REVUE MÉDICALE SUISSE
Les urgences proctologiques
chez la femme enceinte
Drs JEAN-MARIE FREYMONDa, ROLAND CHAUTEMSb, VINCENT DELLA SANTAa et LINE WOLTERa
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1394-6
Les hémorroïdes concernent jusqu’à 85 % des femmes enceintes et proviennent du plexus hémorroïdaire supérieur, les HE,
durant les deux derniers trimestres. L’incidence maximale pour situées sous la ligne anale, provenant elles du plexus infé-
la fissure anale atteint 20 %. Un des facteurs de risque communs rieur.4 Les HE se manifestent par des douleurs, un prurit et
est la constipation favorisée durant la grossesse. Les antécédents une extériorisation. Les HI s’accompagnent de saignements, de
de pathologies anales, la durée de l’accouchement et le poids de sécrétions mucoïdes et sont souvent indolores.3 On différencie
naissance du bébé favorisent aussi ces deux entités. Le traite- la thrombose hémorroïdaire interne (THI) de la thrombose
ment comprend avant tout des mesures hygiéno-diététiques du réseau externe (THE) (hématome péri-anal).
pour prévenir la constipation et des mesures conservatives
(anesthésiants locaux, bains de siège). Les interventions chirur- Epidémiologie
gicales sont à éviter et indiquées uniquement en cas d’échec du
traitement conservateur. Le prolapsus rectal est plus rare et doit La littérature montre que près de la moitié des femmes sont
être réduit manuellement avant une intervention chirurgicale à concernées par les hémorroïdes et la FA durant la grossesse
réaliser en postpartum. Les mesures de prévention de la consti- (61 % des cas durant le 3e trimestre) et la période postpartum
pation s’appliquent également. (37,4 % des cas), 92,7 % des cas étant des hémorroïdes.5
Pour la TH, l’incidence est d’environ 8 % lors du 3e trimestre
Proctological emergencies in pregnant women de grossesse et de 20 % en postpartum, la presque totalité des
Hemorrhoids affect up to 85 % of pregnant women during the last cas (91 %) durant le premier jour postpartum.2 Elles sont plus
two trimesters. The maximum incidence for anal fissure is 20 %. souvent associées aux stades III et IV des HI.
One of the common risk factors is constipation promoted during
pregnancy. The history of anal pathology, the length of delivery and Facteurs de risque
the baby’s birth weight also promote these two entities. The treat-
ment includes above all hygiene and dietary measures to prevent Les facteurs de risque pour la survenue d’hémorroïdes, de TH
constipation and conservative measures (local anesthetics, sitz et de FA en per/postpartum, sont l’accouchement trauma-
baths). Surgical procedures should be avoided and indicated only in tique (poids du bébé, supérieur à 3,8 kg et la déchirure des
case of failure of conservative treatment. Rectal prolapse is more petites lèvres),2,6 ou la durée de l’expulsion, de plus de 20
rare and must be reduced manually before surgery. Measures to minutes, et les antécédents de pathologies anales.
prevent constipation also apply.
Les autres facteurs de risque propres à la grossesse sont l’aug-
mentation de la pression intra-abdominale, le taux de proges-
INTRODUCTION térone provoquant une inhibition des cellules musculaires
lisses du réseau veineux, l’augmentation en taille de l’utérus
qui comprime également la veine cave inférieure et le réseau
Les urgences proctologiques chez la femme enceinte com- veineux pelvien. Le volume sanguin augmente lors de la
prennent principalement les hémorroïdes, la fissure anale (FA) grossesse de 25 à 40 % provoquant une augmentation du
et le prolapsus rectal et concernent 85 % des femmes dans le réseau circulant veineux.3
3e trimestre de grossesse pour les hémorroïdes.1 Le risque de
thrombose hémorroïdaire et plus encore de FA2 est significa- Traitement
tivement augmenté.3
Il existe trois stades de traitement (résumés dans le
tableau 1). Les mesures hygiéno-diététiques avec une ali
HÉMORROÏDES ET THROMBOSE mentation riche en fibres, l’exclusion de thé, café, chocolat,
tabac, alcool, une hydratation adéquate, une activité physique
On différencie les hémorroïdes externes (HE) des internes modérée préviennent la constipation. La manœuvre de Val-
(HI). Ces dernières sont situées au-dessus de la ligne dentée salva est à éviter.3,4,7
Dans les traitements médicamenteux, on retrouve l’utilisation
aDépartement des urgences, HNE, site de Pourtalès, 45 rue de la Maladière,
d’antalgique de premier palier avec le paracétamol et les anti-
2000 Neuchâtel, bDépartement de chirurgie, HNE, site de Pourtalès, 45 rue
de la Maladière, 2000 Neuchâtel
inflammatoires non stéroïdiens qui sont à proscrire durant le 3e
jeanmariefreymond@[Link] | [Link]@[Link] trimestre de grossesse. L’utilisation de laxatifs osmotiques ou
[Link]@[Link] | [Link]@[Link] huileux8 est indiquée pour prévenir la constipation.
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MÉDECINE
D’URGENCE
TABLEAU 1 Recommandations du traitement des hémorroïdes
THI : thrombose hémorroïdaire interne ; THE : thrombose du réseau externe.
Mesure préventive Mesures Traitements médicamenteux Traitements chirurgicaux Traitements contre-indiqués
de la constipation hygiéno-diététiques
Alimentation riche en fibre, Eviter les manœuvres Systémiques : laxatifs Ligature Sclérothérapie
hydratation de Valsalva
Exclusion de thé, café, Locaux : bain de siège, Photocoagulation Epinéphrine, phényléphrine
chocolat, tabac, alcool stéroïdes topiques,
anesthésiant topique,
nifédipine topique
Activité physique modérée Exclusion de tabac, alcool Antalgique de premier palier : – THI : hémorroïdectomie AINS durant le 3e trimestre
• paracétamol dans les 2‑3 jours si nécrose, de grossesse
• AINS (1‑2 e trimestres hémorragie importante Phlébotoniques durant
de grossesse) – THE : thrombectomie le 1er trimestre
dans les 3 jours
Il existe ensuite plusieurs traitements locaux avec les bains de Hémorroïde interne thrombosée
siège avec de l’eau chaude (le kamilosan provoquant des FIG 1 avec nécrose débutante
mycoses), les anesthésiants et les corticoïdes topiques. Les
phlébotoniques per os (Daflon) sont contre-indiqués durant
le 1er trimestre et uniquement en cas de nécessité lors des
deux derniers.
Une étude prospective de 2017 chez 495 femmes sur 4 ans9 a
montré un taux de guérison supérieur (100 %) avec 3 bains
chauds journaliers d’eau salée par rapport à l’application de
crèmes locales (84 % de guérisons, p-value < 0,05). La combi-
naison d’une corticothérapie et d’un anesthésiant topique (hydro
cortisone et Pramoxine 1 %) s’est avérée sans toxicité fœtale
au cours du 3e trimestre.10 On risque par contre une atrophie
cutanée locale en cas d’utilisation supérieure à 4 semaines d’une
corticothérapie topique (Compendium suisse). Une cortico-
thérapie per os de 3 à 5 jours à 40 mg par jour est aussi pos-
sible durant le 3e trimestre en cas d’œdème hémorroïdaire.11
Il est important de relever qu’une étude de 201012 a répertorié rectale. Il en ressort que plus de la moitié des patientes pré-
les essais randomisés contrôlés des mesures conservatives et sentent des complications telles qu’une récidive, une FA ou
en a retenu seulement deux qui traitaient de l’utilisation des des hémorroïdes, la plus fréquente étant la récidive de throm-
veinotoniques (Rutosides) avec une diminution des symp- bose dans 32 % des cas mais seulement 10 % durant le reste de
tômes chez des patientes atteintes d’hémorroïdes de stades I la grossesse. Aucun cas d’avortement spontané ou d’accou-
et II. Au vu de la faible population étudiée (150 femmes), le chement prématuré n’a été rapporté.
risque fœtal ne peut être exclu.
L’injection de toxine botulinique,13 les traitements topiques FISSURE ANALE
contenant de l’épinéphrine ou de la phényléphrine au vu de
l’absorption systémique 5 sont contre-indiqués. La FA se caractérise par une rupture entre le derme anal et la
ligne dentée.4
L’incision d’un hématome périanal (THE) sous anesthésie lo-
cale se fait s’il est externalisé, douloureux, localisé et sans Epidémiologie
œdème selon la Société francaise de coloproctologie,8 dans
les 3 jours suivant le début des symptômes. Il est décrit dans la littérature une incidence maximale à
20 %.15 L’étude prospective d’Abramowitz décrit une incidence
Une intervention chirurgicale (hémorroïdectomie) pour une de 1,2 % durant le 3e trimestre et à 15 % en postpartum pouvant
THI est à pratiquer en cas d’échec des mesures conservatives survenir dans les deux mois.2
et des interventions mini-invasives et au plus tard, dès le
6e mois de grossesse ou en cas d’évolution défavorable dans Facteurs de risque
les 2 à 3 jours avec une nécrose (figure 1) ou une hémorragie
importante).8,11,14 Dans la période du postpartum, les facteurs de risque sont
l’accouchement après 39,7 semaines, le poids du bébé, une
Une étude rétrospective de 20166 a étudié l’excision de la THE incontinence fécale en postpartum et la durée de l’expulsion
chez 40 femmes enceintes dans un cabinet de chirurgie colo (20 minutes).2
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Traitement Traitement
Le traitement conservateur comprend un laxatif, l’application Durant la grossesse, le traitement est conservateur avec une
d’anesthésiant local (lidocaïne sous forme de suppositoire ou antalgie adéquate, des laxatifs afin de prévenir une péjoration
de crème), un bain chaud de siège et l’application locale de et/ou une récidive, ainsi qu’une réduction manuelle. Une
nifédipine (0,2‑0,5 %). Elle présenterait moins d’effets secon- intervention chirurgicale est à prévoir en postpartum.19
daires (céphalées) et serait plus efficace que le trinitrate de
glycéryl topique.16
CONCLUSION
En cas d’échec, une intervention chirurgicale (fissurectomie,
plastie de l’anus, sphinctérotomie du sphincter interne) était Un des facteurs de risque communs est la constipation favo-
préconisée (Medich, 1995).17 A présent, la sphinctérotomie risée durant la grossesse. Le traitement comprend avant tout
interne reste exceptionnelle au vu du risque d’incontinence à des mesures hygiéno-diététiques pour la prévenir et des me-
long terme. sures conservatrices (anesthésiants locaux, bains de siège).
Les interventions chirurgicales sont à éviter et indiquées en
cas d’échec du traitement conservateur. Le prolapsus rectal
PROLAPSUS RECTAL est plus rare et doit être réduit manuellement avant une inter-
vention chirurgicale à réaliser en postpartum.
On distingue le prolapsus rectal complet, caractérisé par la
protrusion à l’anus, de toute la paroi rectale, du prolapsus
muqueux (partiel). Il peut être asymptomatique, caractérisé Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
par une sensation de pesanteur, des douleurs abdominales, avec cet article.
des saignements, une incontinence fécale, une constipation.4
IMPLICATIONS PRATIQUES
Les facteurs de risque sont l’accouchement par voie basse, la
multiparité, l’âge (> 40 ans) et les antécédents chirurgicaux Un des traitements communs est la prévention de la constipa-
pelviens.18 tion avec des laxatifs ou des mesures hygiéno-diététiques
Les traitements topiques sont recommandés durant la grossesse
Dans la population adulte, l’incidence est de 0,25 à 0,45 %.18 (bain de siège, stéroïdes, anesthésiants, nifédipine topiques)
Les cas sont rares durant la grossesse. Deux case reports19,20
L’hémorroïdectomie est indiquée en dernier recours, lors d’une
décrivent un prolapsus rectal chez deux patientes trente-
hémorragie ou d’une nécrose pendant la grossesse
naires à 33 et 37 semaines d’aménorrhée.
1 Gojnic M, Dugalic V, Papic M, et al. The outcomes. Int J Colorectal Dis 2011;33:153‑8. Erratum in: J Obstet thrombosed external hemorroid) during
significance of detailed examination of 2016;31:1557‑9. Gynaecol Can 2011;33:436. pregnancy and post-partum. Gynecol
hemorrhoids during pregnancy. Clin Exp 7 Lansac J, Magnin G, Sentilhes L. 11 Abramowitz L, Benabderrhamane D, Obstet Fertil 2003;31:546‑9.
Obstet Gynecol 2005;32:183‑4. Obstétrique pour le Praticien. Chapter 5, Philip J, et al. Pathologie hémorroïdaire 16 Ezri T, Susmallian S. Topical nifedipine
2 **Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, Petits maux de la grossesse; p.113‑131. de la parturiente. Presse Med vs. topical glyceryl trinitrate for treat‑
et al. Anal fissure and thrombosed Paris: Elsevier Masson, 2013. 2011;40:955‑9. ment of chronic anal fissure. Dis Colon
external hemorrhoids before and after 8 Abramowitz L, Godeberge P, Staumont 12 *Quijano CE, Abalos E. Conservative Rectum 2003;46:805‑8.
delivery. Dis Colon Rectum 2002;45:650‑5. G, et al. Société Nationale Française de management of symptomatic and/or 17 *Medich DS, Fazio VW. Hemorrhoids,
3 **Avsar AF, Keskin HL. Haemorrhoids Colo-Proctologie. Recommendations for complicated haemorrhoids in pregnancy anal fissure, and carcinoma of the colon,
during pregnancy. J Obstet Gynaecol the treatment of hemorrhoidal disease in and the puerperium. Cochrane Database rectum, and anus during pregnancy. Surg
2010;30:231‑7. clinical practice. Gynecol Obstet Fertil Syst Rev 2005;3:CD004077. Clin North Am 1995;75:77‑88.
4 Tupe CL, Pham TV. Anorectal 2001;29:942‑51. 13 Zielinski R, Searing K, Deibel M. 18 *Duvoisin Cordoba C, Demartines N,
Complaints in the Emergency Depart‑ 9 Shirah BH, Shirah HA, et al. Hemor‑ Gastrointestinal distress in pregnancy: et al. Prolapsus rectal: mise à jour. Forum
ment. Emerg Med Clin North Am rhoids during pregnancy: Sitz bath vs. prevalence, assessment, and treatment of Médical Suisse 2013;13:1029‑32.
2016;34:251‑70.. ano-rectal cream: A comparative prospec‑ 5 common minor discomforts. J Perinat 19 Sunil I, Kohli M. Rectal prolapse in
5 **Poskus T, Buzinskienė D, Drasutiene tive study of two conservative treatment Neonatal Nurs 2015;29:23‑31. pregnancy: a case report. Int J Reprod
G, et al. Haemorrhoids and anal fissures protocols. Women Birth 2017, epub ahead 14 Clinical Practice Committee. American Contracept Obstet Gynecol 2017;6:5648‑9.
during pregnancy and after childbirth: a of print. Gastroenterological Association medical 20 Viera AJ, Larkins-Pettigrew M. Rectal
prospective cohort study. BJOG 10 Ebrahimi N, Vohra S, Gedeon C, et al. position statement: Diagnosis and prolapse during pregnancy. A case report.
2014;121:1666‑71. The fetal safety of hydrocortisone-pra‑ treatment of hemorrhoids. Gastroentero‑ J Reprod Med 2000;45:45‑7.
6 Mirhaidari SJ, Porter JA, Slezak FA. moxine (Proctofoam-HC) for the logy 2004;126:1461‑2.
Thrombosed external hemorrhoids in treatment of hemorrhoids in late 15 *Abramowitz L, Batallan A. Epidemio‑ * à lire
pregnancy: a retrospective review of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can logy of anal lesions (fissure and ** à lire absolument
[Link]
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