Les prestations s'entendent en complément des remboursements de l'Assurance maladie, sauf indication
contraire spécifique : "y compris Sécurité sociale" ou "Non pris en charge par l'AM".
La Surcomplémentaire 1 s'exprime en complément de la base.
La garantie Base est qualifiée de responsable conformément aux dispositions des articles L. 871-1 et R. 871-1
II du code de la sécurité sociale.
La garantie Surcomplémentaire 1 n'est pas responsable et fait l’objet d’un contrat distinct.
Toutes les prestations respectent les dispositions du contrat solidaire : ainsi sont exclues la participation
forfaitaire, les franchises et la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins
coordonnés.
Réseau Carte Blanche
Responsable Non responsable
Base Surcomplémentaire 1
Hospitalisation
Hospitalisation chirurgicale et médicale
(hors centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique, maison
de santé)
Frais de séjour 100 % FR -
Chambre particulière 4 % PMSS par jour 1 % PMSS par jour
Honoraires
Médecin DPTAM : Médecin DPTAM :
Honoraires du chirurgien, de l'obstétricien et de l'anesthésiste 100 % FR 0 % FR
réanimateur Médecin non DPTAM : Médecin non DPTAM :
TM + 100 % BR 530 % BR
Forfait sur les actes lourds 100 % FR -
Hospitalisation en centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, établissement ou service
psychiatrique, maison de santé
Frais de séjour 100 % FR -
Chambre particulière 4 % PMSS par jour 1 % PMSS par jour
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier 100 % FR -
Autres frais hospitaliers
Lit d'accompagnant 2,5 % PMSS par jour 1 % PMSS par jour
Frais de transport 200 % BR -
Maternité
Chambre particulière 4 % PMSS par jour -
Forfait naissance (doublé en cas de naissances multiples) 20 % PMSS -
Responsable Non responsable
Base Surcomplémentaire 1
Soins courants
Honoraires médicaux
Médecin DPTAM : Médecin DPTAM :
100 % FR 0 % BR
Médecin généraliste
Médecin non DPTAM : Médecin non DPTAM :
TM + 100 % BR 520 % BR
Médecin DPTAM : Médecin DPTAM :
100 % FR 0 % BR
Médecin spécialiste
Médecin non DPTAM : Médecin non DPTAM :
TM + 100 % BR 520 % BR
Médecin DPTAM : Médecin DPTAM :
100 % FR 0 % BR
Actes techniques dispensés par le médecin
Médecin non DPTAM : Médecin non DPTAM :
TM + 100 % BR 520 % BR
Médecin DPTAM : Médecin DPTAM :
100 % FR 0 % BR
Actes de radiologie et échographie
Médecin non DPTAM : Médecin non DPTAM :
TM + 100 % BR 520 % BR
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux 400 % BR 100 % BR
Séances de psychologue TM -
Médicaments
Médicaments et vaccins pris en charge par l'AM TM -
Médicaments prescrits non pris en charge par l'AM 100 € par année civile -
5 % PMSS
Vaccins prescrits non pris en charge par l'AM -
par année civile
Autres soins courants
Analyses et examens de laboratoire 400 % BR -
Matériel médical 400 % BR -
Dentaire
Soins
Soins conservateurs, chirurgicaux et actes techniques 300 % BR -
Radiologie dentaire 100 % FR -
Parodontologie non prise en charge par l'AM
250 € par année civile 300 € par année civile
Voir liste en annexe
Prothèses
Prothèses 100% santé*
Prothèses fixes, amovibles, provisoires, inlays core 100 % PLV - MR -
Prothèses à tarifs maitrisés limités à 100 % PLV - MR et à tarifs
libres
Prothèses fixes : couronnes et bridges 400 % BR 100 % BR
Prothèses amovibles 400 % BR 100 % BR
Couronnes provisoires 400 % BR 100 % BR
Inlays core 400 % BR 100 % BR
Inlays / onlays 400 % BR 100 % BR
Prothèses non prises en charge par l'AM
430 € par dent -
Voir liste en annexe
Responsable Non responsable
Base Surcomplémentaire 1
Implantologie
Couronne sur implant (acte à tarif libre) 400 % BR 100 % BR
Plafond sur l'implantologie
Implant intraosseux (racine) non pris en charge par l'AM 500 € par année civile -
Inlay core non pris en charge par l'AM
Orthodontie
Orthodontie (par semestre de soin) 400 % BR -
775 €
Orthodontie non prise en charge par l'AM
par semestre de soins
Optique
Paire de lunettes
Ces garanties s’appliquent aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une
monture, par période minimale de deux ans après la dernière prise en charge d’un équipement.
A l’exception des cas mentionnés dans la liste visée à l’article L. 165-1 du CSS notamment** pour les enfants de moins de
16 ans et les adultes de 16 ans et plus pour lesquels un renouvellement est prévu chaque année en cas de dégradation
des performances oculaires d’au moins 0.5 sur un œil ou 0.25 sur les deux yeux.
Pour un équipement qui associe deux verres appartenant à deux catégories différentes, le remboursement est égal à la
moyenne des remboursements des deux catégories.
Pour les assurés presbytes ne pouvant ou ne souhaitant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser
un équipement pour la vision de près et un équipement pour la vision de loin toutes les périodes de 2 ans.
Equipements 100% Santé*
Monture, verres, suppléments et prestation optique 100 % PLV - MR -
Equipements à tarifs libres
Plafond sur les montures 100 € - MR -
Equipement simple (y compris monture)
Classe A : verres unifocaux dont la sphère est comprise entre -6 et 0 420 € - MR -
avec cylindre inférieur ou égal à 4, dont la sphère est positive avec la
somme (sphère + cylindre) inférieure ou égale à 6
Equipement complexe (y compris monture)
Classe C : verres unifocaux différents de la classe A, verres
multifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre -4 et 4, 700 € - MR -
sphéro-cylindrique dont la sphère est comprise entre -8 et 0 avec
cylindre inférieur ou égal à 4, sphéro-cylindrique dont la sphère est
positive avec la somme (sphère + cylindre) inférieure ou égale à 8
Equipement très complexe (y compris monture)
800 € - MR -
Classe F : verres multifocaux différents de la classe C
Chirurgie réfractive : myopie, hypermétropie pour les adultes de 600 € par œil et par 150 € par œil et par
moins de 40 ans année civile année civile
Les suppléments et prestations optiques pris en charge par l'AM sont inclus dans les plafonds indiqués ci-
dessus.
Lentilles cornéennes
10 % PMSS
Prises en charge par l'AM, par année civile, au-
-
Y compris produits d'entretien delà du forfait,
remboursement du TM
Non prises en charge par l'AM, par bénéficiaire, y compris jetables 10 % PMSS
-
Y compris produits d'entretien par année civile
Responsable Non responsable
Base Surcomplémentaire 1
Aides auditives
Le renouvellement de la prise en charge ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance
précédente. Ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment.
Equipements 100% Santé*
Aides auditives 100 % PLV - MR -
Equipements à tarifs libres
400 % BR limité à
Aides auditives jusqu'à 20 ans 1700 € - MR par 100 % BR
oreille
400% BR limité à
Aides auditives plus de 20 ans 1700 € - MR par 100 % BR
oreille
Cures
Cures thermales, frais engagés plafonnés par année civile (frais de
25 % PMSS -
surveillance, hébergement et transport pris en charge par l’AM)
Prévention non prise en charge par l'AM
60 € par acte (limité à
Ostéopathe, Chiropracteur, Acupuncteur, Pédicure, Podologue,
5 actes par année -
Diététicien, Psychologue, Psychomotricien, Tabacologue, Etiopathie
civile)
Patch antitabac 50 € par année civile -
Frais réels limités à
Vaccin antigrippale -
15€
Contraception féminine 60 € par année civile -
2% PMSS par année
Bilan de santé -
civile
Diététique ( prescription par un diététicien ou médecin non prise en
60 € par année civile -
charge par l'AM )
Ostéodensitométrie non prise en charge 50 € par année civile -
Assistance
Vie quotidienne OUI -
Liste des actes limitativement couverts par le forfait "Parodontologie non prise en charge par l'AM" : Ostéoplastie soustractive de l'arcade alvéolaire,
secteurs de 1 à 7 dents (HBFA003, HBFA004, HBFA005), Gingivectomie (HBFA006, HBFA008), Exérèse d'hypertrophie gingivale ou de crête
flottante (HBFA012, HBFA013), Surfaçage radiculaire dentaire sur un sextant (HBGB006), Pose d’un dispositif unimaxillaire de contention
extracoronaire par attelle composite (HBLD050, HBLD052), Séance de préparation tissulaire des surfaces d'appui muqueux d'une prothèse, sur une
arcade (HBMD018)
Liste des actes limitativement couverts par le forfait "prothèses non prises en charge par l'AM" : Rescellement et/ou recollage de couronnes ou d'un
ou deux ancrages d'une prothèse dentaire fixée (HBMD009, HBMD016), Pose d’une prothèse dentaire plurale transitoire (bridge) (HBLD034), Pose
de mainteneur d'espace interdentaire (HBLD002, HBLD006), Pose d’un arc de maintien d’espace interdentaire (HBLD001, HBLD003), Pose d'une
facette céramique ou en équivalents minéraux sur une dent d’un secteur incisivocanin (HBMD048), Pose d'un attachement coronoradiculaire sur
une dent (HBLD008), Réfection de la base d'une prothèse dentaire amovible complète (HBMD004), Réfection des bords et/ou de l'intrados d'une
prothèse dentaire amovible partielle (HBMD007), Réparation de l'artifice cosmétique d'une dent prothétique par technique directe / indirecte
(HBMD076, HBMD079), Ablation d’un ancrage coronoradiculaire (HBGD005), Ablation d'une prothèse dentaire implantoportée (HBGD009)
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