAER
Signature du candidat
Partie réservé au médecin
Je soussigné, Dr .................................................................................................... médecin agrée pour l'examen médical
d'aptitude à la conduite de véhicule à moteur dans la ville de ...............................................................................................
Province/Préfecture de ..................................................... déclare avoir examiné le candidat susnommé pour la conduite
des véhicules à moteur de catégorie :
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A C
B à usage privé / E (B) E (C)
D
B à usage public
E (D)
Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est :
APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
....................................................................................................................................................................................
APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
...................................................................................................................................................................................
avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
*.......................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
Fait à ................................., le ...........................................................
Signature et cachet
Dr ..................................................
1
Partie à remplir par le candidat.
2
Adresse mentionnée dans la CNIE.
N° d'ordre / an
Référence 6174-EB123660-7548
.............../...............
DOSSIER MEDICAL DES CANDIDATS POUR L'OBTENTION,
L'EXTENSION OU LE MAINTIEN DU PERMIS DE CONDUIRE
IDENTIFICATION
Nom: STOUR Prénom: RACHID
Sexe: Masculin Date de naissance: 15/05/1979
Adresse: APRT 16 IMM 201 GH 19 NOUR 02SIDI YAHYA ZAER SIDI YAHYA ZAER
Profession : N° CNIE : EB123660
Catégorie de permis de conduire visée: (cocher la catégorie)
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A C
B à usage privé / E (B) E (C)
D
B à usage public
E (D)
EXAMEN MEDICAL
Date de l'examen: ............./............./...................
Poids: .................. Kg Longeur: ................... cm
1- Examen général:
- Etat général
- Aspect morphologique: Marche, ballottement des membres supérieurs
2- Anamnèse:
A la recherche de notion de :
- Vertiges, épilepsie, céphalées, bourdonnements d'oreille,
- Problème auditif,
- Troubles de la vision,
- Angor, dyspnée, notion de crise d'asthme,
- Anttécédents psychiatriques, insomnie, anorexie,
- Antécédents de traumatismes, traumatismes crâniens
- Polyurie, polidipsie ... etc.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Référence 6174-EB123660-7548
3- Examen ophtalmologique:
Examen Résultats Observations
Clinique
Vision des couleurs
Acuité visuelle avec correction:
. De loin: OD .........../10 et OG.............../10
- De près:OD .........../10 et OG.............../10
4- Examen auditif:
Examen Résultats Observations
Acuité auditive
Clinique
Audition: Voix chuchotée au-delà de 1 métre, voix haute à 5 métres en cachant la bouche pour éviter la lecture sur les lèvres.
5- Ausculation cardio-respiratoire:
Examen Résultats Observations
Ausculation
TA
Pouls
6- Examen de locomotion (membres supérieurs et inférieurs):
Examen Résultats Observations
Membres supérieurs
Membres inférieurs
Référence 6174-EB123660-7548
AVIS MEDICAL SPECIALISE
Avis de mandé Résultats Observations
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDES
Examen demandé Résultats Observations
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............................................... ............................................... ..................................................................
............................................... ............................................... ..................................................................
............................................... ............................................... ..................................................................
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CONCLUSIONS MEDICALES
(Se référer à la liste des affections incompatibles avec l'obtention du permis de conduire et décider en
conséquence en cochant une des cases ci-après)
Référence 6174-EB123660-7548
APTE sans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
....................................................................................................................................................................................
APTE à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
...................................................................................................................................................................................
avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
*.......................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
Médecin signataire: Dr ..................................................