NOM: nyamsi
PRENOM: Ulrich
TAILLE: 1.55
POIDS:[87,100]
AGE: 29
Pour bien démarrer notre collaboration, nous vous avons préparé un petit questionnaire de
démarrage.
Pour que nous puissions vous aider à obtenir des résultats qui tiennent la route, nous avons
besoin de comprendre ce qui fonctionne pour vous et ce qui vous freine. Ce questionnaire n'est
pas un jugement : il sert uniquement à concevoir un plan qui s'adapte à votre vie, et non
l'inverse. Plus vous seriez honnête et précis(e), plus nos recommandations seront efficaces et
faciles à tenir pour vous sur la durée. Toutes vos réponses resteront bien entendu
confidentielles.
Cela vous prendra environ 10 minutes maximum . Cela évite l’effet "montagne à gravir" qui
pousse les gens à procrastiner.
Objectifs et Motivation
1. Quel est votre objectif principal
perte de poids ✓ gain d’énergie ☐
prise de masse musculaire ☐ préparation à un événement ☐
amélioration de la santé cardiovasculaire ☐
Autre?.....sur des zones comme le ventre et les
cuisses.......................................................................
.......................................................................................................................
Pourquoi est-ce important pour vous de commencer maintenant?.....................je ressens des
douleurs aux genoux et j'ai un gros manque de confiance en moi je pense que cela est lié à mon
physique...................................................................................................................
• Quel est votre niveau de motivation actuel sur une échelle de 1 à 10
?.....................................0/10...........................................................................
• Quels sont les obstacles qui vous ont empêché d’atteindre cet objectif par le passé
?.................................... motivation et
constance.................................................................................
• Comment vous visualisez-vous dans 3 ou 6 mois si vous réussissez
?.............................................................avec 5 ou 10 kg en moins, plus sereine et
confiante..........................................................
......................................................................................................................
• Avez-vous des antécédents médicaux particuliers ?
problèmes cardiaques ☐ hypertension ☐
diabète ☐ problèmes articulaires ☐
asthme ☐
Autre?...................................................non....................................................................
• Suivez-vous actuellement un traitement médical ou prenez-vous des compléments
alimentaires ?........................................non...............................................................................
• Avez-vous des blessures anciennes ou chroniques dont il faut tenir compte pour l’entraînement
?............................................................non...........................................................
Notre objectif est d’identifier les habitudes ancrées pour proposer des changements
progressifs plutôt qu’un régime restrictif brutal.
• À quoi ressemble une journée type dans votre alimentation actuelle (quels repas, à quelles
heures) ?.................................un peu de tout à tout heure j'ai une préférence pour les repas
après 22h......................................................................................
• Avez-vous des allergies, des intolérances alimentaires ou des régimes particuliers (végétarien,
sans gluten, etc.) ?...................................non....................................................................................
• Quelle est votre consommation de boissons sucrées, d’alcool et d’eau au quotidien
?................................................ excès.......................................................................
• Comment gérez-vous le stress ou les émotions par rapport à la nourriture (grignotage
émotionnel) ?.........................je grignote
beaucoup..............................................................................................
• Cuisinez-vous régulièrement ou consommez-vous souvent des plats préparés/restauration
rapide ?........................................... fastfood............................................................................
Il est question d’identifier vos habitudes, votre Mode de vie et votre Activité physique
NB: Votre programme doit être réaliste par rapport à l’emploi du temps actuel.
• Quel est votre niveau d’activité physique habituel (sédentaire, actif, sportif)
?............................................................... sédentaire........................................................
• Quelles activités physiques avez-vous pratiquées par le passé et lesquelles avez-vous
réellement aimées
?...........................aucun............................................................................................
• Combien de temps par semaine pouvez-vous " réellement" consacrer au sport (soyez
réaliste, pas idéaliste) ?............................................ aucune
idée...........................................................................
• À quel moment de la journée préférez-vous vous entraîner (matin, midi, soir)
?.........................................................matin..............................................................
• Quel est votre niveau de sommeil moyen par nuit ? (Le repos est critique pour la récupération
et la perte de poids).?.......................6h en
moyenne................................................................................................
• Quel est votre niveau de stress quotidien (travail, famille)
?...................................................................je vie de stress....................................................
Il s’agit d’identifier les facilités ou les freins du quotidien.
• Avez-vous accès à une salle de sport, ou préférez-vous vous entraîner chez vous
?................................................................a la maison.......................................................
• Quel est votre budget pour votre alimentation (et éventuellement pour l’équipement ou le
coaching) ?............................................... aucune idée finance très serré
actuellement........................................................................
• Qui fait les courses et la cuisine dans votre foyer ? (Le soutien de l’entourage est un facteur clé
de réussite).?...............................moi........................................................................................
• Quels sont les moments de la journée ou les situations sociales où vous avez le plus de mal à
tenir vos bonnes résolutions ?....................................................................la nuit avant de
dormir...................................................