La prise de décision pour l’évaluation du risque hémorragique

durant la période préopératoire

Mélanie Stutz

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Mélanie Stutz. La prise de décision pour l’évaluation du risque hémorragique durant la période préopératoire.
Médecine humaine et pathologie. 2025. ⟨dumas-05372284⟩

HAL Id: dumas-05372284

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 ANNEE 2025 – N°25 – 121

La prise de décision pour l’évaluation du risque hémorragique durant la

période préopératoire

THÈSE

présentée et soutenue publiquement

le 24 septembre 2025 à 11 h
pour obtenir le Diplôme d'Etat de

DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

Mélanie STUTZ

Né(e) le 06/12/1996 à Mulhouse (68)

La composition du jury est la suivante :

Président : Pr PILI-FLOURY Sébastien Professeur Universitaire -

Praticien Hospitalier

Directeurs de la thèse : Dr FERREIRA David Praticien hospitalier

CHASSAGNE Aline Maîtresse de conférences

Juges : Pr SAMAIN Emmanuel Professeur Universitaire -

Praticien Hospitalier

Pr BESCH Guillaume Professeur Universitaire -

Praticien Hospitalier

Dr FOURNEL Alexandra Praticien hospitalier

UFR Sciences de la santé

Université tél. 03 63 08 22 00
19 rue Ambroise Paré - CS 71806
Marie & Louis Pasteur [Link]
F 25030 Besançon Cedex
 ANNEE 2025 – N°25 – 121

La prise de décision pour l’évaluation du risque hémorragique durant la

période préopératoire

THÈSE

présentée et soutenue publiquement

le 24 septembre 2025 à 11 h
pour obtenir le Diplôme d'Etat de

DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

Mélanie STUTZ

Né(e) le 06/12/1996 à Mulhouse (68)

La composition du jury est la suivante :

Président : Pr PILI-FLOURY Sébastien Professeur Universitaire -

Praticien Hospitalier

Directeurs de la thèse : Dr FERREIRA David Praticien hospitalier

CHASSAGNE Aline Maîtresse de conférences

Juges : Pr SAMAIN Emmanuel Professeur Universitaire -

Praticien Hospitalier

Pr BESCH Guillaume Professeur Universitaire -

Praticien Hospitalier

Dr FOURNEL Alexandra Praticien hospitalier

UFR Sciences de la santé

Université tél. 03 63 08 22 00
19 rue Ambroise Paré - CS 71806
Marie & Louis Pasteur [Link]
F 25030 Besançon Cedex
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 Liste des enseignants

DIRECTION

Directrice Professeure Marie-France SERONDE

Directeur Adjoint/Doyen Pharmacie Professeur Lhassane ISMAILI
Responsable des Services Administratifs Madame Carole COINTEAU

DEPARTEMENT MEDECINE
Directeur des Études Professeur Guillaume BESCH
Assesseur 1er cycle Professeur Quentin LEPILLER
Assesseur 2ème cycle Professeur Yann CHAUSSY
Assesseur 3ème cycle Docteure (MCU) Elisabeth DE BUSTOS-MEDEIROS
Coordonnateur Pédagogique - Chirurgie Professeur Zaher LAKKIS
Coordonnateur Pédagogiques - Médecine Générale Professeur (PAST) Benoît DINET

DEPARTEMENT PHARMACIE
Doyen Pharmacie Professeur Lhassane ISMAILI
Directrice des Études Docteure (MCU) Céline BOUVIER-SLEKOVEC
Coordonnateurs Pédagogiques 3ème cycle Professeur Samuel LIMAT
Professeure Virginie NERICH

DEPARTEMENT MAIEUTIQUE
Directrice Département Madame Marilia GIRAULT (Sage-Femme)

DEPARTEMENT ODONTOLOGIE
Doyen Odontologie Professeur (PAST) Edouard EUVRARD
Docteure (MCU) Dina IANDOLO

DEPARTEMENT SCIENCES DE LA REEDUCATION

Directeur Département Monsieur Alexandre KUBICKI (MCF)
Coordonnateurs Pédagogiques - Orthophonie Monsieur Guillaume DUBOISDINDIEN (MCF)
Professeur Eloi MAGNIN
Coordonnateur Pédagogique - Kinésithérapie Monsieur Yoshimasa SAGAWA (MCF)
Coordonnatrice Pédagogique - Ergothérapie Madame Julie LAPREVOTTE (MAST)
Coordonnatrice Pédagogique -Psychomotricité Madame Clémence VAILLIER (MAST)
Coordonnateur Pédagogique - Orthoptie Monsieur Pierre-Louis BASSAND (MAST)

DEPARTEMENT SCIENCES INFIRMIERES

Directrice Département Madame Aline CHASSAGNE (MCF)
Coordonnateurs Pédagogiques - IPA Docteur Mathieu BEREAU (MCU)
Coordonnateur Pédagogique - IBODE Docteur Yann CHAUSSY (MCU)
Coordonnateur Pédagogique - IADE Professeur Guillaume BESCH

DEPARTEMENT DE PEDAGOGIE ET DE SIMULATION

Assesseurs Docteur Eléonore BRUMPT (MCU)
Professeur Kévin BOUILLET

DEPARTEMENT MANIPULATEUR RADIOLOGIE MEDICALE

Coordonnateur Pédagogique - DE MERM Professeur Hatem BOULAHDOUR
Formatrice - DE MERM Madame Justine LEGAIN
COMMISSION SCIENTIFIQUE DE L'UFR
Assesseur Recherche-Présidente Professeure Katy JEANNOT
Professeur Frédéric OBERT
Professeure Francine GARNACHE-OTTOU

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RELATION AVEC L'UNIVERSITE Professeure Virginie WESTELL

REPRESENTANTS DES PRATICIENS HOSPITALIERS

Docteur Karine BARDONNET
Docteur Jean-Baptiste ANDREOLETTI

CHARGES DE MISSION
Coordonnatrice - Relations Humaines de l'UFR Professeure (Émérite) Sylvie NEZELOF

Coordonnateurs - Formation Continue Professeure (MCF) Sylvie BOBILLIER-CHAUMONT

Professeur Laurent OBERT

Coordonnateur - Histoire de la médecine Professeur Laurent TATU

Coordonnateurs - Relations Internationales Professeur Frédéric GRENOUILLET

Docteur (MCU) Franck VERHOEVEN
Docteur (MCU) Oleg BLAGOSKLONOV
Docteur (MCU) Irène GALLAIS SEREZAL

Coordonnateur-USB ALUMNI Professeur (Émérite) Gilles CAPELLIER

Président Honoraire-USB ALUMNI Professeur (Émérite) Benoît DE BILLY

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MEDECINE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

ONCOLOGIE Monsieur Olivier ADOTEVI

CHIRURGIE INFANTILE Monsieur Frédéric AUBER
DERMATOLOGIE Monsieur François AUBIN
IMMUNOLOGIE Monsieur Jamal BAMOULID
PNEUMOLOGIE Madame Cindy BARNIG
PSYCHIATRIE ADULTES Madame Djamila BENNABI
ANESTHESIE REANIMATION Monsieur Guillaume BESCH
ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES Monsieur Frédéric BIBEAU
NEURORADIOLOGIE et Thérapie endovasculaire Madame Alessandra BIONDI
ONCOLOGIE Monsieur Christophe BORG
MALADIES INFECTIEUSES Monsieur Kevin BOUILLER
MEDECINE NUCLEAIRE Monsieur Hatem BOULAHDOUR
MALADIES INFECTIEUSES Madame Catherine CHIROUZE
CHIRURGIE THORACIQUE & CARDIAQUE Madame Sydney CHOCRON
Cardiologie Monsieur Romain CHOPARD DIT JEAN
NEPHROLOGIE Madame Cécile COURIVAUD
PHARMACOLOGIE Monsieur Siamak DAVANI
HEMATOLOGIE Monsieur Éric DECONINCK
RADIOLOGIE VISCERALE Monsieur Éric DELABROUSSE
URGENCES SAMU Monsieur Thibaut DESMETTRE
HEPATOLOGIE Monsieur Vincent DI MARTINO
Chirurgie viscérale et digestive Monsieur Alexandre DOUSSOT
NEPHROLOGIE Monsieur Didier DUCLOUX
BIOCHIMIE Monsieur Jean-Paul FEUGEAS
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE Monsieur Patrick GARBUIO
OPHTALMOLOGIE Madame Anne-Sophie GAUTHIER
PSYCHIATRIE ADULTES Monsieur Emmanuel HAFFEN
CHIRURGIE VISCERALE DIGESTIVE Monsieur Bruno HEYD
HYGIENE HOSPITALIERE Monsieur Didier HOCQUET
BACTERIOLOGIE Madame Katy JEANNOT
PNEUMOLOGIE Madame Virginie KAULEK WESTEEL
UROLOGIE Monsieur François KLEINCLAUSS
HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE et CYTOGENETIQUE Monsieur Paul KUENTZ
CHIRURGIE DIGESTIVE Monsieur Zaher LAKKIS
ANATOMIE - (CHIR ORTHOPEDIQUE) Monsieur Daniel LEPAGE
VIROLOGIE Monsieur Quentin LEPILLER
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE Monsieur Aurélien LOUVRIER
NEUROLOGIE Monsieur Eloi MAGNIN
MEDECINE INTERNE Madame Nadine MAGY-BERTRAND
Centre Méthodologie Clinique St-Jacques Monsieur Frédéric MAUNY
CARDIOLOGIE Monsieur Nicolas MENEVEAU
CHIRURGIE MAXILLO FACIALE STOMATOLOGIE Monsieur Christophe MEYER
MEDECINE PHYSIQUE READAPTATION Monsieur Fabrice MICHEL
PARASITOLOGIE Madame Laurence MILLON
GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE Monsieur Nicolas MOTTET
NEUROLOGIE Monsieur Thierry MOULIN
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE Monsieur Laurent OBERT
CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIOVASCULAIRE Monsieur Andrea PERROTTI
REANIMATION CHIRURGICALE (réf secrétaire 27/06/2017) Monsieur Sébastien PILI FLOURY
REANIMATION MEDICALE Monsieur Gaël PITON
RHUMATOLOGIE Monsieur Clément PRATI
BIOLOGIE CELLULAIRE Monsieur Jean-Luc PRETET
GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE Monsieur Rajeev RAMANAH
CHIRURGIE VASCULAIRE Monsieur Simon RINCKENBACH
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ANESTHESIE REANIMATION Monsieur Emmanuel SAMAIN
CARDIOLOGIE Madame Marie-France SERONDE
ANATOMIE Monsieur Laurent TATU
O.R.L. Monsieur Laurent TAVERNIER
HEPATOLOGIE Monsieur Thierry THEVENOT
NEUROCHIRURGIE Monsieur Laurent THINES
PEDIATRIE Monsieur Gérard THIRIEZ
E.F.S. Monsieur Pierre TIBERGHIEN
CIC-BT CHU St-Jacques Monsieur Eric TOUSSIROT
PSYCHIATRIE ADULTES Monsieur Pierre VANDEL
ANATOMIE Monsieur Fabrice VUILLIER
GASTRO-ENTEROLOGIE Madame Lucine VUITTON
PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE Madame Lauriane VULLIEZ COADY

PROFESSEURS EMERITES

BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION Monsieur Jean-Luc BRESSON

MEDECINE INTENSIVE REANIMATION Monsieur Gilles CAPELLIER
MEDECINE LEGALE Monsieur Jean-Luc CHOPARD
NEUROCHIRURGIE Monsieur Alain CZORNY
OPHTALMOLOGIE Monsieur Bernard DELBOSC
PHYSIOLOGIE Monsieur Gilles DUMOULIN
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE Monsieur Dominique FELLMANN
CHIRURGIE GENERALE Monsieur Georges MANTION
BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Christiane MOUGIN
Madame Sylvie NEZELOF
ANATOMIE Monsieur Bernard PARRATTE
BACTERIOLOGIE - VIROLOGIE Monsieur Patrick PLESIAT
Monsieur REGNARD
BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT ET DE LA REPRODUCTION Monsieur Christophe ROUX
PSYCHIATRIE D'ADULTES Monsieur Daniel SECHTER
CARDIOLOGIE Monsieur François SCHIELE
IMMUNOLOGIE Madame Dominique VUITTON
RHUMATOLOGIE Monsieur Daniel WENDLING

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

PRATICIENS HOSPITALIERS

B.D.R. Madame Clotilde AMIOT

PARASITOLOGIE Madame Anne-Pauline BELLANGER
NEUROLOGIE (THERAPEUTIQUE) Monsieur Matthieu BEREAU
GENETIQUE Madame Oxana BLAGOSKLONOV
ENDOCRINOLOGIE Madame Sophie BOROT
PHYSIOLOGIE Madame Malika BOUHADDI
ANATOMIE - IMAGERIE DIGESTIVE Madame Eleonore BRUMPT
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE Monsieur Paul CALAME
NEURORADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Monsieur Guillaume CHARBONNIER
CHIRURGIE INFANTILE Monsieur Yann CHAUSSY
VIROLOGIE Monsieur Alain COAQUETTE
ONCOLOGIE MEDICALE Madame Elsa CURTIT
HEMATOLOGIE Monsieur Etienne DAGUINDAU
ENDOCRINOLOGIE Monsieur Maxime DESMARETS
DERMATO-VENEREOLOGIE Madame Irène GALLAIS SEREZAL
PSYCHIATRIE D'ADULTES ADDICTOLOGIE Madame Julie GIUSTINIANI
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE Madame Jennifer LAGOUTTE RENOSI
TRAUMATOLOGIE ORTHOPEDIE Monsieur François LOISEL
SAMU Madame Tania MARX
NEUROLOGIE Madame Elisabeth MEDEIROS
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PHARMACOLOGIE Monsieur Patrice MURET
DERMATOLOGIE Madame Charlee NARDIN
DERMATOLOGIE Monsieur Fabien PELLETIER
CHIRUGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTIVE ET ESTHETIQUE Madame Isabelle PLUVY
BACTERIOLOGIE Madame Anaïs POTRON
BIOLOGIE CELLULAIRE Monsieur Zohair SELMANI
ONCOLOGIE Monsieur Antoine THIERY-VUILLEMIN
RHUMATOLOGIE Monsieur Frank VERHOEVEN
HEPATOLOGIE Monsieur Delphine WEIL VERHOEVEN
REANIMATION MEDICALE Monsieur Adrien WINISZEWSKI

ENSEIGNANTS ASSOCIES

MEDECINE GENERALE (Professeur Associé) Monsieur Rémi BARDET

ANESTHESIE REANIMATION (Professeur Associé) Monsieur Francis BERTHIER
MEDECINE GENERALE (Professeur Associé) Madame Anne-Lise BOLOT
MEDECINE GENERALE (Professeur Associé) Monsieur Benoit DINET
GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE (Professeur Associé) Madame Catherine GAY
MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL (MCF Associé) Monsieur Marc-André GOLTZENE
MEDECINE D'URGENCE (Professeur associé) Monsieur Abdo KHOURY
MEDECINE GENERALE (MCF Associé) Madame Aurore LEBEAU
MEDECINE GENERALE (Professeur Associé) Monsieur Thierry LEPETZ
MEDECINE GENERALE (Professeur Associé) Monsieur José-Philippe MORENO
MEDECINE GENERALE (Professeur Associé) Monsieur Jean-Michel PERROT
MEDECINE GENERALE (MCF Associé) Monsieur Thomas RODRIGUEZ

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PHARMACIE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

MICROBIOLOGIE - INFECTIOLOGIE Monsieur Xavier BERTRAND

PHARMACOLOGIE Madame Céline DEMOUGEOT
HEMATOLOGIE Madame Francine GARNACHE OTTOU
PHARMACOGNOSIE Madame Corine GIRARD
PHARMACIE Monsieur Yann GODET
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE Monsieur Frédéric GRENOUILLET
CHIMIE ANALYTIQUE Monsieur Yves GUILLAUME
CHIMIE ORGANIQUE Monsieur Lhassane ISMAILI
PHARMACIE CLINIQUE Monsieur Samuel LIMAT
SCIENCES DU MEDICAMENT Monsieur Frédéric LIRUSSI
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE Monsieur Dominique MEILLET
PHARMACIE CLINIQUE Madame Virginie NERICH
PHARMACIE GALENIQUE Monsieur Yann PELLEQUER
CHIMIE ORGANIQUE ET THERAPEUTIQUE Monsieur Bernard REFOUVELET
PHARMACIE CLINIQUEMadame Marie-Christine WORONOFF-LEMSI

PROFESSEURS EMERITES

BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Laurence NICOD

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

BIOCHIMIE Madame Aurélie BAGUET

PHARMACIE GALENIQUE Monsieur Arnaud BEDUNEAU
BIOCHIMIE Monsieur Laurent BERMONT
BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MEDICALE Monsieur Oleg BLAGOSKLONOV
HYGIENE PREVENTION RISQUES INFECTIEUX Madame Céline BOUVIER SLEKOVEC
CHIMIE PHYSIQUE ET MINERALE Monsieur Éric CAVALI
PHARMACIE Madame Anne-Laure CLAIRET
PHYSIOLOGIE Madame Sylvie. BOBILLIER
CHAUMONT
SCIENCES BIOLOGIQUES, FONDAMENTALES Madame Jeanne GALAINE
CAMSP DEPARTEMENT PHARMACEUTIQUE Madame Marie KROEMER
BIOCHIMIE / ISIFC Madame Isabelle LASCOMBE
TOXICOLOGIE Madame Carole MIGUET-ALFONSI
PHYSIOLOGIE Monsieur Johnny MORETTO
PHARMACIE GALENIQUE Monsieur Brice MOULARI
PHARMACOGNOSIE Monsieur Frédéric MUYARD
PHARMACOLOGIE Monsieur Marc PUDLO
SCIENCES BIOLOGIQUES Monsieur Florian RENOSI
BIOMATHEMATIQUES ET BIOSTATISTIQUES Madame Nathalie RUDE
PHARMACOGNOSIE Monsieur François SENEJOUX
PHARMACOLOGIE Madame Perle TOTOSON

ENSEIGNANTS ASSOCIES
PHARMACIE SCIENCES DU MEDICAMENT (PAST) Monsieur Lionel PAZART
PHARMACIE CLINIQUE-OFFICINE (PAST) Madame Anne-Charlotte GRILLON

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ODONTOLOGIE

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

DENTISTERIE RESTAURATRICE Madame Dina IANDOLO
PHARMACIE Monsieur Gwénael ROLIN

ENSEIGNANTS ASSOCIES
CHIRURGIRE ORALE, PARADONTOLOGIE, BIOLOGIE ORALE Madame Chérine ABDEL MALAK
(Professeure Associée)

ODONTOLOGIE (MCF Associée) Madame Hélène BIGEARD-JOUFFROY

CHIRURGIE ORALE (Professeur Associé) Monsieur Edouard EUVRARD
DENTISTERIE RESTAURATRICE, ENDODONTIE, PROTHESES (Professeur Monsieur Alfredo IANDOLO
Associé)

ODONTOLOGIE (MCF Associé) Madame Sophie PECHOUX

ODONTOLOGIE (Professeure Associée) Madame Christine ROMAGNA
ENDODONTIE (Professeur Associé) Monsieur Thierry ROOS

PROFESSIONS DE SANTE
MCF SCIENCES INFIRMIERES Madame Aline CHASSAGNE
MCF ASSOCIE SCIENCES INFIRMIERES Madame Virginie HURTARD
MCF ASSOCIE SCIENCES INFIRMIERES Monsieur Jean MAILLET CONTOZ
MCF SCIENCES DE LA REEDUCATION ET DE READAPTATION - Monsieur Alexandre KUBICKI
KINESITHERAPIE
MCF SCIENCES DE LA REEDUCATION ET DE READAPTATION - Monsieur Yoshimasa SAGAWA
KINESITHERAPIE

MAST ERGOTHERAPIE Madame Julie LAPREVOTTE

MAST ERGOTHERAPIE Madame Aude GONCALVES
MAST ERGOTHERAPIE Madame Elodie DAMBRINE

MAST ASSOCIE PSYCHOMOTRICITE Madame Clémence VAILLIER

MAST ASSOCIE PSYCHOMOTRICITE Monsieur Pierrick BOYER
PSYCHMOTRICITE Madame Mathilde PUIG

MCF ORTHOPHONIE Monsieur Guillaume DUBOISDINDIEN

MAST ORTHOPTIE Monsieur Pierre-Louis BASSAND

AUTRES ENSEIGNANTS
PROFESSEURE AGREGEE ANGLAIS Madame Vanessa MARTIN
PROFESSEUR CERTIFIE ANGLAIS Monsieur Charles Dale SANTANA
PROFESSEUR CERTIFIE ANGLAIS Monsieur Gulcin KABAKCI
PROFESSEUR CERTIFIE ANGLAIS Monsieur Keith BRAND

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Page 14 sur 90
 Remerciements

Aux membres du jury :

A Monsieur le Professeur Sébastien Pili-Floury, je vous suis profondément reconnaissante

pour l’honneur que vous me faites en présidant ce jury. Je vous remercie pour votre
enseignement toujours rigoureux et passionné mais aussi pour votre encadrement
bienveillant. Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.

A Monsieur le Docteur David Ferreira, la réalisation de cette thèse n’aurait pas été possible
sans ton encadrement de qualité. Ton exigence, tes conseils, ta confiance mais surtout ta
disponibilité ont été déterminants pour la réalisation de ce travail. Merci pour ta patience et
ta réactivité, je t’exprime mes remerciements les plus sincères.

A Madame Aline Chassagne, merci infiniment d’avoir accepté de co-diriger ce travail. Je te

suis reconnaissante pour ta disponibilité et tous les précieux conseils apportés. Ton sens
pédagogique et tes retours précis ont guidé chaque étape de cette thèse. Merci pour tout.

A Monsieur le Professeur Guillaume Besch, vous me faites l’honneur d’avoir accepté de siéger
au sein de ce jury. Je vous remercie pour votre accompagnement précieux durant mon
internat et pour votre investissement au sein du DAR. Veuillez trouver ici l’expression de ma
profonde reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Emmanuel Samain, merci d’avoir accepté de faire partie de ce jury,
c’est un honneur. Je tiens à vous exprimer ma sincère reconnaissance pour l’enseignement et
les valeurs transmises avec patience et bienveillance. Je vous adresse toute ma gratitude.

A Madame la Docteure Alexandra Fournel, votre présence dans ce jury est un véritable
honneur pour moi. Je vous remercie pour l’attention que pour porterez à ce travail à travers
votre œil expert. Veuillez trouver ici mes remerciements les plus sincères.

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Page 16 sur 90
A ma famille :

A mes parents, je n’en serais pas là sans vous, merci pour la vie que m’avez offerte, merci de
m’avoir transmis le goût du sport. Merci d’avoir toujours subvenu à mes besoins et pour votre
soutien tout au long de ces années. J’espère vous rendre fiers.

A mes grands-parents, j’espère vous rendre fiers.

A Marine, merci pour toutes les soirées, le voyage à Amsterdam et tous les concerts. Tout cela
m’a bien permis de me vider la tête quand c’était nécessaire. Vivement les prochains !

A Nico, merci de m’avoir initiée à ce sport incroyable qu’est le vélo. Merci de m’avoir
accompagnée sur mes premiers cols alpins et pour toutes les sorties partagées ensemble.
J’espère qu’on en partagera encore plein et avec Matou !

A Anna, il me tarde de te voir grandir, j’espère que tu garderas ta joie de vivre le plus
longtemps possible.

A Dimitri, je suis contente de t’avoir comme beau-frère, merci de rendre ma sœur heureuse.
On peut toujours compter sur toi pour passer une bonne soirée, une en particulier me restera
longtemps en tête…

A Mathilde, c’est un plaisir de t’avoir dans la famille, vélo-montagne-rando-ski je ne pouvais

pas espérer mieux comme belle-sœur !

A Francis, merci pour ta générosité et ta gentillesse. J’espère pouvoir bientôt partager à

nouveau des sorties trail avec toi et maman !

A Christian et Agnès, merci pour votre accueil toujours si chaleureux et votre soutien tout au
long de ce parcours.

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A Basile et Enola, merci de me faire rire avec vos blagues et d’être toujours motivés pour les
randonnées. J’espère partager avec vous et vous faire découvrir encore plein de choses !

A Katia, je suis toujours contente de te voir même si les occasions sont trop rares. Merci d’être
là depuis toutes ces années.

A Benoît et Ginette, merci pour votre présence aujourd’hui, elle me fait énormément plaisir.

A mes ami(e)s :

A Morgane, merci d’être là depuis le début. Je suis si heureuse d’avoir partagé toutes ces
années avec toi, tant de souvenirs que j’espère ne jamais oublier. Je suis si fière de ce que tu
es devenue et de te voir épanouie dans ta petite famille.

A Alizé, du premier burger partagé au café Leffe à la côte basque, en passant par le Portugal
et par Six-Fours, merci pour tous ces moments incroyables. J’espère bientôt venir vous voir ta
mer et toi.

A Charlène, Léa, Jeanne et Nathan, même si la distance nous sépare je pense toujours à vous.

A mes co-internes :

A Robin, mon binôme de Pontus, une de mes plus belles rencontres de cet internat. Je t’ai
tellement vu évoluer toutes ces années, je suis si heureuse de te voir épanoui comme tu l’es
aujourd’hui. Merci pour tous ces souvenirs, les soirées KL, les sorties trail, les premières sorties
ski de fond et les chutes qui vont avec… J’espère que notre amitié durera longtemps.
A Cassandre, tu es une femme incroyable, merci pour ton amitié, merci d’être toujours à
l’écoute et pour ton énergie débordante.
A Alice, la queen de la course à pied, je suis heureuse de t’avoir comme amie. Peut-être que
tu doutes de toi mais moi tu m’impressionnes dans tout ce que tu fais.

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A Jules, pour tous ces semestres partagés, tu as beau beaucoup râler ce fut tout de même un
plaisir.
A Wael, mon mentor, merci de m’avoir acceptée comme padawan, tu m’as beaucoup appris
toutes ces années.

A ma promo, Rahma pour ta douceur et ton si beau sourire, Clara pour tes éclats de rire qui
te font rayonner, Alban pour ta détente à toute épreuve, Léa pour ces quelques mois partagés,
Magalie la force tranquille, Gwendan pour être la personne la moins prise de tête que je
connaisse, Jacques pour avoir partagé ces dernières semaines de galère, Raph le plus MAR
des MIR.

A tous les autres, Alex et Camille pour cet été au bloc d’urg, Zoé pour ta gentillesse, Clément
pour les conversations vélo, Lucas le meilleur représentant du DAR, Rodolphe, Clarissou et
Emilie les ultra-traileurs, Grégoire, Thomas, Coline, Alicia, Marion et tous les autres copains
du DAR.
A Raphaëlle pour ton écoute et tes conseils, Fethi, Manon, Flo N., Flo A., Matthieu P., Julien,
Jérôme, Geoffrey pour m’avoir appris deux ou trois trucs.

A l’équipe de réa chir, Rodolphe, Coline, Jules, Clarisse, Emma, Ninon, Isma, Sam, Paul,
Clément, Margaux, je ne pouvais pas espérer une meilleure team pour ces derniers mois.
Merci aux copains de réa med, Christelle, Perrine, Anaïs, Rodolphe, Christophe, Jules, Wael,
Raph, Elise pour ce semestre incroyable.
A Jordan, Julian, Clément, Imrane, Raph, Aysegul, Clément pour les covoit et cet été en réa à
Vesoul.

A Patou, Sophie et Valérie travailler avec vous a toujours été un plaisir, j’espère toujours faire
une randonnée avec vous !
Merci aux équipes médicales et paramédicales de la réa med, réa chir et réa Vesoul.
Merci à l’équipe du bloc de Pontus, ce semestre chez vous a été l’un des meilleurs de mon
internat. Merci en particulier à Simon, Isa, Elo et Justine vous m’avez beaucoup appris, merci
aussi à Elo et Fiona pour avoir pris soin de moi.

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A PB, mon amour, merci pour ton soutien sans faille. Merci pour tes mots, ta confiance, tes
câlins qui me rassurent à chaque fois. La vie est plus belle avec toi, j’ai hâte de la suite à tes
côtés. Je t’aime si fort.

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 SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette École, de mes chers

condisciples, je promets et je jure, au nom de l'Être
Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la
probité, dans l'exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent, et n'exigerai

jamais un salaire au dessus de mon travail.

Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront

pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me
sont confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les
mœurs, ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je

rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de
leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle

à mes promesses !

Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes

confrères si j'y manque !

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Page 24 sur 90
 Table des matières
LISTE DES ENSEIGNANTS ................................................................................................................. 7
REMERCIEMENTS .......................................................................................................................... 15
SERMENT D'HIPPOCRATE .............................................................................................................. 23
TABLE DES MATIERES .................................................................................................................... 25
LISTE DES ABREVIATIONS .............................................................................................................. 27
I. INTRODUCTION .................................................................................................................... 29
OBJECTIF DE LA RECHERCHE .................................................................................................................... 32
II. MATERIELS ET METHODES .................................................................................................... 33
DESIGN DE L’ETUDE ............................................................................................................................... 33
RECRUTEMENT DES PARTICIPANTS............................................................................................................ 33
DEROULEMENT DE L’ENTRETIEN .............................................................................................................. 34
ENREGISTREMENT, RETRANSCRIPTION ET ANALYSE DES ENTRETIENS ............................................................... 35
ÉTHIQUE ............................................................................................................................................. 35
III. RESULTATS ........................................................................................................................... 36
I. FACTEURS INTERNES A L’INDIVIDU ................................................................................................... 39
1.1. Connaissances ................................................................................................................. 39
1.2. Un repérage des interventions risquées ......................................................................... 42
1.3. Une construction progressive du raisonnement clinique ............................................... 43
1.4. Une prise de décision en lien avec la gestion de l’incertitude ........................................ 45
1.5. L’appui de l’expérience clinique...................................................................................... 49
1.6. Motivations et besoins.................................................................................................... 52
2. FACTEURS LIES A L’ENVIRONNEMENT ET A L’ORGANISATION ................................................................. 54
2.1. Contexte social ................................................................................................................ 54
2.2. Culture institutionnelle ................................................................................................... 58
2.3. Contraintes temporelles ................................................................................................. 59
2.4. Ressources disponibles ................................................................................................... 60
2.5. Environnement physique et organisationnel .................................................................. 62
2.6. Lieu d’exercice ................................................................................................................ 63
3. FACTEURS LIES A LA NATURE DE LA DECISION ..................................................................................... 64
3.1. Degré d’incertitude ......................................................................................................... 64
3.2. Risques associés .............................................................................................................. 65
3.3. Objectifs à atteindre ....................................................................................................... 66
3.4. Regard critique sur les pratiques .................................................................................... 67
IV. DISCUSSION .......................................................................................................................... 70
FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE ................................................................................................................ 74
PERSPECTIVES ...................................................................................................................................... 76
V. CONCLUSION ....................................................................................................................... 77
VI. ANNEXES ............................................................................................................................. 78
VII. BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................... 84
VIII. IMPRIMATUR DU DIRECTEUR DE L’UFR ................................................................................ 87
IX. RESUME ................................................................................................................................ 90

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Page 26 sur 90
 Liste des abréviations

• AH — Assistant Hospitalier.
• AINS — Anti-inflammatoires non stéroïdiens.
• AL — Anesthésie locale.
• ALR — Anesthésie loco-régionale.
• ASA — (Score/Statut) American Society of Anesthesiologists.
• CH — Centre Hospitalier.
• CHU — Centre Hospitalo-Universitaire.
• DJ — Docteur junior.
• DRCI — Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation
• HEMSTOP — Score clinique d’évaluation du risque hémorragique.
• HPPI — Hémorragie du post-partum immédiate.
• NICE — National Institute for Health and Care Excellence.
• PFA-100 — Platelet Function Analyzer-100 (analyseur de fonction plaquettaire).
• PH — Praticien Hospitalier.
• RAI — Recherche d’agglutinines irrégulières.
• RFE — Recommandations formalisées d’experts.
• SFAR — Société Française d’Anesthésie et de Réanimation.
• TCA — Temps de céphaline avec activateur.
• TP — Taux de prothrombine.
• VPA — Visite préanesthésique.

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 I. Introduction
La consultation d’anesthésie est encadrée par le décret du 5 décembre 1994. Cette
consultation contribue à l’évaluation pré anesthésique de l’état du patient et doit être réalisée
plusieurs jours avant l’intervention. A l’issue de cette consultation l’anesthésiste peut décider
de prescrire ou non des examens complémentaires et d’éventuelles consultations spécialisées
permettant une évaluation des risques péri opératoires.
L’hémorragie péri-interventionnelle constitue un de ces risques et est associée de manière
significative à une augmentation de la morbi-mortalité postopératoire. Ainsi, l’évaluation
préopératoire du risque hémorragique est une étape indispensable lors de la consultation
d’anesthésie afin d’élaborer des stratégies de prévention pour réduire ce risque. La présence
de facteurs de risque liés au patient l’expose à un surrisque hémorragique. Ces facteurs de
risque sont en lien avec des troubles de l’hémostase et sont peu fréquents dans la population
générale. (1).

On distingue les troubles congénitaux de l’hémostase des troubles acquis de l’hémostase. Les
troubles congénitaux ont une prévalence faible de 1/40 000 chez les patients
asymptomatiques. Le trouble congénital de l’hémostase le plus fréquent est la maladie de
Willebrand avec une prévalence de 1/100, suivie des hémophilies A et B avec des prévalences
respectives de 1/5 000 et 1/25 000 puis des thrombopathies et thrombopénies
constitutionnelles avec une prévalence de l’ordre de 1/30 000 (1). Les troubles acquis de
l’hémostase sont plus fréquents, 2% à 5%, et sont surtout liés à une prise médicamenteuse
comme les anticoagulants oraux ou les antiagrégants plaquettaires.

Il existe plusieurs moyens utilisables en consultation préopératoire d’anesthésie pour

anticiper ce risque hémorragique. L’interrogatoire à la recherche d’une anamnèse de diathèse
hémorragique et l’examen clinique sont à la base de l’évaluation du risque hémorragique du
patient.
Un questionnaire standardisé, comme le score HEMSTOP, permet à partir de l’interrogatoire
d’estimer le risque hémorragique du patient (2). Pour le score HEMSTOP, un score supérieur
à 2 indique une forte probabilité d’un surrisque hémorragique périopératoire avec une bonne

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sensibilité et une bonne spécificité, cependant ce score n’est pas encore validé pour le
dépistage du risque hémorragique en préopératoire.
La prescription d’un bilan biologique d’hémostase standard est un autre moyen d’évaluer le
risque hémorragique (3). Les tests d’hémostase standards sont représentés par le taux de
prothrombine (TP) et le temps de céphaline avec activateur (TCA). Le TP explore la voie
exogène et les facteurs communs de la cascade de coagulation. Le TCA explore la voie
endogène et les facteurs communs de la cascade de coagulation.
Les tests d’hémostase standards ont néanmoins plusieurs limites. En effet, leur performance
diagnostique est faible avec une faible sensibilité et une faible spécificité aboutissant à des
risques de faux positifs et faux négatifs (4). De plus, la corrélation entre les anomalies du bilan
d’hémostase et les saignements périopératoires est faible (5).

Les recommandations en vigueur sur la prescription des examens pré-interventionnel sont les
recommandations formalisées d’expert de la SFAR de 2012 (5).
Concernant le bilan standard d’hémostase, ces recommandations précisent bien qu’il ne faut
pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase s’il n’y pas de suspicion de trouble
de l’hémostase, quel que soit le grade ASA, le type d’intervention, le type d’anesthésie et quel
que soit l’âge (sauf pour les enfants qui n’ont pas acquis la marche).

Plusieurs études montrent que les recommandations sur la prescription des examens pré-
interventionnel sont peu suivies, et ce depuis de nombreuses années (6–10).
En effet, déjà en 1985 Kaplan et al. (6) ont montré dans une étude prospective portant sur des
patients de chirurgie programmée que sur 2785 bilans sanguins préopératoires de routine
étudiés, 60% de ces tests n’auraient pas été effectués s’ils l’avaient été uniquement pour des
indications reconnues.
Plus récemment, l’équipe française de Beloeil et al. ont évalué l’adhérence aux
recommandations sur la prescription des examens pré-interventionnels de la SFAR (7). Pour
cela, ils ont analysé le taux de bilan de coagulation standard et de détermination du groupe
sanguin prescrits en préopératoire dans une large cohorte nationale de patients programmés
pour des interventions chirurgicales pour lesquelles les bilans préopératoires ne sont
généralement pas recommandés.

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Dans cette cohorte de plus de 1 500 000 patients, le taux de prescription de ces deux bilans
préopératoires était élevé avec une prescription chez 32 à 49% des patients.

De plus, il a été montré que les bilans réalisés en préopératoires étaient souvent normaux et
qu’ils ont un faible impact thérapeutique avec peu de modification de la prise en charge en
cas d’anomalie (6,11–13).
Perez et al. ont mis en valeur que chez 3131 patients de grade ASA 1 et 2 ayant une indication
de bilan préopératoire seuls 27% des résultats étaient anormaux dont 15% non suspecté à la
consultation. Ces résultats anormaux ont mené à une modification de la prise en charge pour
seulement moins de 2% des patients (14).
Dans une autre étude, les auteurs se sont intéressés à l’impact d’un résultat anormal sur la
prise en charge de patients programmés pour une cure de hernie inguinale (9). Malgré un
résultat anormal chez 61,6% des 7209 patients qui ont été testés le jour même de la chirurgie,
celle-ci a tout de même été réalisée.
De même, il n’a pas été montré que les bilans préopératoires permettent de diminuer la
morbi-mortalité.
Dans un essai randomisé et contrôlé, Schein et al. ont montré que sur 20 000 chirurgies de la
cataracte le taux de complication intra et post-opératoire était identique que les patients aient
eu un bilan préopératoire ou non (15).
De nombreux bilans préopératoires sont ainsi fréquemment prescrits pour des patients en
bonne santé sans aucune indication clinique et dont les résultats sont rarement responsables
d’une modification de la prise en charge anesthésique ou chirurgicale. Il existe donc une
difficulté à inscrire les recommandations de la SFAR dans les pratiques cliniques.

Quelques études se sont intéressées aux raisons du non-suivi des recommandations sur la
prescription des bilans préopératoires par les chirurgiens et les anesthésistes.
Patey et al. ont mené des entretiens semi-structurés avec des anesthésistes et des chirurgiens
pour identifier les croyances sur les pratiques de prescription de bilans préopératoires de
routine pour des patients en bonne santé (16). Pour les 16 participants de cette étude, dont 5
chirurgiens et 11 anesthésistes, les principales convictions mises en évidence sont : un
manque de clarté sur qui est responsable de la prescription de ces bilans, l’incapacité à annuler
des bilans prescrits par un collègue, la réalisation du bilan avant que l’anesthésiste ait vu le

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patient et la croyance qu’un collègue aimerait qu’un bilan soit réalisé. Cependant dans cette
étude, le bilan préopératoire était uniquement représenté par la radiographie pulmonaire et
l’électrocardiogramme.
D’autres études dont plusieurs de méthodologie qualitative (17–21) ont identifié des facteurs
pouvant expliquer la persistance de la prescription de ces bilans de dépistage malgré des
recommandations contraires. La plupart de ces études ont été réalisées sur des anesthésistes,
des chirurgiens et des infirmiers et ont mis en évidence des facteurs communs comme la peur
de passer à côté d’une anomalie non détectée à l’interrogatoire et l’examen clinique, l’inertie
de la pratique, les inquiétudes médico-légales, l’inquiétude que la chirurgie soit reportée ou
annulée si le bilan n’est pas réalisé et la croyance que d’autres collègues veulent que le bilan
soit réalisé.
En revanche, peu d’études se sont intéressées spécifiquement aux motivations de la
prescription par les anesthésistes des bilans d’hémostase en préopératoire.

L’objectif de cette étude était donc de comprendre pourquoi les recommandations ne sont
pas appliquées en analysant les mécanismes de la prise de décision des anesthésistes de
différents hôpitaux de la région sur la prescription des bilans d’hémostase en préopératoire.

Objectif de la recherche

1. Objectif principal

Comprendre et analyser la prise de décision pour l’évaluation du risque hémorragique et la

prescription du bilan de coagulation en préopératoire.

2. Objectifs secondaires

- Décrire la perception du risque hémorragique par l’anesthésiste

- Identifier des facteurs influençant la décision de prescription du bilan de coagulation
en préopératoire
- Décrire le rapport aux recommandations actuelles chez les anesthésistes
- Identifier les obstacles potentiels à l’application des recommandations

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 II. Matériels et méthodes

1. Design de l’étude

La méthode choisie pour cette étude est une approche qualitative par la réalisation
d’entretiens semi-dirigés. L'entretien semi-dirigé suit une trame de questions préétablie au
regard de grandes thématiques identifiées par l’analyse de la littérature et l’expérience
clinique du chercheur.
Cette méthode offre une forme de souplesse et laisse au participant la possibilité d’une
expression relativement libre. Ainsi, selon les réponses du participant il est possible de
s’écarter de la trame. Cette souplesse permet d’explorer des sujets inattendus ou émergents
en fonction des réponses, tout en conservant une structure minimale pour rester dans le
thème principal.
Ce type d'entretien encourage les participants à s’exprimer librement et à fournir des détails
sur leurs expériences ou opinions.
L’intervieweur peut adapter la formulation des questions en temps réel, clarifier des points et
demander des exemples concrets si nécessaire. Cela permet de mieux comprendre le point de
vue et l’expérience du participant et de s’assurer que le sens de ses réponses est bien saisi.

Nous avons appliqué les directives COREQ (COnsolidated criteria for REporting Qualitative
research) permettant ainsi de solidifier les résultats de notre étude.

2. Recrutement des participants

Les participants éligibles ont été identifiés grâce à une collaboration entre le directeur de
thèse et l’investigatrice.
Le recrutement des participant a eu lieu dans un Centre Hospitalier Universitaire, deux Centres
Hospitaliers et une Clinique privée.

Un membre de l’équipe d’investigation a contacté par téléphone ou par courriel les

participants. Une notice d’information leur a été envoyé en amont de l’entretien. Ce premier
contact a permis de leur présenter l’étude et son l’objectif, de leur faire part de l’identité de

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l’investigatrice et de préciser les conditions de l’entretien. Nous leur avons rappelé la garantie
de leur anonymat et les modalités d’enregistrement audio. Un délai de réflexion leur a été
garanti, ainsi que la possibilité de sortir de l’étude à tout moment.
Une hétérogénéité de l’échantillon a été recherchée en variant les critères socio-
démographiques tels que le sexe, l’âge, le lieu, le mode et la durée d’exercice afin d’enrichir
l’analyse des pratiques.

Tableau 1 : Critères d’inclusion et d’exclusion des participants

Critères d’inclusion
- Médecin anesthésiste-réanimateur thèsé réalisant des consultations préopératoires
- Appartenant à une structure publique ou privée
- Volontaire

Critère d’exclusion
- Refus d’enregistrement par un dictaphone

3. Déroulement de l’entretien

L’investigatrice s’est appuyée sur un guide d’entretien pour mener les entretiens semi-
dirigés. Celui-ci a été réalisé par l’investigatrice et relu par les encadrants. Le guide d’entretien
était révisable tout au long de l’étude en fonction des réponses apportées par les participants.

Les grands thèmes abordés dans le guide d’entretien sont : l’évaluation du risque
hémorragique, les recommandations, l’environnement, la personnalité du praticien et les
pratiques futures.

Les entretiens ont été retranscrits et analysés directement après leur réalisation.

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 4. Enregistrement, retranscription et analyse des entretiens

Les entretiens ont été réalisés par la porteuse du projet Mélanie Stutz, ont eu lieu en tête
à tête afin de créer un lien de confiance et de permettre l’expression plus aisée du vécu du
praticien et ont duré entre 30 minutes et 1 heure.
L’enregistrement de l’entretien a été effectué par l’application dictaphone d’un smartphone
ainsi que par la fonction « Dicter » du logiciel Word ®.

Lors de l’entretien l’investigatrice a commencé par présenter à nouveau rapidement son

statut ainsi que les objectifs de l’étude. Il a été précisé au participant que sa parole est libre,
que ses réponses sont anonymisées et que l’entretien peut également être arrêté à tout
moment sans justification de la part de l’interviewé.
Les entretiens ont été retranscrits mot pour mot puis analysés sur le logiciel Word ®.
Les données ont été anonymisées puis rendues accessibles aux seuls chercheurs impliqués
dans le projet.
La stratégie d’analyse des données était une analyse thématique. Les entretiens ont été codés
à partir de verbatims puis les éléments ont été regroupés en catégories puis en thèmes.
Ainsi, l’analyse a permis la mise en évidence de thèmes qui ont été développés dans l’écriture
de la discussion de l’étude.

L’interprétation et l’analyse des données a été réalisée avec les encadrants du travail, à partir
des codages descriptifs produits par la porteuse du projet, permettant une triangulation de
l’analyse.
Les entretiens ont été réalisés jusqu’à atteindre la saturation des données signifiant donc
qu’aucune nouvelle catégorie n’émergeait lors de l’analyse.

5. Éthique

Notre étude a été soumis et approuvé au Comité d’éthique pour la recherche en

anesthésie-réanimation (numéro d’enregistrement IRB 00010254 - 2025 – 066) et par le
Comité d’éthique pour la recherche de l’université de Bourgogne-Franche-Comté (CERUBFC-
2025-02-17-016).

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 III. Résultats
Au total 11 entretiens semi-dirigés ont été réalisés. Les entretiens se sont déroulés entre avril
2025 et juin 2025.
Le tableau 1 résume les différentes caractéristiques des participants.

Sur les onze participants, il y avait six femmes et cinq hommes. Leur âge variait de 32 à 64 ans,
avec un âge médian de 41 ans (intervalle interquartile 36 – 44 ans).

Sur les 4 lieux de recrutement, la majorité des participants exerçait dans un Centre Hospitalo-
Universitaire (n=8), deux participants exerçaient au sein de deux Centres Hospitaliers
périphériques et un participant exerçait en Clinique.

L’ancienneté dans l’exercice de la médecine variait de 1 à 34 ans, illustrant une hétérogénéité

des parcours professionnels.

Tous les entretiens semi-dirigés ont été réalisés en présentiel. La durée des entretiens oscillait
entre 27 et 48 minutes, avec une durée médiane de 37 minutes (intervalle interquartile 30 -
45 min).

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 Tableau 2 : Caractéristiques des participants

Numéro Années Type Durée d’entretien

Sexe Âge Lieu d’exercice
d’entretien d’exercice d’exercice (min)

1-1 H 32 CHU 1 DJ 40
1-2 H 33 CHU 2 AH 45
1-3 F 34 CHU 7 PH 30
1-4 H 64 CHU 34 PU-PH 45
1-5 F 55 CHU 25 PH 48
1-6 F 41 CHU 11 PH 30
1-7 F 48 CHU 18 PH 34
1-8 F 44 CHU 13 PH 30
2-1 H 43 CH 12 PH 37
2-2 F 36 CH 6 PH 30
2-3 H 39 Clinique 10 PH 27

AH : Assistant des Hôpitaux ; CHU : Centre Hospitalo-Universitaire ; CH : Centre Hospitalier ; DJ : Docteur Junior ; F :
Femme ; H : Homme ; PH : Praticien Hospitalier ; PU-PH : Professeur Universitaire – Praticien Hospitalier

Présentation des résultats

Les résultats ont été présentés sous forme de grands thèmes avec les catégories et
sous-catégories rentrant dans chaque thème. Des citations ont été retranscrites afin d’illustrer
les données.
Un schéma explicatif est également disponible afin d’avoir une représentation visuelle.

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Figure 1 : Schéma explicatif des résultats

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 I. Facteurs internes à l’individu

Les facteurs internes à l’individu regroupent l’ensemble des éléments propres au praticien
qui influencent directement sa perception du risque hémorragique et sa décision de prescrire
ou non un bilan d’hémostase en préopératoire.
Ces facteurs internes interagissent et s’expriment différemment en fonction de chaque
praticien expliquant en partie la variabilité des décisions observées dans les pratiques.

1.1. Connaissances

Les connaissances théoriques et pratiques des anesthésistes, issues à la fois de leur

formation initiale, de leur expérience professionnelle et de leur exposition aux
recommandations, jouent un rôle déterminant dans l’évaluation du risque hémorragique et
dans la décision de prescrire un bilan d’hémostase.

1.1.1. Une recherche ciblée des antécédents

Certains anesthésistes interrogés décrivent la recherche d’antécédents, comme les

hémopathies, les hépatopathies ou les pathologies associées à une malabsorption, dont ils
savent qu’ils peuvent avoir un impact sur le bilan d’hémostase. La présence d’un de ces
antécédents chez le patient rend nécessaire pour le praticien de savoir si le patient est au-
dessus des seuils pathologiques contre-indiquant la chirurgie et mène d’emblée le praticien à
la prescription d’un bilan de coagulation.

« Si le patient a une insuffisance hépatique, une maladie hémato, là aussi je vais avoir tendance à
prescrire un bilan de coagulation. » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]
« Bah oui par exemple l'insuffisant hépatocellulaire qui va faire la prothèse de hanche par exemple, bon
ben bien que je fasse plus ça, t'as envie de savoir comment est son bilan avant de commencer. » [1-5,
CHU, 25 ans d’expérience]

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 1.1.2. Un usage fréquent du score HEMSTOP

La majorité des praticiens, sept sur les onze, rapporte utiliser le score HEMSTOP pour
orienter l’interrogatoire vers la recherche de diathèse hémorragique. Pour certains
participants son utilisation est systématique quel que soit le type d’intervention ou
d’anesthésie prévue.

Ce médecin ayant un an d’expérience défend l’usage systématique du score HEMSTOP :

« Premièrement en évaluant la diathèse hémorragique de mon patient, savoir s'il a un risque de
saignement intrinsèque avec le classique score HEMSTOP […] Systématiquement ouais, peu importe la
chirurgie même si c’est un truc sous ALR ou sous AL seule. » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]

Pour d’autres praticiens son utilisation n’est pas formelle, néanmoins ses items sont de fait
intégrés à l’interrogatoire habituel.

« Et s’ils ont jamais eu de chirurgie là je vais aller plus chercher s'il y a des antécédents familiaux ou des
problèmes de coagulation quand ils se cognent ou ce genre de choses, s'ils font des ecchymoses pour
faire le finalement les questions de l’HEMSTOP mais pas de façon formalisée quoi. » [1-6, CHU, 11 ans
d’expérience]

Un participant a déclaré ne pas utiliser le score HEMSTOP. Cependant les questions

constituant son interrogatoire à la recherche de signes cliniques de coagulopathie rejoignent
également celles du score HEMSTOP.

« Bah il y a l’HEMSTOP c'est vrai que je l’utilise pas beaucoup j'avoue, j'utilise pas mais je devrais mais
je l’utilise pas. […] Ça revient un peu au même je pense. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience]

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 1.1.3. Une orientation issue des recommandations

Les recommandations de la SFAR sont connues et servent souvent de base de réflexion,

en particulier en début de carrière où elles apportent un cadre sécurisant, comme le rapporte
ce jeune praticien :
« Quand on est plus jeune on n'a pas assez d'expérience pour se dire ben moi j'ai plutôt l'habitude de
faire ci ou ça. Les recommandations au début de sa carrière je pense que ça doit être un cadastre. » [1-
2, CHU, 1 an d’expérience]

Certains praticiens ont une bonne connaissance des recommandations et s’attachent à les
appliquer.

« Elles sont assez claires et elles disent clairement pas de bilan de coagulation systématique, qu'il faut
se baser justement sur l'anamnèse rechercher les diathèses hémorragiques et rechercher les
pathologies à risque de coagulopathie » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]
« Donc oui je reste fidèle aux recommandations qui disent en cas d'absence d'examen clinique ou
d'interrogatoire positif on ne fait rien. » [2-1, CH, 12 ans d’expérience]

Pour d’autres médecins leur application n’est pas stricte et certains anesthésistes adaptent
leur prescription au cas par cas. Toutefois pour la majorité des participants les
recommandations sont jugées comme étant adaptées aux situations cliniques rencontrées
tous les jours en consultation.

« Bah oui oui, parce qu’au final tu te dis il y a quand même des spécialistes qui passent du temps à
réfléchir donc oui elles sont hyper adaptées. » [1-5, CHU, 25 ans d’expérience]
« Oui je m'appuie enfin je les connais, je les utilise après je les adapte un peu quand même j’avoue. »
[1-7, CHU, 18 ans d’expérience]

1.1.4. Connaissances acquises avec l’expérience

Avec l’expérience et l’acquisition de connaissances en hémostase notamment lors

d’échanges avec les hémostasiens, certains anesthésistes ont pu affiner leur capacité
d’interprétation. Certains participants savent ainsi différencier les anomalies sans

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conséquence hémorragique comme le déficit en facteur XII des anomalies nécessitant une
prise en charge ou d’orienter les explorations complémentaires vers des dosages ciblés, ou
anticiper la stratégie thérapeutique.

« Et en fonction de ce qu’ils me disent, après je sais si c’est une anomalie du XII c’est pas à risque
hémorragique donc là j’en ferai rien » [1-3, CHU, 7 ans d’expérience]
« Oui ah bah oui je demande pas un avis d'emblée quoi. Oui bien sûr et après aussi du fait qu'on ait un
petit peu d'expérience, on sait par exemple que voilà déficit en facteur XI ça va être Exacyl on sait déjà
ça. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience]

1.2. Un repérage des interventions risquées

Certaines interventions sont d’emblée identifiées par les praticiens comme à haut risque
hémorragique, soit par leur nature soit par la localisation à proximité de structures à risque
fonctionnel important.
Le cas des chirurgies majeures est fréquemment mentionné par les participants comme une
situation où même en l’absence de signes cliniques retrouvés à l’interrogatoire il semble
difficile pour le médecin de se passer d’un bilan de coagulation et en demande
systématiquement un.

« Oui bah pour certaines chirurgies bah notamment la chirurgie intracrânienne ou les chirurgies
majeures je fais systématiquement un bilan de coag. » [1-3, CHU, 7 ans d’expérience]
« Alors j'avoue que du coup moi je demande s'il y a un risque hémorragique, déjà si c’est de la
neurochirurgie intracrânienne ou si c'est une hernie discale je demande. » [1-7, CHU, 18 ans
d’expérience]

Ce participant souligne la difficulté à définir ce qu’est vraiment une chirurgie majeure avec
nécessité d’un bilan. On relève ainsi un conflit interne avec un doute quant à la réelle nécessité
du bilan d’hémostase dans ces cas-là.

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« Mais je pense que dans les faits, même pour des chirurgies majeures type Bricker, on va pas forcément
avoir besoin d'un bilan de coagulation. Ah je sais pas c’est un peu complexe. Le cas de la chirurgie
majeure, qu’est-ce qu’on considère comme chirurgie majeure avec nécessité ? » [1-1, CHU, 1 an
d’expérience]

Au contraire pour des interventions considérées comme mineures, notamment la chirurgie de

la cataracte, la crainte d’une répercussion fonctionnelle ou d’une hémorragie importante est
inexistante. Dans ces cas-là les participants sont unanimes et ne jugent pas utile la demande
d’un bilan quel que soit leur lieu d’exercice.
Comme le souligne ce médecin exerçant en CHU : « Et je sais aussi que par exemple de la chirurgie
de la main ou de la chirurgie de l'épaule j'ai pas besoin de coag. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience] ou
encore un autre en Centre Hospitalier périphérique : « Alors de manière générale ben suivant
l'intitulé de l'intervention, suivant le grade de l'intervention, selon le risque hémorragique de
l’intervention, lié à l'intervention en premier et puis après du genre si c'est une cataracte je vais pas
pousser plus l'exploration. » [2-2, 6 ans d’expérience].

1.3. Une construction progressive du raisonnement clinique

Le raisonnement clinique des anesthésistes pour évaluer le risque hémorragique repose

sur une approche progressive intégrant des éléments objectifs et subjectifs issus de
l’interrogatoire.

1.3.1. Analyse et traitement des données de l’interrogatoire

Tous les praticiens vont débuter leur consultation avec un interrogatoire systématisé
à la recherche de signes cliniques d’hémostase anormale ou d’antécédents pouvant orienter
dans ce sens-là.
Les réponses vont être pondérées et analysées à la lumière du contexte clinique. Un
antécédent évocateur, même ancien, ou un faisceau de signes faibles mais concordants
peuvent être perçus par l’anesthésiste comme des signaux d’alerte et l’inciter à demander un
bilan biologique.

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« Si déjà il y a des antécédents familiaux de coagulopathie, à savoir Willebrand ou hémophilie, s'il y a
déjà eu des interventions précédentes chirurgicales qui se sont compliquées, notamment si c'est un
accouchement, saignement lors des dents de sagesse. »
[1-2, CHU, 1 an d’expérience]
« Après à partir du moment où le malade dit moi je saigne de façon anormale, oui ça saigne beaucoup,
alors pour moi c'est quand même un signe d'alerte parce qu’il y a quand même des anomalies de la
coagulation mineures qui donnent dans la vie quotidienne des troubles modérés mais qui sont quand
même présents. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]

Dans le cas d’une anamnèse mettant en évidence des signes cliniques de coagulopathie, seuls
deux participants déclarent d’emblée prescrire un bilan plus large que le bilan de coagulation
standard. D’autres vont avoir tendance à commencer par prescrire un bilan de coagulation
standard puis d’orienter les examens complémentaires en fonction de l’avis spécialisé.

« S’il est supérieur à 2 je vais avoir tendance à donc prescrire un bilan de coagulation un peu plus étendu
que le TP/TCA. […] qu'en première intention je vais plutôt prescrire les bilans étendus de première ligne,
type les recherches du Willebrand, du PFA 100. » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]
« Après ouais, s’ils commencent à donner, enfin à dire oui en effet ils font des hématomes, il y a déjà
eu des reprises pour saignement sur des chirurgies, il y a eu des HPPI, logiquement il devrait déjà y avoir
quelque d'authentifier mais c'est pas toujours le cas. Et donc là par contre oui je vais faire un bilan de
coag. Alors standard au départ et après puis en fonction de ce que j'ai j'appellerai l'équipe d'hémostase
avoir leur avis quoi. » [1-3, CHU, 7 ans d’expérience]

1.3.2. Interprétation des signes subjectifs

Il ressort de ces entretiens un inconfort dans le cas de l’évaluation de certains signes

cliniques rapportés par le patient à l’interrogatoire.

« Moi celle où je suis toujours un peu perturbée c'est quand il y a des femmes qui te décrivent des
règles hémorragiques, avec des ecchymoses importantes, mais qui ont déjà accouché et puis que ça
s'est bien passé. » [1-6, CHU, 11 ans d’expérience]

Face à des signes cliniques subjectifs tels que les hématomes, les gingivorragies ou les
ménorragies le praticien doit faire preuve d’un bon sens clinique pour ne pas sous-estimer un

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signe paraissant banal mais étant en réalité important. Pour cela certains participants vont
pousser leur interrogatoire et poser des questions précises afin de chercher à distinguer les
causes locales ou banales des signes d’une diathèse hémorragique réelle.

« Bah c'est à dire que j'aime bien montrer la taille des bleus avec les doigts, comparer avec une pièce
de 2€ et montrer avec les doigts, dire précisément ce que c'est que des règles hémorragiques enfin des
règles abondantes avec changement de garniture toutes les heures, se changer la nuit et cetera. S'il y
a des gingivorragies qui sont décrites je demande s’il y a une parodontopathie avec ou si ça a toujours
été comme ça ou si c'est plutôt un manque de soins, si ces épistaxis je demande si ça s’arrête
rapidement ou s’ils doivent être méchés, s’il y a un problème de tache vasculaire, enfin j’essaye de
trouver les diagnostics différentiels d’un HEMTSOP exagéré. » [1-8, CHU, 13 ans d’expérience]

Quatre anesthésistes précisent adapter la formulation ou donner des exemples concrets en

exagérant les signes pour éviter la surestimation des symptômes par le patient et juger s’il
s’agit d’un critère d’alerte ou non.

« Souvent je leur dis par exemple 20 min pour essayer de les orienter parce que des fois ils disent je
saigne beaucoup mais ça en fait c'est pas beaucoup donc je dis 20 min et puis là ils me disent Ah non
non c'est plutôt 5 min. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience]
« Après j'oriente les questions sur un volumineux hématome où je grossis toujours le trait, c'est pas
juste je me cogne et puis j'ai eu un petit bleu quoi, parce qu'autrement après le saignement de nez
souvent c'est toujours un peu voilà, les règles abondantes parce que voilà toutes les femmes sont pas
pareil. » [2-2, CH, 6 ans d’expérience]

1.4. Une prise de décision en lien avec la gestion de l’incertitude

Si le raisonnement clinique repose sur des critères objectifs, la décision est aussi influencée
par le ressenti du praticien face à l’incertitude.
Les émotions influencent la décision de prescrire ou non un bilan d’hémostase.

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 1.4.1 Recherche de réassurance et de sécurité

L’anesthésiste est constamment en quête de sécurité et cherche à se rassurer tout au

long de la prise en charge du patient. Pour la plupart des participants l’interrogatoire est une
première étape où ils pourront chercher des facteurs rassurants dans l’anamnèse du patient
et faire diminuer le doute qui les habite quant à la crainte d’une coagulopathie non
diagnostiquée. La moitié des praticiens déclare que le fait d’avoir des antécédents de chirurgie
sans complication hémorragique notamment ou pour les femmes d’avoir accouché sans
hémorragie du post-partum sont des critères fortement rassurants et peuvent limiter la
nécessité d’examens complémentaires.

« Non après ça dépend comment ils me répondent je pense, parce que s’ils me disent juste oui bah je
marque un petit peu j'ai un peu des ecchymoses et que tout le reste est normal, notamment s'ils ont
déjà eu d'autres chirurgies, si les femmes ont déjà eu des enfants alors ça m’inquiète pas plus que ça. »
[1-3, CHU, 7 ans d’expérience]
« Alors pour moi les antécédents de chirurgie ou chez les femmes d'avoir une anesthésie péridurale sont
des facteurs plutôt rassurants sur l'absence de de coagulopathie innée. » [1-4, CHU, 34 ans
d’expérience]

Un doute à l’interrogatoire, des réponses perçues comme peu fiables, ou une situation
inhabituelle peuvent déclencher la prescription par précaution. Dans ces situations, le bilan
est perçu comme un filet de sécurité face au risque de passer à côté d’un trouble de
l’hémostase méconnu. Certains anesthésistes, cinq sur les onze, reconnaissent qu’ils préfèrent
faire plus que moins pour éviter de regretter une décision trop restrictive.

« Mais si c'est flou et que moi j'ai pas d'arguments pour me rassurer, à ce moment-là je vais quand
même au bilan, on a parfois de mauvaises surprises. » [1-2, CHU, 1 an d’expérience]
« Si je sens qu’au niveau de l'interrogatoire il y a quelque chose qui me gêne et que on est sur un risque
au potentiel au moins modéré au niveau hémorragique je vais le faire. Je fais plutôt plus que moins
voilà. » [2-2, CH, 6 ans d’expérience]

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La perspective d’un geste chirurgical ou anesthésique à risque renforce cette prudence et pour
la majorité des participants le fait de disposer d’un bilan normal procure un sentiment de
sûreté.

« Euh si pour moi c'est une chirurgie qui est même à risque intermédiaire je pense que je ferai un bilan
bio quand même pour déjà m'assurer que le bilan standard, qu’il n'y a pas d'anomalie TP, TCA,
fibrinogène, on sait jamais. » [1-3, CHU, 7 ans d’expérience]
« De sécuriser oui comme tu dis de sécuriser la chirurgie, c'est sûr que si on a une chirurgie avec un
bilan de coagulation normal on va se dire qu'on est en sécurité pour une chirurgie hémorragique. Voilà
c'est surtout ça je pense. Moi c'est sûr c'est d'encadrer le geste et d'être sécuritaire. » [1-7, CHU, 18 ans
d’expérience]

1.4.2 Recours à l’avis des hémostasiens comme soutien émotionnel

Le recours à un avis spécialisé auprès des hémostasiens constitue un levier majeur de

réassurance et jour un rôle dans la réduction du stress décisionnel.
Les participants soulignent l’accessibilité et la réactivité de ces collègues, qu’ils peuvent
solliciter rapidement, y compris dans des situations urgentes et complexes. Cette disponibilité
est vécue comme un atout précieux permettant d’obtenir rapidement une interprétation
experte d’un bilan perturbé.

« Ben s'il y a une anomalie, si on détecte une anomalie dans 100% des cas j'appelle le médecin
d'hémostase voilà. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]
« Mais dès qu'on a un doute on les appelle et puis ils sont quand même hyper réactifs » [1-5, CHU, 25
ans d’expérience]

Certains participants se considèrent comme « non sachant » face à un bilan anormal et jugent
essentiel d’avoir recours à un avis spécialisé. Cela peut laisser supposer que dans ces cas-là le
praticien se retrouve face aux limites de sa compétence et est rassuré par l’intervention d’un
expert dans le domaine ce qui lui permet de réduire son incertitude.

« Je pense qu'il faut obligatoirement que ce soit quelqu'un qui sache dont ce soit la spécialité quoi. »
[1-1, CHU, 1 an d’expérience]

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« Ah bah d’hyper important et puis c’est beaucoup plus facile parce que… Enfin voilà on est pas expert
en hémostase non plus, même si on le gère un peu au quotidien donc oui c'est quand même bien
pratique. » [1-3, CHU, 7 ans d’expérience]
« Je pense pour moi c'est pas possible de gérer ce genre de problème si on n'a pas des correspondants
qui sont capables de répondre aux questions. Pour moi c'est un travail de pros, c'est une
professionnalisation. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]

1.4.3 Le poids de la dimension médico-légale

La préoccupation médico-légale transparaît fréquemment dans les propos recueillis.

Pour certains anesthésistes le bilan devient alors un élément de traçabilité en étant inscrit
dans le dossier car il témoigne d’une démarche prudente et documentée. La prescription d’un
bilan de coagulation permet donc de démontrer que toutes les précautions raisonnables ont
été prises.

« Mais après aussi je pense que l'analyse d'un bilan de coagulation quand il y a une diathèse
hémorragique modifiée ou quand il y a, je pense à ça, tu vois s’il y a un problème médico-légal sur la
prise en charge d'un patient qui aurait saigné, et ben je pense que comme on peut toujours considérer
que c'est jamais sûr, que tout le monde soit de bonne foi, et bien après ben voilà on peut mieux se
défendre » [1-5, CHU, 25 ans d’expérience]

Le recours à l’avis des hémostasiens allège la responsabilité individuelle face à des situations
complexes ou ambiguës. Il apporte une validation externe qui sécurise le prescripteur d’un
point de vue médico-légal. Les anesthésistes évoquent le sentiment d’encadrer le dossier
grâce à cet avis et la certitude que la conduite à tenir sera partagée par plusieurs médecins et
documentée dans le dossier médical. Cette collaboration est particulièrement perçue comme
importante lorsque la décision implique un geste à risque comme une anesthésie neuraxiale
ou une chirurgie hémorragique.

« Et puis après je me fonde quand même beaucoup, quand on va aller plus loin dans l'exploration, sur
les conclusions de l’hémostasien qui a quand même voilà une expérience supplémentaire et puis qui a
une valeur je pense médico-légale sur l'utilisation ou non de l’ALR et en particulier l’ALR
périmédullaire. » [2-1, CH, 12 ans d’expérience]

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« Ben pour me protéger, là c'est plus d’un point de vue légal, et ben j’ai appelé M. […] Parce qu’il fallait
juste quelqu'un qui me valide on va dire plus légalement le truc. » [2-2, CH, 6 ans d’expérience]

La crainte de répercussions médico-légales est encore plus marquée lors de l’exercice en

clinique privée. Pour le participant ayant un exercice dans le secteur privé le recours à l’avis
des hémostasiens est systématique.

« Ça passe toujours par l’hémostase » [2-3, Clinique, 10 ans d’expérience]

L’avis hémostasien est alors perçu par le médecin comme une protection médico-légale. Le
fait de pouvoir attester qu’un spécialiste a validé la décision constitue un élément rassurant
pour l’anesthésiste, réduisant alors la charge émotionnelle.
« Je le fais parce que s’il se passe un truc on peut me tomber dessus » [2-3, Clinique, 10 ans
d’expérience]
« Enfin je suivrais en fait la recommandation assez bêtement de F., de toute façon on nous tombe
dessus si on fait pas. Mais c'est con hein mais c'est une médecine où tu te décharges quoi. » [2-3,
Clinique, 10 ans d’expérience]

1.5. L’appui de l’expérience clinique

L’expérience personnelle et collective façonne le curseur de tolérance au risque. Le processus

de prescription d’un médecin n’est pas figé dans le temps mais est un processus dynamique
qui évolue parallèlement à l’expérience du praticien. Un jeune médecin exprime clairement
l’influence de l’expérience sur la prescription des bilans :
« Oui je pense plus j'accumule d'expériences et de connaissances, même si comme t'as dit j'ai pas 10
ans d'expérience, j'en prescris de moins en moins » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]

1.5.1. Évolution des pratiques

Les anesthésistes décrivent une nette évolution de leurs pratiques au fil des années.
Les plus expérimentés rapportent avoir réduit progressivement les prescriptions
systématiques de bilans d’hémostase, privilégiant une approche plus ciblée fondée sur

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l’interrogatoire. Pour certains praticiens cette évolution a notamment été permise par la
publication des recommandations, comme l’explique ce participant exerçant depuis
quasiment 20 ans : « Oui j'en demande moins qu'avant je pense, surtout lié aux nouvelles
recommandations, je ne sais plus de quand elles datent, sur les bilans de coag je demande moins de
bilans de coag qu’avant. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience].

Toutefois, l’accumulation d’expérience peut parfois conduire également à s’écarter des

recommandations et à agir par habitude.

« Mais je dirais que maintenant c'est plus ouais peut-être c'est l'habitude qui rentre en jeu, c’est peut-
être pas bon hein c'est la vieillesse. » [2-3, Clinique, 10 ans d’expérience]

Cette déclaration d’un médecin expérimenté reflète qu’avec le temps la valeur accordée à
l’usage strict des recommandations peut devenir moindre par rapport à l’autonomie
décisionnelle associée à la liberté de prescription.

« Alors c'est pas un carcan, je considère pas qu'on est en faute si jamais on a demandé un bilan alors
qu'il était considéré comme non nécessaire dans les recommandations et puis chaque médecin a une
liberté de prescription. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]

Pour d’autres l’avancée dans leur carrière et donc la confrontation à de multiples situations
cliniques se déroulant sans évènements hémorragiques imprévus peut réduire la dépendance
au bilan.

« Mais après si tu fais des explorations complémentaires elles sont pas forcément non plus justifiées,
mais en vrai maintenant j’y fais moins attention. » [1-5, CHU, 25 ans d’expérience]
« C'est l'activité polyvalente, plus t'avances plus t'en vois et plus t'en vois moins tu te dis c'est utile. »
[2-1, CH, 12 ans d’expérience]

1.5.2. Poids des évènements marquants

Quelques cas rares mais marquants de découverte imprévue d’un trouble de

l’hémostase en peropératoire ou une complication hémorragique majeure malgré une

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clinique rassurante entretiennent une certaine prudence. Ces situations peuvent freiner la
tendance à réduire les prescriptions et inciter à conserver un seuil de vigilance plus élevé,
même pour des chirurgies considérées comme à risque modéré.
Certains participants rapportent une expérience négative de complication inattendue. Ce type
d’évènement, surtout lorsqu’ils surviennent en début de carrière peuvent laisser une
empreinte durable et renforcer leur besoin de réassurance.

« Et lui cliniquement à part sa chirurgie, il faisait du sport, il avait pas tendance à faire des gros gros
bleus ou quoi que ce soit, il a déjà eu des dents de sagesse enfin des ablations dentaires qui ne se sont
pas compliquées. Sauf que finalement une chirurgie mineure s'est compliquée. […] Donc s'il y avait pas
eu la précédente chirurgie, le patient présentait bien, TP, TCA, fibrinogène était normaux chez lui, c'est
le PFA 100 qui a été fait en complication de la chirurgie qui a décelé des troubles. » [1-2, CHU, 1 an
d’expérience]
« On a eu il y a pas longtemps un patient qui nous a surpris pour lequel on est tombé sur une coag
perturbée et on s'y attendait pas à l'interrogatoire, après il n'avait jamais été opéré si je me souviens
bien, et qui a développé un hématome inattendu en post-opératoire qu'on a dû reprendre. » [2-1, CH,
12 ans d’expérience]

Au contraire, des praticiens plus expérimentés ne relatent pas avoir vécu d’évènements de ce
genre.

« Alors si je me mets maintenant côté non plus consultation mais bloc, le nombre de fois où il y a eu
une hémorragie importante non attendue d'origine non chirurgicale, c'est-à-dire liée à un trouble de
coagulation qui aurait été méconnu, j'en ai pas le souvenir. » [1-4, CH, 34 ans d’expérience]
« Et puis il y a pas d'histoire non plus parce que quelqu'un a eu un patient qui a saigné, qu’il a pas pu
s'en sortir parce que l'évaluation pré anesthésie… Non il y a jamais d’histoire comme ça, enfin moi j’en
ai aucune à te raconter. » [1-5, CHU, 25 ans d’expérience]

Pour ces praticiens la comparaison de leur pratique actuelle avec leur pratique passée et la
constatation de la rareté de ces cas leur permet de relativiser quant au risque de complications
dans leur pratique.

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« Donc il y a aussi le risque hémorragique qui diminue en chirurgie avec les techniques qui sont moins
invasives, un entraînement des chirurgiens… Tu vois tu transfusais des aortes des choses comme ça,
maintenant quand tu vois des endoprothèses tu transfuses plus. Donc le risque hémorragique il est
quand même diminué je pense, si on regarde l'ensemble des chirurgies. » [1-5, CHU, 25 ans
d’expérience]
« Alors nous on endort à peu près 800 malades par an, en tout cas on fait 800 prises en charge annuelle
combien on en a qui se passent pas bien c'est quand même pas beaucoup. Je pense que ça ça me
rassure, est-ce que j'ai le droit à un pourcent d’échec quoi en gros de déchets entre guillemets. Je pense
que oui, ça fait malheureusement partie de la pratique. » [2-1, CH, 12 ans d’expérience]

1.6. Motivations et besoins

Les attentes du praticien vis-à-vis de la prise de décision et ce qu’il cherche à satisfaire va

influencer ses choix.

1.6.1. Valeur de référence

De nombreux participants cherchent en prescrivant un bilan de coagulation à avoir une

valeur de base. Cela leur permet de savoir si le patient est proche du seuil limite qui
déclencherait une transfusion et ainsi de les guider sur ce qu’il faut apporter au patient en cas
de saignement.

« Une valeur de base ouais pour guider la transfusion ou l'apport de produits sanguins dérivés du sang »
[1-1, CHU, 1 an d’expérience]
« Chez nous en risque intermédiaire voire important tout ce qui est prostate ou voilà des interventions
qui risquent de saigner, pas parce que j'ai peur qu'il y ait un trouble d'hémostase avant mais c'est pour
avoir une référence pour après surtout, qu’on découvre un truc après me dire « Ah bah merde en fait je
savais pas d'où je partais » quoi. » [2-2, CH, 6 ans d’expérience]

Paradoxalement plusieurs anesthésistes attendent du bilan qu’il soit normal. Pour

d’autres encore l’utilité perçue du bilan est faible voire nulle. Cela reflète encore une fois la
fonction psychologique que procure la réalisation d’un bilan, surtout lorsqu’il est normal.

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« Qu'est-ce que j'en attends ? Bah qu'il soit normal, que ça soit le plus simple possible. » [1-5, CHU, 25
ans d’expérience]
« Bah souvent qu'ils soient négatifs pour que j’ai pas besoin d'aller plus loin parce que ça me prendra
encore du temps. » [2-1, CH, 12 ans d’expérience]
« Après franchement dans la 80 ou 90% des cas t'en fais rien quoi. » [2-3, Clinique, 10 ans d’expérience]

1.6.2. Optimisation préopératoire

Le bilan de coagulation peut mettre en évidence des anomalies qui peuvent être
corrigées en préopératoire et ainsi optimiser les patients avant la chirurgie. Cela peut se faire
par une supplémentation préopératoire en cas de dénutrition par exemple.

« On peut être mené à faire de l'optimisation de nos patients. Typiquement un patient dénutri il est
possible qu'il ait un déficit en vitamine K et qui serait mis en évidence par un bilan de coagulation altéré
donc dans ce cas-là on peut en préopératoire optimiser le patient et passer de la vitamine K » [1-1, CHU,
1 an d’expérience]

Pour certains praticiens le bilan va leur permettre de savoir s’il est nécessaire de solliciter les
hémostasiens pour un avis, que le patient ait une coagulopathie connue ou non, afin
d’orienter le patient vers un hémostasien et d’avoir une conduite à tenir pour l’intervention.

« Soit le malade est suivi pour un trouble de la coagulation à ce moment-là je j'appelle le médecin qui
le suit pour savoir s'il y a besoin ou pas de recontrôler, ça peut être le cas, ça peut ne pas être le cas. »
[1-4, CHU, 34 ans d’expérience]
« Ça va permettre de bah comme je disais si on découvre une anomalie, une maladie de Willebrand de
faire vous consulter le patient chez l’hémostasien pour qu'il mette en place une stratégie et qu'il écrive
une conduite à tenir. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience]

Dans d’autres cas, chez un patient ayant une coagulopathie acquise en raison d’un traitement
par anticoagulant le bilan d’hémostase va permettre au médecin de s’assurer que le patient
n’est pas en surdosage et qu’il est en sécurité pour la chirurgie.
« Donc ouais voilà de faire un point, d'avoir un point aussi, quand il est sous anticoagulant en
programmé, le bilan qu'on va demander va permettre de faire le point si on est en surdosage ou si on
est dans la zone thérapeutique. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience]

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2. Facteurs liés à l’environnement et à l’organisation

Les facteurs liés à l’environnement et à l’organisation correspondent aux éléments

externes à l’anesthésiste. Ils regroupent les interactions sociales, les éléments structurels ou
encore les modes de fonctionnement internes à l’établissement ou au service. L’ensemble de
ces éléments crée un cadre qui peut faciliter, contraindre ou orienter la décision médicale,
parfois indépendamment des différents facteurs individuels qui ont été développés
précédemment.

2.1. Contexte social

2.1.1. Des habitudes de travail ancrées

Les différences de pratiques et de perception du risque entre collègues peuvent parfois

générer de l’incertitude et amener l’anesthésiste en consultation à prescrire un bilan de
coagulation de manière anticipatoire pour le collègue qui endormira le patient.
La culture professionnelle au sein du service joue un rôle majeur dans les choix de
prescription. Dans les équipes constituées de plusieurs médecins ayant une tendance à
prescrire largement les bilans, les anesthésistes, y compris les plus expérimentés ont tendance
à s’aligner sur cette norme implicite. Ce mimétisme répond à plusieurs objectifs : rassurer ses
collègues considérés comme anxieux, éviter des discussions potentiellement conflictuelles
avec un collègue qui peut contester une prise en charge jugée incomplète ou encore éviter au
patient d’être récusé par le médecin le jour de l’intervention.

« Certains ont besoin de cette information pour se rassurer donc oui il peut y avoir une certaine forme
de pression entre guillemets, qui peut mener à ce qu'on prescrive des choses alors qu'on estime que
c'est pas nécessaire. » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]
« Ça influence vraiment la prescription oui. Oui pour que ça reste fluide. 10 ans d'expérience m’ont
montré que si tu fais pas comme les autres ça pose problème à ton patient. » [1-6, CHU, 11 ans
d’expérience]
« Les seules fois où je le fais c’est surtout par rapport à certains collègues qui vont différer les chirurgies
parce qu'il n'y a pas l'examen nécessaire. Donc il y a des fois je le fais plus parce que je sais qu'il y en a
qui vont le vouloir et puis voilà. » [2-2, CH, 6 ans d’expérience]

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Cette situation semble engendrer des sentiments de frustration et de lassitude pour ce
praticien.

« Ah vaste sujet… Et ben j'aimerais suivre les recommandations qui est de finalement pas prescrire de
bilan de coagulation sans élément clinique finalement nous faisant évoquer un trouble de la
coagulation, sauf que je sais qu’en vrai mes patients seraient récusés par la plupart de mes collègues. »
[1-6, CHU, 11 ans d’expérience]

Au contraire pour ce praticien le bon fonctionnement du groupe et la cohésion de l’équipe

sont essentiels et ainsi priment sur l’opinion personnelle.

« Mais ça peut arriver que le consensus fasse que la demande est pour moi un tout petit peu excessive
et elle me pose pas de problème du moment que ça permet au groupe de fonctionner sereinement. »
[1-4, CHU, 34 ans d’expérience]

2.1.2. Place des chirurgiens dans la décision

Pour les participants dans la majorité des cas les chirurgiens n’interviennent pas dans
la décision de réaliser un bilan de coagulation car la gestion de l’hémostase médicale revient
aux anesthésistes.

« Ça relève de nos compétences à nous de savoir ce qui est nécessaire de ce point de vue là pour le
patient » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]
« Non non et puis ils s’immiscent pas dans cette partie-là nos chirurgiens, pour la plupart ils nous
laissent la main sur les bilans à demander en préopératoire. » [2-1, CH, 12 ans d’expérience]

Pour une minorité des participants la connaissance du chirurgien et de sa manière d’opérer

peut influencer la décision.

« Si j'ai travaillé avec lui plusieurs fois et que j'ai l'impression qu'il est plutôt modéré ouais peut être
plutôt me rallier à son avis » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]

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« C'est vrai qu’avant quand on était avec les mêmes chirurgiens pendant des années peut-être que on
pouvait se dire que certains faisaient moins bien l'hémostase que d'autres mais dans ma pratique
actuelle plus du tout puisque je connais même pas les chirurgiens. » [1-5, CHU, 25 ans d’expérience]

La spécificité de l’exercice en clinique privé fait que ce sont les chirurgiens qui prescrivent le
bilan biologique en amont de la consultation avec l’anesthésiste. Pour ce praticien une
prescription excessive et non justifiée par les chirurgiens peut être expliquer par une
prescription anticipatoire afin d’éviter les contestations des anesthésistes.

« Puis après je pense qu'ils vont toujours au plus simple pour pas être emmerdés ils disent non bah allez
faire votre bilan comme ça on est couvert, l’anesth il nous fera pas chier s'il a pas fait sa prise de sang
il va pas l’annuler quoi, je pense que ça vient ça vient de là. » [2-3, Clinique, 10 ans d’expérience]

2.1.3. Rapports hiérarchiques

La hiérarchie médicale peut orienter ou contraindre les choix individuels. L’influence de

ces rapports hiérarchiques est surtout présente chez les jeunes médecins en début de carrière
comme le déclare ce praticien :

« Et donc surtout les collègues ça influence, parce que ben moi je viens d'arriver et puis ils savent un
peu plus, ils ont décidé du protocole de service et ils savent un peu plus les chirurgies qui saignent plus
ou moins. Oui il y a une influence parce qu’ils ont fait les protocoles avant nous. » [1-2, CHU, 1 an
d’expérience]

Ce médecin ayant plusieurs années d’expérience rapporte également une prescription sous
contrainte de ses séniors lors de ses premières années d’exercice.

« Mais je faisais déjà pas beaucoup ou si je le faisais c'était pas parce que c'est moi qui l'avait décidé,
c'est que je le faisais par une pression externe de soit le chef le veut quand j'étais interne » [2-2, CH, 6
ans d’expérience]

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 2.1.4. Communication intra-équipe

La qualité et la fluidité de la communication entre les anesthésistes mais aussi avec les
chirurgiens permettent un partage d’informations et d’harmoniser la conduite à tenir.

Pour plusieurs participants la mise en place de nouveaux protocoles ou de nouvelles pratiques

doit se faire suite à une discussion collective et non suite à une décision individuelle.

« Bah globalement dans un hôpital et dans une équipe je pense qu'il faut toujours un petit peu discuter
entre nous de façon cordiale et diplomate voilà, ou voire mettre en place des réunions pour refaire des
protocoles, mettre en place pour telle chirurgie qu'est-ce qu'on estime nécessaire comme bilan pour
avoir une attitude qui soit consensuelle et pas tomber sur comme ça une hétérogénéité de prise en
charge. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience]

Ce praticien souligne bien que l’absence de communication dans une équipe mène à des
pratiques hétérogènes.

« Tu discutes pas à l’îlot (…) il y a une disparité des pratiques. » [1-6, CHU, 11 ans d’expérience]

D’autre part, dans le cas de la prise en charge d’un patient présentant un risque hémorragique
une coordination interdisciplinaire en amont avec les chirurgiens est importante afin de
s’aligner sur la prise en charge.

« Je leur dis que ce patient il peut saigner à cause de ça et de ça et puis il faudrait qu'on fasse attention
à faire les techniques les moins invasives, mais après c'est leur décision. » [1-2, CHU, 1 an d’expérience]
« Parce que moi pour l'endormir clairement je m'en fiche. Donc je veux bien faire tout le début mais
après faut aussi qu'ils donnent leur avis pour voir si leur chirurgie est faisable en l'état ou pas. » [1-3,
CHU, 7 ans d’expérience]

2.1.5. Gestion des bilans prescrits par les collègues

Dans le cadre de sa pratique l’anesthésiste peut également être amener à gérer le bilan
d’hémostase lorsqu’il se trouve au bloc opératoire pour une chirurgie programmée. En cas de

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bilan manquant à l’entrée du bloc opératoire certains praticiens vont revenir sur leur réflexion
de base et adapter leur stratégie en fonction de la diathèse hémorragique du patient ou des
recommandations.
« Si le malade n'avait pas dit qu'il avait des saignements anormaux et si j'ai pas de bilan de coagulation,
je ne demande pas de bilan de coagulation au début du bloc pour sortir les ceintures et les bretelles et
voilà. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]
« Alors s’il est insuffisant et que les questions cliniques apparaissent pas dans le dossier je vais
simplement commencer par réinterroger le patient pour dire effectivement s’il est insuffisant. » [2-1,
CH, 12 ans d’expérience]

Il est mis en évidence une certaine contradiction car certains participants déclarent demander
un bilan en consultation pour un type de chirurgie mais ne l’estiment pas nécessaire lorsque
le patient arrive au bloc opératoire sans ce bilan.
« Par exemple je sais que pour la prescription d'un bilan de coag je vais en prescrire un avant une
rachianesthésie alors que selon les recommandations on peut ne pas en faire et j'aime bien en faire un
quand même. Mais après inversement si mon collègue n'en a pas prescrit je vais quand même piquer
la rachi. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience]

2.2. Culture institutionnelle

Dans chaque établissement il se développe des habitudes, des valeurs et des normes qui
sont partagées au sein des équipes. Ces habitudes institutionnelles peuvent influencer la
décision de l’anesthésiste.
Pour ces médecins exerçants en CHU le fait de prescrire systématiquement un bilan à la
maternité ne semble pas utile, cependant ils appliquent et se conforment à cette habitude
locale.

« Là c'est bilan systématique si moi je décide que bah la patiente elle en a pas besoin, bah ce sera pas
moi le jour de son accouchement et on va perdre 1h30, 2h parce que j'en aurais pas demandé. Donc là
je le fais encore systématiquement ici mais je sais que c'est pas nécessaire et donc il faudrait changer
tout le protocole d'un service et pas prendre des décisions tout seul. » [1-2, CHU, 1 an d’expérience]

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« Après je sais pas à la mat je crois que le protocole local c'est quand même avec une coag donc plutôt
tendance à demander la coag comme sur le protocole de service. » [1-8, CHU, 18 ans d’expérience]

Au contraire, dans certains centres ce praticien sait que le bilan de coagulation à la maternité
n’est pas dans les habitudes de service et peut donc s’en affranchir.

« Dans certains centres où j'ai bossé, pareil je le prescrivais pas systématiquement, mais là
aussi c'était un protocole de service où je savais que mes collègues qui allaient faire la
péridurale bah ils allaient pas contre-indiquer le geste parce que pas de bilan. » [1-2, CHU, 1
an d’expérience]

Dans certaines équipes un protocole a été établi afin de définir quelles chirurgies nécessitent
un bilan préopératoire. Même si cet anesthésiste admet ne pas toujours être d’accord avec le
protocole mis en place au sein de son équipe, son adhésion au protocole et son application
paraissent plus importantes dans sa décision de prescription.

« Et sinon le bilan de routine, le bilan de routine je n'en fais que voilà pour certaines chirurgies
majeures effectivement on va dire la convention avec les chirurgiens ça a été de dire que l'on
fait un bilan lié à la chirurgie mais on va dire que le bien-fondé de cet accord il est probablement
assez contestable, mais on va dire je respecte l'accord, je le remets pas en cause à chaque fois,
parce qu’on a décidé qu’on le faisait donc on le fait. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]

2.3. Contraintes temporelles

Quelques participants ont souligné le temps limité de la consultation d’anesthésiste

comme un facteur limitant d’une évaluation menée en profondeur.
En fonction des centres le temps de consultation moyen est de 15 minutes, il n’est ainsi pas
toujours possible de mener un interrogatoire exhaustif ou de clarifier les zones d’ombre avec
le patient. Nous pouvons supposer que dans ces cas-là, la prescription d’un bilan d’hémostase
peut être facilitée pour compenser un manque d’informations ou un doute laissé non résolu
par la consultation.

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« Un screening un peu, on va dire par rapport à la recherche d’une diathèse hémorragique qui nécessite
de poser quand même beaucoup de questions, je dirais que c'est un peu résumé voilà. Mais après le
temps qu'on a pour faire des consultations est pas gigantesque donc voilà. » [1-4, CHU, 34 ans
d’expérience]
« Ah ben ça c'est évident, c'est à dire que si déjà je constate que quand l’interrogatoire il a déjà été
extrêmement compliqué parce qu'on connaît pas le traitement, parce qu'on sait pas les indications,
parce qu'on sait pas pourquoi, un moment donné on n'a pas assez de temps pour au final donner des
explications. » [1-5, CHU, 25 ans d’expérience]

2.4. Ressources disponibles

2.4.1. Accès aux examens de biologie

Il arrive que le patient ait déjà un bilan biologique qui a été réalisé en amont de la
consultation d’anesthésie et qu’il arrive avec en consultation d’anesthésie. Il peut s’agir d’un
bilan prescrit par le chirurgien ou bien d’un bilan de routine prescrit par leur médecin
généraliste.
Pour certains participants la possession de ce bilan est une information pertinente car cela
permet directement de s’assurer que celui-ci est normal et concorde bien avec leur
interrogatoire.

« Ça c'est une question qui pour moi est pertinente pour éviter justement que le malade ait un bilan, il
ne sait pas si c'est important ou pas, il en parle pas et en fait ce bilan est anormal. Donc oui ça c'est une
question que je pose systématiquement » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]
« Bah non parce que c’est quand même pratique quand le gars vient et puis qu’il a déjà son bilan tu
peux anticiper le truc. » [2-3, Clinique, 10 ans d’expérience]

2.4.2. Logiciel d’anesthésie

La disponibilité d’outils informatiques performants permet un gain de temps et facilité la

fluidité de la consultation d’anesthésie.

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Quelques praticiens déclarent qu’ils trouveraient utile une amélioration du logiciel de la
consultation informatique d’anesthésie avec l’intégration de certains outils ou d’informations
préremplies. Cette amélioration est d’autant plus souhaitable dans le cas de dossiers
complexes où le patient présente de multiples pathologies, des traitements lourds ou un
parcours médical fragmenté nécessitant un travail de synthèse important.

« C'est vrai que j'arrête pas de me dire que la feuille informatique de consult si on pouvait avoir
directement les antécédents et le traitement du patient on pourrait être beaucoup plus performant sur
ce qu’on va lui expliquer. » [1-5, CHU, 25 ans d’expérience]
« Et je pense aussi que quand les dossiers sont trop compliqués, quand il y a trop de choses, parce qu'il
y avait plein de choses, plein de disciplines, on dilue toutes les choses, on a du mal de faire la vraie
synthèse et au final même si on essaie de faire la synthèse c'est pas si facile. » [1-5, CHU, 25 ans
d’expérience]
« Sur l’HEMSTOP que j'aimerais pouvoir mettre, qui existe pas dans le logiciel qu'on a pour le moment
mais que je veux intégrer, c'est pas compliqué faut qu'on puisse le faire avec la boîte qui gère le
logiciel. » [2-1, CH, 12 ans d’expérience]

2.4.3. Lieu d’exercice

Pour tous les praticiens interrogés leur prise en charge ne diffère pas en fonction de
l’accessibilité de l’avis spécialisé. Le fait d’exercer en CHU et la présence d’hémostasiens sur
site n’incite pas les anesthésistes à demander plus facilement un bilan en sachant qu’en cas
d’anomalie ils auront les ressources disponibles sur place.

« Si j’estime qu’il y en a pas besoin il y en a pas besoin, qu'importe la structure, qu’importe la facilité
d'accès aux résultats de cette consultation. » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]
« Par rapport à si l'interrogatoire est anormal je vais demander une coag ou voilà mais non je réfléchis
pas par rapport au fait que l’avis hémostasien est facile ou pas. » [1-7, CHU, 18 ans d’expérience]
« Mais et puis l’avis hémostase qu'il soit là ou pas ils sont quand même hyper dispo donc ça change
rien du tout quoi. » [2-2, CH, 6 ans d’expérience]

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Selon les médecins exerçant dans un hôpital périphérique certains résultats d’examens
biologiques ou certains produits sont plus difficiles d’accès car ils ne sont pas disponibles sur
place et nécessitent donc une plus grande anticipation.

« On les demande avec toujours cette problématique du retour parce que c'est envoyé sur Lyon en fait,
c'est même pas envoyé au CHU c'est envoyé sur Lyon pour les bilans de co d'exploration de TCA. » [2-
1, CH, 12 ans d’expérience]
« C’est pareil sur les culots, sur la nécessité de compatibiliser, donc quand on a des RAI positives on a
plus de difficultés à avoir du sang compatible, enfin plus de difficultés, il faut une préparation quand
même sur la comptabilisation des culots parce que les RAI sont envoyées à Besançon, comptabilisées
là-bas et puis acheminement de culot et stockage en cas de nécessité. » [2-1, CH, 12 ans d’expérience]
« Et puis voir si c'est des choses qui sont compatibles, avec comme nous qui sommes en périphérique il
y a certains certaines choses qu'on a pas, en général c'est assez rare mais ils les font venir du CHU, il y
a certains produits qu’on a que au CHU et du coup ils le font venir à la pharmacie ici. » [2-2, CH, 6 ans
d’expérience]

2.5. Environnement physique et organisationnel

Dans le secteur public, l’organisation des soins en anesthésie fait que le médecin recevant
le patient en consultation ne sera pas forcément le médecin responsable de l’anesthésie le
jour de l’intervention. Ainsi plusieurs anesthésistes interviennent et se succèdent dans la prise
en charge d’un patient entre la consultation, la visite préanesthésique, l’intervention et la salle
de réveil.
Plusieurs participants rapportent une difficulté dans le suivi des patients vus en consultation
et des examens biologiques prescrits. Cette organisation pourrait mener à un mécanisme de
prescription anticipatoire afin de satisfaire tous les intervenants dans la prise en charge du
patient.

« On ne peut pas assumer le suivi entier de nos patients quand on est dans une structure avec beaucoup
de patients et avec beaucoup d'intervenants. » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]
« Voilà comme on est dans un système où on se succède sur la prise en charge d'un patient en
consultation, VPA, début d'intervention, fin l'intervention, réveil, reprise donc je pense qu'il faut que

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chacun considère qu'il ait un dossier complet comme il souhaiterait l'avoir. » [1-4, CHU, 34 ans
d’expérience]
« Mais oui je pense que à l'hôpital c'est toujours problématique parce que si un collègue ne va pas avoir
la même réflexion que moi, enfin je sais que voilà quels collègues vont réfléchir comme moi ou pas, ou
du coup oui ce serait mieux que ce soit le même qui voit de A à Z le patient son bilan et cetera. » [1-7,
CHU, 18 ans d’expérience]

L’organisation en périphérie ne semble pas poser de soucis. Nous pouvons supposer que cela
s’explique par le fait que les hôpitaux périphériques sont plus petits avec des équipes plus
petites et donc un suivi plus simple des patients.

2.6. Lieu d’exercice

Le fait d’exercer dans une clinique privée influence fortement la demande de bilan
biologique. En effet, la spécificité de ce type d’exercice implique une attente de moyens et de
résultats plus importante que dans le secteur public.

Cela peut mener à une prescription large par crainte d’un jugement comme le rapporte ce
praticien exerçant en clinique privée.

« Ouais et c'est peut-être le biais du privé c'est que nous on va nous taper dessus vite fait quoi. Et en
gros enfin pour y avoir été une fois, il y a des règles machin, tu l’avais pas demandé même si ça peut te
sembler anodin si tu l’as pas fait c'est bon c'est réglé tu passes dans la case tu l'as pas fait et puis c'est
jugé vendu quoi. » [2-3, Clinique, 10 ans d’expérience]

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 3. Facteurs liés à la nature de la décision

Les facteurs liés à la nature de la décision renvoient aux caractéristiques propres à la

situation clinique qui conditionnent la réflexion de l’anesthésiste.

3.1. Degré d’incertitude

L’incertitude de la décision peut être liée à la fiabilité perçue de l’interrogatoire et des

examens disponibles.
La qualité des réponses obtenues à l’interrogatoire semble conditionner le niveau de
confiance des anesthésistes. Des réponses évasives, contradictoires ou manifestement
minimisées par le patient renforcent le doute.
Chez ce praticien nous pouvons percevoir une méfiance vis-à-vis de l’interrogatoire du patient
motivant la prescription d’un bilan face à cette incertitude.

« C'est pour ça qu’après du coup je fais en fonction de la chirurgie et je prescrirais peut-être un peu plus
de bilan que recommandé dans le doute, parce qu'il y a des choses ben des fois on sait pas, on sait que
ce que le patient nous dit et ils savent pas toujours tout sur leur soucis de santé. » [1-3, CHU, 7 ans
d’expérience]

Cet autre praticien semble accepter la part d’incertitude résiduelle liée aux limites du
dépistage par l’interrogatoire.

« Alors après est-ce qu’il y a des situations où on a découvert des anomalies sérieuses alors que
l'interrogatoire était totalement négatif la réponse est oui aussi, on sait qu’il y a des trous dans la
raquette dans notre interrogatoire. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]

Cependant le participant ne considère pas que l’incertitude liée à l’interrogatoire soit une
justification pour prescrire un bilan de coagulation car le bilan lui-même peut ne pas donner
un résultat exact.

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« Il a été admis que ça servait à rien de demander un bilan de coagulation à tout le monde, il y a des
faux positifs, il y a des faux négatifs donc oui on gère une part d'incertitude. » [1-4, CHU, 34 ans
d’expérience]

3.2. Risques associés

Le poids des conséquences potentielles liées à l’absence d’un bilan ou au contraire de son
résultat peuvent jouer un rôle dans la décision.

3.2.1. Risque fonctionnel

Le risque d’une atteinte fonctionnelle, qu’elle soit en lien avec un geste chirurgical ou
anesthésique, en cas de saignement en raison d’un bilan anormal est fréquemment cité par
les participants. Comme le rapporte ce participant cela peut être un argument pour demander
un bilan.

« Si c'est parce que j’estime que même s’il va y avoir peu de saignement par exemple sur une hernie
discale c'est un saignement qui va avoir un risque fonctionnel important, donc j'en demande. » [1-7,
CHU, 18 ans d’expérience]

Dans ce cas, comme le déclarent ces participants, l’anesthésiste peut être amené à changer
sa stratégie anesthésique.

« Si mon patient a malgré tout un TP/TCA qui est pas dans les clous ben l’anesthésie neuraxiale on va
quand même éviter même si j'avais envie en première intention de le faire quoi » [1-1, CHU, 1 an
d’expérience]
« Où là je suis pas dans les clous et j'ai quand même un geste voilà au niveau neuraxial tout ça, ou peut
être que typiquement si j'ai un trouble de coag c'est une rachi je vais basculer sur une AG pourrait être
plus sécuritaire si je suis pas dans les clous au niveau de ma coagulation où ça va pas pour une
anesthésie neuraxiale mais par contre ça va pour la chirurgie. » [2-2, CH, 6 ans d’expérience]

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 3.2.2. Risque organisationnel

La mauvaise gestion d’un bilan ou la découverte d’une anomalie le jour même de

l’intervention peut avoir un impact logistique important.
Les répercussions sur l’organisation du bloc opératoire, notamment le risque de retard ou
d’annulation d’une intervention, semblent également être prises en compte par les
participants.

« Donc si tu le découvres le jour même ben en fait tu vas peut-être juste annuler le patient et en fait tu
sautes une vacation, une plage d'opération, le patient il est venu pour rien, si tu le découvres
tardivement le patient a été à jeun pour rien alors que ça aurait pu s’anticiper. » [1-2, CHU, 1 an
d’expérience]
« Il peut reporter la chirurgie s’il est anormal enfin oui ça peut vraiment influencer on va dire
l'organisation de la chirurgie, reporter ce genre de choses. » [1-6, CHU, 11 ans d’expérience]

3.3. Objectifs à atteindre

La clarté et la hiérarchie des objectifs poursuivis par l’anesthésiste contribuent à orienter

la balance bénéfice/risque et guident le processus de décision.

Il ressort de ces entretiens que l’objectif prioritaire est de garantir la sécurité du patient et
ainsi que l’environnement opératoire soit prêt à gérer un éventuel saignement. Cela inclut
l’anticipation d’un traitement hémostatique ou l’adaptation de la stratégie anesthésique
comme le souligne ce participant.
« Ça peut contre-indiquer les anesthésies neuraxiales, ça peut contre-indiquer certains médicaments
antalgiques comme les AINS et ça peut conduire à faire une prescription enfin une administration
systématique d’Exacyl et ou de produits de facteurs de coagulation. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]

D’après ce praticien, le bilan biologique a un impact majeur sur l’anticipation et la gestion

préopératoire d’une éventuelle hémorragie ou d’une transfusion.

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« Oui ça influe beaucoup, est-ce que tu commandes du sang, pas du sang, est-ce que tu passes du sang
tout de suite, est-ce que tu mets le Cellsaver, enfin ça conditionne tout finalement je trouve » [1-5, CHU,
25 ans d’expérience]

3.4. Regard critique sur les pratiques

Au cours des entretiens il a été demandé aux participants la manière dont ils imaginent les
pratiques futures concernant la prescription des bilans d’hémostase. Cela regroupe les pistes
d’amélioration et les évolutions envisagées par les anesthésistes pour optimiser l’évaluation
du risque hémorragique.

Plusieurs praticiens rapportent une volonté d’harmoniser les pratiques et de réduire la

variabilité interindividuelle avec la mise en place d’outils décisionnels qui serviraient de
référence collective.

« Il peut y avoir des protocoles avec un sorte de de thésaurus ou pour telle ou telle chirurgie on a besoin
de tel ou tel examen paraclinique » [1-1, CHU, 1 an d’expérience]

Selon ce participant le fait d’avoir une référence opposable permettrait également de

diminuer l’anxiété de certains anesthésistes.

« Je pense que les collègues ou les anesthésistes en général ça les rassurera d'avoir un cadastre ou
quelque chose qui est partagé par tous, je pense que les bilans se feront de moins en moins. » [1-2,
CHU, 1 an d’expérience]

Les participants évoquent aussi le recours à de nouveaux scores validés ou encore la révision
du score HEMSTOP, considéré comme pas assez sensible et spécifique.

« Il faudrait modifier le score HEMSTOP pour qu'il soit un peu plus sensible et spécifique pour vraiment
cibler les patients et quitte à ce que ce soit un bilan plus large d'emblée. » [1-2, CHU, 1 an d’expérience]

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« Bah moi j'aimerais bien qu'on ait un vrai questionnaire pertinent pour évaluer ce risque hémorragique
parce que ceux qu'on a à notre disposition ils sont pas forcément d'une grande pertinence en terme de
sensibilité ou de spécificité. J'aimerais bien avoir un vrai score finalement qui nous dise en gros et ben
oui il faut explorer soit telle voie ou voilà. » [1-6, CHU, 11 ans d’expérience]

Pour ce praticien l’amélioration des pratiques passe par les recommandations et leur diffusion
autant auprès des anesthésistes que des chirurgiens.

« Déjà s'interroger sur l'ancienneté des recommandations et quand des nouvelles recommandations
sortent les diffuser suffisamment et largement auprès des différents acteurs du bloc, chirurgien et
anesthésiste pour qu’on colle au plus près. Après la diffusion c'est soit de l'information soit de la reprise
des anciens protocoles qui peuvent exister. » [2-1, CH, 12 ans d’expérience]

D’autres estiment nécessaire de nouvelles données de la littérature afin de valider la

pertinence des recommandations actuelles.

« Et il y a probablement des études à faire je sais pas s'il y en a en cours, il y en a certainement en cours,
pour savoir si les recommandations sont pertinentes ou pas. » [1-4, CHU, 34 ans d’expérience]

L’apport d’une innovation technologique, comme l’intégration d’un score de dépistage

comme le score HEMSTOP au logiciel de consultation d’anesthésie ou l’aide de l’intelligence
artificielle, est également perçu comme un levier potentiel pour structurer l’interrogatoire et
harmoniser les pratiques.

« Ben non moi je cliquerais des petites choses et puis hop ça te dit bilan de co. Un truc un peu IA comme
c’est à la mode. » [1-6, CHU, 11 ans d’expérience]
« Mais il faudrait intégrer alors l’HEMSTOP avec des points sur la consultation d'anesthésie qu'on puisse
remplir d'emblée, qu'on a un point sur 5 et une conduite à tenir s’il y a plus de 2 points » [1-8, CHU, 13
ans d’expérience]

Enfin, deux participants mentionnent le facteur économique et les coûts liés aux bilans comme
un futur facteur limitant. Selon ces praticiens la réduction des prescriptions proviendrait alors
de cette contrainte externe plus que d’une réflexion provenant du médecin.

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« Non je pense que tu mets de la contrainte mais ça viendra pas de nous ça viendra de de l'argent, je
pense que s’il suffit que la sécu mette son nez là-dedans et puis serre en disant là on rembourse plus ça
sera moins quoi. Je pense que ça se jouera là-dessus plus que sur les médecins, sur intelligence
médicale. » [2-3, Clinique, 10 ans d’expérience]

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 IV. Discussion

Cette étude qualitative menée auprès d’anesthésistes nous a permis de mieux de

comprendre les facteurs qui influencent la prise de décision dans l’évaluation du risque
hémorragique et la prescription du bilan de coagulation en préopératoire.

Il est bien décrit dans la littérature, notamment dans le contexte de chirurgie de la cataracte
ou de chirurgie ambulatoire, que la demande systématique de bilan préopératoire n’est pas
utile et ne modifie que rarement la prise en charge. (22–24)
A notre connaissance peu d’études se sont attachées à expliquer pourquoi ces examens,
inutiles pour la prise en charge, continuent d’être prescrits.

À travers onze entretiens semi-dirigés, notre travail met en évidence la complexité et la

variabilité des mécanismes décisionnels engendrant une grande diversité de pratiques.
Nous avons constaté que les principaux moteurs de la prescription de ces bilans relevaient
surtout de facteurs individuels et environnementaux.

Sur le plan individuel, l’évaluation et la perception du risque hémorragique fait

analogie au double processus tel que décrit par Kahneman. (31) Ils sont issus d’un processus
initial cartésien et systématique où des données de l’interrogatoire peuvent déclencher de
manière sous-corticale un signal d’alerte dans l’esprit du médecin. Cependant, plus l’avancée
dans le processus de prise de décision se fait et plus l’incertitude se fait forte plus la tension
psychique va entrer en jeu et devenir omniprésente.

Dans l’ensemble, les facteurs qui expliquent la prescription de ces tests préopératoires
retrouvés dans nos résultats recoupent ceux mis en évidence par des études antérieures.

Un travail réalisé aux Etats-Unis il y a une dizaine d’années par Brown et al. a mis en évidence
des résultats similaires aux nôtres. En effet, cinq facteurs majeurs alimentant les prescriptions
de bilans préopératoires systématiques sont ressortis : les habitudes de pratique, la croyance

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que d’autres médecins exigent le test, les craintes médico-légales, la peur du
retard/annulation de l’intervention et le manque de connaissance des recommandations.
On peut s’étonner que les conclusions de l’étude ne soient pas modifiées en plus de dix ans
malgré une explicitation des recommandations.

Ce faible impact des recommandations est connu depuis plus de 25 ans comme en témoigne
la revue de la littérature de Cabana et al. (25) qui rapporte que les principaux freins à
l’adhérence aux recommandations sont le manque de connaissance et de familiarité avec les
recommandations, le manque d’accord avec celles-ci et l’inertie d’une pratique ancienne.
Dans le cas spécifique des recommandations concernant la prescription du bilan d’hémostase
en préopératoire il semble que le frein majeur soit la fonction de réassurance apportée par
ces bilans.

En effet, nos conclusions concernant la fonction psychique du bilan qui favorise la prescription
du bilan en préopératoire ne différent pas de la littérature. Dans leur étude, Harris et al. (21)
ont eux aussi mis en évidence que l’inquiétude sur l’état de santé du patient et la crainte de
passer à côté d’une anomalie constituaient un obstacle à la réduction de ces bilans.

Par ailleurs, dans notre étude, le risque hémorragique lié à la chirurgie était considéré par les
anesthésistes pour demander un bilan de coagulation préopératoire. Les raisons avancées
étaient souvent une prescription pour s’assurer de la normalité du bilan ou pour avoir une
valeur de référence. Cela n’a pas été retrouvé dans les études citées précédemment.
La faible performance diagnostique pour la prédiction du risque hémorragique de ces bilans
est connue. (1) Ainsi, il semblerait que dans ce cas-là la visée de la prescription rejoint la
fonction psychique décrite précédemment.

Sur le plan de l’environnement, il est montré dans notre étude et de manière

concordante dans des travaux antérieurs, que l’influence sociale est importante. Les
participants ont rapporté qu’ils prescrivaient des bilans préopératoires afin d’éviter un retard
ou un report de l’intervention le jour même en croyant que des collègues souhaiteraient ou
auraient besoin de cet examen. (16,17) Ce mécanisme de prescription suggère un manque de
communication qui permettrait probablement une harmonisation des pratiques.

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L’ « exercice défensif » tel que décrit par Ries et al. (19) ressort également de nos résultats,
notamment dans les réponses du praticien exerçant en clinique privée. Cette pratique fait
référence au comportement des cliniciens qui vise principalement à réduire les risques
juridiques mais aussi dans une définition plus large la crainte d’insatisfaction du patient, la
crainte de négliger un diagnostic grave, la crainte d’une mauvaise réputation et les pratiques
défensives inconscientes. (26)
Cela ne semble pas se retrouver dans le secteur public. Cette différence peut s’expliquer par
la différence de responsabilité engagée entre les deux secteurs. En effet dans le cas de
l’exercice en clinique privée c’est directement la responsabilité civile personnelle de
l’anesthésiste qui se retrouve engagée.

Par ailleurs, nos résultats suggèrent la présence d’un biais d’intervention chez les
anesthésistes. Ce biais correspond à la tendance à préférer faire quelque chose, en
surestimant les bénéfices et en sous-estimant les risques, plutôt que ne rien faire dans des
situations où ne pas intervenir serait une alternative raisonnable (27). Selon Keijzers, il est
entretenu par la culture du blâme, l’intolérance à l’erreur et la pression médico-légale. Ce biais
est un des obstacles à l’inertie clinique délibérée, décrite par Keijzers et al (27), qui est l’art de
ne rien faire en guise de réponse positive.

Dans plusieurs de ces travaux antérieurs les examens préopératoires n’étaient pas
représentés par des bilans biologiques mais par d’autres examens comme
l’électrocardiogramme ou la radiographie pulmonaire. (16,17,20)
Ainsi nous pensons que les résultats de notre étude ne sont pas spécifiques des bilans de
coagulation mais pourraient être généralisés aux autres examens préopératoires biologiques
ou non.

Enfin, les déterminants qui ressortent de notre étude rejoignent les freins
comportementaux et organisationnels décrits par d’autres études qualitatives issues de la
culture anglo-saxonne. Ainsi il semble que les modèles français et anglo-saxons sont alignés
bien que les modèles économiques et organisationnels soient différents.

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En effet, les recommandations anglaises NICE (28), américaines (29) ou encore la campagne
« Choosing Wisely » (30) lancée aux Etats-Unis en 2012 s’accordent avec les recommandations
françaises sur la réduction de tests inutiles.
Cependant le facteur économique et le surcoût lié à la prescription de ces tests inutiles est
mentionné mais de façon limitée dans les recommandations françaises. (5) Le coût fait partie
des quatre critères qui déterminent la force d’une recommandation, plus le coût est élevé plus
la recommandation tend à être faible. L’angle économique est pris en compte
méthodologiquement mais est peu développé analytiquement dans les recommandations de
la SFAR.
Ainsi, l’accentuation de l’aspect économique avec une meilleure communication et une
meilleure sensibilisation permettrait probablement de favoriser une réduction des bilans
prescrits en préopératoires.

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Forces et limites de l’étude

Cette étude a plusieurs forces. Tout d’abord, nous avons utilisé les critères COREQ afin de
guider notre méthode. Tous les entretiens ont été réalisés en présentiel et ont une durée
moyenne de 37 minutes ce qui a permis l’analyse d’une grande densité de verbatims afin
d’explorer en profondeur des mécanismes décisionnels complexes.

L’hétérogénéité des participants et la multiplicité des lieux d’exercice ont permis d’enrichir
l’analyse à travers la variation des points de vue et des expériences vécues. Cela permet
d’accentuer la transférabilité de nos résultats à d’autres contextes comparables.

Une triangulation des données a été effectuée augmentant la validité interne de l’étude. De
plus, nous avons poursuivi les entretiens jusqu’à la saturation des données. Celle-ci a été
obtenue après 9 entretiens et a été confirmée par la réalisation de deux entretiens
supplémentaires.

Par ailleurs, plusieurs limites doivent être reconnues. Premièrement, l’enquêtrice était
novice en recherche qualitative. Cela a pu influencer la réalisation des entretiens mais aussi
l’analyse des données. Cependant, afin d’améliorer la méthodologie une experte en recherche
qualitative a encadré la réalisation de l’étude. De plus, il a été réalisé préalablement au début
de l’étude deux entretiens à visée d’entrainement.

La présence d’un biais de sélection est possible car la majorité des participants exerçaient en
CHU. Parallèlement, le secteur privé est sous-représenté avec un seul participant. Néanmoins
aucun nouveau thème n’est ressorti de cet entretien en clinique privée ce qui a confirmé la
saturation des données.

La population étudiée était hétérogène avec une diversité des profils et une multiplicité des
lieux d’exercice. Cependant, les participants étaient uniquement représentés par des
anesthésistes-réanimateurs car en pratique ce sont les principaux prescripteurs d’examens
préopératoires. Les points de vue rapportés ne sont probablement pas applicables à d’autres
intervenants comme les chirurgiens ou les hémostasiens.

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De plus, la couverture géographie de notre étude est également restreinte. L’étude porte sur
une région, la Franche-Comté, et des établissements mentionnés dans le protocole. Des
cultures organisationnelles différentes dans d’autres régions ou pays peuvent moduler les
mécanismes décrits.

La réalisation de l’étude sous forme d’entretiens individuels a pu engendrer un biais de

désirabilité où les participants ont tendance à présenter d’eux-mêmes une image socialement
acceptable plutôt que de décrire fidèlement leurs pensées, émotions ou comportements.

D’autre part, l’enquêtrice était interne en anesthésie-réanimation. Ainsi ses connaissances et

hypothèses préexistantes sur le sujet ont pu mener à un biais d’effet expérimentateur où
l’intervieweur peut influencer de manière involontaire le comportement des participants de
façon à confirmer l’hypothèse attendue ou encore un biais de confirmation où l’analyste
privilégie les informations qui confirment son idée.
Cependant ce biais a pu être limité grâce à la relecture de ses deux encadrants.

Enfin, la relation hiérarchique des participants avec l’enquêtrice et la connaissance

personnelle de plusieurs médecins a pu mener à un inconfort de ceux-ci et influencer leur
manière de répondre aux questions.

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Perspectives

Au regard des mécanismes décisionnels nos résultats plaident pour des actions
coordonnées visant à rendre la décision plus prévisible et moins dépendant des prescriptions
de conformité.
Concrètement, cela pourrait passer par l’élaboration de protocoles basés sur les
recommandations, en collaboration avec les hémostasiens et les chirurgiens, par type de
chirurgie.

De plus, ces résultats pourraient permettre le développement d’interventions pour la

formation des anesthésistes sous forme d’ateliers de simulation ou de diffusion des
recommandations. Cela permettrait de substituer à la biologie de réassurance une
prescription justifiée par des preuves cliniques.

Le facteur économique est très peu mentionné par les participants à notre étude et ne semble
donc pas intervenir dans leur réflexion. Ainsi, une plus grande sensibilisation aux coûts
engendrés par la sur-prescription de bilans pourrait être un autre levier d’action sur lequel
agir.

Pour la généralisation, il conviendra d’adapter ces leviers aux différents contextes, en

conservant le même principe directeur de rendre visible l’incertitude, la partager et l’encadrer
par des règles communes et traçables, en cohérence avec les recommandations.

Nous pouvons envisager cette étude comme étant le point de départ de nouvelles
recherches cliniques. Il pourrait être réalisé une étude quantitative, par exemple sous forme
de questionnaire, diffusée au niveau national et permettant ainsi d’analyser les pratiques
actuelles à une plus grande échelle.

Il pourrait également être réalisé une étude s’intéressant au taux et à la pertinence de

prescription des bilans d’hémostase avant et après l’implantation d’un protocole régulant
cette prescription. Cela pourrait permettre de valider l’efficacité d’un tel protocole.

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 V. Conclusion

La prise de décision de l’anesthésiste en consultation préopératoire est complexe et fait

intervenir plusieurs facteurs. Mieux connaître ces mécanismes de prise de décision pourrait
permettre de mettre en place des leviers afin de diminuer la surprescription de bilans
préopératoires.

Le principal facteur influençant retrouvé est le facteur psychique. L’évaluation du risque

hémorragique en consultation et la prise de décision qui en découle se fait en présence d’une
part d’incertitude. Une première approche clinique avec l’interrogatoire permet d’atténuer
cette incertitude. Les résultats de notre étude montrent un besoin plus ou moins constant de
réassurance lié à la nécessiter de d’assurer du bon état de santé de son patient ou à la crainte
d’un évènement hémorragique inattendu.

D’autre part, l’influence du contexte environnemental et notamment du contexte social

est également un facteur majeur. Un manque de communication et d’harmonisation des
pratiques semble être au cœur de ce facteur environnemental. La prescription est souvent
justifiée par la croyance qu’un collègue aimerait le bilan et est aussi parfois liée à la peur d’un
jugement de ses pairs.
Ainsi, il semblerait que la prescription de bilan préopératoire ne dépende pas uniquement de
la science et des recommandations nationales mais est fortement influencée par des facteurs
émotionnels liés au prescripteur et à son environnement.

Enfin, l’évaluation des pratiques à plus grande échelle pourrait permettre de dégager
d’autres facteurs influençant cette prise de décision et permettrait également de s’intéresser
au coût engendré par les bilans excessifs et non recommandés.

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 VI. Annexes

Annexe 1 : Guide d’entretien

Pratiques futures

- Aide à la prise de décision

- Changement dans les pratiques ?

Environnement

- Accès aux résultats/avis spécialisés

Évaluation du risque hémorragique - Pression/attentes de tiers
- Habitudes de service
- Méthodes/outils
- Gestion bilan prescrit par un collègue
- Situation clinique
- Responsabilité
- Profil patient
- Défis rencontrés

Prise de décision

- Déterminants/Facteurs
influençant

Personnalité
Recommandations
- Ressenti face à une situation inhabituelle
- Influence/rôle des recommandations - Incertitudes
- Adaptées aux situations cliniques - Attente des bilans prescrits
- Influence sur la prise en charge
- Modification du choix des examens dans
le temps

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Annexe 2 : Notice d’information

Analyse de la prise de décision pour l’évaluation du risque

hémorragique durant la période préopératoire

Notice d’information
Cette étude a pour but d’analyser la prise de décision concernant l’évaluation du risque
hémorragique en préopératoire.
L’ensemble des données recueillies lors de cette étude seront anonymisées et resteront
confidentielles. Aucune donnée permettant de vous identifier ne sera traitée.
Les données de cette étude peuvent faire l’objet d’utilisations ultérieures dans le cadre de
recherche à caractère strictement scientifiques et être inclues dans la publication d’articles
scientifiques.
En donnant votre accord vous ne vous opposez pas à l’utilisation de données selon les
conditions décrites ci-dessus. Vous avez la possibilité d’accès, de rectification, d’opposition,
d’effacement et de limitation du traitement de vos données ainsi que la possibilité de sortir
de l’étude à tout moment sans justification de votre part.
Le CHU de Besançon est le promoteur de cette étude. Le responsable de la recherche est le
Dr Ferreira et l’investigatrice est Mélanie Stutz.

Dans le cadre de cette recherche, un traitement informatique de vos données personnelles

va être mis en œuvre afin de pouvoir répondre aux objectifs scientifiques de cette recherche,
dans une finalité d’intérêt public. Dans ce but, les données médicales vous concernant seront
transmises au promoteur de la recherche ou aux personnes agissant pour son compte, en
France. Ces données seront identifiées par un numéro. Ces données pourront également,
dans des conditions expérimentales assurant leur confidentialité, être transmises aux
autorités de santé françaises, à d’autres services du CHU de Besançon.
Conformément au Règlement Européen n°2016/679 sur la Protection des Données, vous
pouvez :
- demander à avoir accès, à rectifier, à recevoir sous un format lisible numériquement
ou à effacer les données vous concernant
- vous opposer au recueil et à la transmission de vos données ou limiter l’utilisation
de vos données uniquement à cette étude ou à d’autres situations précises,
- en cas de désaccord, procéder à une réclamation auprès de la Commission Nationale
de de l’Informatique et des Libertés, 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS ou
sur [Link]

Vos données seront conservées jusqu’à la rédaction du rapport final de la recherche. Elles
seront ensuite archivées durant 2 ans.

Pour toute question, remarques ou opposition concernant cette étude, vous pouvez nous
contacter à l’adresse :

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 Annexe 3 : Exemple d’un tableau d’analyse d’entretien

Verbatims Codages Catégories Thème / Concept

« Et ben je lui pose des questions sur ses antécédents
chirurgicaux, sur ses antécédents médicaux, sur ses
traitements, sur est-ce qu'ils ont déjà eu des Raisonnement clinique
Interrogatoire systématisé Facteurs internes
extractions dentaires et comment ça s'est passé. Est-
ce qu’ils ont des antécédents familiaux de problèmes
de coagulation du sang aussi. » p1
« Ben je recherche non pas de choses en particulier,
non j'essaie de les interroger de façon assez simple
sur les précédentes chirurgies qu’ils ont eu et
comment ça s'est passé. Et s’ils ont jamais eu de
chirurgie là je vais aller plus chercher s'il y a des Interrogatoire simple avec aide du Raisonnement clinique
Facteurs internes
antécédents familiaux ou des problèmes de score HEMSTOP
coagulation quand ils se cognent ou ce genre de
choses, s'ils font des ecchymoses pour faire le
finalement les questions de l’HEMSTOP mais pas de
façon formalisée quoi. » p1

« Bah pour moi oui c'est pas le risque hémorragique

Risque hémorragique lié à la
du patient mais c'est le risque hémorragique de la Hiérarchisation du risque Facteurs internes
chirurgie
chirurgie. » p1

« Alors bah là les néphrectomies partielles, les grosses

chirurgies on va dire quand même, les hépatectomies Attention particulière pour les
Hiérarchisation du risque Facteurs internes
voilà gros risque, chirurgie vasculaire on va dire sur les chirurgies majeures
gros vaisseaux. » p1

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 Verbatims Codages Catégories Thème / Concept
« Ah vaste sujet… Et ben j'aimerais suivre les
Non suivi des recommandations par
recommandations qui est de finalement pas prescrire
adhésion aux pratiques collectives Contexte social
de bilan de coagulation sans élément clinique
Environnement
finalement nous faisant évoquer un trouble de la
Prescription pour réassurance des
coagulation, sauf que je sais qu’en vrai mes patients
collègues
seraient récusés par la plupart de mes collègues. » p2
« Donc on va dire tout ce qui est on va dire chirurgie
importante, coelio, toutes celles où on pourrait dire
qu'il y a quand même un risque hémorragique, je
pensais les amygdalectomies tout ça bah finalement Résignation à prescrire par habitude
Contexte social Environnement
je vais prescrire un bilan de co même si on n'a pas su service
d’élément faisant suspecter un trouble de
l'hémostase chez le patient, mais plutôt on va dire par
convention du service. » p2
« Ben en vrai on peut pas, enfin pour moi on peut pas
les suivre. On commence à en parler de les suivre un
Pas de suivi des recommandations Culture institutionnelle
peu plus. Mais il y a encore quelque temps c'était Facteurs organisationnels
dans les habitudes de service
inenvisageable de mettre des gens au bloc sans bilan
de co. » p2
« Moi celle où je suis toujours un peu perturbée c'est
quand il y a des femmes qui te décrivent des règles
Difficulté d’évaluation des règles et
hémorragiques, avec des ecchymoses importantes, Raisonnement clinique Facteurs internes
des ecchymoses
mais qui ont déjà accouché et puis que ça s'est bien
passé. » p2
« Mais après si tu fais des explorations
complémentaires elles sont pas forcément non plus Évolution du jugement avec Expériences
Facteurs internes
justifiées, mais en vrai maintenant j’y fais moins l’expérience
attention. » p2

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 Verbatims Codages Catégories Thème / Concept

« Après, avec le résultat des explorations, sur un TCA

allongé je vais demander le Willebrand tout ça. Voilà
Démarche analytique personnelle Raisonnement clinique Facteurs internes
je vais demander tout et puis après en fonction je vais
prendre l’avis aux spécialistes. » p3

« Non mais en fait des fois t'as des TCA qui sont très
Pas d’avis spécialisé en cas de déficit
allongés puis au final c'est un facteur XII c'est ce genre Connaissances Facteurs internes
en facteur XII
de choses, donc au final il y a rien de particulier. » p3

« Qu'il soit normal pour que tout le monde soit Attente d’un bilan normal à visée de
Émotions Facteurs internes
rassuré, le chir comme l'anesthésiste. » p4 réassurance des équipes

« Il peut reporter la chirurgie s’il est anormal enfin oui

Impact organisationnel en cas de
ça peut vraiment influencer on va dire l'organisation Risques associés Nature de la décision
bilan anormal
de la chirurgie, reporter ce genre de choses. » p4

« Stresser les gens si on a un TCA très allongé qui

finalement est probablement lui pas pathologique
alors qu'on peut avoir un Willebrand avec un TCA Recul critique Émotions Facteurs internes
normal, enfin voilà moi je me suis un peu détachée de
ces bilans de coagulation. » p4

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Page 83 sur 90
 VII. Bibliographie
1. Ringuier CP, Samama CM. COMMENT ÉVALUER LE RISQUE HÉMORRAGIQUE EN
PRÉOPÉRATOIRE ? 2018;

2. Bonhomme F, Boehlen F, Clergue F, De Moerloose P. Preoperative hemostatic

assessment: a new and simple bleeding questionnaire. Can J Anesth Can Anesth. sept
2016;63(9):1007-15.

3. Bonhomme F. Gestion préopératoire du risque hémorragique.

4. Bonhomme F, Ajzenberg N, Schved JF, Molliex S, Samama CM. Pre-interventional

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Intensive Care. Eur J Anaesthesiol. avr 2013;30(4):142-62.

5. Molliex S, Pierre S, Bléry C, Marret E, Beloeil H. Examens préinterventionnels

systématiques. Ann Fr Anesth Réanimation. sept 2012;31(9):752-63.

6. Kaplan EB, Sheiner LB, Boeckmann AJ, Roizen MF, Beal SL, Cohen SN, et al. The
Usefulness of Preoperative Laboratory Screening. JAMA. 28 juin 1985;253(24):3576-81.

7. Beloeil H, Ruchard D, Drewniak N, Molliex S. Overuse of preoperative laboratory

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10. Chen CL, Lin GA, Bardach NS, Clay TH, Boscardin WJ, Gelb AW, et al. Preoperative
Medical Testing in Medicare Patients Undergoing Cataract Surgery. N Engl J Med. 16 avr
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11. Johansson T, Fritsch G, Flamm M, Hansbauer B, Bachofner N, Mann E, et al. Effectiveness

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12. Turnbull JM, Buck C. The Value of Preoperative Screening Investigations in Otherwise
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13. Rohrer MJ, Michelotti MC, Nahrwold DL. A prospective evaluation of the efficacy of
preoperative coagulation testing. Ann Surg. nov 1988;208(5):554.

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14. Perez A, Planell J, Bacardaz C, Hounie A, Franci J, Brotons C, et al. Value of routine
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15. Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA, et al. The Value of
Routine Preoperative Medical Testing before Cataract Surgery. N Engl J Med. 20 janv
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Anesthesiologists’ and surgeons’ perceptions about routine pre-operative testing in low-
risk patients: application of the Theoretical Domains Framework (TDF) to identify factors
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17. Hall A, Pike A, Patey A, Mortazhejri S, Inwood S, Ruzycki S, et al. Barriers to reducing
preoperative testing for low-risk surgical procedures: A qualitative assessment guided by
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19. Ries NM, Johnston B, Jansen J. A qualitative interview study of Australian physicians on
defensive practice and low value care: « it’s easier to talk about our fear of lawyers than
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20. Jasaui Y, Mortazhejri S, Dowling S, Duquette D, L’Heureux G, Linklater S, et al. Beyond

guideline knowledge: a theory-based qualitative study of low-value preoperative testing.
Perioper Med Lond Engl. 2 mars 2023;12(1):3.

21. Harris AHS, Finlay AK, Hagedorn HJ, Manfredi L, Jones G, Kamal RN, et al. Identifying
Strategies to Reduce Low-Value Preoperative Testing for Low-Risk Procedures: a
Qualitative Study of Facilities with High or Recently Improved Levels of Testing. J Gen
Intern Med. nov 2023;38(14):3209-15.

22. Chung F, Yuan H, Yin L, Vairavanathan S, Wong DT. Elimination of Preoperative Testing in
Ambulatory Surgery. Anesth Analg. févr 2009;108(2):467-75.

23. Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-
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24. Keay L, Lindsley K, Tielsch J, Katz J, Schein O. Routine preoperative medical testing for
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[Link]

25. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PAC, et al. Why Don’t
Physicians Follow Clinical Practice Guidelines?

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26. Baungaard N, Skovvang PL, Assing Hvidt E, Gerbild H, Kirstine Andersen M, Lykkegaard J.
How defensive medicine is defined in European medical literature: a systematic review.
BMJ Open. janv 2022;12(1):e057169.

27. Keijzers G, Cullen L, Egerton-Warburton D, Fatovich DM. Don’t just do something, stand
there! The value and art of deliberate clinical inertia. Emerg Med Australas. avr
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28. National Institute for Health and Care Excellence. Routine preoperative tests for elective
surgery. Author;2016.

29. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation: An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology
116(3):p 522-538, March 1, 2012.

30. Choosing wisely : an initiative of the ABIM Foundation. 2013

[Link]

31. Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. Farrar, Straus and Giroux.

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 IX. Résumé

Nom – Prénom : Stutz Mélanie

Thèse soutenue le : 24 septembre 2025
Titre de la thèse : La prise de décision pour l’évaluation du risque hémorragique durant la
période préopératoire
Résumé :

Introduction : Les bilans préopératoires et notamment les bilans de coagulation sont

fréquemment prescrits en consultation malgré de nombreuses études montrant la faible
utilité. Cette sur prescription survient dans un contexte où les recommandations de la SFAR
2012 ne préconisent pas la réalisation de bilan systématique en l’absence de suspicion
clinique. L’objectif principal de cette étude était de comprendre les mécanismes
décisionnels mobilisés en pratique par les anesthésistes en consultation lors de
l’évaluation du risque hémorragique du patient.

Matériels et méthodes : Cette étude multicentrique a été réalisée selon une méthode
qualitative par entretiens semi-dirigés auprès d’anesthésistes. Les entretiens ont été
menés à partir d’un guide d’entretien abordant des thèmes tels que l’évaluation du risque,
l’environnement décisionnels, la gestion de l’incertitude. Ils ont été enregistrés,
anonymisés puis les verbatims analysés selon la théorisation ancrée.

Résultats : Au total onze entretiens ont été réalisés dans quatre centres différents. Il
ressort des résultats que décision se construit de façon progressive, à partir de
l’interrogatoire et du contexte opératoire, et s’articule autour de déterminants : facteurs
internes (connaissances, expérience, besoin de réassurance face à l’incertitude, poids du
risque médico-légal, attentes du bilan), facteurs liés à l’environnement (contexte social,
communication, rapports hiérarchiques), et facteurs organisationnels (coordination,
culture locale). Les praticiens recourent volontiers à l’avis des hémostasiens pour sécuriser
et partager la décision, notamment pour des gestes à risque.

Conclusion : Au-delà des recommandations, la prescription apparaît largement

conditionnée par des éléments émotionnels et contextuels. La décision de prescrire un
bilan d’hémostase résulte d’un compromis entre les données cliniques et la gestion du
risque perçu. Une étude quantitative permettrait probablement d’analyser les pratiques à
plus grande échelle.

Mots-clés : Anesthésie ; Prise de décision ; Bilan préopératoire ; Bilan de coagulation ; Étude

qualitative