Référence 4320-AD305525-0848 Centre de dépôt: TEMARA
ROYAUME DU MAROC
Ministère de l’Equipement
ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ
et du Transport ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﺠﻬﻴﺰ ﻭ ﺍﻟﻨﻘﻞ
Direction des Transports Routiers et de ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻋﺒﺮ ﺍﻟﻄﺮﻕ
la Sécurité Routière ﻭ ﺍﻟﺴﻼﻣﺔ ﺍﻟﻄﺮﻗﻴﺔ
Demande de passage d'examen du permis de conduire
ﻃﻠﺐ ﺍﺟﺘﻴﺎﺯ ﺍﻣﺘﺤﺎﻥ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
Pour la première fois
Pour l'extension du permis de conduire ﻷﻭﻝ ﻣﺮﺓ
ﻟﺘﻤﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
Informations sur le demandeur
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ
Prénom MOHAMED ﻣﺤﻤﺪ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ
Nom LAMKHALKHAL ﻟﻤﺨﻠﺨﻞ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ
CNIE : AD305525 :ﺏﻭﺕﺇ
Nationalité: MAROCAINE ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ
Né (e) le 06/03/1999 à TEMARA SKHIRAT ﺗﻤﺎﺭﺓ ﺻﺨﻴﺮﺍﺕ ﺗﻤﺎﺭﺓ ﻓﻲ 06/03/1999 ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ )ﺓ) ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ
Résidant à LAMNACIR LOULALDA OULED ﻟﻤﻨﺎﺻﻴﺮ ﻟﻮﻻﻟﺪﺓ ﺍﻭﻻﺩ ﻏﺎﻧﻢ ﺗﻤﺎﺭﺓ ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ )ﺓ) ﺑـ
GHANEM TEMARA TEMARA
Informations sur le permis de conduire en cas d'extension
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺣﻮﻝ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﻤﺪﻳﺪ
Permis de conduire N° : : ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﻋﺪﺩ
ﺍﻟﺼﻨﻒ ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ
Catégorie Lieu de délivrance Date de délivrance
A1
A B
C D
E(B)
E(C)
E(D)
Signature du demandeur : :ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ
Cadre réservé au paiement des droits de timbres et taxes ﺇﻃﺎﺭ ﺧﺎﺹ ﺑﺄﺩﺍﺀ ﻭﺍﺟﺒﺎﺕ ﺍﻟﺘﻨﺒﺮ ﻭ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ
Référence 4320-AD305525-0848
ﺗﺼﺮﻳﺢ ﺑﺎﻟﺸﺮﻑ ﻟﻠﻤﺮﺷﺢ ﺃﻭ ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ
DECLARATION SURL'HONNEURDUCANDIDAT/CONDUCTEUR
) ) ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻃﺒﻴﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺃﻭ ﺗﺠﺪﻳﺪ ﺭﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ
(visite médicale pour l'obtention ou revouvellement du permis de conduire)
Je soussigné (e), Mlle, Mme, Mr : LAMKHALKHAL MOHAMED ﻟﻤﺨﻠﺨﻞ ﻣﺤﻤﺪ: ﺃﻧﺎ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺃﺳﻔﻠﻪ
Né(e) le : 06/03/1999 à TEMARA SKHIRAT ﺑـ ﺗﻤﺎﺭﺓ ﺻﺨﻴﺮﺍﺕ ﺗﻤﺎﺭﺓ 06/03/1999
: ﺍﻟﻤﺰﺩﺍﺩ ﻓﻲ
CNIE : AD305525 :ﺏﻭﺕﺇ
Profession : : ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ
Résidant à : LAMNACIR LOULALDA OULED ﻟﻤﻨﺎﺻﻴﺮ ﻟﻮﻻﻟﺪﺓ ﺍﻭﻻﺩ ﻏﺎﻧﻢ ﺗﻤﺎﺭﺓ : ﺍﻟﻘﺎﻃﻦ ﺏ
GHANEM TEMARA TEMARA
Atteste sur l’honneur les faits suivants : : ﺃﺷﻬﺪ ﺑﺸﺮﻓﻲ ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ
- Toutes les informations que je communiquerai au médecin en charge de la visite médicale d’aptitude pour
permis de conduire seront exactes.
ـ ﺃﻥ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺳﺄﺩﻟﻲ ﺑﻬﺎ ﻟﻠﻄﺒﻴﺐ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﻟﻸﻫﻠﻴﺔ ﻟﺮﺧﺼﺔ ﺍﻟﺴﻴﺎﻗﺔ ﺳﺘﻜﻮﻥ ﺻﺤﻴﺤﺔ
A ce jour (1) : : ﺃﻧﻪ ﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻴﻮﻡ
- Je ne souffre, d’aucune maladie ﻻ ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺃﻱ ﻣﺮﺽ-
- Je souffre de la (des) maladie (s) citée (s) ci-après : ﺃﻋﺎﻧﻲ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﺃﻭ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ-
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Par le présent engagement, je prends connaissance des conséquences et poursuites auxquelles je m’expose en
cas de fausses déclarations.
ﺃﺣﻄﺖ ﻋﻠﻤًﺎ ﺑﺎﻟﻨﺘﺎﺋﺞ ﻭﺍﻟﻤﺘﺎﺑﻌﺎﺕ ﺍﻟﺘﻲ ﺍﺗﻌﺮﺽ ﻟﻬﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻻﺩﻻﺀ ﺑﺘﺼﺮﻳﺤﺎﺕ ﻛﺎﺫﺑﺔ،ﻣﻦ ﺧﻼﻝ ﻫﺬﺍ ﺍﻻﻟﺘﺰﺍﻡ
Fait à , le ﺑـ ﻓﻲ
Signature légalisée
ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻣﺼﺎﺩﻕ ﻋﻠﻴﻪ
(1) Rayer la mention inutile
Référence 4320-AD305525-0848
CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE
A LA CONDUITE DES VEHICULES A MOTEUR ETABLI
PAR LE MEDECIN AGREE EXAMINATEUR
VOLET N°1
Photo
Préfecture/Province ...........................................................................
n° ordre............ / .............................
Partie réservée au candidat 1
Mlle, Mme, Mr : LAMKHALKHAL MOHAMED
Né le :06/03/1999à TEMARA SKHIRAT TEMARA
CNIE :AD305525 Permis de Conduire :......................................................................................................
Profession :
Demeurant² à :LAMNACIR LOULALDA OULED GHANEM TEMARA TEMARA
Signature du candidat
Partie réservé au médecin
Je soussigné, Dr .................................................................................................... médecin agrée pour l'examen médical
d'aptitude à la conduite de véhicule à moteur dans la ville de ...............................................................................................
Province/Préfecture de ..................................................... déclare avoir examiné le candidat susnommé pour la conduite
des véhicules à moteur de catégorie :
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A C
B à usage privé / E (B) E (C)
D
B à usage public E (D)
Au terme de cet examen, je certfie avoir vérifié l'aptitude du candidat à la conduite et conclus que l'intéressé(e) est :
APTEsans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
....................................................................................................................................................................................
APTEà la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
...................................................................................................................................................................................
avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
*.......................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
Fait à ................................., le ...........................................................
Signature et cachet
Dr ..................................................
1
Partie à remplir par le candidat.
Adresse mentionnée dans la CNIE.
2
..............-AD305525-.......... N° d'ordre / an
Référence
.............../...............
DOSSIER MEDICAL DES CANDIDATS POUR L'OBTENTION,
L'EXTENSION OU LE MAINTIEN DU PERMIS DE CONDUIRE
IDENTIFICATION
Nom: LAMKHALKHAL Prénom: MOHAMED
Sexe: Masculin Date de naissance: 06/03/1999
Adresse: LAMNACIR LOULALDA OULED GHANEM TEMARA TEMARA
Profession : N° CNIE : AD305525
Catégorie de permis de conduire visée: (cocher la catégorie)
Catégorie Cocher Catégorie Cocher
A1/A C
B à usage privé / E (B) E (C)
D
B à usage public
E (D)
EXAMEN MEDICAL
Date de l'examen: ............./............./...................
Poids: .................. Kg Longeur: ................... cm
1- Examen général:
- Etat général
- Aspect morphologique: Marche, ballottement des membres supérieurs
2- Anamnèse:
A la recherche de notion de :
- Vertiges, épilepsie, céphalées, bourdonnements d'oreille,
- Problème auditif,
- Troubles de la vision,
- Angor, dyspnée, notion de crise d'asthme,
- Anttécédents psychiatriques, insomnie, anorexie,
- Antécédents de traumatismes, traumatismes crâniens
- Polyurie, polidipsie ... etc.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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Référence ..............-AD305525-..........
3- Examen ophtalmologique:
Examen Résultats Observations
Clinique
Vision des couleurs
Acuité visuelle avec correction:
. De loin: OD .........../10 et OG.............../10
- De près: OD .........../10 et OG.............../10
4- Examen auditif:
Examen Résultats Observations
Acuité auditive
Clinique
Audition: Voix chuchotée au-delà de 1 métre, voix haute à 5 métres en cachant la bouche pour éviter la lecture sur les lèvres.
5- Ausculation cardio-respiratoire:
Examen Résultats Observations
Ausculation
TA
Pouls
6- Examen de locomotion (membres supérieurs et inférieurs):
Examen Résultats Observations
Membres supérieurs
Membres inférieurs
Référence ..............-AD305525-..........
AVIS MEDICAL SPECIALISE
Avis de mandé Résultats Observations
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDES
Examen demandé Résultats Observations
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CONCLUSIONS MEDICALES
(Se référer à la liste des affections incompatibles avec l'obtention du permis de conduire et décider en
conséquence en cochant une des cases ci-après)
Référence ..............-AD305525-..........
APTEsans restrictions à la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
....................................................................................................................................................................................
APTEà la conduite d'un véhicule à moteur de la ou des catégories demandées suivantes :
...................................................................................................................................................................................
avec les restrictions ou conditions(limitations de la durée, appareillage ou managements) :
*.......................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
*........................................................................................................................................................................
Médecin signataire: Dr ..................................................