République Démocratique du Congo
MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, UNIVERSITAIRE,
RECHERCHE SCIENTIFIQUE ET INNOVATIONS (MINESURSI)
INSTITUT SUPÉRIEUR DES TECHNIQUES MÉDICALES DE KIBOMBO
ISTM/KIBOMBO
Cabinet du secrétariat général académique
BULLETIN D’INSCRIPTION À L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR, UNIVERSITAIRE, RECHERCHE
SCIENTIFIQUE ET INNOVATIONS (MINESURSI)
Année académique :……………
Tout bulletin qui contiendrait de faux renseignements ne sera pas pris en considération.
I. IDENTITE :
1. Noms et post-noms :………………………………………………………………… Sexe :.…..
2. Lieu et date de naissance :
………………………………………………………………………..
3. État civil :…………………………… Nationalité :……………………………………………..
4. Nom du père :
…………………………………………………………………………………….
5. Nom de la mère :…………………………………………………………………………………
6. Province d’origine :
………………………………………………………....................................
7. District/Territoire :…………………………… Secteur :………………………………………..
8. Adresse :…………………………………………………………………………………………
9. Numéro de téléphone :…………………………………………………………………………..
10. Adresse E-mail :
…………………………………………………………....................................
II. ETUDES SECONDAIRES FAITES :
11. Nom de l’école secondaire fréquentée :…………………………………………………………
12. Adresse de l’école :Province……………………………………commune :…………………...
13. Section suivie aux humanités :
…………………………………………………………………..
14. Nom du centre de l’examen d’état :……………………………………………………………..
15. Année d’obtention du diplôme d’état :
…………………………………………………………..
16. Pourcentage du diplôme d’état :
17. Numéro du diplôme d’état :
III. OCCUPATIONS APRES LES HUMANITES :
18. Activités professionnelles :………………………………….......................................................
19. Étude postuniversitaires :………………………………………………………………………...
Année académique Établissement Année d’études Résultat
IV. CHOIX :
20. 1er choix, Institut supérieur :……………………………………. Section :
……………………................................ Option :……………………………………...
Je certifie sur mon honneur que des renseignements ci-haut fournis sont exacts
Le(la) candidat(e) étudiant(e) l’appariteur central