R E C O M M A N DAT I O N S P R O F E S S I O N N E L L E S

Bases méthodologiques pour l’élaboration

de recommandations professionnelles
par consensus formalisé

Guide méthodologique

janvier 2006
 Ce guide méthodologique est téléchargeable sur
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Haute Autorité de santé

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Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en janvier 2006.

© Haute Autorité de santé – 2006

Sommaire

1. Introduction _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3
1.1 Objectifs du guide _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3
1.2 Méthodes d’élaboration de recommandations professionnelles
et critères de choix _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4
1.3 Description générale de la méthode CF _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6

2. Les acteurs _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8
2.1 Le promoteur _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8
2.2 Le groupe de pilotage _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 9
2.3 Le groupe de cotation _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 12
2.4 Le groupe de lecture _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 13

3. Déroulement de la méthode _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 14
3.1 Phase préparatoire _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 14
3.2 Phase de cotation _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 17
3.3 Phase de lecture _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 21
3.4 Phase de finalisation du texte des recommandations _ _ _ _ _ _ _ _ _ 22

Annexe 1 - Principales méthodes de consensus formalisé _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 25

Annexe 2 - Déroulement chronologique de la version courte de la méthode CF 29
Annexe 3 - Exemples de bases de données consultables pour la recherche
bibliographique _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 31
Annexe 4 - Extrait et analyse des cotations sur les propositions de
recommandations concernant le traitement déplétif de
l’hémochromatose de type HFE-1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 33
Annexe 5 - Auto-évaluation du processus d’élaboration du consensus formalisé 35
Références _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 37
Participants _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 39
Fiche descriptive _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 41

1
1. Introduction
1.1 Objectifs du guide
Les « recommandations professionnelles » sont définies, dans le domaine de la
santé, comme « des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien
et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances
cliniques données » (1). Elles visent à définir des bonnes pratiques de prise en
charge diagnostique, thérapeutique et préventive, à harmoniser les pratiques
professionnelles et à améliorer la qualité des soins. Elles peuvent être utilisées pour :
● établir des référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ;

● élaborer des outils de régulation dans un cadre conventionnel ;

● élaborer des documents d’information à destination des professionnels ou des

usagers du système de soins.

En collaboration avec les professionnels de santé (sociétés savantes et organisations

professionnelles), deux méthodes d’élaboration des recommandations professionnelles
ont été décrites et utilisées en France successivement par l'Andem, l’Anaes et la HAS :
● la méthode « conférence de consensus » (CdC) (2) ;

● la méthode « recommandations pour la pratique clinique » (RPC) (3).

Ce guide décrit une troisième méthode, le « consensus formalisé » (CF), méthode

dont les objectifs principaux sont de modéliser les avis des professionnels ou des
experts sur un sujet donné (en fonction de leur expérience pratique) et d’aider à
s’assurer de l’objectivité des recommandations professionnelles, notamment lorsqu’il
existe une controverse ou que peu de preuves scientifiques sont disponibles. Deux
versions sont proposées, la version courte lorsque le thème abordé est ciblé, très
technique ou lorsque le nombre de professionnels et spécialistes concernés est
limité, la version intégrale, comprenant un groupe de lecture, dans toute situation où
un effet groupe est craint.

Ce document a été rédigé par un groupe de travail interne à la HAS, suite à

l’expérimentation de la méthode par l’Anaes et la HAS sur 5 projets successifs (4-8)
et suite à une analyse de la littérature1 . Il a ensuite été soumis à l’avis d’un groupe
de lecture comprenant, pour moitié, des experts externes à la HAS (voir en fin de
document) et validé par la commission « évaluation des stratégies de santé » et le
collège de la HAS.

1. Compte tenu des documents de synthèse et ouvrages déjà identifiés, la recherche a porté sur la période s’étendant
de janvier 1998 à juin 2005. Seule la banque de données CINAHL, qui indexe notamment les références provenant
de Medline sur le sujet, a été interrogée. Les mots clés suivants ont été recherchés : Delphi technique ou, Expert
consensus (recherche faite dans les titres ou les résumés) ou, Expert panel(s) (recherche faite dans les titres ou les
résumés) ou, Consensus methods(s) (recherche faite dans les titres ou les résumés) ou, Rand (recherche faite dans
les titres ou les résumés) ou, Nominal group(s) (recherche faite dans les titres ou les résumés) ou, Nominal method ?
(recherche faite dans les titres ou les résumés) ou, Resolving problem (recherche faite dans les titres ou les résumés)
ou, Focus groups ou, Problem solving et Method ? 489 références ont été obtenues. Les 35 références retenues
figurent en fin de document.

3
 1.2 Méthodes d’élaboration de recommandations
professionnelles et critères de choix
䉴 Une étape initiale commune : l’analyse critique de la littérature
Toutes les méthodes d’élaboration de recommandations professionnelles (CdC, RPC,
CF) posent en préalable la réalisation d’une analyse critique de la littérature disponible
sur le thème à traiter. Cette analyse comprend une interrogation protocolisée des bases
de données, une sélection des études les plus pertinentes et la définition du niveau
de preuve des études sélectionnées (principes de l’evidence-based medicine).

Les informations ainsi obtenues sont ensuite discutées par des professionnels. Cette
échange permet de « confronter des avis contradictoires, dans le but de définir
l'ampleur de l'accord au sein d'un groupe d'individus sélectionnés » (9), et d’aboutir
ainsi à l’obtention d’un consensus sur le fond (lorsque la littérature disponible ne fournit
pas de preuves en faveur d’une pratique optimale) et sur la forme rédactionnelle.

Ces méthodes ont par ailleurs pour fondements communs la rigueur, la transparence,
l’objectivité et l’indépendance de leur élaboration. Elles requièrent, autant que faire
se peut, un abord pluridisciplinaire et multiprofessionnel, complété, le cas échéant,
par la participation de représentants des patients et des usagers du système de santé.

䉴 Les différentes méthodes d’élaboration de recommandations

professionnelles
● La méthode CdC est la plus anciennement décrite et utilisée (2). Les
recommandations sont rédigées par un jury de non-experts du thème traité
(« candides ») dans le cadre d’un huis clos de 48 heures au terme d’une séance
publique. Au cours de cette séance publique, 4 à 6 questions préalablement définies
et suscitant une controverse sont débattues par des experts du thème. Leurs
interventions sont systématiquement discutées par le jury et le public présent. Le
jury reçoit au préalable le texte écrit des interventions des experts et une analyse
critique des données disponibles, réalisée par un groupe bibliographique indépendant
des experts. Le jury dispose des informations concernant le niveau de preuve des
données disponibles et doit donc grader, autant que possible, les recommandations.

● La méthode RPC consiste à faire rédiger des recommandations par un groupe de

travail au terme d’une analyse critique des données disponibles (le thème étant
généralement vaste, la controverse ne nécessite pas de débat public et les données
sont généralement multiples et dispersées) (3). Les recommandations sont finalisées
après soumission à un groupe de lecture et analyse des commentaires reçus. Les
groupes de travail et de lecture sont composés d’experts et de non-experts du thème
traité. Les recommandations sont systématiquement gradées.

● La méthode CF, détaillée ci-dessous, consiste à rédiger des recommandations à

partir de l’avis et l’expérience pratique d’un groupe de professionnels sur la conduite
à tenir dans un ensemble de situations cliniques élémentaires et concrètes. Les
conclusions de l’analyse de littérature sont généralement insuffisantes en elles-
mêmes et à l’origine d’une controverse ou d’une hétérogénéité des pratiques. Les

4
 propositions de recommandations sont préalablement rédigées par un groupe de
pilotage. L’avis du groupe de professionnels est formalisé en utilisant une échelle
visuelle numérique discontinue, graduée de 1 à 9, et le degré d’accord ou de
désaccord entre les professionnels est mesuré. Les règles de conservation des
recommandations à retenir sont fixées a priori. Il est essentiel que les professionnels
sélectionnés connaissent bien le thème traité ; il peut s’agir d’experts du sujet ou
de professionnels ayant une pratique régulière dans ce domaine.

䉴 Critères de choix d’une méthode

Les critères de choix d’une méthode plutôt que d’une autre sont présentés dans le
tableau 1.
Ce choix conserve une part de subjectivité mais dépend essentiellement :
● de la disponibilité des données de la littérature (quantité et qualité de l’information

disponible) ;
● de l'intensité et de l'origine d’une éventuelle controverse professionnelle ;

● de l'étendue du thème retenu, du nombre et de la précision des questions à résoudre.

Tableau 1. Critères à prendre en compte dans le choix d’une méthode

d’élaboration des recommandations professionnelles.

Données scientifiques Durée à

Thème traité Controverse
disponibles chez l’homme prévoir

CdC ● d’ampleur limitée ● rares voire absentes, ● controverse majeure ● 9 à 18

(2) ● déclinable en 4 à 6 insuffisantes ou avec nécessité d’un mois en
questions précises discordantes débat public fonction
au maximum ● littérature analysable en (permettant du thème
un délai limité l’expression des avis
● recommandations
pour et contre)
rédigeables par des ● études complémentaires
non-experts en un non réalisables (raisons ● nécessité d’une
délai limité (48 h) techniques, éthiques ou prise de position
délai de réponse (jury de non-experts
insuffisant) du thème)

RPC ● vaste ● disponibles et multiples ● controverse pour ● 12 à 18

(3) ● nombreuses ● dispersées et laquelle un débat mois en
questions et sous- difficilement accessibles public apparaît non fonction
questions ou synthétisables justifié a priori du thème

CF ● ampleur indifférente ● rares voire absentes, ● controverse avec ● 6 à 12

● facilement insuffisantes ou nécessité de mois en
déclinable en discordantes formaliser l’obtention fonction
situations cliniques ● reflétant mal l’éventail des accords du thème
élémentaires des situations professionnels
concrètes rencontrées en pratique ● débat public non
(nécessité de modéliser justifié a priori
l’avis de professionnels
spécialistes du sujet)

5
 䉴 Place de la méthode « consensus formalisé »
La méthode CF permet de modéliser l’avis des professionnels, en fonction de leur
expérience pratique, sur un ensemble de propositions élémentaires décrivant une
stratégie de prise en charge donnée. Elle permet d’expliciter et de quantifier l’accord
ou le désaccord entre les membres d’un groupe de spécialistes du sujet ou de
professionnels ayant une pratique régulière dans ce domaine.

La méthode CF répond, par sa formalisation, à la nécessité d’objectiver l’obtention

des accords professionnels. Elle est envisagée dans ce document en tant que
méthode à part entière et non en tant qu’approche de formalisation des accords
professionnels au sein d’une autre méthode de recommandations (RPC ou CdC).

La méthode CF est particulièrement utile pour définir des listes d’indications ou de

non-indications (chacune d’entre elles étant considérée comme une recommandation
élémentaire) ou lorsqu’il s’agit de hiérarchiser des interventions, par exemple dans
le cadre d’une stratégie thérapeutique.

Outre les indications et les non-indications retenues, la méthode CF permet d’identifier

les situations pour lesquelles les professionnels interrogés, en dépit de leur expérience
pratique, ne peuvent formuler de recommandation (« zone d’indécision ») et donc certaines
des situations vers lesquelles il apparaît nécessaire d’engager la recherche clinique. Elle
permet également d’identifier le niveau d’accord, fort ou relatif, sur chacune des
recommandations proposées. L’ensemble concourt à objectiver le niveau de consensus
et à renforcer la transparence du processus d’élaboration des recommandations.

De même que pour toute recommandation professionnelle fondée sur un accord

professionnel, la diffusion de recommandations élaborées à l’aide d’une méthode CF
n’est possible et légitime qu’à condition que les recommandations finalement proposées :
● ne soient en « opposition » ni avec les textes officiels français existants

(réglementation, AMM [autorisation de mise sur le marché] et fiches de transparence,

etc.), ni avec les données disponibles, dès lors que le niveau de preuve est élevé
et si celles-ci sont concordantes ;
● ne concernent pas une intervention ou une stratégie d’apparition récente, non

validée, nécessitant des études complémentaires approfondies pour évaluer son

efficacité et définir son utilité clinique ou sa sécurité.

La démarche dans son ensemble, notamment les modalités d’obtention du consensus,

doit être acceptée au préalable par l’ensemble des participants.

1.3 Description générale de la méthode CF

La recherche de littérature a permis d’identifier 3 méthodes principales de CF, qui
diffèrent entre elles par leurs objectifs et leur déroulement : méthode Delphi, méthode
du groupe nominal « de base », méthode « Rand appropriateness method » de la
Rand/Ucla (Méthode de détermination de la pertinence des indications, Rand
Corporation et Université de Californie de Los Angeles). Ces méthodes sont brièvement
décrites en annexe 1.

6
La méthode CF expérimentée et retenue par la HAS, pour l’élaboration des
recommandations professionnelles, est dérivée de la méthode de la Rand/Ucla (10). La
méthode décrite implique quatre acteurs principaux. La version intégrale comprend
quatre phases successives et se démarque essentiellement de la méthode de la
Rand/Ucla par l’adjonction, optionnelle, d’un groupe de lecture externe (GL) et la réunion
du groupe de cotation (GC) à l’issue de la consultation du GL (cf. figure 1). Le déroulement
chronologique de la version courte de la méthode, similaire à celle de la Rand/Ucla et
qui ne comprend que trois phases successives est schématisée en annexe 2.

Les quatre acteurs sont :

1. Le promoteur qui prend l'initiative du travail et qui assurera la diffusion des
recommandations.
2. Le groupe de pilotage (GP) qui délimite le thème, synthétise et analyse de manière
critique les données bibliographiques disponibles. Il rédige les propositions de
recommandations et coordonne l’ensemble du travail.
3. Le groupe de cotation qui donne un avis sur les différentes propositions de
recommandations en tenant compte du niveau de preuve disponible et de
l’expérience pratique de ses membres.
4. Le groupe de lecture qui donne ensuite un avis sur le fond et la forme des
recommandations retenues, en particulier sur leur applicabilité, leur acceptabilité
et leur lisibilité.

Les quatre phases sont :

1. phase préparatoire visant à délimiter le thème, à produire une analyse critique de
la littérature (rédaction d’un « argumentaire bibliographique » destiné à être rendu
public en fin de processus) et une première série de propositions de
recommandations. Cette phase concerne le seul GP ;
2. phase de cotation, qui se décompose elle-même en 3 temps :
re
● 1 cotation individuelle des propositions de recommandations par chaque
membre du groupe de cotation,
● réunion du groupe de cotation permettant de discuter des résultats,
nde
● 2 cotation individuelle par chaque membre du groupe de cotation ;
3. phase de lecture par un groupe externe (version intégrale du CF) ;
4. phase de finalisation du texte des recommandations lors d’une réunion du groupe
de cotation.

7
 Phase Phase de Phase Phase
préparatoire cotation de de
lecture finalisation
r
eu
ot
om
Pr

● analyse de la ● analyse des ● analyse des ● analyse des

littérature réponses du GC réponses du GC réponses du GL
● proposition des ● amendement des ● formulation des ● discussion des
ta e

recommandations recommandations recommandations commentaires du

lo p
pi rou
ge

pour le GL GL
G

● finalisation du
(réunion GP) (réunion GC) (réunion GP)
de

texte des
recommandations
1re Discussion des 2nde
tio e

(réunion GC)
ta up

cotation cotations cotation

n
co ro

(courrier)
de G

(réunion GC) (courrier)

Examen
ur e
le oup

par GL
e
de Gr

(courrier)
ct

6 à 12 mois

Figure 1. Déroulement chronologique de la méthode CF (version intégrale)

2. Les acteurs
2.1 Le promoteur
䉴 Qui est-il ?
Le promoteur1 peut être :
● une société savante ou toute autre organisation de professionnels de santé ;

● une institution de santé publique ;

● un organisme d'assurance maladie ;

● une association représentant des usagers du système de soins ;

● etc.

Dans le cadre d’autosaisine, la HAS peut être promotrice.

Il est souhaitable que toutes les organisations professionnelles, sociétés savantes et

associations concernées par le thème soient identifiées, qu’elles soient si possible
copromotrices et qu’elles puissent collaborer à l'élaboration des recommandations, par
exemple en proposant des coordonnées de professionnels, d’experts ou de représentants
de la société civile pour la constitution des différents groupes. À titre illustratif, le CF sur

1. Dans la suite du texte, on parlera toujours du promoteur, même s'il en existe plusieurs.

8
 le thème de l’ « Évaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des
adultes hospitalisés » (6) associait 12 sociétés savantes et regroupait des spécialités
dans les domaines de la nutrition et diététique, de la gastro-entérologie, de la gérontologie,
de la néphrologie, de la médecine interne, de la pneumologie et de la médecine générale.

䉴 Quel est son rôle ?

Les rôles du promoteur sont précisés dans l’encadré 1.

GL
s Encadré 1. Rôles du promoteur
du ● prend l'initiative de l'élaboration de recommandations ;
● choisit le thème ;
● précise les cibles professionnelles concernées ;
● indique les grands axes de réflexion qu'il lui semble indispensable d'aborder ;
ions
● précise le délai d'élaboration des recommandations ;
) ● fournit ou recherche les moyens financiers nécessaires à l'élaboration des
recommandations, à leur diffusion et à leur mesure d'impact.

La rédaction d’un contrat entre les différents partenaires est conseillée.

Les sources de financement doivent être identifiées clairement. Elles sont citées
dans les documents diffusés au terme du travail. En cas de financements provenant
de l’industrie, les sources doivent impérativement être multiples et le niveau de
participation homogène entre les différents financeurs, en particulier si les industriels
financeurs ont un intérêt, direct ou indirect, dans le thème.

Le promoteur s'efface et laisse toute liberté au GP, puis au GC et au GL, lesquels

doivent fonctionner en toute indépendance. Le GP tient le promoteur régulièrement
informé de l'avancement des travaux. Au terme du processus, les recommandations
sont remises au promoteur. Il peut mettre en œuvre la stratégie de diffusion ou
laisser le GP s'en acquitter. Le nom du promoteur apparaît sur tous les documents
de recommandations diffusés au terme du processus.

2.2 Le groupe de pilotage

䉴 Qui est-il ?
Le GP doit être de la taille la plus réduite possible afin d’accroître l'efficacité des réunions
de travail et, le cas échéant, des conférences téléphoniques. Un nombre de 4 à
6 personnes semble raisonnable1. À titre informatif et pour renforcer la pertinence
des propositions de recommandations, le GP peut, le cas échéant, consulter autant
de personnes que nécessaire (en fonction des champs abordés et des courants de
pensée identifiés). Ces personnes ne peuvent faire partie du GC mais peuvent
participer à la phase de lecture.

1. À titre illustratif, le GP du CF sur les indications de la radiothérapie « grand champ » comprenait 4 oncologues
radiothérapeutes et 2 méthodologistes de l’Anaes (4).

9
 En pratique, le GP est constitué à partir des coordonnées de professionnels proposées
au promoteur par les différentes sociétés savantes et organisations professionnelles
associées au processus et à partir des noms de professionnels reconnus pour leur
implication dans le thème (identifiés par exemple lors de la recherche bibliographique
initiale). Ces professionnels doivent avoir une bonne connaissance de la pratique
professionnelle dans le domaine correspondant au thème de l'étude et être capables
de juger de la pertinence des études publiées et des indications évaluées.

La présence d’un méthodologiste (le chef de projet lorsqu’il s’agit d’un projet piloté
par la HAS) est nécessaire pour assurer le contrôle méthodologique de l’ensemble
du travail. Connaissant bien la méthodologie utilisée, il est notamment chargé de veiller
à la qualité de l’analyse et de la synthèse des données de la littérature et au respect
du processus d’élaboration des recommandations par CF.

La présence dans le GP d’un documentaliste (à défaut, le recours régulier à un

documentaliste) connaissant bien les modalités d’interrogation des banques de
données et la manière de récupérer la littérature grise est recommandée.

Un président, chargé de coordonner et suivre l’ensemble du travail, est désigné au

sein du GP. Il doit s’agir d'une personnalité susceptible d'assumer ce rôle et caractérisée
par son habileté à identifier et maîtriser les intérêts divergents au sein du GP. Le
président doit expressément n’avoir aucun conflit d’intérêts. La coordination
logistique de la procédure et la modération des réunions sont partagées par le
président et le méthodologiste en fonction des règles définies entre eux.

Un ou plusieurs chargés de projets (également sans conflit d’intérêts dans les

domaines traités) sont désignés au sein du GP pour leur compétence dans l’analyse
de la littérature (evidence-based medicine) et la rédaction scientifique. Le(s) chargé(s)
de projets est(sont) chargé(s) de l’identification, de la sélection et de la synthèse critique
de la littérature, en relation étroite avec le reste du GP. Leur travail aboutit à la
réalisation d’un argumentaire bibliographique.

Sans que cela constitue un critère d’exclusion d’une participation au groupe (sous
réserve des indications ci-dessus), les conflits d’intérêts doivent être identifiés. Le
document final indiquera que les membres des différents groupes ont rempli une
déclaration afin d’identifier leurs conflits d’intérêts potentiels.

Dans la mesure où le thème abordé s’intéresse à des préoccupations de la société

civile, il est possible que le GP en comprenne 1 ou 2 représentants ou que des
représentants de la société civile et notamment des associations d’usagers du
système de soins soient audités par le GP.

䉴 Quel est son rôle ?

Le GP est l’acteur principal de la phase préparatoire. Il intervient également dans la
coordination et le suivi du projet ainsi que dans la finalisation des recommandations
et leur diffusion. Ses rôles sont précisés dans l’encadré 2.

10
Encadré 2. Rôles du groupe de pilotage
A) Plan de travail et logistique
● définir le calendrier des grandes étapes de la réalisation du travail (phase de
faisabilité, phase préparatoire, phase de cotation, phase de lecture, etc.) ;
● définir la stratégie de diffusion des recommandations (types de documents en
fonction des cibles ? supports de formation ? etc.) ;
● identifier les mesures d'impact des recommandations qu'il convient de réaliser ;
● prévoir les moyens humains et matériels à réunir (secrétariat, statisticien,
service de documentation, service de communication, salles de travail, matériel
informatique, etc.) ;
● établir le budget prévisionnel global en collaboration avec le promoteur (à ce
titre, il décide de l'indemnisation éventuelle de certains acteurs [membres des
différents groupes de travail, experts, etc.]) ;
● composer le GC et le GL et organiser les réunions ;
● informer régulièrement le promoteur de l’avancement du travail.

B) Définition du thème à traiter

● délimiter le thème à traiter, le décliner en une série de questions ou de situations
cliniques élémentaires ;
● définir les cibles des recommandations ;
● proposer les éventuelles études complémentaires à réaliser (par exemple une
enquête de pratique) ;
● confirmer le choix de la méthode de travail finalement retenue au vu de la quantité
et du niveau de preuve des données quantitatives existantes (RPC, CdC ou CF) ;
● valider l’analyse de littérature effectuée ;
● proposer une première série de recommandations sur la base de l’analyse de
la littérature effectuée et de l’expérience de ses membres ou des professionnels
consultés.

D) Phase de cotation
● organiser l’envoi de l’argumentaire bibliographique et de la première série de
propositions au GC ;
● analyser et synthétiser les résultats de la première cotation et en assurer le
retour à chacun des membres du GC ;
● organiser la réunion des membres du GC ;
● établir une nouvelle version des recommandations à l’issue de cette réunion,
en vue de la soumettre à la 2nde cotation du GC ;
● analyser et synthétiser les résultats de la 2nde cotation et en informer les
membres du GC. …/…

11
 Encadré 2 (suite). Rôles du groupe de pilotage
E) Phase de lecture (version intégrale, étape optionnelle)
● formuler les recommandations pour le GL ;

● organiser l’envoi des recommandations au GL et le retour des commentaires

aux membres du GC ;
● organiser la réunion du GC au cours de laquelle seront finalisées les

recommandations, en fonction des avis et commentaires du GL.

F) Phase de finalisation du texte des recommandations

● analyser les réponses et discuter des commentaires du GL (si version intégrale) ;
● finaliser le texte des recommandations ;
● assurer le travail éditorial final ;
● assurer la validation finale par le GC et le GL (signature) ;
● assurer, le cas échéant, une phase de diffusion et de mesure d’impact.

2.3 Le groupe de cotation

䉴 Qui est-il ?
Le GC comprend idéalement de 9 à 15 personnes désignées par le GP. Aucune limite
supérieure n’est fixée : ce groupe peut comporter autant de membres que nécessaire ;
il faut toutefois veiller à préserver l’efficacité des réunions de travail. Par ailleurs, les
règles de cotation doivent être adaptées, a priori, à la taille du groupe.

De même que pour le GP, le GC est constitué à partir des noms de professionnels
reconnus pour leur implication dans le thème ou des coordonnées de professionnels
proposées au promoteur par les différentes sociétés savantes, associations et groupes
professionnels associés à ces recommandations. Le groupe doit autant que possible
être pluridisciplinaire et multiprofessionnel. Parmi les critères à respecter, la procédure
choisie doit veiller tout particulièrement :
● à réunir des professionnels intervenant directement dans leur pratique quotidienne

aux différents échelons de la prise en charge (techniques, interventions et stratégies

existantes) ;
● à ce que ces professionnels aient une bonne connaissance de la pratique

professionnelle sur l’ensemble des propositions de recommandations sur lesquelles

ils doivent se prononcer et soient capables de juger de la pertinence des études
publiées et des indications ;
● à respecter une représentation équilibrée des différents modes d’exercice (public,

privé ou libéral), des différents courants d’opinion et la diversité d’origine

géographique des intervenants.

Le GC peut également comprendre des représentants d’usagers du système de

soins si le thème abordé les concerne à part entière.

Les conflits d’intérêts des membres du GC doivent être identifiés dès le départ. Le
document final indiquera que les membres des différents groupes ont rempli une
déclaration sur leurs conflits d’intérêts potentiels.

12
䉴 Quel est son rôle ?
Il est l’acteur principal de la phase de cotation et de sélection des recommandations.

À l’aide d’une échelle numérique discontinue (graduée de 1 à 9), chacun de ses membres
répond de manière individuelle par une 1re cotation (courrier, fax, mail, saisie en ligne)
aux propositions de recommandations qui ont été faites par le GP. Il s’appuie pour cela
sur l’argumentaire bibliographique, que le GP lui a fourni, et sur sa propre expertise.

Au cours de la réunion du GC, ses membres discutent des modifications à apporter

aux recommandations proposées initialement par le GP, apportent des précisions, voire
des modifications même s’ils ne peuvent en modifier complètement le contenu. Ils
peuvent en revanche faire des propositions complémentaires à celles du GP ; ils
communiquent au GP, le cas échéant, les études identifiées dans la littérature qui sous-
tendent ces propositions (lorsque ces études existent).

À l’issue de cette réunion, il participe à une 2nde phase de cotation individuelle.

Après consultation du GL et au cours d’une réunion ultime pilotée par le GP, les
membres du GC finaliseront les recommandations, en fonction des commentaires
apportés par le GL (cf. Phase de lecture).

Au terme du travail éditorial final, chaque membre du GC donne son accord pour
signature avant publication et diffusion.

2.4 Le groupe de lecture

䉴 Qui est-il ?
Le GL réunit des personnes intéressées par le thème traité, expertes ou non du sujet.
Il comprend en particulier des experts et des « leaders d'opinion » identifiés (non
membres du GP ou du GC) et doit être autant que possible pluridisciplinaire et
représentatif des différents domaines professionnels (médecins et non-médecins),
des différentes écoles de pensée, des différents modes d'exercice et d'origine
géographique variée. Il doit autant que faire se peut associer des représentants de
la société civile, en particulier des représentants d’usagers du système de soins.

Les membres du GP et du GC ont la possibilité de proposer des membres du GL.

Aucun membre du GP et du GC ne peut faire partie du GL. Des représentants du
promoteur peuvent en revanche être invités à participer au GL.

Le GL peut comporter autant de membres qu'il est utile, avec pour limite que
l’ensemble des avis puisse être analysé et synthétisé. Un ordre de grandeur
raisonnable est de 30 à 50 personnes ayant donné leur avis sur les recommandations.

䉴 Quel est son rôle ?

Le GL est l’acteur de la phase de lecture, lorsque cette option est retenue (version
intégrale du CF). L’expertise apportée par ses membres est particulièrement importante
lorsque la littérature est insuffisante ou inexistante, notamment lorsque le GC est resté
dans l’indécision (accord dans l’indécision). Le recours à un GL externe vise à

13
 s’assurer de l’acceptabilité des recommandations produites en dehors du groupe des
professionnels consultés et au-delà des disciplines, professions ou groupes de
pensées que ces professionnels représentent.
Le GL évalue le fond et la forme du document, notamment la lisibilité, la faisabilité,
l'applicabilité et l’acceptabilité des recommandations. Lorsque l’un de ses membres
se prononce sur le fond des recommandations, il lui est demandé de transmettre au
GP ses arguments complémentaires ou contradictoires ainsi que les articles non pris
en compte et qui les étayent.

Le GL ne se réunit pas physiquement. Après avoir donné son accord de participation

et s'être engagé à respecter les règles de confidentialité, chaque membre du GL reçoit
la liste des recommandations retenues lors de la seconde phase de cotation et
l’argumentaire bibliographique, élaborés par le GP. Il formule ses critiques et ses
remarques par écrit, à partir des documents qui lui sont fournis. Le délai de réponse
du GL doit être clairement établi. Un délai de 3 à 4 semaines paraît raisonnable.

Au terme du travail éditorial final, chaque membre du GL donne son accord pour
signature avant publication et diffusion.

3. Déroulement de la méthode
3.1 Phase préparatoire
La phase préparatoire recouvre à la fois des aspects organisationnels et une phase
de travail qui aboutit à un argumentaire bibliographique et aux premières propositions
de recommandations.

䉴 Acteurs
Le groupe de pilotage.

䉴 Déroulement
Dans un premier temps, après avoir consulté le promoteur, le GP précise :
● le thème choisi et les objectifs poursuivis ;
● les questions et sous-questions indispensables à traiter ;

● les cibles des recommandations ;

● les partenaires à associer au travail (sociétés savantes, organisations

professionnelles, leaders d’opinion, associations d’usagers du système de soins) ;
● les éventuelles études complémentaires à réaliser en parallèle de l’élaboration des

recommandations (par exemple des enquêtes de pratique).

Une interrogation sommaire des banques de données réalisée à dessein (nombre

de références disponibles sur le thème, types d’études existantes) permet d’apprécier
à la fois les sources de données pertinentes, le volume de littérature disponible et la
faisabilité du travail et d’arrêter le choix définitif de la méthode.

Dans un second temps, ce même groupe se charge :

●de réaliser une recherche bibliographique approfondie afin d’identifier et de
sélectionner les références pertinentes ;

14
● de réaliser une analyse et une synthèse critique de la littérature sous la forme d’un
argumentaire bibliographique ;
● de proposer des recommandations sur la base de l’analyse de la littérature effectuée
et de l’expérience de ses membres dans le domaine traité.

En vis-à-vis de chacune des propositions de recommandation figure une échelle visuelle

numérique discontinue (graduée de 1 à 9) qui permettra aux membres du GC
d’exprimer leur avis sur les propositions concernées.

䉴 Analyse de la littérature : notions de niveau de preuve et de gradation des

recommandations
Même si un niveau de preuve élevé ne peut être au final attribué qu’à quelques études,
la recherche et l’analyse de la littérature sont primordiales dans le processus, ne serait-
ce que pour confirmer l’absence de données disponibles et identifier les consensus
déjà existants. Cette étape clé doit être réalisée avec une très grande rigueur
méthodologique, à l’aide d’une stratégie de recherche et de sélection explicite et de
grilles d’analyse des études (11). Ce travail aboutit à retenir ou rejeter les études et
permet de définir le niveau de preuve que l’on peut en déduire. Les articles retenus
sont autant que possible regroupés et présentés dans des tableaux de synthèse. La
réalisation de l’analyse bibliographique et la formulation des recommandations
nécessitent de réunir le GP 2 ou 3 fois.

Recherche documentaire. La recherche documentaire est effectuée par interrogation

systématique des banques de données bibliographiques (Medline, Embase, Pascal,
Cochrane Library, etc.) (cf. annexe 3) et sur une période adaptée à chaque thème. En
fonction du thème traité, elle peut être complétée par l’interrogation d’autres bases de
données spécifiques (sociétés savantes) et/ou économiques. Les langues retenues
sont, au minimum, le français et l’anglais. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’à
finalisation du texte. Un exemple des documents qui peuvent être recherchés est
présenté dans l’encadré 3.

Encadré 3. Recherche documentaire

● recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, articles

de décision médicale, revues de littérature, méta-analyses et autres travaux

d’évaluation déjà publiés au plan national et international ;
● textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème ;

● sites Internet utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes, etc.) ;

● documents ou rapports non accessibles par circuits conventionnels de diffusion

de l’information du fait de leur diffusion confidentielle (« littérature grise ») ;

● références citées dans les articles analysés en vue de sélectionner des articles

non identifiés lors de l’interrogation ;

● articles des fonds bibliographiques des membres du GP , du GC et du GL.

Le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche et ses mises à
jour doivent apparaître spécifiquement dans le document final. L’ensemble des
documents sélectionnés, qu’ils soient retenus ou non, doit être disponible, avec leur
fiche de lecture. Le tout est conservé par le GP.

15
 Analyse de la littérature. Le travail d’analyse critique de la littérature est réalisé par
les membres du GP ou par le(s) chargé(s) de projet.

Chaque article sélectionné est analysé selon les principes de la lecture critique de
la littérature, en s’attachant d’abord à évaluer la méthodologie employée, puis le résultat,
ce qui permet d’affecter à chaque étude un niveau de preuve scientifique (11).

Parallèlement à l’analyse des données médicales et paramédicales, une analyse critique

des données juridiques ou économiques1 disponibles peut être réalisée à cette étape.
Cette analyse peut être faite soit par le GP, qui doit alors comprendre un économiste
de santé, soit par un expert extérieur au GP, consulté par le GP.

Les données issues de l’analyse critique et leur synthèse sont discutées en séance
au sein du GP et, le cas échéant, discutées avec des experts extérieurs au GP.

Rédaction des premières propositions de recommandations : primauté du niveau de

preuve de la littérature. Sur la base de l’analyse de littérature, le GP propose, chaque
fois que possible, des recommandations en s’appuyant en premier lieu sur le niveau
de preuve des études disponibles. Compte tenu des sujets auxquels est destiné le CF,
les recommandations fondées sur un niveau de preuve élevé seront exceptionnelles.
Par souci de cohérence sur l’ensemble du travail produit, il apparaît néanmoins utile
que toutes les propositions de recommandations, qu’elles soient ou non fondées sur
un niveau de preuve élevé, soient soumises à la cotation du GC2. Dans ce cadre, les
recommandations fondées sur les niveaux de preuve les plus élevés seront clairement
différenciées des propositions de recommandations fondées sur le seul consensus
professionnel. Elles peuvent être signalées en tant que telles par la mention d’un niveau
de preuve sur une phrase attenante de conclusion sur la littérature ou par l’utilisation
d’un grade de recommandations provenant d’une grille préétablie (11).

Dans l’absolu, aucune recommandation retenue à l’issue de la phase de cotation ne

devrait s’écarter de ce qui a été démontré de manière explicite dans la littérature. Pour
le cas exceptionnel où il y aurait une discordance apparente entre un niveau de
preuve élevé et la recommandation retenue, il appartient au GP de discuter, en
réunion, de cette discordance avec le GC, de discuter du maintien de la
recommandation et, si la recommandation est finalement retenue, d’en faire apparaître
la justification explicite au côté de la recommandation.

1. Si l’efficacité et la sécurité de la stratégie sont préalablement prouvées.

2. Dans ce cadre, la cotation des recommandations fondées sur un niveau de preuve élevé aura pour objectif essentiel
de dégager, de façon explicite et formelle, l’avis des 9 à 15 membres du GC sur :
● la globalité du rapport bénéfice/risque d’une intervention (le niveau de preuve peut être différent en fonction des
critères d’efficacité ou de tolérance envisagés, la formulation d’une recommandation qui en serait issue doit cependant
prendre en compte ces éléments dans leur ensemble) ;
● l’intérêt clinique des différences d’efficacité ou de tolérance mises en évidence entre les options comparées (en
fonction par ex. de l’ampleur des différences mises en évidence [la stratégie évaluée est-elle utile et suffisamment
efficiente ?] et des critères de jugement pris en compte [critères directs vs. critères de substitution]) ;
● la transposabilité des résultats expérimentaux à la pratique réelle (les conditions de l’évaluation et les patients
inclus dans les études cliniques peuvent ne pas correspondre à la pratique réelle, il peut y avoir des problèmes
d’adhésion au traitement) ;
● l’applicabilité de l’intervention dans la pratique française (par ex. en raison de problèmes de coûts ou
d’environnement, ou de procédures de diagnostic non utilisées en France) ;
● la formulation et le grade mêmes des recommandations proposées par les 4 à 6 membres du GP (plusieurs
recommandations peuvent être proposées à partir d’un même niveau de preuve).

16
Les propositions de recommandations fondées sur un niveau de preuve élevé sont
secondairement complétées, dans les cas où la littérature est insuffisante ou
discordante (a priori la majorité des cas puisque la méthode CF est choisie), par des
recommandations obtenues par accord professionnel. Le fonctionnement du GP
peut s’apparenter à celui d’un focus group (12), notamment lorsque des professionnels
ou des experts sont consultés. Son but est d’obtenir des informations d’un nombre
limité de personnes sélectionnées, sur le thème à traiter. Il doit faire émerger à partir
d’une interrogation précise les différents points de vue et les différentes pratiques qui
permettront de définir les premières propositions de recommandations. Chaque
membre du groupe peut énoncer des propositions personnelles. Le modérateur de
la réunion vérifie que chacun les comprend de la même façon et élimine les
redondances. À ce stade, les propositions de recommandations peuvent être
complémentaires ou contradictoires entre elles dans la mesure où elles prennent en
compte l’ensemble des avis des membres du groupe émis pendant les réunions de
travail. Il n’y a pas de recherche de consensus, ni pression sur les membres ou censure
de certains participants aux réunions.

Le GP peut également proposer la réalisation d’études dans le but de faire progresser

les connaissances et d’améliorer le niveau de preuve sur lequel se fonderont les
recommandations futures.

3.2 Phase de cotation

Cette phase permet, parmi les recommandations proposées par le GP, de sélectionner
les recommandations qui font l'objet d'un accord professionnel au sein du GC.

䉴 Acteurs
Le groupe de pilotage et le groupe de cotation.

䉴 Déroulement
Cette phase comprend deux phases de cotation entrecoupées d’une réunion du GC. Les
deux phases de cotation sont réalisées individuellement par courrier à l’aide d’un
questionnaire comprenant une échelle numérique discontinue graduée de 1 à 9 en
regard de chaque proposition de recommandation. La première phase de cotation
comprend également l’envoi de l’argumentaire bibliographique et des propositions de
recommandations rédigées par le GP. La seconde phase de cotation est réalisée
individuellement à l’issue de la réunion, soit sur place en fin de réunion si aucune
modification du questionnaire n’est requise (cette option permet en outre de s’assurer
facilement dès la remise des questionnaires qu’aucune cotation n’a été oubliée), soit après
la réunion sur envoi par courrier individuel d’un document et d’un questionnaire modifiés.

La réunion du GC a pour objectif de permettre une discussion autour des propositions

de recommandations et de l’argumentaire bibliographique qui les sous-tend. Chaque
membre du GC reçoit au cours de la réunion les résultats agrégés de la 1re cotation
(cotations minimale et maximale, médiane, nombre de réponses par valeur 1 à 9) ainsi
que sa propre réponse (à son seul usage). Cette restitution permet à chaque cotateur
de se situer par rapport au reste du groupe. Les règles de cotation définies a priori
permettent de déterminer quelles sont les propositions de recommandations acceptées

17
 telles quelles et quelles sont celles qui doivent être rediscutées (cf. ci-dessous. Règles
de cotation). Les propositions peuvent être exceptionnellement modifiées ou amendées
par d’autres propositions de recommandations des membres du GC. Le cas échéant,
l’argumentaire peut être complété en fonction des commentaires et des études
apportées par le GC. Ces modifications sont apportées par le président, le(s) chargé(s)
de projet et le méthodologiste qui participent à la réunion du GC et débattent avec lui.

La modération de la réunion est primordiale : elle doit être caractérisée par sa

neutralité et veiller à une prise de parole équilibrée des membres du GC afin d’éviter
l’émergence de personnalités fortes imposant leur avis. Cette fonction est partagée
par le président et le méthodologiste (le chef de projet lorsqu’il s’agit d’un travail
développé par la HAS) en fonction des accords passés entre eux.

À l’issue du 2nd tour de cotation, le GP analyse les réponses du GC, formule les
recommandations en fonction des réponses du GC et finalise les documents à
adresser au GL (cf. phase de lecture). Le texte des recommandations adressé au GL
est envoyé en préalable ou en parallèle au GC pour information.

䉴 Règles de cotation
Quel que soit le tour de cotation, les membres du GC (dits « cotateurs ») doivent remplir
le questionnaire intégralement.

Pour la phase de cotation, en regard de chaque proposition du questionnaire est placée

une échelle numérique discontinue graduée de 1 à 9 :
● la valeur 1 signifie que selon le cotateur la proposition est totalement inappropriée

(ou non indiquée, ou non acceptable) ;

● la valeur 9 signifie que selon le cotateur la proposition est totalement appropriée

(ou indiquée, ou acceptable) ;

● les valeurs 2 à 8 traduisent les situations intermédiaires possibles, la valeur « 5 »

correspondant à l’indécision du cotateur.

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Totalement inappropriée Totalement appropriée

Pour chaque proposition listée, le cotateur doit impérativement donner une réponse
en entourant l’un des chiffres entre 1 et 9. Les réponses situées entre 2 chiffres ou
englobant 2 chiffres sont interdites. La cotation doit être fondée sur :
● la synthèse des données publiées dans la littérature (jointe au questionnaire et dont

le but est d’informer sur l’état des connaissances publiées) ;

● l’expérience du cotateur dans le domaine abordé.

Il peut arriver que certaines propositions soient contradictoires ou complémentaires

dans la mesure où plusieurs points de vue opposés ou complémentaires ont
respectivement pu être émis au sein du GP. Toutes les propositions doivent néanmoins
être appréciées sur le fond et sur la forme et cotées, qu’elles soient ou ne soient pas
jugées acceptables.

18
䉴 Analyse des réponses
Les règles concernant l’analyse des réponses du GC à chaque proposition sont
préétablies et doivent apparaître dans le document final. Toutes les instructions
spécifiques sont préalablement expliquées à chaque membre du GC dans un
document méthodologique envoyé avec le questionnaire et l’argumentaire
bibliographique. L’analyse des réponses et leur synthèse relèvent du rôle du
méthodologiste du GP, en relation étroite avec le président et le chargé de projet.

Après réception des questionnaires, les réponses des cotateurs sont analysées, en
déterminant pour chaque proposition l’intervalle de distribution des réponses sur
l’échelle de 1 à 9 (cotations extrêmes) et en calculant la médiane des réponses. Lors
de l’analyse des résultats du 1er tour de cotation, toutes les réponses sont prises en
compte ; lors de l’analyse des résultats du 2nd tour de cotation (de même que dans
la méthode RAND/UCLA (10)), un degré de tolérance dans la définition de l’accord
et de sa force est accepté et deux des réponses extrêmes, l’une minimale et l’autre
maximale (en l’absence de valeur manquante), peuvent être écartées. Un exemple
de grille et d’analyse des réponses est présenté en annexe 4 de ce document.

Intervalle de distribution des réponses. L’étalement des réponses permet de définir

s’il y a accord ou désaccord entre les membres du groupe sur une proposition
donnée. En cas d’accord entre les membres du groupe, l’analyse des réponses
permet également de préciser la force de l’accord. Ainsi :
● si l’intervalle des réponses est situé à l’intérieur des bornes d’une seule des 3 zones

[1 à 3] ou [4 à 6] ou [7 à 9], il existe un accord « fort » entre les membres du GC

sur le caractère approprié de l’intervention, sur son caractère inapproprié ou sur
une indécision quant à son caractère approprié (il s’agit de 3 types d’accords
possibles, cf. ci-dessous « positionnement de la médiane ») ;
● si l’intervalle des réponses empiète sur une borne (par exemple intervalles [1 à 4]

ou [5 à 8]), il existe un accord qualifié de « relatif » entre les membres du GC ;

● en cas d’étalement des réponses sur l’ensemble des 3 zones ou de réponses

comprises dans les 2 zones extrêmes [1 à 3] et [7 à 9], il existe un désaccord entre

les membres du GC sur le caractère approprié d’une proposition.

Positionnement de la médiane. En cas d’accord, fort ou relatif, le positionnement permet

de définir trois zones, décrites dans le tableau 2.

Les propositions pour lesquelles un accord fort d’indication ou de contre-indication

a été obtenu lors de la 1re cotation sont acceptées telles quelles (sans 2nde cotation)
et ne sont pas rediscutées lors de réunion. Toutes les autres combinaisons de
réponses sont rediscutées et, le cas échéant, reformulées ou amendées, y compris
celles pour lesquelles il existe un accord fort en zone d’indécision. Dans ce dernier
cas, les cotations peuvent en effet résulter d’une mauvaise formulation de la proposition
ou d’une mauvaise compréhension par le groupe de cotation. L’opportunité d’une
nouvelle formulation peut ainsi être envisagée au cours de la réunion.

19
 Tableau 2. Avis du GC en fonction du positionnement de la médiane
(en cas d’accord fort ou relatif).

Positionnement Dénomination Avis du GC

de la médiane de la zone dans la situation définie par la question
[7 – 9] zone d’indication l’intervention est appropriée ou indiquée
[4 – 6] zone d’indécision le GC est en accord mais ne peut se
prononcer sur le caractère approprié et
l’indication (ou non) de l’intervention
[1 – 3] zone de non-indication l’intervention est inappropriée ou non-
indiquée

Gestion des valeurs manquantes

Lors de la phase préparatoire, si une fréquence élevée de valeurs manquantes est
prévisible et que la défection met en péril la rigueur d’élaboration ou la cohérence
des recommandations, il est recommandé que le GP fragmente le texte en plusieurs
parties et constitue un GC indépendant pour chacune de ces sous-parties en faisant
varier la composition de ces GC en fonction du sujet abordé et des compétences
requises.
Lors de l’analyse des résultats du 1er tour de cotation, il est recommandé de
considérer que les valeurs manquantes correspondent à des réponses opposées à
l’avis du reste du groupe ce qui a pour seule conséquence de rediscuter de la
proposition de recommandation lors de la réunion du GC.

Lors de l’analyse des résultats du 2nd tour de cotation, la gestion des valeurs
manquantes est particulièrement importante pour l’analyse de la 2nde phase de
cotation.

En cas de valeur(s) manquante(s) lors de la 2nde cotation, il est recommandé de

contacter activement et individuellement le ou les cotateur(s) concerné(s) afin de lui
ou de leur demander de se positionner. S’il reste des valeurs manquantes après cette
étape, il est recommandé de réaliser l’analyse à partir des seules réponses disponibles.
La proposition de recommandation ne pourra être retenue (indépendamment de sa
formulation) que s’il n’existe au final qu’une seule valeur manquante ou réponse à
l’extrême opposé de la zone où se situe la médiane des réponses. Ce seuil étant
arbitraire, quelle que soit la conduite choisie, celle-ci devra être définie a priori, avoir
été décrite au GC avant les cotations et apparaître de manière explicite dans le
chapitre « méthodologie » du document final.

䉴 Formulation des recommandations

La formulation des recommandations varie en fonction du type d’accord ou du désaccord
entre les membres du groupe sur l’indication de l’intervention (cf. tableau 3)1.

1. Le concept de « nécessité » développé par la RAND/UCLA (10) n’a pas été retenu dans la mesure où son principe
peut être intégré dans la formulation même des différentes propositions de recommandations.

20
 Tableau 3. Exemples de formulation des recommandations à l’issue de la
cotation

Avis du GC Formulation de la proposition

Accord sur l’indication d’une ● « Il est recommandé de… »
intervention
Accord sur une « indécision » ●« Le groupe de travail ne peut conclure… »
●« Le groupe ne dispose pas des éléments pour
conclure… »
Accord sur la non-indication ● « Il n’est pas recommandé de… » ou « Il est

d’une intervention recommandé de ne pas… » (en fonction de la

formulation initiale)
suppression de la proposition (en particulier s’il existe
une proposition alternative)
Désaccord entre les membres ● « Le groupe de travail ne peut se prononcer de

du GC sur l’indication ou la manière univoque… »

non-indication d’une ● « Le groupe de travail est en désaccord sur… »

intervention ● « Le groupe de travail ne peut conclure… » (en

fonction de la formulation initiale et du sujet abordé)

La force de l’accord professionnel obtenu au sein du GC peut être exprimée de plusieurs

manières, parmi lesquelles la HAS retient la mention, dans l’argumentaire ou en annexe,
des nombres de réponses situées dans les zones d’indication ([7 ; 9]) et de non-indication
([1 ; 3]) et du nombre de valeurs manquantes pour chacune des recommandations. Quelle
que soit la conduite choisie, celle-ci devra être définie a priori et apparaître de manière
explicite dans le chapitre « méthodologie » du document final.

Le cas échéant, les situations qui font l’objet d’une indécision ou d’un désaccord entre
les membres du GC peuvent en complément faire l’objet d’une mention sur la
nécessité d’engager des protocoles de recherche clinique (par exemple dans un
chapitre ad hoc sur les perspectives à l’issue des recommandations).

3.3 Phase de lecture

Le GL donne un avis consultatif sur le fond et la forme des recommandations, en particulier
sur leur acceptabilité, leur applicabilité et leur lisibilité. Il est consulté par courrier.
䉴 Indications de la phase de lecture
L’organisation d’un tel groupe peut être discutée par le GP en fonction des thèmes abordés.

Le GL peut être considéré comme optionnel (CF version courte) lorsque 1) le thème
abordé est ciblé ou très technique et que 2) le nombre de spécialistes du sujet est limité
et qu’une large fraction d’entre eux est réunie au sein du GC (masse critique suffisante
et bonne représentation des professionnels impliqués dans la prise en charge)1.

1. À titre illustratif, il ne paraît pas nécessaire de réunir un GL pour des sujets portant sur les indications de l’hystérectomie
dès lors que le GC réunira 10 à 15 hyperspécialistes du sujet.

21
 En revanche, il est indispensable (CF version intégrale) :
● dans toute situation où un effet de groupe est craint, par exemple en cas de thème

multidisciplinaire et dès lors que la taille et la composition du GC ne peuvent assurer

une représentation suffisante ou suffisamment variée de chacune des compétences
nécessaires ;
● lorsque certaines propositions restent l’objet d'un désaccord ou d’une indécision au

sein du GC alors qu’il apparaît nécessaire que le groupe se prononce par l’affirmative
ou la négative (la constitution d’un GL vise alors à obtenir un avis consultatif sur un
panel de personnes plus large).

䉴 Acteurs
Le groupe de lecture.

䉴 Déroulement
À l’issue du 2nd tour de cotation, le GP analyse les réponses du GC et envoie au GL
les recommandations retenues en les accompagnant de l’argumentaire bibliographique
et d’un questionnaire de réponse. Ce questionnaire permet de recueillir l’avis des
membres du GL de manière formalisée. Il comprend, par exemple, en vis-à-vis de chacune
des recommandations un item à trois modalités (« d’accord » ; « indécis » ; « pas
d’accord ») et un espace où peuvent être recueillis les commentaires des membres du
GL. Chacun des membres du GL formule son avis sur le fond et la forme des
recommandations, puis renvoie le questionnaire au GP dans un délai de 3 à 4 semaines.
En cas de critiques sur le fond, les membres du GL doivent faire parvenir au GP les
articles (ou les références) qui étayent leurs critiques.

3.4 Phase de finalisation du texte des recommandations

䉴 Finalisation des recommandations
Version courte du CF
La rédaction du texte final des recommandations est réalisée par le GP suite à la
phase de cotation. Elle nécessite au plus une réunion du GP sur une durée d’une demi-
journée à une journée. Cette réunion vise essentiellement à formuler les
recommandations finales en fonction des résultats de la 2nde cotation et à s’assurer de
la cohérence des recommandations entre elles.

Au terme du travail éditorial final, chaque membre du GC donne son accord pour
signature avant publication et diffusion.

Version intégrale du CF
La rédaction du texte final des recommandations est réalisée suite à la phase de
lecture. Elle nécessite une ou deux réunions du GC, à 15 jours ou un mois d'intervalle,
sur une durée d’une demi-journée à une journée. Ces réunions sont pilotées par le GP.

Le GP réalise la synthèse exhaustive des commentaires formulés sur le fond et sur la

forme par le GL et analyse de façon critique avec le GC les articles envoyés en
complément par le GL. Les règles de prise en compte et de discussion par le GC des
commentaires émis par le GL doivent être définies au préalable, par exemple « lecture

22
systématique de tous les commentaires par le GC et examen spécifique des
recommandations au-delà d’un pourcentage de rejet par le GL ? 10 % ». Les
recommandations sont, le cas échéant, modifiées sur le fond et la forme en tenant compte,
si cela est opportun, des nouvelles données de littérature apportées par les membres
du GL, de leurs avis et de leurs commentaires.

Pour les recommandations qui ne sont pas modifiées sur le fond suite à l’examen des
avis, commentaires et articles envoyés par le GL, les pourcentages d’acceptation
(« d’accord ») et de rejet (« pas d’accord ») de chacune des recommandations par
le GL sont mentionnés dans l’argumentaire ou en annexe aux côtés des résultats du
2nd tour de cotation du GC.

Pour les recommandations qui sont modifiées sur le fond suite à l’examen des avis,
commentaires et articles envoyés par le GL, le GP organise une troisième cotation en
réunion afin d’objectiver le nouvel avis du GC. Au final, le groupe de cotation, piloté
par le GP, reste donc décisionnaire des modifications qu’il souhaite, suite à l’examen
des avis et commentaires du GL, apporter au texte des recommandations. Les résultats
du 3e tour de cotation du GC de chacune des recommandations modifiées (la procédure
devant demeurer exceptionnelle) seront mentionnés dans l’argumentaire ou en annexe.

La démarche dans son ensemble, notamment les modalités d’obtention du consensus,

doit être acceptée au préalable par l’ensemble des membres des trois groupes GP, GC
et GL. De même, le texte final devra être accepté par les membres des trois groupes.

Dans le document final, tant au niveau des recommandations que de l’argumentaire,

la mention « le groupe de travail recommande que… » renverra à l’accord professionnel
final établi avec les membres du GP et du GC, et après acceptation finale par les membres
du GL, tous signataires du rapport.

En pratique, lorsque la HAS utilise la méthode CF, le document final et sa méthodologie

sont discutés par la commission « évaluation des stratégies de santé » de la HAS.

䉴 Structuration du document et déclinaison

Les modalités de diffusion des textes issus de l'élaboration des recommandations sont
un des déterminants les plus importants de l'impact des recommandations. Les cibles
et les moyens de cette diffusion auront été définis dès le début du travail, par le GP
et/ou le promoteur.

Structuration du document. Trois types de textes doivent être réalisés et retrouvés

systématiquement dans le rapport final.
● l’argumentaire bibliographique. Il s’agit d’un document d’experts qui détaille :

◗ la méthode utilisée et le déroulement du travail ; il précise en particulier les

éventuelles « entorses » à la méthode ;
◗ les données scientifiques analysées et leurs niveaux de preuve ;
◗ les résultats des enquêtes réalisées en parallèle de l’élaboration de ces
recommandations (par exemple des enquêtes de pratique) ;
◗ les références des articles analysés.

23
 Ce document a un volume variable (30 à 100 pages). Il est réservé aux professionnels
qui souhaitent disposer de davantage d’informations sur les preuves ou arguments qui
sous-tendent les recommandations.

● le texte des « recommandations » (5 à 15 pages) à visée pédagogique. Il reprend

les recommandations (avec gradation) et leurs explications (conclusions sur la
littérature avec, le cas échéant, niveaux de preuve). Ce texte peut être diffusé
largement sous forme d'opuscule aux groupes cibles identifiés. Cette présentation
permet aux professionnels de disposer d’un document de recommandations complet
et « un minimum » analytique. Une brève note méthodologique est souhaitable pour
expliquer le déroulement du travail, et présenter les partenaires et les participants
au travail d'élaboration de recommandations.
● une « fiche de synthèse » (de 1 à 2 page(s) maximum), comportant les principales
recommandations. Ce texte peut être diffusé largement sous la forme d’une fiche recto-
verso aux groupes cibles identifiés. Cette présentation permet aux professionnels d'avoir
un document de recommandations facilement utilisable sur le terrain.

Les deux premiers documents doivent toujours faire apparaître :

● la liste des différents participants au travail (promoteur, composition des groupes
GP, GC et GL, experts consultés, sociétés savantes et organismes consultés) ;
● les sources de financement du travail (diffusion comprise).

Textes dérivés à l’usage des usagers du système de soins. Une fiche d’information
reprenant les recommandations, dans leur intégralité ou en partie, peut être réalisée
sous une forme plus adaptée pour des non-professionnels (13). Sa réalisation peut
se faire a posteriori, en collaboration avec des représentants d’usagers et avec des
personnes maîtrisant les techniques de communication. Sa diffusion peut se faire par
le biais de praticiens qui en font la demande (mise à disposition pour les patients dans
les cabinets médicaux par exemple) ou par d'autres moyens (officines
pharmaceutiques, associations d’usagers du système de soins, etc.).
Ce document doit toujours faire apparaître la liste des différents participants au
travail, dont les associations d’usagers du système de soins, et les sources de
financement du travail.

䉴 Auto-évaluation de la procédure d’élaboration des recommandations

Une grille d’évaluation a été proposée par la Rand dans son document sur la méthode
Rand/Ucla (10). Une version française en a été adaptée par les auteurs de ce guide
et est présentée en annexe 5.

Cette grille permet d’évaluer la procédure telle que l’ont perçue les membres du GC.
Elle s’intéresse à la perception globale de la procédure et aborde spécifiquement les
perceptions de l’intérêt et du déroulement de :
● la revue de la littérature ;

● la phase de cotation ;

● la réunion des membres du GC.

Cette phase est essentielle pour juger du bon déroulement du processus d’élaboration
des recommandations et adapter la procédure pour l’élaboration ultérieure d’autres
recommandations.

24
Annexe 1. Principales méthodes de
consensus formalisé
Trois méthodes principales ont été identifiées par la recherche de littérature, méthode
« Delphi », méthode « groupe nominal, de base », et méthode de détermination de
la pertinence des indications de la Rand/Ucla.

Méthode Delphi. L’objectif de la méthode Delphi est d’obtenir un avis final, unique et
convergent (14). Elle consiste à interroger individuellement, de manière itérative, chaque
membre d’un groupe, à l’aide d’un questionnaire préétabli ou d’une liste de propositions
rédigée par les organisateurs de l’étude (15,16). Chaque proposition est soumise à cotation
au moyen d’une échelle numérique discontinue. Il n’y a ni réunion de groupe, ni discussion
entre les membres. Le processus est entièrement anonyme, les participants sont
interrogés à distance par courrier, par fax ou par mail sans se connaître, ce qui évite les
phénomènes de dynamique de groupe ou de dominance d’un participant (17).

Chaque membre du groupe reçoit, entre chaque tour, les résultats agrégés du groupe
(en pratique médiane et cotations minimale et maximale) ainsi que sa propre réponse,
ce qui lui permet de se positionner par rapport au reste du groupe et s’il le juge opportun
de réviser sa cotation au tour suivant (technique du « retour d’information »,
« rétroaction contrôlée » ou feedback).

Le nombre d’interrogations successives est théoriquement illimité, le but étant d’arriver

à une convergence des avis au sein du groupe. Les cycles de cotation sont arrêtés
soit dès l’obtention de la convergence du groupe soit en cas d’attrition des répondants,
ce qui traduit leur possible désinvestissement. En pratique, il est souhaitable de fixer
au préalable un nombre maximal de tours afin de préserver la représentativité initiale
du groupe (18).

Cette méthode présente l’avantage d’être rapide, efficace et peu coûteuse. En

revanche, n’ouvrant pas part à la discussion entre experts, elle peut être difficilement
conclusive, en cas de désaccord persistant au sein du groupe. La valeur des
conclusions est largement dépendante de la taille du groupe et de la représentativité
de ses membres. En outre, la décision d’arrêt des cotations présente l’inconvénient
d’être dépendante des organisateurs.

Groupe nominal, méthode de base. Bien qu’utilisant également l’interrogation

individuelle des membres du groupe à l’aide d’échelles numériques, l’approche du
groupe nominal de base se différencie de la méthode Delphi par le recours à une
réunion physique des membres du groupe, sans travail préparatoire ni synthèse des
données bibliographiques (16,19-22). Au cours de la réunion, les participants ne peuvent
communiquer entre eux, chacune des interventions devant passer par l’intermédiaire
du coordonnateur, indépendant, de la réunion. Le coordonnateur doit veiller à faire
respecter l’expression de chacun des membres du groupe afin d’éviter l’émergence
de personnalités fortes imposant leur avis. Cette disposition est nécessaire afin que
chacun puisse énoncer son opinion sans subir « l’effet groupe », c’est-à-dire sans
subir de contrainte ou pression, même indirecte, des autres membres en présence.

25
 Chaque membre du groupe rédige alors, individuellement, en silence et en temps limité
(par ex. 10 minutes) ses commentaires ou ses propositions sur le thème. Chacun
énonce ensuite successivement sa première proposition, sans commentaire ni
discussion du groupe. Le tour de table se poursuit tant qu'il y a des propositions
nouvelles. Le coordonnateur clarifie ensuite le sens des propositions, vérifie que
chacun les comprend de la même façon et élimine les redondances. À l’aide d’une
échelle numérique, chaque membre cote individuellement et confidentiellement les
propositions énoncées. Après dépouillement des données, les résultats sont discutés
au sein du groupe, via le coordonnateur. Une seconde et ultime phase de cotation
permet d’ordonner définitivement les propositions et, le cas échéant, d’opérer une
sélection des propositions en fonction de leur classement.

Cette méthode est d’un intérêt majeur, en complément des méthodes de vote simple
et pondéré déjà décrites (23), lorsqu’il s’agit de classer ou prioriser des questions,
des décisions, des indicateurs ou des interventions. Elle présente l’avantage d’un temps
de préparation et de réalisation réduit. Elle laisse cependant peu de place à une réflexion
prolongée et est peu adaptée à la résolution de problèmes complexes, qui
nécessiteraient une phase préparatoire et une analyse de la littérature. De même que
pour la méthode Delphi, l’intérêt de cette méthode est limité par la variabilité potentielle
des conclusions en fonction de la composition du groupe d’experts constitué.

Méthode « Rand appropriateness method » de la Rand/Ucla. La méthode de

détermination de la pertinence des indications de la Rand/Ucla, fréquemment
rencontrée dans la littérature sous la dénomination abrégée « RAM », combine les
approches des 2 précédentes méthodes (10,19,24). Elle recourt successivement à :
● l’établissement par l’organisateur d’un questionnaire proposant un premier jeu de

recommandations ; cette phase permet notamment une analyse de la littérature

disponible ;
re
● une 1 cotation individuelle et anonyme (par courrier) à l’aide d’une échelle
numérique discontinue ;
● une réunion physique des membres du groupe au cours de laquelle sont discutés

les résultats de la 1re cotation. Cette réunion peut conduire à préciser, voire à
modifier certaines propositions de recommandations ;
nde
● une 2 et ultime cotation individuelle permettant une sélection définitive des
propositions indiquées ou contre-indiquées. Les règles de sélection des propositions
sont prédéfinies.

Cette méthode présente le net avantage, par rapport à la méthode groupe nominal
de base, de passer systématiquement par le préalable de l’analyse de la littérature.
Les données quantitatives peuvent donc être prises en compte. De plus, lors de leur
1re cotation, les membres du groupe peuvent faire des propositions de modifications
du questionnaire, qui sont discutées et, le cas échéant, intégrées au questionnaire
utilisé lors de la 2nde cotation.

La composition du groupe de cotation, fonctionnellement et généralement limitée à une

dizaine de personnes, restreint cependant nécessairement le choix et la représentativité
des professionnels, d’où une variabilité potentielle des conclusions en fonction de la
composition du groupe d’experts constitué. Celle-ci dépend, par exemple, du caractère

26
multidisciplinaire ou non du groupe (25) et de l’origine du groupe d’experts (26). Un groupe
de spécialistes ou d'utilisateurs habituels de l’intervention étudiée a ainsi tendance à
la considérer plus souvent comme appropriée qu'un groupe de non-spécialistes ou de
non-utilisateurs (25,27-29). Par ailleurs, et de même que pour les 2 méthodes
précédentes, il peut arriver que certaines des conclusions émises soient contradictoires
entre elles, incohérentes ou non adaptées à la pratique ou à ce qu’il faudrait faire
(« inconsistence ») (30-32). Dans le cadre de l’élaboration de recommandations, le recours
à des cotations parallèles et/ou la mise en œuvre d’un groupe de lecture externe
(options possibles dans la méthode développée par la HAS) devraient permettre de se
prémunir ou d’amenuiser l’effet de ces variations.

Enfin, cette méthode vise à l'exhaustivité et à la pertinence clinique des indications. De

ce fait, le questionnaire peut être d'ampleur très variable : de quelques dizaines à
quelques milliers d’indications (10,33-35).

Le tableau 1 reprend à titre comparatif les principales étapes du consensus formalisé

en fonction des différentes méthodes décrites, y compris la méthode décrite dans le
présent document.

Tableau 1. Classification des méthodes de consensus formalisés d’experts

en fonction de leur principales étapes de déroulement.

Analyse & Répétition

1re cotation
Méthodes synthèse Réunion GC des cotations GL externe
individuelle
préparatoires individuelles
Delphi Oui/Non Oui Non, Oui Non
uniquement (itératives)
par courrier
Groupe Non Non Oui Oui Non
nominal, (unique)
méthode
de base
Méthode Oui Oui Oui Oui Non
Rand/Ucla (unique)
Consensus Oui Oui Oui Oui Oui
formalisé (unique)
HAS

27
 Annexe 2. Déroulement chronologique de
la version courte de la
méthode CF
Phase Phase de Phase
préparatoire cotation de
finalisation
r
eu
ot
om
Pr

● analyse de la ● analyse des ● analyse des ● finalisation du

littérature réponses du GC réponses du GC texte des
● proposition des ● amendement des recommandations
ta e

recommandations recommandations
lo p
pi rou
ge
G

(réunion GP) (réunion GC) (réunion GP)

de

1re Discussion des 2nde

tio e
ta up

cotation cotations cotation

n
co ro

(courrier)
G

(réunion GC) (courrier)

de

6 à 9 mois

29
Annexe 3. Exemples de bases de données
consultables pour la recherche
bibliographique
Bases de données payantes Bases de données gratuites
EMBASE (the Excerpta Medica database) PubMed
[Link]/ ([Link]
(attention l’utilisation de cette base
Social sciences citation index nécessite une bonne connaissance de
(Institut for scientific Information) l’outil)
[Link]
The Cochrane Library Database of
PASCAL (Inist-Cnrs) (française) systematic reviews
[Link] [Link]
(seuls les résumés et les conclusions de
CINAHL (the Cumulative Index to Nursing l’auteur de la revue sont disponibles)
and Allied Health Literature)
[Link]/ Base française d'évaluation en santé
([Link]
The Cochrane Library Database indexBFES_HAS.html)
[Link]
bin/mrwhome/106568753/HOME Bibliothèque médicale AF Lemanissier
([Link]

The National Guideline Clearinghouse

([Link]

BDSP : banque de donnée en santé

publique
([Link]

WHOLIS (base de l’Organisation mondiale

de la santé)
[Link]
+18+16:20:35+MET+2005/0/49

31
An

À l’i
dép
Le t
cons
de l

1 et 2
(
le
(
Annexe 4. Extrait et analyse des cotations sur les
propositions de recommandations
concernant le traitement déplétif de
l’hémochromatose de type HFE-1 (7)
Durée du traitement déplétif
La durée du traitement déplétif est fonction de la surcharge martiale
initiale, du taux de mobilisation du fer et de l’observance du patient. Le
traitement d’induction doit être poursuivi jusqu’à ce que … :
… le taux de ferritinémie se normalise et devienne
300 g/l pour l’homme Q 1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
et
200 g/l pour la femme (si le seuil d’intervention est fixé à 500 ou
à 1 000 g/l) …
… le taux de ferritinémie devienne
50 g/l Q 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
… le taux de ferritinémie devienne
30 g/l s’il s’agit d’un homme Q 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
… le taux de ferritinémie devienne
20 g/l chez s’il s’agit d’une femme Q 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
… le taux de ferritinémie devienne
20 g/l qu’il s’agisse d’un homme ou Q 5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
d’une femme.
et que le coefficient de saturation de la transferrine (CS-Tf) se normalise Q 6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(< 0,50)
… et que le CS-Tf se normalise (
0,45) Q 7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
… et que le CS-Tf devienne
0,30 Q 8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
… et que le CS-Tf devienne
0,20 Q 9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
… et que le CS-Tf devienne
0,16 Q 10. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Synthèse des réponses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Minimum Maximum Médiane Avis final

Fréquence des réponses Q1 : 6 3 1 0 2 0 0 0 2 1 9 2 Désaccord

Fréquence des réponses Q2 : 1 0 0 0 1 0 1 3 9 1 9 9 Formulation
positive1
Fréquence des réponses Q3 : 4 2 1 0 2 2 1 1 2 1 9 5 Désaccord
Fréquence des réponses Q4 : 5 2 2 0 2 1 1 1 1 1 9 3 Désaccord
Fréquence des réponses Q5 : 5 2 2 0 3 0 0 0 2 1 9 2,5 Désaccord
Fréquence des réponses Q6 : 6 2 1 0 2 1 1 2 0 1 8 2 Désaccord
Fréquence des réponses Q7 : 3 1 1 0 2 1 1 3 3 1 9 6 Désaccord
Fréquence des réponses Q8 : 5 2 1 1 2 1 2 0 1 1 9 3 Désaccord
Fréquence des réponses Q9 : 6 3 1 1 2 0 2 0 0 1 7 2 Désaccord
Fréquence des réponses Q10 : 6 4 2 0 2 0 1 0 0 1 7 2 Formulation
négative2

À l’issue du 2nd tour de cotation, la formulation finale retenue a été la suivante : « La durée du traitement
déplétif est fonction de la surcharge martiale initiale, du taux de mobilisation du fer et de l’observance du patient.
Le traitement d’induction doit être poursuivi jusqu’à ce que le taux de ferritinémie devienne
50 g/l. Aucun
consensus n’a été obtenu au sein du groupe de travail sur l’intérêt ou non de normaliser le coefficient de saturation
de la transferrine (CS-Tf) et sur une valeur cible à atteindre2. »

1 et 2. Après exclusion d’une extrême minimale et d’une extrême maximale au 2nd tour, les propositions Q2 (formulation positive) et Q10
(formulation négative) peuvent être conservées. Les réponses à la question Q10 auraient pu permettre de formuler un seuil en deçà duquel
le GT considérait qu’il ne fallait pas descendre. Cette option n’a pas été retenue, l’objectif étant de définir un objectif thérapeutique à atteindre
(et non un seuil en deçà duquel ne pas descendre) et d’autres propositions étant formulées à la suite concernant ce point précis.

33
Annexe 5. Auto-évaluation du processus
d’élaboration du consensus
formalisé
Grille d’auto-évaluation du processus d’élaboration du consensus formalisé,
adaptée de Fitch et al. (10)
Nous vous remercions d’avoir participé au consensus formalisé portant
sur................................. Pour clore la démarche, nous apprécierions beaucoup que vous
remplissiez ce questionnaire ayant trait à votre perception du processus auquel vous avez
participé.

Pour chaque item, de même que pour les précédentes échelles de cotation, nous vous
remercions de bien vouloir remplir les espaces vides et entourer le nombre correspondant
à votre réponse à chaque question.

Nous vous remercions de votre collaboration.

Revue de la littérature (argumentaire bibliographique)

1. L’avez-vous complètement lue ?
1 ---------------- 2 ----------------3 ----------------4---------------- 5
Pas du tout Peu Partiellement Presque Tout à fait
2. Combien d’heures avez-vous passées à la lire ? : /__ /__ /__ / heures

3. Était-elle objective ?
1 ---------------- 2 ----------------3 ----------------4---------------- 5
Pas du tout Peu En partie Assez Complètement
4. Était-elle informative ?
1 ---------------- 2 ----------------3 ----------------4---------------- 5
Pas du tout Peu Modérément Assez Complètement
5. À quel point a-t-elle influencé votre jugement ?
1 ---------------- 2 ----------------3 ----------------4---------------- 5
Pas du tout Peu Parfois Souvent Très souvent

1re phase de cotation

6. Avez-vous jugé qu’il était facile de coter les propositions ?
1 ---------------- 2 ----------------3 ----------------4---------------- 5
Pas du tout Peu Modérément Assez Très
7. La tâche demandée était-elle lourde à assumer ?
1 ---------------- 2 ----------------3 ----------------4---------------- 5
Pas du tout Peu Modérément Assez Très
8. Les instructions étaient-elles claires ?
1 ---------------- 2 ----------------3 ----------------4---------------- 5
Pas du tout Peu Partiellement Assez Très
9. Pensez-vous que vous étiez au mieux pour bien remplir le questionnaire (par ex. en raison
de problèmes de fatigue ou de mémoire, de disponibilité, du format du questionnaire, etc.) ?
1 ---------------- 2 ----------------3 ----------------4---------------- 5
Pas du tout Peu Modérément Presque Tout à fait
10. Combien d’heures avez-vous passées pour coter les propositions ? : |__|__|__| heures

35
 Réunion de discussion des cotations
11. Le coordinateur a-t-il correctement dirigé la réunion ?
1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Peu Modérément Suffisamment Très

12. En avez-vous retiré des informations ?

1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Peu Partiellement Suffisamment Énormément

13. À quel point les arguments afférents aux propositions ont-ils été discutés ?
1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Peu Moyennement Suffisamment Énormément

14. À quel point les cotations des autres membres ont-elles influencé la vôtre ?
1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Peu Modérément Souvent Très souvent

15. À quel point la réunion a-t-elle influencé votre jugement ?

1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Peu Modérément Souvent Très souvent

Impression globale
16. À quel point pensez-vous que vos propres cotations reflètent ce qu’il faut faire ?
1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Mal Partiellement Quasiment Totalement

17. Pensez-vous que les cotations des membres du groupe reflètent ce qu’il faut faire ?
1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Mal Partiellement Quasiment Totalement

18. Pensez-vous que la procédure de consensus formalisé a permis d’obtenir des

recommandations qui aideront le praticien dans sa pratique ?
1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Mal Modérément Beaucoup Énormément

19. Êtes-vous satisfait d’avoir participé à ce travail ?

1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Peu Modérément Assez Très

20. Cela correspond-il à ce que vous en attendiez ?

1 -------------- 2 ----------------3 ----------------4 ---------------- 5
Pas du tout Peu En partie Presque Tout à fait

Quelles suggestions feriez-vous pour améliorer cette méthode de formalisation des

accords professionnels ?
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

36
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38
Participants
Groupe de travail interne à la HAS
Dr Stéphane Beuzon Dr Patrice Dosquet
Mme Emmanuelle Blondet Mme Anne-Françoise Pauchet-Traversat
M. Frédéric de Bels

Groupe de lecture
Mme Joëlle André-Vert, HAS, Saint-Denis Pr James P. Kahan, professeur de santé
Dr Philippe Blanchard, HAS, Saint-Denis publique, Rand Corporation, Leiden, Pays-
Mme Lise Bosquet, FNCLCC, Paris Bas
Pr Pierre Brissot, hépatologue, Rennes Pr Paul Landais, biostatisticien et
Pr Bruno Carbonne, gynécologue- épidémiologiste, Paris
obstétricien, Paris Dr Caroline Latapy, HAS, Saint-Denis
Dr Anne Castot, Afssaps, Saint-Denis Dr Sun Hae Lee-Robin, HAS, Saint-Denis
Dr Patrick Coloby, urologue, Pontoise Dr Philippe Loirat, anesthésiste-
Dr Emmanuel Corbillon, HAS, Saint-Denis réanimateur, Suresnes
Dr Michel Cucherat, pharmacologue, Lyon Dr Philippe Martel, HAS, Saint-Denis
Dr Denis-Jean David, HAS, Saint-Denis Dr Luc Martinez, médecin généraliste,
Dr Catherine Denis, HAS, Saint-Denis Issy-les-Moulineaux
Dr Éric Drahi, médecin généraliste, Saint- Pr Jean Marty, anesthésiste-réanimateur,
Jean-de-Braye Créteil
Dr Nathalie Dumarcet, Afssaps, Saint-Denis Pr Jacques Massol, professeur de
Pr Isabelle Durand-Zaleski, professeur de thérapeutique, Besançon
santé publique, Créteil Dr Philippe Michel, HAS, Saint-Denis
Pr Alain Durocher, HAS, Saint-Denis Dr Najoua Mlika-Cabanne, HAS, Saint-
Pr François Eschwège, oncologue Denis
radiothérapeute, Villejuif Dr Olivier Obrecht, HAS, Saint-Denis
Dr Jeanne Étiemble, Inserm, Paris Mme Tiiu Ojasoo, HAS, Saint-Denis
Pr Bruno Falissard, biostatisticien et M. Cédric Paindavoine, HAS, Saint-Denis
épidémiologiste, Paris Dr Christine Revel, HAS, Saint-Denis
Dr Béatrice Fervers, FNCLCC, Paris Mme Sophie Rousmans, FNCLCC, Paris
Dr Michèle Garabédian, CNRS, Paris Mme Catherine Rumeau-Pichon, HAS,
Dr Christelle Gastaldi, HAS, Saint-Denis Saint-Denis
M. Michel Gedda, HAS, Saint-Denis Dr Thierry Rusterholtz, HAS, Saint-Denis
Pr Laurent Gerbaud, professeur de santé M. Pierre Trudelle, HAS, Saint-Denis
publique, Clermont-Ferrand Pr Jean-Paul Vader, professeur de santé
Dr Joseph Hajjar, médecin hygiéniste, publique, IUMSP, Lausanne, Suisse
Valence Pr Alain Vergnenègre, pneumologue,
Mme Margareth Haugh, FNCLCC, Paris Limoges
Dr François-Xavier Huchet, HAS, Saint- Dr Nikita de Vernejoul, HAS, Saint-Denis
Denis Dr Bertrand Xerri, HAS, Saint-Denis

39
Fiche descriptive
TITRE Bases méthodologiques pour l’élaboration de
recommandations professionnelles par consensus formalisé
Type de document Guide méthodologique
Date de mise en ligne Mars 2006
Date d’édition Juin 2006
Objectif(s) Aider les professionnels à s’approprier la méthode de consensus
formalisé pour l’élaboration de recommandations professionnelles
Professionnel(s) Sociétés savantes, organismes et groupes de professionnels
concerné(s) souhaitant élaborer des recommandations professionnelles
dans le domaine de la santé
Demandeur Haute Autorité de santé
Promoteur Haute Autorité de santé
Pilotage du projet Coordination : M. Frédéric de Bels, adjoint au chef de service
des recommandations professionnelles
(chef de service : Dr Patrice Dosquet)
Secrétariat : Mme Catherine Solomon-Alexander
Recherche documentaire : Mme Emmanuelle Blondet, avec l’aide de
Mlle Maud Lefèvre (chef de service : Mme Frédérique Pagès)
Participants Groupe de travail interne à la HAS
Groupe de lecture
Recherche Adaptation du guide de la Rand corporation et Université
documentaire de Californie de Los Angeles (Rand/Ucla) sur la détermination
de la pertinence des indications « The Rand/Ucla appropriateness
method user’s manual » 2001.
Recherche dans les bases de données internationales
(période 1998-2005)
Auteurs M. Frédéric de Bels, adjoint au chef de service
des recommandations professionnelles, HAS
Mme Karine Petitprez, chef de projet du service
des recommandations professionnelles, HAS
Validation Avis de la Commission recommandations pour l’amélioration
des pratiques de la HAS en novembre 2005
Validation par le Collège de la HAS en janvier 2006
Autre format Téléchargeable gratuitement sur [Link]

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Achevé d’imprimer en juin 2006
Imprimerie Moderne de l’Est
Dépôt légal juin 2006
 BCF06

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